Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen
|
|
- Esmée Lemmens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Royal & SunAlliance verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL s Gravenhage, telefoon: , Bij dit aanvraagformulier hoort de door de verzekeraar opgestelde toelichting op het aanvraagformulier. U dient deze toelichting te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. A.u.b. volledig invullen in blokletters en aankruisen wat van toepassing is. 1. Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Bank-/gironummer 2. Bedrijf Naam bedrijf Oprichtingsdatum Rechtsvorm Plaats(en) van vestiging Hoedanigheid/aard van de werkzaamheden In welke categorie hoort uw bedrijf Bouwnijverheid Handel Industrie of beroep thuis? Ambachtsbedrijven Winkel Horecabedrijven Overheid Dienstverlening Anders, namelijk Vestigingen buiten Nederland? ja nee Zo ja, a.u.b. naam, adres en land vermelden 6051F 0102A
2 Meeverzekerden van gelieerde ondernemingen? ja nee Zo ja, a.u.b. naam, adres en hoedanigheid Eigenaar van bedrijfspand(en)? ja nee Zo ja, a.u.b. gebruik en totale herbouwwaarde vermelden A.u.b. aankruisen wat van toepassing is: onderhoudstoestand goed matig slecht onderhoud in eigen beheer ja nee 3. Personeel (inclusief directie en conform de situatie per 31 december van het afgelopen jaar) Firmanten/eigenaren aantal Administratief personeel aantal, waarvan in de buitendienst aantal Technisch personeel aantal, waarvan in de buitendienst aantal Niet in loondienst aantal, waarvan in de buitendienst aantal Totaal jaarloon (inclusief gratificaties, vakantietoeslagen e.d.), dat krachtens de werkeloosheidsverzekering, zonder aftrek van de premievrije voet (WW-franchise), aan de bedrijfsvereniging is opgegeven Te vermeerderen met ,- voor elke firmant/vennoot/eigenaar, niet verzekerd krachtens de W.W Totaalbedrag betaald aan niet in loondienst zijnde personen (stagiaires, uitzendkrachten e.d.) Totaal
3 4. Werkzaamheden door derden Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd? ja nee Zo ja, a.u.b. aard van de werkzaamheden en de aanneemsom op jaarbasis vermelden Arbeidsomstandigheden Wordt voldaan aan de wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden? ja nee Wordt er een ongevallenregister bijgehouden? ja nee Hebben ooit bedrijfsongevallen plaatsgevonden? ja* nee * Zo ja, a.u.b. data, aard en omvang van de bedrijfsongevallen vermelden en de eventueel genomen preventiemaatregelen 6. Activiteiten buiten het eigen bedrijf Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.? ja* nee binnenland Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, zoals installatie, montage en dergelijke? ja* nee buitenland zelden regelmatig Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? ja* nee zelden regelmatig * Zo, ja a.u.b. de aard van deze activiteiten vermelden en eventueel de landen waar deze activiteiten plaats vinden
4 7. Eigen producten Worden grondstoffen, halffabrikaten of onderdelen daarvan, ter verhandeling of verwerking geleverd door derden? ja nee Zo ja, a.u.b. soort en welke bedrijven leveren Welke producten worden in eigen bedrijf gefabriceerd? Omzet (excl. BTW) in de laatste 3 jaar? 1e jaar e jaar e jaar Is in de laatste 3 jaar een nieuw product aan het productenpakket toegevoegd? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden 8. Producten van derden Welke producten worden verhandeld? Omzet (excl. BTW) in de laatste 3 jaar 1e jaar e jaar e jaar De te verhandelen producten van derden worden in eigen bedrijf (na)behandeld verpakt geëtiketteerd A.u.b. bijzonderheden, indien één van de voorgaande vakjes is aangekruist
5 9. Aard gebruik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten Levering geschiedt aan industrie % groothandel % kleinhandel % de consument % (a.u.b. percentages vermelden) Toepassing of gebruik geschiedt in waterbouw scheepsbouw autofabricage kernreactoren farmacie fabricage van spoormaterieel vliegtuigbouw medische wereld andere soortgelijke processen of installaties namelijk, A.u.b. bijzonderheden, indien één van de voorgaande vakjes is aangekruist Worden de producten blootgesteld aan ioniserende straling? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden Veroorzaken de producten ioniserende straling? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden Zijn de producten (volgens voorschrift) voorzien van het opschrift schadelijk voor personen/dieren? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
6 10. Export Worden producten of andere zaken geëxporteerd binnen Europa? ja* nee buiten Europa? ja* nee VS/Canada rechtstreeks? ja* nee VS/Canada indirect? ja* nee * Zo ja, a.u.b. soort artikel, land en omzet per land vermelden m.b.t. VS/Canada-export afnemers en toepassing vermelden Verwacht u in de toekomst wijzigingen in de aard en omvang van de export? ja* nee * Zo ja, a.u.b. toelichting ten aanzien van verwachtingen 11. Import Worden er producten geïmporteerd van binnen de EG ja* nee van buiten de EG ja* nee * Zo ja, a.u.b. nader toelichting omtrent de soort goederen en vanuit welk land import plaats vindt 12. Leveringsvoorwaarden Maakt u gebruik van leverings- Voorwaarden ja nee ten dele standaard voorwaarden, namelijk (a.u.b. bijsluiten)
7 13. Gevaarlijke stoffen Worden er door het bedrijf één of meer gevaarlijke stoffen gebruikt, verwerkt, vervoerd of opgeslagen? ja nee Zo ja, dan a.u.b. daarvan de eigenschappen hier aankruisen brandgevaarlijk explosief radioactief giftig agressief Geef een specificatie van de soort, hoeveelheid en de wijze van opslag en vervoer Kunnen de in deze vraag vermelde stoffen gevaar opleveren voor de gezondheid? ja nee Zo ja, verstrekt u persoonlijke veiligheidsmiddelen? ja nee Controleert u op het gebruik hiervan? ja nee 14. Afval Wordt door het bedrijf afvalstoffen geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd? ja nee Zo ja, a.u.b. daarvan de eigenschappen hier aankruisen vast vloeibaar gasvormig en een specificatie geven van de soort, hoeveelheid en de wijze waarop wordt geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd Vindt zuivering van afvalstoffen plaats? ja nee Zo ja, a.u.b. een nadere omschrijving van de zuiveringswijze
8 15. Materiaal in eigen gebruik a.u.b. aankruisen welk materiaal in het bedrijf (incl. filialen, vestigingen e.d.) in eigen gebruik is heistellingen(machines), aantal bokken, kranen en/of takels, aantal en hefvermogen pneumatische boren, aantal spoormaterieel, omschrijving vaartuigen met motor, aantal vaartuigen zonder motor, aantal lasapparaten, aantal afbrandapparaten, aantal containers voor verhuur, aantal tankwagens, aantal overig materieel, aantal Elders lopende verzekering Naam verzekeraar Verzekerd bedrag per gebeurtenis Gehanteerde voorwaarden Polisnummer Verzekerd tot 17. Gewenste verzekering Verzekerd bedrag per aanspraak , , ,- Anders, namelijk: Eigen risico per aanspraak 125,- 250,- 500,- Anders, namelijk: Ingangsdatum Particuliere aansprakelijkheid meeverzekeren? ja nee Premievervaldatum Contractduur 12 maanden 36 maanden Belangrijk: A.u.b. alle documentatie met betrekking tot leveringsvoorwaarden, garantiebepalingen, catalogi en brochures bijsluiten.
9 18. Schade N.B.: Niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager, maar ook die van de andere te verzekeren (rechts)personen is bepalend bij de beantwoording van vraag 18. Is er in de afgelopen 5 jaar een schade voorgekomen of een vordering ingesteld waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven? ja nee Zo ja, a..u.b. een volledig overzicht met data, aard en omvang van de schade of vordering vermelden Is het bedrijf momenteel in een schadevergoedingsprocedure gewikkeld? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden Zijn er omstandigheden bekend waaruit een aansprakelijkstelling zou kunnen voortvloeien? ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden 19. Verklaringen aanvrager/verzekerde Is in de laatste 5 jaar een soortgelijke verzekering van u of van een verzekerde opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld? 1 ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden. Heeft uw bedrijf de afgelopen 5 jaar op een soortgelijke verzekering schade geleden? 1 ja nee Zo ja, a.u.b. bijzonderheden
10 20. Slotvraag Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een verzekerde*, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde*) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? ja nee N.B.: Bij bevestigende beantwoording van deze vraag kunt u zich voor deze informatie rechtstreeks met de verzekeraar verstaan of deze desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Zo ja, a.u.b. bijzonderheden; * Indien de aanvrager of verzekerde(n) een rechtspersoon zijn geldt deze vraag tevens voor de statutair directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en, als deze zelf een rechtspersoon is (zijn), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. N.B.: Niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager, maar die van de andere hierboven genoemde (rechts)personen is bepalend bij de beantwoording van vraag 20. Ondertekening De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van Koophandel (zie de Toelichting art. 251 Wetboek van Koophandel ), verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Plaats datum Handtekening aanvrager: Toelichting artikel 251 Wetboek van koophandel Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt, dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zogenaamde verzwijging ). Volledige informatie omvat alles wat voor de verzekeraar redelijkerwijs van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n).
11 Uitsluitend in te vullen door verzekeringsadviseur (ruimte voor stempel) Verzekeringsadviseur Nr. verzekeringsadviseur De verzekering is in voorlopige dekking gegeven ja nee schriftelijk mondeling geoffreerd door een verzekeraar ja nee schriftelijk mondeling d.d aan Persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden verstrekt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding, en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Hierop is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In de gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. Deze gedragscode kan worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag,
12 Toelichting op het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Deze toelichting op het aanvraagformulier maakt deel uit van het aanvraagformulier. U dient deze toelichting eerst te lezen voordat u het aanvraagformulier invult. Algemeen 1. Verzwijging U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al wordt het formulier door een ander voor u ingevuld. De verzekeraar moet aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting kunnen maken van het te verzekeren risico. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u een of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan de verzekeraar de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit kan betekenen dat bijvoorbeeld wanneer u een schade claimt, de verzekeraar de schadevergoeding kan weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kan ontbinden, waarbij de verzekeraar bepaalt of hij de betaalde premies zal terugbetalen. 2. Persoonsgegevens De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens wor-den verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding, en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Hierop is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In de gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. Deze gedragscode kan worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL s Gravenhage, Toelichting op de vragen ad 1 Onder een soortgelijke verzekering wordt verstaan: een aansprakelijkheids-, opstal-, inventaris-, goederen of bedrijfsschadeverzekering. Onder geleden schaden worden ook verstaan: de schaden die u voor eigen rekening heeft genomen; de schaden die niet vergoed zijn door enige verzekering. 6051F 0102T
13 4. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten in eerste instantie worden voorgelegd aan de verzekeraar. Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor u niet bevredigend is, bestaat de mogelijkheid de klacht voor te leggen aan het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN s Gravenhage, Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, kunt u de klacht voorleggen aan een bevoegde rechter.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven 1. Aanvrager Naam Adres Telefoon...... 2. Bedrijf / verzekerde Naam.. Oprichtingsdatum.. Rechtsvorm.. Plaats(en) van vestiging.. Aard van
Nadere informatieAanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven
Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieNaam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging
AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de (kandidaat-)verzekeringnemer Adres hoofdvestiging Postcode
Nadere informatie1. Verzekeringnemer (aanvrager) 2. Ingangsdatum, termijn & premiebetaling. 3. Te verzekeren bedrag. 4. Omschrijving van het bedrijf/beroep
1. Verzekeringnemer (aanvrager) 2. Ingangsdatum, termijn & premiebetaling Naam (bedrijf) Voorletters Beroep/Bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Faxnummer (Post)banknummer De verzekering
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN
Nadere informatieAanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.
Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer
Nadere informatieAanvraagformulier MotorZekerPakket
Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigen bedrijven
Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraagformulier Werknemersschadeverzekering
Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraag DAS incasso service voor ondernemers
Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging
Nadere informatieAanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er
Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis
AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag Tandartskostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskostenverzekering
Aanvraagformulier Tandartskostenverzekering Polisnummer Relatienummer Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royement verzekering S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatieGelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraag/wijziging aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen
Aanvraag/wijziging aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de onderneming waarin het beroep/bedrijf plaatsvindt (verzekeringnemer)
AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de onderneming waarin het beroep/bedrijf plaatsvindt (verzekeringnemer)
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren
Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskosten
Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag
Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4329(1104)a adresgegevens intermediair (of stempel) Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,
Nadere informatieAansprakelijkheid Bedrijven
Aansprakelijkheid Bedrijven Inventarisatieformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Inventarisatieformulier aansprakelijkheid bedrijven Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging
Nadere informatieWoonboot. verzekering
verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieGelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieVragenformulier CAR Online
Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieGelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders stichtingen en (coöperatieve) verenigingen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Nadere informatieAllianz Nederland Schadeverzekering N.V. Aansprakelijkheid bedrijven/beroepen. Aanvraag zakelijke verzekering
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Aansprakelijkheid bedrijven/beroepen Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Verzekeringnemer (aanvrager)
Nadere informatieAkkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering
Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET
AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep
Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...
Nadere informatieNedasco Wegam-verzekering
Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl
Nadere informatiewijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders
Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieMachtigingsformulier Zakelijk
Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen
Nadere informatieAanvraag Premium Auto Polis
Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde,
Nadere informatiebedrijven/beroepen Aansprakelijkheid Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus AA Nieuwegein Tel (030)
S1526.75 www. allianz.nl Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus 8 3430 AA Nieuwegein Tel (030) 607 79 11 Fax (030) 603 93 47 Aanvraag zakelijke verzekering Aansprakelijkheid bedrijven/beroepen
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de
Nadere informatieAanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV
Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieVragenformulier Online CAR-verzekering
Vragenformulier Online CAR-verzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier
Nadere informatieAanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden
Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Trustkantoren kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Reisbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatie2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer
Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatiea. Naam onderneming (hoofdvestiging) Adres Postcode en plaats E-mailadres Website
(Offerte)aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Advocaten (ADVAVFBA0910) Het door verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieAlgemeen aanvraagformulier
Algemeen aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Het vragenformulier vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht
Nadere informatieALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheidsverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n
Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen
Nadere informatie1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee
Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 Website 1.4 Rechtsvorm 1.5 Datum van oprichting 1.6 Heeft de onderneming
Nadere informatieAanvraagformulier Werknemersschadeverzekering.
Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering www.hdi.global Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieOFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING DETACHERINGSBUREAUS
OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING DETACHERINGSBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieNaam tussenpersoon. Het aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven bestaat uit meerdere delen.
Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000 1000 BA Amsterdam 1 Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief Verzekering Nieuwe aanvraag
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen
Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.
Nadere informatieGelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders stichtingen en (coöperatieve) verenigingen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieGelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.
Nadere informatieAanvraagformulier Machineschadeverzekering
Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier
Nadere informatie