1. Verzekeringnemer (aanvrager) 2. Ingangsdatum, termijn & premiebetaling. 3. Te verzekeren bedrag. 4. Omschrijving van het bedrijf/beroep

Transcriptie

1 1. Verzekeringnemer (aanvrager) 2. Ingangsdatum, termijn & premiebetaling Naam (bedrijf) Voorletters Beroep/Bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Faxnummer (Post)banknummer De verzekering dient in te gaan op :... (dd-mm-jjjj) Voor welke termijn? (met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde termijn) : 3 jaar 1 jaar Premiebetaling per : jaar halfjaar kwartaal Andere, mede als verzekerde op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Naam en voorletters : Postcode/Woonplaats : Beroep/Bedrijf : Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan : 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor : - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van mijn (Post)bankrekening af te schrijven. 3. Te verzekeren bedrag Welk maximum bedrag wenst u te verzekeren? , Omschrijving van het bedrijf/beroep a. In welke categorie hoort uw beroep/bedrijf thuis? Sport- en ontspanningsverenigingen of clubs (w.o. maneges) Horecabedrijven e.d. Overheid Niet genoemde bedrijven/beroepen b. Wilt u nauwkeurig omschrijving van uw bedrijf/beroep geven? Andere, mede als verzekerden op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 1/7

2 c. Sinds wanneer wordt het bedrijf/beroep uitgeoefend, vermeld onder 4b: d. Waar zijn de vestigingen/nevenbedrijven/ filialen gelegen, vermeld onder 4b1: e. Heeft u bedrijven waarin u voor 50% of meer deelneemt? Zo ja, wenst u deze bedrijven mee te verzekeren? Welke hoedanigheid?... N.B. Premieloon WW voor aftrek franchise/ jaaromzet (inclusief BTW) deel uit laten maken van de cijfers onder vraag 5 5. Aantal personen, jaarloon en jaaromzet a. Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf (incl. filialen, vestigingen/nevenbedrijven)? eigenaren of vennoten/bestuurders directeuren en ondergeschikten familieleden leerlingen, stagiaires, te werk gestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen b. In totaal over de laatste 12 maanden : 1. uitbetaald jaarloon, (incl. gratificaties, vakantietoeslagen en dergelijke) dat krachtens de werkloosheidsverzekering, zonder aftrek van de premievrije voet (WW-franchise), aan de bedrijfsvereniging is opgegeven voor de verplichte afdracht van de WW-premie? 2. te vermeerderen met ,-- voor elke firmant/ vennoot/eigenaar, niet verzekerd krachtens de WW. 3. het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires te werkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen? + Totaal c. Totale jaaromzet (incl. BTW) over de laatste 12 maanden? Gaarne specificatie per soort product : 6. Hulpmiddelen en veiligheid... a. Wordt voldaan aan van overheidswege gegeven voorschriften of wetten ter zake van arbeidsomstandigheden? b. Houdt u een ongevallenregister bij? c. Hebben de laatste 8 jaar bedrijfsongevallen plaatsgevonden? Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de bedrijfsongevallen vermelden?... Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 2/7

3 7. Werkzaamheden a. Welke diensten worden verricht? - voornaamste werkzaamheden bijkomende werkzaamheden..... b. Worden diensten/werkzaamheden bij derden verricht? Zo ja, door personen. c. Verricht u diensten/werkzaamheden in het buitenland? Zo ja, in welke landen?..... Omschrijving werkzaamheden :..... d. Laat u uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitvoeren? Zo ja, omschrijving van deze werkzaamheden: 8. Leveranciers/afnemers/cliënten en condities a. Hanteren uw leveranciers jegens u bepaalde voorwaarden met betrekking tot aansprakelijkheid? Zo ja, wilt u deze voorwaarden ter inzage opsturen? b. Welke categorieën afnemers/cliënten heeft uw bedrijf? Industrie % Groothandel % Kleinhandel % Consument % c. Levert u producten of andere zaken aan buitenlandse afnemers? Zo ja, waar zijn deze gevestigd? Land /.% v/d omzet Land /.% v/d omzet Land /.% v/d omzet d. Levert of werkt u met bepaalde condities? Zo ja, welke? (Gaarne een kopie bijvoegen) e. Verricht u of laat U namens uw bedrijf werkzaamheden en/of diensten bij uw cliënten in de USA/Canada verrichten? Zo ja, gaarne bijzonderheden over soort werkzaamheden/diensten en jaaromzet. f. Hanteert u leverings- en/of verkoopvoorwaarden bij de export van producten of andere zaken naar cliënten in de USA/ Canada of bij de werkzaamheden/diensten aldaar? Zo ja, dan gaarne een exemplaar van deze voorwaarden bijvoegen. Tegen een aanneemsom van.p/jaar e. Maakt u gebruik van door derden beschikbaar gestelde arbeidskrachten? Tegen een beloning van.p/jaar Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 3/7

4 9. Vragen m.b.t. de eigenaar a. Bent u eigenaar van de panden, waarin uw bedrijf wordt uitgeoefend? b. Welke machines of werktuigen gebruikt u? 10. Eigenaren onroerend goed anders dan voor gebruik door eigen bedrijf a. Waar zijn de panden gelegen? b. Staat van onderhoud? Uitstekend Goed Matig Slecht c. Totale herbouwwaarde? Geschiedt onderhoud in eigen beheer? Zo ja, hoeveel bedraagt het jaarloon? (Premieloon WW voor aftrek franchise) van het onderhoudspersoneel? 11. Horecabedrijven e.d. a. Aantal kamers b. Aantal toneelzalen... Zitplaatsen... c. Aantal bioscoopzalen Zitplaatsen... d. Aantal concertzalen Zitplaatsen... e. Aantal danszalen Zitplaatsen... Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 14! 12. Theaters, concertzalen e.d. a. Aantal zitplaatsen. b. Wat is het gemiddelde aantal bezoekers per dag? Sport- en ontspanningsverenigingen, Clubs, (w.o. maneges), scholen e.d. a. Aantal leerlingen/leden/vrijwilligers? b. Aantal paarden/pony s? c. Welke dekking wordt gewenst? Excl. aansprakelijkheid leerlingen/leden/ vrijwilligers Incl. aansprakelijkheid leerlingen/leden/ vrijwilligers d. Aantal tribunes Aantal zitplaatsen Aantal staanplaatsen e. Van welk materiaal zijn de tribunes vervaardigd? f. Aantal zalen Aantal kleedkamers g. Verhuurt u ook zalen aan niet-leden? Zo ja, aan... Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 14! 14. Garderoberisico a. Wenst u het garderobe mee te verzekeren? * Zo ja, - wordt de garderobe voortdurend bewaakt? - wordt een ontvangstbewijs afgegeven? * alleen mogelijk indien a 1 en 2 bevestigend zijn beantwoord b. Aantal haken van de garderobe?.. c. Heeft het publiek toegang tot de garderobe? Indien u het z.g. garderoberisico wenst mee te verzekeren, zie vraag 14! Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 4/7

5 15. Enig ander bedrijf/beroep Indien uw bedrijf/beroep niet behoort tot een van de bovengenoemde categorieën, wilt u dan hieronder het risico zo uitvoerig mogelijk omschrijven (bijv. aantal bestuurders, medewerkers, personeel, gebouwen, ha grond, machines e.d.) 16. Algemeen (schaden, aanspraken en omstandigheden a. Schaden - Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden of is de laatste 8 jaar wel eens een aanspraak ingesteld waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven? - Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden? b. Aanspraken en omstandigheden - Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerden? Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden: - Zijn er in het verleden (en ook thans) schaden of aanspraken/omstandigheden geweest die verband houden met beroepsziekte(n) in de relatie van werkgever tegenover ondergeschikte? Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden:.... c. Genomen maatregelen Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van hetgeen in a en b vermeld te voorkomen? 17. Vroegere verzekeringen a. Heeft u reeds eerder een aansprakelijkheidsverzekering gesloten gesloten? Bij welke maatschappij? Onder polisnummer Tot welke datum loopt die verzekering? Voor welk verzekerd bedrag?.. Is deze verzekering per die datum opgezegd? b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangevraagde verzekering: - een verzekering geweigerd? - een verzekering opgezegd? - bijzonder voorwaarden gesteld? Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke? 18. Andere verzekeringen Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering lopen?, polisnummers Slotvraag Heeft u nog iets mee te delen, dat de maatschappij voor het beoordelen van deze aanvraag behoort te weten?, en wel Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 5/7

6 Is tegen uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften met betrekking tot het in het milieu brengen van stoffen?, gaarne opgave van bijzonderheden: Bent u in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie omdat u werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenen). N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 1 vermelde toelichting. 20. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij Van Birgelen Assurantiën B.V. en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 21. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen uitspraak te doen. b. Onafhankelijke klachtenbehandeling Klachten over deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen en de Raad van Toezicht. De Ombudsmannen proberen eerst door bemiddeling de klacht op te lossen. De Raad van Toezicht toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak al dan niet heeft geschaad. Adres: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het verschil voorleggen aan de rechter. c. Naam, rechtsvorm, adres en vestingplaats Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1994 op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf. Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 6/7

7 22. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien, worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Allianz Nederland Schadeverzekering verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relatie die daaruit voortvloeit. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) , Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan dit hier aankruisen: 23. Verzwijging en fraudepreventie De verzekering (aanvrager) is zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier in. Allianz Nederland moet immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Met de ondertekening van dit formulier wordt verklaard dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn ingevuld, kán Allianz Nederland de verzekeringsovereenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent dat Allianz Nederland bij een schadeclaim een vergoeding kan weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kan ontbinden. Wanneer gebleken is dat te kwader trouw is gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. Plaats : Datum : Handtekening van de verzekeringnemer 24. Premie Premie Totaal Verzekeringsadviseur : Van Birgelen Assurantiën B.V. Tussenpersoonnummer : 0745 Offerte Aanvraagformulier Eventverzekeringen 7/7