Oppervlakte gebouwen Vierkante meters normatief: aantal m 2

Transcriptie

1 AANVRAAG/MUTATIE Aansprakelijkheidsverzekering voor zorginstellingen ten behoeve van verpleeg-, zorg- en thuiszorginstellingen Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Rekening-courant nummer Contactpersoon Telefoonnummer VERZEKERING aanvraag offerte aanvraag verzekering mutatie, polisnummer: AANVRAGER KvK-nummer Inschrijfdatum: Naam verzekeringnemer Postadres, huisnummer Telefoon Faxnummer: adres Internetsite Bank-/Postrekeningnummer BTW-plichtig ja nee Naam bestuurders/eigenaars Indien sprake is van een natuurlijk persoon opgave van Nationaliteit: Geboortedatum: TE VERZEKEREN LOCATIES Risicoadres, huisnummer Bouwaard Risicoadres, huisnummer Bouwaard Risicoadres, huisnummer Bouwaard Oppervlakte gebouwen Vierkante meters normatief: aantal m 2 Maakt één van genoemde locaties onderdeel uit van een ja nee samenwerkingsverband. Zo ja, welke samenwerkingsverbanden en in welke relatie Vierkante meters werkelijk: aantal m 2 M BLAD 1/7 Postbus BA Amsterdam

2 HOEDANIGHEID Omschrijving van activiteiten Soort instelling Verpleging Somatische zorg Bejaardenhuis Psycho-geriatrie Thuiszorg Sinds wanneer bestaat uw instelling Indien voortzetting van een andere instelling, naam en oprichtingsdatum van die oorspronkelijke instelling Is in de nabije toekomst een fusie of samenwerking met ja nee andere instellingen te verwachten. Zo ja, met welke instelling(en), wanneer en welke locatie SALARISSEN, NETTO EXPLOITATIESOM EN PERSONEEL Netto exploitatiesom Indien van toepassing: Omzet thuiszorginstelling Aantal zorgcliënten Aantal zorgcliënten waarvoor een erkenning is verleend Aantal medewerkers organiek Vaste dienst: Tijdelijk dienstverband: Aantal medewerkers feitelijk Vaste dienst: Tijdelijk dienstverband: Gebruik van motorrijtuigen door ondergeschikten waar- ja nee van de ondergeschikten zelf bezitter of houder zijn. Zo ja, graag opgave van het aantal ondergeschikten en de regelmaat van dit gebruik Gebruik van motorrijtuigen door ondergeschikten ja nee waarvan uw instelling zelf bezitter of houder is Zo ja, graag opgave van het aantal motorrijtuigen Aantal medisch specialisten Aantal arbeidsgerelateerde WAO-ZW uitkeringen gedurende de afgelopen 5 jaar Totale jaarloon (inclusief uitzendkrachten) GEWENSTE DEKKING (exclusief uitzendkrachten) Verzekerd bedrag per aanspraak Contracttermijn Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand 1 jaar Gewenste ingangsdatum Inlooprisico* meeverzekeren ja nee * Zonder meeverzekering van het inlooprisico zijn aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum niet verzekerd Zo ja, de volgende vragen 1 t/m 5 beantwoorden 2/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN

3 1 Vanaf welke datum wilt u het inlooprisico meeverzekeren 2 Netto exploitatiesom over deze periode Jaar Exploitatiesom 3 Was er in de periode waarover u het inlooprisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van de instelling ja nee doelgroep(en) binnen de instelling ja nee Indien u ergens met ja antwoordt, graag uitgebreid toelichten 4 Zijn er in het verleden door toezichthoudende ja nee instanties op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzigingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van de instelling of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld. Zo ja, uitgebreid toelichten en aangeven tot welke maatregelen deze aan- of opmerkingen dan wel aanwijzingen hebben geleid binnen uw instelling 5 Heeft zich in de periode waarover u het inlooprisico ja nee wilt verzekeren een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak. Zo ja, bijzonderheden vermelden Gewenste vervaldatum 6 Voorlopige dekking Heeft u voorlopige dekking aangevraagd ja nee Zo ja, hoe, met wie en wanneer telefonisch schriftelijk 7 Andere verzekeringen bij Delta Lloyd Naam: Datum: Heeft u andere verzekeringen bij Delta Lloyd ja nee afgesloten dan wel aangevraagd. Zo ja, dan graag polisnummer(s) opgeven, dan wel aangeven welke verzekeringen u heeft aangevraagd BIJZONDERHEDEN Heeft u eerder één of meer van bovengenoemde ja nee verzekeringen gehad/aangevraagd. Zo ja, maatschappij en polisnummer(s) vermelden Heeft u de afgelopen 10 jaar schade geleden als door ja nee aangevraagde verzekering wordt gedekt. Zo ja, graag schriftelijke opgave van de vorige verzekeraar(s) over de bijzonderheden per schadegeval zoals, schadedatum, eigen risico, omschrijving voorval, omvang schadeclaim, schadereserve, uitbetaling of afwijzing. 3/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN

4 Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de bovenbedoelde risico s een verzekering geweigerd ja nee een verzekering opgezegd ja nee bijzondere voorwaarden gesteld ja nee Zo ja, bijzonderheden vermelden Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot ja nee een aanspraak jegens u en uw instelling zou kunnen leiden. Zo ja, bijzonderheden vermelden Is er een ongevallenregister ja nee Hebben zich binnen het kader van uw instelling ooit ja nee ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen. Zo ja, graag uitgebreid toelichten en Aantal: Jaar: ook aantal ongevallen in de laatste drie jaar aangeven Aantal: Jaar: Aantal: Jaar: Is de arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest ja nee Zo ja, graag een kopie van het rapport van meezenden Is er een veiligheidsfunctionaris ja nee Zo ja, sinds wanneer Sinds: Zo nee, waarom niet Wat is zijn functie binnen de instelling en welke bevoegdheden zijn aan deze functionaris toegekend Functie: Bevoegdheden: Is er een kwaliteitsfunctionaris ja nee Zo ja, sinds wanneer Sinds: Zo nee, waarom niet Wat is zijn functie binnen de instelling en welke Functie: bevoegdheden zijn aan deze functionaris toegekend Bevoegdheden: Beschikt uw instelling over brandmeldinstallaties ja nee inbraakmeldinstallaties ja nee blusmiddelen ja nee een recente gebruiksvergunning (brandweer) ja nee een veiligheidsplan ja nee een calamiteitenplan ja nee een ontruimingsplan ja nee een EHBO-procedure ja nee noodopvang ingeval een van calamiteit ja nee Is in uw instelling een schriftelijk beleid vastgelegd met betrekking tot werkdruk ja nee tillen ja nee allergenen c.q. huidaandoeningen (latex, natwerk of andere huidirriterende middelen) ja nee biologische agentia (schimmels, bacteriën/virussen) ja nee overige infectieziekten (hepatitis, tuberculose, ziekenhuisinfecties, enz.) ja nee legionella ja nee medicatie protocollen ja nee prik protocollen ja nee 4/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN

5 RSI ja nee rookbeleid ja nee seksuele intimidatie ja nee vroegtijdige reïntegratie ja nee ziekteverzuim ja nee Zo nee, graag uitgebreid toelichten Heeft er binnen uw instelling een risico-inventarisatie ja nee en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet. Zo ja, graag kopie van het Arbo-rapport meezenden Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport ja nee rapport geleid tot aanpassingen van de werksituatie Zo ja, graag uitgebreid toelichten Indien de risico-inventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij getoetst Heeft de Arbeidsinspectie ooit binnen het kader van uw instelling inspectie verricht ja nee aanwijzingen gegeven ja nee het werk stilgelegd ja nee proces verbaal opgemaakt ja nee een boete/maatregel opgelegd ja nee de instelling (tijdelijk) gesloten ja nee anders, namelijk ja nee Zo ja, graag uitgebreid toelichten Wat is het ziekteverzuimpercentage over de laatste 3 jaar Jaar % Jaar % Jaar % Is het gemiddelde verzuim percentage binnen uw hoger gelijk lager instelling hoger dan gelijksoortige instellingen, gelijk aan gelijksoortige instellingen of lager dan gelijksoortige instellingen. Indien afwijkend, wat is de vermoedelijke oorzaak Hebben zich binnen uw instelling ooit beroepsziekten ja nee voorgedaan. Zo ja, graag uitgebreid toelichten DIENSTEN Worden werkzaamheden buiten de eigen instelling ja nee verricht Wordt van personeel van derden gebruik gemaakt ja nee Zo ja, hoeveel en hoe vaak Worden werkzaamheden uitbesteed aan derden ja nee Zo ja, aan wie, hoe vaak en hoeveel CONTRACTUELE VERBINTENISSEN Hanteren uw toeleveranciers leverings- of garantievoorwaarden ja, zonder uitzondering ja, soms nee NB Wilt u alle in deze vraag bedoelde voorwaarden meezenden 5/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN

6 ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja nee TOELICHTING OP VRAAG NAAR STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatschap de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 6/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN

7 Als onderdeel van deze aanvraag /mutatie dient u o Organogram kopieën van de volgende documentatie mee te o Financieel jaarverslag zenden (indien niet bijgevoegd s.v.p. toelichten) o Sociaal jaarverslag o Jaarrapportage klachtencommissie o Jaarrapportage MIP/MIZ commissie o Recente R I & E rapportage en Plan van Aanpak o Schadehistorie laatste 10 jaar o Laatste inspectieformulier Inspecteur voor de Gezondheidszorg o o Afschrift HKZ-certificaat Afschrift HACCP-certificaat (bijvoorbeeld voor de centrale keuken) 7/7 TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN