MOHS MICROGRAFISCHE CHIRURGIE MET GEBRUIK VAN PARAFFINECOUPES: RETRO- en PROSPECTIEVE STUDIE OVER DEZE TECHNIEK

Transcriptie

1 Academiejaar MOHS MICROGRAFISCHE CHIRURGIE MET GEBRUIK VAN PARAFFINECOUPES: RETRO- en PROSPECTIEVE STUDIE OVER DEZE TECHNIEK Sofie VAN RENTERGHEM Promotor: Prof. Dr. K. Ongenae Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 Voorwoord Een thesis is iets dat geleidelijk tot stand komt. Er gaat een lang proces van trial and error aan vooraf. Er worden vele uren gespendeerd aan het bedenken van ideeën, literatuurzoektocht, statistische verwerking in SPSS, waarbij je telkens twee stapjes vooruit gaat en alweer eentje achteruit. Gelukkig komt de voldoening wanneer je die langverwachte resultaten vindt en alles in een vloeiende tekst gegoten wordt. Een persoonlijk gloriemoment is het ter perse gaan van de bundel. Mijn keuze voor het onderwerp van de scriptie die hier nu vorm heeft gekregen, lag deels in het praktisch - wetenschappelijk karakter van het onderzoek: een verdieping én verrijking van mijn opleiding. Het is een voorrecht zelf een studie te mogen opstellen en daarbij gebruik te maken van patiëntengegevens verzameld door de professor. Daarnaast ligt het onderwerp me enorm: huidziekten boeien me en nog meer om de behandelingen hiervoor te kunnen optimaliseren. Via deze thesis draag ik daar mijn steentje toe bij. Veel leesplezier! Sofie Zomergem, mei 2011

4 Lijst met afkortingen ACMMSCO BCC SCC NMSC DLQI POSAS AVSS OSAS PSAS LM DFSP OLA OAA American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology basocellulair carcinoom spinocellulair carcinoom non melanoma skin cancer dermatology life quality index patient and observer scar assessment adapted vancouver scar scale observer scar assessment patient scar assessment lentigo maligna dermatofibrosarcoma protuberans onder lokale anesthesie onder algemene anesthesie

5 Inhoudstabel Abstract 1 Inleiding 3 1. Mohs chirurgie Soorten Ontstaan van de techniek (historiek) Werkwijze Indicaties Waar? 8 2. Psychosociale impact van de ingreep 8 3. Doelstellingen en situering van het onderzoek t.o.v. reeds uitgevoerde onderzoeken 9 Methodologie Onderzoek Literatuur Statistiek Goedkeuring 11 Resultaten Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs techniek met paraffinecoupes Totaal aantal Mohs operaties Histologie Geslacht Leeftijd Lokalisatie Primaire of recidiefingrepen Aantal snijsessies per Mohs ingreep Aantal coupes per snijsessie Immunohistochemie Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie Duur van de ingreep Anesthesie tijdens de snijsessies Anesthesie tijdens de wondsluiting Dienst bij wondsluiting Sluitingswijze 26

6 2. Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep DLQI DLQI, POSAS en AVSS 30 Discussie Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs techniek met paraffinecoupes Prospectief gedeelte: psychosociale impact van de ingreep 35 Conclusie 37 Dankwoord 38 Referentielijst 39

7 Abstract Inleiding: Mohs chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die een stapsgewijze tumorexcisie met minimale resectiemarges inhoudt en waarbij de snijranden met peroperatoire horizontale coupes worden onderzocht. Klassiek wordt de techniek uitgevoerd met onderzoek van de snijranden aan de hand van vriescoupes. Deze worden gemaakt binnen het uur, wat toelaat onmiddellijk verder te reseceren als de randen ingenomen zijn. Een alternatief is echter dat de snijranden met paraffinecoupes worden onderzocht. Deze coupes bewerken duurt 2 dagen, hetgeen een delay van het onderzoek inhoudt. Deze techniek wordt daarom slow Mohs genoemd. De stapsgewijze excisie wordt herhaald tot de snijranden tumorvrij zijn. In die periode blijft de wonde open en dient ze lokaal verzorgd te worden in afwachting van het resultaat. Het nadeel van de techniek is dat de patiënt voor een verdere ronde moet terugkomen en dat de wonde intussen open blijft. Het voordeel is dat het morfologisch detail van paraffinecoupes beter is dan van vriescoupes. De bedoeling van de thesis is dat de techniek van de Mohs chirurgie met paraffinecoupes onderzocht wordt. We analyseren de techniek, zoals uitgevoerd op de dienst Dermatologie in het UZ Gent, en bekijken de psychosociale impact van de ingreep met het oog op het optimaliseren van het verloop van de techniek. Methodologie: Deze thesis houdt een retro- en prospectief gedeelte in. In het retrospectief gedeelte (analyse van de Mohs techniek met paraffinecoupes) herbekeken we de dossiers van patiënten die een Mohs ingreep met paraffinecoupes hebben ondergaan tussen januari 2006 en december We hielden gegevens bij i.v.m. tumoraantal, histologie, geslacht, leeftijd, lokalisatie, primaire of recidiefingrepen, aantal snijsessies per Mohs operatie, aantal coupes per snijsessie, immunohistochemie, tumorgrootte (in cm²) per snijsessie, duur van de ingreep, anesthesie tijdens de snijsessies en tijdens wondsluiting, dienst bij wondsluiting en sluitingswijze. We verwerkten de gegevens anoniem in SPSS. In het prospectief gedeelte (de psychosociale impact van de ingreep) werden alle Mohs patiënten met paraffinecoupes tussen september 2009 en april 2011 opgenomen in de studie. We lieten zowel de arts als de patiënt vragenlijsten invullen. Het doel hiervan is de impact van de ingreep op het dagelijks leven van de patiënt te achterhalen. De vragenlijsten werden ingevuld bij de verschillende rondes, bij wondsluiting, bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. Er waren geen extra contactmomenten voorzien buiten deze die routinegewijs voor dit type ingreep gedaan worden. Ook deze gegevens werden anoniem verwerkt. Resultaten: Significante resultaten in het retrospectieve deel zijn dat de BCC s (gemiddeld 1.66 snijsessies) meer Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 1

8 snijsessies nodig hebben dan de SCC s (gemiddeld 1.37 snijsessies) (p=0.04) en dat de SCC s (gemiddeld 4.72 cm²) groter zijn dan de BCC s (gemiddeld 3.83 cm²) bij de 1 e snijsessie (p=0.02). Er zijn ook opmerkelijke, maar niet significante resultaten in de studie. Zo zien we dat vooral BCC (46.1%) en SCC (24.8%) behandeld werden. Hierbij gaat het om evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC s. Er werden meer mannen (63.1%) dan vrouwen (36.9%) behandeld. 85.7% van de ingrepen gebeurde op het hoofd. 85.8% van de ingrepen gebeurde op een primaire tumor. Van de recidiefingrepen gebeurde 60% op een BCC. Voor BCC, SCC en LM ligt de gemiddelde leeftijd tussen 70 en 75 jaar, voor DFSP en het dermatofibroom is dit veel jonger nl. respectievelijk gemiddeld 36.5 en 48 jaar. In 53.2% van de ingrepen is slechts 1 snijsessie nodig. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig, de andere histologietypes nooit. Er wordt geen lineair verband aangetoond tussen tumorgrootte en aantal snijsessies. In 77% werd geen immunohistochemie toegepast. Voor LM en DFSP wordt er (bijna) altijd immunohistochemie gedaan. 59.6% van de ingrepen wordt onder lokale anesthesie gesloten, waarvan 56.7% door de Mohs chirurg. 29.1% wordt per secundam gesloten en hierbij gaat het vooral om pariëtale en occipitale tumoren. De hoofd- en halschirurg en plastisch chirurg sluiten vooral onder algemene chirurgie. In het prospectieve deel kunnen wij besluiten dat de psychosociale impact van de Mohs ingreep met paraffinecoupes beperkt is. Men ondervindt vooral ongemak (jeuk, pijn, opgelaten gevoel, ) van de wonde en het verband tijdens de rondes en wondsluiting. We bekeken hierbij beïnvloedende factoren zoals geslacht, leeftijd, tumorgrootte, lokalisatie en aantal tumoren. We zagen dat hoe groter de tumor, hoe meer ongemak gevoeld wordt. Ook besluiten we dat de objectieve ernst van het huidletsel niet omgekeerd evenredig is met de kwaliteit van het leven. De patiënten scoren in de tijd beter op de vragenlijsten onafhankelijk van de indruk van de arts over het litteken. Discussie: Het retrospectieve deel bevat waardevolle gegevens, maar is zeker niet compleet. Ze beperkt zich tot slechts enkele aspecten van de Mohs chirurgie met paraffinecoupes. Omdat we niet over followupgegevens beschikken, kunnen we niets zeggen over cure rates. Het consequent bijhouden van de tumorgrootte levert ons een extra waardevolle parameter in toekomstig onderzoek. Meer significante resultaten worden bekomen met een grotere studieopzet van langere duur. Door in de toekomst de immunohistochemie en de organisatie van de techniek te optimaliseren kunnen we de delay van de ingreep verkorten. Het prospectieve deel leert ons dat er vooral ongemak gevoeld wordt tijdens de rondes en wondsluiting. Door in de toekomst de tijd tussen de verschillende rondes en de wondsluiting te verkorten, zal de patiënt minder last ondervinden van jeuk, een pijnlijk en/of branderig gevoel. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 2

9 Inleiding 1. Mohs chirurgie 1.1. Soorten [W.P. Tan et al., 2011] Mohs chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die een stapsgewijze tumorexcisie met minimale resectiemarges inhoudt en waarbij de snijranden met peroperatoire horizontale coupes worden onderzocht. Hiermee bereikt men uitstekende genezingspercentages in de behandeling van geselecteerde lokaal invasieve huidtumoren. Bovendien worden mooiere esthetische resultaten bekomen dan bij standaard excisiemarges omwille van het weefselsparend karakter van de techniek. Klassiek wordt de techniek uitgevoerd met onderzoek van de snijranden aan de hand van vriescoupes. Deze worden gemaakt binnen het uur, wat toelaat onmiddellijk verder te reseceren als de randen ingenomen zijn. Een alternatief is echter dat de snijranden met paraffinecoupes worden onderzocht. Deze coupes bewerken duurt 2 dagen, hetgeen een delay inhoudt van het onderzoek. Deze techniek wordt daarom slow Mohs genoemd. De stapsgewijze excisie wordt herhaald tot de snijranden tumorvrij zijn. In die periode blijft de wonde open en dient ze lokaal verzorgd te worden in afwachting van het resultaat. Het voordeel is dat het morfologisch detail van paraffinecoupes beter is dan van vriescoupes. Deze laatste geven vriesartefacten, hebben dikkere coupes, scheuren gemakkelijker of verliezen vet tijdens het snijden. Het nadeel van de techniek is dat het arbeidsintensief en tijdsrovend is voor de behandelend arts, patholoog en laboranten. Ook moet de patiënt meerdere malen terugkomen naar het ziekenhuis, wat moeilijk is wanneer de patiënt ver van het ziekenhuis woont. Het is een duurdere techniek dan de gewone Mohs techniek. De open wonde tussen de verschillende rondes geeft een risico voor infecties en wondcontractie. Bovendien kan het voor discomfort zorgen. Meerdere malen lokale anesthesie inspuiten, kan voor morbiditeit zorgen. Ook is het erg belangrijk dat de oriëntatie van de wonde goed bijgehouden wordt, zodat men weet waar men de volgende ronde al of niet moet verder snijden Ontstaan van de techniek (historiek) [David G. Brodland et al., 2000] De techniek die Frederic Edward Mohs heeft ontwikkeld is de dag van vandaag de gouden standaard voor weefselsparende huidkankerchirurgie. De oude Egyptenaren gebruikten reeds arsenicum om kankerweefsel te vernietigen. De Britse scheikundige Humphry Davy was de eerste die de bijtende werking van zinkchloride bestudeerde. Op het einde van de 18 e eeuw gebruikten de fransman Canquoin en de Belg Bougard als eersten dit chemicaliën als behandeling voor kankerpatiënten. Tot de tijd van F. E. Mohs werd deze chemochirurgie aanzien als een praktijk uitgevoerd door kwakzalvers omwille van de rampzalige gevolgen van blind cauteriseren met zinkchloride en andere chemicaliën. De jonge F.E. Mohs werkte in 1933 als assistent onderzoeker bij professor Michael Guyer, geneticus Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 3

10 aan de universiteit van Wisconsin en hoofd van de zoölogie afdeling. Dr. Mohs deed er zijn eerste observaties over zinkchloride terwijl hij en dr. Guyer de effecten van chemicaliën in kanker bij ratten bestudeerden. Het chemicaliën werd geïnjecteerd in de tumor en de nodules werden horizontaal aan de huid afgeschoren. Deze experimentele techniek ligt aan de basis van de horizontale sneden van de micrografische chirurgie ten heden dage. Onverwacht ontdekte dr. Mohs dat de histologische weefselstructuur uitstekend bewaard blijft na injectie van zinkchloride. Drie jaar later, toen hij 26 jaar was, behandelde hij zijn eerste patiënten met huidkanker. Zoals eerder vermeld, waren buitenstaanders erg sceptisch over de techniek. Men dacht dat kanker zich lokaal en/of systemisch zou verspreiden door in de tumor te snijden. Daarom werd dr. Mohs de eerste jaren enkel toegestaan vergevorderde kankers, die als ongeneeslijk beschouwd werden, te behandelen. Hij genas de meeste van zijn patiënten. In 1941 rapporteerde hij zijn succes bij 440 patiënten in de chirurgische literatuur. Nadelen verbonden aan de weefselfixatie rechtstreeks op de patiënt, fixed tissue -techniek genaamd, waren: veel pijn (door het in situ aanbrengen van de fixatie-oplossing), veel inflammatie (erythema, oedeem, etter, granulatie, ), lange duur (er kon maar 1 horizontale sectie per dag gebeuren) en laattijdige reconstructie (deze kon pas gedaan worden nadat alle zinkchloride weg was omwille van de gastheerrespons op de pasta). In 1953 ontdekte F.E. Mohs per toeval de fresh tissue -techniek. Hij was een film aan het maken over de excisie van een basaalcelcarcinoom op het ooglid, maar hij had het cameragerief en de ploeg maar voor 1 dag ter beschikking. Daarom fixeerde hij het tumorweefsel pas nadat hij het uit de patiënt had gesneden. Deze techniek had verscheidene voordelen: mooie esthetische resultaten (nog meer weefselsparend, want er was veel weefselnecrose met de fixed tissuetechniek), hoge genezingspercentages (niet de weefselfixatie, maar de microscopische controle zorgt voor de excellentie van deze techniek), geen pijn door in situ fixatie, kortere duur (meerdere horizontale secties per dag), vroeger sluiten van het defect nl. onmiddellijk nadat tumorvrije randen zijn bereikt, minder inflammatie en praktischer om kleine tumoren te behandelen. In 1968 wordt de American College of Chemosurgery opgericht. In 1974 introduceerde dr. Daniel Jones, één van dr. Mohs stagiairs, de term micrographic surgery. Dit verwijst naar het gebruik van een microscoop en het in kaart brengen van het letsel om complete microscopische controle van de tumor te bereiken. In 1985 werd op een jaarlijkse meeting van de American College of Chemosurgery de naam veranderd naar Mohs micrographic surgery. Daarom verandert ook de naam van de organisatie naar American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology (ACMMSCO). Deze organisatie bestaat ook vandaag nog ( In 1979 werd voor het eerst de Mohs techniek met paraffinecoupes beschreven nl. bij een myxoid variant van een maligne fibreus histiocytoom [R.J. Barlow et al., 1996] Werkwijze [Ofer Arnon MD et al., 2010] De techniek omvat verschillende stappen die worden herhaald totdat negatieve huidmarges worden bereikt. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 4

11 *anesthesie Allereerst wordt de identiteit van de patiënt gecontroleerd. De klinische randen van de tumor worden geëvalueerd en gemarkeerd met een chirurgische markeerpen. De grootte van het defect wordt genoteerd. Lokale anesthesie wordt verkregen door een lidocaïne injectie gemengd met epinefrine en gebufferd met natriumbicarbonaat. Algemene anesthesie wordt slechts zelden toegepast. Soms wordt een curretage gedaan om subklinische verspreiding van de tumor te achterhalen. Deze techniek geeft geen volledige aflijning van de tumor, daarom zal preoperatieve curretage niet het aantal Mohs ronden reduceren. *huidtumorverwijdering De tumor wordt chirurgisch verwijderd. Hiervoor heeft men twee technieken. Ten eerste kan men met het mes onder een hoek van 45 de huidoppervlakte insnijden. Hierdoor kan men de epidermis, dermis en subcutis in één vlak aansnijden in de cryostaat. Maar deze techniek geeft geen garantie op een volledige epidermale rand voor histologische verwerking. Daarom snijdt men meestal de huidoppervlakte in onder een hoek van 90 en bekijkt men horizontale secties (epidermis, dermis en subcutis apart bekijken). Deze laatste techniek vergemakkelijkt ook de wondsluiting. Bloedingen worden gestelpt met elektrische cauterisatie. *weefsel in kaart brengen = tumormapping Het uitgesneden stuk tumor wordt in stukken gesneden en gemarkeerd met (blauwe en rode) inkt zodat men zich de oriëntatie kan herinneren. De oriëntatie wordt ook in kaart gebracht. Dit kan op verschillende manieren. 21% van de Mohs chirurgen gebruikt handgetekende en/of voorgeprinte schetsen. Dit is goedkoop, eenvoudig en snel. Slechts 2% gebruikt digitale en polaroid fototoestellen. Deze geven de meest accurate informatie en zullen wellicht in de toekomst meer gebruikt worden. *histologische verwerking Daarna wordt het weefselspecimen geprepareerd. Het wordt afgeplat, bevroren en in laagjes gesneden in de cryostaat. Bij de 90 techniek worden de epidermis en dermis in horizontale secties van 5-6 mm gesneden, de subcutis in horizontale secties van µm. Daarna worden de stukjes gekleurd. Dit gebeurt meestal met hematoxylline en eosine. Toluidineblauw is een alternatief. De histologische verwerking speelt een cruciale rol in de ganse Mohs procedure. Net als de histotechnicus, moet de Mohs chirurg goed op de hoogte zijn van deze stap, zodat er goed gecommuniceerd kan worden tussen beide. *microscopische evaluatie De histopatholoog kijkt onder de microscoop of de randen van het defect tumorvrij zijn. Indien dit niet het geval is, wordt op de plaats waar nog tumor aanwezig is verder gesneden en dus de procedure herhaald. Wanneer de huidzone tumorvrij is, wordt het postoperatieve letsel hersteld door de optimale reconstructieve techniek. Met paraffinecoupes is de techniek gelijklopend, met dat verschil dat er een delay bestaat tussen de histologische verwerking en de verwijdering van een achtergebleven stuk tumor. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 5

12 1.4 Indicaties [J.H. Sillevis Smitt et al., 2009] Mohs micrografische chirurgie wordt toegepast op verschillende huidtumoren. De 3 meest voorkomende huidkankers zijn BCC, SCC en melanoma. Daarnaast bestaan er ook enkele zeldzamere huidtumoren. *basocellulair carcinoom (BCC) = basalioom = basaalcelepithelioma = basaalcelcarcinoom Dit is een maligne tumor van de basale keratinocyten van de epidermis. Deze tumor komt vooral voor op aan zon blootgestelde huid, vooral t.h.v. het aangezicht, de kruin en de nek. Op de slijmvliezen en op de handpalmen en voetzolen komt de tumor niet voor. Het is een initieel wasachtige papuleuze afwijking van enkele mm, gekenmerkt door een glanzend parelmoerachtig randje, meestal met teleangiëctasieën. Soms komt het BCC voor als een ulcus rodens met centrale necrose. Pigmentatie kan ook voorkomen. Het zijn traaggroeiende tumoren, maar zijn lokaal invasief. Ze kunnen kraakbeen, bot en zachte weefsels vernietigen. De tumor metastaseert zelden (geschat op 0.03%). Men onderscheidt vier verschillende soorten: nodulair BCC Dit is de meest voorkomende BCC. Het is een kleine bolvormige, huidskleurige tumor met fijne teleangiëctasieën en een glanzende parelrand. Soms is er centrale necrose, dat een ulcer achterlaat met korstvorming erbovenop. Meestal zijn ze kleiner dan 1 cm, maar ze worden groter wanneer ze meerdere jaren bestaan. superficieel = multicentrisch BCC Oppervlakkige en plaqueachtige tumor, vaak multipel. Meerdere centimeters in diameter. Meestal op de romp. Ze hebben een afgelijnde rand en zijn vaak licht gepigmenteerd. metatypisch = keratotisch = basosquamous BCC Deze tumor heeft naast de typische BCC-kenmerken ook al een squameuze differentiatie. Klinisch vertoont deze tumor geen specifieke kenmerken, maar histopathologisch vertoont deze meer cellen met een abundant cytoplasma en opmerkelijk meer keratinevorming dan de typische BCC. morpheaform = sclerotisch = cicatricieel BCC Een littekenvormende tumor, meestal op het gezicht, vaak met een witte of gele morphoeavormige plaque die centraal verzonken in de huid ligt. Vaak is er een combinatie van groeiwijzen. Het carcinoom wordt dan benoemd naar de meest ongunstige groeiwijze. Nodulaire en superficiële BCC s hebben een niet-infiltratief of superficieel groeipatroon en zijn nietagressieve tumoren. Metatypische en morpheaforme BCC s vertonen een invasieve groei en zijn agressieve tumoren. *spinocellulair carcinoom (SCC) = plaveiselcelcarcinoom Dit is een carcinoom van de huid of het slijmvlies dat uit cellen van het stratum spinosum is Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 6

13 opgebouwd. Het ontwikkelt zich soms uit een premaligne huidafwijking zoals keratosis actinica, ziekte van Bowen of leukoplakie. Hierbij uit de maligne degeneratie zich in een induratie van de oorspronkelijke dermatose, gepaard gaande met een ontstekingsreactie. Ontstaat de tumor de novo, dan wordt het klinisch beeld gekenmerkt door een solitaire vaste nodus met eventueel een centrale ulceratie. De tumor ziet er dan bloemkoolachtig uit. Het SCC metastaseert zowel lymfogeen als hematogeen. Het komt voornamelijk voor t.h.v. de onderlip, oren, handruggen en perianaal. Een specifieke vorm hiervan is: ziekte van Bowen Dit is een intra-epidermaal plaveiselcelcarcinoom van de huid (carcinoma in situ). De epidermis is verdikt en de keratinocyten zijn atypisch, maar niet invasief. Meestal is het een solitaire, scherp begrensde, erythematosquameuze of erosief crusteuze laesie die doet denken aan psoriasis of eczeem. Het komt voor op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. *melanoom Een melanoom is de meest agressieve huidkanker. Het is een kwaadaardige woekering van pigmentcellen (melanocyten), gewoonlijk in de huid, soms ook van slijmvliezen of epitheel van het oog. Het melanoom metastaseert zowel lymfatisch als hematogeen. Een specifieke vorm hiervan is: lentigo maligna Dit is een maligne melanoma in situ. Het vertoont ook maligne cellen, maar nog geen invasieve groei. *keratoacanthoom Dit is een snelgroeiende tumor. Vroeger werd dit als goedaardig beschouwd, maar nu als een variant van het spinocellulair carcinoom. Het heeft een centrale krater met keratineprop, het kan spontaan regresseren. Het komt voor op zonbeschadigde huid, vooral t.h.v. gelaat en handruggen. *atypisch fibroxanthoom Dit is een kleine histiocytaire tumor waarin lipiden zijn gestapeld. *dermatofibrosarcoma protuberans Dit is een langzaam groeiende, knobbelige maligne huidtumor van dermale fibroblasten. *chondroid syringoma Dit is een gezwelletje van een apocriene zweetklier. *dermatofibroom Dit is een goedaardig, veel voorkomend type gezwel in de huid, voornamelijk gelokaliseerd op de armen en benen. Histologisch gaat het om een ophoping van histiocyten in de dermis, met toename van het bindweefsel. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 7

14 1.5 Waar? Mohs chirurgie wordt momenteel vooral gedaan in universitaire ziekenhuizen. De techniek noodzaakt een extra opleiding voor de behandelend arts (dermatoloog/chirurg) en een goede patholoog en laborant, die vertrouwd zijn met de techniek. Het centraliseren van de techniek verhoogt de precisie waarmee hij wordt uitgevoerd. 2. Psychosociale impact van huidkanker [Asgari et al., 2009] [Chren et al., 2007] Non melanoma skin cancers (NMSC) zijn in de meerderheid der gevallen niet dodelijk, maar geven wel een impact op de kwaliteit van het leven. De impact van de diagnose kanker die de dokter de patiënt meedeelt mag niet onderschat worden. Voor dokters is het dagdagelijkse kost, maar voor de patiënt is het meestal de eerste maal dat ze met zoiets geconfronteerd worden. De patiënt zit met talrijke vragen en onzekerheden. Bovendien kunnen huiddefecten, vooral in het aangezicht, een oorzaak zijn van schaamte. Dit kan, vooral bij jonge vrouwen, het zelfvertrouwen aantasten. Ook al is de patiënt genezen verklaard van zijn tumor, hij heeft een grotere kans dan een doorsnede persoon een nieuwe tumor te ontwikkelen. Daarom moet hij geregeld op controle komen. Ook dit kan angst induceren. Dit alles kan de kwaliteit van het leven beïnvloeden en kan dus leiden tot verregaande gevolgen. Gelukkig is dit niet bij alle patiënten zo, maar het is belangrijk die patiënten te herkennen waarbij dit wel het geval is. De belangrijkste predictieve factoren zijn: [Rhee JS et al., 2007] *veel comorbiditeit, slechte fysieke gezondheid *reeds slechte mentale gezondheid vóór de ingreep *reeds ontevreden met de huid vóór de ingreep *van het vrouwelijk geslacht zijn *grootte van het huiddefect *huiddefect in het aangezicht of halsregio *klein sociaal netwerk (weinig familie, alleenstaand, ) *lage socio-economische status (weinig inkomen, lage opleiding, ) *psychiatrische morbiditeit Men kan de tevredenheid op korte termijn verbeteren door een duidelijke communicatie, goede informatie mee te geven, empathie te tonen en tijd te nemen voor uitleg bij extra vragen. Tevredenheid op lange termijn hangt af van goede symptoombehandeling, goede functionele status van de lokale structuren en al of niet nog veel op controle moeten komen. Men moet alert zijn om de patiënten met een hoog risico voor slechte levenskwaliteit te identificeren en deze extra hulp geven. Hier zal men de comorbiditeiten genezen en psychotherapie Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 8

15 aanbieden (doorverwijzen naar psychiater of psycholoog). De psychosociale impact van de tumor op de patiënt kan gemeten worden a.d.h.v. de Dermatology Life Quality Index (DLQI). Deze gevalideerde vragenlijst bevat 10 vragen betreffende de eigen perceptie van de impact van het huidletsel op de kwaliteit van het leven gedurende de laatste 7 dagen. De items gaan over symptomen (jeuk, pijn en opgelaten gevoel), dagelijkse activiteiten, vrije tijd, werk of school, persoonlijke relaties en bijwerkingen van de behandeling. Het is een zeer eenvoudig in te vullen lijst. De gemiddelde invultijd is 2 minuten. De lijst bevat standaardantwoorden die aangekruist dienen te worden. Elk item wordt gescoord. 0 punten: niet van toepassing of helemaal niet, 1 punt: een beetje, 2 punten: nogal, 3 punten: heel erg. De minimumscore is 0, de maximumscore 30. Hoe hoger de score, hoe meer impact het letsel heeft op het dagelijks leven van de patiënt. De eigenschappen van het litteken kunnen gemeten worden a.d.h.v. de Patient and Observer Scar Assessment (POSAS) en de Adapted Vancouver Scar Scale (AVSS). Ook deze zijn allebei gevalideerde lijsten. De POSAS bevat 2 vragenlijsten: één voor de arts (OSAS) en één voor de patiënt (PSAS). Er zijn telkens 7 vragen, die men op een schaal van 10 scoort. Voor de arts gaan de vragen over vascularisatie, pigmentatie, dikte, reliëf, plooibaarheid, oppervlakte en algemene indruk van het litteken. De patiënt vult vragen in over pijn, jeuk, kleur, stugheid, dikte, hobbeligheid en algemene indruk van het litteken. Beide lijsten staan op een totaal van 70 punten. Hoe hoger men scoort, hoe slechter het litteken. De AVSS bevat 6 eigenschappen (kleur, plooibaarheid, hoogte, defecten, jeuk en pigmentatie) van het litteken die moeten gescoord worden. Men telt de deelscores op en zo kan men een totaalscore bekomen van 0 tot wijst op normale huid, 17 op een lelijk litteken. De lijst wordt vooral gebruikt voor littekens door brandwonden en postchirurgische littekens [Vercelli et al., 2009]. 3. Doelstellingen en situering van het onderzoek t.o.v. reeds uitgevoerde onderzoeken Mohs micrografische chirurgie is een specifieke chirurgische techniek die wereldwijd gekend is. Op de dienst Dermatologie van het UZ Gent werd deze techniek in 1998 opgestart met vriescoupes en in 2006 met paraffinecoupes. Hoewel er wereldwijd reeds veel onderzoek werd verricht naar Mohs micrografische chirurgie met vriescoupes, is het onderzoek naar Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes eerder nog beperkt. Dit werk heeft voor ogen de waarde van deze laatste techniek in het licht te stellen. We analyseren de techniek, zoals uitgeoefend op de dienst Dermatologie in het UZ Gent, en bekijken de psychosociale impact van de ingreep. Het uiteindelijke doel van deze scriptie is dat in de toekomst de volledige procedure geoptimaliseerd wordt waar mogelijk. Op die manier kunnen we voorkomen dat de patiënt onnodig lang met een open wonde rondloopt. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 9

16 Methodologie 1. Onderzoek Deze monocentrische studie, uitgevoerd op de dermatologiedienst van het UZ Gent, bestaat uit een retro- en prospectief gedeelte. Voor het retrospectieve deel herbekeken we de dossiers van januari 2006 t.e.m. december 2010 van patiënten die een Mohs ingreep met paraffinecoupes hebben ondergaan. De data werden gehaald uit het elektronisch patiëntendossier en het elektronisch histologieprogramma. Hierop worden alle Mohs ingrepen zorgvuldig bewaard, zodat die gemakkelijk geraadpleegd konden worden. De volgende klinische gegevens per ingreep werden bekomen: Totaal aantal Mohs operaties Histologie Geslacht Leeftijd Lokalisatie Primaire of recidiefingrepen Aantal snijsessies per Mohs ingreep Aantal coupes per snijsessie Immunohistochemie Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie Duur van de ingreep Anesthesie tijdens de snijsessies Anesthesie tijdens de wondsluiting Dienst bij wondsluiting Sluitingswijze Voor het prospectieve deel werkten we a.d.h.v. een eigen opgestelde bundel met vragenlijsten. Deze bundel bevat de DLQI, POSAS en AVSS. De DLQI werd ingevuld bij de verschillende rondes van de Mohs ingreep, bij wondsluiting, bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. Ook de POSAS en AVSS werden ingevuld bij heling en na 1, 3, 6 en 12 maanden. De AVSS werd enkel door de arts ingevuld. De POSAS en de AVSS werden telkens door 2 onafhankelijke artsen ingevuld en het gemiddelde van beide resultaten werd in deze studie opgenomen. De bundel bevat ook een eigen opgestelde vragenlijst, maar omdat deze niet gevalideerd is en de meeste resultaten enkel een bevestiging zijn van de POSAS en AVSS werd deze niet in deze studie opgenomen. Nadat we de patiënt ingelicht hadden over de procedure, vroegen we zijn toestemming en lieten we hem een informed consent tekenen alvorens te starten. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 10

17 De selectiecriteria van de studiepopulatie zijn eenvoudig. Alle nieuwe Mohs patiënten met paraffinecoupes tussen september 2009 en april 2011 werden opgenomen in de studie. 2. Literatuur Artikels werden opgezocht door middel van Pubmed ( Trefwoorden hierbij waren: BCC, SCC, Mohs surgery, slow Mohs, Mohs with paraffine, Soms gaf de zoekactie niet het gewenste resultaat. Bijvoorbeeld omdat er te specifiek gezocht werd (te weinig hits) of omdat de search juist heel veel artikelen opleverde (te veel hits). Dan kon men de zoekactie aanpassen en opnieuw uitvoeren. Aan de hand van de full-text artikels en criteria als onderzoekstype, studieomvang en publicatiedatum werd een definitieve selectie gemaakt. De referentielijst van een artikel hielp om extra artikels te vinden. Reviews waren ook zeer nuttig. Informatie werd ook bekomen in de biomedische bibliotheek op het UZ Gent in de standaardwerken over dermatologie. 3. Statistiek Verzameling en verwerking van de patiëntengegevens gebeurde m.b.v. SPSS 16.0 voor Windows. Hierbij heeft het handboek Inleiding SPSS 16.0 voor Windows en data entry voor de nodige hulp gezorgd. In het retrospectieve gedeelte werden statistische testen uitgevoerd. Hierbij is het significantieniveau kleiner dan In het prospectieve deel gaat het uitsluitend om beschrijvende statistiek, omwille van de te kleine patiëntenpopulatie om significante resultaten te bekomen. 4. Goedkeuring Zowel voor het retro- als prospectieve gedeelte van het onderzoek werd goedkeuring gevraagd bij het Ethisch Comité van het UZ Gent alvorens de studie aan te vangen. Dit gebeurde a.d.h.v. standaarddocumenten die ingevuld en goedgekeurd moesten worden, alsook het inleveren van de zelf opgestelde vragenlijsten en de informed consent. Ook een informatie- en waarschuwingsnota over de verwerking van de informatie voor wetenschappelijk onderzoek werd ondertekend. Vanuit deontologisch standpunt is het belangrijk dat respect voor de privacy van de patiënt verzekerd wordt. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 11

18 Resultaten 1. Retrospectief gedeelte: analyse van de Mohs techniek met paraffinecoupes 1.1 Totaal aantal Mohs operaties In de periode werden in totaal 141 Mohs operaties met paraffinecoupes gedaan op 133 personen. 126 personen werden eenmaal behandeld. 6 personen werden tweemaal behandeld omdat zij 2 tumoren hadden. 2 van die 6 personen hadden de beide tumoren op hetzelfde moment, 4 ervan werden 2 maal behandeld op een verschillend moment. 1 persoon werd behandeld voor 3 tumoren op hetzelfde moment. 1.2 Histologie We zien in de tabel dat de meerderheid van de ingrepen werd uitgevoerd voor BCC en SCC (zie onderlijnde getallen). De andere histologietypes kwamen minder frequent voor. histologie frequentie percentage BCC % SCC % Lentigo maligna % Ziekte van Bowen 9 6.4% Onbekend 5 3.5% Atypisch fibroxanthoom 3 2.1% Keratoacanthoom 2 1.4% Dermatofibrosarcoma protuberans 2 1.4% Dermatofibroom 2 1.4% Chondroid syringoma 1 0.7% Lentigo maligna melanoma 1 0.7% TOTAAL % We verdelen de BCC s op in hun subtypes. Er werden evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC s behandeld. subtype BCC frequentie percentage Niet infiltratief % Infiltratief % Onbekend % TOTAAL % Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 12

19 Wat betreft de histologie besluiten we dat BCC s en SCC s het meest behandeld werden. Het gaat om evenveel infiltratieve als niet infiltratieve BCC s. 1.3 Geslacht Uit de tabel leiden we af dat de meerderheid van de ingrepen op mannen gebeurde. geslacht frequentie percentage Man % Vrouw % TOTAAL % We bekijken het geslacht in functie van de histologie. Alle histologietypes komen meer bij de man voor, behalve het lentigo maligna (LM), keratoacanthoom en lentigo maligna melanoma. Deze zien we meer bij de vrouw. Opvallend is dat het SCC in 83% van de gevallen voorkomt bij de man. histologie man vrouw totaal BCC SCC Lentigo maligna Ziekte van Bowen Onbekend Atypisch fibroxanthoom Keratoacanthoom Dermatofibrosarcoma protuberans Dermatofibroom Chondroid syringoma Lentigo maligna melanoma Totaal We bekijken het geslacht ook voor de subtypes BCC. De niet infiltratieve BCC s komen net iets meer voor bij de vrouw en de infiltratieve BCC s duidelijk meer bij de man. subtype BCC man vrouw totaal Niet infiltratief 12 (48%) 13 (52%) 25 (100%) Infiltratief 17 (65%) 9 (35%) 26 (100%) Onbekend TOTAAL Omtrent het geslacht onthouden we dat de meerderheid van de ingrepen bij mannen gebeurde. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 13

20 1.4 Leeftijd De jongste patiënt is 27 jaar, de oudste patiënt is 100 jaar. De gemiddelde leeftijd is 71 jaar en de mediaanleeftijd is 73 jaar. We bekijken de gemiddelde leeftijd, de mediaanleeftijd en de minimum- en maximumleeftijd in functie van de histologie. Vooral de jongere gemiddelde leeftijd bij het dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) en het dermatofibroom valt op. De Mann-Whitney test toont geen significant verschil aan tussen de gemiddelde leeftijd van BCC en SCC (p=0.078). histologie gemiddelde mediaan minimum maximum BCC SCC Lentigo maligna Ziekte van Bowen Onbekend Atypisch fibroxanthoom Keratoacanthoom Dermatofibrosarcoma protuberans Dermatofibroom Chondroid syringoma Lentigo maligna melanoma We bekijken de leeftijd ook voor de subtypes BCC. De Mann-Whitney test toont aan dat er geen significant verschil is in leeftijd tussen infiltratieve en niet infiltratieve BCC s (p=0.836). subtype BCC gemiddelde mediaan minimum maximum Niet infiltratief Infiltratief Onbekend Voor BCC, SCC en LM ligt de gemiddelde leeftijd tussen 70 en 75 jaar, voor DFSP en het dermatofibroom is dit veel jonger nl. respectievelijk gemiddeld 36.5 en 48 jaar. 1.5 Lokalisatie Alle mogelijke lichaamslokalisaties zijn in deze studie opgenomen. In de tabel zien we de lokalisaties in dalende frequentie. De tumoren komen in 85.7% van de gevallen op het hoofd voor. lokalisatie frequentie percentage Romp en extremiteiten % Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 14

21 Frontaal % Parietaal % Maxillair % Postauriculair % Temporaal % Neus % Preauriculair % Occipitaal % Perioculair 6 4.2% Mandibulair 1 0.7% TOTAAL % Van de 13 gevallen op de neus zijn er 7 op de neusvleugel, 4 op de neusrug en 2 op de neustop. Van de 20 gevallen op de romp en extremiteiten zijn er 6 op het onderbeen, 6 op de rug, 5 op de handrug, 1 op de dij, 1 supraclaviculair en 1 in de hals. We bekijken de histologie in functie van de lokalisatie. Het BCC kwam 13.8% postauriculair voor, 13.8% temporaal, 12.3% frontaal, 10.8% maxillair, 10.8% preauriculair, 10.7% op de neus, 10.7% op de romp en extremiteiten, 7.7% pariëtaal, 6.2% occipitaal en 3.0% perioculair. Het SCC kwam 28.6% parietaal voor, 17.1% frontaal, 14.4% op de romp en extremiteiten, 14.3% occipitaal, 8.6% op de neus, 5.7% temporaal, 5.7% preauriculair en 5.7% postauriculair. Het lentigo maligna kwam in 50.0% maxillair voor, in 18.7% perioculair, in 12.4% op de neus, in 6.2% frontaal, in 6.2% temporaal en in 6.2% mandibulair. De ziekte van Bowen kwam 22.0% preauriculair voor en zowel 13.0% frontaal, occipitaal, temporaal, perioculair, postauriculair als op de romp en extremiteiten. Het keratoacanthoom kwam 100.0% op de romp en extremiteiten voor. Het atypisch fibroxanthoom kwam 66.7% frontaal voor en 33.3% postauriculair. Het dermatofibrosarcoma protuberans kwam 50.0% maxillair en 50.0% op de romp en extremiteiten voor. Het chondroid syringoma kwam 100.0% op de neus voor. Het lentigo maligna melanoma kwam 100.0% postauriculair voor. Het dermatofibroom kwam 100.0% op de romp en extremiteiten voor. We besluiten dat 85.7% van de ingrepen op het hoofd gebeurde. Het lentigo maligna kwam in 50% maxillair voor. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 15

22 1.6 Primaire of recidiefingrepen 121 ingrepen (85.8%) werden op een primaire tumor gedaan, 20 ingrepen (14.2%) werden op een recidief tumor gedaan. Deze laatste werden dus al eerder behandeld met een andere therapie, maar de tumoren kwamen terug. We bekijken het aantal primaire en recidiefingrepen in functie van de histologie. De meerderheid van de recidiefingrepen is bij een BCC. histologie primair recidief totaal BCC (60%) 65 SCC 31 4 (20%) 35 Lentigo maligna 15 1 (5%) 16 Ziekte van Bowen Onbekend Atypisch fibroxanthoom 2 1 (5%) 3 Keratoacanthoom Dermatofibrosarcoma protuberans 1 1 (5%) 2 Dermatofibroom Chondroid syringoma 0 1 (5%) 1 Lentigo maligna melanoma Totaal (100%) 141 We doen dit ook voor de subtypes BCC. Uit de tabel leiden we af dat de ingrepen op primaire en recidieftumoren gelijk verdeeld zijn over de infiltratieve en niet infiltratieve BCC s. subtype BCC primair recidief totaal Niet infiltratief 21 (84%) 4 (16%) 25 (100%) Infiltratief 20 (77%) 6 (23%) 26 (100%) Onbekend TOTAAL We bekijken het aantal primaire en recidiefingrepen in functie van de lokalisatie. We zien geen voorkeurslokalisatie bij de recidieftumoren. De primaire tumoren daarentegen komen vooral voor op romp en extremiteiten, frontaal, parietaal, maxillair en postauriculair. lokalisatie primair recidief totaal Romp en extremiteiten Frontaal Parietaal Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 16

23 Maxillair Postauriculair Temporaal Neus Preauriculair Occipitaal Perioculair Mandibulair TOTAAL We bekijken de gemiddelde leeftijd, de mediaanleeftijd en de minimum- en maximumleeftijd in functie van primair of recidiefingreep. De ingrepen op recidieftumoren gebeuren op jongere leeftijd dan de ingrepen op primaire tumoren. De Mann-Whitney test toont aan dat dit resultaat niet significant is (p=0.066). primair of recidief gemiddelde leeftijd mediaan leeftijd minimum leeftijd maximum leeftijd Primair Recidief We besluiten dat 85.8% van de ingrepen gebeurde op een primaire tumor. Van de recidiefingrepen gebeurde 60% op een BCC. 1.7 Aantal snijsessies per Mohs ingreep Alle Mohs ingrepen met paraffinecoupes (n=141) werden in maximum 3 rondes en in minimum 1 ronde gedaan. Het gemiddelde is 1.56 rondes en de mediaan is 1 ronde. In 75 ingrepen (of 53.2%) was 1 snijsessie nodig, in 53 ingrepen (of 37.6%) waren er 2 snijsessies nodig, in 13 ingrepen (of 9.2%) waren 3 snijsessies nodig. In functie van het jaartal waarin de ingreep gebeurde, zagen we onderling weinig verschil in het aantal snijsessies. We gaan hier dan ook niet verder op in. We bekijken per lokalisatie hoeveel ingrepen 1, 2 of 3 snijsessies nodig hadden. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. lokalisatie 1 snijsessie 2 snijsessies 3 snijsessies totaal Romp en extremiteiten Frontaal Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 17

24 Parietaal Maxillair Postauriculair Temporaal Neus Preauriculair Occipitaal Perioculair Mandibulair TOTAAL We bekijken het aantal snijsessies in functie van ingrepen op een primaire of recidief tumor. In de tabel zien we onderling weinig verschil. We zien een gelijke verdeling in het aantal snijsessies tussen ingrepen op primaire of recidieftumoren. Bij beide gebeuren 50% van de ingrepen in 1 snijsessie. primair of recidief 1 snijsessie 2 snijsessies 3 snijsessies totaal Primair 65 (54%) 45 (37%) 11 (9%) 121(100%) Recidief 10 (50%) 8 (40%) 2 (10%) 20 (100%) TOTAAL Voor primaire tumoren is het gemiddelde 1.55 snijsessies en de mediaan 1.00 snijsessies. Voor recidieftumoren is het gemiddelde 1.60 snijsessies en de mediaan 1.50 snijsessies. De Mann-Whitney test levert een niet significant resultaat op (p=0.761). We bekijken het aantal snijsessies in functie van de histologie. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig. histologie 1 snijsessie 2 snijsessies 3 snijsessies totaal BCC SCC Lentigo maligna Ziekte van Bowen Onbekend Atypisch fibroxanthoom Keratoacanthoom Dermatofibrosarcoma protuberans Dermatofibroom Chondroid syringoma Lentigo maligna melanoma Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 18

25 TOTAAL Voor BCC is het gemiddeld aantal snijsessies 1.66 en de mediaan 2.00 snijsessies, voor SCC is het gemiddeld aantal snijsessies 1.37 en de mediaan 1.00 snijsessies. De Mann-Whitney test toont aan dat dit resultaat significant verschillend is (p=0.04). BCC s hebben meer snijsessies nodig dan SCC s. We doen dit ook voor de subtypes BCC. We zien dat infiltratieve BCC s meer snijsessies nodig hebben dan niet infiltratieve BCC s. De helft van de niet infiltratieve BCC s heeft maar 1 snijsessie nodig, terwijl de infiltratieve BCC s in de helft van de gevallen 2 snijsessies nodig hebben. subtype BCC 1 snijsessie 2 snijsessies 3 snijsessies totaal Niet infiltratief 13(52%) 9 (36%) 3 (12%) 25 (100%) Infiltratief 9 (35%) 13 (50%) 4 (15%) 26 (100%) Onbekend TOTAAL Niet infiltratieve BCC s hebben gemiddeld 1.60 snijsessies nodig en de mediaan is 1.00 snijsessies. Het gemiddelde voor infiltratieve BCC s is 1.81 snijsessies en de mediaan is 2.00 snijsessies. Dit is geen significant verschil met de Mann-Whitney test (p=0.257). In 53.2% van de ingrepen is slechts 1 snijsessie nodig. Tumoren op de neus en postauriculaire tumoren hebben maximum 2 snijsessies nodig. Occipitale tumoren en tumoren op de romp en extremiteiten worden in de meerderheid in 1 snijsessie verwijderd. Voor BCC s zijn significant meer snijsessies nodig dan voor SCC s. Infiltratieve BCC s hebben meer snijsessies nodig dan niet infiltratieve BCC s. De helft van de niet infiltratieve BCC s heeft maar 1 snijsessie nodig, terwijl de infiltratieve BCC s in de helft van de gevallen 2 snijsessies nodig hebben. Enkel BCC, SCC en LM hebben soms 3 snijsessies nodig. 1.8 Aantal coupes per snijsessie In de eerste snijsessie waren gemiddeld 5.92 coupes nodig, de mediaan was 6, het minimum was 1, het maximum was 16. In de tweede snijsessie waren gemiddeld 3.91 coupes nodig, de mediaan was 4, het minimum was 1, het maximum was 9. In de derde snijsessie waren gemiddeld 2.69 coupes nodig, de mediaan was 2, het minimum was 1, het maximum was 10. Wanneer een tumor meerdere snijsessies nodig heeft, zijn er dus per volgende snijsessie steeds minder coupes nodig. Maar aangezien slechts weinig ingrepen 2 of 3 snijsessies nodig hadden (respectievelijk 53 en 13 ingrepen), kunnen we hier geen significante resultaten aantonen. Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 19

26 We bekijken het gemiddeld aantal coupes per snijsessie in functie van de histologie. Vooral voor het dermatofibrosarcoma protuberans en het dermatofibroom zijn veel coupes nodig. Voor het chondroid syringoma daarentegen zijn er het minst coupes nodig. Met de Mann-Whitney test is er geen significant verschil tussen het gemiddeld aantal coupes bij BCC en SCC tijdens de 1 e snijsessie (p=0.095). histologie gemiddelde snijsessie 1 gemiddelde snijsessie 2 gemiddelde snijsessie 3 BCC SCC Lentigo maligna Ziekte van Bowen / Onbekend / Atypisch fibroxanthoom / Keratoacanthoom 5.00 / / Dermatofibrosarcoma protuberans / Dermatofibroom / / Chondroid syringoma / Lentigo maligna melanoma 6.00 / / We merken op dat wanneer een tumor meerdere snijsessies nodig heeft per volgende snijsessie minder coupes nodig zijn. Het dermatofibroom en DFSP hebben het grootst aantal coupes nodig, het chondroid syringoma het minst aantal coupes. 1.9 Immunohistochemie In 77% (n = 109) werd geen immunohistochemie toegepast en in 23% (n = 32) werd dit wel gedaan. We merken op dat in de meerderheid van de BCC s, SCC s, ziekte van Bowen en keratoacanthoom geen immunohistochemie gedaan wordt en bij de lentigo maligna s en dermatofibrosarcoma protuberans wel. histologie geen immunohistochemie immunohistochemie totaal BCC 53(82%) 12 (18%) 65 (100%) SCC 34 (97%) 1 (3%) 35 (100%) Lentigo maligna 6 (38%) 10 (62%) 16 (100%) Ziekte van Bowen 9 (100%) 0 (0%) 9 (100%) Onbekend Atypisch fibroxanthoom Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 20

27 Keratoacanthoom 2 (100%) 0 (0%) 2 (100%) Dermatofibrosarcoma protuberans 0 (0%) 2 (100%) 2 (100%) Dermatofibroom Chondroid syringoma Lentigo maligna melanoma Totaal Voor BCC werd in 11 gevallen een cytokeratinebreed spectrum kleuring en in 1 geval een gewone hematoxyline en eosinekleuring gedaan. 10 lentigo maligna s werden bekeken met een Melan-A kleuring. 2 atypische fibroxanthomen werden bekeken met een SMA, CD68 en p53 kleuring. 2 dermatofibrosarcoma protuberans kregen een CD-34 kleuring. Voor het SCC werd een cytokeratinebreed spectrum kleuring gedaan. 1 dermatofibroom kreeg een CD-34 kleuring. 1 chondroid syringoma werd bekeken met een gewone hematoxyline en eosinekleuring. 1 lentigo maligna melanoma werd bekeken met een S-100, HMB-45 en Melan-A kleuring. In 77% werd geen immunohistochemie toegepast. Voor LM en DFSP wordt (bijna) altijd immunohistochemie gedaan Tumorgrootte (in cm²) per snijsessie De grootte van de tumor werd bij de 1 e snijsessie bijgehouden in 73 van de 141 gevallen, in de 2 e snijsessie in 14 van de 66 gevallen en in de 3 e snijsessie in 3 van de 13 gevallen. Aangezien de aantallen bij de 2 e en 3 e snijsessie te klein zijn, verwerkten we enkel de groottes van de 1 e snijsessie. De gemiddelde grootte bij snijsessie 1 is 4.91 cm², de mediaangrootte is 3.40 cm², de minimumgrootte is 0.72 cm² en de maximumgrootte is cm². We bekijken de tumorgrootte in functie van de histologie. Het dermatofibrosarcoma protuberans en het dermatofibroom zijn grote tumoren. Het chondroid syringoma is de kleinste tumor. De Mann- Whitney test geeft een significant verschil aan tussen de gemiddelde grootte van BCC en SCC bij snijsessie 1 (p=0.020). De SCC s zijn groter dan de BCC s bij de 1 e snijsessie. histologie gemiddelde tumorgrootte snijsessie 1 BCC 3.83 cm² SCC 4.72 cm² Lentigo maligna 5.24 cm² Ziekte van Bowen 4.93 cm² Onbekend 2.53 cm² Atypisch fibroxanthoom / Keratoacanthoom / Sofie VAN RENTERGHEM Mohs micrografische chirurgie met paraffinecoupes Pagina 21