Bestuurdersaansprakelijkheid

Transcriptie

1 S Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139 Postbus AB Rotterdam Tel. (010) Fax (010) Aanvraag zakelijke verzekering Bestuurdersaansprakelijkheid Allianz Nederland Schadeverzekering

2 Allianz Nederland Schadeverzekering Aanvraag Bestuurdersaansprakelijkheid 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Beroep/Bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoon (Post)banknr. Plaats van statutaire zetel Datum van oprichting Aard van de activiteiten adres Andere, mede als verzekerde op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Naam en voorletters: Postcode/Woonplaats Beroep/Bedrijf Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij aan bestuurders, commissarissen van vennootschappen, bestuursleden, directeuren en toezichthouders van verenigingen en stichtingen; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. 2. Ingangsdatum, termijn en premiebetaling De verzekering dient in te gaan op 20 (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde termijn) Als opzegtermijn geldt twee maanden voor het aflopen van de contractperiode. Premiebetaling per jaar halfjaar kwartaal Door ondertekening van dit aanvraagformulier machtig ik de verzekeraar dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van mijn (Post)bankrekening af te schrijven. 3. Verzekerd bedrag Welk verzekerd bedrag wenst u? ,- per aanspraak en als maximum per verzekeringsjaar ,- per aanspraak en als maximum per verzekeringsjaar ,- per aanspraak en als maximum per verzekeringsjaar ,- per aanspraak en als maximum per verzekeringsjaar. Anders, namelijk per aanspraak en als maximum per verzekeringsjaar. Alleen voor verenigingen van eigenaren 4. Kenmerken van de vereniging a. Wat is de totale herbouwwaarde van het pand? b. Tot welk bedrag is het bestuur bevoegd opdrachten aan derden te verstrekken zonder dat de algemene ledenvergadering geraadpleegd dient te worden? c. Is er een extern administratief beheerder aangesteld? Zo ja, hoe is het toezicht op deze beheerder geregeld? d. Zijn er aanwijzingen dat het exploitatieresultaat belangrijk gaat wijzigen? Alleen voor overige verenigingen en stichtingen 5. Structuur van de vereniging en stichting a. Zijn er instanties die het beleid van de rechtspersoon (mede) bepalen? Zo ja, graag volledige informatie met vermelding van de naam van de instantie en de grond waarop zij het beleid (mede) bepalen. b. Vervullen de bestuursleden en/ of directeuren een functie in de instanties bedoeld in vraag 5a? c. Tot welk bedrag is het bestuur bevoegd opdrachten aan derden te verstrekken zonder dat de algemene ledenvergadering of toezichthouder geraadpleegd dient te worden? d. Zijn er aanwijzingen dat het exploitatieresultaat belangrijk gaat wijzigen? Alleen voor vennootschappen 6. Structuur van de rechtspersoon a. Wat is de structuur van de rechtspersoon (zeggenschapsverhoudingen, deelnemingen, joint ventures, en dergelijke)? b. Zijn er andere belangen dan vermeld in het bij te voegen jaarverslag? 7. Eigendomsverhoudingen a. Hoe is het kapitaal van de rechtspersoon opgebouwd? b. Hoeveel aandeelhouders zijn er?

3 c. Zijn er aandeelhouders met een belang van meer dan 15%? Zo ja, gaarne opgave van die aandeelhouders met vermelding van hun belang. g. Zijn er aanwijzingen dat de rechtspersoon binnen afzienbare termijn zal worden overgenomen of zal gaan fuseren? h. Indien een van de vragen c t/m g met ja is beantwoord, graag hieronder toelichten. d. Zijn er aandelen van de rechtspersoon of één van de betrokken deelnemingen in handen van bestuurders en/of commissarissen? Zo ja, hoeveel en welke? e. Zijn er familiebanden tussen de bestuurders en/of commissarissen? Zo ja, welke? 8. Bestuursstructuur a. Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Bestuur? b. Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Toezicht? c. Uit hoeveel leden bestaat de Raad van Commissarissen? d. Hoeveel directieleden zijn er? Algemeen 10. Schaden, aanspraken en omstandigheden a. Schaden Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden of is de laatste 8 jaar wel eens een aanspraak ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven? Nee Ja b. Aanspraken en omstandigheden Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerden? Nee Ja Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden: 9. Rechtspersoon a. Korte schets van de historie van de rechtspersoon toegelicht met kerncijfers voorzover deze niet in het jaarverslag staan vermeld (zoals fusies, aandelenovernames, en dergelijke in de afgelopen 5 jaar). c. Genomen maatregelen Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van hetgeen in a en b vermeld te voorkomen? b. Heeft de rechtspersoon concrete plannen tot deelneming in of acquisitie van andere ondernemingen of tot wijziging in de bestaande deelnemingen? c. Heeft de rechtspersoon concrete plannen tot (verdere) diversificatie binnen de rechtspersoon? d. Zijn er aanwijzingen dat de winstgevendheid belangrijk gaat wijzigen? e. Zijn er de laatste jaren wijzigingen geweest in de waarderingsgrondslagen? f. Zijn er bijzondere eigendomsverhoudingen binnen de rechtspersoon en/ of deelnemingen (bijvoorbeeld bezwaringen, achtergestelde leningen, en dergelijke)? 11. Vroegere verzekeringen a. Heeft u reeds eerder een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering gesloten? Nee Ja Bij welke verzekeraar? Onder polisnummer Tot welke datum loopt die verzekering? Voor welk verzekerd bedrag? Is deze verzekering per die datum opgezegd? Nee Ja b. Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de aangevraagde verzekering - een verzekering geweigerd? Nee Ja - een verzekering opgezegd? Nee Ja - bijzondere voorwaarden gesteld? Nee Ja Zo ja, welke verzekeraar, waarom en welke?

4 12. Andere verzekeringen Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Nee Ja, polisnummers 13. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de verzekeraar van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Nee Ja, welke informatie b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)- maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Nee Ja Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 17) onder punt b omschreven personen. 14. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 15. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de verzekeraar. c. Onafhankelijke klachtbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de verzekeraar is behandeld, kan hij zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Deze stichting is door de bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen en de Raad van Toezicht. De Ombudsmannen proberen eerst door bemiddeling de klacht op te lossen. De Raad van Toezicht toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak al dan niet heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam of Amsterdam. Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de verzekeraar is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam. Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 16. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) , Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan dit hier aankruisen. 17. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:

5 - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon. c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 18. Ondertekening en machtiging Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 17 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door naam functie die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Plaats Datum Handtekening 19. Premie Premie + Totaal Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer 20. Bijlagen Gaarne de volgende documenten bijvoegen: - het meest recente jaarverslag; - de meest recente jaarrekening inclusief accountantsverklaring (danwel verklaring van de kascommissie); - een kopie van de statuten; - een kopie van de inschrijving KvK.

6