Wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname in Vlaanderen

Transcriptie

1 Wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname in Vlaanderen Dr. Katrien Schoevaerts Prof. Dr. Ronny Bruffaerts Prof. Dr. Joris Vandenberghe (hoofdonderzoekers) Dr. Karen Van Landeghem Adriaan Leroy (toegevoegde onderzoekers) UPC-KULeuven, campus Gasthuisberg Herestraat Leuven

2 INHOUDSOPGAVE Dankbetuiging... 5 Hoofdstuk 1: Wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname in de psychiatrie: achtergrond, doelstellingen en onderzoeksvragen Achtergrond Doelstellingen en onderzoeksvragen Referenties Hoofdstuk 2: Stijging van gedwongen opname in België en Nederland? Een epidemiologische analyse Inleiding Methode Resultaten Juridische kaders met betrekking tot GO De incidentie van GO in België en Nederland Discussie Referenties Hoofdstuk 3: Inhoudelijke analyse van de bestaande Vlaamse database gedwongen opname Methodologie Epidemiologie van gedwongen opname in Vlaanderen Analyse Aanbevelingen Socio-demografische variabelen Geslacht Leeftijd Nationaliteit Arbeidssituatie Leefmilieu Aanbevelingen betreffende socio-demografische variabelen Klinische variabelen As I AS II Hoofddiagnose as I II III Gevaarscriteria

3 Opnametermijn Aanbevelingen betreffende klinische variabelen Zorggebruik Aanbeveling Procedurele variabelen Soort procedure Aanvrager Vredegerecht of jeugdrechtbank Plaats waar patiënt zich bevond bij aanvraag (feitelijke verblijfplaats) Raadsman Vertrouwenspersoon Wettelijk vertegenwoordiger Reden einde procedure Rechterlijke bevestiging van de gedwongen maatregel (spoedprocedure) Aanbevelingen procedurele variabelen Samenvatting inhoudelijke analyse van de Vlaamse database gedwongen opname Overzicht aanbevelingen in hoofdstuk 3 (inhoudelijke analyse van de Vlaamse database gedwongen opname) Referenties Hoofdstuk 4: Multivariate predictiemodellen van opnameduur en van het al dan niet bevestigen van de spoedprocedure door de rechter Predictie van het al dan niet bevestigen van de gedwongen maatregel door de vrederechter/jeugdrechter Hoofdstuk 5: Externe validatie via een federale en lokale (Leuvense) database en internationale literatuur Methodologie Epidemiologie van gedwongen opname in België Epidemiologie van gedwongen opname vanuit de spoedgevallendienst van het UZ Gasthuisberg Leuven Aantallen en sociodemografische kenmerken Primaire en secundaire aanmeldingssymptomatologie Primaire en secundaire DSM-IV stoornissen Epidemiologie van gedwongen opname: een integratie Hoofdstuk 6: Methodologische analyse van de Vlaamse database voor gedwongen opname

4 Hoofdstuk 7: Exploratieve kwalitatieve analyse: interviews met acht doelgroepen Inleiding Methodologie Resultaten Interviews van personen die binnen een psychiatrisch ziekenhuis verantwoordelijk zijn voor de registratie en het doorsturen van de gegevens naar de overheid Interview van de persoon die binnen de Vlaamse Overheid verantwoordelijk is voor het managen van de database van de gedwongen opnames Interviews met psychiaters werkzaam binnen de setting van de gedwongen opname Interviews met de lokale beleidsmakers in de geestelijke gezondheidszorg: leden van management of directie in een psychiatrisch ziekenhuis met erkenning voor gedwongen opname Interviews met patiënten die een gedwongen opname hebben meegemaakt Interviews met familieleden van patiënten die gedwongen zijn opgenomen geweest Interviews met vrederechters betrokken bij de uitvoering van de wet van de bescherming van de persoon van de geesteszieke Interviews met ombudspersonen binnen de geestelijke gezondheidszorg Hoofdstuk 8: Aanbevelingen betreffende de database van gedwongen opname in Vlaanderen Referenties BIJLAGEN Bijlage 1: Executive Summary Bijlage 2: Opdeling van as I diagnoses volgens DSM-IV codering Bijlage 3: Voorstel tot weergave van as I diagnoses in een gereduceerd aantal categorieën Bijlage 4: Poster presentations at the EPA congress, 2012, March EEN EPIDEMIOLOGISCHE ANALYSE Artikel aanvaard voor publicatie bij Tijdschrift voor Psychiatrie,

5 Dankbetuiging Deze wetenschappelijke validatie werd gevoerd in opdracht van Zorginspectie (bestek GB0- GC016/2010/01). Wij willen Zorginspectie danken voor de vruchtbare samenwerking. In het kader van de studieopdracht werd een begeleidend comité samengesteld dat kritisch en constructief het verloop van de studie begeleidde. Wij danken de leden van de stuurgroep voor hun bijdrage: Dhr. Bart Goossens, Dhr. Kurt Lievens, Mevr. Karine Moykens, Mr. Kristiaan Rotthier, Prof. Dr. Bernard Sabbe, Dr. Marc Servaes, Dhr. Stef Van Eekert, Mevr. Lieve Van Segbroeck, Mevr. Kathleen Verreth. 5

6 Hoofdstuk 1: Wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname in de psychiatrie: achtergrond, doelstellingen en onderzoeksvragen 1.1. Achtergrond Gedwongen opname in de psychiatrie is een maatschappelijk relevant en delicaat onderwerp, met een grote individuele impact op patiëntniveau. Ondanks deze individuele en maatschappelijke relevantie zijn (Europese) data over gedwongen opname eerder schaars en weinig betrouwbaar noch vergelijkbaar [Salize & Dressing, 2004; Riecher-Rossler & Rossler 1993; De Stefano & Ducci, 2008; Zinkler & Priebe, 2002; Priebe et al., 2005]. Beschikbare data voor België en Vlaanderen tonen een temporele trend van stijging van het aantal gedwongen opnames per bevolkingsaantal. In België zijn ziekenhuizen die een machtiging hebben voor het verrichten van gedwongen opnames, sinds het koninklijk besluit van 18 juli 1991, verplicht om een lijst op te maken van patiënten die als gevolg van een beschermingsmaatregel worden opgenomen. De initieel summiere lokale registratie ontplooide zich tot een uitgebreid uniform registratie-instrument voor Vlaanderen, geïmplementeerd in Zorginspectie (Vlaams agentschap) heeft als missie toezicht houden op een concrete toepassing van de regelgeving binnen de zorgvoorzieningen waarvoor zij bevoegd is. Zo wil het agentschap een bijdrage leveren tot het verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening, een rechtmatige besteding van de overheidsmiddelen, en een optimale beleidsvoorbereiding en evaluatie. Zorginspectie schreef deze studieopdracht uit met als doel de kwaliteit van het registratie-instrument en bijgevolg de geregistreerde informatie over gedwongen opname te verbeteren. De studieopdracht heeft als voorwerp de wetenschappelijke validatie van gegevens en cijfers met betrekking tot gedwongen opname Doelstellingen en onderzoeksvragen In het onderzoeksproject willen we vanuit een kwantitatieve én kwalitatieve benadering een antwoord bieden op de gestelde onderzoeksvragen. Zoals aangegeven in wat volgt beogen we 8 specifieke taken binnen dit onderzoek. Een samenvatting wordt gegeven in tabel 1. Een eerste taak betreft het literatuuronderzoek dat zowel epidemiologische aspecten (taak 1.a) zal behelzen als sociodemografische, psychiatrische (oa DSM-IV diagnostiek) en psychologische aspecten (ondermeer coping, motivatie, sociale steun, stigmatisering) (taak 1.b). Ook een aantal epidemiologische gegevens zullen worden geïncludeerd binnen het bestek van deze eerste taak: prevalentie van gedwongen opname, psychiatrische aspecten, hulpzoekgedrag,... Deze literatuurstudies zullen worden aangevuld met een afbakening van een juridisch kader binnen de Belgische context, dat op een aantal cruciale punten zal worden vergeleken met een aantal buitenlandse juridische kaders (taak 1.c) [Salize et al., Van Lysebetten & Igodt, 2000]. Een tweede taak bestaat uit het grondig analyseren van de database rond gedwongen opname. We beogen een zo volledig mogelijke analyse van de database in termen van 6

7 sociodemografische variabelen (zoals de variatie in gedwongen opname in functie van geslacht, leeftijd [ondermeer een analyse van minderjarigen], burgerlijke staat, etc). Een analoge oefening zal worden gemaakt voor de analyse in functie van psychiatrische variabelen (DSM-IV stoornissen) en alle andere variabelen momenteel opgenomen in de database (taak 2.a). We pogen zowel door middel van descriptieve statistieken als predictiemodellen in kaart te brengen welke variabelen cruciaal zijn in de gedwongen opname [Cougnard et al., 2004]. Voor deze taak en voor taak 3.a hopen we een beroep te kunnen doen op en nauw te kunnen samenwerken met onder andere de beheerder van de database (Zorginspectie). Haar expertise en kennis betreffende de dataverzameling, de database, haar totstandkoming en de knelpunten ervan zijn essentieel om deze taken tot een goed einde te brengen. De derde taak volgt logisch uit de tweede taak. Waar in de tweede taak de nadruk lag op de inhoudelijk analyse van de database, ligt in deze taak de focus op een aantal methodologische aspecten van de database. We onderscheiden hier een interne (taak 3.a) en een externe (taak 3.b+ 3.c + 3.d) toetsing. De interne toetsing betreft een analyse van de betrouwbaarheid en kwaliteit van de gegevens binnen de database aan de hand van het aantal zogenaamde missing values (ontbrekende waarden) en (statistische) consistentie binnen en tussen de variabelen (taak 3.a). Enerzijds zullen we nagaan in welke mate er een systematiek schuilgaat binnen de ontbrekende data of er sprake kan zijn van artefacten in specifieke gegevens van de database. We zullen data cleaning doorvoeren in de database en haar zo beoordelen op haar wetenschappelijke mérites. Hierbij zullen we bijzondere aandacht hebben voor het gevaarscriterium. Anderzijds zullen we in staat zijn deze variabelen te identificeren die de methodologische toets doorstaan en dus kunnen dienen om verder statistisch geanalyseerd en inhoudelijk geïnterpreteerd te worden. Verder willen we de validering van de ter beschikking gestelde Vlaamse database kwantitatief en kwalitatief doorvoeren door een drievoudige externe toetsing. Een eerste externe toetsing is een kwantitatieve validering van de database (taak 3.b) aan de hand van twee tot onzer beschikking staande andere databases met gegevens rond gedwongen opname: een database met federale registratiegegevens rond gedwongen opname gedurende de jaren (N=7,821) en een lokale database met gegevens betreffende gedwongen opgenomen patiënten bij wie de spoedeisende procedure werd ingezet vanuit de UZ Gasthuisberg (Leuven) tussen 2000 en 2010 (N=1,043). Op deze wijze zijn we in staat de Vlaamse database (uit ) in perspectief te plaatsen ten aanzien van een Belgische database (uit ) en een lokale database ( ). Deze vergelijking zal ons zowel op het methodologische als het inhoudelijke vlak een aantal gelijkenissen en verschillen opleveren. Een tweede externe toetsing (taak 3.c) is een kwantitatieve en waar mogelijk kwalitatieve vergelijking met de Nederlandse registratie, die deels model stond voor de uitbouw van de Vlaamse registratie. 7

8 Een derde externe toetsing is een kwalitatieve validering van de Vlaamse database rond gedwongen opname (taak 3.d) met gegevens uit de literatuur (vanuit de eerste taak) [zie ondermeer Lorant et al., 2007]. De combinatie van deze vier strategieën (3.a, 3.b, 3.c en 3.d) zal ons toelaten conclusies te trekken over de validiteit en betrouwbaarheid van de database en een selectie door te voeren van de data (verderop noemen we dit de geselecteerde variabelen ) uit deze database die na eventuele bewerkingen zoals data cleaning - verder statistisch geanalyseerd en inhoudelijk geïnterpreteerd kunnen worden. Ook de vierde taak volgt logisch uit de vorige twee taken. Uit de tweede en derde taak is het immers duidelijk geworden in welke mate de variabelen consistent zijn om te analyseren zonder artefacten. In deze vierde taak zal de aandacht worden gericht op de analyse van de geselecteerde variabelen. De focus ligt hierbij op de statistische analyse van de database in haar geheel (taak 4.a). We beogen vooreerst een nauwkeurige analyse van de regionale verschillen (aantallen, diagnoses, demografische variabelen, verhouding gewone procedure en spoedeisende procedure ), uni- en multivariaatanalyse mbt relatie regio sociodemografische gegevens diagnose aard gevaarscriterium (gevaar voor zichzelf voor anderen) spoed/gewone procedure. Speciale aandacht voor jongeren en middelenmisbruik (o.a. ingaan op de paradox dat middelenmisbruik vaak niet beschouwd wordt als geestesstoornis als noodzakelijke voorwaarde voor gedwongen opname, maar wel als belangrijke hoofddiagnose uit de database komt; analyse van de mate waarin de grote morbiditeit, mortaliteit en functionele weerslag van verslavingsproblematiek als gevaar voor zichzelf te interpreteren is). Andere variabelen zoals plaats waar patiënt zich bevond (spoedgevallendienst of niet bv), dag van de week, aard einde procedure (medisch of juridisch) zullen in de uni- en multivariate analyses worden betrokken. Deze analyses zullen vervolgens worden uitgevoerd per jaartal (taak 4.b) om zo een aantal temporele trends onder de aandacht te brengen. Ook hier zullen we andermaal de data van de federale database ( ) en lokale database ( ) gebruiken om de Vlaamse data in perspectief te zetten (taak 4.c), met het nodige voorbehoud betreffende de vergelijkbaarheid omdat deze data op een andere wijze verzameld werden. Naast bovenstaand kwantitatief luik (dat een verbreding tot doel heeft ten aanzien van de literatuurstudie) beogen we in een vijfde taak een exploratieve kwalitatieve analyse (dat een verdieping tot doel heeft ten aanzien van het literatuuronderzoek en de kwantitatieve analyse). Deze taak omvat het veldonderzoek van dit projectvoorstel; we beogen interviews met acht doelgroepen. In overleg met de stuurgroep opteren we dus voor een ruim aantal doelgroepen (8) en geven zo voorrang aan een brede bevraging van zoveel mogelijk betrokken groepen. Omwille van de beperkte tijd en middelen gebruiken we een minder tijdsintensieve methodologie dan diepte-interviews, met name semi-gestructureerde interviews zonder volledig transcript (hoofdzakelijk live, indien nodig (afwezigen tijdens bezoek aan een instantie) aangevuld met telefonische interviews volgens eenzelfde methodologie). Het betreft dus 23 interviews (8 doelgroepen x 3 (en eenmaal 2) subjecten per doelgroep) die aan de hand van een audioregistratie worden geanalyseerd aan de hand van de methodiek van kwalitatief onderzoek. 8

9 Een eerste doelgroep (taak 5.a) betreft de personen in de organisatie die verantwoordelijk zijn voor de registratie en doorsturen van gegevens naar de overheid. Zij speelden een cruciale rol bij het tot stand komen van de database en hun ervaringen, werkwijze en problemen vormen een belangrijke bron van informatie. We beogen één interview met een verantwoordelijke in drie at random gekozen Vlaamse psychiatrische ziekenhuizen met erkenning voor gedwongen opname (dus 3 interviews rond registratie in organisaties). Een tweede doelgroep (taak 5.b) betreft de personen die binnen de Vlaamse Overheid verantwoordelijk zijn voor het managen van de database van de gedwongen opnames (beheerders van de database, zorginspecite). Bij hen zullen we peilen naar de huidige werking van de registratieprocedures (met inbegrip van de positieve aspecten en aspecten die voor verbetering in aanmerking komen). Een derde doelgroep (taak 5.c) betreft de bevraging van psychiaters werkzaam binnen de setting van de gedwongen opname [zie ondermeer Deane et al., 1999]. Deze artsen zullen een aantal vragen worden gesteld rond volgende thema s: (a) de vraag voor welke doelgroepen gedwongen opname als zinvol? i.c. dient de maatregel de finaliteit, met name bescherming van de patiënt (gevaar voor zichzelf) en van de maatschappij (gevaar voor anderen)? Kan de maatregel ethisch zinvol worden beschouwd (waardenperspectief; utilitaristisch perspectief: wegen de mogelijke baten op tegen de mogelijke kosten?; met speciale aandacht voor jongeren en middelenmisbruik), (b) welke indicatoren en bronnen worden gebruikt om het gevaarscriterium in te schatten, (c) de situering van dwangbehandeling en gedwongen opname binnen de klinische expertise en (d) hiaten in het wettelijke kader van de gedwongen opname. Opnieuw beogen we één psychiater te interviewen in de drie geselecteerde ziekenhuizen in Vlaanderen (dus 3 interviews rond een aantal klinische thema s). Een vierde doelgroep betreft lokale beleidsmakers in de geestelijke gezondheidszorg (taak 5.d). Vanuit eenzelfde methodologie pogen we zicht te krijgen op (a) de mate waarin de huidige infrastructuur voor de gedwongen opname voldoet aan de bewakingsverplichtingen en agressiehantering, (b) de algemene haalbaarheid van de zorg voor de gedwongen opgenomen patiënt in een specifieke organisatie en (c) een aantal kritische punten bij de wet van 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Hier beogen we 3 interviews met lokale beleidsmakers (management, directie) van de 3 geselecteerde ziekenhuizen. Een vijfde doelgroep betreft de patiënten (taak 5.e; N=3). Minimaal 1 maand na het aflopen van de gedwongen maatregel, zal hen de vraag worden gesteld hoé de gedwongen opname werd ervaren (onder andere in termen van zinvolheid (cf. supra), positieve en negatieve aspecten, al dan niet terecht, mate van stigmatisering en in welke mate de gedwongen opname de relatie met de behandelende psychiater/huisarts, de relatie met familie en de kans op werk in de toekomst heeft beïnvloed. [Priebe et al, 2010] [O Donoghue et al, 2010]. Deze navraag zal gebeuren aan de hand van interviews, gecombineerd met gevalideerde psychometrische instrumenten (zoals de Coercion Experience Scale [Bergk et al., 2010]). Een zesde doelgroep betreft familieleden van een gedwongen opgenomen patiënt (taak 5.f; N=3), met wie dezelfde thema s als onder 5.e zullen worden besproken. In functie van het beroepsgeheim en de wet betreffende experimenten op mensen menen we dat we ons in deze exploratieve fase best beperken tot patiënten (en familieleden van patiënten) die onder de zorg vallen of vielen van één van de onderzoekers (bevraging te kaderen als kwaliteitsbewaking en patiëntenopvolging). De bevraging zelf zou dan uiteraard wel gebeuren door een andere onderzoeker die niet bij de zorg betrokken is. Taken 6.e en 6.f kunnen worden aangevuld met verzamelde getuigenissen of standpunten van 9

10 respectievelijk patiëntenverenigingen en van Similes. Een zevende doelgroep betreft magistraten (taak 5.g), betrokken bij de uitvoering van de wet van In deze fase beperken we ons tot 3 vrederechters, die at random gekozen worden uit de vredegerechten met meer dan 50 ingeleide zaken per jaar in het kader van de Wet van 26 juni Procureurs en magistraten van de rechtbanken van eerste aanleg zijn ook betrokken bij gedwongen opname (spoedprocedure respectievelijk beroep), maar zullen in dit eenjarig project niet geïnterviewd worden. Met deze 3 magistraten zullen volgende thema s worden geëxploreerd: (a) de vraag voor welke doelgroepen gedwongen opname als zinvol wordt beschouwd (met speciale aandacht voor jongeren en middelenmisbruik), (b) welke indicatoren en bronnen worden gebruikt om het gevaarscriterium te beoordelen, (c) op welke basis de rechter een gedwongen opname al dan niet bevestigt (bv. gebruik van mogelijkheid psychiater aan te wijzen als expert, naast de psychiater die het omstandig geneeskundig verslag opstelde), (d) praktische problemen bij de toepassing van de wet en hiaten in het wettelijke kader van de gedwongen opname. Een achtste doelgroep betreft een at random steekproef van de ombudspersonen binnen de geestelijke gezondheidszorg (taak 5.h). Bij hen zullen we peilen (a) naar de frequentie van klachten betreffende gedwongen opname, (b) naar de meest voorkomende klachten betreffende gedwongen opname evenals (c) naar welk gevolg er wordt gegeven aan het ontvangen van een klacht betreffende gedwongen opname. Daarnaast zal ook gebruik worden gemaakt van de jaarverslagen van de ombudswerking (platform). De 3 psychiatrische ziekenhuizen waarvan telkens een registrator, een psychiaters en een beleidsmaker zal worden gevraagd om medewerking, zullen at random worden gekozen. Dit kwalitatieve onderzoek kan de basis vormen voor meer gestructureerde vragenlijsten, die in eventueel vervolgonderzoek kunnen gebruikt worden voor kwantitatief onderzoek bij een grotere steekproef van de doelgroepen die in deze vijfde taak kwalitatief bevraagd werden. Op basis van de bevindingen van de taken 2 tot 5 zullen in taak 6 mogelijkheden worden afgetoetst en voorstellen worden gedaan met betrekking tot de optimalisering van databases rond gedwongen opname (taak 6.a). Zowel vanuit een methodologische (taak 3) als een inhoudelijke benadering (taken 2, 4 en 5) zullen conclusies kunnen worden getrokken die in staat zijn om het registreren, coderen en interpreteren van data binnen databases beter te kunnen managen. Onder andere de oppuntstelling van het gevaarscriterium zal hier centraal staan. Deze taak zal specifiek resulteren in een aanvulling en verfijning van de handleiding voor het gebruik van dergelijke data. Hierbij zal de haalbaarheid van de registratie voor alle betrokkenen (ziekenhuizen, registrators, Zorginspectie, ) bewaakt worden. Taak 7 zal aanvangen met het samenvatten en bundelen van alle resultaten bekomen in de voorgaande taken (taak 7.a). Hierop volgend beogen we een externe valorisatie (taak 7.b) van de resultaten door de relevante bevindingen te presenteren op een nationaal en internationaal congres (inclusief abstract) en een wetenschappelijke peer-reviewed publicatie te schrijven, in te dienen en op te volgen tot effectieve publicatie. De disseminatie van bevindingen en het articuleren van aanbevelingen zal bovendien ook gebeuren naar vier organisaties in de interne valorisatie (taak 7.c): (a) beroepsgroepen (waaronder de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie), (b) de Vlaamse overheid (opdrachtgever), (c) koepelorganisaties en (d) de GGZorganisaties zelf. Vanuit het onderzoek zullen we ook in staat zijn een aantal aspecten te 10

11 belichten betreffende een aantal lange termijneffecten van de gedwongen maatregel (taak 7.d), ondermeer het effect van de maatregel op de psychische toestand van de patiënt (inclusief stigmatisering), zorggebruik op lange termijn, etc. Een laatste doelstelling binnen taak 7 (taak 7.e) heeft betrekking op de duurzaamheid van het onderzoek en de verwachte resultaten. Het is onze intentie dit onderzoek binnen een breder en langduriger kader te situeren. Meer concreet is het de uitdrukkelijke bedoeling van de indieners van dit projectvoorstel en van UPC KU Leuven om gedwongen opname ook op lange termijn als prioritair onderzoeksgebied te handhaven en uit te bouwen. In een achtste taak maken we een verkennende analyse (taak 8.a) van mogelijke manieren om in het registratiesysteem gebruik te maken van meer identificeerbare gegevens. De juridische knelpunten (o.a. de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, maar aangezien het een systematische prospectieve dataverzameling betreft - mogelijk ook de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon) en eventuele oplossingen worden hierbij in kaart gebracht. Reeds ingewonnen juridisch advies (prof. dr. Herman Nys, onbezoldigd medewerker van dit project) beklemtoont wel de complexiteit van deze onderzoeksvraag, de omvang van het nodige onderzoekswerk hiervoor en de mogelijke nood van vervolgonderzoek om dit uit te diepen omdat het als project op zich kan beschouwd worden. Tenslotte beogen we het produceren van het eindrapport (taak 8.b). Doorheen de verschillende gestipuleerde taken wordt de kwaliteit van het project intern en extern bewaakt. De externe bewaking zal ondermeer bestaan uit geregelde feedback (4 bijeenkomsten) van en naar de stuurgroep (die zal worden samengesteld door het Vlaams Agentschap). De interne kwaliteitsbewaking zal bestaan uit een kritische methodologische en inhoudelijke kijk op de voortgang van het onderzoek, het systematisch overleg tussen alle betrokken partners (met inbegrip van de onbezoldigde betrokkenen) en de systematische toetsing van de (intermediaire) resultaten met resultaten van de andere beschikbare databases (cf. supra) en de bestaande literatuur terzake. Ook de validatie- en valorisatie-oefeningen kunnen worden beschouwd als een vorm van interne kwaliteitsbewaking. Vooraleer abstracts en teksten aan de peer review worden onderworpen (congres of tijdschrift), wordt systematisch eerst een interne toetsing (wetenschappelijk medewerker, hoofdonderzoekers en de onbezoldigde betrokkenen) en een externe toetsing (stuurgroep) van de wetenschappelijke data toegepast Referenties Bergk J, Flammer E, Steinert T. Coercion Experience Scale (CES) Validation of a questionnaire on coercive measures. BMC Psychiatry 2010, 10:5. De Stefano A, Ducci G. Involuntary admission and compulsory treatment in Europe. International Journal of mental health 2008; 37: Deane M, Steadman H, Borum R, Vesey B, MorresseyJ : Types of Partnerships between mental Health and Law Enforcement. Psychiatric Services 1999; 50:

12 Cougnard A, Kalmi E, Desage A, Misdrahi et al. Factors influencing compulsory admission in first-admitted subjects with psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: Lorant V, Depuydt C, Gillain B, Guillet A, Dubois V. Involuntary commitment in psychiatric care: what drives the decision? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol May;42(5):360-5 Östman M, Kjellin L. Stigma by association: psychological factors in relatives of people with mental illness. Br J Psychiatry 2002; 181: O Donoghue B, Lyne J, et al. Involuntary admission from the patients perspective. Soc Psychiat Epideiol 2010; 45: Priebe S, Badeconyi A, Fioretti A et al. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. British Medical Journal 2005; Priebe S, Katsakou C, et al. Patient s views of involuntary hospital admission after 1 and 3 months: prospective study in 11 European countries. Br J Psychiatry 2010; 196: Riecher-Rossler A, Rossler W. Compulsory Admission of Psychiatric-Patients - An International Comparison. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: Salize HJ, Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European Union. British Journal of Psychiatry 2004; 184: Salize HJ, Dressing H, Peitz M : Involuntary Admissions and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients Legislation and Practice in EU-Member States. Mannheim: Central Institute of Mental Health, Van Lysebetten T, Igodt P: Compulsory psychiatric admission. A comparison of English and Belgian legislation. Psychiatric Bull 2000; 24: Zinkler M, Priebe S. Detention of the mentally ill in Europe - a review. Acta Psychiatrica Scandinavica 2002; 106:

13 Hoofdstuk 2: Stijging van gedwongen opname in België en Nederland? Een epidemiologische analyse 2.1. Inleiding Ondanks het feit dat gedwongen opname (GO) van psychiatrische patiënten een controversieel en maatschappelijk relevant onderwerp blijft, is er de voorbije decennia in de literatuur weinig specifieke en duidelijke informatie te vinden over epidemiologische aspecten van GO (Salize & Dressing 2004; Riecher-Rossler & Rossler 1993). Europese data zijn (vaak) niet beschikbaar, weinig betrouwbaar (Salize & Dressing 2004) of hebben weinig consistentie tussen landen (Salize & Dressing 2004; De Stefano & Ducci 2008; Zinkler & Priebe 2002; Riecher-Rossler & Rossler 1993; Priebe e.a. 2005). In meerdere landen lijkt het aantal GOs toe te nemen, in sommige eerder af te nemen (Salize & Dressing 2005; Priebe e.a Stefano en Ducci (2008) stellen dat in meerdere Europese landen een verdere toename van het aantal GOs plaatsvond ondanks een wetswijziging die net als doel had het aantal GOs te reduceren. Deze studie betreft een literatuuronderzoek dat zich voornamelijk richt op epidemiologische aspecten van GO binnen een Belgische en Nederlandse context. Meer specifiek willen we nagaan of, en indien ja, in welke mate er sprake is van een stijgende incidentie van het aantal GOs in beide landen. Tevens willen we nagaan welke de valkuilen zijn bij het analyseren en vergelijken van deze data. Daarnaast zullen we sociodemografische en psychiatrische aspecten aanhalen, en de verschillende juridische kaders kort afbakenen Methode Ten eerste voerden we een systematische literatuurstudie door via Pubmed, Web of Science en Psychinfo met de volgende zoektermen: involuntary admission (1991 heden), involuntary admission Netherlands/Belgium/Flanders (alle jaren), compulsory admission Netherlands/Belgium/Flanders/Flemish (alle jaren). Binnen het Tijdschrift voor psychiatrie (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl) zochten we op de zoektermen dwangopname en gedwongen opname. We vonden relevante artikels via referenties uit artikels bekomen via de systematische literatuursearch. We raadpleegden relevante boeken (Rotthier 2007; Benoit e.a. 2010; Van Tilburg e.a. 2008) en voerden een algemene internetsearch door via google, met de zoektermen gedwongen opname Nederland/België/Vlaanderen, involuntary admission, compulsory admission, wet bescherming van de persoon van de geesteszieke, wet bopz, wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen, collocatie. Meerdere Belgische, Nederlandse, Europese relevante websites werden geraadpleegd: ombudsfunctieggz.be, geestiggezond.be, transversaaloverleg.be, overlegplatformsggz.be, statbel.fgov.be, zorg-engezondheid.be, zorgatlas.be, vbs-gbs.be, popovggz.be, OGGPA.be, spil.be, vlabo.be, op- WVL.be, pfcsm-opgg.be, platformepsylux.be, pfrcc.com, VlaamsParlement.be, health.belgium.be, dwangindezorg.nl, rijksoverheid.nl, wetten.overheid.nl, wetten.nl, rechtspraak.nl, igz.nl, zorggegevens.nl, cbs.nl, research.nl, commissieverplichteggz.nl, trimbos.nl, UEMS.net, UEMSpsychiatry.org, europa.eu. Ten tweede integreerden we ook epidemiologische data. Voor wat betreft de Belgische data werden deze bekomen via 13

14 zogenaamde grijze literatuur: de jaarrapporten van Vlaanderen, de provinciale overlegplatformen GGZ, nationale verslagen MPG s (Minimale Psychiatrische Gegevens), het kabinet van Belgische minister van justitie, FOD justitie, en via artikels en boeken weerhouden uit de literatuurstudie. We namen contact op met collega-onderzoekers van andere Vlaamse universiteiten en contacteerden meerdere vredegerechten. Epidemiologische gegevens die betrekking hebben op Nederland werden gevonden via de Inspectie Gezondheidszorg, het Trimbos-instituut, Centraal bureau voor statistiek en via websites, boeken en artikels weerhouden uit de literatuurstudie Resultaten Op basis van bovenstaande zoekcriteria weerhielden we in totaal 221 relevante publicaties. Deze werden gescreend op epidemiologische data, minimaal op provinciaal niveau. Op deze manier vonden we wat betreft oorspronkelijke epidemiologische data 11 relevante artikels, 1 boek en 34 rapporten. Van deze 34 rapporten bleken enkele meer recente rapporten dezelfde informatie te bevatten als de oudere rapporten waardoor we uiteindelijk 28 rapporten overhielden. We maakten een meer specifieke selectie uit de resterende 175 artikels op basis van aansluiting bij onze onderzoeksvragen en weerhielden nog 17 relevante beschouwelijke artikels. Incidentiegegevens worden systematisch uitgedrukt in aantal GOs per 100,000 inwoners per gegeven jaar. Hiervoor baseerden we ons voor Belgische bevolkingscijfers (totale bevolking van Belgische of vreemde nationaliteit) op informatie van de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie (ADSEI, FOD economie 2010). Voor Nederlandse bevolkingscijfers baseerden we ons op informatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek 2011). Omdat we willen nagaan in welke mate er sprake is van een temporele trend in de incidentie van GOs hebben we, waar mogelijk, een chi²-trendtest gebruikt om ruwe verschillen in incidentie ook van statistische toetsing te voorzien. Waar de chi²-trendtesten aangaven dat er sprake was van een statistisch significant lineair verband werden trendlijnen voorzien (inclusief r² Goodness-of-Fitwaarden). We geven mediaanwaarden omtrent incidentie wanneer we verschillende bronnen combineren Juridische kaders met betrekking tot GO Het Belgische juridische kader rond GO wordt beschreven in de wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (1990; minder- en meerderjarigen). Er zijn twee mogelijke beschermingsmaatregelen: de behandeling in het ziekenhuis en de verpleging in een gezin. In de praktijk wordt quasi enkel behandeling in het ziekenhuis toegepast. Er zijn twee mogelijke procedures: de spoedprocedure die in Vlaanderen in ongeveer 80% van de GOs wordt toegepast, en de gewone procedure (Zorginspectie 2007; Zorginspectie 2008; Zorginspectie 2009). Een persoon kan gedwongen worden opgenomen wanneer hij/zij voldoet aan de volgende drie criteria: 1) er is aanwezigheid van een geestesziekte, 2) er is een gevaar voor eigen gezondheid en veiligheid of ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit en 3) er is geen andere geschikte behandeling voor handen. Wanneer de gedwongen maatregel binnen de 10 dagen wordt bevestigd door de vrederechter/jeugdrechter duurt een observatieperiode 40 dagen, de fase van verder verblijf kan ten hoogste met twee jaar worden verlengd. 14

15 Het Nederlandse juridische kader betreffende GO wordt beschreven in de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ 1992, van kracht sinds 1994; minderjarigen vanaf 12 jaar en meerderjarigen). Er zijn twee mogelijke GOs: de inbewaringstelling (IBS) en de rechterlijke machtigingen (RM). De IBS is te vergelijken met de spoedprocedure in België. Tot IBS kan worden overgegaan bij aanwezigheid van volgende criteria: 1) een onmiddellijk dreigend gevaar (b.v. suïcide gevaar) dat op geen enkele andere manier kan worden afgewend, 2) een stoornis in de geestesvermogens, 3) geen bereidheid van de persoon in kwestie. De rechter beslist binnen de 3 dagen over de voortzetting. De geldigheidsduur van een IBS betreft 3 weken. Binnen de RM bestaan er 5 verschillende mogelijke machtigingen. 1) De voorlopige machtiging: hiertoe kan worden beslist bij aanwezigheid van vergelijkbare criteria als bij de IBS, met als verschil dat het hier niet gaat om onmiddellijk dreigend gevaar (bijvoorbeeld zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang) en de rechter zo spoedig mogelijk beslist. Deze RM is te vergelijken met de gewone procedure in België. De geldigheidsduur bedraagt ten hoogste 6 maanden. 2) Tot een machtiging van voortgezet verblijf kan worden overgegaan wanneer ook na verloop van de geldigheidsduur van de lopende machtiging voldaan blijft aan de criteria. De geldigheidsduur bedraagt ten hoogste 1 jaar. Deze RM is te vergelijken met het verder verblijf in België. 3) De voorwaardelijke machtiging (sinds 2004) is bedoeld om gevaar af te wenden door met de betrokkene afspraken te maken over behandeling en begeleiding buiten het ziekenhuis. De geldigheidsduur bedraagt ten hoogste 6 maanden en kan met periodes van 1 jaar worden verlengd. Het is een vorm van gedwongen ambulante voor- of nazorg die in België niet bestaat. In België kennen we enkel een vorm van gedwongen nazorg. 4) Een machtiging op eigen verzoek wordt ingewilligd bij een persoon die bereid is tot opname, doch met een kans dat deze bereidheid verdwijnt tijdens de duur van de machtiging. De geldigheidsduur is niet langer dan 1 jaar, niet korter dan 6 maanden. 5) De zelfbindingsmachtiging bestaat sinds 2008 en geldt voor personen van minimum 16 jaar oud. Hierbij wordt op voorhand vastgelegd dat wanneer bepaalde omschreven omstandigheden zich voordoen er wordt overgegaan tot opname, hoewel er geen gevaar aanwezig is. De duur van de behandeling bedraagt ten hoogste 6 weken. De geldigheidsduur van deze machtiging is 1 jaar De incidentie van GO in België en Nederland De incidentie van GO in België betekent alle nieuw geïnitieerde GOs via gewone of spoedprocedure, per gegeven jaar. Voor Nederland betekent dit alle nieuw geïnitieerde IBS en en RM en exclusief de voorwaardelijke machtigingen en de machtigingen van voorgezet verblijf, per gegeven jaar. We realiseren ons dat voor Nederland geldt dat er een groep patiënten is die reeds met een IBS gedwongen opgenomen is, en die een voorlopige RM krijgen wanneer de gedwongen opname langer dan 3 weken moet duren. Beide maatregelen gelden dan in onze tellingen als een nieuwe maatregel, ofschoon dit dus dezelfde patiënten betreft. Aangezien de datasets waarover wij beschikken geen gegevens hierover bevatten, konden wij hiervoor niet corrigeren. 15

16 Figuur 2.1: België en Nederland: aantal nieuwe GO/ inwoners/jaar. België kent tussen 1999 en 2008 een stijging met 42% (chi²[1]=461.51, p<.0001). Nederland kent tussen 2002 en 2009 een stijging met 24% (chi²[1]=637,22 p<.0001) R² = 0, R² = 0, België Nederland Gebaseerd op de Belgische MPG-data vonden we tussen 1999 en 2008 een toename met 42% (van 33 naar 47 GO) (FOD Volksgezondheid ; FOD Volksgezondheid 2004; FOD Volksgezondheid 2005; FOD Volksgezondheid 2006; FOD Volksgezondheid 2007; FOD Volksgezondheid 2008) (figuur 2.1). In diezelfde tijdspanne is er volgens dezelfde bron een gestegen incidentie met 73% voor Vlaanderen (van 27 naar 47 GO) en met 29% voor Wallonië (van 30 naar 39 GO), en een afname in incidentie met 3% voor Brussel (van 78 naar 76 GO). De provincie Limburg kende tussen 2001 en 2008 een toename van het aantal gedwongen opnames per inwonersaantal met 56% (van 36 naar 56 GO) (Rotthier 2007; Zorginspectie 2008), Antwerpen een toename met 52% (van 31 naar 47 GO) (OGGPA vzw, schriftelijke mededeling 2011; zorginspectie 2008), West-Vlaanderen met 46% (van 26 naar 38 GO) (Op-WVl vzw, schriftelijke mededeling 2011; Zorginspectie 2008), Oost-Vlaanderen met 30% (van 33 naar 43 GO) (PopovGGZ vzw 2007; Zorginspectie 2008), Vlaams-Brabant met 8% (van 36 naar 40 GO) (Vlabo vzw 2008; zorginspectie 2008). Tussen 1995 en 2008 kende Oost-Vlaanderen een toename met 158% (van 17 naar 43 GO) (PopovGGZ vzw 2007; Zorginspectie 2008; Rotthier 2007); tussen 1991 en 2008 kende Limburg een toename met 451% (van 10 naar 56 GO) (Rotthier 2007; Zorginspectie 2008). Wanneer incidentiecijfers vanuit verschillende bronnen worden gecombineerd in mediaanwaarden vonden we een stijging in de mediane incidentie van GO in Vlaanderen van 80% op een periode van 10 jaren (van 27 naar 48 GO tussen 1999 en 2009) (FOD Volksgezondheid ; FOD Volksgezondheid 2004; FOD Volksgezondheid 2005; FOD Volksgezondheid 2006; FOD Volksgezondheid 2007; FOD Volksgezondheid 2007; FOD Volksgezondheid 2008; Zorginspectie 2007; Zorginspectie 2008, Zorginspectie 2009; OGGPA vzw, schriftelijke 16

17 mededeling 2011; Rotthier 2007; Op-Wvl vzw, schriftelijke mededeling 2011; Vlabo vzw 2008; PopovGGZ vzw 2007) (figuur 2.2). Figuur 2.2: Vlaanderen: aantal nieuwe GO/ inwoners/jaar (mediaanwaarden). Vlaanderen kent tussen 1999 en 2009 een toename met 80% (chi²[1]=708,29 p<.0001) R² = 0, Ook de incidentie van GOs in Nederland stijgt (figuur 1). Het aantal nieuwe GOs per inwoners per jaar kende tussen 2002 en 2009 een stijging met 24% (van 64 naar 80 GO) (Nuijen 2010). Tussen 2002 en 2009 steeg het aantal IBS en met 20% (van 43 naar 51), het aantal RM en exclusief de voorwaardelijke machtigingen en machtigingen voortgezet verblijf met 35% (van 21 naar 29 GO), het totaal aantal RM en met 61% (van 39 naar 62 GO) (Nuijen 2010). Bij de RM en komen de voorlopige machtigingen en machtigingen van voortgezet verblijf het vaakst voor (Nuijen 2010). Net als in België zijn er in Nederland regionale verschillen aanwezig. Zo bedraagt de groei van het totale aantal GO s (inclusief voorwaardelijke machtigingen en machtigingen voortgezet verblijf) tussen 2002 en 2006 voor Friesland en Zuid-Holland 39% (respectievelijk van 59 naar 83 GO en van 90 naar 126 GO). De toename voor Noord-Holland in die periode bedraagt 33% (van 99 naar 132 GO), voor Drenthe 32% (van 65 naar 85 GO), voor Noord-Brabant 31% (van 61 naar 80 GO), voor Gelderland 30% (van 67 naar 87 GO), voor Zeeland 26% (van 83 naar 105 GO), voor Overijssel 25% (van58 naar 72 GO), voor Utrecht 17% (van 106 naar 124 GO), voor Limburg 8% (van 116 naar 125 GO) en voor Groningen 5% (van 61 naar 64 GO) (Inspectie voor de gezondheidszorg 2007). De mediane incidentie voor Nederland van het aantal nieuwe IBS en per inwoners per jaar kent tussen 1992 en 2009 een toename met 104% (van 25 naar 51 GO) (Mulder e.a. 2008; Van Vree e.a. 2002; van der Post e.a. 2004; Inspectie voor de gezondheidszorg 2007; Nuijen 2010) (figuur 2.3). 17

18 Figuur 2.3: Nederland: aantal nieuwe IBS / inwoners /jaar (mediaanwaarden). Nederland kent tussen 1992 en 2009 een toename met 104% (chi²[1]=624,08 p<.0001). Noot: Het datapunt van 1992 werd niet meegenomen in de statistische chi² berekening. 60 R² = 0, In Nederland vormen psychose/schizofrenie (48% in ), stemmingsstoornis (29% in ) en persoonlijkheidsstoornis (6% in ) de meest voorkomende hoofddiagnoses (Mulder e.a. 2008). De meest voorkomende DSM-IV hoofddiagnose bij GO in België en Vlaanderen betreft psychose/schizofrenie (respectievelijk 39% in en 25 à 29% in ), middelengerelateerde stoornis (respectievelijk 25% in en 20 à 24% in ) en stemmingsstoornis (respectievelijk 12% in en 11 à 12% in ) (Zorginspectie 2007; Zorginspectie 2008; Zorginspectie 2009; Keirse e.a. 2003) Discussie Onafhankelijk van de gebruikte bron is er een stijging is van de incidentie van GO in beide landen. Er blijkt een grote variabiliteit in de toepassing van dwangopnames binnen de Europese lidstaten. In 2000 was Finland koploper met een incidentie van 218 GO per inwoners. Portugal kende de toenmalige laagste incidentie met 6 per inwoners (Salize & Dressing 2004). Meerdere Europese lidstaten kennen een stijging van de incidentie van het aantal GOs (Duitsland, Nederland, Engeland, België, Portugal, Oostenrijk, Finland, Frankrijk), enkele lidstaten kennen een afname (Italië, Spanje, Zweden) (De Stefano & Ducci 2008; Priebe e.a. 2005; Salize & Dressing 2005). Gedwongen opgenomen patiënten worden het vaakst gediagnosticeerd met psychose/schizofrenie. Ook in internationale literatuur wordt voornamelijk de diagnose van schizofrenie (Cougnard e.a. 2004; Riecher e.a. 1991; Sanguineti e.a. 1996; Fennig e.a. 1999; Salize & Dressing 2004) / andere psychose (Riecher e.a. 1991; Fennig e.a. 1999; Salize & 18

19 Dressing 2004), maar ook persoonlijkheidsstoornissen, verslaving, dementie, seniele psychose of manie geassocieerd aan GO (Riecher e.a. 1991; Salize & Dressing 2004). Meer verrassend is het feit dat middelenabusus in België in de top 3 van hoofddiagnoses bij GO staat, maar dat dit niet zo is in Nederland. Hoewel de reden vermoedelijk niet zo eenduidig is, kan mogelijks het op zichzelf staande en uitgebouwde drughulpverleningsnetwerk in Nederland hier een rol in spelen. Binnen Europa varieert het aandeel van middelenabusus als hoofddiagnose bij GO aanzienlijk (Salize & Dressing 2004). Een belangrijke factor bij de stijgende incidentie betreft verstedelijking (Van Vree e.a. 2002). De Nederlandse inspectie voor de Gezondheidszorg constateerde over de periode dat de groei van het aantal IBS en voor een groot deel op conto komt van de grote steden (Inspectie voor de gezondheidszorg 2007). Met verstedelijking neemt het relatieve aantal Bopz-maatregelen, evenals de diversiteit van de Bopz-problematiek toe (Wierdsma e.a. 2010). Zo kent men in Maastricht, met inwoners, tussen november 2005 en oktober 2006, 13,2 dwangopnames per inwoners in de leeftijdscategorie van 20 tot 65 jaar; voor diezelfde periode en binnen dezelfde leeftijdscategorie kent men in Groningen, met inwoners, en Rotterdam, met inwoners, respectievelijk 18,0 en 30,1 dwangopnamen per inwoners (Wierdsma e.a. 2010). Het aantal vrijwillige psychiatrische opnames ligt eveneens hoger in steden dan in landelijke gebieden (Dekker e.a. 1997). Voornamelijk psychotische stoornissen komen opmerkelijk vaker voor in de stad dan op het platteland (Krabbendam & Van Os 2005; Dekker e.a. 1997). Interessant is dat Wierdsma en Mulder (2009) vonden dat een beter geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg slechts een beperkte invloed heeft op het aantal GOs en dat het aantal GOs en de relatieve toename ervan slechts iet of wat lager is bij een beter geïntegreerde gezondheidszorg. Specifiek voor Nederland betreft het invoeren van de wet Bopz in Mulder e.a. (2006) constateren dat de toename in Nederland van het jaarlijkse aantal GOs significant versnelde na het invoeren van deze wet. Volgens de auteurs kan dit samenhangen met de introductie van deze wet. Deze wet stelt dat een vrijwillige opname alleen kan met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt. Dit heeft mogelijk geleid tot een toename van het aantal GOs aangezien in twijfelgevallen over de bereidheid tot opname een juridische maatregel (IBS of RM) moest volgen. Andere mogelijke oorzaken van de stijging van het aantal GOs zijn een verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen. Uit onderzoek naar de gevaarcriteria voor IBS en in Nederland blijkt bijvoorbeeld dat er tussen de periode een verschuiving heeft opgetreden in de toegepaste gevaarcriteria (Mulder e.a. 2008). Het bleek onder andere dat relatief meer patiënten met een IBS werden opgenomen in verband met het gevaarcriterium agressie oproepen bij anderen. Dit wijst mogelijk op een verminderde maatschappelijke tolerantie van afwijkend gedrag. Een Nederlands overheidsonderzoek uit 2002 brengt het aantal IBS en in verband met zowel algemeen geldende factoren (algemene maatschappelijke ontwikkelingen, ontwikkelingen in wet- en regelgeving en jurisprudentie) als lokale factoren (onderlinge afstemming tussen verschillende disciplines, kwaliteit van GGZ, persoonlijke visie van betrokkenen, urbanisatiegraad, opnamecapaciteit GGZ, outreaching- en preventieve hulpverlening, incidenten in het verleden, politieke couleur locale ) (Van Vree e.a. 2002). Salize en Dressing (2004) stellen dat de toename van het aantal GOs per bevolkingsaantal mogelijks een veranderende psychiatrische zorg weerspiegelt, die neigt naar een kortere 19

20 opnameduur en frequentere heropnames. Voor zover ons bewust werden in België geen specifieke onderzoeken gedaan naar redenen van gestegen incidentie. Dit vormt ons inziens te voeren onderzoek in de toekomst. Naast een globale stijging van het aantal GOs wordt binnen bepaalde subgroepen van patiënten een snellere toename van het aantal GOs gezien in de tijd. Zo beschrijven Lelliot en Audini (2003) binnen een Engelse populatie een snellere toename van het aantal GOs bij jongere mannen, bij bepaalde etnische minderheden, en bij personen met dementie. De auteurs linken deze toename aan factoren binnen de zorgsector (voornamelijk reductie in bedden), een cultuur van risicovermijding en verandering van het effect van middelenmisbruik op de presentatie van mentale stoornissen (Lelliott & Audini 2003). Mulder e.a. (2008) onderzochten of dit ook voor een Nederlandse populatie gold, en vonden een toename van inbewaringstellingen tussen 2000 en 2004 binnen de subgroep van patiënten ouder dan 50 jaar (toename met 25-40%), de subgroep van patiënten met dementie (toename met 59%), met andere organische mentale aandoeningen (toename met 40%), en met middelenabusus (toename met 36%). Wanneer epidemiologische aspecten van GO binnen verschillende contexten worden vergeleken, is het in de eerste plaats belangrijk om de vergelijkbaarheid van data na te gaan. Ten eerste is er onduidelijkheid rond het begrip onvrijwilllige opname. Zo is voor België niet elke onvrijwillige opname een GO volgens de wet van Voor 1998 publiceerden Salize & Dressing (2004) 47 onvrijwillige opnames/ inwoners op jaarbasis voor België (Salize & Dressing 2004). Maar op basis van gegevens van Salize e.a. (2002) berekenen we 44 onvrijwillige opnames/ inwoners in 1997 en 47/ in Na nazicht betreffen de Belgische onvrijwillige opnames in deze studies echter alle opnames met wettelijke voorwaarden, onder andere de internering, probatie en andere juridische voorwaarden. Een tweede valkuil is het in rekening brengen enkel van de observaties, of het in rekening brengen van zowel observaties als verderzettingen voor België, of van IBS en al dan niet in combinatie met (een selectie van de) RM en voor Nederland. Een berekening op basis van de Belgische MPG-data van (Keirse e.a. 2003) geeft ons een opname rate van opnames met wettelijke maatregelen vallende onder de wet van 1990 (aantal opnames ter observatie en verderzetting van gedwongen verblijf) van 38/ inwoners op jaarbasis. Een berekening enkel op basis van het aantal GOs ter observatie geeft een rate van 31/ inwoners op jaarbasis. Een derde valkuil is het gebruik van incidentie- of prevalentiecijfers: de Belgische gegevens van 1996 (FOD Volksgezondheid 1996) betreffen prevalentie, de data van 1999 tot 2003 en van de jaren (FOD Volksgezondheid ; FOD Volksgezondheid 2004; FOD Volksgezondheid 2005; FOD Volksgezondheid 2006; FOD Volksgezondheid 2007; FOD Volksgezondheid 2008) incidentie (het aantal nieuwe opnames ter observatie zijnde enkel opnames die in het desbetreffende jaar startten). Een vierde valkuil is het gebrek aan uniforme registratieprocedures. Zo wordt in België er op een andere manier geregistreerd door verschillende beleidsinstanties, maar er is ook een grote 20

21 variabiliteit tussen specifieke arrondissementen die van doen heeft met (on)nauwkeurigheden binnen het registreren van data (FOD Justitie ). Teneinde de eenduidigheid te verhogen startte de Vlaamse Gemeenschap in 2007 een uniform registratie-instrument voor Vlaanderen (Zorginspectie 2007; 2008; 2009). Ook buiten België ontstaan echter initiatieven om de registratie meer uniform en gestandaardiseerd te laten verlopen Referenties ADSEI, FOD economie, K.M.O., middenstand en energie. Bevolking van Belgische en vreemde nationaliteit naar geslacht, de oppervlakte van de administratieve eenheid en bevolkingsdichtheid Benoit G, De Fruyt J, Nys H, Rommel G, Steegen G, Van Peteghem P, e.a., editors. De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Brugge: Die Keure; Centraal Bureau voor de Statistiek. Totale Nederlandse bevolking Cougnard A, Kalmi E, Desage A, Misdrahi D, Abalan F, Brun-Rousseau H, e.a. Factors influencing compulsory admission in first-admitted subjects with psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: De Stefano A, Ducci G. Involuntary admission and compulsory treatment in Europe. Int J Ment Health 2008; 37: Dekker J, Peen J, Gardien R, De Jonghe F, Wijdenes W. Urbanisation and psychiatric admission rate in the Netherlands. Int J Soc Psychiatry 1997; 43: Dressing H, Salize HJ. Is there an increase in the number of compulsory admissions of mentally ill patients in European Union member states? Gesundheitswesen 2004; 66: Fennig S, Rabinowitz J, Fennig S. Involuntary first admission of patients with schizophrenia as a predictor of future admissions. Psychiatr Serv 1999; 50: FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG me&_nextrow=21&fodsection=9285&fodsearchtype=simple FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG me&_nextrow=21&fodsection=9285&fodsearchtype=simple FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG me&_nextrow=21&fodsection=9285&fodsearchtype=simple 21

22 FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG me&_nextrow=21&fodsection=9285&fodsearchtype=simple FOD Volksgezondheid. Nationaal verslag MPG FOD Volksgezondheid. Nationaal Verslag MPG FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten FOD Justitie. De jaarlijkse statistieken van de hoven en de rechtbanken - gegevens vredegerechten Hattori I, Higashi T. Socioeconomic and familial factors in the involuntary hospitalization of patients with schizophrenia. Psychiatry clinical neurosci 2004; 58: Inspectie voor de gezondheidszorg. Tabellenboek Wet Bopz Den Haag: Keirse W, Bruffaerts R, Igodt P, Van Daele B, Demyttenaere K. Evaluatie van de wet op de gedwongen opname - Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek Krabbendam L, Van OS J. Schizophrenia and urbanicity: A major environmental influence - conditional on genetic risk. Schizophr Bull 2005; 31: Lecompte D. The paradoxical increase in involuntary admission after revision of the civil commitment law in Belgium. Med Law 1995; 14:

23 Lelliott P, Audini B. Trends in the use of Part II of the Mental Health Act 1983 in seven English local authority areas. Br J Psychiatry 2003; 182: Lorant V, Depuydt C, Gillain B, Guillet A, Dubois V. Involuntary commitment in psychiatric care: what drives the decision? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42: Mihai A, Allen MH, Beezhold J, Rosu C, Nirestean A, Damsa C. Are female psychiatry residents better to propose in emergency a voluntary admission? Psychiatr Q 2009; Morgan C, Mallett R, Hutchinson G, Bagalkote H, Morgan K, Fearon P, e.a. Pathways to care and ethnicity. 1: Sample characteristics and compulsory admission. Report from the AESOP study. Br J Psychiatry 2005; 186: Mulder CL, Broer J, Uitenbroek D, Van Marle P, Van Hemerten AM, Wierdsma AI. Versnelde stijging van het aantal inbewaringstellingen na de invoering van de wet BOPZ. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: Mulder CL, Koopmans GT, Lyons JS. Determinants of indicated versus actual level of care in psychiatric emergency services. Psychiatr Serv 2005; 56: Mulder CL, Uitenbroek D, Broer J, Lendemeijer B, van Veldhuizen JR, van Tilburg W, e.a. Changing patterns in emergency involuntary admissions in the Netherlands in the period Int J Law Psychiatry 2008; 31: Nuijen J, editor. Trendrapportage GGZ Deel 2 Toegang en zorggebruik. Utrecht: trimbos-instituut; P PopovGGZ vzw. Overzicht gegevens gedwongen opname Oost-Vlaanderen Gent: Priebe S, Badeconyi A, Fioretti A, Hansson L, Killian R, Torres-Gonzales F, e.a. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. BMJ 2005; Riecher A, Rössler W, Loffler W, Fatkenheuer B. Factors Influencing Compulsory Admission of Psychiatric-Patients. Psychol Med 1991; 21: Riecher-Rössler A, Rössler W. Compulsory admission of psychiatric patients - An international comparison. Acta Psychiatr Scand 1993; 87: Rotthier K. Gedwongen opname. De rechtsbescherming van de psychiatrische patient. Brugge: Die Keure; Salize HJ, Dressing H, Peitz M. Compulsory admission and involuntary treatment of mentally ill patients. Legislation and practice in EU-member states. European Commission: Salize HJ, Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European Union. Br J Psychiatry 2004; 184:

24 Salize HJ, Dressing H. Coercion, involuntary treatment and quality of mental health care: is there any link? Curr Opin Psychiatry 2005; 18: Sanguineti VR, Samuel SE, Schwartz SL, Robeson MR. Retrospective study of 2200 involuntary psychiatric admissions and readmissions. Am J Psychiatry 1996; Segal SP, Laurie TA, Segal MJ. Factors in the use of coercive retention in civil commitment evaluations in psychiatric emergency services. Psychiatr Serv 2001; 52: van der Post L, Mulder CL, Bernardt CML, Schoevers RA, Beekman ATF, Dekker J. Involuntary Admission of Emergency Psychiatric Patients: Report From the Amsterdam Study of Acute Psychiatry. Psychiatr Serv 2009; 60: van der Post L, Peen J, Schoevers RA, Dekker J. Psychiatrische behandeling na een inbewaringstelling. Tijdschr psychiatr 2004; 46: van Tilburg W, van Veldhuizen JR, Beijaert EW, van de Van-Dijkman MV, Mulder CL, Schulte PFJ, e.a., editors. Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Utrecht: De Tijdstroom; Van Vree F, Scholten C, Nieuwstraaten A, de Klaver P. Inbewaringstelling in Nederland. Verkenning van factoren die het aantal inbewaringstellingen beïnvloeden. Leiden: Vlabo vzw. Gedwongen opnamen in Vlaams-Brabant bespreking cijfergegevens Wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke. Belgisch Staatsblad Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Nederlands Staatsblad Wierdsma A.I., Van Marle P.D., Mulder C.L. Aantallen en patronen van inbewaringstellingen en rechterlijke machtigingen in Maastricht, Groningen en Rotterdam. Tijdschr psychiatr 2010; 52: Wierdsma AI, Mulder CL. Does mental health service integration affect compulsory admissions? Int J Integr care 2009; 9. Zinkler M, Priebe S. Detention of the mentally ill in Europe - a review. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 3-8. Zorginspectie. Jaarverslag Gedwongen Opname. Brussel: Zorginspectie. Jaarverslag gedwongen opname. Brussel: Zorginspectie. Jaarverslag gedwongen opname. Brussel:

25 Hoofdstuk 3: Inhoudelijke analyse van de bestaande Vlaamse database gedwongen opname In deze paragraaf worden specifieke epidemiologische aspecten van gedwongen opname in Vlaanderen geëxpliciteerd ( ) en in een later stadium (hoofdstuk 5) in verband gebracht met een aantal andere epidemiologische gegevens rond gedwongen opname (i.c. de FOD-gegevens uit [Keirse et al., 2003] en de epidemiologische data rond gedwongen opname binnen de context van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven [ ]) Methodologie Database gedwongen opname in Vlaanderen Zorginspectie vertrouwde ons twee deeldatabases toe (procedurele + patiëntvariabelen) dewelke we samenvoegden tot één grote database (n=15184). In deze database betreffen de data van 2007 incidenties. De data van 2008 betreffen incidenties en deels prevalenties (de opnames gestart in 2007 en nog lopende in 2008 worden weergegeven). De data van 2009 en 2010 betreffen prevalenties (álle opnames van vóór en in 2009 en 2010 worden weergegeven). Om de betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid binnen de methodologische en inhoudelijke analyses en de jaartallen te vergroten baseren we ons op de incidenties per jaartal (n=10834). Bij het analyseren van de database maken we gebruik van het statistische programma SPSS. Bij het berekenen van het aandeel van de verschillende categorieën in een variabele wordt onbekend als missing value beschouwd en aldus niet meegerekend. In dit hoofdstuk behandelen we de uni- en bivariate analyses. Een volgend hoofdstuk (hoofdstuk 4) beslaat de multivariate analyses Epidemiologie van gedwongen opname in Vlaanderen Analyse In 2007 vonden 2555 opnames plaats, in , in , in In deze cijfers zit ook het aantal transfers van één patiënt van het ene ziekenhuis naar het andere ziekenhuis tijdens een zelfde procedure vervat. Om een dubbeltelling van de procedures met een transfer te voorkomen halen we het aantal transfers uit het aantal registraties. Het aantal transfers in 2007 bedraagt 111, in , in , in Het totaal aantal nieuwe GOs per jaartal, zijnde incidenties exclusief transfers, is aldus voor , voor , voor , voor Dit geeft een totaal aantal registraties over de drie jaren van Meer info is te vinden in tabel 3.1 en figuren

26 Tabel 3.1. Het aantal nieuwe gedwongen opnames per inwoners per jaartal Stijgings% West-Vlaanderen % Oost-Vlaanderen % Antwerpen % Vlaams Brabant % Limburg % Vlaanderen % Op basis van de bevolkingsaantallen voor elke provincie en voor Vlaanderen in de desbetreffende jaren (gebaseerd op bevolkingscijfers van het FOD economie, K.M.O., middenstand en energie), berekenen we het aantal nieuwe GOs per inwoners per jaar (incidentie per inwoners per jaar; p<.001). Voor Vlaanderen stellen we tussen 2007 en 2010 een stijging met bijna 16% vast. Niet elke provincie toont een (even sterke) stijging. Grootste stijgers zijn Limburg (25%), Oost-Vlaanderen (19%), West-Vlaanderen (18%). Antwerpen kent een stijging met 11% en Vlaams-Brabant kent met 5% slechts een beperkte stijging van het aantal GOs per inwonersaantal. Het aantal heropnames is niet uit de database te halen. 26

27 Figuur 3.1. Het aantal nieuwe gedwongen opnames per inwoners per jaar per provincie (p<.001) West-Vl Oost-Vl Antw Vl Br Limburg Vlaand Figuur 3.2. Aantal nieuwe gedwongen opnames per inwoners in Vlaanderen: stijging met 16% tussen 2007 en R² = 0, Vlaand Lineair (Vlaand )

28 Aanbevelingen Heropnames In de database kan geen informatie worden teruggevonden over het aantal heropnames, zomin voor de gehele periode als voor de jaartallen apart. De meest betrouwbare methode om de heropnames in kaart te brengen is met meer identificeerbare gegevens te werken. In taak 8 van het onderzoeksprotocol beschreven we reeds dat juridisch advies hieromtrent de complexiteit beklemtoont van deze onderzoeksvraag, de omvang van het nodige onderzoekswerk hiervoor en de mogelijke nood aan vervolgonderzoek om dit uit te diepen. Het onderzoek rond werken met meer identificeerbare gegevens kan als een project op zich worden beschouwd. De onderzoekstijd en het onderzoeksbudget zijn ontoereikend om dit project binnen deze onderzoeksopdracht uit te voeren. Via een literatuur- en internetsearch vonden we evenwel een federaal rapport [Van de Sande et al., 2006] met adviezen omtrent het initiëren van een uniek gepseudonomiseerde persoonsidentificator binnen databases betreffende gezondheidszorg. Een tweede methode om heropnames in kaart te brengen is het aanmaken van een variabele heropname, met de categorieën ja, neen en onbekend. Idealiter is in het medisch dossier steeds informatie terug te vinden over de medische voorgeschiedenis, en aldus ook over (gedwongen) opnames in het verleden. Deze tweede methode is minder waterdicht dan de eerste Transfers In de database zit een variabele transfer-in vervat, met de categorieën neen, ja, en ja, heropname na transfer uit (binnen zelfde procedure). Deze variabele geeft het aantal patiënten aan dat wordt opgenomen vanuit een ander ziekenhuis binnen een zelfde procedure (inkomende transfers dus). Net zoals bij de heropnames zou het het meest betrouwbaar zijn om het parcours van een zelfde patiënt in tijd en ruimte te kunnen volgen via een uniek gepseudonimiseerde persoonsidentificator (cf. supra). Een tweede methode is hoe het nu reeds gebeurt, met name via een variabele transfer. Een aanbeveling hierin is om een categorie onbekend bij te maken Socio-demografische variabelen Geslacht De meerderheid van de gedwongen opgenomen patiënten in Vlaanderen tussen 2007 en 2010 bestaat uit mannen (63,3%, n=6861) (tabel 3.2). Het percentage vrouwen dat gedwongen opgenomen is bedraagt 36,7% (n=3973). Er is geen significante evolutie in man-vrouw verdeling over de jaren heen. Verschillen over de provincies zijn aanwezig: Limburg kent het grootste aandeel mannen (67,5% tegenover 32,5% vrouwen), gevolgd door Oost-Vlaanderen met 65,0% mannen en 35,0% vrouwen, Antwerpen met 61,8% mannen en 38,2% vrouwen, West-Vlaanderen met 60,4% mannen en 39,6% vrouwen, en Vlaams-Brabant met 61,2% mannen en 38,8% vrouwen (chi²=30,235 p<.001). Er bestaat binnen de variabele geslacht geen categorie onbekend. We weerhouden geen temporele trend in geslacht. 28

29 Tabel 3.2. Socio-demografisch profiel van gedwongen opgenomen patiënten in Vlaanderen in Geslacht Leeftijd Nationaliteit Arbeidssituatie Leefmilieu ( ) % N Mannen 63,3% 6861 Vrouwen 36,7% 3973 <18j 3,8% j 39,8% j 31,7% j 17,9% j 5,3% 579 >79j 1,4% 157 Met beroep 32,0% 2695 Zonder beroep 61,4% 5172 (inclusief ziektestatuut) Student 6,6% 553 Belg 91,7% 9800 Niet-Belg, Europees 4,9% 522 Niet-Belg, Niet- 3,4% 365 Europees Alleenwonend 37,8% ,7% Gezin of 50,7% gezinsvervangend milieu 52,3% Collectieve 2,0%-2,6% 116 woonvorm Therapeutisch milieu 5,8%-4,6% Leeftijd De gemiddelde leeftijd van gedwongen opgenomen personen in Vlaanderen bedraagt 39 jaar (SD 17,59; mediaan 37) (tabel 3.2). De jongste gedwongen opgenomen persoon is 10 jaar, de oudste 97 jaar. We maken een opdeling in verschillende leeftijdsgroepen (<18j, 18-34j, 35-49j, 50-64j, 65-79j, >79j). Minderjarigen maken 3,8% (n=416) uit van de gedwongen opgenomen personen in Vlaanderen (10-12j: 0,2% (n=18); 13-14j: 0,7% (n=78); 15-17j: 3,0% (n=320)). 6,7% is ouder dan 64j (n=736). Het merendeel van de GOs in Vlaanderen betreft 18-64j (89,4%, n=9682). Het grootste aandeel bestaat uit de leeftijdsgroep 18-34j (39,8%, n=4313). In elke Vlaamse provincie vindt het grootste aandeel gedwongen opnames plaats binnen leeftijdscategorie 18-34j, het tweede grootste aandeel binnen leeftijdscategorie 35-49j en het derde grootste aandeel binnen leeftijdscategorie 50-64j (chi²=55,472 p<.001). 29

30 We weerhouden geen belangrijke temporele trend in leeftijdscategorieën (p=.029; tussen 2007 en 2010: <18j: 4,3%->3,7%, N: 104->108; 18-34j: 41,9->39%, N: 1023->1125; 35-49j: 30- >31,4%, N: 733->908; 50-64j: 17,8->19,2%, N: 435->554; 65-79j: 4,7%-5,3%, N: 116- >152; >79j: 1,4->1,4%, N: 33-41). Het absolute aantal mannen is in elke leeftijdscategorie tot 80 jaar groter dan het absolute aantal vrouwen. Dit verschil tussen het aantal mannen en vrouwen stelt zich het scherpst in de leeftijdscategorieën 18-34j en 35-49j (cf. tabel 3.3). Vanaf 80 jaar zijn er in absolute cijfers meer vrouwen dan mannen. Tabel 3.3. Leeftijdsverdeling tussen mannen en vrouwen (Chi²=254,664 p<.001) Leeftijdscategorie Man Vrouw <18j 3,8% (n=259) 4,0% (n=157) 18-34j 45,1% (n=3097) 30,6% (n= 1216) 35-49j 30,0% (n=2055) 34,6% (n=1375) 50-64j 15,7% (n=1074) 21,8% (n=865) 65-79j 4,5% (n=306) 6,9% (n=273) >79j 1,0% (n=70) 2,2% (n=87) Het grootste aandeel bij mannen zien we binnen leeftijdsgroep 18-34j (45,1%, n=3097); het grootste aandeel bij vrouwen zien we binnen leeftijdsgroep 35-49j (34,6%, n=1375). Het aandeel van leeftijdsgroep 18-34j bij mannen is aanzienlijk groter dan het aandeel deze leeftijdsgroep bij vrouwen (45,1% (n=3097) vs. 30,6% (n=1216), zie figuur 3.3). Alle andere leeftijdsgroepen kennen een groter aandeel bij vrouwen dan bij mannen (Chi²=254,664 p<.001); er zijn geen onbekende gegevens binnen de variabele leeftijd. Figuur 3.3. Leeftijdsverdeling tussen mannen en vrouwen (Chi²=254,664 p<.001) Man Vrouw <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j 30

31 Nationaliteit De meeste patiënten hebben de Belgische nationaliteit (91,7%, n=9800). 4,9% (n=522) heeft de nationaliteit van een ander Europees land, terwijl 3,4% (n=365) de nationaliteit heeft van een niet-europees land. Binnen de variabele nationaliteit zijn 1,4% (n=147) van de gegevens onbekend Arbeidssituatie 61,4% (n=5172) van de gedwongen opgenomenen oefent binnen de laatste maand voor opname geen beroep uit (huishouden, andere, gepensioneerd, werkleus/steuntrekkend (OCMW), in- of mindervalide/ziekte), 32,0% (n=2695) heeft een beroep (arbeider, bediende, (midden)kader/directie, zelfstandige, vrij beroep), 6,6% (n=553) is schoolgaand (leerling, scholier, student). Het aandeel van de verschillende arbeidscategorieën bij mannen en bij vrouwen verdeelt zich vrij gelijkaardig over de geslachten. 22,3 % (n=2414) van de gegevens binnen de variabele beroep is onbekend Leefmilieu In 2009 en 2010 woont respectievelijk 37,8% (n=831) en 46,7% (n=1027) alleen, 50,7% (n=1107) en 52,3% (n=1495) woont in een gezin of gezinsvervangend milieu, 2,0% (n=43) en 2,6% (n=73) verblijft in een collectieve woonvorm, 5,8% (n=127) en 4,6% (n=131) in een therapeutisch milieu. In 2007 en 2008 werd gebruik gemaakt van andere categorieën dewelke niet mutueel exclusief waren. Binnen de variabele leefmilieu zijn in ,9% van de gegevens onbekend, in ,7% Aanbevelingen betreffende socio-demografische variabelen Age of onset Ons inziens zou het een verrijking van de database zijn moest ook een variabele worden opgenomen die de age of onset van de psychopathologie in kaart brengt. In kader van preventie is het belangrijk te weten wanneer de psychopathologie begint die uiteindelijk leidt tot een gedwongen opname Sociaal Economische Situatie Een lage sociaal economische situatie (SES) is geassocieerd aan een grotere kans op geestesstoornissen en (gedwongen) psychiatrische opname. De hoofdindicatoren van SES zijn opleiding, beroep en inkomen [Duncan et al., 2002; Verelst et al., 2008]. Het valt te overwegen om de variabelen opleiding en inkomen mee op te nemen in de database Leefmilieu burgerlijke stand In 2007 en 2008 werd gebruik gemaakt van de variabele burgerlijke stand. De categorieën in deze variabele waren niet mutueel exclusief. Vanaf 2009 werd de variabele leefmilieu geïmplementeerd. Deze variabele kent wel mutueel exclusieve categorieën. We ondersteunen de aanpassing naar een variabele met mutueel exclusieve categorieën. Tevens adviseren we het waarborgen van de continuïteit in variabelen en categorieën. 31

32 Algemeen Een verdere reductie van het aantal onbekende gegevens is na te streven. In het algemeen zijn mutueel exclusieve, eenvoudige, overzichtelijke en in aantal gereduceerde categorieën aan te bevelen Klinische variabelen As I Primaire As I diagnose Een primaire as 1 diagnose is van toepassing in 97,1% (n= 9497) van de gedwongen opnames, iets vaker bij mannen dan bij vrouwen (respectievelijk 97,7% en 96,1%; Chi²= 341,989 p<.001) en toenemend met de leeftijd (<18j: 95,9%; >79j: 98,6%; Chi² 4893,845 p<.001). Het aantal onbekende gegevens zowel binnen de primaire, secundaire en tertiaire AS I variabele betreft 9,7% (n=1050). Vooreerst gaan we na welke diagnoseclusters de meest voorkomende zijn. We delen de diagnoses op naar categorieën zoals ze worden beschreven in de DSM-IV. De meest voorkomende primaire as I diagnose bij gedwongen opname is schizofrenie of andere psychotische stoornissen (31,5%), dicht gevolgd door de tweede meest voorkomende diagnose middelengerelateerde stoornissen (27,9%). Stemmingsstoornissen komen als primaire as I diagnose voor in 15,5% van de gedwongen opnames, aanpassingsstoornissen in 7,5%, stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden in 3,3%, stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd in 2,7%, delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen in 2,5%, psychische stoornissen door een somatische aandoening in 1,5%, angststoornissen in 0,8%, eetstoornissen in 0,5%, somatoforme stoornissen in 0,2%, dissociatieve stoornissen in 0,1%, seksuele stoornissen en genderidentiteitstoornissen in 0,1%, niet gespecifieerde psychische stoornis in 0,1%, nagebootste stoornissen en slaapstoornissen in 0,0%, andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn in 1,3%, uitgestelde diagnose in 1,6%. ( Chi²=341,989 p<.001), zie tabel 3.4. Het aandeel van de angststoornissen, stemmingsstoornissen en aanpassingsstoornissen is groter bij vrouwen dan bij mannen. Omgekeerd is het aandeel van schizofrenie of andere psychotische stoornissen, middelengerelateerde stoornissen, stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden en stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd groter bij mannen dan bij vrouwen. Voornamelijk bij de middelengerelateerde stoornissen gaat het om een uitgesproken verschil (man 31,3% vs. vrouw 22,2%). (Chi²=341,989 p<.001) 32

33 Tabel 3.4. Primaire as I diagnose bij mannen en vrouwen (Chi²=341,989 p<.001) As1 diagnose primair Man Vrouw Totaal Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 3,9% (n=241) 2,1% (n=78) 3,3% (n=319) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen Psychische stoornissen door een somatische aandoening 2,4% (n=148) 1,7% (n=103) 2,6% (n=95) 2,5% (n=243) 1,2% (n=43) 1,5% (n=146) Aan een middel gebonden stoornissen 31,3% (n=1923) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 32,2% (n=1976) 22,2% (n=810) 30,2% (n=1103) 27,9% (n=2733) 31,5% (n=3079) Depressie+andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 6,9% (n=421) 11,5% (n=419) 8,6% (n=840) Bipolaire stoornis 5,7% (n=349) 9,0% (n=330) 6,9% (n=679) Angststoornissen Somatoforme stoornissen Nagebootste stoornissen Dissociatieve stoornissen Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen Eetstoornissen,5% (n=31) 1,3% (n=47),8% (n=78),1% (n=8),2% (n=8),2% (n=16),0% (n=1),1% (n=2),0% (n=3),1% (n=6),1% (n=3),1% (n=9),1% (n=8),0% (n=1),1% (n=9),1% (n=5) 1,1% (n=40),5% (n=45) Slaapstoornissen 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 3,3% (n=200) 1,8% (n=64) 2,7% (n=264) Aanpassingsstoornissen 6,3% 9,4% (n=343) 7,5% (n=730) 33

34 (n=387) Niet gespecifieerde psychische stoornis,1% (n=8),1% (n=4),1% (n=12) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 1,1% (n=69) 1,7% (n=63) 1,3% (n=132) Niet van toepassing,3% (n=21),9% (n=31),5% (n=52) Geen diagnose op As 1 2,0% (n=125) Uitgestelde diagnose op As I 1,7% (n=107) 3,0% (n=110) 2,4% (n=235) 1,5% (n=53) 1,6% (n=160) Bij minderjarigen is de meest voorkomende primaire as I diagnose stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kindertijd of adolescentie gediagnosticeerd worden (36,8%). In volgorde van frequentie weerhouden we als volgende meest voorkomende primaire as I diagnoses aanpassingsstoornissen (15,0%), depressie en andere stemmingsstoornissen exclusief bipolaire stoornis (9,5%), stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd (9,0%), middelengerelateerde stoornissen (8,0%). Schizofrenie of andere psychotische stoornissen en middelengerelateerde stoornissen zijn de twee meest voorkomende diagnoses in de leeftijdsgroep jaar. In de leeftijdscategorie 18-49j is schizofrenie of andere psychotische stoornissen (18-34j: 35,9%; 35-49j: 31,9%) de belangrijkste primaire as I diagnose, gevolgd door de middelengerelateerde stoornissen (18-34j: 27,4%; 35-49j: 30,3%). In leeftijdscategorie 50-64j wisselen deze twee diagnoses onderling van plaats: de meest voorkomende diagnose is dan middelengerelateerde stoornis (34,4%), gevolgd door schizofrenie of andere psychotische stoornissen (27,6%). Vanaf 65 jaar zien we dat de diagnostische categorie delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen een grotere plaats gaat innemen als diagnostische categorie (65-79j: 19,9%) (tabel 3.5). In leeftijdscategorie 65-79j vormt deze categorie de tweede belangrijkste diagnose, na schizofrenie en andere psychotische stoornissen (31,3%). Vanaf 80 jaar vormt delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen de belangrijkste diagnose (59,4%). Het aandeel schizofrenie en andere psychotische stoornissen bedraagt in deze oudste leeftijdscategorie 19,6% (Chi²=4893,845 p<.001). We weerhouden geen significante temporele trend in primaire as I diagnose. 34

35 Tabel 3.5. Primaire as I diagnose in de verschillende leeftijdscategorieën (Chi²=4893,845 p<.001) As1 diagnose primair <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 36,8% (n=147) 3,6% (n=140),7% (n=23),5% (n=8),0% (n=0),7% (n=1) 3,3% (n=319) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen,0% (n=0),1% (n=5),7% (n=21) 1,9% (n=32) 19,9% (n=103) 59,4% (n=82) 2,5% (n=243) Psychische stoornissen door een somatische aandoening,3% (n=1) 1,3% (n=50) 1,5% (n=48) 2,1% (n=37) 1,4% (n=7) 2,2% (n=3) 1,5% (n=146) Aan een middel gebonden stoornissen 8,0% (n=32) 27,4% (n=1064) 30,3% (n=947) 34,4% (n=593) 18,6% (n=96),7% (n=1) 27,9% (n=2733) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 6,3% (n=25) 35,9% (n=1393) 31,9% (n=996) 27,6% (n=476) 31,3% (n=162) 19,6% (n=27) 31,5% (n=3079) Depressie+andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 9,5% (n=38) 7,8% (n=301) 10,0% (n=311) 8,7% (n=150) 6,2% (n=32) 5,8% (n=8) 8,6% (n=840) Bipolaire stoornis,5% 3,7% 8,3% 13,0% 9,9%,7% 6,9% (n=2) (n=142) (n=259) (n=224) (n=51) (n=1) (n=679) Angststoornissen 2,8%,7%,9%,6%,2%,7%,8% (n=11) (n=27) (n=28) (n=10) (n=1) (n=1) (n=78) Somatoforme stoornissen,3%,1%,3%,2%,0%,0%,2% (n=1) (n=4) (n=8) (n=3) (n=0) (n=0) (n=16) Nagebootste stoornissen,5%,0%,0%,0%,0%,0%,0% (n=2) (n=1) (n=0) (n=0) (n=0) (n=0) (n=3) Dissociatieve stoornissen 1,0%,1%,1%,0%,0%,0%,1% (n=4) (n=2) (n=3) (n=0) (n=0) (n=0) (n=9) Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen,0% (n=0),1% (n=5),1% (n=2),1% (n=1),0% (n=0),7% (n=1),1% (n=9) 35

36 Eetstoornissen 1,0%,8%,3%,2%,0%,0%,5% (n=4) (n=30) (n=8) (n=3) (n=0) (n=0) (n=45) Slaapstoornissen 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 9,0% (n=36) 4,1% (n=159) 1,5% (n=48) 1,0% (n=17),8% (n=4),0% (n=0) 2,7% (n=264) Aanpassingsstoornissen 15,0% 7,9% 7,7% 4,9% 6,2% 2,9% 7,5% (n=60) (n=308) (n=241) (n=85) (n=32) (n=4) (n=730) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 2,8% (n=11) 1,3% (n=52) 1,2% (n=36) 1,1% (n=19) 1,9% (n=10) 2,9% (n=4) 1,3% (n=132) Niet gespecifieerde psychische stoornis,3% (n=1),1% (n=5),1% (n=2),2% (n=4),0% (n=0),0% (n=0),1% (n=12) Niet van toepassing,8%,6%,5%,5%,2%,7%,5% (n=3) (n=22) (n=17) (n=8) (n=1) (n=1) (n=52) Geen diagnose op As 1 3,3% 2,7% 2,5% 1,8% 1,7%,7% 2,4% (n=13) (n=104) (n=77) (n=31) (n=9) (n=1) (n=235) Uitgestelde diagnose op As I 2,3% 1,8% 1,5% 1,4% 1,7% 2,2% 1,6% (n=9) (n=68) (n=46) (n=25) (n=9) (n=3) (n=160) In elke provincie zijn middelengerelateerde stoornissen en schizofrenie of andere psychotische stoornissen de twee meest voorkomende primaire as I diagnoses, zij het in wisselende volgorde (respectievelijk West-Vlaanderen 30,7% en 26,8%; Oost-Vlaanderen 26,9% en 32,3%; Antwerpen 25,4% en 34,5%; Vlaams-Brabant 27,6% en 34,1%; Limburg 31,7% en 27,6%; Chi²=417,984 p<.001), zie tabel 3.6. Tabel 3.6. Regionale verschillen in voorkomen van schizofrenie en andere psychotische stoornissen en middelengerelateerde stoornissen (Chi²= 417,984 p<.001) West- Vlaanderen Oost- Vlaanderen Antwerpen Vlaams- Brabant Limburg Vlaanderen Schizofrenie andere psychotische stoornissen of 26,8% (n=451) 32,3% (n=821) 34,5% (n=995) 34,1% (n=387) 27,6% (n=425) 31,5% (n=3079) 36

37 Middelengerelateerde stoornissen 30,7% (n=515) 26,9% (n=684) 25,4% (n=732) 27,6% (n=314) 31,7% (n=488) 27,9% (n=2733) Secundaire As I diagnose Een secundaire as I diagnose is aanwezig in 35,5% (n=1637) van de GOs (mannen 39,4%, vrouwen 29,0%, chi²=283,650 p<.001; afnemend met toenemende leeftijd (<18j:41,2% >79j:18,1%, chi²=1040,392 p<.001). De meest voorkomende secundaire as I diagnose is middelengerelateerde stoornissen (18,8%), met een groter aandeel bij mannen dan bij vrouwen (mannen 22,6%, vrouwen 12,5%). Opgedeeld naar leeftijdsgroep zien we dat bij minderjarigen stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden de meest voorkomende secundaire diagnose is (13,8%), gevolgd door andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (8,8%), middelengerelateerde stoornissen (6,8%), stoornissen in de impulsbeheersing niet elders geclassificeerd (6,0%). De andere diagnostische categorieën komen bij minderjarigen als secundaire diagnose slechts in 0 tot 1,8% voor. In de leeftijdsgroep 18-79j is de meest voorkomende secundaire as I diagnose de middelengerelateerde stoornissen ( 18-34j: 23,2%; 35-49j: 18,4%; 50-64j: 17,0%; 65-79j: 9,1%). De andere diagnostische categorieën komen in leeftijdsgroep 18-79j als secundaire diagnose voor in 0 tot 4,7%. Vanaf 80j is delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen de meest voorkomende secundaire as I diagnose (6,5%). Zie tabel 3.7. Tabel 3.7. Secundaire as I diagnose in de verschillende leeftijdscategorieën (Chi²=1040,392 p<.001) As1 diagnose secundair <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 13,8% (n=55) 1,7% (n=67),4% (n=13),3% (n=5),4% (n=2) 1,4% (n=2) 1,5% (n=144) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen,0% (n=0),1% (n=4),3% (n=10) 1,3% (n=23) 4,6% (n=24) 6,5% (n=9),7% (n=70) Psychische stoornissen door een somatische aandoening,3% (n=1),2% (n=8),2% (n=7),7% (n=12),8% (n=4),0% (n=0),3% (n=32) 37

38 Aan een middel gebonden stoornissen 6,8% (n=27) 23,2% (n=901) 18,4% (n=573) 17,0% (n=293) 9,1% (n=47) 2,2% (n=3) 18,8% (n=1844) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen,8% (n=3) 3,4% (n=132) 2,4% (n=76) 1,9% (n=33) 2,7% (n=14) 3,6% (n=5) 2,7% (n=263) Depressie+andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 1,5% (n=6) 1,5% (n=60) 2,8% (n=86) 3,3% (n=57) 2,5% (n=13),0% (n=0) 2,3% (n=222) Bipolaire stoornis,0%,3%,7% 1,0%,8%,0%,6% (n=0) (n=13) (n=23) (n=17) (n=4) (n=0) (n=57) Angststoornissen 1,0%,4%,6%,5%,2%,0%,5% (n=4) (n=15) (n=20) (n=9) (n=1) (n=0) (n=49) Somatoforme stoornissen,0%,0%,1%,1%,4%,0%,1% (n=0) (n=0) (n=3) (n=2) (n=2) (n=0) (n=7) Nagebootste stoornissen,0%,0%,0%,1%,0%,0%,0% (n=0) (n=0) (n=0) (n=1) (n=0) (n=0) (n=1) Dissociatieve stoornissen,0%,0%,1%,1%,0%,0%,0% (n=0) (n=0) (n=3) (n=1) (n=0) (n=0) (n=4) Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen,0% (n=0),1% (n=3),2% (n=6),1% (n=2),0% (n=0),0% (n=0),1% (n=11) Eetstoornissen,5%,5%,3%,1%,0%,0%,3% (n=2) (n=19) (n=9) (n=2) (n=0) (n=0) (n=32) Slaapstoornissen,0,0,0,0,0,0,0 Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 6,0% (n=24) 2,1% (n=82) 1,2% (n=37),4% (n=7),4% (n=2),0% (n=0) 1,6% (n=152) Aanpassingsstoornissen 1,8% 1,3% 1,8% 1,2%,6%,0% 1,4% (n=7) (n=50) (n=56) (n=21) (n=3) (n=0) (n=137) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 8,8% (n=35) 4,0% (n=157) 4,7% (n=148) 3,8% (n=65) 4,1% (n=21) 4,3% (n=6) 4,4% (n=432) Niet gespecifieerde psychische stoornis,0% (n=0),0% (n=1),0% (n=1),1% (n=1),0% (n=0),0% (n=0),0% (n=3) Niet van toepassing 58,8% 60,9% 65,5% 67,8% 73,5% 81,9% 64,5% 38

39 (n=235) (n=2363) (n=2045) (n=1171) (n=380) (n=113) (n=6307) Geen diagnose op As 1 / / / / / / / Uitgestelde diagnose op As I,3%,2%,2%,2%,0%,0%,2% (n=1) (n=7) (n=5) (n=4) (n=0) (n=0) (n=17) Tertiaire as I diagnose Een tertiaire as I diagnose is van toepassing in 9,4% (n=918) van de GOs (mannen 11,0%, vrouwen 6,7%, chi²=74,849 p<.001). De meest voorkomende tertiaire as I diagnose is de middelengerelateerde stoornissen (3,8%, mannen 4,6%, vrouwen 2,5%). Zie tabel 3.8. Tabel 3.8. Primaire, secundaire en tertiaire as I diagnose As1 diagnose Primair toepassing 97,1%) (van in Secundair toepassing 35,5%) (van Tertiair in toepassing 9,4%) (van in Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 3,3% (n=319) 1,5% (n=144) 0,4% (n=35) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen 2,5% (n=243),7% (n=70) 0,1% (n=10) Psychische stoornissen door een somatische aandoening 1,5% (n=146),3% (n=32) 0,0% (n=2) Aan een middel gebonden stoornissen 27,9% (n=2733) 18,8% (n=1844) 3,8% (n=371) 39

40 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 31,5% (n=3079) 2,7% (n=263) 0,5% (n=52) Depressie + andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 8,6% (n=840) 2,3% (n=222) 0,4% (n=35) Bipolaire stoornis 6,9% (n=679),6% (n=57) 0,0% (n=3) Angststoornissen,8% (n=78),5% (n=49) 0,2% (n=15) Somatoforme stoornissen,2% (n=16),1% (n=7) 0,0% (n=4) Nagebootste stoornissen,0% (n=3),0% (n=1) 0,0% (n=1) Dissociatieve stoornissen,1% (n=9),0% (n=4) 0,0% (n=3) Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen,1% (n=9),1% (n=11) 0,0% (n=2) Eetstoornissen,5% (n=45),3% (n=32) 0,0% (n=2) Slaapstoornissen 0,0% (n=0),0 (n=0) 0,0% (n=0) Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 2,7% (n=264) 1,6% (n=152) 0,5% (n=48) Aanpassingsstoornissen 7,5% (n=730) 1,4% (n=137) 0,2% (n=17) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 1,3% (n=132) 4,4% (n=432) 3,2% (n=310) Niet gespecifieerde psychische stoornis,1% (n=12),0% (n=3) 0,0% (n= 1) Niet van toepassing,5% (n=52) 64,5% (n=6307) 90,6% (n=8865) Geen diagnose op As 1 2,4% (n=235) / / 40

41 Uitgestelde diagnose op As I 1,6% (n=160),2% (n=17) 0,1% (n=7) Voorstel tot weergave van As I diagnoses in een gereduceerd aantal categorieën We ervaren het werken met veel diagnostische categorieën als omslachtig en weinig overzichtelijk. Bovendien kennen een groot deel van de diagnostische categorieën slechts een beperkt aandeel van minder dan 1% van de gedwongen opgenomenen. Om die reden stellen we voor om een gereduceerd aantal categorieën te introduceren (gebaseerd op voorkomen van de diagnostische categorieën), met name angststoornissen, depressie en andere stemmingsstoornissen exclusief de bipolaire stoornis, bipolaire stoornis, schizofrenie of andere psychotische stoornissen, middelengerelateerde stoornissen, aanpassingsstoornissen, externaliserende stoornissen, delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen, psychische stoornissen door een somatische aandoening, restcategorie (zie tabel 3.9). Tabel 3.9. Primaire, secundaire, tertiaire as I diagnose voorstel tot opdeling AS I Primair in 97,1% Secundair 35,5% in Tertiair 9,4% in Angststoornissen 0,8% (n=78) 0,5% (n=49) 0,2% (n=15) Depressie + andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 8,6% (n=840) 2,3% (n=222) 0,4% (n=35) Bipolaire stoornis 6,9% (n=679) 0,6% (n=57) 0,0% (n=4) Schizofrenie/andere psychotische stoornissen 31,5% (n=3079) 2,7% (n=263) 0,5% (n=52) Middelengerelateerde stoornissen 27,9% (n=2733) 18,8% (n=1844) 3,8% (n=371) Aanpassingsstoornissen 7,5% (n=730) 1,4% (n=137) 0,2% (n=17) Externaliserende st. 4,5% (n=443) 2,7% (n=263) 0,9% (n=89) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen/ Psychische stoornissen door een somatische aandoening 3,8% (n=370) 1,0% (n=96) 0,1% (n=12) Restcategorie 3,9% (n=386) 5,4% (n=530) 3,2% (n=318) 41

42 Uitgesteld 1,5% (n=160) 0,2% (n=17) 0,1% (n=7) Geen diagnose/niet van toepassing 2,9% (n=287) 64,5% (n=6307) 90,6% (n=8865) Binnen DSM-IV wordt het merendeel van de externaliserende stoornissen (met name de aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen) beschreven bij de stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden. De prevalentie van deze externaliserende stoornissen in een algemene populatie betreft ongeveer 5% op kinderleeftijd en ongeveer 3% in volwassenheid. In een psychiatrische populatie zien we deze prevalentiecijfers toenemen tot 10 à 25%, afhankelijk van het onderzoek en de specifieke psychiatrische populatie. Sinds 10 à 20 jaar is er toegenomen aandacht voor ADHD, impulscontrolestoornissen en gedragsstoornissen bij kinderen, met als gevolg toegenomen diagnosticering van deze aandoeningen. Deze groep kinderen is nu volwassen. Wetende dat ongeveer 60% van deze diagnoses persisteert in volwassenheid, maakt het ook in volwassenpsychiatrie een toenemend belangrijke patiëntengroep en aldus diagnostische categorie. [Alpert et al., 1996; Biederman et al., 2000; Faraone & Biederman, 2005; Kessler et al., 2006; Kooij et al., 2010; Mancini et al., 1999; Schubiner et al., 2000] Volgens deze veranderde opdeling van diagnostische categorieën zien we een verdeling van de externaliserende stoornissen als primaire as I diagnose tussen vrouwen en mannen van respectievelijk 3,4% en 5,2% (chi²=250,545 p<.001) (tabel 3.10). Deze diagnostische categorie is voornamelijk in jongere leeftijdsgroepen aanwezig (<18j: 31,4% (n=126); Chi²=3376,929 p<.001). Het aandeel van delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen en psychische stoornissen door een somatische aandoening neemt toe met stijgende leeftijd. Tussen 64 en 79j vormt het de tweede belangrijkste diagnose (21,3%, n=110) na schizofrenie of andere psychotische stoornissen (31,3%, n=162). Vanaf 80j vormt het de belangrijkste diagnostische categorie (61,6%, n=85). Het aandeel van de restcategorie neemt af met toenemende leeftijd. Dit is te verwachten gezien een groot deel van de diagnoses van de categorie stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden hierin vervat zitten. We weerhouden geen belangrijke evoluties over de tijd volgens de nieuwe diagnostische categorieën. 42

43 Tabel Primaire as I diagnose voorstel tot opdeling, in de verschillende leeftijdscategorieën (Chi²=3376,929 p<.001) AS I <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Externaliserende st. 31,4% 5,8% 2,1% 1,1% 1,0%,7% 4,5% (n=126) (n=227) (n=65) (n=19) (n=5) (n=1) (n=443) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen/ Psychische stoornissen door een somatische aandoening,2% (n=1) 1,3% (n=49) 1,9% (n=60) 3,8% (n=65) 21,3% (n=110) 61,6% (n=85) 3,8% (n=370) Restcategorie 20,2% 4,6% 2,4% 2,3% 1,7% 3,6% 3,9% (n=81) (n=177) (n=74) (n=40) (n=9) (n=5) (n=386) Middelenmisbruik en afhankelijkheid Analyse op basis van DSM-IV Voor de opdeling in verschillende categorieën binnen middelenmisbruik en afhankelijkheid baseren we ons op de opdeling in DSM-IV en op literatuur. Op die manier bekomen we de categorieën alcohol, cannabis, opiaten, anxiolytica, hypnotica, sedativa, stimulantia, hallucinogenen, andere of onbekende stof, verschillende stoffen. Ter volledigheid vermelden we dat binnen DSM-IV, en bijgevolg ook binnen de as I diagnostische codes in de database, een aparte code voor verschillende stoffen bestaat. Bij polytoxicomanie kunnen we dus niet steeds bepalen om hoeveel en welke middelen het gaat en welke de volgorde in belangrijkheid van de verschillende middelen is (polytoxicomanie kan zowel onder verschillende stoffen worden geregistreerd als primaire as I diagnose, als uitgesplitst geregistreerd worden op primaire, secundaire en tertiaire as I). Evenmin kunnen we een betrouwbare analyse doorvoeren om de linking tussen een primair, secundair en tertiair middel te maken. We merken geen verschil over de verschillende registratiejaren in middelenmisbruik en afhankelijkheid (zowel wat betreft primaire, secundaire als tertiaire diagnose) bij de gedwongen opgenomen personen in Vlaanderen. Middelenmisbruik en afhankelijkheid komt als primaire as I diagnose in 23,5% (n=2302) van alle GOs voor, vaker bij mannen dan bij vrouwen (bij mannen 26,1% (n=1602) van alle mannelijke GOs en bij vrouwen 19,2% (n=700) van alle vrouwelijke GOs; Chi²=122,279 p<.001) (tabel 3.11). Het meest voorkomende enkelvoudig middel, zowel bij mannen als vrouwen, is alcohol (alle GOs: 14,1% (n=1378); mannen 14,6% (n=893), vrouwen 13,3% (n=485)). Stimulantia zijn zowel bij mannen als vrouwen het tweede meest voorkomende enkelvoudige middel (alle GOs: 1,7% (n=162); mannen 2,0% (n=124), vrouwen 1,0% 43

44 (n=38)). Het aandeel van misbruik of afhankelijkheid van verschillende middelen is over alle gedwongen opgenomenen 4,3% (n=422), bij mannen kent deze categorie een groter aandeel dan bij vrouwen (respectievelijk 5,4% (n=331) en 2,5% (n=91)). Chi²=122,279 p<.001 Tabel: Primaire middelenmisbruik en afhankelijkheid, verdeling tussen mannen en vrouwen (Chi²=122,279 p<.001) Primaire middelenmisbruik/ -afhankelijkheid Man (van toepassing in 26,1% van alle mannelijke GOs) Vrouw (van toepassing in 19,2% van alle vrouwelijke GOs) Totaal (van toepassing in 23,5% van de GOs) Alcohol 14,6% (n=893) 13,3% (n=485) 14,1% (n=1378) Cannabis 1,9% (n=117) 0,6% (n=21) 1,4% (n=138) Sedativum/Anxiolyticum/ Hypnoticum 0,5% (n=30) 0,9% (n=33) 0,6% (n=63) Opiaten 1,2% (n=71) 0,6% (n=23) 1,0% (n=94) Stimulantia 2,0% (n=124) 1,0% (n=38) 1,7% (n=162) Hallucinogenen 0,0% (n=2) 0,0% (n=0) 0,0% (n=2) Andere of onbekende stof 0,6% (n=34) 0,2% (n=9) 0,4% (n=43) Verschillende stoffen 5,4% (n=331) 2,5% (n=91) 4,3% (n=422) Totaal 26,1% (n=1602) 19,2% (n=700) 23,5% (n=2302) Primair middelenmisbruik of afhankelijkheid kent wisselende percentages binnen de verschillende leeftijdscategorieën. Primair middelenmisbruik of afhankelijkheid kent het grootste aandeel bij leeftijdscategorie 50-64j (29,4% (n=508)), gevolgd door leeftijdscategorie 35-49j (26,1% (n=814)), 18-34j (22,6% (n=876)), 65-79j (14,3% (n=74)), <18j (7,2% (n=29)), en >79j (0,0% (n=1), Chi²=1032,973 p<.001). Bij de meerderjarigen is alcohol binnen elke leeftijdscategorie het meest voorkomende primaire as I middel. Het hoogste percentage van alcoholafhankelijkheid of misbruik vinden we in de leeftijdscategorie 50-64j (26,9% (n=465). Bij minderjarigen is het meest voorkomende primaire as I middel cannabis (2,7% (n=11)). Zie tabel

45 Het aandeel van alcohol binnen de verschillende leeftijdscategorieën neemt toe met stijgende leeftijd (<18j: 17,2% (n=5); 18-34j: 25,7% (n=227); 35-49j: 74,7% (n=613); 50-64j: 91,4% (n=465); 65-79j: 90,5% (n=67); >79j: 100,0% (n=1); Chi²=875,979 p<.001). Anders gesteld kunnen we zeggen dat bij jongere leeftijdsgroepen vaker dan in oudere leeftijdscategorieën andere middelen dan alcohol aanwezig zijn. Zo komt cannabis voornamelijk voor onder de 35 jaar, opiaten voornamelijk in leeftijdscategorie 18-49j, stimulantia onder de 50 jaar. De categorie verschillende middelen komt enkel voor onder 65 jaar, voornamelijk tussen 18 en 34 jaar. Primair middelenmisbruik of afhankelijkheid als reden voor GO komt het meest voor in Limburg (27,4% (n=422)), gevolgd door West-Vlaanderen (27,2% (n=457)), Vlaams-Brabant (22,9% (n=260), Oost-Vlaanderen (22,0% (n=558)), Antwerpen (21,0% (n=605)) (Chi²=138,513 p<.001). Eerder beschreven we dat in 35,5% van de GOs een secundaire as I diagnose voorkomt, waarvan 18,8% een middelengerelateerde stoornis betreft. Wanneer we dit verfijnen tot de middelenmisbruik en -afhankelijkheid zien we een voorkomen als secundaire as I diagnose van 15,0% (n=1469) van alle GOs, bij mannen betreft het 18,3% (n=1122), bij vrouwen 9,5% (n=347). Het belangrijkste secundaire as I middel is zowel bij mannen als vrouwen alcohol (5,2% (n=509); mannen 5,8% (n=359), vrouwen 4,1% (n=150)), gevolgd door cannabis (3,9% (n=378); mannen 5,3% (n=323), vrouwen 1,5% (n=55). Chi²=187,781 p<.001. Gedetailleerde data zijn te vinden in tabellen Tabel Middelenmisbruik en afhankelijkheid in de verschillende leeftijdsgroepen (Chi²=1032,973 p<.001) Primaire middelenmisbruik/afhankelij kheid <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Totaal 7,2% (n=29) 22,6% (n=876) 26,1% (n=814) 29,4% (n=508) 14,3% (n=74) 0,0% (n=1) 23,5% (n=2302) Alcohol 1,2% (n=5) 5,8% (n=227) 19,6% (n=613) 26,9% (n=465) 13,0% (n=67),7% (n=1) 14,1% (n=1378) Cannabis 2,7% 2,9%,4%,1%,0%,0% 1,4% (n=11) (n=112) (n=13) (n=2) (n=0) (n=0) (n=138) Sedativum/Anxiolyticum /Hypnoticum,0% (n=0),6% (n=23),7% (n=23),8% (n=13),8% (n=4),0% (n=0),6% (n=63) Opiaten,0% 1,7%,8%,1%,2%,0% 1,0% (n=0) (n=67) (n=24) (n=2) (n=1) (n=0) (n=94) 45

46 Stimulantia 1,0% 3,0% 1,3%,0%,0%,0% 1,7% (n=4) (n=118) (n=40) (n=0) (n=0) (n=0) (n=162) Hallucinogenen,0% (n=0),0% (n=1),0% (n=1),0% (n=0),0% (n=0),0% (n=0),0% (n=2) Andere of onbekende stof,0%,5%,4%,5%,4%,0%,4% (n=0) (n=20) (n=12) (n=9) (n=2) (n=0) (n=43) Verschillende stoffen 2,2% 7,9% 2,8% 1,0%,0%,0% 4,3% (n=9) (n=308) (n=88) (n=17) (n=0) (n=0) (n=422) Tabel Primaire, secundaire en tertiaire middelenmisbruik en -afhankelijkheid Middelenmisbruik en afhankelijkheid Primair (van toepassing in 23,5% van de GOs) Secundair (van toepassing in 15,0 % van de GOs) Tertiair (van toepassing in 2,9% van de GOs) Alcohol Cannabis Sedativum/Anxiolyticum/H ypnoticum 14,1% (n=1378) 1,4% (n=138),6% (n=63) 5,2% (n=509) 0,7% (n=71) 3,9% (n=378) 0,8% (n=76) 1,1% (n=104) 0,3% (n=26) Opiaten Stimulantia Hallucinogenen Andere of onbekende stof 1,0% (n=94) 1,7% (n=162),0% (n=2),4% (n=43) 0,5% (n=52) 0,1% (n=12) 1,7% (n=171) 0,7% (n=71) 0,0% (n=0) 0,0% (n=2) 0,2% (n=23) 0,0% (n=3) Verschillende stoffen 4,3% (n=422) 2,4% (n=232) 0,2% (n=18) TOTAAL MIDDELENMISBRUIK/ -AFHANKELIJKHEID 23,5% (n=2302) 15,0% (n=1469) 2,9% (n=279) 46

47 Een secundaire as I middelendiagnose kent net zoals de primaire as I middelendiagnose een wisselend voorkomen in de verschillende leeftijdscategorieën. We zien het grootste aandeel van secundair middelenmisbruik of -afhankelijkheid in de leeftijdscategorie 18-34j (19,8% (n=770)), aflopend met stijgende leeftijd (35-49j: 14,3% (n=447), 50-64j: 11,2% (n=193), 65-79j: 6,6% (n=34), >79j: 2,2% (n=3)). Bij minderjarigen betreft middelenmisbruik of afhankelijkheid 5,5% (n=22) van de GOs. In leeftijdsgroepen <18j en 18-34j is het meest voorkomende enkele secundaire middelen cannabis (respectievelijk 2,7% (n=11) en 7,5% (n=292). In leeftijdsgroepen 35-49j, 50-64j, 65-79j en >79j betreft het meest voorkomende secundaire middel alcohol respectievelijk 6,7% (n=209), 8,9% (n=153); 5,2% (n=27) en 2,2% (n=3)). Chi²=611,521 p<.001 Tabel Secundair middelenmisbruik en afhankelijkheid in de verschillende leeftijdsgroepen (Chi²=611,521 p<.001) Secundair middelenmisbruik/afhankelijkheid <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Totaal 5,5% (n=22) 19,8% (n=770) 14,3% (n=447) 11,2% (n=193) 6,6% (n=34) 2,2% (n=3) 15,0% (n =1469) Alcohol,7% 2,9% 6,7% 8,9% 5,2% 2,2% 5,2% (n=3) (n=114) (n=209) (n=153) (n=27) (n=3) (n=509) Cannabis 2,7% 7,5% 2,2%,3%,0%,0% 3,9% (n=11) (n=292) (n=70) (n=5) (n=0) (n=0) (n=378) Sedativum/Anxiolyticum/Hypnoticum,2%,8% 1,4% 1,2% 1,2%,0% 1,1% (n=1) (n=31) (n=45) (n=21) (n=6) (n=0) (n=104) Opiaten,2%,7%,7%,1%,0%,0%,5% (n=1) (n=28) (n=21) (n=2) (n=0) (n=0) (n=52) Stimulantia,7% 3,3% 1,2%,1%,0%,0% 1,7% (n=3) (n=127) (n=39) (n=2) (n=0) (n=0) (n=171) Hallucinogenen 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) Andere of onbekende stof,2%,4%,2%,1%,2%,0%,2% (n=1) (n=14) (n=5) (n=2) (n=1) (n=0) (n=2 ) Verschillende stoffen,5% 4,2% 1,9%,5%,0%,0% 2,4% (n=2) (n=164) (n=58) (n=8) (n=0) (n=0) (n=232) 47

48 Een tertiaire as I middelenmisbruik of -afhankelijkheid is aanwezig in 2,9% (n=279) van de GOs. De meest voorkomende tertiaire middelendiagnose betreft cannabis (0,8% (n= ), gevolgd door alcohol en stimulantia (beide 0,7% (n=71)) Analyse middelenmisbruik en -afhankelijkheid op basis van bestaande variabelen In de database bestonden reeds verschillende variabelen om het middelenmisbruik en afhankelijkheid in kaart te brengen Variabele: Middelenmisbruik en -afhankelijkheid (alcohol, illegale drugs, medicatie) Volgens deze variabele is in 52,0% (n=4626) van de GOs middelenmisbruik of afhankelijkheid aanwezig (mannen 59,2% (n=3311), vrouwen 39,8% (n=1315); Chi²=312,655 p<.001). Over de verschillende leeftijdscategorieën zien we een aanwezigheid van middelenmisbruik of afhankelijkheid variërend tussen de 7,8% (>79j) en 61,4% (18-34j)( Chi²=370,997 p<.001). De evolutie over de jaartallen is niet significant. De variabele middelenmisbruik en afhankelijkheid (alcohol, illegale drugs, medicatie) telt 17,9% (n=1944) onbekende gegevens. Zie tabel Tabel Middelenmisbruik en afhankelijkheid (alcohol, drugs, medicatie) in de verschillende leeftijdsgroepen (Chi²=370,997 p<.001) Middelenmisbruik of afhankelijkheid (alcohol, drugs, medicatie) <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Aanwezig 26,2% (n=88) 60,1% (n=2095) 51,6% (n=1470) 50,7% (n=813) 31,3% (n=151) 7,0% (n=9) 52,0% (n=4626) Middelenmisbruik en -afhankelijkheid als hoofd- of bijprobleem Volgens deze variabele is een middelenmisbruik- of afhankelijkheid aanwezig in 46,0% (n=4249). In 26,4% (n=2434) van de GOs als hoofdprobleem (mannen 30,0% (n=1742), vrouwen 20,2% (n=692)), in 19,6% als bijprobleem (mannen 22,3% (n=1295), vrouwen 15,1% (n=520), Chi²=252,227 p<.001). Voornamelijk in leeftijdscategorieën jaar zien we een hoge representatie van middelenmisbruik- en afhankelijkheid. De variabele middelenmisbruik of -afhankelijkheid als hoofd- of bijprobleem telt 14,7% (n=1596) onbekende gegevens (tabel 3.16). 48

49 Tabel Middelenmisbruik en afhankelijkheid als hoofd- of bijprobleem in de verschillende leeftijdsgroepen (Chi²=395,693 p<.001) Middelenmisbruik en afhankelijkheid als hoofd- of bijprobleem <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Hoofdprobleem 8,0% 27,0% 28,0% 31,1% 15,6% 2,1% 26,4% (n=28) (n=979) (n=820) (n=525) (n=79) (n=3) (n=2434) Bijprobleem 13,4% 25,7% 18,2% 13,9% 12,1% 4,3% 19,6% (n=47) (n=932) (n=534) (n=235) (n=61) (n=6) (n=1815) Totaal 21,4% (n=75) 52,7% (n=1911) 46,2% (n=1354) 45,0% (n=760) 27,7% (n=140) 6,4% (n=9) 46,0% (n=4249) Misbruik of afhankelijkheid van alcohol, medicatie of illegale drugs Uit de variabele alcohol blijkt dat in 30,7% (n=2809) alcoholmisbruik of afhankelijkheid aanwezig is. Uit de variabele medicatie blijkt in 12,3% (n=1094) medicatiemisbruik of afhankelijkheid. Uit de variabele illegale drugs blijkt een drugmisbruik of afhankelijkheid in 23,4% (n=2141). De bestaande variabelen alcohol, illegale drugs, medicatie zijn niet mutueel exclusief ( neen en niet van toepassing komen bij afwezigheid van misbruik of afhankelijkheid van het desbetreffende middel beide in aanmerking om aan te vinken). Bovendien merken we een identiek percentage niet van toepassing bij alcohol, illegale drugs en medicatie, wat in realiteit eerder onwaarschijnlijk is. In tegenstelling tot de meeste andere variabelen kennen alcohol, illegale drugs en medicatie geen temporele trend van rechtlijnige afname van het aantal onbekenden. Meer info is te vinden in tabellen 3.17 en

50 Tabel Misbruik of afhankelijkheid van alcohol, medicatie of illegale drugs (zonder het in rekenschap brengen van onbekend ) Middelenmisbruik of afhankelijkheid Categorie Totaal Alcohol p<.001) (chi²=221,527 Ja 22,8% (n=524) 35,2% (n=665) 33,3% (n=767) 32,2% (n=853) 30,7% (n=2809) Neen 9,7% (n=223) 14,0% (n=265) 17,4% (n=401) 17,1% (n=453) 14,7% (n=1342) Niet van toepassing 67,5% (n=1550) 50,8% (n=960) 49,3% (n=1135) 50,7% (n=1343) 54,6% (n=4988) Medicatie p<.001) (chi²=240,022 Ja 9,0% (n=199) 15,4% (n=280) 13,0% (n=291) 12,5% (n=324) 12,3% (n=1094) Neen 21,3% 31,7% 36,3% 35,9% 31,5% (n=472) (n=575) (n=811) (n=935) (n=2793) Niet van toepassing 69,8% (n=1550) 52,9% (n=960) 50,7% (n=1135) 51,6% (n=1343) 56,2% (n=4988) Illegale drugs (chi²=215,772 p<.001) Ja 18,5% (n=428) 26,1% (n=496) 26,1% (n=599) 23,3% (n=618) 23,4% (n=2141) Neen 14,3% 23,3% 24,6% 26,0% 22,1% (n=331) (n=442) (n=565) (n=689) (n=2027) Niet van toepassing 67,1% (n=1549) 50,6% (n=960) 49,4% (n=1135) 50,7% (n=1343) 54,5% (n=4987) 50

51 Tabel Misbruik of afhankelijkheid van alcohol, medicatie of illegale drugs aandeel onbekenden en niet van toepassing Middelenmisbruik of afhankelijkheid Categorie Totaal Alcohol Niet van toepassing 63,4% (n=1550) 37,1% (n=960) 39,0 (n=1135) 46,5% (n=1343) 46,0% (n=4988) Onbekend 6,0% (n=146) 27,1% (n=701) 20,9% (n=608) 8,3% (n=239) 15,6% (n=1694) Medicatie Niet van toepassing 63,4% (n=1550) 37,1% (n=960) 39,0 (n=1135) 46,5% (n=1343) 46,0% (n=4988) Onbekend 9,1% (n=222) 29,9% (n=776) 23,2% (n=674) 9,9% (n=286) 18,1% (n=1958) Illegale drugs Niet van toepassing 63,4% (n=1550) 37,1% (n=960) 39,0 (n=1135) 46,5% (n=1343) 46,0% (n=4988) Onbekend 5,5% (n=135) 26,7% (n=693) 21,0% (n=612) 8,2% (n=238) 15,5% (n=1678) Middelenmisbruik en afhankelijkheid: verschillende variabelen, verschillende resultaten Binnen de database zijn er verschillende variabelen die middelenmisbruik en afhankelijkheid in kaart brengen. Zoals uit onderstaande tabel blijkt verschillen de percentages van voorkomen van misbruik- en afhankelijkheid aanzienlijk naargelang de variabele. We merken hierbij op dat het aandeel van onbekende gegevens per variabele ook varieert. Zie tabel

52 Tabel Overzicht middelenmisbruik en afhankelijkheid volgens verschillende variabelen Middelenmisbruik/- afhankelijkheid Alle middelen (primair) Alle middelen (Prim+sec+ tert) Alcohol (prim+sec+t ert) Medicatie (prim+sec+ tert) Illegale drugs (prim+sec+ tert) Onbekend Op basis van DSM-IV 23,5% (n=2302)* * 41,4% (n=4050) 14,1% (n=1378)* 0,6% (n=63)* / 9,7% (n=1050) Hoofd-probleem/bijprobleem 26,4% (n=2434) 46,0% (n=4249) / / / 14,7% (n=1596) Alcohol, illegale drugs, medicatie / 52,0% (n=4626) / / / 17,9% (n=1944) Alcohol / / 30,7% (n=2809) / / 15,6% (n=1694) Medicatie / / / 12,3% (n=1094) / 18,1% (n=1958) Illegale Drugs / / / / 23,4% (n=2141) 15,5% (n=1678) * betreft een onderschatting gezien variabele verschillende stoffen bestaat en hierin ook alcohol zal vervat zitten (totaal verschillende stoffen primair: 4,3% (n=422), secundair: 2,4% (n=232), tertiair: 0,2% (n=18)) **gedeeltelijk ook secundair en tertiair gezien variabele verschillende stoffen die op primaire as I staat vermeld We stellen ons hierbij de vraag op basis van welke informatie de variabelen werden ingevuld. Te verwachten valt namelijk dat wanneer men zich baseert op de as I diagnose (variabelen As 1_1, As1_2, As1_3) men vrij gelijkaardige informatie bekomt, inclusief een vrij gelijkaardig aandeel van onbekende gegevens AS II In 60,7% (n=5724) van de gedwongen opnames is een as II diagnose aanwezig (inclusief uitgesteld), vaker bij vrouwen dan bij mannen (man 58,7% (n= 3472), vrouw 64,1% (n=2255), Chi²=129,419 p<.001) (zie tabel ). Bij stijgende leeftijd zien we een afname van aanwezigheid van een As II diagnose (<18j: 61,6% (n=238); >79j: 29,3% (n=39). Cluster B is de meest voorkomende as II categorie (16,0% (n=1514)). Cluster B komt voornamelijk voor in leeftijdscategorie 18-49j (38,5% (n=1303); chi²=463,013 p<.001), vaker bij vrouwen dan bij mannen (respectievelijk 21,1% (n=743) VS 13,0% (n=771); chi²=129,419 52

53 p<.001). Borderline persoonlijkheidsstoornis komt voor in 8,3% (n=780) van de GOs (mannen 3,0% (n=178), vrouwen 17,1% (n=602)), antisociale persoonlijkheidsstoornis in 4,2% (n=401) van de GOs (mannen 6,2% (n=366), vrouwen 1,0% (n=35); chi²= 690,668 p<.001). Zowel borderline als antisocoale persoonlijkheidsstoornis kennen het grootste aandeel in leeftijdsgroep jaar (antisociale persoonlijkheidsstoornis: 5,6% (n=210), borderline persoonlijkheidsstoornis: 11,9% (n=444), chi²= 279,970 p<.001). Tabel Primaire en secundaire as II diagnose en verdeling tussen mannen en vrouwen van de primaire as II diagnose (naar geslacht: Chi²=129,419 p<.001) Primaire as II Man: primaire as Vrouw: primaire Secundaire as II diagnose II diagnose (van as II diagnose (van diagnose (van toepassin gin toepassing in toepassing in 3,8% (van toepassing in 58,7% (n=3472)) 64,1% (n=2255)) (n=359) van alle 60,7% (n=5727) GOs) van alle GOs) Cluster A 3,2% (n=301) 3,5% (n=206) 2,7% (n=95) 0,6% (n=59) Cluster B 16,0% (n=1514) 13,0% (n=771) 21,1% (n=743) 0,9% (n=85) Cluster C 2,1% (n=201) 1,7% (n=102) 2,8% (n=99) 0,2% (n=20) NAO 11,1% (n=1046) 11,3% (n=668) 10,7% (n=378) 0,3% (n=30) Mentale handicap 6,5% (n=614) 6,9% (n=408) 5,9% (n206) 1,2% (n=109) Uitgesteld 21,7% (n=2051) 22,3% (n=1317) 20,9% (n=734) 0,6% (n=56) Geen diagnose/niet van toepassing 39,3% (n=3709) 41,3% (n=2446) 35,9% (n=1263) 96,2% (n=9077) Er zijn sterke provinciale verschillen in aanwezigheid van as II diagnose. In West-Vlaanderen hebben 77,6% (n=1302) van de gedwongen opgenomenen een as II diagnose (inclusief uitgesteld ), in Vlaams-Brabant 71,2% (n=751), in Oost-Vlaanderen 63,1% (n=1565), in Limburg 54,7% (n=785), in Antwerpen 47,5% (n=1324) (chi²= 978,960 p<.001). In 3,8% (n=359) van de GOs is een secundaire as II diagnose aanwezig. Mentale handicap is de meest voorkomende secundaire as II diagnose (1,2%, n=109), gevolgd door cluster B (0,9%, n=85). Binnen de variabele as II zijn 12,9% (n=1397) van de gegevens onbekend. 53

54 Tabel Primaire as II diagnose in de verschillende leeftijdsgroepen (chi²=463,013 p<.001) Primaire as II diagnose <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Cluster A 0,3% (n=1) 2,6% (n=97) 3,6% (n=110) 4,2% (n=69) 4,3% (n=21) 2,3% (n=3) 3,2% (n=301) Cluster B 8,5% (n=33) 19,7% (n=736) 18,8% (n=567) 9,0% (n=149) 5,3% (n=26) 2,3% (n=3) 16,0% (n=1514) Cluster C,0% (n=0) 1,3% (n=47) 3,1% (n=93) 3,1% (n=52) 1,6% (n=8),8% (n=1) 2,1% (n=201) NAO 8,3% (n=32) 11,5% (n=430) 11,3% (n=343) 11,1% (n=185) 9,6% (n=47) 6,8% (n=9) 11,1% (n=1046) Mentale handicap 14,8% (n=57) 7,7% (n=289) 5,8% (n=176) 4,8% (n=79) 2,4% (n=12),8% (n=1) 6,5% (n=614) Uitgesteld 29,8% 20,5% 21,6% 23,1% 22,4% 16,5% 21,7% (n=115) (n=768) (n=652) (n=384) (n=110) (n=22) (n=2051) Geen diagnose/niet van toepassing 38,4% (n=148) 36,8% (n=1375) 35,8% (n=1082) 44,7% (n=742) 54,5% (n=268) 70,7% (n=94) 39,3% (n=3709) Tabel Primaire as II diagnose: antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis in de verschillende leeftijdsgroepen (chi²= 279,970 p<.001) Primaire as II diagnose <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal Antisociale persoonlijkheidsstoornis 1,8% (n=7) 5,6% (n=210) 5,2% (n=157) 1,3% (n=21) 1,0% (n=5),8% (n=1) 4,2% (n=401) Borderline persoonlijkheidsstoornis 5,9% (n=23) 11,9% (n=444) 8,7% (n=264) 2,5% (n=42) 1,0% (n=5) 1,5% (n=2) 8,3% (n=780) 54

55 Hoofddiagnose as I II III Het merendeel van de hoofddiagnoses bevinden zich op as I (89,0%, n=8636). Bij vrouwen bevindt de hoofddiagnose zich vaker op as II dan bij mannen (respectievelijk 14,3% (n=517) vs. 7,8% (n=474), chi²= 106,667 p<.001). Binnen de variabele hoofddiagnose op as I, II, III zijn 10,5% (n=1135) van de gegevens onbekend. Zie tabel Tabel Hoofddiagnose op as I, as II of as III, verdeling tussen mannen en vrouwen (chi²= 106,667 p<.001) Hoofddiagnose Man Vrouw Totaal As I 91,5% (n=5560) 84,9% (n=3076) 89,0% (n=8636) As II 7,8% (n=474) 14,3% (n=517) 10,2% (n=991) As III 0,3% (n=21) 0,3% (n=12) 0,3% (n=33) Niet te bepalen 0,3% (n=19) 0,5% (n=19) 0,4% (n=38) Het aandeel van hoofddiagnose op as I neemt toe met de leeftijd (<18j:87,9% (n=350), >79j: 97,0% (n=131)), terwijl het aandeel van hoofddiagnose op as II afneemt met de leeftijd (<18j: 11,6% (n=46), >79j: 1,5% (n=2)) (chi²=109,141 p<.001). zie tabel

56 Tabel Hoofddiagnose op as I, as II of as III in de verschillende leeftijdsgroepen (chi²=109,141 p<.001) Hoofddiagnose <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Totaal As I 87,9% (n=350) 87,5% (n=3368) 88,1% (n=2728) 92,4% (n=1577) 94,0% (n=482) 97,0% (n=131) 89,0% (n=8636) As II 11,6% (n=46) 12,2% (n=468) 11,0% (n=340) 6,6% (n=112) 4,5% (n=23) 1,5% (n=2) 10,2% (n=991) As III,0% (n=0),1% (n=2),4% (n=12),8% (n=13) 1,2% (n=6),0% (n=0) 0,3% (n=33) Niet te bepalen,5% (n=2),3% (n=11),5% (n=16),3% (n=5),4% (n=2) 1,5% (n=2) 0,4% (n=38) Gevaarscriteria Belangrijk om te vermelden aan het begin van deze paragraaf is dat uit de interviews met registratoren blijkt dat de informatie omtrent gevaarscriteria niet steeds even betrouwbaar wordt ingevuld (cf. hoofdstuk 7). Onderstaande resultaten dienen dus met enige reserve geïnterpreteerd Belangrijkste gevaarscriterium De gevaarscriteria ernstig gevaar voor eigen gezondheid en ernstig gevaar voor eigen veiligheid tellen voor 71,8% (n=6573) van de GOs. De gevaarscriteria ernstige bedreiging voor andermans leven en ernstige bedreiging voor andermans integriteit tellen voor 16,5% (n=1510) van de GOs. Het aandeel van het gevaarscriterium ernstig gevaar voor andermans leven en ernstig gevaar voor andermans integriteit is groter bij mannen dan bij vrouwen (respectievelijk: andermans leven 8,9% (n=512) en 2,8% (n=95); andermans integriteit 12,1% (n=694) en 6,1% (n=209)). Chi²=246,695 p<.001. Meer info is te vinden in tabel Bij mannen komen in vergelijking met vrouwen vaker de gevaarscriteria ten aanzien van anderen voor (respectievelijk 21,0% (n=1206) en 8,9% (n=304)). Bij vrouwen komen in vergelijking met mannen vaker de eigen gevaarscriteria voor (respectievelijk 79,9% (n=2716) en 67,0% (n=3857)). Chi²=246,695 p<.001 In elke leeftijdscategorie zien we dat het aandeel ernstig gevaar voor eigen gezondheid/veiligheid groter is dan het aandeel ernstige bedreiging andermans leven/integriteit (chi²=161,661 p<.001). In elke provincie is het aandeel ernstig gevaar voor eigen gezondheid/veiligheid groter dan het aandeel ernstige bedreiging andermans leven/integriteit (chi²=1110,233 p<.001). Binnen de variabele belangrijkste gevaarscriterium zijn 15,5% (n=1674) van de gegevens onbekend. 56

57 We herhalen dat uit de interviews met de registratoren blijkt dat informatie omtrent gevaarscriteria niet steeds even betrouwbaar wordt ingevuld, en dat de bekomen resultaten bij gevolg niet valide zijn. Tabel Belangrijkste gevaarscriterium, verdeling tussen mannen en vrouwen (Chi²=246,695 p<.001) Gevaarscriterium Man Vrouw Totaal Eigen gezondheid 40,2% (n=2312) 48,4% (n=1645) 43,2% (n=3957) Eigen veiligheid 26,8% (n=1545) 31,5% (n=1071) 28,6% (n=2616) Andermans leven 8,9% (n=512) 2,8% (n=95) 6,6% (n=607) Andermans integriteit 12,1% (n=694) 6,1% (n=209) 9,9% (n=903) Niet te bepalen 12,1% (n=695) 11,2% (n=381) 11,7% (n=1076) Gevaarscriteria van toepassing? Al dan niet als belangrijkste criterium Binnen de variabelen criterium ernstig gevaar voor eigen gezondheid, criterium ernstig gevaar voor eigen veiligheid, criterium ernstige bedreiging andermans leven, criterium ernstige bedreiging andermans integriteit zijn per variabele amper missing values aanwezig (slechts 6 missing values). Ondanks het beperkte aantal missing values, zijn de bekomen resultaten niet valide gezien uit de interviews met de registratoren blijkt dat informatie omtrent gevaarscriteria niet steeds even betrouwbaar wordt ingevuld. Bij gevolg kunnen we geen besluit trekken uit de temporele trend analyses. (Temporele trend: eigen gezondheid en andermans integriteit: niet significant; eigen veiligheid: 77,9% ->75,7% (chi²=12,333 p=.006); andermans leven: 40,8 ->32,1% (chi²=44,103 p<.001).) Tabel 3.26 toont het voorkomen van gevaarscriteria (al dan niet als belangrijkst) (Eigen gezondheid geslacht: chi²=35,680 p<.001; Eigen gezondheid - leeftijd: chi²=126,200 p<.001; Eigen gezondheid provincies: chi²=240,565 p<.001; Eigen veiligheid geslacht: chi²=2,156 p=.142 (niet significant); Eigen veiligheid leeftijd: chi²=25,690 p<.001; Eigen veiligheid provincies: chi²=136,151 p<.001; Andermans leven geslacht: chi²=170,193 p<.001; Andermans leven leeftijd: chi²=52,525 p<.001; Andermans leven provincies: chi²=503,749 p<.001; Andermans integriteit geslacht: chi²=239,524 p<.001; Andermans integriteit leeftijd: chi²=56,997 p<.001; Andermans integriteit provincies: chi²=509,511 p<.001) 57

58 Tabel Het voorkomen van de gevaarscriteria volgens geslacht, leeftijd en provincie Gevaarscriterium Eigen gezondheid Eigen veiligheid Andermans leven Andermans integriteit Voorkomen 83,3% (n=9021) 77,9% (n=8430) 35,7% (n=3865) 47,6% (n=5158) Geslacht Man 81,7% (n=5601) 78,3% (n=5369) NS 40,3% (n=2761) 53,3% (n=3654) Vrouw 86,1% (n=3420) 77,1% (n=3061) NS 27,8% (n=1104) 37,9% (n=1504) Leeftijd <18j 66,7% (n=277) 73,5% (n=305) 29,2% (n=121) 48,7% (n=202) 18-34j 81,6% (n=3519) 79,2% (n=3412) 39,2% (n=1689) 51,5% (n=2218) 35-49j 84,2% (n=2887) 77,7% (n=2663) 35,5% (n=1216) 46,6% (n=1599) 50-64j 87,2% (n=1690) 78,5% (n=1522) 31,2% (n=605) 41,8% (n=810) 65-79j 87,4% (n=506) 71,3% (n=413) 31,8% (n=184) 43,7% (n=253) >79j 90,4% (n=142) 73,2% (n=115) 31,8% (n=50) 48,4% (n=76) Provincie Oost-Vlaanderen 89,6% (n=1616) 73,4% (n=1324) 20,1% (n=362) 36,4% (n=656) West-Vlaanderen 76,8% (n=2005) 81,7% (n=2133) 45,0% (n=1176) 60,1% (n=1569) Antwerpen 84,9% (n=2462) 72,3% (n=2097) 32,7% (n=947) 41,4% (n=1199) Vlaams-Brabant 76,4% (n=1174) 79,4% (n=1221) 26,9% (n=414) 35,7% (n=548) Limburg 89,3% (n=1764) 83,8% (n=1655) 48,9% (n=966) 60,0% (n=1186) 58

59 Opnametermijn Op basis van de opnamedatum en ontslagdatum berekenen we de opnametermijn. De gemiddelde opnameduur bedraagt 42,45 dagen (mediaan 37,00 dagen, SD 60,6, n=7439 (missing 3395)). Als we alle geëindigde opnames (n=7439) in rekening brengen, dan blijkt de opname in 40,1% (n=2987) te eindigen binnen de 10 dagen, en in 84,6% (n=6300) te eindigen binnen de 40 dagen. Als we echter alle geïnitieerde procedures (n=10834) in rekenschap brengen, dan zien we dat 26,3% van de gedwongen opnames eindigt binnen de 10 dagen, 30,4% tussen de 11 en de 40 dagen, en 43,3% duurt langer dan 40 dagen. Zie tabel Tabel Opnametermijn in dagen, op basis van de geëindigde procedures. Opnametermijn in dagen %, op basis van geëindigde procedures (n=7439) %, op basis van geïnitieerde procedures (n=10834) <11d 40,1% (n=2987) 26,3% (n=2849) 11-40d 44,5% (n=3313) 30,4% (n=3294) >40d 15,3% (n=1139) 43,3% (n=4691) Figuur 3.4. Opnametermijn in dagen, op basis van alle geïnitieerde opnames 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <11 dagen dagen >40 dagen We weerhouden geen significante verschillen in opnametermijn naar geslacht of naar jaartal. Op basis van de geëindigde procedures is het aandeel van de gedwongen opnames dat eindigt binnen de 10 dagen het grootst bij de minderjarigen, en neemt af met de leeftijd (<18j: 54,1% (n=191), >79j: 21,0% (n=25)). Het aandeel van de gedwongen opnames dat binnen de 40 dagen eindigt is het grootst bij de minderjarigen (91,2%, n=322), het kleinst in de leeftijdsgroep 65-79j (77,7%, n=299). Chi²=125,131 p<.001, zie figuur

60 Tabel Opnametermijn in de verschillende leeftijdsgroepen, op basis van de geëindigde procedures (Chi²=125,131 p<.001) Opnametermijn in dagen <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Alle leeftijden <11d 54,1% (n=191) 40,5% (n=1190) 43,6% (n=1037) 35,1% (n=445) 25,8% (n=99) 21,0% (n=25) 40,1% (n=2987) 11-40d 37,1% (n=131) 44,6% (n=1308) 42,9% (n=1021) 46,0% (n=583) 51,9% (n=200) 58,8% (n=70) 44,5% (n=3313) Totaal (0-40d) 91,2% (n=322) 85,1% (n=2498) 86,5% (n=2058) 81,1% (n=1028) 77,7% (n=299) 79,8% (n=95) 84,6% (n=6300) Eveneens op basis van de geëindigde procedures zien we in West-Vlaanderen het kleinste aandeel van gedwongen opnames die eindigen binnen de 10 dagen (30,2%, n=367)). In Limburg zien we het grootste aandeel van gedwongen opnames die eindigen binnen de 10 dagen (47,6%, n=629). Het aandeel GOs dat eindigt binnen de 40 dagen varieert tussen de verschillende provincies van 78,7% (Vlaams-Brabant, n=734) tot 86,9% (Limburg, n=1148). Chi²=134,095 p<.001, zie tabel Tabel Regionale verschillen in opnametermijn, op basis van geëindigde procedures (Chi²=134,095 p<.001) Opnametermijn Regio West- Vlaanderen Oost- Vlaanderen Antwerpen Vlaams- Brabant Limburg Vlaanderen <11d 30,2% (n=367) 42,0% (n=769) 42,6% (n=913) 33,1% (n=309) 47,6% (n=629) 40,1% (n=2987) 11-40d 55,0% (n=668) 43,1% (n=787) 42,6% (n=914) 45,6% (n=425) 39,3% (n=519) 44,5% (n=3313) Totaal (0-40d) 85,2% (n=1035) 85,1% (n=1556) 85,2% (n=1827) 78,7% (n=734) 86,9% (n=1148) 84,6% (n=6300) 60

61 Voor het berekenen van de opnametermijn op basis van de geëindigde procedures, in functie van de primaire as I diagnose ( Chi²=613,324 p<.001) nemen we enkel de as I primaire diagnoses in rekenschap met een minimum voorkomen van 0,8% (zie tabel 3.29). Gedwongen opgenomen patiënten met als diagnose Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen of schizofrenie of andere psychotische stoornissen of bipolaire stoornis worden het minst vaak binnen een opnametermijn van 10 dagen ontslagen van de GO (respectievelijk 23,7% (n=42) en 25,3% (n=396) en 27,7% (n=112)). Patiënten met als diagnose aanpassingsstoornis of stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd of geen diagnose op as I worden het vaakst binnen een opnametermijn van 10 dagen ontslagen (respectievelijk 65,9% (n=428) en 60,6% (n=134) en 55,7% (n=112)). Patiënten met als diagnose bipolaire stoornis, psychische stoornissen door een somatische aandoening of schizofrenie of andere psychotische stoornissen worden het minst vaak binnen de 40 dagen ontslagen van de gedwongen opname (respectievelijk 73,6% (n=298) en 74,5% (n=73) en 75,5% (n=1183)). Patiënten met als diagnose stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd, aanpassingsstoornissen of andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn worden het vaakst binnen de 40 dagen ontslagen van de gedwongen opname (respectievelijk 93,6% (n=207), 95,6% (n=621), 97,2% (n=106), zie tabel 3.30). In hoofdstuk 4 zullen we verder ingaan op de predictoren van opnameduur, door middel van een multivariaat lineair regressiemodel. Tabel Opnametermijn naar belangrijkste as I diagnose, op basis van de geëindigde procedures (Chi²=613,324 p<.001) As1 diagnose <11d 11-40d Totaal (0-40d) Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 42,4% (n=106) 47,2% (n=118) 89,6% (n=224) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen 23,7% (n=42) 63,3% (n=112) 87,0% (n=154) Psychische stoornissen door een somatische aandoening 31,6% (n=31) 42,9% (n=42) 74,5% (n=73) 61

62 Aan een middel gebonden stoornissen 41,8% (n=890) 46,3% (n=986) 88,1% (n=1876) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 25,3% (n=396) 50,2% (n=787) 75,5% (n=1183) Depressie + andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 48,4% (n=321) 42,2% (n=280) 90,6% (n=601) Bipolaire stoornis 27,7% (n=112) 45,9% (n=186) 73,6% (n=298) Angststoornissen 39,1% (n=25) 48,4% (n=31) 87,5% (n=56) Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 60,6% (n=134) 33,0% (n=73) 93,6% (n=207) Aanpassingsstoornissen 65,9% (n=428) 29,7% (n=193) 95,6% (n=621) Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 54,1% (n=59) 43,1% (n=47) 97,2% (n=106) Geen diagnose op As 1 55,7% (n=112) 35,8% (n=72) 91,5% (n=184) Uitgestelde diagnose op As I 52,9% (n=64) 35,5% (n=43) 88,4% (n=107) Aanbevelingen betreffende klinische variabelen Aanbevelingen betreffende as I Weergave As I diagnoses Naar overzichtelijkheid en duidelijkheid toe pleiten we voor een gereduceerd aantal diagnostische categorieën binnen de as I diagnostische variabele. Dit werd in paragraaf Voorstel tot weergave van As I diagnoses in een gereduceerd aantal categorieën uitgebreid besproken Suïcidaliteit - Presenting symptoms De aan- of afwezigheid van suïcidaliteit bij gedwongen opgenomenen is niet uit de database te halen. Nochtans vormt de aanwezigheid van suïcidaliteit of auto-agressie vaak een reden tot 62

63 gedwongen opname [Keirse et al., 2003; Wierdsma et al., 2006; De Vries et al., 2008]. Daarnaast is het op een crisismoment niet steeds betrouwbaar om een DSM-IV diagnose te stellen [Way et al., 1998]. Om die beide redenen lijkt het ons zinvol om naast het weergeven van de DSM-IV diagnose ook de aanwezige symptomen te schetsen, waaronder dus ook suïcidaliteit. Een mogelijk opdeling kan zijn: suïcidaliteit, agressie, geweld, gebruik van middelen, psychotische symptomen, depressieve stemming, cognitieve symptomen, angstsymptomen, andere [Bruffaerts et al., 2004] Middelenmisbruik en afhankelijkheid Volgens DSM-IV codes op as I We vermeldden reeds dat binnen DSM-IV, en bijgevolg ook binnen de as I diagnostische codes in de database, een aparte code voor verschillende stoffen bestaat waardoor we bij polytoxicomanie niet steeds kunnen bepalen om hoeveel en welke middelen het gaat en welke de volgorde in belangrijkheid van de verschillende middelen is (polytoxicomanie kan zowel onder verschillende stoffen worden geregistreerd als primaire as I diagnose, als uitgesplitst geregistreerd worden op primaire, secundaire en tertiaire as I). We beschreven hoger dat we evenmin een betrouwbare analyse doorvoeren om de linking tussen een primair, secundair en tertiair middel te maken. Gezien de codes zijn gebaseerd op DSM-IV kunnen we hierover geen aanbeveling doen (we kunnen niet adviseren om de categorie verschillende stoffen weg te laten in het registratie-instrument) Volgens bestaande variabelen We beschreven reeds in paragraaf Middelenmisbruik of afhankelijkheid: verschillende variabelen, verschillende resultaten dat men bij het gebruik van verschillende variabelen tot verschillende antwoorden op dezelfde vragen komt. Daarenboven blijkt het aandeel onbekende gegevens in deze bestaande variabelen vrij groot te zijn (in tegenstelling tot de as1 variabele). Om deze redenen, en om het registratieproces te vereenvoudigen, stellen we voor om de registraties betreffende middelenmisbruik en afhankelijkheid uitsluitend te baseren op de DSM-IV as I diagnostische codes (variabele as1) Aanbevelingen gevaarscriteria Vooreerst is het aan te bevelen, naar betrouwbaarheid van de resultaten toe, om het aantal onbekende gegevens verder te reduceren. Vervolgens lijkt het ons zinvol om een categorie onbekend binnen de variabelen criterium ernstig gevaar voor eigen gezondheid, ernstig gevaar voor eigen veiligheid, ernstige bedreiging andermans leven, ernstige bedreiging andermans integriteit toe te voegen (cf. supra) Aanbeveling psychologische schalen Op heden zijn er geen psychologische schalen in het registratie-instrument vervat. Het is ons inziens zinvol en klinisch relevant om de Crisis Triage Rating Scale (CTRS) [Bengelsdorf 1984] in het registratie-instrument te verwerken. Dit screeningsinstrument is ontwikkeld om bij een aandiening op een psychiatrische spoedgevallendienst patiënten die een psychiatrische opname nodig hebben te triëren van deze die ambulant kunnen geholpen worden. De TRS voorziet in drie items: suïcidaliteit, motivatie, sociale steun. 63

64 3.5. Zorggebruik In het uniforme Vlaamse registratie-instrument is op heden geen informatie opgenomen die het zorggebruik van een patiënt in kaart brengt Aanbeveling Het lijkt ons inziens klinisch relevant en zinvol om informatie te vergaren over vroegere psychiatrische (gedwongen) opnames, de periode sinds de laatste psychiatrische (gedwongen) opname, ambulante therapie in heden of verleden (cf. discussie van hoofdstuk 7) Procedurele variabelen Soort procedure Er werd in 83,1% (n=9002) van de GOs gebruik gemaakt van de spoedprocedure. Over de jaren 2007 tem 2010 zien we een toename van het gebruik van de spoedprocedure bij GO ( : respectievelijk 79,6% (n=1945); 82,4% (n=2136); 84,1% (n=2448); 85,6% (n=2473) chi²=37,534 p<.001). Met het toenemen van de leeftijd neemt het gebruik van de spoedprocedure af (<18j: 96,2% (n=400); >79j: 61,8% (n=97); chi²=183,823 p<.001), in voordeel van de gewone procedure. Er is geen significant verschil in soort procedure naar geslacht. In Limburg wordt het meest gebruik gemaakt van de spoedprocedure (90,0%, n=1783), gevolgd door Oost-Vlaanderen (85,0%, n=2220), Vlaams-Brabant (81,0%, n=1245), Antwerpen (80,6%, n=2336). In West-Vlaanderen wordt het minst gebruik gemaakt van de spoedprocedure (78,6%, n=1418). chi²=118,289 p<.001, zie tabel Tabel Soort procedure naar jaartal, regio, leeftijd, as I diagnose Spoedprocedure Gewone procedure Alle GOs 83,1% (n=9002) 16,9% (n=1832) Jaartal: ,6% (n=1945) 20,4% (n=499) ,4% (n=2136) 17,6% (n=455) ,1% (n=2448) 15,9% (n=463) ,6% (n=2473) 14,4% (n=415) Regio: West-Vlaanderen 78,6% (n=1418) 21,1% (n=387) 64

65 Oost-Vlaanderen 85,0% (n=2220) 15,0% (n=392) Antwerpen 80,6% (n=2336) 19,4% (n=563) Vlaams-Brabant 81,0% (n=1245) 19,0% (n=292) Limburg 90,0% (n=1783) 10,0% (n=198) Leeftijd: <18j 96,2% (n=400) 3,8% (n=16) 18-34j 84,4% (n=3641) 15,6% (n=672) 35-49j 85,0% (n=2917) 15,0% (n=513) 50-64j 78,5% (n=1522) 21,5% (n=417) 65-79j 73,4% (n=425) 26,6% (n=154) >79j 61,8% (n=97) 38,2% (n=60) Primaire as I diagnose met grootste aandeel Aanpassingsstoornissen 93,8% (n=685) 6,2% (n=45) spoedprocedure Depressie en andere stemmingsstoornissen exclusief de bipolaire stoornis 92,9% (n=780) 7,1% (n=60) Angststoornissen 91,0% (n=71) 9,0% (n=7) Primaire as I diagnose Delirium, dementie en met kleinste aandeel amnestische en andere 70,0% (n=170) 30,0% (n=73) spoedprocedure cognitieve stoornissen Aan een middel gebonden stoornissen 76,5% (n=2090) 23,5% (n=643) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 83,4% (n=2569) 16,6% (n=510) 65

66 We berekenden het aandeel spoedprocedures in functie van de primaire as I diagnose (zie figuur 3.5 en tabel 3.32). Hiervoor brachten we enkel de DSM-IV diagnostische groepen met een voorkomen van minimaal 0,8% in rekenschap. De spoedprocedure wordt het vaakst gebruikt bij aanpassingsstoornissen, depressie en andere stemmingsstoornissen exclusief de bipolaire stoornis en angststoornissen (respectievelijk 93,8% (n=685), 92,9% (n=780) en 91,0% (n=71), Chi²=270,153 p<.001). De gewone procedure wordt het vaakst gebruikt bij delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen, aan een middel gebonden stoornissen en schizofrenie en andere psychotische stoornissen (respectievelijk 30,0% (n=73), 23,5% (n=643) en 16,6% (n=510)). Er bestaat geen categorie onbekend binnen de variabele soort procedure. Figuur 3.5. Aard van de procedure naar regio (chi²=118,289 p<.001) ,6% 21,1% 85,0% 15,0% 80,6% 81,0% 19,4% 19,0% 90,0% 10,0% % Spoedprocedure % Gewone procedure 66

67 Tabel Soort procedure naar primaire as I diagnose (Chi²=270,153 p<.001) As1 diagnose Spoedprocedure Gewone procedure Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden 84,3% (n=269) 15,7% (n=50) Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen 70,0% (n=170) 30,0% (n=73) Psychische stoornissen door een somatische aandoening 83,6% (n=122) 16,4% (n=24) Aan een middel gebonden stoornissen 76,5% (n=2090) 23,5% (n=643) Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 83,4% (n=2569) 16,6% (n=510) Depressie + andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis 92,9% (n=780) 7,1% (n=60) Bipolaire stoornis 87,6% (n=595) 12,4% (n=84) Angststoornissen 91,0% (n=71) 9,0% (n=7) Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd 88,3% (n=233) 11,7% (n=31) Aanpassingsstoornissen 93,8% (n=685) 6,2% (n=45) 67

68 Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn 90,2% (n=119) 9,8% (n=13) Geen diagnose op As 1 87,7% (n=206) 12,3% (n=29) Uitgestelde diagnose op As I 85,0% (n=136) 15,0% (n=24) Aanvrager De procureur vraagt in 82,2% (n=8909) de GO aan. In 9,3% (n=1005) wordt de GO aangevraagd door de familie of de partner, in 5,2% (n=558) door een hulpverlener. Met toenemende leeftijd zien we een afname van de GOs aangevraagd door de procureur (<18j; 94,9% (n=394); >79j: 64,3% (n=101)), in het voordeel van de andere categorieën dewelke toenemen met stijgende leeftijd (chi²=230,786 p<.001), zie tabel Er zijn geen significante man-vrouw verschillen in aanvrager. Tabel Aanvrager van de gedwongen opname Aanvrager Procureur 82,2% (n=8909) Familie/partner 9,3% (n=1005) Hulpverlener 5,2% (n=558) Andere 2,2% (n=233) Onbekend 1,2% (n=128) Vredegerecht of jeugdrechtbank De GO verloopt in 96,2% (n=10425) via het vredegerecht, in 3,8% (n=408) via de jeugdrechtbank. Eerder beschreven we dat in 3,8% van alle GOs het minderjarigen betreft (cf. supra). Bij de minderjarigen werd 2,7% (n=11) van de procedures door het vredegerecht behandeld. Bij de 18- tot 34-jarigen werden 0,1% (n=4) van de procedures door de jeugdrechtbank behandeld. Bij de meerderjarigen ouder dan 34 jaar werden alle procedures door het vredegerecht behandeld (chi²=10427,288 p<.001). Er bestaat geen categorie onbekend binnen deze variabele. 68

69 Plaats waar patiënt zich bevond bij aanvraag (feitelijke verblijfplaats) De bestaande categorieën in deze variabele zijn thuis of thuisvervangend milieu, algemeen ziekenhuis (waaronder AZ Spoed of AZ niet spoed ), eigen psychiatrisch ziekenhuis, ander psychiatrisch ziekenhuis, politie, elders, onbekend. De categorieën binnen deze variabele zijn niet mutueel exclusief. Zo kan men bijvoorbeeld thuis door de politie meegenomen zijn voor een GO, of op een AZ spoed met politie gedwongen worden opgenomen Raadsman In 2008, 2009 en 2010 is er slechts een klein percentage dat een raadsman naar eigen keuze heeft (respectievelijk 3,3%, 4,5% en 3,4%), zie tabel In vergelijking met zien we in 2007 een groot aandeel van eigen keuze (2007: 40,4%). Gezien 2007 een testjaar was inzake het uniform registratie-instrument vermoeden we dat daar de reden zit voor het afwijkende resultaat van 2007 ten aanzien van Het aandeel onbekend binnen deze variabele is over de jaren gemiddeld 25,0%. Het aandeel onbekend bedraagt over de verschillende jaren: 2007: 24,1%, 2008: 9,9%, 2009: 35,7%, 2010:28,6%. Chi² 2432,027 p<.001 Tabel Raadsman (Chi²=1805,664 p<.001) Raadsman Via ambtswege 59,6% (n=1088) 96,7% (n=2258) 95,5% (n=1786) 96,6% (n=1991) 88,0% (n=7123) Eigen keuze 40,4% (n=738) 3,3% (n=77) 4,5% (n=85) 3,4% (n=71) 12,0% (n=971) Vertrouwenspersoon Bij het analyseren van de variabele vertrouwenspersoon bekomen we geen significant resultaat. Het niet significante resultaat toont dat in 8,1% (n=691) wordt gebruik gemaakt van een vertrouwenspersoon tijdens de GO. De variabele vertrouwenspersoon kent een groot aandeel onbekend (21,6%). Het aandeel onbekend neemt af met de tijd (2007: 40,2%, 2008: 28,7%, 2009: 18,8%, 2010:2,4%), Chi² 1222,000 p<.001, zie tabel Tabel Vertrouwenspersoon: niet significant: chi²=4,100 p=.251 Vertrouwenspersoon Ja 7,2% (n=105) 9,1% (n=168) 8,0% (n=189) 8,1% (n=229) 8,1% (n=691) Neen 92,8% (n=1356) 90,9% (n=1679) 92,0% (n=2175) 91,9% (n=2590) 91,9% (n=7800) 69

70 Wettelijk vertegenwoordiger In 10,5% (n=890) wordt bij de gedwongen opname gebruik gemaakt van een wettelijke vertegenwoordiger. Dit aandeel lijkt over de tijd af te nemen (2007: 14,3%, 2008: 11,6%, 2009: 10,7%; 2010:7,5% chi²=52,747 p<.001), doch door het grote aandeel missing values kan men hier niet van een temporele trend spreken. Het aandeel onbekend over de periode bedraagt 21,5% (n=2333). Het aandeel onbekend neemt af met de tijd (2007: 38,0%, 2008: 28,8%, 2009: 20,6%, 2010:2,0%), Chi² 1181,390 p<.001, zie tabel Tabel Wettelijke vertegenwoordiger (Chi²=52,747 p<.001) Wettelijke vertegenwoordiger Ja 14,3% (n=216) 11,6% (n=214) 10,7% (n=248) 7,5% (n=212) 10,5% (n=890) Neen 85,7% (n=1298) 88,4% (n=1631) 89,3% (n=2063) 92,5% (n=2618) 89,5% (n=7610) Reden einde procedure 78,5% (n=5812) van de procedures eindigt via een juridische beslissing, 20,7% (n=1534) via een medische beslissing, in 0,8% (n=62) eindigt de procedure door een overlijden (zelfmoord 0,5% (n=39), andere oorzaak overlijden 0,3% (n=23), zie tabel 3.37). Tabel Reden einde procedure over de verschillende registratiejaren (Chi²=47,558 p<.001) Reden procedure einde Percentage Medische beslissing 21,0% (n=345) 24,4% (n=421) 16,1% (n=319) 21,8% (n=449) 20,7% (n=1534) Juridische beslissing 77,8% (n=1281) 75,0% (n=1293) 83,2% (n=1644) 77,4% (n=1594) 78,5% (n=5812) Overlijden zelfdoding door 0,4% (n=7) 0,1% (n=2) 0,4% (n=7) 0,3% (n=7) 0,3% (n=23) Overlijden door andere oorzaak 0,8% (n=13) 0,5% (n=9) 0,4% (n=7) 0,5% (n=10) 0,5% (n=39) Het aandeel onbekende gegevens binnen de variabele reden van einde procedure is beperkt 0,5% (n=58) (2007: 1,5% (n=36), 2008: 0,3% (n=7), 2009: 0,4% (n=12), 2010:0,1% (n=3)). 70

71 Het aandeel niet van toepassing betreft 31,1% (n=3368) (omdat procedure nog loopt) (2007: 31,2% (n=762), 2008: 33,2% (n=859), 2009: 31,7% (n=922), 2010:28,6% (n=825)). Chi²=116,550 p< Rechterlijke bevestiging van de gedwongen maatregel (spoedprocedure) Op het totaal aantal geïnitieerde gedwongen opnames werd 26,4% (n=2855) niet bevestigd door de vrederechter/jeugdrechter (zie figuur 3.6). Bijgevolg vond er bij ongeveer 1/4 de van de geïnitieerde opnames een ontslag plaats binnen de 10 dagen. Als we dit enkel bekijken op basis van de spoedprocedures, dan zien we dat 31,7% van de spoedprocedures niet bevestigd wordt (chi²=788,920, p<.001). In absolute cijfers, ten opzichte van het totaal aantal procedures (n=10834), komt het niet bevestigen van een procedure het vaakst voor bij de middelen gerelateerde stoornissen (7,7%, n=832), aanpassingsstoornissen (3,8%, n=415), schizofrenie en andere psychotische stoornissen (3,7%, n=402) en depressieve en andere stemmingsstoornissen exclusief de bipolaire stoornis (3,2%, n=348) (Chi²=875,761, p<.001). Logischerwijs vormt dit grotendeels een weerspiegeling van het voorkomen van deze diagnostische groepen als reden voor gedwongen opname. Om die reden bekijken we in elke diagnostische groep apart wat het aandeel van de niet bevestigde procedures is (hierbij werden enkel de spoedprocedures in rekening gebracht). Hierbij zien we het grootste aandeel van de niet bevestigde procedure in de diagnostische groep van de aanpassingsstoornissen (60,1%), geen as I diagnose/as I diagnose niet van toepassing (49,0%), stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd (45,5%), depressieve stoornissen en andere stemmingsstoornissen exclusief bipolaire stoornis (44,6%), andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn/rest (43,0%), uitgestelde diagnoses (41,9%), aan een middel gebonden stoornis (39,8%), angststoornissen (38,0%) en stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd (36,1%). Het kleinste aandeel van de niet bevestigde procedures zien we in de diagnostische groep van de eetstoornissen (27,0%), psychische stoornissen door een somatische aandoening (24,6%), delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen (24,1%), bipolaire stoornissen (17,1%) en schizofrenie en andere psychotisce stoornissen (15,6%) (chi²=813,097, p<.001). 71

72 Aanpassingsstoornissen Geen diagnose St. impulsbeheersing Depressieve stoornis Andere/rest Uitgesteld Middelen Angststoornissen St. kindertijd Eetstoornissen Somatische oorzaak Cognitieve st. Bipolaire st. Psychotische st. Figuur 3.6. Aandeel (%)van spoedprocedure (bevestigd en niet bevestigd) (chi²=813,097, p<.001) en gewone procedure (chi²=264,609, p<.001) naar DSM-IV as I diagnose. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gewone procedure Bevestigd (spoedprocedure) Niet bevestigd (spoedprocedure) Het niet bevestigen van de gedwongen maatregel gebeurde in 65,1% (n=1858) bij mannen, en in 5,4% (n=154) bij minderjarigen (p<.001).de gemiddelde leeftijd bedroeg 37,6 jaar (SD 14,269, n=2855), de mediaan 36 jaar. De gemiddelde opnameduur van de gedwongen opnames waarbij de procedure niet bevestigd werd, bedroeg 7,39 dagen (SD 2,8, n=2854). De groep van de gedwongen opgenomenen waarbij de maatregel wel werd bevestigd bestond voor 62,9% uit mannen (n=3864), voor 4,0% uit minderjarigen (p<.001). De gemiddelde leeftijd was 38,9 jaar (SD=18,846), de mediaan 37 jaar (p<.001). De gemiddelde opnameduur van de gedwongen opnames waarbij de spoedprocedure werd bevestigd of die werden gestart via de gewone procedure, bedroeg 55 dagen (95% CI 53-56). De langste opnameduur werd gezien in de diagnostische groepen van de psychische stoornissen door een somatische aandoening (66 dagen, 95% CI 49-82), schizofrenie en andere psychotische stoornissen (65 dagen, 95% CI 61-69), as I diagnose niet van toepassing (65 dagen, 95% CI 36-94) (p<.001). zie figuur 3.7. In hoofdstuk 4 zullen we verder ingaan op de discussie en op de predictoren van het niet bevestigen van de gedwongen maatregel. 72

73 Figuur 3.7. Bevestigde procedures (spoedprocedure) en gewone procedures: gemiddelde opnameduur (dagen) naar diagnose (CI 95%; p<.001) Opname -duur (dagen) ,5 Gemiddelde opnameduur: 54.5 dagen (95% CI: ) 65,161,9 65,3 53,7 50,4 55,9 50,1 51,1 49,6 48,1 47,2 47,1 44,0 32,7 37, Aanbevelingen procedurele variabelen We weerhouden drie aanbevelingen: (a) Reductie van het aantal onbekende gegevens nastreven; (b) het gebruik van mutueel exclusieve categorieën (feitelijke verblijfplaats) en (c) het includeren van een variabele verwijzer in het registratie-instrument. Mogelijke categorieën hierin kunnen zijn eigen huisarts, andere huisarts, eigen psychiater, andere psychiater, spoedarts, andere gezondheidswerker, politie, familie/vrienden Samenvatting inhoudelijke analyse van de Vlaamse database gedwongen opname De Vlaamse database GO werd inhoudelijk geanalyseerd in termen van socio-demografische variabelen (variatie in GO in functie van geslacht, leeftijd (ondermeer een analyse van minderjarigen), nationaliteit, arbeidssituatie), psychiatrische variabelen (DSM-IV stoornissen, met speciale aandacht voor middelenmisbruik). Een gedetailleerde analyse van de regionale verschillen werd doorgevoerd (aantallen, diagnoses, demografische variabelen, verhouding gewone procedure en spoedeisende procedure, aard gevaarscriterium). Uni- en bivariate analyses werden doorgevoerd en temporele trends werden in kaart gebracht. We geven hier enkele belangrijke bevindingen van de inhoudelijke analyse weer die zich situeren in de periode Epidemiologie. In 2007 vonden 40 nieuwe GO/100,000 inwoners (N=2,444), in nieuwe GO/100,000 inwoners (N=2591), in nieuwe GO/100,000 inwoners (N=2911) en in nieuwe GO/100,000 inwoners plaats (N=2888). Voor Vlaanderen 73

74 betekent dit een stijging met bijna 16% tussen 2007 en 2010 (p<.001). Niet elke provincie toont een (even sterke) stijging. Grootste stijgers zijn Limburg (25%; : 53 tot 66/100,000 inwoners/jaar), Oost-Vlaanderen (19%; : 41 tot 49/100,000 inwoners/jaar), West-Vlaanderen (18%; : 35 tot 42/100,000 inwoners/jaar). Antwerpen kent een stijging met 11% ( : 39 tot 43/100,000 inwoners/jaar) en Vlaams-Brabant kent met 5% ( : 35 tot 37/100,000 inwoners/jaar) slechts een beperkte stijging van het aantal GOs per inwonersaantal. In het merendeel van de GO werd gebruik gemaakt van de spoedprocedure (83,1%, N=9002). In het aandeel spoedprocedures zijn er verschillen naar provincie (Limburg 90,0%, Oost-Vlaanderen 85,0%, Vlaams-Brabant 81,0%, Antwerpen 80,6%, West-Vlaanderen 78,6%; chi²=118,289 p<.001), verschillen naar DSM-IV as I diagnose (variërend tussen 70,0% en 93,8%; meest gebruik van spoedprocedure bij aanpassingsstoornissen, depressie, angststoornissen; minst gebruik van spoedprocedure bij delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen, middelengerelateerde stoornissen, schizofrenie en andere psychotische stoornissen; chi²=270,153 p<.001) en verschillen naar leeftijd (afname spoedprocedure met stijgende leeftijd; <18j: 96,2%, >79j: 61,8%; chi²= 183,823 p<.001). Sociodemografische kenmerken. Mannen maken het grootste deel uit van de gedwongen opgenomen patiënten in Vlaanderen tussen 2007 en 2010 (63,3%, N=6,861). De gemiddelde leeftijd bedraagt 39 jaar (mediaan 37 jaar, SD 18, jongste 10 jaar, oudste 97 jaar). Minderjarigen maken 3,8% (N=416) uit van de GO. We weerhouden geen temporele trend in het aantal gedwongen opgenomen minderjarigen. Het merendeel van de GO betreft 18-64j (89,4%, N=9,682), met het grootste aandeel in de leeftijdsgroep 18-34j (39,8%, N=4,313). De meeste patiënten hebben de Belgische nationaliteit (91,7%, N=9,800). Het merendeel (61,4%, N=5,172) oefent binnen de laatste maand voor opname geen beroep uit. DSM-IV mentale stoornissen. In 97,1% (N=9,497) van de gedwongen opnames is een DSM- IV primaire As I diagnose aanwezig. Het merendeel van de hoofddiagnoses bevinden zich op as I (89,0%, N=8,636). De 3 meest voorkomende primaire as I diagnoses bij gedwongen opname zijn schizofrenie of andere psychotische stoornissen (31,5%), middelengerelateerde stoornissen (27,9%) en stemmingsstoornissen (15,5%) (p<.001). In middelengerelateerde stoornissen is er een uitgesproken verschil tussen mannen en vrouwen (vrouw 31,3% vs. man 22,2%, chi²=341,989 p<.001). Een secundaire as I diagnose is aanwezig in 35,5% (N=1,637) van de GO, vaker bij mannen dan bij vrouwen (mannen 39,4%, vrouwen 29,0%, chi²=283,650 p<.001) en afnemend in voorkomen met toenemende leeftijd (<18j: 41,2%, >79j: 18,1%, chi²=1040,392 p<.001). De meest voorkomende secundaire as I diagnose is middelengerelateerde stoornis (18,8%) (p<.001). Ook als tertiaire diagnose (van toepassing in 9,4% van de GO, N=918) is middelengerelateerde stoornis de meest voorkomende (3,8%) (p<.001). Wanneer de belangrijke subgroep middelenmisbruik en afhankelijkheid uit de middelengerelateerde stoornissen wordt geselecteerd, dan blijkt dat middelenmisbruik en afhankelijkheid als primaire as I diagnose in 23,5% (N=2,302) van alle GO voorkomt, vaker bij mannen (26,1%) dan bij vrouwen (19,2%) (Chi²=122,279 p<.001). Het meest 74

75 voorkomende enkelvoudige middel is alcohol (14,1%, N=1,378). In jongere leeftijdsgroepen zijn in vergelijking met oudere leeftijdsgroepen vaker andere middelen dan alcohol aanwezig (Chi²=1032,973 p<.001). Zo komt cannabis voornamelijk voor onder de 35 jaar, opiaten voornamelijk in leeftijdscategorie 18-49j, stimulantia onder de 50 jaar. De categorie verschillende middelen komt enkel voor onder 65 jaar, voornamelijk tussen 18 en 34 jaar. We weerhouden provinciale verschillen in voorkomen van primaire middelenmisbruik of afhankelijkheid als reden voor GO, variërend tussen 27,4% (Limburg) en 21,0% (Antwerpen), Chi²=138,513 p<.001. Als secundaire en tertiaire as I diagnose komt middelenmisbruik- en afhankelijkheid respectievelijk in 15,0% (N=1,469, mannen 18,3%, vrouwen 9,5%, chi²=187,781 p<.001) en 2,9% (N=279) voor. Het belangrijkste secundaire as I middel is zowel bij mannen als vrouwen alcohol (5,2%), gevolgd door cannabis (3,9%). De meest voorkomende tertiaire middelendiagnose betreft cannabis (0,8%), gevolgd door alcohol (0,7%) en stimulantia (0,7%). In 60,7% (N=5,724) van de gedwongen opnames is een as II diagnose aanwezig, waarvan cluster B de meest voorkomende gestelde as II diagnose is (16,0% (N=1,514); uitgestelde diagnose in 21,7% (N=2,051)). Gevaarscriterium. Uit de interviews met registratoren (cf. hoofdstuk 7) blijkt dat de informatie betreffende gevaarscriteria niet steeds even betrouwbaar wordt ingevuld. De bekomen reslutaten zijn bijgevolg niet valide. De gemiddelde opnameduur bedraagt 42,5 dagen (mediaan 37 dagen, SD 61). Als we alle geïnitieerde procedures (n=10834) in rekenschap brengen, dan blijkt 26,3% van de gedwongen opnames te eindigen binnen de 10 dagen, 30,4% tussen de 11 en de 40 dagen, en 43,3% na meer dan 40 dagen. Als we alle geëindigde opnames (n=7439) in rekening brengen, dan blijkt de opname in 40,1% (n=2987) te eindigen binnen de 10 dagen, en in 84,6% (n=6300) te eindigen binnen de 40 dagen. We weerhouden verschillen in opnameduur in functie van regio (grootste aandeel ontslagen binnen de 10 dagen in Limburg, kleinste aandeel in West-Vlaanderen (chi²=134,095 p<.001), in functie van leeftijd (het aandeel van de GO dat eindigt binnen de 10 dagen is het grootst bij de minderjarigen, en neemt af met de leeftijd (chi²=125,131 p<.001) en in functie van as I diagnose ( bipolaire stoornis, psychische stoornissen door een somatische aandoening of schizofrenie of andere psychotische stoornissen worden het minst vaak binnen de 40 dagen ontslagen van de gedwongen opname (chi²=613,324 p<.001). We weerhouden geen significante verschillen in opnametermijn naar geslacht of naar jaartal. Procedurele variabelen: In 82,2% (N=8,909) vraagt de procureur de GO aan (spoedprocedure). De GO verloopt in 96,2% (N=10,425) via het vredegerecht, in 3,8% (N=408) via de jeugdrechtbank. Het merendeel van de raadsmannen wordt aangesteld via ambtswege (88,0%, N=7,123). In 10,5% (N=890) wordt bij de GO gebruik gemaakt van een wettelijke vertegenwoordiger. In het merendeel van de gevallen (78,5%, N=5,812) eindigt de procedure via een juridische beslissing. Op het totaal aantal geïnitieerde gedwongen opnames werd 26,4% (n=2855) niet bevestigd door de vrederechter/jeugdrechter. Bijgevolg vond er bij ongeveer 1/4 de van de geïnitieerde opnames een ontslag plaats binnen de 10 dagen. De 75

76 diagnostische groepen met het grootste aandeel niet bevestigde procedures zijn de aanpassingsstoornissen (60,1%), geen as I diagnose/as I diagnose niet van toepassing (49,0%), stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd (45,5%), depressieve stoornissen en andere stemmingsstoornissen exclusief bipolaire stoornis (44,6%), andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn/rest (43,0%), uitgestelde diagnoses (41,9%), aan een middel gebonden stoornis (39,8%), angststoornissen (38,0%) en stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd (36,1%). Het kleinste aandeel van de niet bevestigde procedures zien we in de diagnostische groep van de eetstoornissen (27,0%), psychische stoornissen door een somatische aandoening (24,6%), delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen (24,1%), bipolaire stoornissen (17,1%) en schizofrenie en andere psychotisce stoornissen (15,6%) (chi²=813,097, p<.001). Voor de externe validatie (verankering in literatuur en vergelijking met een federale en een Leuvense database) van deze epidemiologische Vlaamse data betreffende gedwongen opname, verwijzen we naar hoofdstuk Overzicht aanbevelingen in hoofdstuk 3 (inhoudelijke analyse van de Vlaamse database gedwongen opname) 1. Werken met eenvoudige, overzichtelijke, mutueel exclusieve en in aantal gereduceerde categorieën. 2. De reductie van het aantal onbekende gegevens (missing values) nastreven. 3. Een categorie onbekend toevoegen bij de variabelen waar deze categorie nog niet bestaat. 4. Het in kaart kunnen brengen van het aantal heropnames via een variabele heropname of via een unieke gepseudonimiseerde persoonsidentificator. 5. Het in kaart kunnen brengen van het aantal transfers via een unieke gepseudonimiseerde persoonsidentificator. 6. Het implementeren van de variabelen opleiding en inkomen als hoofdindicatoren (samen met beroep) van de sociaal economische situatie (SES). 7. De implementatie van een variabele age of onset, om de leeftijd van de aanvang van de psychopathologie die leidt tot de GO te kennen (in kader van preventie). 8. Implementeren van de variabele aanwezige symptomen ( presenting symptoms ), met als mogelijke categorieën suïcidaliteit, agressie, geweld, gebruik van middelen, psychotische symptomen, depressieve stemming, cognitieve symptomen, angstsymptomen, andere. 9. Het weergeven van middelenmisbruik en afhankelijkheid volgens de DSM-IV as I codes (variabele as 1 ). 10. Verwerken van de Crisis Triage Rating Scale (CTRS) in het registratie-instrument. De CTRS voorziet in drie items: suïcidaliteit, motivatie, sociale steun. 11. Het implementeren van variabelen betreffende zorggebruik: ooit opgenomen geweest, ooit gedwongen opgenomen geweest, ooit ambulante therapie gevolgd. 12. Opnemen van een variabele verwijzer, met mogelijke categorieën eigen huisarts, andere huisarts, eigen psychiater, andere psychiater, spoedarts, andere gezondheidswerker, politie, familie/vrienden. 76

77 3.9. Referenties Alpert J, Maddocks A, et al. Attention deficit hyperactivity in childhood among adults with major depression. Psychiatry Research 1996; 62(3): American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Washington DC: American Psychiatric Association, Bengelsdorf H, Levy LE, Emerson RL, Barile FA. A crisis triage rating scale. Brief dispositional assessment of patients at risk for hospitalization. J Nerv Ment Dis 1984; 172(7): Biederman J, Mick E, Faraone S. Age-dependent decline of symptoms in attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry 2000; 157: Bruffaerts R, Sabbe M, Demyttenaere K. Attenders of a university hospital emergency service in Belgium. General characteristics and gender differences. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: Bruffaerts R, Sabbe M, Demyttenaere K. Pathways to care and pathways after care. The epidemiology of psychiatric emergencies in a Belgian university hospital. KULeuven, Leuven Bruffaerts R et al. Treatment of suicidal people around the world. Br J Psychiatry 2011; 199(1): De Vries SC, Wierdsma AI, Mulder CL. Continuïteit van zorg na inbewaringstelling met suïcidedreiging. Tijdschrift voor Psychiatrie 2008; 50(8): Duncan GJ, Daly MC, McDonough P, Williams D. Optimal indicators of socio-economic status for health research. American Journal of Public Health 2002; 92(7): Faraone S, Biederman J. What is the prevalence of adult ADHD? Results of a population screen of 966 adults. Journal of Attention Disorders 2005; 9(2): Keirse W, Bruffaerts R, Igodt P, Van Daele B, Demyttenaere K. Evaluatie van de wet op de gedwongen opname - Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek Kessler R, Adler L, et al. The prevalence and correlates of ADHD in the United States results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry 2006; 163(4): Kooij S et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010; 10:67 Mancini C, Van Ameringen M, et al. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with anxiety disorders. Psychological Medicine 1999; 29(3):

78 Residerende Belgische bevolking, FOD economie, K.M.O., middenstand en energie jsp Schubiner H, Tzelepis A, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. Journal of clinical Psychiatry 2000; 61(4): Van de Sande S, De Wachter D, Swartenbroeckx N, Peers J, Debruyne H, Moldenaers I, Lejeune B, Van Damme V, Ramaekers D, Leys M. Inventaris van databanken gezondheidszorg. KCE Reports vol. 30A Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) ; Mei Ref. D/2006/10.273/14.). Verelst A, Bruffaerts R, Demyttenaere K. Sociaal-economische situatie en psychiatrische crisis.kuleuven, faculteit psychologische en pedagogische wetenschappen Way B, Allen M, et al. Interrater agreement among psychiatrists in psychiatric emergency assessments. American Journal of Psychiatry 1998; 155: Wierdsma AI, Van Baars AWB, Mulder CL. Psychiatrische voorgeschiedenis en nazorg bij dwnagopneming. Zorggebruik als indicator van de kwaliteit van zorg bij onbewaringstellingen in Rotterdam. Tijdschrift voor Psychiatrie 2006; 48(2):

79 Hoofdstuk 4: Multivariate predictiemodellen van opnameduur en van het al dan niet bevestigen van de spoedprocedure door de rechter In Vlaanderen bedraagt de gemiddelde gedwongen opnameduur tussen 2007 en ,45 dagen (cf. hoofdstuk 3). Om te achterhalen welke factoren predictief zijn voor opnameduur, voerden we een multivariate statistische analyse door, door middel van een model op basis van socio-demografische, klinische en procedurele variabelen. Opnameduur en het al dan niet bevestigen van de spoedprocedure werden beschouwd als respectievelijk een continue en binaire afhankelijke variabele. Sociodemografische en klinische variabelen (zowel DSM-IV as 1 als as 2 stoornissen) werden beschouwd als onafhankelijke variabelen. Voor wat betreft de predictie van de opnameduur werden predictoren geïdentificeerd ten aanzien van andere predictoren en ten aanzien van de zogenaamde grand mean. Dit geeft een beter inzicht in de precieze predictieve waarde van elk van de onafhankelijke variabelen Predictie van opnameduur Multivariate predictoren voor opnameduur zijn leeftijd (p=.017), aard van de procedure (gewone of spoedprocedure, p=.000), reden van het einde van de procedure (p=.000), primaire as I diagnose (p=.000), secundaire as II diagnose (p=.008), geslacht (p=.046, posthoc Bonferroni correction: NS ), (Adjusted R²=0,10; F(15)=24,790, P=.000). Gedetailleerde data zijn terug te vinden in figuren en tabel 4.1. Voor meer gedetailleerde informatie omtrent methode, resultaten en discussie betreffende het predictiemodel voor opnametermijn, verwijzen we naar onderstaande draft van het artikel Epidemiology and predictors of compulsory admissions in Flanders, Belgium a general population perspective ( ). 79

80 Figuur 4.1. Gemiddelde opnameduur per diagnostische groep (F(15)=28.6, p<.001, Bonferonni-post-hoc correctie) Opname -duur (dagen) ,9 59,8 56,1 48,2 Gemiddelde opnameduur: 40.4 dagen (95% CI: ) 47,5 38, ,7 34,3 30,5 30,6 29,6 27,7 20,5 22,5 21,9 Primaire as I diagnose Door middel van een ANOVA (analysis of variances) bepalen we welke variabelen predictief zijn voor een langere opnameduur: oudere leeftijd (p=.017), gewone procedure (p=.000), einde van de procedure door een medische beslissing (p=.000), primaire as I diagnose (zijnde psychische stoornissen door een somatische aandoening, schizofrenie en andere psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen, eetstoornissen, delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen) (p=.000), secundaire as II diagnose zijnde verschillend van cluster B (p=.008). 80

81 Figuur 4.2. Gemiddeld verschil van opnameduur (dagen) ten aanzien van het gemiddelde per diagnostische groep (F(15)=28.6, p<.001, General linear model GRAND MEAN ) 40 26, ,8 18,1 10,2 9,6 0,7-2,0-2,3-3,6-7,3-7,5-8,4-15,5-16,0-17,5 Voor een kortere opnameduur zijn predictief: jongere leeftijd (p=.017), spoedprocedure (p=.000), einde van de procedure door een juridische beslissing (p=.000), primaire as I diagnose (aanpassingsstoornissen, geen as I diagnose, impulscontrolestoornissen, depressieve stoornissen, andere diagnoses die reden voor zorg kan zijn/restgroep, uitgestelde diagnose, middelgerelateerde stoornissen, angststoornissen), secundaire as II diagnose zijnde cluster B. Binnen bovenstaand statistisch model wordt echter slechts 10% van de variatie in opnameduur verklaard (R²=0,10). Er zijn dus ongetwijfeld nog andere factoren, niet opgenomen in de database, die prediceren voor opnameduur. Volgende groepen van factoren werden in internationale literatuur beschreven als predictief voor opnameduur (niet specifiek voor gedwongen opame): factoren met betrekking tot de stoornis/psychiatrische diagnose, socio-demografische factoren, behandelingsfactoren, kenmerken van de organisatie [Richter et al., 2001; Blais et al., 2003]. 81

82 Figuur 4.3. Gemiddelde opnameduur (dagen) naar leeftijd (F(5)=12,054, p<.001, Bonferonni-post-hoc correctie) Opnameduur (dagen) 57,27 52, , ,44 41,34 39,74 Gemiddelde opnameduur 42,45 dagen (95% CI: 41,1-43,8) 10 0 <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j >79j Leeftijd 82

83 Figuur 4.4. Gemiddeld verschil in opnameduur (dagen) ten aanzien van het gemiddelde per leeftijdsgroep (F(5)=12,054, p<.001, General Linear Model GRAND MEAN) ,6 12, ,3-3,4-5,0-25 <18j 18-34j 35-49j 50-64j 65-79j Leeftijd Figuur 4.5. Gemiddelde opnameduur (dagen) naar aard van de procedure (F(1)=226,810, p<.001) 80,0 70,0 68,08 60,0 50,0 40,0 30,0 Gemiddelde opnameduur 42,45 dagen (95% CI: 41,1-43,8) 38,21 20,0 10,0 0,0 83

84 Tabel 4.1. Predictoren van opnameduur: primaire as I diagnose, secundaire as II diagnose, aard van de procedure, reden einde procedure, leeftijd. N Gemid opnametermijn SD 95% CI Lower Bound Totaal ,45 60,6 41,1 43,8 Upper Bound Significance Primaire as I diagnose Psychische stoornissen door een somatische aandoening 98 63,9 77,8 48,3 79,5 Schizofrenie en andere psycotische stoornissen ,8 73,74 56,1 63,5 Bipolaire stoornissen ,1 62, ,1 Eetstoornissen 32 48,2 55,64 28,1 68,2 Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen ,5 57, Niet van toepassing 43 38,6 63,94 18,9 58,3 Middelen gerelateerde stoornissen , Angststoornissen 64 35,7 46,47 24,1 47,3 Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden ,3 46,73 28,5 40,2 Uitgestelde diagnose ,6 41,98 23,1 38,2 Depressie + andere stemmingsstoornissen, exclusief bipolaire stoornis ,5 44,74 27,1 33,9 Geen diagnosis on as ,6 46,28 23,1 36 Rest 37 31,8 42,7 17,51 46,01 Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd ,5 32,18 18,2 26,7 Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn ,9 27,83 16,6 27,2 Aanpassingsstoornissen ,5 35,46 17,7 23,2 F(15)=28,622, p=.000 Secundary DSM-IV axis 2 diagnosis Cluster A ,46 85, ,92 Cluster B 61 23,72 25,97 17,07 30,37 Cluster C 9 61,33 72,14 5,88 116,78 NAO 20 48,2 52,68 23,54 72,86 Verstandelijke handicap 69 53,97 59,14 39,76 68,18 Uitgesteld 41 59,15 82,87 32,99 85,3 Niet van toepassing ,49 55,19 38,13 40,85 F(6)=12,407, p=.000 Aard van de procedure Spoedprocedure ,21 57,97 36,79 39,63 Gewone procedure ,08 69,25 63,89 72,26 F(1)=226,810, p=

85 Reden einde van de procedure Medische beslissing ,2 81,35 70,12 78,27 Juridische beslissing ,72 50,29 32,42 35,01 Overlijden door suicide 23 88,83 77,41 55,35 122,3 Overlijden door andere oorzaak 37 61,81 71,89 37,84 85,78 F(3)=201,103, p=.000 Leeftijd <18j ,44 44,84 24,75 34, j ,34 59,47 39,19 43, j ,74 60,45 37,31 42, j ,29 63,39 44,8 51, j ,27 69,06 50,35 64,19 >79j ,11 57,83 41,61 62,61 F(5)=12,054, p<.001 Geslacht Man ,96 60,55 40,24 43,69 Vrouw ,3 60,69 41,01 45,59 F(1)=0,843, p= Predictie van het al dan niet bevestigen van de gedwongen maatregel door de vrederechter/jeugdrechter We beschreven reeds in hoofdstuk 3 dat in 26,4% (n=2855) van het totaal aantal geïnitieerde gedwongen opnames (gewone + spoedprocedures) de maatregel niet wordt bevestigd door de vrederechter/jeugdrechter (dit komt overeen met 31,7% van het totaal aantal spoedprocedures) (chi²=788,920, p<.001). Om te achterhalen welke factoren predictief zijn voor het niet bevestigen van de spoedprocedure, voeren we een multivariate analyse door, door middel van een model op basis van socio-demografische, klinische en procedurele variabelen. Het predictiemodel heeft een toereikende goodness of fit (p>.05) en verklaart een aanvaardbare proportie van de variatie (37,9%). Binnen de bevestigde procedures worden 87,5% van de gevallen juist geclassificeerd, binnen de niet bevestigde procedures daarentegen slechts 54,4% (F(520)=1305,458, p<.001). Volgende factoren blijken significante predictoren van het al dan niet bevestigen van de gedwongen maatregel: leeftijd (p=.000; verschillende categorieën niet significant), beroep (p=.000; een beroep uitoefenen in de maand voor de gedwongen opname blijkt predictief voor niet bevestigen van de procedure; OR 1,492), primaire as I diagnose (p=.000; bipolaire stoornis en schizofrenie en andere psychotische stoornissen blijken predictief voor het bevestigen van de gedwongen maatregel, respectievelijk p=.020, OR 0,074 en p=.021, OR 0.078), secundaire as I diagnose (p=.000; verschillende categorieën niet significant), primaire as II diagnose (p=.019; uitgestelde diagnose blijkt predictief voor niet bevestigen van de procedure (p=.027, OR 1,533). Voor meer gedetailleerde informatie omtrent methode, resultaten en discussie betreffende het predictiemodel voor het al dan niet bevestigen van een gedwongen maatregel, verwijzen we 85

86 naar de bijlage, waar een eerste versie van het manuscript The epidemiology and predictors of compulsory admissions in Flanders, Belgium a general population perspective ( ) te vinden is. 86

87 Hoofdstuk 5: Externe validatie via een federale en lokale (Leuvense) database en internationale literatuur 5.1. Methodologie Database gedwongen opname in België De data van de studie in de Belgische ziekenhuizen worden bekomen aan de hand van de Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG), een gestandaardiseerd protocol van het toenmalige Federale Ministerie voor Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Alle psychiatrische hospitalisaties worden op deze wijze gemonitord zodat een volledig overzicht kan worden ontwikkeld omtrent sociodemografische en klinische kenmerken van het aantal psychiatrische opnames in België. De periode van deze database (gerapporteerd in Keirse et al., 2003) betreft 1 januari 1997 tot 31 december De MPG-registratie is een gestandaardiseerde federale registratieprocedure die werd ingevoerd en wordt beheerd door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. Elke opname van een patiënt in een psychiatrische afdeling in België wordt geregistreerd door het desbetreffende afdelingsteam aan de hand van een semi-gestructureerd interview. MPG omvatten gegevens over de medisch-psychiatrische opname, over het begin en het einde van een behandelingsverblijfsperiode en over het medisch-psychiatrisch ontslag. Meer specifiek werden voor deze analyse volgende karakteristieken opgevraagd: wijze van opname en ontslag, verwijspatronen, sociodemografische gegevens (leeftijd, geslacht, leef- en werkomstandigheden, niveau van onderwijs), klinische karakteristieken (symptomatologie bij opname en resterende symptomatologie bij ontslag, DSM IV-diagnose bij ontslag), zorgactiviteiten, voorgestelde nazorg en bestemming na ontslag. Deze registratieprocedure is in voege sinds In de periode van 1997 tot 1998 werden opnames geregistreerd, waarvan 9540 opnames met wettelijke voorwaarden. Daarvan zijn er 7760 ontslagen geregistreerd zijn nog in behandeling op 31 december Door koppeling aan de MPG van het eerste semester van 1999 werden 855 ontslagen gerecupereerd, waardoor 8615 ontslagen werden bekomen. Een kleine optelsom leert dat nog 930 patiënten, opgenomen met wettelijke voorwaarden, zonder ontslag zijn na het eerste semester van 1999, wat maakt dat de ontslaggegevens van deze 930 patiënten niet mee werden geanalyseerd. Conform MPG-code MA09 opname met wettelijke voorwaarde beschouwen we de gedwongen opnames als de sommatie van patiënten die werden opgenomen onder het statuut van opname ter observatie (MA0921) en verderzetting in gedwongen verblijf (MA0923). Dit brengt ons totaal aan opnames onder de wet van 1990 op Database UZ Gasthuisberg, Universitaire Ziekenhuizen Leuven Sinds maart 2000 worden alle verwijzingen voor de dienst psychiatrie op de dienst spoedgevallen van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven (UZ Gasthuisberg) consecutief geïncludeerd in een epidemiologische studie die tot doel heeft temporele trends in kaart te brengen rond zowel klinische profielen als gewijzigde zorgpaden van patiënten die worden verwezen naar de dienst spoedgevallen. Het onderzoekprotocol is gebaseerd op Bruffaerts (2005) en werd doorheen de jaren voor een aantal specifieke onderzoeksvragen gebruikt (zie onder andere 87

88 Bruffaerts et al., 2011). Voor deze vraagstelling zullen vier blokken variabelen worden gebruikt: sociodemografische variabelen (geslacht, leeftijd, werk- en leefomstandigheden), klinische variabelen (primaire en secundaire aanmeldingssymptomatologie, primaire en secundaire DSM-IV as 1 stoornissen), zorgpaden (opnames, spoedverwijzingen en ambulante behandeling) en een aantal psychologische variabelen (gemeten aan de hand van de Crisis Triage Rating Scale CTRS) die, naast aanwezige suïcidaliteit, motivatie tot behandeling en gepercipieerde sociale steun meet. De resultaten worden weergegeven in proporties (%). De vergelijking van categoriale data gebeurde aan de hand van Chi²-toetsen; de vergelijking van continue variabelen aan de hand van t- en F-toetsen. Waar mogelijk worden predictiemodellen geconstrueerd om directe en indirecte predictoren van de beslissing tot gedwongen opname weer te geven. Predictieve factoren van gedwongen opname werden geïdentificeerd aan de hand van een binair logistisch model waarin 2 variabelen ( opname vs. geen opname en vrije opname vs. dwangopname ) werden beschouwd als afhankelijke variabelen. Een analoog model werd opgesteld voor de nationale steekproef waarbij de opnameduur als afhankelijke variabele werd beschouwd. Sociodemografische variabelen, klinische karakteristieken, psychiatrische voorgeschiedenis en verwijspatronen werden beschouwd als onafhankelijke variabelen. In het beschrijven van correlaten hebben we telkens statistisch gecontroleerd voor zowel sociodemografische als klinische factoren (as 1 en as 2 van DSM-IV). De gebruikte statistische programma s waren SPSS en STATA Epidemiologie van gedwongen opname in België Aantallen en sociodemografische variabelen. Van de opnames in psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen waren er 7821 (4.7%) onder de beschermingsmaatregel behandeling in een ziekenhuis, zoals voorzien in de wet van De meerderheid van de patiënten onder beschermingsmaatregel was van het mannelijke geslacht (n=4929, 63.0%) en tussen de leeftijd van 18 en 65 (n=6976, 89.3%). Bijna 50% van de patiënten woonde bij zijn familie vóór opname, ongeveer 33% woonde alleen en 15% kwam uit een collectieve woonvorm of een therapeutisch milieu. De overgrote meerderheid heeft gewoon onderwijs (n=7095, 90.8%) gevolgd, bijna 6% buitengewoon onderwijs en ongeveer 2% geen onderwijs. Ongeveer 21% van de patiënten volgden enkel lager onderwijs, bijna 60% genoot secundair onderwijs en slechts een kleine 12% deed hogere studies. De meerderheid van de patiënten had bij opname geen betaald werk, maar was steuntrekkend of genoot van een of andere uitkering (n=4816, 61.6%). Ongeveer 20% had betaald werk bij opname. Meer dan de helft van de patiënten waren in hun laatste hoofdberoep vóór opname arbeider of bediende (n=4546, 58.2%) en ongeveer 6% was zelfstandige. Een samenvatting is te vinden in tabel

89 Tabel 5.1. Gedwongen opnames in België : sociodemografische profielen N % Geslacht Mannelijke patiënten Vrouwelijke patiënten Leeftijd < > Type laatst beëindigd onderwijs** Gewoon onderwijs Buitengewoon onderwijs Geen onderwijs gevolgd Ander Niveau laatst beëindigd onderwijs** Lager onderwijs Secundair onderwijs Hoger onderwijs Geen onderwijs Ander Leefmilieu vóór opname*** Alleen Met familie of partner Collectieve woonvorm Therapeutisch milieu Ander Beroepsstatus bij opname**** Betaald werk

90 Geen betaald werk (uitkering of steuntrekkend) Ander Huidig of laatste hoofdberoep vóór opname**** Arbeider Bediende Zelfstandige Geen beroep Ander *12 missing values; **11 missing values; ***7 missing values; ****8 missing values Klinische karakteristieken. Primaire en secundaire DSM-IV as-1 stoornissen zijn weergegeven in tabel 5.2. Méér dan één op drie patiënten (i.c. 38.5%) voldeed aan de criteria van een psychotische stoornis, ongeveer 25% had een aan een middel gebonden stoornis (meestal alcohol [15%] dan illegale middelen [10%]) en 12% had een stemmingsstoornis (waarvan 7% een bipolaire stoornis). Ongeveer 43% voldeed aan de criteria van een tweede DSM-IV as-1 stoornis; het ging hier het vaakst over een aan middelen gebonden stoornis. Tabel 5.2. Primaire en secundaire DSM-IV as 1 stoornissen in gedwongen opnames, België (N=9,540) Primaire DSM-IV as-1 diagnose N % Psychische stoornissen door een somatische aandoening(1) Psychotische stoornissen (2) Stemmingsstoornissen (3) Aanpassingsstoornissen (4) Neurotische stoornissen (5) Stoornissen in het gebruik van middelen (6) Eetstoornissen (7) Andere aandoeningen die een reden voor zorg kunnen zijn (8) Afwezige of uitgestelde diagnose (9) Andere diagnoses (10) Secundaire DSM-IV as-1 diagnose 90

91 Stoornissen in het gebruik van middelen (6) Diagnostische categorieën (1) tot (5) en (7) Diagnostische categorie (10) Diagnostische categorieën (8) en (9) We geven ook de verdeling van de DSM-IV as 2 persoonlijkheidsstoornissen. Zoals weergegeven in tabel 5.3. Ongeveer 4 op 10 patiënten (i.c. 43.9%) voldeden aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis. De borderline en de antisociale persoonlijkheidsstoornis waren de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen in gedwongen opname in de periode Tabel 5.3. DSM-IV as 2 persoonlijkheidsstoornissen in gedwongen opnames, België Cluster A: Paranoïde PS Schizoïde PS Schizotypische PS Cluster B: Antisociale PS Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS Cluster C: Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessieve-compulsieve PS Gemengde PS of PS niet anders omschreven Zwakzinnigheid Uitgestelde diagnose Afwezige diagnose

92 We gingen vervolgens na in welke mate gedwongen opnames voldeden aan de criteria van comorbiditeit tussen een DSM as-1 en as-2 stoornis. Wanneer de gedwongen opnames worden geanalyseerd conform de aanmeldingssymptomatologie, dan is hetero-agressie het vaakst aanwezig, alsook stemmingssymptomen, gevolgd door psychotische symptomen, middelenmisbruik en auto-agressieve symptomen (tabel 5.4). Bij ontslag was er vooral een vermindering in de hetero-agressieve (24.9%) en de psychotische symptomatologie (11.5%). Tabel 5.4. Symptomen bij aanmelding en ontslag bij gedwongen opname in België Opname Ontslag N % N % Psychische tekens en symptomen Auto-agressie * 34.2 Hetero-agressie * 47.1 Middelenmisbruik * 42.7 Psychotische symptomen * 47.0 Stemmingssymptomen * 67.3 Cognitieve symptomen * 10.0 Relatieproblemen Aanwezig Problemen in verband met het sociaal functioneren Aanwezig * 67.8 * 594 missing values Zorggebruik. De enige variabelen betreffende zorggebruik die werden geïncludeerd in de nationale steekproef van gedwongen opname betreffen de opnameduur (zie figuren 5.1 en 5.2) en het traject na de gedwongen opname. Het merendeel van de patiënten werd ontslagen binnen de 50 dagen, wat iets langer is dan de 40 dagen durende observatieperiode, zoals bepaald in de wet van De langste opnames in de beschikbare MPG duurden meer dan twee jaar. Een meer nauwkeurige analyse (zie figuur 5.2) toont dat 21.5% van de opnames binnen de 10 dagen en meer dan 50% binnen de 40 dagen werden beëindigd. Het grootste aantal ontslagen gebeurde gedurende of op het einde van de inobservatiestelling met een belangrijke 92

93 ontslagpiek in de eerste 10 dagen van opname. Eén op vier van de patiënten verbleef meer dan 90 dagen in hetzelfde psychiatrische ziekenhuis. Met betrekking tot de man/vrouw verhouding dient gemeld dat er meer mannen werden ontslagen binnen de eerste 10 dagen. Figuur 5.1. Opnameduur van gedwongen opname in België ontslag binnen observatieperiode Figuur 5.2. Opnameduur van gedwongen opname in België % 29.7% 23.8% 24.6% mannen vrouwen totaal <11 dagen dagen dagen >90 dagen chi² (3)=26.19, p<.0001 De opname werd bij ruim meer dan de helft van de patiënten beëindigd met wederzijds akkoord tussen behandelend team en de patiënt (tabel 5.5). Bij bijna 30% van de patiënten werd de opname beëindigd met een verderzetten van een of andere wettelijke maatregel: 17% van de patiënten dienden in nazorg te komen onder wettelijk statuut. In meer dan 8% van de opnames werd een ontslag geëist, ofwel zonder akkoord van het behandelend team door de patiënt of iemand anders (6.7%) ofwel wat opvallend was zonder akkoord van de patiënt door het behandelend team (1.6%). Meer dan 5% van de patiënten beëindigde zijn opname door te ontsnappen of niet terug te keren uit verlof. 71 patiënten kenden geen traject na opname meer omdat ze overleden in het psychiatrisch ziekenhuis. 93

94 Tabel 5.5. Wijze van ontslag van gedwongen opnames in België N % Wijze van ontslag* 1. In overleg Met wederzijds akkoord Met wettelijke maatregel Overplaatsing met opname ter observatie Verderzetting gedwongen verblijf Nazorg Verpleging in een gezin Andere wettelijke maatregel Geëist ontslag Door betrokkene of andere zonder akkoord van team Door team zonder akkoord van betrokkene Zonder overleg Gevlucht Niet teruggekeerd Ontsnapt Overleden Leefmilieu na ontslag** Alleen Met familie of partner Collectieve woonvorm Therapeutisch milieu Ander * 616 missing values, ** 677 missing values Bijna de helft van de patiënten trok na opname in bij familie (n=3177, 44.5%), 18.8% verbleef in een of ander therapeutisch milieu en toch meer dan één op vier van de patiënten 94

95 ging alleen wonen. Bij de meeste patiënten werd een of andere vorm van nazorg voorgesteld, zoals blijkt uit figuur 5.3. Bij 14.7% van de patiënten werd geen enkele vorm van nazorg voorgesteld en bij slechts 64% van de patiënten werd voorgesteld om op consultatie te gaan bij een psychiater. Figuur 5.3. Voorgestelde nazorg bij gedwongen opname in België psychiatrische nazorg : 64.3% totaal aantal gedwongen opnames nazorg : 85.3% geen psychiatrische nazorg : 21.0% geen nazorg : 14.7% 5.3. Epidemiologie van gedwongen opname vanuit de spoedgevallendienst van het UZ Gasthuisberg Leuven Aantallen en sociodemografische kenmerken Tussen januari 2000 en december 2009 werden 956 patiënten gedwongen opgenomen vanuit de dienst spoedgevallen van het UZ Gasthuisberg. Binnen de groep voor psychiatrie aangemelde personen is dit een gemiddeld van 4.4% van de aanmeldingen. Het gros van de patiënten zijn van het mannelijke geslacht (i.c. 63%), een minderheid (18%) is werkend en samenwonend (44%). Patiënten tussen 20 en 29 vormen de grootste cohorte (i.c. 28%), gevolgd door de (21%) en de jarigen (20%). Het is opvallend dat 8.4% toch een leeftijd heeft onder de 21. Temporele trends hebben we berekend op de periode en zijn te vinden in figuren 5.4 (a-b). Op basis van deze trendanalyse kunnen we zeggen dat het aantal werkende patiënten alsook het aantal patiënten dat samenwonend is op het moment van de opname gradueel daalt in de tijd. Figuur 5.4.a. Temporele trends in sociodemografische variabelen van de gedwongen opnames in het UZ Gasthuisberg, Leuven, : mannelijk geslacht, werkenden en samenwonenden 95

96 Figuur 5.4.b. Temporele trends in sociodemografische variabelen van gedwongen opnames vanuit het UZ Gasthuisberg Leuven, (N=956), opdeling naar leeftijd Primaire en secundaire aanmeldingssymptomatologie Wat betreft de primaire aanmeldingsproblemen kunnen we stellen dat 28% suïcidale klachten heeft bij aanmelding (11% heeft een suïcidepoging gedaan, 17% heeft suïcidale ideeën of plannen); 28% is aangemeld met psychotische symptomen. Zeventien procent is aangemeld met agressie tegen anderen, 14% met primair middelengebruik. Andere primaire aanmeldingssymptomen (depressieve symptomen, angstsymptomen of cognitieve symptomen) zijn minder vaak voorkomend. Vierenveertig procent van de patiënten heeft nog een tweede aanmeldingssymptoom. 26% heeft als secundaire aanmeldingssymptomatologie een psychotische symptomencluster, 23% middelengebruik, 18% agressie tegen anderen en 10% heeft secundaire suïcidaliteit. Zie figuur

97 Figuur 5.5. Temporele trends in primaire aanmeldingssymptomatologie in gedwongen opname vanuit het UZ Gasthuisberg, Leuven, (N=956) Suïcidaliteit, motivatie tot behandeling en gepercipieerde sociale steun. De gegevens bekomen uit de Crisis Triage Rating Scale kunnen, zoals eerder gesteld, op tweeërlei worden geïnterpreteerd. Enerzijds geeft de schaal een schatting van de ernst van de crisis. Hier wordt gebruik gemaakt van een inschatting van het suïcidale gevaar, de gepercipiëerde sociale steun en de bereidheid om op een gemotiveerde wijze mee te werken aan de voorgestelde behandeling. Anderzijds biedt de schaal de mogelijkheid om de accuraatheid van een crisisopname in te schatten. In deze paragraaf bespreken we beide. Suïcidaliteit. Studies die trachtten patiënten en personen die niet zijn opgenomen te onderscheiden, duiden suïciderisico aan als één van de cruciale verschillen [Baxter et al., 1968; Flynn & Henisz, 1975]. Gevaar voor zichzelf of anderen is dan ook opgenomen als één van de drie factoren van de Crisis Triage Rating Scale. Het percentage patiënten dat een 5 scoorde op de subschaal suïcidaliteit van de CTRS toont aan nog geen één op twee patiënten geen suïcidaal gedrag vertoont of geen suïcidale ideeën heeft (44%), in het verleden en in het heden (Tabel 5.6). De overige helft van de patiënten vertoont in meer of mindere mate suïcidaal gedrag. Met name 7% heeft suïcidale neigingen of vertoont suïcidaal gedrag, maar geeft aan deze onder controle te willen houden. Voor 19% geldt dat de suïcidale ideeën gepaard gaan met ambivalente gevoelens en zet men vraagtekens bij de impulscontrole. Ondanks dat deze niet overtuigend zijn, drukt 3% suïcidale ideeën uit en is er sprake van gewelddadige of impulsieve antecedenten. Voor 27% tenslotte is er sprake van een kritieke toestand: de patiënt drukt zijn suïcidale ideeën duidelijk uit, of heeft een gemeende suïcidepoging gedaan in de huidige periode van zijn mentale stoornis. De patiënt is onvoorspelbaar, impulsief en gewelddadig. Gepercipieerde sociale steun. In Tabel 5.6 worden ook kolompercentages voor het gepercipieerde sociale steunsysteem van patiënten gepresenteerd. Het percentage van patiënten die geen familie, vrienden of instanties heeft om op terug te vallen (18%) is aanzienlijk. Slechts 18% van deze groep heeft een steunsysteem van familieleden en vrienden 97

98 die geïnteresseerd zijn en deze rol willen opnemen. De overige 64% van de patiënten heeft een sociaal netwerk dat in mindere mate ondersteunend wordt gepercipieerd. Zo is er voor een vierde van de patiënten onzekerheid over de mogelijkheden en openheid om de rol van steunfiguur op te nemen (22%) en 9% heeft een moeilijk te mobiliseren steunsysteem. Medewerking aan behandeling. Tabel 5.6 toont tenslotte dat slechts 2% op een actieve wijze wil meewerken aan de behandeling. Voor de overige patiënten is de motivatie echter niet zo beslist. In lijn met de gedwongen opname wil 83% op geen enkele wijze actief en constructief meewerken aan de behandeling, 10% heeft weinig interesse of heeft een gebrek aan inzicht. Tabel 5.6 Kolompercentages voor de subschalen van de Crisis Triage Rating Scale Suïcidaliteit % 1 : Pt drukt zijn suïcidale ideeën duidelijk uit, of heeft een gemeende TS gedaan in de huidige periode van zijn mentale stoornis. Patiënt is onvoorspelbaar, impulsief en gewelddadig. 2 Pt drukt zijn suïcidale ideeën uit, zonder overtuigend te zijn. Patiënt heeft gewelddadige of impulsieve antecedenten, maar hier is geen sprake van in huidige periode 3 : Pt drukt zijn suïcidale ideeën uit met ambivalente gevoelens en maakt een inefficiënte indruk. Betwijfelbare impulscontrole 4 : heeft suïcidale neigingen of vertoont suïcidaal gedrag (of heeft analoge antecedenten), maar drukt duidelijk uit dat hij deze onder controle wenst te hebben 5 : Pt vertoont geen suïcidaal gedrag of heeft geen suïcidale ideeën, in het heden noch in het verleden Sociaal steunsysteem 1 : Pt heeft geen familie, vrienden of andere instanties waarop hij kan terugvallen. 18% 2 : Pt heeft weinig sociale steun zonder veel effectiviteit en draagkracht 32% 3 : Pt heeft een bestaand sociaal steunsysteem dat echter zeer moeilijk gemobiliseerd kan worden 9% 4 : Pt heeft geïnteresseerde familieleden en vrienden als steunsysteem, maar er is onzekerheid omtrent hun mogelijkheden en openheid om deze rol op te pakken. 22% 5 : Pt heeft geïnteresseerde familieleden en vrienden als steunsysteem die deze rol willen opnemen 18% Medewerking 1 is niet in staat om mee te werken aan zijn behandeling of weigert dit 83% 2 : vertoont weinig interesse of is niet in staat inzicht te hebben in zijn behandeling 10% 3: accepteert slechts op passieve wijze zijn behandeling 2% 4: Pt wilt hulp maar blijft ambivalent tegenover of is weinig gemotiveerd in zijn behandeling 3% 5: Pt zoekt hulp op een actieve wijze en is bereid om mee te werken aan zijn behandeling 2% 27% 3% 19% 7% 44% Temporele trends in CTRS-scores tussen 2003 en Met betrekking tot het suïcidale risico kan gesteld dat er tussen 2003 en 2008 een opmerkelijke daling is geweest rond het aantal ernstig suïcidale patiënten dat gedwongen werd opgenomen (figuur 5.6). Met betrekking tot het gepercipieerde sociale steunsysteem kan worden gesteld dat een slecht steunsysteem gradueel minder vaak voorkomend is (figuur 5.7). Consonant met een aantal veronderstellingen vonden we dat de afwezigheid van een motivatie tot behandeling en een hiermee gepaard gaand gebrek aan inzicht gradueel stijgt (figuur 5.8). 98

99 Figuur 5.6. Temporele trends in suïciderisico van gedwongen opgenomen patiënten , Leuven Figuur 5.7. Temporele trends in gepercipieerde sociale steun van gedwongen opgenomen patiënten , Leuven 99

100 Figuur 5.8. Temporele trends in motivatie tot behandeling van gedwongen opgenomen patiënten , Leuven Primaire en secundaire DSM-IV stoornissen Primaire en secundaire DSM as-1 stoornis. Ongeveer vier patiënten op tien (i.c. 38%) voldoet aan de criteria van een psychotische stoornis, 19% aan deze van een stemmingsstoornis, 15% aan deze van een middelgebonden en 4% aan deze van een angststoornis. Opvallend is het grote percentage van patiënten dat klinisch gezien niet kan worden gegroepeerd onder één of meerdere DSM-IV as-1 stoornissen. Zevenentwintig procent van de patiënten voldeed ook aan de criteria van een tweede DSM-IV as-1 stoornis waarvan middelgebonden stoornissen (36%), psychotische stoornissen (15%) en stemmingsstoornissen (15%) de meest voorkomende waren. Een temporele trend is weergegeven in figuur 5.9. DSM-IV as-2 persoonlijkheidsstoornissen. Ongeveer één op vier patiënten (23%) voldeed aan de criteria van een DSM-IV as-2 persoonlijkheidsstoornis waarvan de borderline (36%) en de antisociale persoonlijkheidsstoornis (13%) de meest voorkomende waren. Bovendien voldeed ongeveer één patiënt op vier zowel aan de criteria van een DSM-IV as-1 als een DSM-IV as-2 stoornis. 100

101 Figuur 5.6. Temporele trends in de prevalentie van DSM-IV as 1 stoornissen van gedwongen opgenomen patiënten , Leuven 5.4. Epidemiologie van gedwongen opname: een integratie. Binnen de drie databases (Vlaanderen ( ), België ( ), Leuven ( )) blijkt het merendeel van de gedwongen opgenomenen uit jonge mannen te bestaan. De drie meest voorkomende as I diagnoses zijn psychotische stoornissen, middelgerelateerde stoornissen, stemmingsstoornissen, zij het in wisselende volgorde voor wat betreft middelgerelateerde stoornissen en stemmingsstoornissen. De meest voorkomende as II diagnose betreft de cluster B persoonlijkheidsstoornis. Zie tabel 5.7. Uit de Vlaamse en de federale database blijkt dat middelgerelateerde stoornissen het vaakst voorkomen als secundaire as I diagnose, en dat het merendeel van de gedwongen opgenomenen geen beroepsuitoefening heeft, en alleen of in een gezin of gezinsvervangend milieu woont. Wat betreft de opnameduur zien we dat ongeveer ¼ van de opgenomenen binnen de 10 dagen terug in ontslag gaat; net iets meer dan de helft kent een opnametermijn van maximaal 40 dagen. De epidemiologische bevindingen in de 3 databases komen grotendeels overeen met de internationale literatuur, waar gedwongen opgenomen patiënten vaker van een lagere sociale klasse, werkloos, sociaal gedesintegreerd, mannelijk, alleenstaand/ongehuwd, alleen wonend, van jonge leeftijd, van oudere leeftijd zijn [Riecher-Rossler & Rossler, 1993; Salize & Dressing, 2004; Mulder er al., 2008; Craw & Compton, 2006]. Psychotische stoornissen vormen ook in internationale literatuur de meest voorkomende diagnose bij gedwongen opname. Middelgerelateerde stoornissen, dementie, seniele psychose, manie en persoonlijkheidsstoornissen kennen dan weer een wisselend voorkomen [Cougnard et al., 2004; Riecher et al., 1991; Sanguineti et al., 1996; Fennig et al., 1999; Salize & Dressing, 2004] 101

102 Tabel 5.7. Vergelijkingstabel epidemiologie van gedwongen opname (Vlaanderen , België , Leuven ) Vlaanderen België Leuven Geslacht Man 63,3% Man 63% Man 63% Leeftijd <18j 3,8% <19j 3,1% <20j 8, j 39,8% 19-64j 89,3% 20-29j 28% 35-49j 31,7% >64j 7,5% 30-39j 20% 50-64j 17,9% 40-49j 21% 65-79j 5,3% >79j 1,4% Leefmilieu Alleen 42% Alleen 33,5% Gezin of 51% Familie 48,5% gezinsvervangen d milieu Beroepsuitoefening Meest voorkomende primaire as I diagnose Meest voorkomende as II diagnose Geen 61,4% Geen 61,6 Psychotische st. 31,5% Psychotische st. 38,5% Psychotische st. 38% Middelgerelat. st. 27,9% Middelgerelat. 25% Stemmingsst. 19% st. Stemmingsst. 15,5% Stemmingsst. 12% Middelgerelat. st. 15% Borderline/Antisociaal Borderline/Narcisme Borderline/ Antisociaal Opnameduur Ontslag<10d 26,4% Ontslag<10d 21,5% Ontslag<40d 56,7% Ontslag<40d > 50% Referenties Baxter S, Chodorkoff B, Underhill R. Psychiatric emergencies: dispositional determinants and the validity of the decision to admit. American Journal of Psychiatry, 1968; 124(11): Cougnard A, Kalmi E, Desage A et al. Factors influencing compulsory admission in firstadmitted subjects with psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004; 39: Craw J, Compton MT. Characteristics associated with involuntary versus voluntary legal status at admission and discharge among psychiatric inpatients. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2006; 41: Fennig S, Rabinowitz J, Fennig S. Involuntary first admission of patients with schizophrenia as a predictor of future admissions. Psychiatric Services 1999; 50: Flynn H, Henisz J. Criteria for psychiatric hospitalization: experience with a checklist chart review. Am J Psychiatry, 1975; 132(8):

103 Mulder CL, Uitenbroek D, Broer J et al. Changing patterns in emergency involuntary admissions in the Netherlands in the period International Journal of Law and Psychiatry 2008; 31: Riecher A, Rossler W, Loffler W, Fatkenheuer B. Factors Influencing Compulsory Admission of Psychiatric-Patients. Psychological Medicine 1991; 21: Riecherrossler A, Rossler W. Compulsory Admission of Psychiatric-Patients - An International Comparison. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: Salize HJ, Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European Union. British Journal of Psychiatry 2004; 184: Sanguineti VR, Samuel SE, Schwartz SL, Robeson MR. Retrospective study of 2200 involuntary psychiatric admissions and readmissions. American Journal of Psychiatry 1996;

104 Hoofdstuk 6: Methodologische analyse van de Vlaamse database voor gedwongen opname Inleiding Overheden gebruiken sinds lang grote databases om niet enkel een inventaris te maken van een aantal sleutelindicatoren of variabelen, maar ook als beleidsondersteunend en sturend instrument. Deze zogenaamde case registers maken dan ook structureel deel uit van het beleidsproces. Dat impliceert onder andere dat dergelijke databases dienen te voldoen aan specifieke voorwaarden; zij vormen immers vaak een eerste uitgangspunt om een beleid te organiseren of bij te sturen. In het onderzoek dat zich buigt over deze case registers zijn er grosso mode vier gebieden die systematisch moeten worden onderzocht: (a) de validiteit en betrouwbaarheid van gegevens, (b) voorkomende modifieerbare en niet-modifieerbare hiaten, (c) specifieke toepassingsgebieden en (d) reflecties voor verbetering. Wat validiteit en betrouwbaarheid betreft kan vooreerst worden gesteld dat validiteit weinig onderzocht is (Byrne et al., 2005; Löffler et al., 1994). Vooral de validiteit van één specifieke klinische groep binnen de case registers is het meest onderzocht, met name de psychose. In algemene termen kunnen we zeggen dat er met betrekking tot de validiteit van gegevens binnen case registers kan geconcludeerd worden dat de validiteit relatief voldoende is bij variabelen of indicatoren die primaire diagnoses en zorggebruik meten. Lage validiteitsmetingen werden gevonden bij variabelen die suïcidaliteit meten. Vaak voorkomende beperkingen van case registers zijn ten eerste het grote aantal variabelen binnen één klinische groep (bijvoorbeeld enkel een case register van de gedwongen opgenomen patiënten, zonder de inclusie van referentiegroepen) of de vaststelling dat case registers vaak niet ontwikkeld zijn als prospectief beleidsinstrument terwijl ze wel op deze wijze worden gebruikt (Parker, 2005). Ondanks bovenstaande beperkingen van case registers hebben deze wel een groot toepassingsgebied, zowel op micro-, meso- als macroniveau. Terwijl beleidsondersteunend en sturend onderzoek een eerste en meest gebruikt gebied is, worden case registers ook gebruikt voor andere doeleinden. Case registers zijn immers unieke databases in die zin dat ze geen steekproeven zijn van een specifieke doelpopulatie, maar een weergave van de populatie zelf. Dat impliceert dat mogelijke vertekeningen die ontstaan door steekproeftrekking (ondermeer het probleem van representativiteit) niét voorkomen (Allebeck, 2009). Verder lenen case registers zich tot zorgpad- en follow-up onderzoek; dergelijke databases zijn immers voldoende gedocumenteerd om specifieke vraagstellingen rond welke zorgpaden patiënten (al dan niet) hebben gebruikt. Hiaten in de structuur van de gezondheidszorg en de continuïteit van zorg kunnen op deze wijze worden geanalyseerd opdat verbeteracties kunnen worden opgezet (Munk-Jorgenson et al., 1993). Bovendien kan op deze wijze ook outcome- en trendonderzoek worden gedaan. Case registers omvatten inderdaad registraties van indicatoren die onderzoekers in staat stellen een evolutie bij een specifieke groep patiënten in kaart te brengen over de lange tijdsperiode. In dit hoofdstuk willen we een methodologische analyse doorvoeren van de case register rond gedwongen opname in Vlaanderen. Aan de hand van een specifieke methodiek zullen we een aantal elementen toetsen die de kwaliteit van de case register zullen omschrijven. 104

105 6.2. Materiaal en methode We hanteren drie specifieke methodieken om de methodologische analyse door te voeren: (a) de SWOT-analyse (Strengths / Weaknesses / Opportunities / Threats), (b) de krijtlijnen van de High Quality Clinical Databases (HQCD - Little & Rubin, 2002) en (c) de methodiek van de Missing Value Analyses (Graham, 2009). De methodiek van de HQCD bestaat erin specifieke kwaliteitsparameters toe te kennen aan case registers. Op deze wijze ontstaan grote populatiedatabases die voldoende kwaliteit bieden om als volwaardige beleids- en wetenschappelijke instrumenten te kunnen worden gebruikt. De specifieke kwaliteitsparameters van een HQCD kunnen worden samengevat onder 5 voorwaarden waaraan dient te worden voldaan: de database en de variabelen moeten dermate ontwikkeld zijn dat aan de hand van een analyse van geïncludeerde variabelen (a) specifieke uitkomsten moeten kunnen worden geïdentificeerd, (b) decisies moeten kunnen worden gemaakt, (c) zorgpaden en gebruikte zorgvoorzieningen moeten kunnen worden geïdentificeerd, alsook overgangen van één zorgcircuit naar het andere, (d) specifieke interventies moeten kunnen worden geëvalueerd aan de hand van specifieke outcome-variabelen en (e) een vertaalslag moeten kunnen gemaakt naar de klinische praxis. Op deze wijze dient een case register dat voldoet aan de HQCD-criteria een herkenbare en gesystematiseerde weergave te zijn van de klinische zorg en het zorgproces van de patiënt Resultaten De hierboven beschreven methodiek zal worden toegepast op de methodologische analyse van de Vlaamse database gedwongen opname We behandelen achtereenvolgens een SWOT-analyse betreffende het invoeren en uploaden van gegevens (paragraaf 3.1), een SWOT-analyse die betrekking heeft op de database (paragraaf 3.2) en de Missing Value Analysis (paragraaf 3.3) SWOT-analyse met betrekking tot het invoeren en uploaden van gegevens in de databank STRENGHTS In het algemeen kunnen drie grote sterktes worden geïdentificeerd in de database gedwongen opname: (a) het is een exhaustieve gegevensverzameling: alle gedwongen opgenomen patiënten in Vlaanderen waarvoor een procedure tot opname is gestart zijn de facto geïncludeerd in de database, (b) de gegevens zijn verzameld aan de hand van een dubbele en zelfs triple checkingsprocedure: de registratie van patiëntgegevens gebeurt door de specifieke diensten maar gegevens worden gecontroleerd door Zorginspectie. Voor ontbrekende gegevens wordt contact opgenomen met de respectievelijke diensten om deze ontbrekende gegevens (of de zogenaamde missing values), waarna er een tweede en (indien nodig) een derde controlemoment is door Zorginspectie. Dit impliceert de garantie van (c) crosstemporele stabiliteit van de database. WEAKNESSES Drie zwakheden kunnen worden geïdentificeerd in de Vlaamse database gedwongen opname: (a) de grote heterogeniteit van invoerders (i.c. de specifieke personen gelocaliseerd in de aparte diensten / ziekenhuizen die de klinische gegevens uploaden in het electronisch systeem van Zorginspectie) impliceert dat er geen garantie bestaat omtrent de validiteit van de gegevens (in tegenstelling tot de betrouwbaarheid). Bovendien zijn niet alle invoerders clinici. 105

106 Dit impliceert dat er geen controle bestaat op het al dan niet verloren gaan van relevante klinische informatie van de gedwongen opgenomen patiënten. (b) De invoerperiode (i.c. de termijn voorzien voor het uploaden van gegevens) is erg breed. Er wordt niet gestreefd naar een specifieke beperkte invoerperiode. Dit impliceert onder andere dat sommige settings / ziekenhuizen de upload van gegevens concentreren binnen één beperkte periode (bijvoorbeeld één week per jaar) waarin alle patiëntgegevens van de hele cohorte patiënten wordt ingevoerd in de toepassing. Omdat het invoeren van gegevens niet parallel gebeurt aan de effectieve opname van de patiënt kan een vertekening plaatsvinden omdat voor sommige klinische gegevens niet kan worden teruggegrepen naar de opnamegegevens. (a) Een derde en laatste beperking van de database bevindt zich op het vlak van de inpassing van de database (als exhaustief geheel van data rond één specifieke klinische groep). De database is niet gekoppeld aan of geïntegreerd in andere case registers binnen mentale en/of somatische gezondheidszorg. Dit impliceert dat relevante klinische gegevens wel worden geregistreerd maar niet kunnen worden vergeleken met andere klinische groepen. OPPORTUNITIES Specifieke opportuniteiten van deze database zijn de volgende: (a) gegevens kunnen worden geupload in dezelfde periode waarin deze of gene patiënt is opgenomen in de instelling. Deze temporele afstemming tussen opname van de patiënt en het overmaken van klinische gegevens aan Zorginspectie zal wellicht de validiteit van gegevens (cf. supra) aanzienlijk verhogen. (b) Een tweede opportuniteit van de database gedwongen opname bevindt zich op het niveau van de koppeling van deze aan andere case registers uit de geestelijke gezondheidszorg. Het is inderdaad zo dat overheden verschillende case registers beheren, zonder dat hier noodzakelijkerwijs een verband tussen bestaat. Vanuit de HQCD-indicatoren (cf. supra) kunnen we inderdaad stellen dat het linken van verschillende case registers wellicht een betere toekomstoptie zou zijn. Dat zal in de eerste plaats een administratie eenvoudigheid impliceren (verschillende case registers vertrekken immers vanuit eenzelfde set van variabelen [zoals geslacht, leeftijd, werk- en woonomstandigheden, DSM-IV stoornissen]) maar vooral de mogelijkheid openen dat dergelijke case registers effectief beleidsinstrument zullen kunnen worden gebruikt. THREATS Twee bedreigende elementen kunnen worden geïdentificeerd met betrekking tot deze database. (a) Een wijziging van uploadprocedure (cf. supra) kan impliceren dat kritiek ontstaat op een reeds gevestigde werkwijze. (b) Ook de koppeling van deze case register aan andere analoge databases (zowel op het niveau van de Vlaamse Overheid als deze op het niveau van de Federale Overheid) kan ook worden beschouwd als een bedreiging. Centraal staat immers een aantal specifieke weerstanden tegen verandering die ingaan tegen de voorgestelde verbeteringen, ook al worden deze gekaderd vanuit logische argumenten (Burke & Litwin, 1992) SWOT-analyse met betrekking tot de opbouw en de structuur van de database STRENGHTS Met betrekking tot de opbouw en de structuur van de case register kunnen we stellen dat een eerste grote sterkte bestaat uit de aanwezigheid van een groot aantal variabelen alsook het lage aantal zogenaamde missing values in de database. 106

107 WEAKNESSES Met betrekking tot de opbouw en de structuur van de specifieke variabelen kunnen we stellen dat (a) geïncludeerde variabelen niet steeds mutueel exclusief zijn. Zo polsen verschillende variabelen naar dezelfde indicatoren en is er overlap met het doelgebied van de variabelen. Dit impliceert dat de specifieke betekenis gekoppeld aan een variabele niet steeds duidelijk is na statistische analyse. Verder (b) zijn er erg veel variabelen en vooral het aantal niveaus dat kan worden aangeklikt binnen één enkele variabele is te groot. Dit impliceert onder andere een grotere hererogeniteit van de antwoordcategorieën en, bij uitbreiding, een niet-eenduidig interpretatieschema achteraf. Bovendien wordt het voor een invoerder moelijker omdat de verschillende antwoordcategorieën binnen een variabele soms niet goed omschreven zijn, waardoor een vertekening kan ontstaan in de interpretatie ervan. (c) Variabelen lijken alle hetzelfde belang te hebben terwijl sommige sleutelvariabelen (zoals de variabelen die polsen naar een inschatting van het gevaarcriterium gestipuleerd in de wet) niet of niet goed geoperationaliseerd zijn. Ook is er geen variabele die eenduidig het onderscheid tussen prevalentie en incidentie aanduidt. (d) Vooral de afwezigheid van een referentiegroep (een klinische groep die kan dienen als comparator) is de meest opvallende zwakheid van deze case register. Dit betekent onder andere dat er geen onderzoeksvragen kunnen worden geformuleerd met betrekking tot een aantal klinische uitkomstmaten. De statistische en wetenschappelijke bewerkingen blijven dan ook beperkt tot een descriptie van variabelen en temporele trends. Van een wetenschappelijk beleidsondersteunend instrument kan op dit moment geen sprake zijn. Daarvoor beantwoordt de database te weinig aan de HQCD-criteria. Met betrekking tot de keuze van de variabelen dienen drie elementen van naderbij te worden geanalyseerd. Ten eerste kent de database een groot aantal algemene variabelen (zoals sociodemografische of klinische variabelen), i.c. variabelen die niét specifiek gekoppeld zijn aan de klinische groep van de gedwongen opgenomen patiënten. Specifieke variabelen daarentegen (i.c. variabelen die wél gekoppeld zijn aan gedwongen opname) zijn verhoudingsgewijs erg laag in aantal. Dit onevenwicht van algemene versus specifieke variabelen is niet beperkend wanneer een overheid beoogt descriptieve analyses door te voeren of eenvoudige temporele trends te onderzoeken. Wanneer echter ook wetenschappelijk onderzoek beoogt wordt zijn volgens de HQCD-criteria specifieke variabelen nodig, evenveel of méér dan de algemene variabelen. Meer specifiek, het maken van keuzes met betrekking tot welke variabelen geïncludeerd dienen te worden is een aandachtsgebied (Smeets et al., 2011). Concreet betekent dit dat deze database de volgende sleutelvariabelen mist of nietoptimaal heeft geoperationaliseerd: het gevaarscriterium, het bestaan van suïcidaliteit en motivationele aspecten van het klinische beeld. De variabelen zijn bovendien niet opgedeeld in modules en vertrekken niet van specifieke constructen en een bijbehorende operationalisatie. OPPORTUNITIES Grosso modo kunnen vier opportuniteiten worden geïdentificeerd. (a) Een reductie van het aantal variabelen en een verlaging van het aantal niveaus per variabele kan de case register inzichtelijker maken zowel voor de invoerder van de respectievelijke instellingen als voor Zorginspectie. (b) Het maken van een onderscheid tussen algemene en specifieke variabelen is een opportuniteit die de mogelijkheden deze case register te relateren aan andere bestaande overheidsdatabases verhogen. Op deze wijze het gebruik van de database niet enkel descriptief van aard zijn, maar ook prospectief en onderzoeksmatig. 107

108 THREATS Twee centrale bedreigingen kunnen worden geformuleerd met betrekking tot de keuze van de variabelen en de opbouw van de database: (a)de verandering van structuur van database is tegelijk een opportuniteit maar zeker ook een bedreiging. Zoals eerder gesteld worden dergelijke veranderingen niet steeds makkelijk doorgevoerd (Tummers, 2011). (b) De uitbreiding van een administratieve database naar een beleids- en wetenschappelijk instrument vergt een specifieke en andere aanpak die verder gaat en meer is dan een administratieve opvolging (Munk-Jorgenson et al., 2011) Missing Value Analyses (MVA) SELECTIE VAN DE VARIABELEN MVA werd in de eerste plaats uitgevoerd op een aantal sleutelvariabelen (i.c. de volgende variabelen: voorziening, aard, gevaar voor eigen gezondheid, gevaar voor eigen integriteit, gevaar voor andermans leven, gevaar voor andermans integriteit, DSM-IV as- 1(1-3), DSM-IV as 2 (1-3), aanvrager, soort gerecht, feitelijke verblijfplaats, raadsman, vertrouwenspersoon, wettelijke vertegenwoordiger, hoofddiagnose, reden einde, leeftijd, geslacht, nationaliteit, beroep en domicilie). Vanuit deze groep sleutelvariabelen werden de variabelen geselecteerd die in bivariate en multivariate statistische benaderingen (cf. infra) significanties opleverden. Deze variabelen betroffen de volgende: voorziening, aard, gevaar voor eigen gezondheid, gevaar voor eigen integriteit, gevaar voor andermans leven, gevaar voor andermans integriteit, DSM-IV as- 1(1) en DSM-IV as 2 (1). Uit deze groep bleken twee variabelen systematisch relatief veel missing values te hebben: DSM-IV as 1 en as 2 stoornissen. Zowel bivariate als multivariate modellen zullen worden gebruikt om specifieke patronen te ontdekken. AANTALLEN EN PATRONEN Op descriptief niveau is het gebleken dat 12-16% van de variabelen die een DSM-IV as 1 of as 2 missing values zijn. In statistische regressiemodellen wordt gepoogd om de missing values op een systematische wijze te prediceren vanuit andere variabelen. Algemeen gezien omvatten de codes onbekend of niet te bepalen 2à4 maal vaker missing values. Zowel in bivariate als multivariate analyses hanteren we drie blokken die het aantal missing values in DSM-IV as 1 en as 2 voorspellen: sociodemografische variabelen, de variabele die polst naar de aanwezigheid van gevaar en de variabele die polst naar het soort procedure dat werd toegepast. Wat betreft de sociodemografische variabelen kunnen we zeggen dat missing values statistisch significant vaker voorkomen bij stijgende leeftijd van patiënten (hoewel statistisch significant dienen we de methodologische relevantie van dit verband enigszins te relativeren; de correlatie tussen de leeftijd van de patiënt en de kans op missing values is slechts 0.03). Geslacht van de patiënt had ook een statistische invloed: we vonden 26% meer missing values bij mannelijke patiënten. We vonden zelfs 27-31% meer missing values bij invaliden en bij patiënten die in de variabele werkomstandigheden werden ingedeeld als onbekend. De variabelen die de gevaarscriteria operationaliseren hebben 2.3 tot zelfs 5.2 keer vaker missing values dan andere variabelen. Variabelen die het soort procedure inschatten tenslotte hebben ook een systematisch verhoogde kans op missing values: DSM-IV stoornissen hebben 19% vaker missing values als de gedwongen opname via een spoedprocedure loopt, 58% vaker missing values wanneer de reden van het einde van de procedure een medische beslissing is en 72% vaker missing values wanneer de rechtbank een volwassen rechtbank is (en geen jeugdrechtbank). Wanneer we bovenstaande probabiliteiten op missing values in kansverhoudingen uitdrukken (aan de hand van odds ratios) dan kunnen 108

109 we zeggen dat sociodemografische en procedure-variabelen een matige verhoging hebben op missing values (i.c. een verhoging van 27 à 58%) en de variabelen die gevaar meten een uitgesproken verhoogde kans (met een mediane odds ratio van 3.83, of gemiddeld 383% hogere kans) Discussie Wanneer de SWOT-analyses worden vergeleken met bestaande literatuur rond psychiatrische case registers kunnen we zeggen dat deze algemeen beschouw vergelijkbaar zijn. Ook de Vlaamse database gedwongen opname heeft een groot en exhaustief aantal patiënten; gegevens zijn ingevoerd met een grote zorgvuldigheid. Toch zijn er op basis van de SWOTanalyses drie grote elementen die dienen te worden vermeld. Deze elementen vormen meteen een aantal verbeterpunten. Ten eerste stelt er zich het probleem van de opbouw van de variabelen. Het grote aantal algemene versus het kleine aantal specifieke variabelen is een aandachtpunt omdat het de onderzoeks- en beleidsanalyses van de database sterk beperkt. Aansluitend is het gegeven dat in de huidige versie van het register alle variabelen vrijwel even belangrijk lijken. Een oefening in het inschatten van het belang van de variabelen is hier aangewezen. Ten tweede is er het probleem dat deze database niet kan worden gekoppeld aan andere databases waardoor de gegevens van deze specifieke belangrijke klinische groep (i.c. patiënten met een gedwongen opname) niet kunnen worden vergeleken met andere belangrijke klinische groepen (bijvoorbeeld patiënten die opgenomen werden zonder gedwongen statuut). Met andere woorden, de database van gedwongen opname wordt niet ten volle benut en haar capaciteiten worden niet efficiënt benut. Een derde en laatste probleem stelt zich op een meer psychometrisch vlak: er zijn geen validiteitsparameters vastgesteld. Ons baserend op bestaand onderzoek kunnen we evenwel stellen dat de validiteit (i.c. de vraag of een variabele meet wat deze beoogt te moeten meten) relatief onvoldoende is terwijl de betrouwbaarheid (i.c. de cross-temporele consistentie van de gegevens) wellicht voldoende is. We hebben in de database een aantal sleutelvariabelen geïdentificeerd (cf. supra) met relatief weinig (12-16%) zogenaamde missing values. Een consistent statistisch patroon konden we evenwel niet weerhouden in de globale database. Toch vonden we een consistente associatie tussen missing values en de variabelen die het gevaarscriterium aanduidden. We kunnen drie belangrijke opportuniteiten identificeren rond de case register gedwongen opname. Ten eerste kan de database worden gebruikt als epidemiologisch instrument waarin de (evolutie in) klinische karakteristieken, incidentie, prevalentie en zorggebruik in kaart worden gebracht. Ten tweede kunnen specifieke risicofactoren en specifieke behandeluitkomsten worden geïdentificeerd. Een derde en laatste opportuniteit is misschien wel de meest belangrijke: een koppeling met bestaande Vlaamse en of federale case registers die gaan over gezondheidsgerelateerde thema s. Het is pas wanneer er een (zelfs minimale) koppeling bestaat tussen verschillende databases dat case registers ten volle kunnen worden benut en gebruikt als cross-sectioneel maar ook als prospectief beleidsinstrument (Wierdsma et al., 2008). Er is evenwel een aantal voorwaarden. Ten eerste biedt het gebruik van een internettoepassing de mogelijkheid om gegeven te uploaden via bestaande of nieuwe toepassingen (zoals het federale e-health). Meer inhoudelijk is, ten tweede, de identificatie van sleutelvariabelen een noodzakelijke voorwaarde. Onze suggestie ter zake gaat over het doorvoeren van een reductie van het aantal algemene variabelen en het aantal niveaus binnen de variabelen. De opbouw van de database kan gebeuren aan de hand van het gebruik van zogenaamde blokken van variabelen waardoor een modulaire opbouw van de case register ontstaat (. Zo kan het sociodemografisch blok de volgende variabelen bevatten: geslacht, leeftijd, werk- en 109

110 leefsituatie. Vooral wanneer een database worden gerelateerd aan of geïntegreerd in een andere database dat een aantal blokken van variabelen gemeenschappelijk zijn en dus kunnen worden gereduceerd. Verder willen we de suggestie geven te werken met een klinisch blok waarin primaire en secundaire DSM-IV as 1 en as 2 stoornissen zijn opgenomen alsook primaire en secundaire aanmeldingssymptomen. Om de validiteit van de variabelen die zowel op het niveau van de stoornis als het niveau van het symptoom te verhogen stellen we voor enkel te werken met duidelijk omschreven groepen van stoornissen en symptomen (Bruffaerts et al., 2004; 2011). Voor wat betreft as 1 stellen we voor de volgende groepen stoornissen te gebruiken (telkens primair en secundair): (1) stoornissen ten gevolge van een medische conditie, (2) angststoornissen, (3) stemmingsstoornissen, (4) psychotische stoornissen, (5) aan een middel gebonden stoornissen, (6) aanpassingsstoornissen, (7) impulscontrolestoornissen, (8) andere as 1 stoornissen, (9) afwezige of uitgestelde stoornis en (10) andere condities die een aandachtspunt voor klinische zorg kunnen zijn. Voor wat betreft het symptoomniveau stellen we voor de volgende variabelen te gebruiken: (1) suïcidepoging, (2) suïcideplannen/- ideeën, (3) agressie tegen anderen, (4) middelengebruik, (5) psychotische symptomen, (6) depressieve symptomen, (7) cognitieve symptomen, (8) angstsymptomen, (9) somatische symptomen en (10) andere. Het gebruik van middelen kan in beeld worden gebracht aan de hand van een analoog schema waarin de indeling van het middelengebruik kan gebeuren op basis van brede klassen van middelen (Anthony et al., 1991): gebruik van (1) opiaten, (2) cannabis, (3) stimulantia, (4) hallucinogenen, (5) alcohol en (6) extra-legal medication. De laatste categorie includeert het misbruik van medicatie die via de legale weg (i.c. apotheek) kan worden bekomen maar impliceert een gebruik dat in strijd is met hoe de medicatie dient te worden gebruikt (meestal vaker dan voorgeschreven of geïndiceerd, of voor andere condities dan voorgeschreven of geïndiceerd). Er kan ook nog worden gewerkt met een restcategorie andere. Elk gebruik van middelen kan worden gescoord op primair, secundair en tertiair gebruik. Op deze wijze kunnen mono- en polydruggebruikers worden geïdentificeerd. We suggereren ook de leeftijd van eerste gebruik van elk primair, secundair en tertiair middel na te vragen. Voor wat betreft het variabelenblok rond zorggebruik stellen we voor als basis de volgende variabelen te includeren: (1) opname in het verleden (indien ja: waar en hoelang geleden), (2) spoedaanmeldingen in het verleden (indien ja, waar en hoelang geleden), (3) ambulante behandeltrajecten (huisarts, psycholoog, psychiater, andere discipline en hoelang geleden), (4) de zorgpaden die patiënt heeft gevolgd (i.c. zelfverwijzing, verwijzing door huisarts, professionele ggz-hulpverlener, verwijzing door familie of omgeving, politie). Tenslotte stellen we voor een variabelenblok toe te voegen dat het gevaar op suïcide meet, de mate waarin patiënten willen meewerken aan de behandeling en de mate waarin sociale steun aanwezig is. Deze drie indicatoren kunnen worden gemeten aan de hand van de Crisis Triage Rating Scale (Bengelsdorf et al., 1984). Door het gebruik van een reeds eerder gevalideerde blokken van variabelen kan ook binnen deze case register de validiteit systematisch worden verhoogd Referenties Allebeck P. The use of population based registers in psychiatric research. Acta Psychiatr Scand 2009; 120: Anthony JC, Helzer JE. Syndromes of drug abuse and dependence. In: LN Robins & DA Regier, Psychiatric disorders in America, pp New York: The Free Press,

111 Bengelsdorf H, Levy LE, Emerson RL, Barile FA. A crisis triage rating scale. Brief dispositional assessment of patients at risk for hospitalization. J Nerv Ment Dis 1984; 172(7): Bruffaerts R, Vanderplasschen W, Hermans S. Epidemiologische aspecten van crises en crisisopvang voor middelgebonden problemen. In: R Bruffaerts, W Vanderplasschen, G Van Hal & K Demyttenaere: Crisisopvang voor middelengebruikers in België: een formele evaluatie en aanbevelingen voor een duurzaam beleid de Evaluatie van Crisis en Case Management (ECCAM) studie / La prise en charge de crise des assuétudes: une évaluation formelle et recommendations pour une politique durable l étude Évaluation de Crise et de Case Management (ECCAM). Gent: Academia Press, Bruffaerts R, Sabbe M, Demyttenaere K : Attenders of a University Hospital Psychiatric Emergency Service in Belgium : General Characteristics and Gender Differences. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004; 39: Burke WW, Litwin GH. A causal model of organizational performance and change. Journal of Management 1992; 18: Byrne N, Regan C, Howard L. Administrative registers in psychiatric research: a systematic review of validity studies. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: Graham J. Missing data analysis: making it work in the real world. Annual Review of Psychology 2009; 60: Löffler et al., Validation of Danish case-register diagnosis of schizophrenia ICD-295. Acta Psychiatr Scan 1994; 90: Munk-Jorgensen P, Dinesen Ostergaard D. Register-based studies of mental disorders. Scandinavian Journal of Public Health 2011; 39: Parker G. Register now: validity later. Acta Psychiatr. Scand. 2005;112: Perera G, Soremekun M, Breen G, Stewart R. The psychiatric case register: noble past, challenging present, but exciting future. British Journal of Psychiatry 2009; 195: Smeets HM, Laan W, Engelhard IM, Boks MPM, Geerlings MI, de Wit NJ. The Psychiatric Case Register Middle Netherlands. BioMedCentral Psychiatry 2011; 11: 106. Tummers L. Explaining the willingness of public professionals to implement new policies: a policy alienation framework. International Review of Administrative Sciences 2011; 77: Wierdsma AI, Sytema S, van Os JJ, Mulder CL. Case registers in psychiatry: do they still have a role for research and service monitoring? Curr Opin Psychiatry 2008; 21:

112 Hoofdstuk 7: Exploratieve kwalitatieve analyse: interviews met acht doelgroepen 7.1. Inleiding Deze taak omvat het veldonderzoek van dit onderzoeksproject. Hiermee beogen we een verdieping ten aanzien van het literatuuronderzoek en de kwantitatieve analyse. Er werden interviews afgenomen bij acht doelgroepen, alle op verschillende wijze betrokken bij gedwongen opname Methodologie Vanuit het overleg met de stuurgroep werd voorrang gegeven aan een brede bevraging van zoveel mogelijk betrokken groepen met een minder tijdsintensieve methodologie dan diepteinterviews, met name semi-gestructureerde interviews zonder volledig transcript. Deze interviews werden hoofdzakelijk live afgenomen; slechts eenmaal werd een interview binnen een psychiatrisch ziekenhuis aangevuld met een telefonisch interview van iemand die over de registratie bijkomend meer concrete informatie kon verschaffen. Hierbij werd dezelfde methodologie toegepast. Al deze interviews (met uitzondering van het telefonisch afgenomen interview) werden door middel van een audioregistratie geanalyseerd aan de hand van de methodiek van kwalitatief onderzoek. Zo werd dus een minimum van 22 interviews vooropgesteld (8 doelgroepen x 3 (en eenmaal 1) subjecten per doelgroep). Aangevuld met o.a. een interview van een vertegenwoordiger van een familievereniging, werden uiteindelijk 24 interviews afgenomen. Deze vonden plaats in de tijdsspanne tussen augustus en begin december Aanvullend werd ons via een patiëntenvereniging ook verzamelde informatie bezorgd vanuit hun eigen bevraging van patiënten en familieleden over gedwongen opname. Een systematische inhoudsanalyse werd door de onderzoeker die de interviews afnam (KVL) uitgevoerd op de verschillende interviews door de onderzoeker die ook de interviews had opgenomen. De verschillende thema s werden per geïnterviewde doelgroep opgelijst, uitgewerkt, geanalyseerd en geïntegreerd per doelgroep weergegeven. Ter validering werd dit door twee andere onderzoekers (RB en JV) getoetst. Bovendien werden ter validering de interviews met de psychiaters en met de vrederechters door een tweede beoordelaar (AL) een inhoudsanalyse uitgevoerd volgens dezelfde methodolgie. Deze tweede onafhankelijke inhoudsanalyse bevestigde de resultaten en diepte de door deze doelgroepen aangebrachte thema s verder uit, en werd als addendum toegevoegd bij dit eindverslag. Aanvullend bij bovenstaande methodes werden bij de doelgroep van de patiënten en de familieleden ook een gesloten vragenlijst afgenomen om meer in de diepte te peilen naar hun ervaring van de verschillende fases en aspecten in een procedure van gedwongen opname. Op de resultaten van deze individuele vragenlijsten zal telkens een hiërarchische clusteranalyse (HICLAS, De Boeck & Rosenberg, 1988) toegepast worden om zo meer in de diepte hun ervaring en gevoelens hierbij te kunnen analyseren Resultaten De belangrijkste thema s, die tijdens de interviews door de verschillende doelgroepen naar voren werden gebracht, worden in deze paragraaf besproken. Zij worden geïllustreerd aan de hand van citaten uit de interviews Interviews van personen die binnen een psychiatrisch ziekenhuis verantwoordelijk zijn voor de registratie en het doorsturen van de gegevens naar de overheid 112

113 Aangezien deze personen een cruciale rol spelen in het tot stand komen van de database vormen hun ervaringen, werkwijze en ervaren problemen met betrekking tot de registratie een belangrijke bron van informatie. Er werden 3 interviews afgenomen van personen die verantwoordelijk zijn voor de registratie inzake gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis met erkenning voor gedwongen opname. Aanvullend werd nog een vierde interview telefonisch afgenomen, gezien één van de geïnterviewde personen niet zelf de gegevens naar de overheid doorstuurde. Deze 3 psychiatrische ziekenhuizen werden at random gekozen in Vlaanderen. Werkbelasting Wat door alle registreerders werd vermeld is dat zij vaak dubbel registratiewerk doen. De gemeenschappelijke verzuchting is dat dubbel invoerwerk in dit computertijdperk vermeden kan worden. Idealiter, zo vraagt men, zou een ziekenhuis al de door de overheden gevraagde gegevens in één aan eigen computersysteem gekoppelde toepassing verzamelen, van waaruit dan naar de verschillende instanties kan worden gestuurd. Hiervoor stellen vooral zij die met het programma van de Zorginspectie werken de vraag naar mogelijkheid tot integratie met het eigen computersysteem van het ziekenhuis. Er zijn ook registreerders die met een geïntegreerd eigen computerprogramma werken, welke automatisch verschillende registratielijsten genereert, maar ook zij geven aan dat het geheel van de registraties eenvoudiger zou moeten kunnen. Zo komt er bijvoorbeeld veel kritiek op het gebruik van het register van de gedwongen opnames, waarin alles wat al geregistreerd werd ook nog eens met de hand wordt genoteerd, een bijzonder arbeidsintensieve taak die men liever ziet verdwijnen. De registratie is al een enorm werk, zeker omdat je het 3 keer moet doen, bij wijze van spreken, want je moet je dossiers met je officiële documenten en de brieven die je laat vertrekken maken. Wij zetten het dan ook nog eens in een computerprogramma en dan heb je je register nog. Dat is echt veel werk, daar is iemand toch wel full-time mee bezig, denk ik bijna. Dus de wet verplicht ons ook nog om buiten dit, buiten het papieren dossier per patiënt, een register bij te houden, een ingebonden boek, waarin eigenlijk al de gegevens die wij hier op de computer hebben nog eens met de hand overgeschreven worden. [ ] Ik zou heel graag hebben dat dit ooit verdwijnt want dit neemt enorm veel tijd in beslag. Nu ik weet, dat is een beetje een veiligheid dat men wil inbouwen. Eén van de twee geïnterviewde registreerders die met het programma van de Zorginspectie werken, had de neiging om de registratie uit te stellen naar een rustigere werkperiode, terwijl de registreerder die werkt met een geïntegreerd eigen computerprogramma de registratie altijd bijhoudt aangezien deze gekoppeld is aan het invullen van hun (medisch) dossier. Op zich werkt het aangeboden programma van de Zorginspectie vlot, geven beide registreerders aan. Eén van hen maakt enkel de opmerking dat men voor opnames op het einde van het jaar geen lopende procedure kan invoeren, wat extra werk betekent aangezien men moet afwachten tot het traject van deze patiënt bekend is, zoals bv. bij een transfer, vooraleer men dit registratiejaar kan afsluiten. De bevraagde indicatoren worden door de registreerders als zinvol ervaren, ook de hoeveelheid bevraagde gegevens vindt men goed. Ervaren problemen bij de registratie Eén registreerder gaf aan dat er bij het geïntegreerde programma dat zij gebruiken een luik voor de behandelende arts voorzien is voor de registratie van diagnose, gevaarscriterium en middelenmisbruik. In een ander ziekenhuis worden de medische gegevens door het medisch 113

114 secretariaat ingevoerd op basis van een vooraf ingevulde fiche door de arts, terwijl de sociodemografische gegevens door het algemeen secretariaat worden ingevuld. In één ziekenhuis is het een secretaresse die de gevraagde informatie voor de registratie uit het (medisch) dossier haalt, vaak reeds nadat de patiënt het ziekenhuis verlaten heeft. Deze registreerder gaf daarbij aan dat het vaak moeilijk is om op basis van het vonnis of het dossier te achterhalen wat het gevaarscriterium was bij opname. Men vult dit dan naar best vermogen in, waarbij men niet zeker is of dit met de realiteit overeenstemt. Ik vind daar één probleem aan, dat is dat je het gevaarscriterium moet bepalen. Op basis van de gegevens die je hebt, het vonnis, het medisch attest, moet je gaan bepalen: is dit gevaar voor eigen leven of voor andermans integriteit? Dat bepalen is soms voor een stuk natte vinger werk omdat in de vonnissen vaak niet genoeg informatie staat. Als het iemand is die hier al langere tijd opgenomen is, dan kan je op basis van zijn dossier wel zelf vermoeden wat het hoofdcriterium geweest is om die man of vrouw te colloqueren. Maar dat vind ik in het programma moeilijk en ik denk niet dat ik daar de enige in ben. De samenwerking met de andere ziekenhuizen in verband met het doorgeven van transferidentificatienummers van patiënten (geanonimiseerde code om traject van een bepaalde patiënt te kunnen opvolgen) loopt globaal goed, geven de registreerders aan. Enig nadeel is dat dit soms lang op zich laat wachten, aangezien sommige ziekenhuizen hun registratie uitstellen. Een duidelijke verbetering in de communicatie daarbij was het rondsturen vanuit de Zorginspectie van een lijst met contactpersonen per ziekenhuis. Eén registreerder gaf aan dat de definities duidelijker mogen zijn, bijvoorbeeld bij de sociofamiliale gegevens. Soms mis ik wat definities. [ ] Als ik bijvoorbeeld iemand heb die 40 jaar is en nog bij zijn ouders woont zet ik ouderlijk gezin, maar bij een kind van 12 ook. Bij inwonend/ samenwonend vind ik dan bijvoorbeeld: iemand die niet gehuwd is, maar die bij zijn partner inwoont, tenzij als zij kinderen hebben, dan zet ik eigen gezin. Ik denk dat dit door heel wat verschillende mensen verschillend geïnterpreteerd wordt. Teruggekoppelde informatie via jaarrapport De informatie die wordt teruggekoppeld via het jaarrapport wordt globaal zeer positief onthaald omdat er vanuit de overheid iets met de geregistreerde informatie wordt gedaan: deze wordt gecontroleerd en verwerkt. Het jaarrapport wordt ook gebruikt in overleg met andere ziekenhuizen en vredegerechten, hoewel één registreerder aangaf dat het jaarrapport te laat komt om tijdig door te geven aan het parket en het vredegerecht, zodat zij zelf daarvoor een jaaroverzicht dienen samen te stellen. Eén ziekenhuis meldde ook dat zij het als een meerwaarde zouden ervaren mochten er meer kwalitatieve indicatoren m.b.t. de zorg voor de gedwongen opgenomen patiënt, in de registratie opgenomen worden, welke dan via de Zorginspectie aan het ziekenhuis teruggekoppeld zouden kunnen worden. Zo denkt men aan een indicator voor zorgzwaarte, mate waarin de gedwongen opname terecht werd gestart en qua problematiek optimaal verwezen werd naar het meest geschikte psychiatrisch ziekenhuis Interview van de persoon die binnen de Vlaamse Overheid verantwoordelijk is voor het managen van de database van de gedwongen opnames 114

115 Dit interview werd afgenomen bij de persoon die de gegevens van de ziekenhuizen rechtstreeks ontvangt, hierover communiceert met de registreerders in de verschillende psychiatrische ziekenhuizen en deze gegevens verzamelt in de database. Met dit interview wilden we vooral peilen naar de positieve en negatieve aspecten verbonden aan de huidige werking van de registratieprocedures. Werkwijze Alle geregistreerde gegevens komen binnen via , in een Excel bestand (opgemaakt vanuit het door de overheid aangeleverde Access bestand) of een bestand in een vooraf afgesproken formaat dat gegenereerd wordt door een eigen geïntegreerd programma van het psychiatrisch ziekenhuis. Op zich is er voor de verwerking van de gegevens geen voorkeur welk programma gebruikt wordt, op technisch vlak stellen zich bij beide mogelijkheden geen problemen. Nadien worden deze bestanden allen afzonderlijk en grotendeels handmatig gecontroleerd op inhoudelijke incongruenties. Bij vermoeden van een fout in de registratie, worden vragen hierover per teruggekoppeld naar de registreerder van het psychiatrisch ziekenhuis. Deze methode van werken is erg arbeidsintensief en neemt ook veel tijd in beslag tot alle antwoorden terug bij de Vlaamse Overheid binnenkomen. Hierbij wordt de vraag geopperd of een online registratie niet efficiënter en sneller zou werken omdat eventuele incongruenties dan rechtstreeks in vraag kunnen gesteld worden. Ervaren problemen Het vervolledigen van de database loopt vooral moeilijk op vlak van registratie van transfers. Transfer-identificatienummers (die ter bescherming van de privacy van de patiënt worden toegekend) raken daarbij frequent verwisseld, waardoor er onduidelijkheid ontstaat over het gevolgde traject van een bepaalde patiënt. Op dit vlak is er al een positieve evolutie merkbaar sinds er, via een lijst van contactpersonen voor de registratie binnen de psychiatrische ziekenhuizen, meer rechtstreeks gecommuniceerd wordt tussen de ziekenhuizen, maar desondanks blijft dit een pijnpunt. Het zijn ook deze gegevens die vaak als laatste oningevuld blijven, mede omdat ziekenhuizen op elkaars registratie moeten wachten hiervoor. Daardoor ontstaan echter meer fouten en blijft er ook minder tijd over om deze gegevens te controleren. Gezien deze blijvende problemen doet men met deze transfergegevens niets in de verdere rapportering. De transfers liggen nog altijd moeilijk, die krijg ik dus nooit 100% gematcht. Daar moet ik eigenlijk mee wachten om dat te kunnen controleren totdat iedereen zijn bestand heeft doorgestuurd. [ ] Binnen Access wordt dan een transferid aangemaakt, die moeten ze dan per mail of op een andere manier doorgeven aan de registreerder van het andere ziekenhuis. Die moet dan dezelfde ID gebruiken. Daar komen nogal eens typefouten in voor of ze verwisselen dat met een andere patiënt. Tegenover als je eenduidig het rijksregisternummer zou hebben, dan is het wel duidelijk over welke patiënt men het heeft. Inhoudelijk kan men zich het meest vragen stellen over de betrouwbaarheid van de registratie van de gevaarscriteria, aangezien blijkt dat sommige ziekenhuizen systematisch dezelfde criteria invullen voor alle patiënten. Vaak wordt de gevraagde informatie door het secretariaat opgezocht in het (medisch) dossier en niet ingevuld door bijvoorbeeld de behandelende arts of een betrokkene van het behandelteam, wat de correctheid van de geregistreerde gegevens uiteraard in het gedrang brengt. Bijvoorbeeld die gevaarscriteria. [ ] Omdat ze in Access verplicht zijn om altijd minstens één keer ja in te vullen en dat het voor hen niet duidelijk is wat ze dan juist moeten kiezen, 115

116 omdat het niet altijd uit de vonnissen of de documenten blijkt. Sommigen vullen dan alleen het eerste criterium constant in, of de eerste 2, of alle 4. [ ] Vorig jaar heb ik het dan voor de eerste keer opgevraagd of dat dat inderdaad toeval was of dat het opzettelijk, bewust gedaan was en dan kreeg ik toch meestal het antwoord ja we doen dat bewust zo omdat we dus niet weten welk gevaarscriterium dat het is. Of we kiezen toch dat waarvan we denken dat het dat misschien zou kunnen zijn, en dan hebben ze er inderdaad maar één ingevuld, en dan is het altijd een verschillend, maar dan is dat toch puur de interpretatie van diegene die de registratie doet en als dat iemand van het secretariaat is, is het natuurlijk ook de vraag hoe interpreteert die dat? Sommige ziekenhuizen vullen ten gevolge van de dubbele registratie (o.a. ook voor MPG) de diagnose niet meer opnieuw in, waardoor er ontbrekende elementen in de database ontstaan. Aangezien men geen velden leeg kan laten in het Acces bestand, vult men in dit geval onbekend in. Ook valt op dat er elk jaar toch een aantal procedures die eind december gestart zijn, buiten de registratie vallen. Samenwerking met de registreerders in de psychiatrische ziekenhuizen De samenwerking en de communicatie met de registreerders verloopt vlot. Over het teruggekoppelde jaarrapport ontvangt men positieve reacties. Een vraag die men vanuit de ziekenhuizen vaak krijgt is of het mogelijk is om het eigen computersysteem en het registratieprogramma van de overheid beter te integreren, bijvoorbeeld door een eigen patiëntencode of de eigen database aan het registratieprogramma van de overheid te kunnen koppelen. Of men vraagt naar de mogelijkheid om het aangeboden programma uit te breiden met bijvoorbeeld een toepassing om automatisch de wettelijk verplichte brieven te genereren? Dit zou alleszins als voordeel opleveren dat de veelvuldige registratietaken vereenvoudigd worden en dat men meer gemotiveerd zou zijn om de registratie dagelijks bij te houden Interviews met psychiaters werkzaam binnen de setting van de gedwongen opname Via deze interviews wou men vooral de huidige klinisch psychiatrische visie op gedwongen opname exploreren. Vanuit de onderzoeksgroep werden hierbij volgende te beantwoorden vragen naar voren geschoven: - Voor welke doelgroepen wordt de gedwongen opname als zinvol ervaren? Dient de maatregel hierbij de finaliteit, met name bescherming van de patiënt (gevaar voor zichzelf) en van de maatschappij (gevaar voor anderen)? Is de maatregel ethisch zinvol (waardenperspectief; utilitaristisch perspectief: wegen de mogelijke baten op tegen de mogelijke kosten?)? Hierbij werd ook speciale aandacht gevraagd voor de doelgroep van jongeren en middelenmisbruik. - Welke indicatoren en bronnen worden gebruikt om het gevaarscriterium in te schatten? - Waar situeert zich dwangbehandeling en gedwongen opname binnen de klinische expertise? - Worden er hiaten ervaren in het wettelijke kader van de gedwongen opname? 116

117 Er werden 3 interviews afgenomen bij psychiaters werkzaam binnen de setting van de gedwongen opname en dit in de 3 at random gekozen psychiatrische ziekenhuizen in Vlaanderen (waar ook de interviews met de registreerders en beleidsmakers doorgingen). Zinvolle versus niet-zinvolle gedwongen opnames De 3 geïnterviewde psychiaters zijn het er over eens dat de klassieke psychiatrische stoornissen zoals psychose en een ernstige affectieve stoornis, al dan niet met suïcidaliteit, zinvolle redenen zijn om over te gaan tot een gedwongen opname. Bij persoonlijkheidsstoornissen is echter al meer afweging nodig naar de criteria en zinvolheid toe. Over het nut van gedwongen opnames bij middelenmisbruik is men ook vrij eensgezind: een korte maatregel kan zinvol zijn als de patiënt vastzit in een ernstige zelfdestructieve verslaving en bijgevolg zelf niet meer kan stoppen met zijn gebruik, om op die manier de patiënt de kans te geven om op vrijwillige basis nadien een behandeltraject verder te zetten. Als er een associatie is met psychose, affectieve stoornis of cognitief verval, laat men zich vooral leiden door deze comorbiditeit en stellen er zich minder vragen bij het opstarten van een gedwongen procedure. Bij middelenmisbruik samengaand met een persoonlijkheidsstoornis dient men per individuele casus de meerwaarde van een gedwongen opname in vraag te stellen, aangezien motivatie een belangrijke factor uitmaakt in het welslagen van een behandeling. Een groep waarbij een gedwongen opname wel zijn nut kan hebben, zijn patiënten die in het gebruik hervallen zijn waarbij dit even moet doorbroken worden omdat het een heel nefaste neerwaartse spiraal is. En die eenmaal ze een eerste ontwenningsfase door zijn en met wat motivationele gespreksvoering en dergelijke, daarna toch te engageren zijn voor een verder traject en dan weken tot maanden of zelfs jaren nadien goed kunnen blijven. Daar valt zeker wel wat voor te zeggen. Als het gaat over persoonlijkheidsstoornissen en verslaving, dan kom je op een bijzonder moeilijk terrein. Omdat natuurlijk de wetgeving niet helemaal bedoelt ten eerste dat verslaving eronder valt, en ook persoonlijkheidsstoornis wordt niet altijd als een geestesziekte in de zin van de wetgeving beschouwd. Dan krijg je heel moeilijke discussies en een gigantische grijze zone: wanneer wel en wanneer niet? Als je, zoals vroeger gesteld werd of genoemd werd, een psychopaat hebt, die verslaafd is of die middelen misbruikt, en die manipuleert en alles naar zijn hand zet en foefelt, dan denk ik dat je weinig kans hebt, ook met een collocatie, dat er iets op gang gebracht wordt, en dat een collocatie geen zin heeft. Maar daar kan je uren over discuteren of dat die visie terecht is of niet terecht. Er werd vanuit de onderzoeksgroep ook specifiek de vraag gesteld naar zinvolheid van gedwongen opnames bij jongeren. De geïnterviewde psychiaters geven aan dat het uitzonderlijk is dat jongeren in hun ziekenhuis op de gesloten afdeling voor volwassenen worden opgenomen, wat uiteraard voor de jongere een te vermijden oplossing is. Het lijkt hierbij om uitzonderlijke situaties te gaan, waarbij men mogelijke alternatieven goed overwogen heeft. Twee geïnterviewde psychiaters van perifere centra geven aan dat er de laatste tijd een toename is van oneigenlijke gedwongen opnames. Hiermee bedoelen ze vooral het opstarten van gedwongen opnames om bestaande wachtlijsten voor een specifieke doelgroep te omzeilen. Het gaat daarbij vooral om middelenmisbruik, al dan niet gepaard gaande met overlast, en om patiënten die een zorgsetting nodig hebben, zoals patiënten met een niet aangeboren hersenletsel, een verstandelijke beperking of ouderen met gedragsproblemen. Daarnaast worden als oneigenlijke gedwongen opnames ook de personen genoemd die reeds onder probatiemaatregelen staan maar hun voorwaarden schenden. Deze oneigenlijke 117

118 gedwongen opnames compromitteren vaak de opnamecapaciteit van het ziekenhuis aangezien het bijvoorbeeld bij de groep patiënten die wachten op plaatsing in een zorgsetting, vaak om heel langdurige opnames gaat. De derde geïnterviewde psychiater merkt ook de tendens dat er meer spoedprocedures gestart worden omwille van middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis, waarbij men echter in overleg met de procureur tot goede afspraken komt zodat er geen verder oneigenlijk gebruik van de wet aanwezig is. Het valt mij meer en meer op, het misbruik van de wet. We hebben hier nu ook een dame op de afdeling, die we vrees ik een paar jaar gaan moeten meenemen. Dat is een minderbegaafde dame die eigenlijk in de home, volgens het team van de home, niet echt op haar plek was, en dan is er een banaal conflict gehanteerd om de collocatie op te starten om haar op die manier wel naar de kliniek te krijgen omdat de wachtlijsten elders te lang waren. Ik heb niet de indruk dat er vanuit de juridische wereld kritisch naar gekeken wordt. Ik heb de indruk dat er per definitie de goedkeuringsstempel op gezet wordt. Wat wel wat gebeurt de laatste periode, de laatste paar jaar, waar een evolutie inzit, is, dat er wel duidelijk gevaar is, maar dat het niet duidelijk is: komt dit gevaar nu vanuit een psychiatrisch toestandsbeeld? Of hebben we hier toch te maken, jammer genoeg, met een man of vrouw, een antisociaal persoon, die gevaarlijk gedrag stelt [ ] naar derden toe, en dat men dan de maatschappij wil beschermen. Ik denk dat dat een evolutie is die er wel een beetje gekomen is na de vreselijke zaken die gebeurd zijn in de maatschappij de laatste tijd. Men noemt dat een beetje een angstpsychose van de maatschappij, dat men dan ongerust is. En dan zie je wel eens gedwongen opnames vanuit politiekantoren, als er iemand toegekomen is die heel agressief geweest is. [ ] Wat we dan wel eens doen, en hier loopt dat redelijk goed, dat is dan toch de samenwerking met het parket, met de procureur. Dat we dan toch eens overleggen en zeggen dat we menen [ ] dat we hier niet zoveel voor die persoon gaan kunnen betekenen. We hebben het al meegemaakt dat, als mensen wat gekend zijn bij het parket, dat die dan toch het veldwerk wat mee overnemen en dat loopt hier wel goed. Eén psychiater waarschuwde om niet te snel over te gaan tot het opstarten van deze voor patiënten sterk ingrijpende maatregel. De zinvolheid dient altijd individueel afgewogen te worden en mogelijke alternatieven moeten vooraf allemaal onderzocht worden. Waar mogelijk dient deze maatregel vermeden te worden, al doet dit niets af aan de noodzaak en zinvolheid van deze procedure in vele gevallen. Best wordt deze maatregel ook zo kort mogelijk gehouden, met zo weinig mogelijk dwang. Mogelijk volgt er een gunstige evolutie op dit vlak met de huidige tendens van het uitbreiden van de transmurale en aanklampende zorg. Als de maatregel wordt opgestart, is kadering en overleg van groot belang, zowel voor de patiënt als voor de familie. Hiaten in de wet? Gezien de summiere omschrijving van de term geestesziekte in de wet, alsook van de gevaarscriteria, zijn er in de wet veel grijze zones. Zo geeft men de voorbeelden dat als gevaarscriterium ook een inbreuk op de eigen psychische integriteit zou kunnen gelden, of het gevaar dat een onbehandelde psychose leidt tot neurotoxische irreversibele schade; voorbeelden waarin een vrederechter niet altijd de visie van de behandelende psychiater volgt. Zelfverwaarlozing is een ander gevaarscriterium waarover vaak discussies ontstaan. Voor de beoordeling van het gevaarscriterium houdt men, naast de ernst van het toestandsbeeld, de voorgeschiedenis en de heteroanamnese, ook best rekening met de draagkracht van de mantelzorg en de hulpverlening, beklemtoont één van de psychiaters. In de meeste gevallen worden deze grijze zones als positief ervaren omdat dit de mogelijkheid geeft om in een goede verstandhouding met de procureur en de vrederechter tot zinvolle maatregelen te 118

119 komen. De 3 geïnterviewde psychiaters stellen dus geen vraag tot verscherping van de wet, tenzij één psychiater vanuit het oogpunt om de toenemende misbruiken van de wet te voorkomen, met name de oneigenlijke gedwongen opnames zoals hierboven beschreven. Uiteindelijk, denk ik, hebben we een behoorlijk goede modus vivendi gevonden binnen de huidige wetgeving. Ik heb vooral schrik voor een te grote aanscherping, een sterkere formalisering van de zaken, omdat dat eigenlijk een soort genuanceerde bewegingsvrijheid gaat bemoeilijken. En dat de grijze zone als het ware kleiner wordt en dat die grijze zone op bepaalde gebieden juist zijn nut heeft. Als je denkt aan zo n preventief kader (gedwongen nazorg), als je heel formalistisch kijkt, is dat niet altijd 100% correct als je de regelgeving strikt interpreteert. Terwijl dat we juist merken dat een aantal patiënten er baat bij hebben dat je juist zo n preventief, beschermend kader kunt aanhouden. En dat is dan in samenspraak met de vrederechter. Een vraag tot uitbreiding van de dwangmaatregelen, zoals in Nederland de voorwaardelijke machtiging en de zelfbeschikkingsmachtiging bestaat, wordt spontaan door één van de geïnterviewde psychiaters gesteld. Bij navragen wordt dit ook door een andere psychiater als een meerwaarde gezien voor sommige patiënten. Ook stelt één psychiater de vraag naar een wettelijke uitbreiding van de medische bevoegdheid, om bijvoorbeeld toe te laten een patiënt tegen zijn wil een dag te observeren alvorens de beslissing te nemen tot het starten van de ingrijpende procedure van een gedwongen opname. Of er ook gedwongen maatregelen ambulant kunnen komen, zoals men in Nederland doet, ik denk dat dat naar stigma wel positief is. We moeten alleen zien dat er op die manier niet meer gedwongen maatregelen komen die eigenlijk ook door aanklampende of bemoeizorg kunnen opgenomen worden. [ ] Het zal ook maar voor een aantal mensen kunnen, maar er zitten wel opportuniteiten om de zorg minder stigmatiserend te maken, mensen kunnen in hun eigen omgeving blijven, kunnen soms misschien een aantal dingen verder zetten waar ze mee bezig zijn. Terwijl dat het misschien wel hanteerbaarder zou zijn en minder ingrijpend voor de patiënt, moest je een wat ruimere medische bevoegdheid krijgen om op te treden. Ik wil dat met voorzichtigheid zeggen omdat ik ook niet naar een systeem wil waardat wij als artsen weer almachtig alles gaan bepalen wat wel en niet kan. In die zin is het ook goed dat er een grotere juridische inbreng is. Maar je zit daar toch zeker met een gat, want als we het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt als het ware erkennen en iemand zelf laten beslissen en hij doet domme dingen vanaf het moment dat hij bij ons uit het bureau buiten gaat, dan kunnen wij aangeklaagd worden voor schuldig verzuim. En als we onze medische verantwoordelijkheid willen nemen kunnen we eigenlijk niet anders dan een gedwongen maatregel installeren. Wat door 2 van de 3 geïnterviewde psychiaters duidelijk wordt gesteld is het tekortschieten van de wet inzake dwangbehandeling. Als psychiater heeft men het gevoel dat men wettelijk eerder onbeschermd staat in het starten van een noodzakelijke medicamenteuze behandeling tegen de wil van de patiënt in. In de WBPG (Wet ter Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke) staat impliciet wel vermeld dat de patiënt behandeld dient te worden tijdens een gedwongen opname, maar er is geen duidelijke wettelijke omkadering. De wet op de patiëntenrechten ervaart men daarbij als te weinig aangepast aan een psychiatrische setting. Men beroept zich bijvoorbeeld op het principe van de beslissingsonbekwaamheid, maar het is dan niet evident om bijvoorbeeld de toestemming van een naast familielid te vragen omdat een gedwongen opname sowieso voor hen ook al een heel ingrijpende gebeurtenis is. Vaak speelden ze al een rol bij het opstarten van de gedwongen maatregel. Het is heel belastend om 119

120 dan ook nog eens over het voorgestelde behandelbeleid te beslissen als vertegenwoordiger van hun beslissingsonbekwame gedwongen opgenomen familielid. Hierbij wordt dan vaak eerder gegrepen naar een intercollegiaal overleg onder artsen. Alleszins blijft het overleg met de patiënt inzake zijn behandeling zeer belangrijk, mede in het opbouwen van een vertrouwensband. In een gedwongen opname is het vaak de discussie wat met gedwongen behandeling, omdat daar zo n onduidelijk kader rond is. Op zich staat het in de wet tijdens een gedwongen opname hebben wij de plicht u te bewaken en te behandelen, dus ik verwijs daar wel eens naar, naar de patiënten. Maar het schiet te kort. Mensen zijn mondig en terecht mondig. En terecht is er een wet gekomen op de patiëntenrechten. [ ] Op dit ogenblik zijn we heel erg bezig met het aspect van de wilsbekwaamheid als het gaat over gedwongen behandeling, om dat dan in te roepen. [ ] Er is zo n cascade die je moet volgen. Maar het is vaak al zo conflictueus verlopen, de opname, of de ouders hebben alles moeten doen om een patiënt, hun zoon of dochter, in opname te krijgen, ze hebben zo n lijdensweg gehad. [ ] Om dan nog eens aan familie te gaan vragen kunt u uw toestemming geven, wij vinden dat uw zoon of dochter nu niet bekwaam is om nu in zijn psychotische toestand te oordelen over behandeling. Je kunt dat bijna niet vragen aan familie. Dan is er een noodtoestand waar je je op kan beroepen, ik denk dat we ons daar soms op beroepen als er op de afdeling zelf iets gebeurt of als er een ernstig incident is, maar dat heb je ook niet altijd. [ ] Moet je altijd wachten tot die noodtoestand of moet je toch zeggen, hier is er toch een tijdbom aan het tikken op welk vlak dan ook. Iemand heeft gewoon medicatie nodig nu, om door het ergste van die psychose te geraken. En als iemand zich dan blijft verzetten dan doen we daarrond een intercollegiaal overleg, dat er minstens 2 artsen onafhankelijk van elkaar komen oordelen. Alle 3 geïnterviewde psychiaters zijn het er over eens dat gedwongen nazorg voor vele patiënten een heel zinvolle maatregel is, die nieuwe procedures voor gedwongen opname vermijdt. Meestal verloopt het verlengen van gedwongen nazorg, na verstrijken van een jaar zonder heropname, in overleg met de patiënt heel vlot, al kan men wel van een juridische kunstgreep spreken wat betreft de kortdurende heropname van een patiënt enkel in functie van het verlengen van de gedwongen opname. In sommige gevallen zijn patiënten echter niet bereid tot deze heropname, of verstoort het de arts-patiëntrelatie, waardoor deze minder ingrijpende maatregel afloopt en er vaak nadien een nieuwe, meer traumatiserende procedure voor gedwongen opname dient opgestart te worden. In deze gevallen zou het beter zijn mocht er een wettelijke procedure zijn om nazorg langer dan één jaar te voorzien zonder de nood tot heropname. Een ander aspect dat ik jammer vind, maar tegelijkertijd is dat een gevaarlijk voorstel omdat dat ook het risico op misbruik dan weer zal verhogen, alleszins in theorie, dat is dat je een maximale termijn hebt op hoe lang je een gedwongen nazorg mag verlengen zonder dat er een heropname noodzakelijk is geweest. Je hebt veel mensen die net dankzij die maatregel goed blijven op depot buiten, maar dan na één of twee jaar maximaal zonder opname verstrijkt die termijn, ofwel stopt het dan per definitie, ofwel moet je ze gaan opnemen om toch die maatregel terug te gaan verlengen, met verstoring van het contact want je had beloofd dat ik met die spuit buiten kon blijven. Dat zou leuk zijn als dat geen addendum was van je moet in opname zijn binnen zoveel tijd. M.b.t. de toepassing van de wet op gedwongen opname, vermeldt één van de psychiaters nog het aandachtspunt om bij het opstarten van de procedure meer rekening te houden met de voorkeur van de patiënt voor een bepaald ziekenhuis, dit om eventueel een periode van verminderde medewerking en een transfer te vermijden. 120

121 Invloed op de arts-patiëntrelatie De arts-patiëntrelatie lijdt niet noodzakelijk onder het opstarten of verlengen van een procedure voor gedwongen opname. Vaak wordt een dergelijke beslissing door de patiënt uiteindelijk wel begrepen, al blijven er regelmatig wel gevallen waarbij een patiënt van behandelend arts verandert omwille van het opstarten van een gedwongen statuut. Psychoeducatie en kadering van de maatregel blijven hierbij onontbeerlijk Interviews met de lokale beleidsmakers in de geestelijke gezondheidszorg: leden van management of directie in een psychiatrisch ziekenhuis met erkenning voor gedwongen opname Deze 3 interviews werden afgenomen bij 3 lokale beleidsmakers binnen de 3 geselecteerde psychiatrische ziekenhuizen. Vanuit de onderzoeksgroep werden voor deze doelgroep volgende te beantwoorden vragen vooropgesteld: - In welke mate voldoet de huidige infrastructuur voor de gedwongen opname aan de bewakingsverplichtingen en agressiehantering? - In hoeverre is de zorg voor de gedwongen opgenomen patiënt in een specifieke organisatie in het algemeen haalbaar? - Welke kritische punten worden ervaren bij de wet van 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke? Infrastructuur en haalbaarheid van de zorg voor de gedwongen opgenomen patiënt Alle 3 geïnterviewde beleidsmakers geven aan dat de infrastructuur op de gesloten afdeling goed voorzien is om te voldoen aan de bewakingsfunctie van gedwongen opgenomen patiënten en agressiehantering. Ook het personeel is voldoende opgeleid om op een adequate manier met agressie om te gaan. Hoewel men in één centrum een duidelijke toename van het aantal agressie incidenten opmerkt, meldt de beleidsmaker van een ander ziekenhuis dat er, door te investeren in een wel overdachte aanpassing van de infrastructuur met het oog op het nastreven van een minder restrictief beleid en het afstappen van de mogelijkheid tot het toepassen van dwangmaatregelen zoals fixatie van de patiënt, een afname lijkt te zijn van het aantal agressie meldingen. Het gaat niet alleen om kamers maar het gaat ook om een hele visie en politiek. Ik denk dat we in de nieuwe omgeving in het begin nog veel restrictiever opgetreden hebben omdat we nog met oude procedures zaten, vanuit een soort beveiligingsidee mensen toch nog fixeren. Waar we nu helemaal vanaf gestapt zijn omdat we juist voldoende beveiligde infrastructuur hebben, wat het mogelijk maakt om patiënten zonder dat soort restrictieve maatregelen van fixatie in de kamer te laten. [ ]Er zijn duidelijk isolatiekamers maar er zijn ook kamers die gewone beveiligde kamers zijn, wat door patiënten als minder beknottend en restrictief wordt ervaren, wat denk ik de mate van agressie ook beïnvloedt. [ ] De indruk die we hebben is in alle geval, dat zowel de agressieve incidenten als het aantal restrictieve maatregelen, dat die alle twee afnemen, en dat vanaf de moment dat we beslist hebben om minder restrictief op te treden. Twee beleidsmakers geven aan dat het wenselijk zou zijn dat de overheid, met het toenemend aantal gedwongen opnames, in een uitbreiding van het personeelsbestand zou voorzien. Ook de derde geïnterviewde beleidsmaker geeft aan dat de wettelijk voorziene bestaffing op de 121

122 gesloten afdeling tekort schiet om een goede zorg voor een gedwongen opgenomen patiënt te waarborgen, zeker wanneer men naast de bewakingsfunctie ook therapeutisch wil handelen. Wijzelf hebben in onze kliniek ervoor gekozen om de bestaffing wat hoger te plaatsen dan wat wettelijk gewenst is. Wij denken dat wat wettelijk gewenst is, dat dat wat weinig is als je naast beveiliging ook nog een meer therapeutische aanpak wil bieden. Vaak ook noodgedwongen op de afdeling zelf, waar andere patiënten gemakkelijk gebruik kunnen maken van de hele infrastructuur, moet je daar veel meer de therapieën en begeleidingen naar de patiënten brengen. Dat is wat arbeidsintensiever en dat kan beter ook wat geïndividualiseerder. Eén beleidsmaker stelde ook de vraag of de huidige registratie van gegevens over gedwongen opname voor de Zorginspectie zou kunnen uitgebreid worden met kwalitatieve indicatoren om toe te laten als ziekenhuis meer feedback te krijgen over eventuele verbeterpunten in de zorg voor de gedwongen opgenomen patiënt. Hierbij benoemt zij als aandachtspunten de zorgzwaarte, de evaluatie of een gedwongen opname terecht was en of de patiënt daarbij meteen in het qua specialisaties meest geschikte psychiatrisch ziekenhuis is terecht gekomen. Voor mij is het heel belangrijk om daar een vorm van indicator trachten in te zien naar zorgzwaarte, want vanuit medewerkers hun perspectief is iemand die gedwongen opgenomen is, is dat iemand waarin je een grotere investering moet doen om die zorgrelatie aan te gaan. Want de meeste mensen die gedwongen opgenomen zijn hebben geen waaw gevoel als ze naar hier komen. Voor mij is dat toch een klein beetje een indicator van hoe zit dat: blijft dat cijfer hetzelfde, stijgt dat, daalt dat en wat is de reden dan? De 2 beleidsmakers in de perifere centra melden dat er regelmatig geen plaats is op de gesloten afdeling door het hoge aantal gedwongen opnames, waarvan deels oneigenlijke gedwongen opnames, waarbij men dan meestal verwijst naar gedwongen opnames om wachtlijsten te omzeilen (vnl. middelenmisbruik of patiënten die een zorgsetting nodig hebben) of gedwongen opnames vanuit overlastsituaties. Hierdoor worden de opnamemogelijkheden voor vrijwillige patiënten benadeeld en worden de wachtlijsten langer. Het gebeurt ook regelmatig dat men verplicht plaats moet maken voor een nieuwe gedwongen opname, ondanks de voorafgaandelijke melding aan het parket dat er geen plaats meer is op de gesloten afdeling, waardoor men moet overgaan tot het dringend verplaatsen van patiënten naar minder aangepaste afdelingen, een situatie waarbij opnieuw de zorg voor de reeds opgenomen patiënten in het gedrang komt. Eén van deze beleidsmakers meldt wel dat ze ondanks de oneigenlijke en daardoor soms moeilijke gedwongen opnames, er wel altijd een prioriteit van maken om een goede zorgrelatie met de patiënt op te bouwen. Vroeger hebben we dat al een paar keer gedaan, dat we een bericht sturen naar de parketten in ons arrondissement met de boodschap van we kunnen dit weekend niemand opnemen want alles zit volzet, ook onze afzonderingskamers. [ ] Meestal wordt er naar geluisterd, maar dat is niet altijd evident. Dus daar zitten wel de beperkingen. Het kan wel eens voorkomen dat je met een probleem zit en dan is de wetgeving niet soepel, dan moet je opnemen, dan wordt het ook wel zo gespeeld, dat is mijn probleem niet, dat is uw probleem, maar het moet menselijk blijven hé. [ ] En als je dan nog wil voldoen aan je vrijwillige opnames. Want de geneesheren psychiaters hebben ook hun engagement naar hun persoonlijk cliënteel. [ ] Je kunt niet zeggen ik neem niet op en dan moet je toeren uithalen zoals een patiënt naar een andere afdeling sturen om nadien terug te laten komen, tijdelijk door een team te laten volgen die weinig of niets van die pathologie af kent, en dat is niet ideaal naar behandeling toe, maar daar houdt de wetgeving geen rekening mee. [ ] Dan krijgt ge verdrukking van behandeling van andere mensen en dat klopt niet. 122

123 Hiaten in de wet? Net zoals de geïnterviewde psychiaters melden ook 2 van de 3 beleidsmakers dat er af en toe problemen rijzen bij het verlengen van een gedwongen nazorg, waarbij de patiënt na een jaar ambulante opvolging om juridische redenen kortdurend heropgenomen dient te worden. Hoewel deze manier van werken voor de meeste patiënten als acceptabel ervaren wordt, ligt een heropname om zuiver juridische redenen bij sommige patiënten toch moeilijk of zijn er praktische problemen die deze verhinderen, terwijl deze grotendeels ambulante beschermingsmaatregel voor hen wel zinvol is. Een vraag naar aanpassing van deze wettelijke procedure wordt bijgevolg gesteld. Eén beleidsmaker stelt de vraag of een uitbreiding van de wet naar ambulante dwangmaatregelen zinvol zou kunnen zijn voor sommige patiënten. Anderzijds is het, met de huidige tendens van vermaatschappelijking van zorg, misschien beter om dwang in de maatschappij eerder te vermijden. Zo n therapie in een gedwongen omgeving heeft een aantal beperkingen, die enerzijds dezelfde beperkingen zijn van elke behandeling in een kunstmatig milieu van een kliniek. In die zin is het misschien ook interessant te bedenken dat er vormen zijn van gedwongen therapie die buiten een gedwongen opname vallen, van dat te onderscheiden. [ ] Dat men wel iemand kan dwingen om bijvoorbeeld een medicamenteuze therapie te volgen. Met alle vragen vandien hoor. Ik ben erg bezig nu met vermaatschappelijking en behandeling in de gemeenschap door het 107 project. En dan denk je wel, brengen we daardoor ook niet meer dwang in de gemeenschap terwijl dit niet wenselijk is? Misschien is het duidelijker dat als iemand in het echt dwang krijgt, dat het ook een opname betekent. Ik ben daar zelf niet uit. [ ] Eigenlijk nemen we soms mensen op om ze gedwongen te behandelen, en halen we ze dan ook gedwongen uit hun omgeving, wat misschien voor hen niet de beste oplossing is. Door één beleidsmaker wordt voorgesteld om de kosten van het vervoer wettelijk niet langer ten laste van de patiënt te maken, aangezien dit vaak tot klachten leidt van patiënten. Verder worden er geen hiaten in de wet genoemd. Twee beleidsmakers spreken zich positief uit over de aanwezige ruimte voor interpretatie die deze wet laat, aangezien zo zinvolle gedwongen opnames mogelijk gemaakt worden, ook al zet deze anderzijds mogelijk de deur meer open voor oneigenlijke toepassing van de wet. Een oplossing voor dit probleem kan volgens hen beter gezocht worden in een juistere indicatiestelling, zonder wetswijziging. Mogelijk kan ook de vermaatschappelijking van zorg hierop een positieve invloed hebben. Ook stelt één van hen de vraag of de artsen zelf vaak niet te restrictief optreden in de toepassing van de wet, om risico s zoveel mogelijk te beperken. Die misbruiken qua indicatiestelling, in hoeverre kan je die vermijden? Waar leg je de grens? Een eigen interpretatie van de criteria kan zijn positieve en negatieve kanten hebben. Maar dat is misschien iets dat niet met de wetgeving te maken heeft maar eerder met de beoordeling, misschien moet daar meer info, achtergrond over verstrekt worden. In de praktische uitvoering van de wet wordt verder nog door één ziekenhuis communicatieproblemen gemeld tussen de verschillende parketten wanneer deze dienen samen te werken om een gewone procedure te starten, waardoor er te vermijden vertraging optreedt in het overbrengen van de patiënt naar het ziekenhuis. De samenwerking met het parket en het vredegerecht loopt globaal wel heel goed, melden de 3 beleidsmakers. 123

124 Interviews met patiënten die een gedwongen opname hebben meegemaakt Er werd binnen de patiëntenpopulatie van de onderzoeksgroep gezocht naar 3 patiënten die een gedwongen opname meegemaakt hebben, waarvan de procedure minstens een maand geleden afgelopen is, en die bereid waren om een interview te geven over hun ervaring van deze gedwongen opname. Aan deze patiënten werden volgende vragen gesteld: Hoe werd de gedwongen opname ervaren, onder andere in termen van zinvolheid? Positieve en negatieve aspecten aan gedwongen opname? Werd de gedwongen opname als terecht ervaren? In welke mate droeg de gedwongen opname bij tot stigmatisering? In welke mate heeft de gedwongen opname de relatie met de behandelende psychiater of huisarts beïnvloed, de relatie met de familie en de kans op werk in de toekomst? Naast deze vragen werd ook een Nederlandse vertaling van de 'Coercion Experience Scale' afgenomen om specifiek te peilen naar de mate waarin en hoe deze patiënten tijdens hun gedwongen opname dwangmaatregelen ervaren hebben. Daarnaast wordt ook de synthese verwerkt van door Ups&Downs en Similes verzamelde gegevens, door middel van bijeenkomsten die ze organiseerden in het voorjaar van 2011, waarop patiënten en familieleden uitgenodigd werden om te komen praten over hun ervaring van de gedwongen opname in het algemeen en de communicatie en samenwerking met vrederechters en advocaten in het bijzonder. Zinvolheid van de gedwongen opname Achteraf bekeken vonden de 3 geïnterviewde patiënten hun gedwongen opname juridisch gezien terecht. Dit inzicht kwam vooral wanneer ze ook meer ziekte-inzicht kregen. Eén van deze patiënten, die ook reeds verschillende vrijwillige opnames had gehad, ervoer zijn gedwongen opname echter niet als therapeutisch zinvol vanuit de idee dat ziekte-inzicht niet door middel van dwang ontstaat, maar vanuit de patiënt zelf moet groeien. De 2 anderen vonden hun gedwongen opname ook therapeutisch zinvol. De gedwongen opname is goed geweest, als ik er nu over nadenk. Dat was terecht, want anders was ik nu misschien al wel dood. Want als je een week aan een stuk zo drinkt Mijn bloedwaarden toen waren echt slecht. Ge weet dat ge opgesloten zijt, ge weet dat ze u helpen, ge weet het. Al zit ge er nu 20 dagen of 2 jaar, als ge naar buiten gaat zijt ge terug vrij. Motivatie om te stoppen met drinken moet voor 90% hier vanbinnen in de persoon zelf zitten en 10% krijgt ge van de familie of van de vrienden. Negatieve aspecten aan de gedwongen opname Twee patiënten stellen zeer duidelijk dat zij bij aanvang en tijdens de eerste weken van hun gedwongen opname te weinig informatie kregen over de verschillende facetten van deze procedure. Ook al beseffen ze vaak nadien dat ze ten gevolge van een gebrek aan ziekteinzicht bij het begin van de procedure niet volledig konden begrijpen waarom hen dit overkwam, toch geeft één van hen aan dat meer uitleg haar vermoedelijk meer rust had kunnen geven. Door een gebrek aan informatie en kadering was het voor haar in het begin van de procedure onbegrijpelijk en zeer beangstigend dat ze voor het gerecht moest verschijnen. Ook vanuit de bevraging van patiënten en familieleden door Ups&Downs en Similes kwam 124

125 unaniem naar voren dat patiënten zich bij de start en het verdere verloop van de procedure onvoldoende geïnformeerd voelden over de wetgeving. Er bestaan wel goede informatiefolders, maar deze vinden niet altijd de weg naar de patiënt. Het ter beschikking stellen van een degelijke informatiebrochure bij het begin van de procedure, bijvoorbeeld door de griffie van het vredegerecht, zou door deze gehoorde patiënten en familieleden als een grote verbetering gezien worden. Ik wist helemaal van niets. Ik wist niet naar waar ze me brachten, enkel dat het naar een ziekenhuis was. Ik kende een gedwongen opname zelfs niet. [ ] Ik wist totaal niet wat dat was. Ik denk dat ze, die rechtszaak duurt maar 5 tot misschien 10 minuten hooguit, dat ze een beetje meer uitleg zouden moeten geven over hoe zoiets verloopt, dat je dat begrijpt. [ ] Dat de arts het woord neemt waarom je opgenomen wordt. Ik vind een beetje een korte uitleg, dat kan toch niet zolang duren, om je dan een beetje meer op je gemak te stellen. Want die mevrouw waar ik contact mee had, die had daar ook zo n angst voor, zij was ook gecolloqueerd, ook voor die rechtszaak, die was daar ook nog nooit mee in aanraking geweest. Dat is toch wel iets ingrijpend in je gevoelsleven. Zo heb ik dat toch ervaren. Tijdens de interviews werd de opname op de gesloten afdeling en de confrontatie met medepatiënten door 2 patiënten als 'confronterend en overweldigend' omschreven. Het zien en horen van het leed van de medepatiënten maakte dat het bij momenten moeilijk was om te focussen op de eigen problemen. Dat was echt heel, heel overdonderend, want dan ben ik weggebracht met de ziekenwagen, dan ben ik op de gesloten afdeling binnen gedaan. Wat ge daar allemaal meemaakt en ziet van mensen die nog erger, die heel erg in de miserie zitten. Eigenlijk allemaal miserie. [ ] Iedereen vertelt zijn verhaal, dat je soms denkt, eerst uw eigen helpen, want ja, ik was dan verpleegkundige, dus ik heb de neiging om de mensen altijd maar moed in te spreken, maar dan ga je er zelf onderdoor. Ook het contact met de politie bij aanvang van de procedure werd door één van hen als ingrijpend ervaren. Eenzelfde gevoel en een gebrek aan discretie door de politie kwamen ook in de bevraging van patiënten en familieleden door Ups&Downs en Similes verschillende malen naar voren. Eén van de geïnterviewde patiënten vertelt daarentegen dat ze een heel goed en respectvol contact had met de politie die haar naar het ziekenhuis bracht. Vooral in het begin van de opname ervoeren de geïnterviewde patiënten veel dwang en controle, wat vaak bevreemdend overkwam, niet werd begrepen, of wat leidde tot een sterk gevoel van gestraft te worden. Alle 3 gaven ze aan dat de dwangmaatregelen vrij snel versoepelden. Eén patiënte bracht het relaas van haar verblijf in de isolatiekamer gedurende 4 dagen, waarbij ze enorm veel angst ervoer omdat ze daar alleen zat opgesloten zonder in haar beleving de mogelijkheid om iemand te verwittigen. Tijdens de gedwongen nazorgperiode ervoer één patiënt ook een grote mate van dwang, maar anderzijds ook de geruststelling dat er op die manier vroeger zou ingegrepen worden mocht er opnieuw een herval optreden. Dat is daar ook allemaal gesloten, met 2 deuren. Als uw bezoek komt, die worden wat gefouilleerd in het begin hé, zodat die niets meebrengen, of zo. Die zouden dat nooit doen, maar het moet hé, want ge weet nooit. Ge zit daar echt wel opgesloten. Er staat daar een camera op uw kamer en zo, zodat ge denkt, maar allé, ge kunt uw pyjama nog niet uitdoen 125

126 zonder dat ge gezien wordt, maar dat moet hé, voor sommige gevallen moet dat, als ge zelfmoord wil plegen of zo. Ik vond dat erg. Zelfs als ik al naar huis mocht, moest ik altijd toestemming vragen om buiten te mogen. [ ] En dan die sleutelbos zo, dat slot achter u, die deur op slot, dat geeft toch wel een raar gevoel, toch wel het gevoel van gevangen zijn. Over het verblijf in de afzonderingskamer: Ik was bang, ik was echt bang. Ik was altijd gerust als er iemand de deur opendeed voor een boterham te eten of om mij te laten wassen. [ ] Maar dat was echt angst. Als die deur terug toeging achter mij, dan dacht ik, als hier eens brand moest uitbreken, of zo, ik kan niet weg hé, ge kunt gewoon niet weg. En dan ging ik maar op dat bed liggen en dan viel ik weer in slaap voor een tijdje. En dan werd ik weer wakker, en dan was ik weer angstig, t zelfde van moest er hier brand uitbreken, ik kan niet bellen, ze horen me niet altijd roepen. Bij de geïnterviewde patiënten werd de Coercion Experience Scale afgenomen, een schaal die peilt naar de ervaren dwang m.b.t. een bepaalde maatregel. Bij deze patiënten werd gevraagd de schaal in te vullen op basis van hun ervaring van dwangmaatregelen tijdens de eerste 40 dagen van de gedwongen opname. De scores waren hierbij 51, 61 en 86. Een score hoger dan 70 is een indicatie voor een hoog restrictieve maatregel (Bergk et al). Eén geïnterviewde patiënt scoort dus duidelijk boven deze cut-off score; zij verbleef de eerste 4 dagen van de gedwongen opname in een afzonderingskamer. Eén van de geïnterviewde patiënten verwoordde dat ze het fout vond dat ze op de zitting bij de vrederechter niet gehoord werd. Ik dacht, ik zal daar mijn verhaal kunnen doen en ik zal terug naar huis mogen. Maar dat was heel anders. Dat was op geen 5 minuten tijd moeten we zeggen, wordt zoiets geregeld. En ge krijgt helemaal geen inspraak hé, totaal niet. Ge zijt gelijk een kind, zit ge daar en de rechter spreekt, de arts spreekt en de advocaat spreekt. En voor de rest is er niemand die praat, ik kreeg de kans niet. Het enige wat ik moest zeggen dat was, en dat was op voorhand mij gezegd, dat ik het moest aanvaarden, die opname. Ik heb dat dan ook gezegd op het einde, want ja, ik kon niet anders. Vanuit de bijeenkomsten van Ups&Downs en Similes kwam ook het grote knelpunt naar voren van een groot ervaren gebrek aan aanwezigheid en inzet van de toegewezen advocaat tijdens deze procedure. Dit werd ook door 2 van de geïnterviewde patiënten als een probleem aangehaald. Tijdens de bijeenkomsten van Ups&Downs en Similes werd dan ook geopperd dat het beschikbaar stellen van een lijst met gespecialiseerde advocaten zeer wenselijk zou zijn. Stigmatisering en invloed op relatie met familie, arts en kans op werk Sommige aspecten van de gedwongen opname worden als stigmatiserend ervaren, maar globaal geven 2 geïnterviewde patiënten aan dat het stigma niet zozeer bepaald wordt door de procedure voor gedwongen opname op zich. Ik ben psychiatrische patiënt en in de maatschappij is dat nog altijd taboe en ik schaam mij daarin, ik schaam mij daar enorm in en ik voel dat echt als een stempel aan. Echt een stempel. Ik heb terug sociale contacten opgenomen in het begin van het jaar, en ik heb die nog. Maar toch schaam ik mij telkens als ik daar naartoe ga, van zouden ze het niet merken dat ik psychiatrische patiënt ben?. Ik heb hen dat gezegd hoor dat ik dat (psychose) heb 126

127 meegemaakt. [ ] Dat hangt niet zozeer met die gedwongen opname samen, bij mij toch niet. Bij mij is het echt wel een stempel van je bent psychiatrisch ziek. Eén patiënt omschreef duidelijk een gevoel van kwaadheid naar een familielid toe omwille van het opstarten/verlengen van een procedure voor gedwongen opname; dit leidde op termijn niet tot een breuk in de familierelaties. De 2 andere patiënten gaven aan dat de relatie met hun familieleden niet negatief beïnvloed werd door de gedwongen opname, ook al hadden zij deels bijgedragen aan het opstarten van deze procedure. Ook de relatie met de behandelende huisarts die de procedure voor gedwongen opname startte, heeft volgens 1 geïnterviewde weinig geleden hieronder. Een aanvraag tot verlenging van het gedwongen statuut bemoeilijkte de relatie met de behandelende psychiater, vindt één patiënt. De kans op werk wordt volgens deze patiënten niet beïnvloed door het gedwongen statuut, vooral als men dit verzwijgt, maar mogelijk wel door de stempel van psychiatrische patiënt te zijn Interviews met familieleden van patiënten die gedwongen zijn opgenomen geweest Via Similes en via een lid van de stuurgroep werden 3 familieleden bereid gevonden om over hun ervaring van een gedwongen opname bij hun familielid een interview te geven. Aan deze familieleden werden volgende vragen gesteld: Hoe werd de gedwongen opname ervaren, onder andere in termen van zinvolheid? Positieve en negatieve aspecten aan gedwongen opname? Werd de gedwongen opname als terecht ervaren? In welke mate droeg de gedwongen opname bij tot stigmatisering? In welke mate heeft de gedwongen opname de relatie met de behandelende psychiater of huisarts beïnvloed, de relatie als familielid met de patiënt, en de kans op werk in de toekomst? Daarnaast werden deze interviews aangevuld met een interview met een vertegenwoordiger van Similes die een breder beeld kon geven over de verzamelde ervaringen van familieleden over de procedure van gedwongen opname. Ook hier werd de synthese verwerkt van door Ups&Downs en Similes verzamelde gegevens, door middel van bijeenkomsten die ze organiseerden in het voorjaar van 2011, waarop patiënten en familieleden uitgenodigd werden om te komen praten over hun ervaring van de gedwongen opname in het algemeen en de communicatie en samenwerking met vrederechters en advocaten in het bijzonder. Ervaren problemen bij de toepassing van de wet voor bescherming van de persoon van de geesteszieke Uit alle afgenomen interviews kwam zeer duidelijk een grote lijdensdruk bij familieleden naar voren met betrekking tot het vaak machteloos moeten toezien hoe hun familielid psychisch achteruit gaat, terwijl een gedwongen opname nog niet mogelijk is omdat de gevaarscriteria nog niet voldaan zijn. Ook in de bevraging door Ups&Downs en Similes kwam naar voren dat de kloof tussen gedwongen en vrijwillige opname te groot is. Familieleden zijn het er dan ook grotendeels over eens dat er manieren moeten gezocht worden waarop ze voor hun familielid 127

128 vroeger zouden kunnen ingrijpen en liefst ook op een zachtere manier dan de ingrijpende procedure voor gedwongen opname. Hierbij leeft de discussie of dit kan opgelost worden door het uitbreiden van de mogelijkheid om mobiele teams in te zetten om de zorg makkelijker tot bij de patiënt te brengen, of dat er uitgebreidere dwangmaatregelen moeten komen die reeds in de thuissituatie zouden kunnen toegepast worden. Twee geïnterviewde familieleden zijn echter van mening dat het vrijwillig, zij het intensiever, aanbieden van hulp aan de patiënt, door een gebrek aan ziekte-inzicht echter onvoldoende zal zijn. Daarnaast geeft één familielid ook aan dat de zinvolle maatregel van gedwongen nazorg langer zou moeten kunnen toegepast worden. Vertegenwoordiger Similes: Ik denk als het van hen afhangt, dat ze liever een stuk sneller zouden willen kunnen ingrijpen, als het echt nodig is, dat die gedwongen opname vaak ook al echt wel iets te laat komt, dat men eigenlijk in het gewone leven van de patiënt ook zou moeten kunnen interveniëren, om dan de patiënt effectiever, efficiënter ook, te kunnen opvangen en begeleiden. [ ] Voor de mensen die ik toch wel nu al vele jaren hoor, is de gedwongen opname toch altijd het laatste waar men naar grijpt. Dus ik heb niet de indruk dat familieleden dat te snel doen, ik denk eerder wat te laat. Juist omdat zij er ook heel wat consequenties in zien: het vertrouwen dat geschonden wordt, een stuk ook diepe pijn die ze hun familielid aandoen, de gedwongen opname zelf is toch altijd een heel ingrijpende gebeurtenis. Mijn dochter was niet gevaarlijk voor anderen, maar die was totaal wereldvreemd, zal ik maar zeggen, in haar denken en haar doen. Dan leefde zij s nachts in plaats van de dag. Ze liep toen met een kind van een paar maanden oud in een charette naar cafés in het midden van de nacht, enzoverder. [ ] Zij heeft zoveel schade aangericht destijds in haar eigen huis, dat we twee keer dat huis zijn moeten gaan terug opkalefateren aan de binnenkant, omdat ze het totaal, totaal verwoest had. Schakelaars van electriciteit uit de muur getrokken, stopcontacten uit de muur getrokken. Er waren muren die bekleed waren met houten planken, hier en daar houten planken van de muur afgetrokken in de keuken, om holle ruimtes daarachter te gaan bekijken, omdat ze dacht dat daar iets achter zat, en weet ik veel wat waar ze allemaal aan dacht. Heel het huis vol gebroken glas en gemorst fruitsap, allemaal op de grond. We hebben daar dagen in moeten kuisen in dat huis om dat terug een beetje op te knappen. Twee keer achtereen is dat zo ver geweest vooraleer zij opgenomen is geraakt. Dat zijn toch toestanden die niet kunnen, hé. Nochtans, ik had daar met de procureur een keer contact opgenomen om die zaak te bespreken. Mijnheer, als je dat nog eens voorhebt met mijn dochter, laat die dan alsjeblieft toch opnemen, want dat meisje, als ze psychotisch is, doet de gekste dingen. Ja, maar is ze een gevaar voor zichzelf of anderen? Ja, letterlijk kan ik dan niet zeggen, maar het kan op elk moment ontaarden dat het zo ver is, op de moment dat we zeggen dat het nodig is om ze te laten opnemen. En dat is altijd de drempel geweest waar we nooit over geraakten. Preventie is niet mogelijk, je moet het tot gevaren laten komen. Een ander groot knelpunt wat door 2 geïnterviewde familieleden alsook de vertegenwoordiger van Similes naar voren geschoven wordt, is het gebrek aan communicatie tussen hulpverlener en juridische wereld enerzijds en initiatiefnemer voor een gedwongen opname anderzijds. In het overleg met de juridische wereld ervaren veel familieleden dat ze het eerder 'tegen' dan 'met' de juridische instanties opnemen om de patiënt te helpen; deze ervaring wordt bijgetreden door verschillende familieleden in de bevraging door Ups&Downs en Similes. De 2 geïnterviewde familieleden van wie een zoon of dochter gedwongen was opgenomen, ervaren een groot tekort aan overleg met de hulpverleners of behandelende arts inzake het 128

129 zorgtraject. Een echtgenoot van een gedwongen opgenomen patiënt had op dit vlak geen klachten, maar kon wel aangeven dat hij vermoedde dat men bij echtgenoten meer geneigd is om te overleggen rond de zorg. Maar het grote probleem voor mij, dat was altijd zien dat officiële instanties die eigenlijk zo n patiënt moeten opvangen, dat die patiënt daar niet geraakt, omdat de juridische kant van de zaak steeds de blokkering vormt. [ ] Er is ook veel onkunde en onwetendheid onder die mensen wat een psychose eigenlijk wel is, want die mensen zeggen altijd ja, ze is toerekeningsvatbaar. [ ] Voor mij is mijn dochter als ze psychotisch is niet toerekeningsvatbaar, absoluut niet. Terwijl dat dat voor de wet wel het geval is, en daar klopt iets niet. Dat de wet nog altijd zegt die is toerekeningsvatbaar op een moment dat je geen redelijk woord uit zo n patiënt uitkrijgt. Maar mijn dochter heeft dan wel, hoe zal ik zeggen, het talent, die kan een verhaal ophangen, dat van kant noch wal klopt, maar voor een buitenstaander is dat logisch. Kan men dan niet eerder handelen in het medisch belang van die patiënt in plaats van zijn juridisch belang? Zo n patiënt, als die makkelijker zou kunnen opgenomen worden, op eenvoudige vraag van buren, familie of partner, die zegt ja, er is niet mee te leven op de moment, ze is psychotisch aan het worden. Dat ze dan toch tot in een ziekenhuis gebracht wordt bij een psychiater of bij een dokter, die kan uitmaken of dat inderdaad zo is. En als die dokter op die moment dat hij de patiënt bij hem krijgt, zegt ja, er is hier vanalles aan de hand en die zou wel moeten behandeld worden, dat dan de beslissing kan genomen worden op last van die dokter door de juridische wereld, van ok, die patiënt mag opgenomen worden. Laat dat dan nog tijdelijk zijn, en laat ze dan nog zeggen, we gaan binnen 2 of 3 weken komen controleren of die situatie nog nodig is. En dan op last van het medisch verslag van de behandelende arts te handelen, in plaats van het juridische te laten overheersen. Hij ziet dus ook niet hoe hij zijn belang schaadt door ons niets van toestemming te geven, voor geen enkel contact met de hulpverlening. [ ] Er is ook niet op aangedrongen dat hij vroeger ooit, in betere perioden, door de psycholoog bijvoorbeeld, die had er op kunnen aandringen maar kijk, het is toch belangrijk dat je een vertrouwenspersoon hebt. Is nooit gebeurd. [ ] Voor mij zou het van cruciaal belang zijn, als u nu spreekt van dwang, dat men automatisch, altijd, van het moment dat er zo n diagnose is, verplicht, echt verplicht hé, tot een vertrouwenspersoon en tot een vertegenwoordiger, en als die niet uit de familie zijn, een contactpersoon uit de familie die de hulpverlening mag aanspreken, altijd. [ ] Als je nu spreekt van dwang, wat is dwang? Er wordt ons gezegd u mag geen contact hebben met de hulpverlening. Op een bepaald moment heb ik, echt waar, heb ik een keer naar één van de sociale diensten gebeld, en heb ik gezegd weet u wel wat er aan het gebeuren is allemaal, en weet u wel in welke positie wij zitten? Wij staan volledig machteloos. De dokter weet zelfs de helft niet van wat er aan het gebeuren is. Ah, mevrouw, het spijt me, maar ik moet eerst aan uw zoon vragen of ik een gesprek met u mag hebben. Van sociale dienst hé, niet van een andere hulpverlener, want sociale dienst heeft geen direct contact met mijn zoon. Dat gaat eigenlijk meer over paperassen, en wat is het hé. Men zou een keer de zaken mogen omdraaien, en een keer gaan kijken, welk soort dwang wordt er op de familie uitgeoefend, door al die soort maatregelen, daar kijkt men nooit naar. Daar ben ik kwaad voor, daar ben ik echt kwaad voor. De familieleden melden ook een gebrek aan aanwezigheid van de toegewezen advocaat, alsook een gebrek aan inzicht bij advocaten in psychiatrische problematiek. Voornaamste kritiek is dat zij vooral letten op de patiëntenrechten en de vrijheid van de patiënt, en te weinig rekening houden met de impact van een psychiatrische problematiek. 129

130 Daarnaast geven familieleden aan hoe ingrijpend zo'n gedwongen opname ook voor hen is. Al omschrijven alle geïnterviewde familieleden vaak, bij opstarten van de procedure, een gevoel van opluchting dat hun familielid eindelijk geholpen zal worden, toch blijft het ook voor hen vaak zeer pijnlijk om het indiscreet optreden van de politiediensten te moeten aanzien, alsook het zien van hun familielid die onderworpen wordt aan verschillende dwangmaatregelen, zoals opname in een isolatiekamer. Deze ervaring wordt ook door de vertegenwoordiger van Similes vaak gehoord bij familieleden. Zij vindt ook dat er meer controle zou moeten zijn op dwangmaatregelen binnen het ziekenhuis. Zoveel dingen zijn er gebeurd. Je moet een bepaalde afstand kunnen nemen, of je kunt er niet mee verder leven als ouder. [ ] En ik zeg eerlijk, wat die problemen met mijn dochter betreft, die psychische problemen, ik heb daar 10 jaar voor nodig gehad voordat ik daar met iemand heb over kunnen praten. Dat heeft mij 10 jaar gekost, eerder was ik niet in staat om die problemen met iemand te bespreken. [ ] Ik heb ze daar in de isoleerkamer gezien, ik heb ze zien rondlopen als een zombie, dat ze haar ogen nauwelijks kon openhouden omdat ze geen licht kon verdragen, en stijf van de medicatie. De eerste keer is dat zo schokkend, dat je bijna sterft inwendig. Stigmatisering en invloed op hun relatie als familielid met de patiënt De vertegenwoordiger van Similes gaf aan dat familieleden globaal van mening zijn dat het stigma over geestelijke gezondheidszorg eerder samenhangt met een psychiatrische opname of stoornis op zich, dan dat dit zou voortkomen uit een gedwongen procedure. Twee familieleden wijzen met de vinger naar het ophalen van de patiënt door de politie als sterk stigmatiserend. Eén van hen is sterk vragende partij om dit deel van de procedure menselijker te maken. Als ze het niet weten, de mensen in de straat, dan is het geen probleem. Als ze de politie zien komen, dan beginnen ze al te denken dat ge een crimineel zijt, hé. Neen, ik denk dat het de manier is waarop (de gedwongen opname voor de patiënt start), dat het vooral daar over gaat. Niet het feit dat, maar het is de manier waarop. [ ] Dat moet ook altijd met de politie gaan. Ik sta daar als moeder. Alle buren waren al aan hun venster aan het kijken, terwijl wij daar anderhalf uur stonden te wachten, samen met de politie, omdat de arts nog niet de mogelijkheid had om te komen. [ ] Dat is ook voor ons traumatiserend, niet alleen voor hem traumatiserend, maar ook voor ons is dat zwaar traumatiserend. Zijn er geen personen die ook een gerechtelijke of politionele bevoegdheid hebben, maar die daar kunnen in burgerpak staan? Op vlak van hun relatie met de patiënt vernam ik via de vertegenwoordiger van Similes dat familieleden, na opstarten van een gedwongen procedure, vaak een bemoeilijkte relatie met de patiënt ervaren in een eerste fase van de behandeling, maar dat dit zich meestal wel ten goede keert eens er meer ziekte-inzicht is. Twee geïnterviewde familieleden vertelden eerder over een reeds tevoren langdurig moeilijk verlopende relatie met hun familielid. Dit werd dus eerder gekaderd in de psychiatrische problematiek dan in het eventueel opstarten van een gedwongen procedure Interviews met vrederechters betrokken bij de uitvoering van de wet van de bescherming van de persoon van de geesteszieke Er werden 3 interviews uitgevoerd bij vrederechters. De vredegerechten werden at random gekozen. Hierbij waren 2 vredegerechten met meer dan 50 ingeleide zaken per jaar in het kader van de wet van 26 juni 1990, en één met een 10-tal ingeleide zaken per jaar. Procureurs 130

131 en magistraten van de rechtbanken van eerste aanleg zijn ook betrokken bij gedwongen opname (spoedprocedure respectievelijk beroep) maar werden gezien de korte duur van dit project niet geïnterviewd. Tijdens de interviews werden volgende thema's geëxploreerd: Voor welke doelgroepen wordt de gedwongen opname als zinvol beschouwd (met speciale aandacht voor jongeren en middelenmisbruik)? Welke indicatoren en bronnen worden gebruikt om het gevaarscriterium te beoordelen? Op welke basis beslist de rechter om een gedwongen opname al dan niet te bevestigen? Bijvoorbeeld gebruik van de mogelijkheid een psychiater aan te wijzen als expert, naast de psychiater die het omstandig geneeskundig verslag opstelde? Worden er praktische problemen ervaren bij de toepassing van de wet of hiaten in het wettelijke kader van de gedwongen opname? Doelgroepen waarbij gedwongen opname als zinvol wordt ervaren De 3 geïnterviewde vrederechters benadrukken dat elke zaak individueel te bekijken valt, dat men niet beslist op basis van 'doelgroepen'. Middelenmisbruik werd tijdens de interviews uitgebreid besproken. Twee vrederechters zijn het erover eens dat middelenmisbruik op zich geen geestesziekte in de zin van deze wet is, maar dat in sommige omstandigheden een ernstige verslaving wel als een geestesziekte kan gezien worden, namelijk wanneer men niet meer uit vrije wil de beslissing kan nemen om met het gebruik van het middel te stoppen. Als er bijkomende symptomen zijn en middelengebruik gerelateerd aan een geestesziekte voorkomt, maakt het de beslissing naar eventuele bevestiging van de procedure wel makkelijker, geven alle geïnterviewde vrederechters aan. Regelmatig worden er verzoekschriften voor een gewone procedure ingediend door familieleden van patiënten met een middelenproblematiek of door deze patiënten zelf, waarbij men de bestaande wachtlijsten wil omzeilen, geeft één vrederechter aan. Elke casus wordt in dat geval beoordeeld op de verschillende voorwaarden van de wet. De bereidheid tot het volhouden van de behandeling wordt dan ook bekeken. Als ik sommige psychiaters daarover hoor [ ] Die heeft me daar ook wel op gewezen dat in bepaalde omstandigheden de verslaving op zich als een geestesziekte wel kan beschouwd worden, in die zin dat die patiënt op een bepaald moment in zo n toestand verkeert dat hij dus niet meer uit vrije wil kan beslissen om daarmee te stoppen of daarmee voort te doen, en dat je eigenlijk op die moment onder de voorwaarden van de wet komt, maar hij laat dat dan wel aan de appreciatie van de rechtbank over. In verband met gedwongen opnames bij jongeren verwezen enkele vrederechters naar de jeugdrechters aangezien gedwongen opnames bij deze doelgroep sinds 16 oktober 2006 onder hun bevoegdheid valt. De geïnterviewde vrederechters vinden een gedwongen opname verder zinvol bij de klassieke psychiatrische stoornissen. Sociale verwaarlozing valt buiten de wet, benadrukt één van de vrederechters, met uitzondering van extreme sociale verwaarlozing die tot levensgevaarlijke situaties leidt. Een andere vrederechter geeft aan dat er tijdens het weekend regelmatig spoedprocedures opgestart worden als noodoplossing voor familiale spanningen, welke vaak niet bevestigd worden. Twee geïnterviewde vrederechters merken een groot verschil op tussen hoe men juridisch en medisch een geestesziekte definieert, en hoe men evalueert of er aan de criteria voldaan is. Ook merkt één vrederechter op dat medici zich vaak niet bewust zijn van het grote verschil in 131

132 werking bij een gewone versus een spoedprocedure, namelijk rechterlijke maar geen uitvoerende macht door de vrederechter bij een gewone procedure, en uitvoerende maar geen rechterlijke macht door de procureur bij starten van een spoedprocedure. Geestesziekte medisch is bij jullie een afgelijnd begrip, die anders is dan bij ons. Geestesziekte voor ons, in deze wet in elk geval, is meer dan een medische vaststelling, of alleszins anders. [ ] We zeggen méér, [ ], omdat er meer gegevens aan bod komen. Hij (psychiater) is dan ook soms heel duidelijk, dan zegt hij dat valt helemaal niet onder de wet. Daar waar ik soms denk waarom nu in dit geval niet?, daar waar ik wel geneigd ben om eventueel te bevestigen. Belangrijke elementen in het nemen van een beslissing Bij het nemen van een beslissing en het beoordelen van de wettelijke criteria, houden de geïnterviewde vrederechters vooral rekening met het verhoor, het medische verslag/ het advies van de behandelende arts, het horen van de familie, omgeving en/of de vertrouwenspersoon, informatie vanuit het parket. Twee van de geïnterviewde vrederechters benadrukken dat ze bij een spoedprocedure over een veel klaarder dossier beschikken in vergelijking met een gewone procedure. Bovendien is er reeds een eerste inschatting gemaakt inzake (gevaars)criteria. Uiteraard bestaat er de kans dat de gevaarscriteria reeds gewijzigd zijn bij beoordeling door de vrederechter binnen een spoedprocedure of dat er reeds een alternatief voor een gedwongen opname werd gevonden. Eén vrederechter stelt ook de vraag naar zinvolheid van een gedwongen opname als de patiënt niet gemotiveerd is voor behandeling. In dossiers waarbij er twijfel heerst over het voldoen aan de criteria, houdt men toch ook sterk rekening met het belang van het eventueel verplichten tot opname. Gevaarscriterium met de procureur des Konings, wat een luxetoestand voor een rechter. [ ] Je hebt het verslag van een dokter, die met kennis van zaken oordeelt, omdat men via het parket weet wie men raadpleegt. [ ] Je hebt de beoordeling van de procureur. Hij (de patiënt) zit al een aantal dagen (in het ziekenhuis). [ ] Ondertussen is er al een sociale dienst aan het werk, [ ] zijn de artsen al volop bezig met analyseren. Je komt daar dus aan, de mens is in persoon al daar want hij zit in de kliniek. Hij heeft al onmiddellijk bijstand van een advocaat, die al vooraf met de mens heeft gesproken. Die mens heeft al een gerechtsbrief gekregen dat hij beroep mag doen op een vertrouwenspersoon. Daar zit in de gang dikwijls al een familielid. Heel de toestand van escalatie is al weg. Dus veel gemakkelijker voor de rechter om dan het gevaarscriterium in te vullen. En dan zul je zien dat het gevaarscriterium veel medischer zal ingevuld worden dan sociaal. Als men dat (gewone procedure) eens zou veralgemenen, [ ], dan denk ik dat we inderdaad heel veel praktische en procedurale problemen zullen hebben. Terwijl nu de uitzonderingsprocedure die de regel is, dat die in ons geval heel praktisch verloopt. Over het aanstellen van een expert verschillen de meningen sterk onder de 3 geïnterviewde vrederechters. Bij het bezoeken van de betrokkene thuis in kader van het eventueel opstarten van een gewone procedure is één vrederechter van mening dat er best altijd een arts meegaat, een andere vrederechter doet dit enkel bij twijfel, in functie van een goed evenwicht kosten baten, waarbij ze ook opmerkt dat het aanstellen van een expert betekent dat er nog een persoon extra aanwezig is bij het bezoek aan de patiënt, terwijl er sowieso al veel mensen aanwezig zijn bij een dergelijk bezoek aan huis. Eén vrederechter vindt dat er in het psychiatrisch ziekenhuis geen behoefte hieraan is gezien de goede uitleg van de hoofdgeneesheer. 132

133 Dan ga ik op bezoek en dan neem ik altijd een dokter mee, omdat, vanuit zijn vakgebied zal hij andere dingen noteren, andere dingen interpreteren. [ ] Ik ga altijd met een deskundige, met een arts, wat niet verplicht is, en wat ik betreur. [ ] Meer en meer vrederechters nemen een arts mee. Ik heb daar voor gepleit, [ ] aanvankelijk vond men dat overbodig, maar ik vind, vrijheidsberoving, het kan dan nog op medische grondslag zijn, maar ik weet dat dat kan misbruikt worden. Ze worden niet mishandeld in de kliniek, maar het is toch heel ingrijpend voor de mensen. Ik vraag dat ook altijd, mensen vinden dat verschrikkelijk. De vrederechter die een beperkt aantal ingeleide zaken per jaar heeft ervaart wel een tekort aan psychiatrische kennis in het nemen van deze beslissingen; zij vindt dat men zijn vragen kan stellen bij het gegeven van de wet waarbij een magistraat, die weinig psychiatrische kennis heeft, over gedwongen opnames oordeelt. Ze geeft aan ook geen feedback te krijgen op eerdere beslissingen aangezien ze geen zittingen doet in het verdere verloop van de procedure, gezien er geen psychiatrische ziekenhuizen onder haar gerechtelijk kanton vallen. Hiaten in het wettelijk kader? Op vlak van het garanderen van de veiligheid van de vrederechter stelt één vrederechter een vraag tot aanpassing van de wet, gezien het ontbreken van een procedure om in te grijpen in geval van een agressie incident tijdens een zitting voor een gewone procedure. Een andere vrederechter merkt op dat de samenwerking met de politie heel goed loopt wanneer gevraagd wordt om zich discreet maar beschikbaar op te stellen als er in dit geval mogelijke agressie vermoed wordt; bij de gewone procedure gaat het ook zelden om een geval van agressie gericht naar derden; in deze gevallen gaat men eerder over naar een spoedprocedure. Nog een probleem. Die mens zit in de gang, ik zeg dat hij moet gedwongen opgenomen worden, ik weet dat hij zielsgevaarlijk is. Echt, ik heb er één gehad, een jongeman, en de vader bleef er zelfs bijzitten, fysisch altijd, en het was echt gevaarlijk. Wat doe ik dan? [ ] Ik deed zogezegd mijn onderhoud (met de patiënt) verder, ik vond bijna geen inspiratie meer, totdat zijn verslag (van de psychiater) klaar was. [ ] Politie was opgebeld door de griffie. [ ] Dat is gelukt, maar paniek langs alle kanten, dus men kent dat niet. [ ] Want ik mag mijn vonnis niet uitvoeren, het parket doet dat. [ ] We zijn erin geslaagd, die man is naar beneden gekomen. De dokter is meegegaan. [ ] en beneden is hij opgepakt. [ ] Dat heb ik één keer gedaan, maar dat zou moeten een procedure zijn, anders is die man weg en kan de politie hem overal gaan zoeken en ondertussen heeft hij een hele klas overhoop geschoten of een heel eiland stukgemaakt. Dat is mijn probleem zonder de procureur des Konings. Eén vrederechter is voorstander van het toevoegen van een verwijzing naar art van het gerechtelijk wetboek aan de bestaande wet van 26 juni Dit artikel is volgens deze vrederechter onvoldoende gekend en houdt in dat er een mogelijkheid is om de procedure voor gedwongen opname te starten door enkel een verzoekschrift neer te leggen, waarop de vrederechter dan een deskundige, in dit geval een arts, aanstelt, om een omstandig geneeskundig verslag op te maken. Twee andere vrederechters zijn hier echter geen voorstander van, omdat de verwachtingen van de familie, die vaak de initiatiefnemers zijn om een verzoekschrift voor een gewone procedure neer te leggen, vaak niet dezelfde zijn als de doelstellingen die de wet nastreeft. Het niet aan een omstandig medisch verslag geraken is een klassiek procedureprobleem, waarbij één van de vrederechters aangeeft dat zij de verzoeker toch probeert te motiveren om zelf een arts hiervoor te contacteren om oneigenlijk gebruik van de gedwongen opname tegen te gaan. Bij een gewone procedure gebeurt het ook, al is het niet frequent, dat men de vrederechter niet binnenlaat, wat problemen geeft met betrekking tot het nemen van een beslissing in het dossier. 133

134 Ze (meestal de familie) komen hier aan (op de griffie). Wat komen ze hier doen? Ze weten eigenlijk niet wat ze komen doen, ze komen hun verhaal vertellen van die patiënt heeft dat en die moet opgenomen worden. [ ] Probleem is dat zij meestal een ander idee hebben van wat die procedure inhoudt en de wettelijke voorwaarden en de omstandigheden van het moment, dat dat dikwijls een discrepantie geeft. [ ] Dan komt ge als rechter in een vrij kaduke situatie terecht, dat meestal resulteert in een afwijzing van zo n privaat verzoek, gewoon omdat de wet niet van toepassing is. Kleinere opmerkingen die verder door één vrederechter genoemd worden gaan onder andere over de inclusiecriteria van de EPIS-databank, waarbij deze vrederechter het onterecht vindt dat iedereen voor wie een verzoekschrift tot gedwongen opname of voorlopige bewindvoering werd neergelegd, hierin (tijdelijk) wordt opgenomen. Het hanteren van het vonnis wordt daarbij als zinvoller gezien. Ook de vertrouwelijkheid van deze database wordt in vraag gesteld. Een ander hiaat in de wet die door één vrederechter wordt genoemd is het ontbreken van de verplichting dat de zitting in de taal moet zijn van de betrokkene, zoals ook wordt vermeld in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Er is uiteraard wel de mogelijkheid van de vrederechter om een tolk aan te stellen. Daarnaast wordt door één vrederechter ook gemeld dat er verbetering mogelijk is op vlak van het inkorten van de duur tot uitspraak in een beroepsprocedure. Als ter sprake komt of er nood is aan het uitbreiden van de bestaande beschermingsmaatregelen, zoals in Nederland bijvoorbeeld de 'voorwaardelijke machtiging' bestaat, geeft één vrederechter aan dat een dergelijke uitbreiding van de wet zinvol zou kunnen zijn voor sommige doelgroepen, waarbij zij vooral aan de problematiek van middelenmisbruik denkt. Een andere vrederechter merkt op dat deze voorwaarden in elk vonnis dan wel goed omschreven zouden moeten worden. Dergelijke ambulante dwangmaatregelen worden door een andere vrederechter ook als mogelijke oplossing genoemd voor gevallen waarbij er duidelijk een geestesziekte aanwezig is, maar waarbij de situatie nog niet ernstig genoeg is, waardoor de gevaarscriteria nog niet voldaan zijn, maar waarbij de situatie wel al vaak een groot lijden teweegbrengt. Een oplossing voor dergelijke situaties die zij momenteel soms toepast is het voor korte tijd uitstellen van de zaak om zo de betrokkene te motiveren voor een vrijwillige behandeling. Ook wordt het opstarten van een bewindvoering door één vrederechter als een vorm van ambulante opvolging gezien. Wat ik positief vind [ ] en dat wordt door de medicus soms niet gezien, dat is de overstap van gedwongen opname naar beheer van goederen. Omdat je op die manier mensen kunt sturen. Dat is geen oneigenlijke behandeling, want de wet laat het toe van de sprong te maken, zonder dat ik iets moet doen. Ik moet zelfs geen nieuw medisch verslag hebben. [ ] Die overstap wordt soms vergeten, vind ik, als medische begeleiding. Want het is sociaalmedisch. Op dat moment moeten de mensen bijvoorbeeld hun 50 euro gaan halen ofwel bij de sociale dienst van de instelling, ze moeten komen, of ze moeten het geld komen halen bij de bewindvoerder. En op dat moment, ook via bancontact kan je zien waar ze zijn, je kunt ze sporen. Je kunt via beheer van goederen de gedwongen opname verijdelen of sneller opheffen, omdat je een ander spoor hebt waarmee je hen kan volgen, dat wordt soms vergeten. Op zich zijn er verder geen grote vragen tot wetswijziging. Eén vrederechter geeft aan dat het verduidelijken van de gevaarscriteria vermoedelijk niet echt zal bijdragen tot het nemen van betere beslissingen aangezien het altijd een individueel afwegen blijft. In verband met verder verblijf en nazorg worden door de geïnterviewde vrederechters geen problemen gemeld. 134

135 Praktische toepassing van de wet Twee vrederechters geven aan dat ze vooral 'in onderhandeling' met de patiënt werken, eerder dan dat ze een vonnis aan de patiënt 'opleggen', wat in veel gevallen voor de patiënt een aanvaardbare manier van werken lijkt. Ik probeer altijd als ik een vonnis moet maken, dat niet als een opleggend vonnis te zien, maar toch een beetje aan de patiënt, om een slecht woord te gebruiken te verkopen, in een persoonlijke toelichting. Je kunt [ ] zeggen het is zoveel. Je kan ook aan de patiënt even uitleggen wat je gaat doen en waarom Interviews met ombudspersonen binnen de geestelijke gezondheidszorg Voor deze interviews werden at random 3 ombudspersonen geselecteerd in 3 Vlaamse provincies. Bij hen werd gepeild naar: de frequentie van klachten betreffende gedwongen opname de meest voorkomende klachten betreffende gedwongen opname welk gevolg er wordt gegeven aan het ontvangen van een klacht betreffende gedwongen opname. Daarnaast worden in dit hoofdstuk ook de gegevens van de jaarverslagen van de ombudswerking (overlegplatform geestelijke gezondheidszorg) verwerkt. Frequentie van aanmeldingen of klachten betreffende gedwongen opname In het algemeen zijn er duidelijk meer aanmeldingen dan klachten over gedwongen opname. Doorheen het jaar is er een sterk wisselende frequentie van aanmeldingen betreffende gedwongen opname, maar globaal gaan een kleine 4% van de aanmeldingen jaarlijks over de procedure van gedwongen opname; er bestaan geen cijfers over de verdere onderverdeling van de gestelde vragen. Het is onduidelijk hoeveel andere vragen er gesteld worden door gedwongen opgenomen patiënten aangezien dit om privacyredenen niet aan de patiënten die de ombudspersoon consulteren gevraagd wordt. Het wordt in sommige provincies wel geregistreerd als de patiënt het spontaan vermeldt. Aanmeldingen worden geregistreerd volgens de patiëntenrechten. Onder het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening vallen de aanmeldingen over beschermende maatregelen, waaronder de aanmeldingen over gedwongen opname ondergebracht zijn. Jaarlijks gaan 4% van de aanmeldingen over gedwongen opname, dat komt overeen met ongeveer 80 à 100 aanmeldingen per jaar in Vlaanderen. Dat aantal blijft de laatste jaren stabiel. Vragen over gedwongen opname situeren zich in de top 10 à top 5 van de meest gestelde vragen aan de ombudsdienst. Deze cijfergegevens worden geïllustreerd aan de hand van 2 grafieken uit het jaarverslag 2010 van de ombudsfunctie in de Geestelijke Gezondheidszorg ( de derde grafiek werd ons bezorgd door PopovGGZ vzw. 135

136 136