Naam tussenpersoon. Het aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven bestaat uit meerdere delen.

Transcriptie

1 Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus BA Amsterdam 1 Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief Verzekering Nieuwe aanvraag Verzoek offerte Wijziging polisnummer: Wijzigingsdatum: Toelichting Het aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven bestaat uit meerdere delen. Om te kunnen bepalen welke delen ingevuld moeten worden dient eerst één van de hieronder vermelde categorieën te worden aangekruist. Categorie In te vullen delen van de aanvraag Aannemers a - 9 Administratieve bedrijven Ambachten Dienstverlening Groothandel Horeca, camping Huiseigenaren Woningbouwvereniging e - 9 Industrie/fabrieken Kleinhandel/markthandel Metaalbewerking Sauna, fitness, sportschool Scheepvaart/rederijen Tandarts/Para-medici c/d - 9 Transportbedrijven b - 9 Verenigingen f - 9 Niet genoemd Overleg met afdeling De aanvraag kan eerst in behandeling worden genomen als de delen die van toepassing zijn volledig zijn ingevuld. Strepen gelden niet als antwoord. ME /0802

2 Deel 1 - Algemeen 1 Aanvrager Man Vrouw Bedrijf Naam en voorletters Handelsnaam Rechtsvorm Indien geen BV of NV dan a.u.b. opgave namen van alle eigenaren/firmanten Adres Postcode/Plaatsnaam Telefoon Internet-adres/Website (w.w.w.) Nationaliteit Geb. datum: Bank-/postrekeningnummer Inschrijving Kamer van Koophandel Ja Nee zo ja, inschrijving meesturen. Opgave van namen en vestigingsplaatsen van mee te verzekeren bedrijven Maakt u deel uit van een concern Ja Nee Zo ja, welk concern en in welke relatie 2 Hoedanigheid a Omschrijving van activiteiten/aard van het te verzekeren bedrijf/beroep Sinds wanneer wordt het bedrijf/beroep uitgeoefend Indien voortzetting van ander bedrijf, naam en oprichtingsdatum van oorspronkelijke bedrijf b Organiseert u binnen het kader van uw hierboven Ja Nee opgegeven werkzaamheden tentoonstellingen, optochten e.d. Zo ja, graag omschrijving van deze actitviteiten opgeven Wilt u deze activiteiten meeverzekeren Ja Nee c Heeft u bedrijfspanden in eigendom Ja Nee Verhuurt u bedrijfspanden of onderdelen daarvan Ja Nee Zo ja, graag ook deel 8 sub e beantwoorden Aard van het bedrijf dat deze ruimte huurt Welke zaken worden in de ruimte opgeslagen d Zijn de werkprocedures binnen uw bedrijf gecertificeerd Ja Nee Zo ja, op welke wijze door welke instantie volgens welke norm sinds wanneer Datum: Zo nee, op welke wijze zijn de werkprocedures binnen uw bedrijf vastgelegd

3 3 Salarissen, omzet en personeel Hoeveel personen werken bij de te verzekeren bedrijven Personeelsleden Eigenaren/firmanten, directeuren-grootaandeelhouders Overige (bijvoorbeeld uitzendkrachten) Jaarloon ingevolge de WW voor aftrek franchise (Het 1 opgegeven bedrag wordt vermeerderd met ,- voor iedere eigenaar,firmant en directeur-grootaandeelhouder) Totale bedrag dat over het afgelopen boekjaar werd 1 uitbetaald wegens te werk gestelde uitzendkrachten, geleende en andere niet in loondienst zijnde personen Jaaromzet over het afgelopen boekjaar 1 Prognose omzet lopend boekjaar 1 4 Gewenste dekking a Verzekerd bedrag ,- per aanspraak ,- per aanspraak 1 per aanspraak b Geldigheidsgebied Nederland Europa Werelddekking exclusief VS en Canada c Contractduur 1 jaar 3 jaar 5 jaar NB VS en Canada aanvragen d e Gewenste ingangsdatum Inlooprisico Toelichting: Zonder meeverzekering van het inlooprisico zijn aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum niet verzekerd Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren Ja Nee Zo ja, onderstaande vragen I t/m VI beantwoorden I) Vanaf welke datum tot aan de ingangsdatum Datum: wilt u het inlooprisico meeverzekeren II) Graag opgave van jaarloon en omzet over Jaar Jaarloon Omzet deze periode

4 III) Was er in de periode waarover u het inlooprisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van het bedrijf Ja Nee werkzaamheden Ja Nee soort product dat u verkoopt Ja Nee productiemethode Ja Nee kwaliteitscontrole Ja Nee arbeidsomstandigheden Ja Nee afnemers of opdrachtgevers Ja Nee afzetgebied Ja Nee leveringsvoorwaarden Ja Nee omvang van het bedrijf Ja Nee Indien u ergens met ja antwoordt, graag uitgebreid toelichten IV) Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door Ja Nee wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden; waarvoor nu een verbod geldt; Ja Nee waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of Ja Nee werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van mens, dier of milieu. Zo ja, uitgebreid toelichten (denk aan asbest/ oplosmiddelen) V) Zijn er in het verleden door toezichthoudende instanties Ja Nee op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzigingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld Zo ja, uitgebreid toelichten en aangeven tot welke maatregelen deze aan- of opmerkingen dan wel aanwijzingen hebben geleid binnen uw bedrijf VI) Heeft zich in de periode waarover u het inlooprisico wilt Ja Nee verzekeren een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak Zo ja, bijzonderheden vermelden f g Gewenste vervaldatum Offerte Is aan u offerte gedaan Ja Nee Zo ja, hoe, met wie, wanneer en onder welk offerte-nr. Telefonisch Schriftelijk Naam Datum: Offerte-nummer: h Voorlopige dekking Heeft u voorlopige dekking aangevraagd Ja Nee Zo ja, hoe, met wie en wanneer Telefonisch Schriftelijk Naam: Datum:

5 5 Bijzonderheden a Bent u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met: een afwijzing van een aanvraag daartoe Ja Nee een opzegging Ja Nee het opleggen van bijzondere voorwaarden Ja Nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden b Hebt u eerder een aansprakelijkheidsverzekering gehad. Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij, onder welk polisnummer, in welke hoedanigheid en wat is beëindigingsdatum Maatschappij: Polisnummer: Hoedanigheid: Beëindigingsdatum: c Is er in de afgelopen vijf jaar een aanspraak tegen u of Ja Nee tegen het bedrijf ingediend Zo ja, graag bijzonderheden vermelden per schadegeval zoals: schadedatum; omschrijving voorval; omvang schadeclaim; uitbetaling of afwijzing. d Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot Ja Nee een aanspraak jegens u of het bedrijf zou kunnen leiden Zo ja, graag bijzonderheden vermelden

6 Deel 2 - Gevaarlijke stoffen a Is er in het verleden gewerkt met stoffen die gevaarlijk Ja Nee voor de gezondheid zijn en die thans niet meer worden gebruikt. Zo ja, welke stoffen betreft het en gedurende welke periode is er met deze stoffen gewerkt. b Wordt er thans gewerkt met stoffen welke gevaar kunnen Ja Nee opleveren voor de gezondheid (waaronder organische oplosmiddelen, chroom, asbest) Zo ja, welke stoffen betreft het en sinds wanneer wordt er met deze stoffen gewerkt. c Welke veiligheidsmaatregelen zijn er getroffen ten aanzien van deze stoffen d Worden er persoonlijke veiligheidsmiddelen verstrekt Ja Nee e Wordt er gecontroleerd of deze ook daadwerkelijk Ja Nee worden gebruikt f Hoe is de opslag van deze stoffen geregeld g Zijn er ziektemeldingen (geweest) welke verband houden Ja Nee met het gebruik van bedoelde stoffen. Zo ja, graag toelichten. h Worden er in uw bedrijf zaken/stoffen opgeslagen die één of meer van de volgende eigenschappen bevatten explosief Ja, hoeveelheid: Nee brandgevaarlijk Ja, hoeveelheid: Nee (licht)ontvlambaar Ja, hoeveelheid: Nee radio-actief Ja, hoeveelheid: Nee oxiderend Ja, hoeveelheid: Nee bijtend Ja, hoeveelheid: Nee giftig Ja, hoeveelheid: Nee anders, nl.: Hoeveelheid: i Welke preventiemaatregelen zijn getroffen ten aanzien van deze stoffen j Wordt er ten aanzien van deze stoffen voldaan aan Ja Nee overheidsvoorschriften

7 Deel 3 - Bedrijfsvoering en preventie a Waar worden de werkzaamheden hoofdzakelijk uitgevoerd in eigen gebouwen bij derden binnen gebouwen bij derden buiten gebouwen op lokatie b Wordt er met machines/installaties gewerkt Ja Nee Zo ja, welke c Kunnen de machines/installaties gevaar opleveren voor Ja Nee de veiligheid van personen Zo ja, graag toelichten d Voldoen de machines aan de veiligheidsvoorschriften Ja Nee van de Europese Machinerichtlijn Zo nee, waarom niet e Hoe oud is uw machinepark f Door wie wordt controle en onderhoud verricht en met Wie: welke frequentie Frequentie: g Houdt u een logboek hiervan bij Ja Nee h Wordt er een goedkeuringscertificaat verstrekt door een Ja Nee externe instantie Zo ja, door welke instantie en wat is de geldigheidsduur Naam instantie: Geldigheidsduur: i Worden er persoonlijke veiligheidsmiddelen verstrekt Ja Nee (helm, oorbeschermers, schoenen, ed.) Zo nee, waarom niet j Wordt er gecontroleerd of deze veiligheidsmiddelen Ja Nee ook daadwerkelijk worden gebruikt k Welke maatregelen neemt u als de persoonlijke beschermingsmiddelen niet gebruikt worden l Wordt er gebruik gemaakt van steigers, hoogtewerkers, Ja Nee ladders en dergelijk materiaal m Is er een ongevallenregister Ja Nee n Hebben zich binnen het kader van uw bedrijfsvoering Ja Nee ooit ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen Zo ja, graag uitgebreid toelichten en ook aantal ongevallen in de laatste drie jaar aangeven. aantal: jaar: aantal: jaar: aantal: jaar: o Is de arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest Ja Nee Zo ja, graag een kopie van het rapport van meezenden p Is er een veiligheidsfunctionaris Ja Nee Zo ja, sinds wanneer Sinds: Zo nee, waarom niet

8 q Wat is zijn functie binnen de organisatie en welke Functie: bevoegdheden zijn aan deze veiligheidsfunctionaris toegekend Bevoegdheden: r Beschikt uw bedrijf over een veiligheidsplan Ja Nee calamiteitenplan Ja Nee ontruimingsplan Ja Nee EHBO-procedure Ja Nee s Heeft er binnen uw bedrijf een risicoinventarisatie Ja Nee en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet Zo ja, graag kopie van Arbo-rapport meezenden t Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport Ja Nee geleid tot aanpassingen van de werksituatie Zo ja, graag uitgebreid toelichten u v Indien de risicoinventarisatie en evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij verricht Heeft de Arbeidsinspectie ooit binnen het kader van uw bedrijfsvoering: inspectie verricht Ja Nee aanwijzingen gegeven Ja Nee het werk stilgelegd Ja Nee proces verbaal opgemaakt Ja Nee een boete/maatregel opgelegd Ja Nee het bedrijf (tijdelijk) gesloten Ja Nee anders, nl: Zo ja, graag uitgebreid toelichten w Wat is het ziekteverzuimpercentage over de laatste 3 jaar Percentage: % Jaar: Percentage: % Jaar: Percentage: % Jaar: x Is het gemiddelde verzuimpercentage binnen uw bedrijf hoger dan gelijksoortige bedrijven gelijk aan gelijksoortige bedrijven lager dan gelijksoortige bedrijven y Indien afwijkend, wat is de vermoedelijke oorzaak z Hebben zich binnen uw bedrijfsvoering ooit Ja Nee beroepsziekten voorgedaan Zo ja, graag uitgebreid toelichten

9 Deel 4 - Producten-aansprakelijkheid a Welke producten worden door de te verzekeren bedrijven gefabriceerd b Worden delen van deze producten door anderen geleverd Ja Nee Zo ja, welke c Fabriceert u halffabrikaten Ja Nee Zo ja, welke d Welke producten worden door de te verzekeren bedrijven verhandeld en van wie betrekt u deze producten e Ondergaan deze producten nog een behandeling Ja Nee Zo ja welke f Worden de producten onder eigen merknaam verhandeld Ja Nee g Door wie worden de producten verpakt e/o geëtiketteerd h Door wie of welke instantie worden de producten Ingangscontrole door: gecontroleerd Uitgangscontrole door: i Kunnen afgezette producten worden getraceerd Ja Nee Op welke wijze en binnen welke termijn kunnen producten worden teruggehaald of de verkoop geblokkeerd j Importeert u producten uit landen buiten de Europese Unie Ja Nee Zo ja, welke en hoeveel k Exporteert u producten naar EU-landen Ja Nee Omzet: VS/Canada Ja Nee Omzet: Overige landen; zo ja, welk land Ja Nee Zo ja, welk land en omzet Land: Omzet: l Is het bekend of afnemers van uw producten naar Ja Nee VS/Canada exporteren. Zo ja, graag toelichten m Levert u producten van brandgevaarlijke, giftige, Ja Nee explosieve of radioactieve aard Zo ja, welke n Aan wie wordt geleverd Industrie Consument Kleinhandel Groothandel o Fabriceert u producten voor Waterbouw Vliegvelden Scheepsbouw Vliegtuigbouw Treinenbouw Luchtvaartindustrie Auto-industrie Kernreactoren Kassen (Petro)chemie NB Indien u catalogi of folders verstrekt, a.u.b. bijvoegen

10 Deel 5 - Diensten a Welke diensten of werkzaamheden verrichten de te verzekeren bedrijven b Worden werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht Ja Nee c Wordt er van personeel van derden gebruik gemaakt Ja Nee Zo ja, hoeveel en hoe vaak d Worden er werkzaamheden uitbesteed aan Ja Nee onderaannemers Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel e Voor wie worden diensten verleend of Industrie Consument werkzaamheden verricht Kleinhandel Groothandel f Worden diensten verleend aan of Waterbouw Vliegvelden werkzaamheden verricht bij of op Scheepsbouw Vliegtuigbouw Treinenbouw Luchtvaartindustrie Auto-industrie Kernreactoren Kassen (Petro)chemie g Worden diensten verleend of werkzaamheden verricht Ja Nee in het buitenland Zo ja, welke, hoeveel en waar h Worden brandgevaarlijke gereedschappen of Ja Nee licht ontvlambare stoffen gebruikt Zo ja, welke Buiten het eigen bedrijf Ja Nee

11 Deel 6 - Contractuele verbintenissen a Hanteert u leverings- en/of garantievoorwaarden Ja, zonder uitzondering Ja, soms Nee Zo ja, hoe brengt u deze ter kennis van uw opdrachtgevers b Hanteren uw toeleveranciers leverings- of Ja, zonder uitzondering garantievoorwaarden Ja, soms Nee c Hanteren uw opdrachtgevers of afnemers Ja, zonder uitzondering inkoopvoorwaarden Ja, soms Nee NB Wilt u alle in deze vraag bedoelde voorwaarden meezenden

12 Deel 7 - Werkmaterieel a Wordt er gebruik gemaakt van Vaartuigen Smalspoor Kranen Heistellingen Liften Laad- en losmateriaal Locomotieven b Opgave van soort en aantal Soort Aantal NB Het aansprakelijkheidsrisico in de zin van artikel 1 van de wegenverkeerswet dient te worden verzekerd op afzonderlijke specifieke verzekeringen

13 Deel 8 - Aanvullende vragen a Aannemers Welke opdrachten neemt u specifiek aan Waterbouw Wegenbouw Grondwerken Burgerlijke- en utiliteitsbouw Kabelwerken Sloopwerken Werkzaamheden Onderhoudswerk: % Verbouwingen: % Restauratie: % Nieuwbouw: % Toelichting bij bouwprojecten Verwijdert u asbest of asbesthoudende zaken Ja Nee Verricht u bronbemalingswerkzaamheden Ja Nee Zo ja, toelichten Gebruikt u explosieven Ja Nee Zo ja, waarvoor Indien u kabels legt, maakt u daarvoor gebruik van raketten Ja Nee Zo ja, hoeveel en hoe vaak b Transport Waar geschiedt het vervoer Binnen Nederland Buiten Nederland Wat wordt er vervoerd Stukgoederen Bulkgoederen Zand, grint, grond Gevaarlijke stoffen Indien vervoer van gevaarlijke stoffen plaatsvindt, op welke wijze geschiedt dat Voldoet u aan de door de overheid gestelde eisen om deze stoffen te vervoeren Ja Nee Op welke wijze geschiedt het laden en lossen Wordt er gebruik gemaakt van laad- of losmaterieel van derden Ja Nee c Tandarts Bent u ingeschreven in het BIG-register Ja Nee Werkt u met bestralingsapparatuur Ja, diagnostische doeleinden Ja, therapeutische doeleinden Aantal assistenten Universitair opgeleid: Niet universitair opgeleid:

14 d Para-medici Bent u ingeschreven in het BIG-register Ja Nee Zo ja, voor welk beroep bent u ingeschreven Welk diploma heeft u Aantal assistenten Gediplomeerd: Andere assistenten: e Exploitanten onroerende zaken/huiseigenaren Herbouwwaarde woon-/winkel- kantoorpanden 1 Herbouwwaarde andere panden 1 Onderhoud in eigen beheer Ja Nee Zo ja, toelichten Verkeren de panden in goede staat van onderhoud Ja Nee Zo nee, toelichten Wat zijn de risico-adressen van de panden f Verenigingen Aantal leden Omzet kantine 1 Heeft u een tribune Ja Nee Zo ja, aantal zitplaatsen en bouwaard

15 Deel 9 - Algemene slotvragen Algemene slotvragen (zie ook Toelichting artikel 251 WvK ) Is een van onderstaande (categorieën van) personen in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat deze werd of werden verdacht van het plegen van een misdrijf? 1 Uzelf of een medeverzekerde Ja Nee Indien uw bedrijf een rechtspersoon is 2 De statutair directeur(en) / bestuurder(s) Ja Nee 3 De aandeelhouders met 33,3% of meer belang Ja Nee Indien een aandeelhouder zelf een rechtspersoon is 4 De statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan Ja Nee Als het antwoord bij één of meerdere (categorieën van) personen ja luidt, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico dan wel Ja Nee ten aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden, die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn. Zo ja, graag bijzonderheden vermelden. Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Belangrijke informatie Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n). Privacy-reglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en het uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverstrekking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) , Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene voorwaarden informeren. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Ingangsdatum Indien Delta Lloyd niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt dat de aanvraag niet of nog niet wordt aanvaard, zal de dekking ingaan op de door ondergetekende ondergetekende voorgestelde ingangsdatum. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Plaats Datum Handtekening aanvrager

16