Een jeugdzorgakkoord: geestelijk fit naar zelfstandige volwassenheid

Transcriptie

1 Een jeugdzorgakkoord: geestelijk fit naar zelfstandige volwassenheid Best bewezen zorg voor jeugd, duurzaam georganiseerd naar elk jaar beter. Voorwoord Deze notitie werd geschreven naar aanleiding van de inspiratiebijeenkomst met VNG, VWS en jeugdggz die op initiatief van staatssecretaris van Rijn werd gehouden. Deze bijeenkomst eindigde met de suggestie dat het wellicht goed zou zijn tot een zorgakkoord jeugd te komen. Een afspraak werd gemaakt voor een vervolgoverleg. Deze notitie beschrijft hoe anno 2103 zorg vanuit wetenschappelijke optiek zo georganiseerd zou kunnen worden dat hij onderbouwd in de loop der jaren meer doelmatig kan worden. Kan deze notitie mede basis zijn onder een jeugdzorgakkoord? Inhoud Samenvatting... 2 Inleiding... 2 Geestelijk welzijn in de samenleving... 3 Geestelijke gezond en geestelijk ziek... 4 Fitheid... 4 Biopsychosociaal... 5 Zorg voor jeugd in de samenleving... 5 Evidence Based Practice... 6 Een veelomvattend begrip... 6 Een misverstand... 7 Beïnvloeden van gedrag, emotie en interactie in hun context... 7 Taken van zorg voor jeugd... 8 Basiswetenschappen... 8 Evidence Based Practice in huidige zorg voor jeugd... 9 Geïntegreerde aanpak: Evidence Based Youth Care Jeugdzorgakkoord: met EBYC naar een betere en 25% goedkopere zorg voor jeugd Bibliografie Pagina 1

2 Samenvatting Zorg voor jeugd heeft als doel kwetsbare jeugd te ondersteunen, maar ook de jeugd als geheel goed voor te bereiden op een toekomst als actieve, zelfstandige en competente volwassenen. Hoe veel geld mag zorg kosten? Wat moet zorg opleveren? Toenemende kosten, maar ook de toenemende mogelijkheden die hulpverlening kan bieden en de toenemende vraag van het publiek maken dat er keuzes gedaan moeten worden. Niet alles kan betaald worden. Een belangrijk deel van de kosten kan bespaard worden als de volgende problemen worden opgelost: Zwakke kwaliteit zorg afschaffen Zorgen voor zo min mogelijk fouten en vergissingen Niet te enthousiast aan nieuwe interventies of systemen beginnen die over het algemeen van weinig waarde zijn, of zelfs schadelijk Niet te langdurig zorg inzetten die niet (meer) effectief is Beter werkzame methodes vaker en beter toepassen Onwetendheid en onzekerheid geleidelijk verminderen en vervangen door meer kennis Evidence Based Practice is naast een manier om zorg te bieden aan individuen ook de wetenschappelijk ontwikkelde stijl waarin de keuzes en beslissingen over de organisatie van zorg voor groepen patiënten, of cliënten, of voor populaties gedaan kunnen worden. Die beslissingen zijn dan gebaseerd op het beste actuele bewijs, waarin ook rekening wordt gehouden met de wensen en de waarden van die groepen of populaties en van de samenleving (Gray, 2009, p. 11). Literatuuronderzoek, wetenschappelijk onderzoek, voortdurende evaluaties, het doen van pilots en scholing zijn kenmerkend voor de manier van organiseren. Als we anno 2013 spreken over een transformatie van de zorg voor jeugd, moet een masterplan geschreven worden, of een jeugdzorgakkoord om de structuren van evidence based zorg voor jeugd inhoudelijk, organisatorisch en financieel voor nabije en verre toekomst vorm te geven. Dit zou gedaan moeten worden door inhoudelijk deskundigen, vertegenwoordigers van de samenleving en financiers als overheden en verzekeraars. Inleiding Geestelijke fitheid is iets wat we iedereen toewensen. Het is voor een individu een voorwaarde om prettig door het leven te gaan. Voor de samenleving is geestelijke fitheid van haar burgers een voorwaarde om goed te kunnen functioneren. Zorg voor jeugd beoogt niet alleen kwetsbare jeugd nu te helpen, maar ook een bijdrage te leveren aan de toekomstige fitheid van haar burgers. De zorg voor jeugd anno 2013 kost veel geld en is zeker niet altijd doelmatig. Daarom ligt er een nieuwe wet voor die zaken anders wil regelen. In die wet is niets geschreven over hoe we zorg optimaal vorm kunnen geven. Bij een zo grote operatie, die van zo n eminent belang is als de zorg voor jeugd en dus voor de geestelijke fitheid van onze hele bevolking tot in de verre toekomst zou er eerst een grand design hebben moeten liggen over hoe zorg vanuit wetenschappelijk onderbouwde inhoudelijke kennis vorm gegeven en ontwikkeld zou moeten worden, hoe kennis gegenereerd, verspreid en benut moet worden, hoe we de komende 20 jaar elk jaar beter worden in onze zorg voor kinderen, jeugdigen en gezinnen etc. Of de wet nu wel of niet en al of niet geamendeerd wordt aangenomen, Pagina 2

3 er moet een transformatie van zorg plaats vinden. Inhoudelijk deskundigen, financiers en dus de samenleving zullen daar een plan voor moeten hebben. Wat is een model dat helpt zorg zo vorm te geven dat we iedereen garanderen dat steeds de best bekende zorg geboden wordt tegen de laagste prijs en dat we tegelijkertijd weten dat we over 20 jaar meer te bieden hebben aan jeugd dan nu? Dat model kunnen we maken. Geestelijk welzijn in de samenleving De jeugdwet zoals die in het najaar van 2013 voorligt gaat er vooral over dat zorg anders moet worden vormgegeven. Natuurlijk wordt impliciet met de wet beoogd welzijn van kinderen te verbeteren met het oog op een goede toekomst, maar dit doel wordt niet benoemd. De VNG verwoordt in Bakens transformatie jeugdbeleid de doelen die we met en voor jeugd hebben aldus:.vanuit de maatschappelijke ambitie dat alle kinderen gezond en veilig opgroeien, naar vermogen kunnen meedoen in de eigen leefomgeving en hun talenten benutten, zodat zij zich ontwikkelen tot zelfstandige, actieve, competente volwassenen, die verantwoordelijkheid kunnen en willen dragen voor zichzelf en hun omgeving en een positieve bijdrage leveren aan de samenleving. (Vereniging Nederlandse Gemeenten, 2013) Ontleend aan een tekst van het NJI zijn in deze zelfde tekst (Vereniging Nederlandse Gemeenten, 2013) opgenomen de jeugdbakens zoals de VNG die wil hanteren, fraai in ik-vorm geformuleerd: Kinderen doen mee en groeien gezond en veilig op 1. Ik mag zijn wie ik ben 2. Ik doe mee en krijg de ruimte en steun om mijn talenten te ontwikkelen. De eigen kracht van kinderen, gezinnen en hun netwerk is de leidraad 3. Mijn ouders kennen mij het beste en zijn ook als eerste verantwoordelijk voor mijn ontwikkeling en opvoeding. 4. Mijn ouders en ik gaan zelf de dagelijkse uitdagingen aan die horen bij het opgroeien en opvoeden. Als we dat niet alleen kunnen, doen we het samen met de mensen om ons heen. De professional als onderdeel van het netwerk 5. Als ik of mijn ouders het niet met de mensen om ons heen kunnen oplossen, zijn er hulpverleners die ons ondersteunen zodat wij het (weer) zelf kunnen. Deze mensen zorgen dat hun hulp goed past bij mij, ons gezin en onze omgeving. 6. Een hulpverlener die mij of ons gezin helpt of ondersteunt, houdt altijd rekening met mijn hele ontwikkeling en kijkt goed naar alles wat er speelt in ons gezin. 7. De hulpverlener is goed in haar werk en mag daarom doen wat nodig is om mij of ons zo goed mogelijk te helpen of steunen. De juiste zorg op de juiste plek en de juiste tijd 8. Mijn ouders en ik krijgen de hulp die we nodig hebben op het moment dat het nodig is en op de plek die handig is voor ons. 9. Ik ben veilig: thuis, op school, in de buurt en in de zorg. 10. Alle mensen om mij heen werken goed samen en daardoor kan ik zijn wie ik ben en later worden wie ik wil. Pagina 3

4 Geestelijke gezond en geestelijk ziek WHO: Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken. Over geestelijke gezondheid zegt de WHO dat er moeilijk een definitie te formuleren is, omdat cultuur, subjectieve oordelen en verschillende professionele visies daar verschillend naar kijken. Het is niet moeilijk te zeggen dat iemand die ernstig depressief is ziek is, maar wanneer noemen we iemand die niet lekker in zijn vel zit depressief? Ook de tijdgeest speelt daarin een rol. Een jongen van 10 die in 2013 de diagnose PDD-NOS krijgt, omdat hij met en door de kenmerken die hij heeft in zijn ontwikkeling belemmerd wordt, zou die diagnose 50 jaar geleden niet gekregen hebben. Zijn opa van wie iedereen vindt dat de kleinzoon in gedrag en interactie als 2 druppels water op hem lijkt ging op zijn 12 e van school en werkte zonder problemen jarenlang met plezier en tot ieders tevredenheid als boerenknecht bij dezelfde boer. In 2014 komt de kleinzoon in de problemen, omdat we vinden dat jongeren tot hun 18 e naar school moeten en omdat we de langdurige baan als boerenknecht niet meer kennen. Is deze jongen dan ziek? Moeten we hem net als zijn opa niet helpen? Moeten we hem in 2013 wel behandelen, omdat we hem moeten ondersteunen zijn plek in deze samenleving te vinden? Moet hij zichzelf redden? Moet de samenleving anders? Of is hij gewoon wat minder fit en moeten hij, zijn ouders en de samenleving dat accepteren? En doen ze dat dan ook? Een cultuur- en tijdbestendige definitie van geestelijk welzijn van een individu is misschien: iemand leeft in geestelijk welzijn als hij een persoonlijk betekenisvol leven kan leiden, wat betekent dat hij zich kan ontwikkelen in en kan aanpassen aan de samenleving ongeacht symptomen of beperkingen (Davidson, Tondora, & Lawless, 2009) Fitheid Als iemand geestelijk fit is kan hij naar eigen vermogen participeren in de samenleving. Het is het geheel van kenmerken van het individu, in samenspel met het geheel van kenmerken van de samenleving waarin hij leeft (gezin, vriendengroep, school, werk, stad, land) die bepalen of je kunt spreken van leven in geestelijk welzijn. Iemand kan een geestelijke ziekte of een beperking hebben, maar door andere persoonlijke eigenschappen of door kenmerken van de omgeving wel degelijk in geestelijk welzijn leven. Welzijn is dus iets wat altijd bepaald wordt door én de individu én de samenleving. Deels gaat dat over zaken die vast liggen, deels over zaken waarin keuzes gedaan worden. Temperament bijvoorbeeld, of de intelligentie waarmee iemand geboren wordt ligt vast. Iemand kan in zijn leven ook zo beschadigd zijn dat daarmee ook kenmerken vast liggen (bij de huidige stand van kennis), of tijdelijk aanwezig zijn (depressie). Een arm land heeft minder te besteden aan welzijn dan een rijk land, ook dat ligt vast. Zowel het individu als ook de samenleving kan echter ook keuzes doen. Waar geld aan wordt uitgegeven. Dit is een ingewikkeld samenspel. Is het een vrije keus om te gaan roken? Wel of niet gaan roken wordt door veel zaken bepaald. Beschik je over kennis over de risico s van roken? Leef je in een omgeving waar gerookt wordt? Hoe is de druk vanuit de omgeving? Hoe ga je met jouw persoonlijkheid met je omgeving om? Pagina 4

5 Een samenleving die wil dat zijn burgers in geestelijk welzijn leven zal die burgers daartoe moeten faciliteren. We kunnen niet zeggen dat we zieke mensen behandelen en dat de anderen voor zichzelf kunnen zorgen. Om voor jezelf te kunnen zorgen, moet de samenleving randvoorwaarden bieden. Het is natuurlijk aan die samenleving zelf om te bepalen hoe ver ze daarin wil gaan. Hoeveel geld investeren we in onderwijs? En hoe zorgen we dat dat onderwijs kwalitatief goed is? Hoeveel geld hebben we over voor de behandeling van depressieve mensen? En hoeveel voor de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden van depressieve mensen? Gaan we onzekere kinderen behandelen? Gaan we technieken ontwikkelen die maken dat deze kinderen hun onzekerheid sneller overwinnen, zodat ze gemiddeld een jaar minder doubleren? Doen we dat uit menselijke overwegingen, of vinden we het juist beter dat mensen hun eigen boontjes doppen? Of bieden we die zorg uit economische overwegingen? Kennis, ontwikkeld voor zieke mensen (ernstige ADHD) kan op den duur dus ook benut worden voor mensen met een zwakke plek (kind wat niet stil kan zitten). Gaan we die kennis ook benutten om te zorgen dat grote talenten voor zichzelf en de samenleving nog meer rendement uit hun talent halen door ook hun te ondersteunen met dit soort kennis? Fitheid gaat over iedereen: ziek en gezond en mensen met zwakke plekken en mensen met enorme talenten Biopsychosociaal Lichamelijke ziekten, maar ook geestelijk en sociaal minder goed functioneren kunnen in een biopsychosociaal model begrepen worden. Altijd spelen aanleg, psychologische en omgevingsfactoren een rol, bij zowel ogenschijnlijk beperkt als bij ernstiger minder goed functioneren. Bij angstklachten, bij mishandeling in een gezin, of bij verwaarlozing, altijd moet onderzocht worden of en in hoeverre deze 3 factoren een rol spelen. En ook in de oplossings- of behandelingszin moeten alle drie factoren bekeken worden. Welke, of welke combinatie van interventies werkt het best en meest duurzaam en welke is minst kostbaar. Zorg voor jeugd in de samenleving De nieuwe jeugdwet beoogt vooral dát het zorgsysteem moet veranderen. De VNG formuleert in het kader van haar nieuwe taak waaróm een zorgsysteem bestaat. Zorg moet bijdragen aan het bereiken van de bovenbeschreven jeugdbakens. Samengevat komen die erop neer dat ieder in de samenleving. een persoonlijk betekenisvol leven kan leiden, wat betekent dat hij zich kan ontwikkelen in en kan aanpassen aan de samenleving ongeacht symptomen of beperkingen.... Gray formuleert in zijn boek evidence based health care and public health (Gray, 2009) de vier basale aspecten van een maatschappelijk zorgsysteem en dus ook van een systeem van zorg voor jeugd, of van geestelijke jeugdgezondheidszorg: 1. Het voorzien in (zorg-)behoeften die in die samenleving bestaan en dat op een acceptabele en toegankelijke manier 2. Werken aan de doelen en met de krachten van de mensen met psychische problemen in de betrokken populatie 3. Er moet een breed netwerk zijn van ondersteuning, diensten en hulpbronnen van passende kwaliteit Pagina 5

6 4. Het hierbij gebruik maken van evidence based methodes en vaardigheden die altijd op herstel gericht zijn Evidence Based Practice Een veelomvattend begrip Langzaam wordt het hier en daar in de zorg echt beter, maar in het totaal van de zorg voor geestelijke gezondheid en welzijn wordt al vele jaren een maatschappelijke vergissing gemaakt. Misschien wel vanwege de ruimte van de steeds maar groeiende budgetten. Groei van budget prikkelt niet om te zoeken naar de beste manier om het werk te doen, maar leidt slechts tot meer van het hetzelfde bij groeiende vraag. In de Verenigde Staten ging de zorg steeds meer volgens Evidence Based Practice werken en daarmee steeds beter en tegen lagere kosten toen de budgetten omlaag gingen (Gray, 2009, p. 5). Evidence Based Practice is het model anno 2014 waarmee én het maatschappelijk systeem van zorg (van eigen kracht tot en met hooggespecialiseerde zorg) vorm gegeven moet worden en hoe zorg aan de individuele patiënt verzorgd moet worden. Wie wil er nog als financier betalen voor zorg die niet de beste prijs-kwaliteitverhouding heeft binnen het beschikbare budget? Wie wil er als ouder voor zijn kind niet die zorg die op dat moment het best is? Welke samenleving wil niet zijn kinderen de beste zorg bieden met de grootste kans op fitte burgers die naar vermogen participeren? Evidence Based Practice zegt: doe overal de juiste dingen, doe die op de juiste manier en tegen de laagste kosten. Evidence based medicine is uitgevonden in de geneeskunde, maar omdat het nu in sectoren van zorg tot en met industrie gebruikt wordt, spreken we tegenwoordig van evidence based practice. Evidence Based Practice is een stijl van werken die heel veel omvat. Het is een wetenschappelijke benadering van een praktijk die moet leiden tot enerzijds nu het best beschikbare antwoord op een vraag, maar die tegelijk zorgt dat er gegevens verzameld worden die over een aantal jaren wellicht tot nog betere of goedkopere antwoorden leiden. Daarvoor is het nodig dat de werkers in die praktijk altijd kunnen zoeken naar die actuele kennis, of die kennis aangereikt krijgen. Het is ook nodig dat al die werkers een attitude hebben dat ze altijd bereid en in staat zijn hun werk op weer een andere, betere manier te gaan doen. Dat zal nooit slagen als niet ook leidinggevenden, financiers en afnemers van de diensten diezelfde nieuwsgierigheid hebben en eisen stellen, ook voor hun eigen werk. In de zorg betekent dat dat er hulpverleners nodig zijn die basaal heel goed geschoold zijn, voorbereid op flexibel zijn. Middels richtlijnen, zorgprogramma s en protocollen kan steeds actuele kennis aangereikt worden. Die moeten geregeld geactualiseerd worden. Natuurlijk kan dat het best door dat min of meer centraal te organiseren. Overigens moeten dergelijke programma s altijd een zekere flexibiliteit hebben, omdat aangepast moet kunnen worden aan wensen, of kenmerken van de cliënt/patiënt. Evidence Based Practice gebruikt epidemiologische cijfers, dus hoe vaak komt iets voor en hoe zeer is het dan nuttig daar wat aan te doen, Pagina 6

7 streeft altijd naar de hoogste kosteneffectiviteit (inclusief baten op termijn) én streeft naar en werkt met de best bewezen kennis én vaardigheden geeft antwoord op de vraag van een individu of groep, rekening houdend met diens persoonlijke voorkeuren en waarden Wetenschappelijk onderzoek is een voorwaarde voor Evidence Based Practice. Zonder onderzoek weet je niet zeker wat het best werkt. Dat onderzoek hoeft natuurlijk niet overal gedaan te worden, maar een bedrijf of een samenleving moet het wel organiseren om vooruit te kunnen komen. Voer een verandering in het klein en experimenteel in en voer hem door als zeker is dat hij beter werkt dan een eerdere methode. Effectmetingen horen eveneens bij evidence base zorg. Je moet zo zeker mogelijk weten of wat je doet ook werkelijk leidt tot een antwoord op de vraag van de klant. Tenslotte politiek en overheidsbeleid. Ook deze sectoren moeten de principes van EBP doorgronden en dus weten op basis waarvan ze kunnen beslissen. Ze zullen echter ook zelf volgens EBP-principes moeten werken. Het moet niet gebeuren dat een overheid tegen bijvoorbeeld zorg, of onderwijs zegt dat er volgens de principes van Evidence Based Practice gewerkt moet worden en dat diezelfde overheid zichzelf niet aan dergelijke principes houdt. Bijvoorbeeld het opleggen dat uitkomsten gemeten worden en daarop ook afrekenen, terwijl duidelijk is dat er (nog?) geen instrumenten bestaan om die uitkomsten te meten is een beleidsfout. Er is veel geschreven en ook al onderzocht over hoe je Evidence Based Practice kunt uitvoeren, wat het nut is, hoe je mensen zo ver kunt krijgen om hiermee te werken etc. Een heel goed overzicht wordt geboden door Muir Gray (Gray, 2009). Een misverstand Vaak wordt gedacht dat werken volgens EBP betekent werken met bewezen werkzame methodes. EBP gaat altijd over best bewezen werkzaam. Daarin worden verschillende niveaus van evidence onderscheiden. Voor sommige zorgactiviteiten is wetenschappelijk bewezen dat ze goed werken (angstbehandeling bijvoorbeeld), voor andere behandelingen of manieren van ingrijpen is echter geen wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid. Dan kan het hoogste niveau van evidence bijvoorbeeld zijn de overeenstemming die er is tussen deskundige professionals dat dit de best beschikbare interventie is. Ook dit is dan dus werken volgens evidence based practice, namelijk volgens de best bekende kennis. Beïnvloeden van gedrag, emotie en interactie in hun context Het waarom van de transformatie is besproken, de geestelijk fitte samenleving is het doel. Het hoe is het evidence based zorgsysteem. Blijft over het wat. Wat er nodig is om die fitte samenleving op het gebied van geestelijk functioneren te krijgen is het beïnvloeden van gedrag, interactie en emotie in hun context. Of het nu gaat om kinderen met ernstige problemen als het autistische kind, het thuis misbruikte meisje, of die jongen met zijn angstklachten, of dat het gaat over kinderen die nog niet zo zeer in hun ontwikkeling geremd zijn, maar waar wel risicofactoren aanwezig zijn, of de gymnasium leerling die door zijn dyslexie dreigt te blijven zitten. Het gaat altijd over beïnvloeden van gedrag, emotie en interactie in hun context en dat beïnvloeden kun je het best Pagina 7

8 doen met best bewezen kennis. Ook eigen kracht is beïnvloeden van gedrag, emotie en interactie in hun omgeving. Maar eigen kracht moet je niet inzetten als iets anders beter of sneller werkt, zoals bij het angstige kind wat je met 12-15x therapie door een deskundige goed kan helpen. Een eigen kracht conferentie is dan duurder en minder duurzaam. Het beïnvloeden van gedrag, interactie en emotie in een gezin met schulden met een te veel drinkende vader, die zijn lastige zoon soms slaat en een moeder die 12 uur per dag werkt om nog een beetje de eindjes aan elkaar te knopen is daar wel bij gebaat. Ook zaken als voogdij, of plaatsing in een jeugdgevangenis, maar ook voorlichting over drugsgebruik zijn vormen van beïnvloeding en daar kun je dus over nadenken welke wetenschappelijke kennis er is, of ontwikkeld kan worden om tot betere resultaten te komen Taken van zorg voor jeugd De hele zorg voor jeugd heeft op historische gronden zijn vorm gekregen. Welzijn, voorlichting en jeugdzorg, voogdij, reclassering en case-management, jeugdgezondheidszorg en jeugd-ggz en KJP, ze hebben allemaal zo hun geschiedenis. Vaak in oorsprong weinig inhoudelijk doordacht en meer vanuit zorgzaamheid, patriarchaal denken, zorgen over overlast of geloof zijn ze ontstaan. Vandaaruit zijn deze sectoren zich gaan ontwikkelen naar geleidelijk steeds meer professionaliteit. Om een transformatie goed vorm te geven zou het goed zijn, los te gaan denken van deze structuren en te denken vanuit functies die de zorg voor jeugd zou moeten hebben. Vanuit die functies zou een nieuwe structuur kunnen ontstaan. Functies die er voor de hele zorg voor jeugd liggen zijn zaken als. kennis en debat in de samenleving versterken van iedereen in de samenleving ondersteunen bij kwetsbaarheid zorgen voor veiligheid preventie en behandeling Deze functies worden allemaal uitgevoerd middels het beïnvloeden van gedrag, interactie en emotie in hun context en dat zou allemaal met kennis uit dezelfde bronnen optimaal vorm gegeven kunnen worden. Basiswetenschappen De voor de hand liggende basisvakken waar in de zorg voor jeugd gebruik van wordt gemaakt zijn psychologie, geneeskunde/psychiatrie en (ortho-)pedagogiek. Andere wetenschappen die de zorg helpen verbeteren zijn bijvoorbeeld criminologie, ethiek en filosofie, epidemiologie, genetica, sociologie, economie en bedrijfskunde. Serieus gebruik van dit soort kennis hoeft niet duur te zijn en niet ingewikkeld, maar kan juist snel tot ontwikkeling leiden en tot kosten efficiëntie. Een tekortkoming in de huidige zorg voor jeugd is kennis over volwassenen. In een evidence based zorgsysteem zal er kennis moeten zijn over ouders/volwassenen met hun eigenheden en met name ook over kennis hoe dat te herkennen en te beïnvloeden én er moet een relatie zijn in de zin van continuïteit. Problematiek verdwijnt niet of wordt niet ineens anders als iemand 18 is en als we ook Pagina 8

9 in de toekomst onze kennis willen ontwikkelen zal er ook wetenschappelijk een relatie moeten zijn. De meeste psychiatrische ziekten openbaren zich in de jeugd, trauma s als kind opgelopen hebben hun invloed op volwassenen. Evidence Based Practice in huidige zorg voor jeugd Anekdote, 50 jaar kinderoncologie: Een aantal kinderoncologen bedacht 50 jaar geleden dat ze leukemie beter moesten gaan begrijpen om goed te kunnen behandelen. Ze wisten dat het probleem in het bloed zat, maar niet hoe. Ze begrepen dat ze geduld moesten hebben en hard moesten doorwerken. Ze besloten beter naar dat bloed te gaan kijken, gingen bloed bewaren. Zo konden ze na verloop van tijd bloed van een ziek kind vergelijken met bloed van datzelfde kind na behandeling met middel A. Ze wisten nog steeds niet precies waar te kijken, maar langzaam begonnen zaken op te vallen. Middel B veranderde niks aan het bloedbeeld of aan de gezondheid van het kind, maar middel Y wel. Ze gingen door met middel B en gingen vergelijken met C en ineens bleef een kind langer leven. Het leek er echter op dat dat kind daar mogelijk schade aan overhield in de hersenen. Daarom werd met neuropsychologisch onderzoek dat brein in kaart gebracht. Dan kun je immers later verschillen zien. Jaren na de start van deze EBP manier van werken kon men de oude psychologisch onderzoeken benutten, omdat er bij volwassen ex-patiënten bijzonderheden opvielen in het psychologisch functioneren. Behandeling kon ook daardoor weer verder verbeterd worden. In 40 jaar is de sterfte aan leukemie zo terug gebracht van 95% naar 5% In de huidige zorg voor jeugd is er nog weinig sprake van werken volgens EBP. Er wordt te weinig systematisch onderzoek gedaan en er wordt te weinig kennis benut. Een ouder met een hechtingsstoornis wordt op veel plaatsen nog niet herkend. Dat terwijl we weten dat die ouder bijna per definitie een kind met een hechtingsprobleem gaat krijgen en als dat kind met dat hechtingsprobleem volwassen wordt en kinderen krijgt Mensen met hechtingsproblemen hebben een grotere kans dat ze onhandig met hun kind omgaan en dat dat uiteindelijk ook onveilig wordt. Een niet toegespitste opvoedcursus gaat niet helpen. Als we het hechtingsprobleem adequaat zouden herkennen zouden we het ook volgens de laatste kennis kunnen behandelen. Daar zouden we weer van kunnen leren, zodat we na verloop van tijd weer beter kunnen behandelen en zelfs helemaal voorkomen. Ook naar het implementeren van EBP is veel onderzoek gedaan. Gaan werken volgens EBP is een cultuuromslag en niet alleen maar even invoeren van best bewezen werkzame methodes en vaardigheden. EBP is per definitie altijd in ontwikkeling, het kan immers altijd beter of goedkoper. Als er echt volgens EBP gewerkt wordt, zit dat in het denken van mensen en organisaties ik doe vandaag mijn werk zo goed als dat volgens de laatste kennis kan, maar ik moet morgen wel even kijken of het volgens wetenschappelijk onderzoek al weer beter kan. In een groot deel van de zorg voor jeugd is dat nog niet zo. Men denkt hier nog niet over na, beschikt niet over methodes om die best bewezen kennis in de organisatie te krijgen, of beschikt nog niet over de vaardigheden om die kennis goed te gaan benutten. Het is voor de hand liggend dat kennis vanuit (ortho-)pedagogiek, Pagina 9

10 psychologie en geneeskunde/psychiatrie leidend moeten zijn in de ontwikkeling van zorg voor jeugd. Die is lang niet overal in de zorg voor jeugd aanwezig. Dat betekent dat er een kennisprobleem is en een taalprobleem tussen sectoren. Waar de wijkverpleegkundige dezelfde taal spreekt als de hoogleraar/medisch specialist en zij van elkaar weten wat ze van elkaar kunnen leren, schiet dat tekort tussen bijvoorbeeld de medewerker van een CJG en de kindspecialist, zoals een klinisch psycholoog of psychiater. De kinder- en jeugdpsychiatrie is het meest ver in deze ontwikkeling door een basaal steeds betere scholing in kennis en vaardigheden volgens EBP, door implementatie van behandelprogramma s die met deze basale kennis het best kunnen worden benut en door voortdurende uitwisseling in multidisciplinaire omgeving. In de zorg voor jeugd over het geheel wordt te veel met niet bewezen activiteiten gewerkt, te weinig met wel bestaande kennis en bovendien te vaak met bewezen niet werkzame methodes. We doen onszelf als samenleving tekort als we niet heel snel een andere weg in slaan. Geïntegreerde aanpak: Evidence Based Youth Care, of Best Bewezen Jeugdzorg De sector van zorg voor jeugd, de financiers, overheden, opleidingen en misschien niet in de laatste plaats ouders moeten gaan vragen naar best werkzame zorg en die zorg gaan bieden. Zoals Gray (zie onder zorg voor jeugd in de samenleving) aangeeft betreft dat het totaal van voorzieningen van voorlichting in de samenleving en eigen kracht tot en met hooggespecialiseerde zorg van bijvoorbeeld specialistische GGZ en gesloten zorg voor jeugd. Zorg moet op individueel niveau volgens EBP geboden worden en op samenlevingsniveau zo georganiseerd worden dat je weet elk jaar te werken aan verhogen van doelmatigheid, kwaliteit en kosteneffectiviteit. Dat is de manier waarop de kans het grootst is dat het kind van de hechtingsgestoorde moeder over 25 jaar niet de hechtingsgestoorde ouder is van een volgende generatie die weer hechtingsgestoord raakt. Maar het is ook de manier om het onzekere kind zo eenvoudig mogelijk tegen de laagste kosten bij te staan geen angststoornis te ontwikkelen, zodat het niet met buikpijn naar de huisarts hoeft, niet onnodig doubleert op school en als volwassenen niet aan de alcohol hoeft om haar onzekerheden weg te drinken en toch naar haar werk te kunnen. Jeugdzorgakkoord: met BBJ naar een betere en 25% goedkopere zorg voor jeugd Een jeugdzorgakkoord kan een inhoudelijke agenda bepalen hoe zorg volgens principes BBJ geboden wordt en zo vorm gegeven wordt dat hij zich elk jaar goed onderbouwd kan ontwikkelen. Dat zou kunnen betekenen dat bestaande organisaties en sectoren straks niet meer bestaan, groter, of kleiner zijn geworden of een heel andere inhoud hebben gekregen op basis van professioneel inhoudelijke keuzes die tot optimale zorg leiden tegen de laagste kosten. Misschien dat er nauwelijks meer gesloten zorg bestaat, of juist meer. Misschien krijgen er nog meer kinderen dan nu op de een of andere manier zorg (al was het maar van een leerkracht die beter geschoold is in het beïnvloeden van gedrag, emotie en interactie), of toch minder. Dat is niet te voorspellen, te voorspellen is slechts dat de zorg beter en goedkoper moet en kan worden. In een jeugdzorgakkoord zou de inhoud bepaald moeten worden door inhoudelijk deskundigen. Zij behandelen, dirigeren het geheel van de zorg en geven de ontwikkeling ervan vorm en adviseren. Pagina 10

11 Uiteraard dat alles volgens de principes van EBP. De financiers, overheden en verzekeraars, en samenleving doen keuzes welke kant de zorg grofweg op gaat. Zij doen hun keuzes op basis van de adviezen van de inhoudelijk deskundigen en van de financiële ruimte, maar natuurlijk ook op basis van een maatschappelijk debat. Wat hebben wij waarvoor over? Hoe hard willen we zorgen dat zorg zich ontwikkelt? Zeggen we we willen dat er nu zo veel mogelijk veiligheid is voor kinderen, of zeggen we we willen nu zo veel mogelijk veiligheid, maar ook dat we daar over 10 jaar nog beter in zijn? Bibliografie Davidson, L., Tondora, J., & Lawless, M. S. (2009). A practical guide to recovery-oriented practice: tools for transforming mental health care. New York: Oxford University Press Inc. Gray, M. (2009). Evidence-Based Health Care and Public Health; how to make decisions about health services ans public health. Oxford: Churchill Liningstone Elsevier. Vereniging Nederlandse Gemeenten. (2013). Bakens transformatie jeugdbeleid. Den Haag. Pagina 11