Perspectief van zorgverzekeraar op PGB

Transcriptie

1 congres SHV 11 april 2017 Perspectief van zorgverzekeraar op PGB 11 april 2017 Marian Spee-Driesse Manager Juridische Zaken Zilveren Kruis 1

2 1. Achtergrond 2. Regelgeving en ontwikkeling 3. Indicatiestelling 4. Valkuilen rondom PGB 5. PGB in het nieuws 2

3 1. Achtergrond Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ); zorg bij langdurige ziekte - Eind jaren 80 afname van mantelzorg - Wens om toch zorg te krijgen uit oude vertrouwde omgeving - Nieuwe dimensie; eigen regie - Mede vanwege inflexibele opstelling zorgaanbieders 3

4 - PGB landelijk ingevoerd in Vanaf 2003 werd PGB rechtstreeks op bankrekening budgethouder gestort. - Functies 1. Persoonlijke verzorging 2. Verpleging 3. Begeleiding (individueel en groep) 4. Behandeling (individueel en groep) 5. Verblijf 6. kortdurend verblijf (KVB) 7. Voorgezet verblijf op psychiatrische grondslag Per 1 januari 2015 is AWBZ vervallen en ook oude regeling PGB PGB wordt weer gestort op rekening Sociale Verzekeringsbank (SVB)! 4

5 Effect voor de verzekerde De gemiddelde volwassene in Nederland betaalt in 2017 gemiddeld aan collectief gefinancierde zorg. Dat is nagenoeg gelijk aan het bedrag in 2016 ( 5.334). 5

6 2. Regelgeving & ontwikkelingen Sinds 1 januari 2015 ondergebracht in drie wetten: Wet langdurige zorg (Wlz) Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zorgverzekeringswet (Zvw) Wmo blijft buiten beschouwing 6

7 Let op Wlz is overheidstaak die wordt uitgevoerd door Wlzuitvoerders, behorend tot zorgverzekeraars, meestal in aparte juridische entiteit. Overheid stelt budget vast per zorgkantoor die dit weer moet verdelen! PGB Zvw komt volledig ten laste van zorgverzekeraars 7

8 Wlz-zorg (art ) omvat a. Verblijf in een instelling b. Persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging c. Behandeling in verband met aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde d. Zorg door of namens een instelling waarvan de verzekerde verblijf alsmede behandeling als bedoeld in onderdeel c ontvangt bijv. geneeskundige- en farmaceutische zorg, het gebruik van hulpmiddelen e.d. e. Individueel gebruik mobiliteitshulpmiddelen f. Vervoer naar plaats waar verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt g. Logeeropvang 8

9 Toegekend PGB Wlz ,-- Gegevens over 2016 ontbreken nog. 9

10 Zvw-zorg omvat: 2017 Verpleging en verzorging 1. jonger dan 18 jaar vanwege complexe somatische problematiek of lichamelijke handicap en: Er behoefte is aan permanent toezicht 24 uur per dag zorg in nabijheid beschikbaar moeten zijn 2. Jonger dan 18 jaar en aangewezen op verpleging in thuissituatie i.v.m. medisch specialistische zorg 3. Langer dan één jaar aangewezen op verpleging/verzorging en zorg is onplanbaar 4. Palliatieve zorg. Levensverwachting minder dan 3 maanden. 10

11 Voorwaarde voor toegang Zvw-PGB U komt in aanmerking voor het Zvw-pgb als u: 1 behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft (hier valt ook de medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) onder); 2 onder de zorg zoals benoemd in 2.1. valt niet de verzorging aan verzekerden tot 18 jaar, tenzij er sprake is van verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap, en: er behoefte is aan permanent toezicht, of 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en deze zorg moet gepaard gaan met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. De doelgroep onder 2.2 wordt ook wel Intensieve Kindzorg (IKZ) genoemd. Daarnaast dient u: 3 langdurig, dat wil zeggen langer dan 1 jaar, op verpleging en/of verzorging aangewezen te zijn, óf 4 op palliatieve terminale zorg (PTZ) aangewezen te zijn. Dit betekent dat door uw behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan 3 maanden. 11

12 Weigeringsgronden 1. Bij eerder PGB niet aan verplichtingen voldaan. 2. Geen woonadres 3. Verblijf in gevangenis of huis van bewaring 4. Geen medewerking aan Bewust Keuze Gesprek 5. Men wil zorg inkopen bij gecontracteerde zorgverlener 6. Men wil zorg inkopen bij wettelijk vertegenwoordiger m.u.v. familie 7. Er is meer dan 1 indicatiebesluit 8. De vertegenwoordiger heeft eerder niet aan zijn/haar verplichtingen voldaan 12

13 Tarief informele zorg verleners 23,-- per uur Tarieven Formele zorg 38,76 of 61,80 per uur Wanneer de ouders medisch specialist en verpleegkundige zijn geldt het informele tarief. (zaaknummer SKGZ) 13

14 Kort gedingen ongecontracteerde wijkzorg Onderwerp - weigeren betaalovereenkomst - cessieverbod Safa Medicare (C /16/432784/KGZA 17-87) Zilveren Kruis in het gelijk gesteld, echter hoger beroep. Nieuw kort geding: Cleofa (kantonrechter Utrecht 10 april 2017) 14

15 2015: januari budgethouders met een Zvw-PGB december Cijfers 2016 ontbreken nog Op jaarbasis 300 miljoen gemiddeld jaarbudget individuele verzekerde ,-- 15

16 Indicatiestelling Wlz Relevant: - Wet langdurige zorg - Besluit langdurige zorg - Regeling langdurige zorg 16

17 Indicaties worden gesteld door: Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 1. Verblijf in een WLZ-instelling (opname) 2. Zorg thuis volledig pakket of modulair pakket (is zonder maaltijden of huishoudelijke hulp) 3. Volledig PGB niet voor functiebehandeling 4. Combinatie modulair pakket thuis en PGB 17

18 Bezwaar over hoogte PGB moet worden ingediend bij Wlz-uitvoerder. Beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij Centrale Raad van beroep! 18

19 PGB Wlz Indicatie CiZ indienen budgetplan mag vertegenwoordiging aanwijzen (geen behandeling betalen) CiZ is bestuursorgaan dus bezwaar en beroep mogelijk op grond van Algemene wet bestuursrecht bij CiZ! Vervolgens beroep bij bestuursrechter en hoger beroep bij Centrale Raad van beroep. 19

20 Allerlei zorgzwaartepakketten. Soms verplichte ondersteuning nodig van derden. Zorgzwaartepakket verpleging & verzorging 4-7 Verstandelijk gehandicapten 4-8 Zie artikel 5.6. aanhef e-onder b van Regeling langdurige zorg gewaarborgde hulp: door de verzekerde ingeschakelde hulp van een derde, die instaat voor de nakoming van de aan het PGB verbonden verplichtingen. Hulp mag worden geweigerd wanneer er gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de ingeschakelde hulp onvoldoende waarborg biedt voor nakoming aan door PGB verbonden verplichtingen (zie rechtbank Gelderland ECLI:NL; rechtbank Gelderland: 2016;5030) 20

21 PGB-Zvw - Indicatie door verpleegkundigen niveau 5 - Behoren tot doelgroep - Eventueel bewust keuzegesprek Klagen over indicatie bij indicatiestellen of organisatie daarvan! Geschillen over hoogte PGB/afwijzen PGB e.d. kunnen worden voorgelegd aan SKGZ. Stichting klachten en geschillen zorgverzekering Zeist. Deze doet uitspraak bij wege van bindend advies. 21

22 Let op: - PGB Wlz: eigen bijdrage - Laag minimaal 160,60 per maand en maximaal 842,80 per maand (2016) - Hoog maximaal 2312,60 per maand Inkomsten: werk en woning, pensioen- of AOW-uitkering, inkomsten uit vermogen. Lage eigenbijdrage geldt alleen voor mensen die nog kosten voor een huishouden buiten de instelling moeten betalen. Zeer strikte gelimiteerde criteria!! 22

23 Valkuilen rondom PGB Wlz/AWBZ Terugvordering niet verantwoord PGB: 1452 vonnissen op Rechtspraak.nl! - Eerst bezwaar bij Zorgkantoor - Dan beroep Bestuursrechter - Hoger beroep (Centrale Raad van Beroep) Volgens Incassoprotocol PGB wordt vordering opgeschort bij bezwaar. Niet bij beroep! 23

24 PGB vorderingen hebben vrijwel altijd betrekking op onjuiste verantwoording - Het was geen AWBZ/WLZ-zorg - Urenstaten van de zorgverlener zijn niet volledig - Geen betalingsbewijzen - Geen duidelijk zorgplan - Niet duidelijk wie/wanneer welke zorg heeft geleverd - Fraude door PGB-houder of zorgaanbieder Zie bijvoorbeeld: ECLI: NL: CRvB: 2015: 3232 ECLI: NL: RbNHO: 2015:

25 Budgethouder is verantwoordelijk, ook als deze minderjarig is en bijv. de ouders als wettelijk vertegenwoordigers optreden. We gaan over tot het terugvorderen van onterechte PGB s bij de wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarigen. 25

26 Fraude zorgaanbieder in samenwerking met PGB-houder zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE: 2016:1155 Zorgaanbieder stortte PGB-geld na ontvangst weer gedeeltelijk terug op bankrekening PGB-houder of wettelijk vertegenwoordiger. Dit werd besteed aan vakantiereizen, kaartjes voor voetbalwedstrijden e.d. Hoger beroep loopt. 26

27 Ook mogelijk: Fraude zorgaanbieder Budgethouder te goeder trouw Zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015: 8695 Wel terugvorderingsrecht, echter goede trouw toets van alle op 7 december 2015 of eerder bekende gevallen. Zorgaanbieders worden (mogelijk) aangepakt. 27

28 Bij falende/frauderende zorgaanbieder blijft PGB-houder volgens jurisprudentie aansprakelijk. Zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE: 2015:3565 PGB-houder is ook verantwoordelijk voor fouten bewindvoerder. Zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RbMNE:2015:

29 Actualiteit: PGB in het nieuws - Vordering op wettelijk vertegenwoordigers van minderjarigen - Wijkzorg 29

30 Beoordeling goeder trouw (brief Staatssecretaris VWS juli 2016) Fraude - Overtreding declaratieregels - (financieel) verkregen voordeel - Opzettelijk en misleidend handelen Te goeder trouw - Budgethouder verklaart dat hij/zij niet op de hoogte was van onrechtmatigheden m.b.t. PGB - Er zijn signalen van misleiding en bedreiging van de zorgaanbieder - Budgethouder heeft geen Bewust Keuze Gesprek gehad - Budgethouder begrijpt door de aard van de beperkingen niet dat hij PGB heeft - Budgethouder is van zorgaanbieder afhankelijk voor bijvoorbeeld woonruimte - Budgethouder heeft geen bankpas en adres afgegeven - Budgethouder heeft geen blanco verantwoording getekend of de verantwoording volledig door de zorgaanbieder laten doen. 30

31 De regelgeving en jurisprudentie blijft in ontwikkeling. 31