Delta Lloyd Schadeverzekering NV. Aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven NAAM TUSSENPERSOON. Nummer. Extern indicatief.

Transcriptie

1 AANVRAAG Aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief Nummer VERZEKERING nieuwe aanvraag verzoek offerte wijziging polisnummer: Toelichting Het aanvraagformulier aansprakelijkheidsverzekering voor beroepen en bedrijven bestaat uit meerdere delen. Om te kunnen bepalen welke delen ingevuld moeten worden dient eerst één van de hieronder vermelde categorieën te worden aangekruist. Categorie In te vullen delen van de aanvraag aannemers a - 9 administratieve bedrijven ambachten dienstverlening groothandel horeca, camping huiseigenaren e - 9 woningbouwvereniging industrie/fabrieken kleinhandel/markthandel metaalbewerking sauna, fitness, sportschool scheepvaart/rederijen tandarts/para-medici c/d - 9 transportbedrijven b - 9 verenigingen f - 9 niet genoemd Overleg met afdeling De aanvraag kan eerst in behandeling worden genomen als de delen die van toepassing zijn volledig zijn ingevuld. Strepen gelden niet als antwoord. ME Postbus / BA Amsterdam

2 DEEL 1 - ALGEMEEN 1 Aanvrager man vrouw bedrijf Naam en voorletters Handelsnaam Rechtsvorm Indien geen BV of NV dan a.u.b. opgave namen van alle eigenaren/firmanten Adres Postcode/Plaatsnaam Telefoon Internet-adres/Website (w.w.w.) Nationaliteit Geb. datum: Bank-/postrekeningnummer Inschrijving Kamer van Koophandel ja nee zo ja, inschrijving meesturen. Opgave van namen en vestigingsplaatsen van mee te verzekeren bedrijven Maakt u deel uit van een concern ja nee Zo ja, welk concern en in welke relatie 2 HOEDANIGHEID a Omschrijving van activiteiten/aard van het te verzekeren bedrijf/beroep Sinds wanneer wordt het bedrijf/beroep uitgeoefend Indien voortzetting van ander bedrijf, naam en oprichtingsdatum van oorspronkelijke bedrijf b Heeft u bedrijfspanden in eigendom ja nee Verhuurt u bedrijfspanden of onderdelen daarvan ja nee Zo ja, graag ook deel 8 sub e beantwoorden Aard van het bedrijf dat deze ruimte huurt Welke zaken worden in de ruimte opgeslagen c Zijn de werkprocedures binnen uw ja nee bedrijf gecertificeerd Zo ja, op welke wijze door welke instantie volgens welke norm sinds wanneer Datum: Zo nee, op welke wijze zijn de werkprocedures binnen uw bedrijf vastgelegd 2/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

3 3 SALARISSEN, OMZET EN PERSONEEL Hoeveel personen werken bij de te verzekeren bedrijven Personeelsleden FTE s Eigenaren/firmanten, directeuren-grootaandeelhouders Overige (bijvoorbeeld uitzendkrachten) Het totale SV jaarloon volgens artikel 16 van de Wet Financiering Sociale Verzekeringen (Wfsv). Het opgegeven bedrag wordt vermeerderd met euro voor iedere eigenaar, firmant en directeur-grootaandeelhouder. Totale bedrag dat over het afgelopen boekjaar werd uitbetaald wegens te werk gestelde uitzendkrachten, geleende en andere niet in loondienst zijnde personen Het percentage ondergeschikten dat meer dan Percentage: % 5000 km, dan wel gemiddeld meer dan 1 keer per week voor de uitvoering van de bedrijfsactiviteiten e en motorrijtuig bestuurt Jaaromzet over het afgelopen boekjaar Prognose omzet lopend boekjaar 4 GEWENSTE DEKKING a Verzekerd bedrag ,- per aanspraak per aanspraak b Geldigheidsgebied Nederland Europa Werelddekking exclusief VS en Canada NB VS en Canada aanvragen c Contractduur 1 jaar 3 jaar 5 jaar d e Gewenste ingangsdatum Inlooprisico Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren ja nee Zo ja, onderstaande vragen I t/m VI beantwoorden I) Vanaf welke datum tot aan de ingangsdatum Datum: wilt u het inlooprisico meeverzekeren II) Graag opgave van jaarloon en -omzet Jaar Jaarloon Omzet over deze periode 3/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

4 III) Was er in de periode waarover u het inlooprisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van het bedrijf ja nee werkzaamheden ja nee soort product dat u verkoopt ja nee productiemethode ja nee kwaliteitscontrole ja nee arbeidsomstandigheden ja nee afnemers of opdrachtgevers ja nee afzetgebied ja nee leveringsvoorwaarden ja nee omvang van het bedrijf ja nee Indien u ergens met ja antwoordt, graag uitgebreid toelichten IV) Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels ja nee door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden; waarvoor nu een verbod geldt; ja nee waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen ja nee of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van mens, dier of milieu. Zo ja, uitgebreid toelichten (denk aan asbest/ oplosmiddelen) V) Zijn er in het verleden door toezichthoudende ja nee instanties op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzigingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld Zo ja, uitgebreid toelichten en aangeven tot welke maatregelen deze aan- of opmerkingen dan wel aanwijzingen hebben geleid binnen uw bedrijf VI) Heeft zich in de periode waarover u het inlooprisico ja nee wilt verzekeren een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak Zo ja, bijzonderheden vermelden f g Gewenste vervaldatum Offerte Is aan u offerte gedaan ja nee Zo ja, hoe, met wie, wanneer en onder telefonisch schriftelijk welk offerte-nr. Naam Datum: Offerte-nummer: 4/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

5 h Voorlopige dekking Heeft u voorlopige dekking aangevraagd ja nee Zo ja, hoe, met wie en wanneer telefonisch schriftelijk Naam: Datum: i Andere verzekeringen bij Delta Lloyd Heeft u andere verzekeringen bij Delta Lloyd afgesloten dan wel aangevraagd Zo ja, dan graag polisnummer(s) opgegeven dan wel aangeven welke verzekeringen u heeft aangevraagd 5 BIJZONDERHEDEN a Bent u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met: een afwijzing van een aanvraag daartoe ja nee een opzegging ja nee het opleggen van bijzondere voorwaarden ja nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden b Hebt u eerder een aansprakelijkheids- ja nee verzekering gehad. Zo ja, bij welke maatschappij, onder welk polisnummer, in welke hoedanigheid en wat is beëindigingsdatum Maatschappij: Polisnummer: Hoedanigheid: Beëindigingsdatum: c Is er in de afgelopen vijf jaar een aanspraak tegen ja nee u of tegen het bedrijf ingediend Zo ja, graag bijzonderheden vermelden per schadegeval zoals: schadedatum; omschrijving voorval; omvang schadeclaim; uitbetaling of afwijzing. d Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs ja nee tot een aanspraak jegens u of het bedrijf zou kunnen leiden Zo ja, graag bijzonderheden vermelden 5/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

6 DEEL 2 - GEVAARLIJKE STOFFEN a Is er in het verleden gewerkt met stoffen die ja nee gevaarlijk voor de gezondheid zijn en die thans niet meer worden gebruikt. Zo ja, welke stoffen betreft het en gedurende welke periode is er met deze stoffen gewerkt. b Wordt er thans gewerkt met stoffen welke gevaar ja nee kunnen opleveren voor de gezondheid (waaronder organische oplosmiddelen, chroom, asbest) Zo ja, welke stoffen betreft het en sinds wanneer wordt er met deze stoffen gewerkt. c Welke veiligheidsmaatregelen zijn er getroffen ten aanzien van deze stoffen d Worden er persoonlijke veiligheidsmiddelen verstrekt ja nee e Wordt er gecontroleerd of deze ook daadwerkelijk ja nee worden gebruikt f Hoe is de opslag van deze stoffen geregeld g Zijn er ziektemeldingen (geweest) welke verband ja nee houden met het gebruik van bedoelde stoffen. Zo ja, graag toelichten. h Worden er in uw bedrijf zaken/stoffen opgeslagen die één of meer van de volgende eigenschappen bevatten explosief ja, hoeveelheid: nee brandgevaarlijk ja, hoeveelheid: nee (licht)ontvlambaar ja, hoeveelheid: nee radio-actief ja, hoeveelheid: nee oxiderend ja, hoeveelheid: nee bijtend ja, hoeveelheid: nee giftig ja, hoeveelheid: nee anders, nl.: Hoeveelheid: i Welke preventiemaatregelen zijn getroffen ten aanzien van deze stoffen j Wordt er ten aanzien van deze stoffen voldaan aan ja nee overheidsvoorschriften DEEL 3 - BEDRIJFSVOERING EN PREVENTIE a Waar worden de werkzaamheden uitgevoerd in eigen gebouwen bij derden binnen gebouwen bij derden buiten gebouwen op lokatie b Wordt er met machines/installaties gewerkt ja nee Zo ja, welke 6/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

7 c Kunnen de machines/installaties gevaar ja nee opleveren voor de veiligheid van personen Zo ja, graag toelichten d Voldoen de machines aan de veiligheids- ja nee voorschriften van de Europese Machinerichtlijn Zo nee, waarom niet e Hoe oud is uw machinepark f Door wie wordt controle en onderhoud verricht Wie: en met welke frequentie Frequentie: g Houdt u een logboek hiervan bij ja nee h Wordt er een goedkeuringscertificaat verstrekt ja nee door een externe instantie Zo ja, door welke instantie en wat is de Naam instantie: geldigheidsduur Geldigheidsduur: i Worden er persoonlijke veiligheidsmiddelen verstrekt ja nee (helm, oorbeschermers, schoenen, ed.) Zo nee, waarom niet j Wordt er gecontroleerd of deze veiligheidsmiddelen ja nee ook daadwerkelijk worden gebruikt k Welke maatregelen neemt u als de persoonlijke beschermingsmiddelen niet gebruikt worden l Wordt er gebruik gemaakt van steigers, ja nee hoogtewerkers, ladders en dergelijk materiaal m Is er een ongevallenregister ja nee n Hebben zich binnen het kader van uw bedrijfsvoering ja nee ooit ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen Zo ja, graag uitgebreid toelichten en ook aantal ongevallen in de laatste drie jaar aangeven. aantal: jaar: aantal: jaar: aantal: jaar: o Is de arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest ja nee Zo ja, graag een kopie van het rapport van meezenden p Is er een veiligheidsfunctionaris ja nee Zo ja, sinds wanneer Sinds: Zo nee, waarom niet q Wat is zijn functie binnen de organisatie en welke Functie: bevoegdheden zijn aan deze veiligheidsfunctionaris toegekend Bevoegdheden: r Beschikt uw bedrijf over een veiligheidsplan ja nee calamiteitenplan ja nee ontruimingsplan ja nee EHBO-procedure ja nee 7/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

8 s Heeft er binnen uw bedrijf een risicoinventarisatie ja nee en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet Zo ja, graag kopie van Arbo-rapport meezenden t Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport ja nee rapport geleid tot aanpassingen van de werksituatie Zo ja, graag uitgebreid toelichten u v Indien de risicoinventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij getoetst Heeft de Arbeidsinspectie ooit binnen het kader van uw bedrijfsvoering: inspectie verricht ja nee aanwijzingen gegeven ja nee het werk stilgelegd ja nee proces verbaal opgemaakt ja nee een boete/maatregel opgelegd ja nee het bedrijf (tijdelijk) gesloten ja nee anders, nl: Zo ja, graag uitgebreid toelichten w Wat is het ziekteverzuimpercentage Percentage: % Jaar: over de laatste 3 jaar Percentage: % Jaar: Percentage: % Jaar: x Is het gemiddelde verzuimpercentage hoger dan gelijksoortige bedrijven binnen uw bedrijf gelijk aan gelijksoortige bedrijven lager dan gelijksoortige bedrijven y Indien afwijkend, wat is de vermoedelijke oorzaak z Hebben zich binnen uw bedrijfsvoering ooit ja nee beroepsziekten voorgedaan Zo ja, graag uitgebreid toelichten 8/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

9 DEEL 4 - PRODUCTEN-AANSPRAKELIJKHEID a Welke producten worden door de te verzekeren bedrijven gefabriceerd b Worden delen van deze producten door ja nee anderen geleverd Zo ja, welke c Fabriceert u halffabrikaten ja nee Zo ja, welke d Welke producten worden door de te verzekeren bedrijven verhandeld en van wie betrekt u deze producten e Ondergaan deze producten nog een behandeling ja nee Zo ja welke f Worden de producten onder eigen ja nee merknaam verhandeld g Door wie worden de producten verpakt e/o geëtiketteerd h Door wie of welke instantie worden de producten Ingangscontrole door: gecontroleerd Uitgangscontrole door: i Kunnen afgezette producten worden getraceerd ja nee Op welke wijze en binnen welke termijn kunnen producten worden teruggehaald of de verkoop geblokkeerd j Importeert u producten uit landen buiten ja nee de Europese Unie Zo ja, welke en hoeveel k Exporteert u producten naar EU-landen ja nee Omzet: VS/Canada ja nee Omzet: Overige landen; zo ja, welk land ja nee Zo ja, welk land en omzet Land: Omzet: l Is het bekend of afnemers van uw producten naar ja nee VS/Canada exporteren. Zo ja, graag toelichten m Levert u producten van brandgevaarlijke, ja nee giftige, explosieve of radioactieve aard Zo ja, welke n Aan wie wordt geleverd industrie consument kleinhandel groothandel o Fabriceert u producten voor waterbouw vliegvelden scheepsbouw vliegtuigbouw treinenbouw luchtvaartindustrie auto-industrie kernreactoren kassen (Petro)chemie NB Indien u catalogi of folders verstrekt, a.u.b. bijvoegen 9/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

10 DEEL 5 - DIENSTEN a Welke diensten of werkzaamheden verrichten de te verzekeren bedrijven b Worden werkzaamheden buiten het eigen ja nee bedrijf verrricht c Wordt er van personeel van derden gebruik gemaakt ja nee Zo ja, hoeveel en hoe vaak d Worden er werkzaamheden uitbesteed aan ja nee onderaannemers Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel e Voor wie worden diensten verleend of industrie consument werkzaamheden verricht kleinhandel groothandel f Worden diensten verleend aan of waterbouw vliegvelden werkzaamheden verricht bij of op scheepsbouw vliegtuigbouw treinenbouw luchtvaartindustrie auto-industrie kernreactoren kassen (Petro)chemie g Worden diensten verleend of werkzaamheden ja nee verricht in het buitenland Zo ja, welke, hoeveel en waar h Worden brandgevaarlijke gereedschappen of ja nee licht ontvlambare stoffen gebruikt Zo ja, welke Buiten het eigen bedrijf ja nee DEEL 6 - CONTRACTUELE VERBINTENISSEN a Hanteert u leverings- en/of garantievoorwaarden ja, zonder uitzondering ja, soms nee Zo ja, hoe brengt u deze ter kennis van uw opdrachtgevers b Hanteren uw toeleveranciers leverings- of Ja, zonder uitzondering garantievoorwaarden ja, soms nee c Hanteren uw opdrachtgevers of afnemers Ja, zonder uitzondering inkoopvoorwaarden Ja, soms Nee NB Wilt u alle in deze vraag bedoelde voorwaarden meezenden 10/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

11 DEEL 7 - WERKMATERIEEL a Wordt er gebruik gemaakt van vaartuigen smalspoor kranen heistellingen liften laad- en losmateriaal locomotieven anders, nl: b Opgave van soort en aantal Soort: Aantal: NB Schade met of door motorrijtuigen is standaard van polisdekking uitgesloten. Schade met of door werkmaterieel dat tevens als motorrijtuig beschouwd kan worden is dus niet verzekerd! Voor dergelijke objecten dient een werkmaterieelverzekering te worden afgesloten. DEEL 8 - AANVULLENDE VRAGEN a Aannemers Welke opdrachten neemt u specifiek aan Waterbouw Wegenbouw Grondwerken Burgerlijke- en utiliteitsbouw Kabelwerken Sloopwerken Werkzaamheden Onderhoudswerk: % Verbouwingen: % Restauratie: % Nieuwbouw: % Toelichting bij bouwprojecten Verwijdert u asbest of asbesthoudende zaken ja nee Verricht u hei- en/of bronbemalingswerkzaamheden ja nee Zo ja, toelichten Gebruikt u explosieven, anders dan ten behoeve ja nee van schiethamers Zo ja, waarvoor Indien u kabels legt, maakt u ja nee daarvoor gebruik van raketten Zo ja, hoeveel en hoe vaak Wilt u de kring van verzekerden uitbreiden met ja nee uw opdrachtgever, de bij uw activiteiten betrokken onderaannemers, installateurs, architecten, adviseurs en constructeurs, alsmede hun ondergeschikten 11/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

12 b Transport Waar geschiedt het vervoer binnen Nederland buiten Nederland Wat wordt er vervoerd stukgoederen bulkgoederen zand, grint, grond gevaarlijke stoffen Indien vervoer van gevaarlijke stoffen plaatsvindt, op welke wijze geschiedt dat Voldoet u aan de door de overheid gestelde eisen ja nee om deze stoffen te vervoeren Op welke wijze geschiedt het laden en lossen Wordt er gebruik gemaakt van laadof losmaterieel van derden ja nee c Tandarts Bent u ingeschreven in het BIG-register ja nee Werkt u met bestralingsapparatuur ja, diagnostische doeleinden ja, therapeutische doeleinden Aantal assistenten Universitair opgeleid: Niet universitair opgeleid: d Para-medici Bent u ingeschreven in het BIG-register ja nee Zo ja, voor welk beroep bent u ingeschreven Welk diploma heeft u Aantal assistenten Gediplomeerd: Andere assistenten: e Exploitanten onroerende zaken/huiseigenaren Herbouwwaarde woon-/winkel- kantoorpanden Herbouwwaarde andere panden en de huidige bestemming van die panden Wordt onderhoud uitbesteed ja nee Zo nee, toelichten Verkeren de panden in goede staat van onderhoud ja nee Zo nee, toelichten Wat zijn de risico-adressen van de panden f Verenigingen Aantal leden: Omzet kantine Heeft u een tribune ja nee Zo ja, aantal zitplaatsen en bouwaard 12/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN

13 DEEL 9 - ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja nee Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uit-voering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatschap de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst dienen eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam te worden voorgelegd. Een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) kan wanneer het oordeel van de maatschappij niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. ( Wie geen gebruik wil of kan maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak kan het geschil voorleggen aan de rechter. ONDERTEKENING PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 13/13 ME AANVRAAG AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEROEPEN EN BEDRIJVEN