netherlands journal of critical care

Transcriptie

1 netherlands journal of critical care Verenigingsnieuws Agenda Kwaliteitsbeleid voor Nederlandse IC afdelingen: indicatoren en certificering Sinds 2004 wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van indicatoren voor intensive care afdelingen. Deze kunnen sinds januari 2008 worden verzameld in een nationale database ten behoeve van benchmarking. Deze database is een samenwerking van NVIC en stichting NICE en heeft tot doel de individuele IC afdelingen door terugrapportage te ondersteunen in hun kwaliteitsbeleid. Hoewel reeds een kwart van alle IC afdelingen in 5 maanden tijd is gaan participeren in deze database worden de overigen verzocht zich hier op zo n kort mogelijke termijn bij aan te sluiten. Hoewel het participeren in deze benchmark bij kwaliteitsvisitaties wordt getoetst en de participatie door de IGZ wordt nagevraagd als prestatie indicator, wordt er niet inhoudelijk over gediscussieerd met de betreffende afdelingen. Met andere woorden, het proces wordt beschouwd, niet de uitkomst. Kwaliteit van IC behandeling wordt weliswaar in belangrijke mate bepaald door structuur en proceskenmerken doch een bredere inhoudelijke analyse kan bijdragen tot een toename van kwaliteit. Derhalve is er het besef ontstaan binnen de kwaliteitscommissie van de NVIC, het NVIC bestuur en de IGZ dat de bestaande kwaliteitsinitiatieven (zoals visitatie, benchmarking, complicaties en incidenten, NIAZ, accreditatie/nascholing, etcetera) in een kader geplaatst moeten worden.een mogelijke term hiervoor zou certificering kunnen zijn maar andere omschrijvingen zouden wellicht passender zijn. Binnen een dergelijk kader zouden de bestaande en nog te ontwikkelen kwaliteitsinitiatieven van een afdeling kunnen worden geïntegreerd tot een completere beschouwing van de kwaliteit van zorg, afhankelijk van het niveau van zorg dat een IC afdeling biedt. Certificeringscriteria zouden alle aspecten van kwaliteit moeten omvatten (patiëntgericht, effectief, efficiënt, toegankelijk, tijdig, veilig). Met een dergelijk initiatief kan de beroepsgroep zelf vat houden op de kwaliteit van IC afdelingen. Externe instanties kunnen wellicht terughoudender zijn met eigen onderzoek naar de kwaliteit van zorg mits een afgegeven certificaat daadwerkelijk inhoudt dat verantwoorde of kwalitatief hoogstaande zorg geleverd wordt. De commissie kwaliteit houdt u op de hoogte van deze ontwikkelingen. Commissie Kwaliteit Congressen in 2008 Augustus augustus 12th World Congress on Pain, Glasgow, Scotland 30 augustus - 3 september AMEE (Association for Medical Education in Europe) Congres Praag, Tjechië September september 21st ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) Annual Congress, Lisbon, Portugal www. esicm.org september NVIC Neuro congres, Ede, The Netherlands Oktober oktober 46th IDSA/ICAAC, Annual Meeting Washington DC, USA November 13 en 14 november Symposium Frontiers in Critical Care Medicine, Locatie: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, 13 november. Beurs van Berlage, 14 november December december NVIC Mechanische Beademingsdagen, Ede, The Nederlands 596 intensivisten en fellows 6 rustende leden 1012 overige leden 38 overige abonnees Totaal 1 april 2008: 1629 Totaal 1 juni 2008: 1652 Totaal lezersbereik: 3799 v a c a t u r e Fellow bestuurslid In het NVIC-bestuur is een vacature ontstaan voor een fellow-bestuurslid. Het fellow-bestuurslid is tevens voorzitter van de fellowcommissie. Voor nadere informatie kunt u via het NVIC- secretariaat contact opnemen met dhr Hans van der Spoel, voorzitter of mevrouw Ilse van Stijn. Graag nodigen we u uit om te solliciteren voor deze vacature. Wel dient de nog te volgen opleidingstijd als fellow significant te zijn. neth j crit care volume 12 no 3 june

2 netherlands journal of critical care NVIC Bestuur JI van der Spoel Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Voorzitter PW de Feiter Chirurg-intensivist St Franciscus Gasthuis, Rotterdam Penningmeester JHJ Meeder Anesthesioloog-intensivist Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam Secretaris CPC de Jager Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Bestuurslid Dr. H Kieft Internist-Intensivist Isala Klinieken, Zwolle Bestuurslid h.kieft@isala.nl Dr. KH Polderman Universitair Medisch Centrum, Utrecht Bestuurslid k.polderman@tip.nl I van Stijn Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Bestuurslid ivanstijn@yahoo.com MJ van Dam i.o. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Fellow-bestuurslid Secretariaat NVIC Stationsweg 73 C, 6711 PL Ede. Telefoon: , Fax: , post@nvic.nl Jolien Wiegman Secretariaat NJCC Stationsweg 73C, 6711 PL Ede Telefoon: Fax: post@nvic.nl Andrea Wijnand Verenigingen die accreditatie verleenden aan NVIC activiteiten in 2008 NIV NVALT NVVN NVvH NVK NVMM NVN NVT NVZA NVvC NVA NVTC Neuro Congres pnt ag ag 12 pnt ag 12 pnt 12 pnt 12 pnt Donderdag 11 september en vrijdag 12 september 2008 Hotel en congrescentrum De Reehorst, Ede ag = aangevraagd (advertorial) Nestlé HealthCare Nutrition Nestlé HealthCare Nutrition is de nieuwe naam van voorheen Novartis Medical Nutrition. De organisatie is ontstaan door de overname van Novartis Medical Nutrition door Nestlé Nutrition. Nestlé HealthCare Nutrition is leverancier van sonde- en drinkvoedingen voor vele uiteenlopende indicaties. Ook voor specifiek gebruik op de Intensive Care. Naast standaard- en eiwitrijke sondevoeding is Nestlé leverancier van immunomodulerende voeding verrijkt met Arginine, Omega-3 PUFA s en Nucleotiden. Volgens de nieuwe CBO richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid(*) van september 2007, wordt in recente studies en metaanalyses wederom aangetoond dat voor het optimaliseren van de preoperatieve voedingstoestand en postoperatief optimaliseren van het voedingsbeleid Impact de incidentie en ernst van postoperatieve infecties en infectieuze complicaties beperkt en leidt tot sneller herstel. Voor preoperatief voeden wordt voor electieve oncologische gastro-intestinale en abdominale chirurgie een niveau 1 aanbeveling gedaan voor Oral Impact. Postoperatief wordt het gebruik van Impact bij oncologische hoofd/hals chirurgie, oncologische gastro-intestinale chirurgie en ernstig trauma aanbevolen. Naast deze bekende producten biedt Nestlé ook een minder bekende producten aan, zoals Modulis. Dit omvat twee individuele cassettes met extra nutriënten, die in combinatie met iedere willekeurige sondevoeding kunnen worden gegeven om die voeding te verrijken. (*) Deze richtlijn is te downloaden op onder het hoofdstuk Richtlijnen. 136 neth j crit care volume 12 no 3 june 2008

3 netherlands journal of critical care f o r m u l i e r Aanvraag visitatie Voor medische afdelingen en zeker ook Intensive Care afdelingen is het essentieel dat kwalitatief goede zorg verleend wordt. Er is vanuit de maatschappij - terecht - ook steeds meer een roep om daarover verantwoording af te leggen. Voor een goede kwaliteit van zorg is het van belang dat de medewerkers op deze afdeling zich openstellen voor evaluatie door beroepsgenoten. Graag nodigen wij uw Intensive Care afdeling uit voor deelname aan de volgende ronde visitaties. Voor het uitvoeren van een visitatie wordt een vergoeding van 3.950,00 (prijspeil 2007 inclusief 19% BTW) in rekening gebracht. De NKIC ziet een aanvraag voor visitatie met belangstelling tegemoet. Naam ziekenhuis : Contactpersoon : adres : Postadres : De volgende data zijn nog beschikbaar om uw IC te visiteren. Wij verzoeken u met de cijfers 1,2 en 3 uw drie voorkeursdata aan te geven! (Waarbij 1 staat voor eerste keuze) di 3 februari 2009 di 10 maart 2009 do 16 april 2009 di 12 mei 2009 di 17 februari 2009 di 17 maart 2009 di 21 april 2009 di 19 mei 2009 di 3 maart 2009 di 7 april 2009 do 7 mei 2009 Wilt u dit antwoordformulier sturen aan: NVIC secretariaat visitatie Antwoordnummer WB Ede Meer informatie kunt u vinden op onze website: neth j crit care volume 12 no 3 june

4 netherlands journal of critical care Inventarisatie van Medium Care in Nederland MS van der Steen 1, LEM van Lelyveld-Haas 2, DHT Tjan 3 1 Internist-Intensivist, Kennemer Gasthuis Haarlem, 2 AIOS interne, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede (thans fellow IC, Academisch Medisch Centrum Amsterdam) 3 Anesthesioloog-intensivist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede, voorzitter commissie MC Wat is een Medium Care? In toenemende mate is er in Nederland een tekort aan Intensive Care (IC) faciliteiten en capaciteit waardoor het groeiende aanbod van patiënten een knelpunt aan het worden is. Dit heeft in 2001 al geleid tot een onderzoek door middel van een enquête naar het aanbod en gebruik van IC faciliteiten in Nederland, uitgevoerd door het Bouwcollege in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor IC (NVIC) [ref 1]. Eén van de knelpunten bleek een onvoldoende doorstroming van patiënten naar een vervolgvoorziening te zijn (Medium Care, MC). Uit dit onderzoek bleek onder andere dat een aanzienlijk deel van de IC capaciteit werd gebruikt voor MC patiënten, indien deze gedefinieerd worden als patiënten op een IC die niet beademd (meer) worden. Hier ontbrak dus vaak de zogenaamde stepdown afdeling. Door de betere IC zorg en de huidige mogelijkheden van orgaanondersteuning is er een nieuwe populatie van patiënten ontstaan die langdurig op een IC opgenomen zijn geweest. Zij blijken na ontslag van de IC vaak post-ic gerelateerde problemen te hebben met een hoger morbiditeit- en mortaliteitsrisico en zijn meer zorgbehoeftig. Daarnaast wordt bij patiënten met risicoverhogende co-morbiditeit perioperatief de vraag naar meer intensieve zorg en observatie dan mogelijk is op de verpleegafdeling groter. Verder is er een toenemende vraag naar complexe en vaak technisch hoogwaardige intensieve zorg, doordat het aantal (oudere) patiënten met comorbiditeit, polyfarmacie en vaak gelijktijdig meerdere medische problemen toeneemt, terwijl de minder complexe zorg steeds meer poliklinisch en in dagbehandeling wordt gegeven. Het is duidelijk dat er behoefte is aan een uitbreiding van de continuïteit van zorg voor patiënten met diverse acute problemen, peri-operatief en post-ic waarin de MC een belangrijke plek zou kunnen verwerven naast bestaande organisatievormen als de verkoever, PACU (24 uurs post anesthesie care unit) en lokale organisatievormen voor acute patiënten. Daarvoor is noodzakelijk dat een duidelijke afbakening van risicoprofielen, onderbouwing van indicaties voor opname en ontslag op een bewaakte afdeling en de voorwaarden en uitvoering van een dergelijke bewaakte afdeling bij voorkeur evidence based onderbouwd vastgesteld zouden worden. Echter, in Nederland zijn deze afdelingen tot op heden nog niet omschreven en er zijn nog geen landelijke richtlijnen en kwaliteitsstandaarden voor. Vaak wordt lokaal een definitie gehanteerd, waarbij de MC als het overgangsgebied tussen IC en de normale verpleegafdeling functioneert waarbij de patiënt niet beademd wordt en maximaal 1 orgaan faalt. Bij inventarisatie blijken er grote verschillen in de patiëntenpopulatie en de positie van de afdeling in de acute ketenzorg (step-up, stepdown of multipurpose; generalistisch of per specialisme; aan de IC gekoppeld Correspondentie DHT Tjan, voorzitter MC commissie tjand@zgv.nl of decentraal). Ook zijn er veel verschillende benamingen van afdelingen (MC, High Care, Intermediate Care, Special Care, Extra Zorg afdeling en specialistische cares zoals chirurgische high care) en verpleegkundige functies in gebruik en verschilt de medische bestaffing en organisatie. Vaak gaat het daarbij om het zorgniveau dat volgens de CBO richtlijnen gebaseerd wordt op drie essentiële elementen van zorg: 1. Specifieke medische expertise, 2. Specifieke verpleegkundige expertise, 3. Specifieke medisch-technische en bouwkundige voorzieningen. Ondanks de groeiende vraag naar MC zorg is er relatief nog weinig onderzoek gedaan naar het functioneren van deze afdelingen, de klinische uitkomsten, de kosten en opbrengsten, de bestaffing en de ideale grootte. De publicaties betreffen doorgaans beschrijvingen van de actuele situatie, opgedane ervaringen en expert opinion. Dit maakt de noodzaak tot duidelijke definiëring en het ontwikkelen van richtlijnen voor MC zorg alleen maar meer wenselijk. Hiervoor werd in 2006 een MC commissie opgericht onder de vlag van de NVIC. Als eerste werd ter inventarisatie van de bestaande situatie een enquête onder intensivisten en andere betrokken specialisten gehouden. Opzet MC Enquête Om een beeld te krijgen van de bestaande situatie in Nederland werd in januari 2006 (afsluiting mei 2006) een enquête met betrekking tot MC verstuurd naar de vakgroepen IC, heelkunde, inwendige Geneeskunde, longziekten en anesthesiologie (gericht aan de mogelijke coördinatoren van een MC) van 106 ziekenhuizen in Nederland. De enquête was gericht op MC zorg voor volwassenen. Van de 550 verstuurde enquêtes kwamen er 148 (28%) ingevulde formulieren retour. Vanuit 88 ziekenhuizen werd minimaal 1 enquête geretourneerd. Deelnemers werden zo nodig bij vragen of onduidelijkheden nog telefonisch geënquêteerd. In het geval van meerdere geretourneerde enquêtes per ziekenhuis, werd gekozen voor de intensivist (N = 65) of de meest compleet ingevulde enquête. De overige enquêtes waren ingevuld door internisten (31), anesthesiologen (19), chirurgen (19), andere specialisten (1) en een groep overigen (13). Die laatste groep betrof voornamelijk verpleegkundige unithoofden en managers. De enquête bestond uit 3 delen [Fig 1]. Een algemeen deel met vragen over de ziekenhuisgrootte en IC capaciteit en twee aparte delen: één deel voor specialisten zonder MC en één deel voor artsen werkzaam in een ziekenhuis met een MC. In de eerste groep werd geïnventariseerd hoe groot de behoefte aan een MC of stepdown faciliteit voor IC patiënten was, de opname indicaties voor een MC en welk type specialist de leiding zou moeten krijgen op een MC. Eveneens werd een inschatting gevraagd naar het tekortschieten van zorg door het ontbreken van een MC. Deze vraag werd gevolgd door een vraag over het eventueel onnodige overlijden van patiënten door onvoldoende MC (of IC-) bedden in het ziekenhuis. 138 neth j crit care volume 12 no 3 june 2008

5 netherlands journal of critical care Tabel 1 Karakteristieken van de geënquêteerde ziekenhuizen waar geen MC aanwezig is. Onderwerp Percentage of aantal (SD) Aantal ziekenhuizen (N) 63 Totaal aantal bedden (N) 426 (240) IC bed met beademing (N) 8.3 (8.0) IC bed zonder beademing (N) 2.8 (2.0) Zorg schiet tekort door afwezigheid MC (%) Aantal patiënten /jr (N) Mogelijk overlijden door afwezigheid MC (%) Behoefte step-down (%) Andere afdelingen voor bewaking (%) 24-uurs verkoever/pacu (%) Postoperatieve patiënten buiten kantoortijd (%) Opnames/jr buiten kantoortijd postoperatief (N) *Schatting De specialisten die werkzaam waren in een ziekenhuis met MC werd gevraagd naar de omvang en kenmerken in organisatie van zorg van hun MC. Ook aan- of afwezigheid van patiëntengegevens- en scoringssystemen werd onderzocht. Vervolgens werd gekeken in welke mate (frequent) verschillende (invasieve dan wel technische) diagnostische en therapeutische modaliteiten tot hun beschikking stonden. Een protocol voor transport, een medical outreach systeem en aanwezigheid van andere afdelingen in het ziekenhuis voor bewaking van patiënten werd nagevraagd. Uiteindelijk werd nog de personele bezetting met opleidingsniveau c.q. specialisme en 24 uurs-aanwezigheid van het personeel geïnventariseerd. Resultaten enquête (86)* * (159) I Gegevens ziekenhuis en MC omvang Er lijkt een tendens te bestaan dat grotere ziekenhuizen eerder een MC hebben (tabel 1 en 2). Toch heeft de helft van de academische ziekenhuizen in Nederland momenteel geen MC. II Geen MC (tabel 1) De specialisten werkzaam in een ziekenhuis zonder MC scoorden de behoefte aan een MC afdeling gemiddeld met een 7,7 (2,2). De intensivist zou de toekomstige MC moeten leiden; de anesthesioloog werd gezien als een goede tweede. Indien gekeken wordt naar alle respondenten blijken de internisten zelf ook een internist als tweede optie aan te geven. Gescoorde opname-indicaties betroffen vooral hemodynamische (in het algemeen en bij tr. digestivus bloedingen) en pulmonale instabiliteit, ernstige metabole ontregeling, gevolgd door o.a. trauma, intoxicatie en complexe problematiek. De intensieve verpleegkundige zorg scoorde wat lager als opname-indicatie voor een toekomstige MC. Ruim 64% van de ziekenhuizen moet met regelmaat postoperatieve patiënten (gemiddeld 188/jaar; range ) bewaken op de IC buiten kantooruren; in 9% van de ziekenhuizen is een 24 uurs PACU aanwezig. Vierentachtig procent van de respondenten had behoefte aan een stepdown afdeling voor (langdurig opgenomen) IC patiënten. Wel bleken er bij 41% van de ziekenhuizen andere bewaakte afdelingen (zoals een CCU en stroke unit) aanwezig te zijn. Maar liefst 75% van de respondenten gaf aan dat de zorg zonder MC afdeling te kort schiet voor sommige patiënten; hierbij werden uiteenlopende aantallen patiënten per jaar opgegeven (gemiddeld 77; range per jaar). Maar liefst 41% van de respondenten gaf aan het idee te hebben dat er patiënten overlijden door onvoldoende MC (of IC) faciliteiten. III MC aanwezig (tabel 2) Medische organisatie In de 25 ziekenhuizen waar momenteel een MC aanwezig is, bestaat enige variatie in de organisatievorm van de MC. De meest voorkomende vorm is een door een intensivist (76%) geleide MC in een closed format systeem (62%) met gemiddeld 6 bedden (range 2-15) waar ongeveer 800 patiënten per jaar gemiddeld 2,3 dagen behandeld worden. In 44% van de MC afdelingen zijn schriftelijke opname- en ontslagcriteria gedefinieerd. De medische aanwezigheid bestaat voornamelijk uit intensivisten en artsassistenten. Bij 59% van de MC is een intensivist in de dienst bereikbaar en in 59% is gedurende 24 uur een arts-assistent beschikbaar. Verpleegkundige organisatie De verpleegkundige zorg op de MC bestaat uit MC verpleegkundigen (74%) en/of IC verpleegkundigen (75%) en A-verpleegkundigen (21%). De 24 uurs beschikbaarheid van deze verpleegkundigen werd aangegeven als 74, 57 en 19 %. De verpleegkundige-patiënt ratio is gemiddeld 1:3. Werklast en prognostische scores Het scoren van zorgzwaarte (IC scoringsmethoden zoals TISS of een eigen ontwikkelde score) en ernst van ziekte (APACHE/NICE scores) wordt respectievelijk op 79% en 48% van de MC afdelingen gedaan. Apparatuur en monitoring Op iedere MC werd gebruik gemaakt van apparatuur als een pulseoxymeter en (non-)invasieve bloeddrukbewaking. Hoewel op bijna elke MC centraal veneuze lijnen werden gebruikt, werden centraal veneuze drukken slechts in 4% gemeten. Cardiac output metingen werden op een derde van de MC s verricht, voornamelijk met Swan-Ganz catheters. Vasoactieve middelen werden vrijwel overal op de MC s gebruikt, maar in 40% van de afdelingen wel tot een vooraf afgesproken maximum dosering. Nierfunctievervangende therapie kon in 56% van de MC s worden aangeboden, zowel hemodialyse (12/14 MC s) als CVVH (8/14 MC s). Noninvasieve beademing werd in 54% toegepast op de MC (CPAP op 9 MC s, BIPAP op 8 MC s). Eénmaal werd intraventriculaire drukbewaking op de MC vermeld. Ruim de helft van de MC s (58%) had een transportprotocol en iets minder (44%) een consultatieve dienst vanuit de IC en/of MC. Verlies van ervaring in acute problematiek Een punt van aandacht dat meerdere malen werd genoemd, was de vrees voor mogelijk verlies van competenties van verpleegkundigen op de gewone verpleegafdeling door de aanwezigheid van een MC. Dit lijkt een reëel probleem dat niet geheel te voorkomen is, maar ten dele op te vangen is door bijvoorbeeld rouleren van personeel tussen verpleegafdelingen en MC afdelingen voor ervaring in acute zorg. Conclusies Diversiteit Er blijkt een aanzienlijke diversiteit in aanwezigheid en organisatiegraad van MC s te zijn binnen Nederland. In Nederland blijkt slechts in een kwart van de ziekenhuizen en in de helft van de academische ziekenhuizen een MC aanwezig. Behoefte aan MC erg groot en noodzakelijk In de ondervraagde groep specialisten zonder MC bleek de behoefte aan een MC zeer groot. Er werd zelfs gesteld dat zorg zonder MC te kort schiet en waarschijnlijk mensenlevens kost. Met name vanuit de chirurgische hoek lijkt er een grote behoefte te bestaan aan MC zorg. Ook kleinere ziekenhuizen melden de behoefte om zorgintensieve patiënten te clusteren op een afdeling met extra zorg. Definiëring en afbakening van MC lijkt nodig. neth j crit care volume 12 no 3 june

6 netherlands journal of critical care Tabel 2: Karakteristieken van de geënquêteerde ziekenhuizen waar wel MC aanwezig is. Onderwerp Percentage of aantal (SD) N enquêtes 25 Totaal aantal bedden (N) 542 (221) IC bed met beademing (N) 14 (12.2) IC bed zonder beademing (N) 2.9 (3.9) Bedden (N) 5.6 (3.0) Patiënten/jr (N) 775 (586) Behandelduur (dagen) 2.3 (0.9) Leiding gevende intensivist (%) 76 Verpleegkundige: patiënt ratio 1:2.8 (0.5) Verzamelen gegevens 79 - Scoren zorgbehoefte 48 - Scoren ernst ziekte 36 Niet invasieve beademing (%) - CPAP - BiPAP Nierfunctievervangende therapie (%) - Hemodialyse - CVVH Aanwezigheid transport protocol (%) 58 Aanwezigheid consultatiedienst MC 44 en/of IC (%) IC verpleegkundige (%) 75 (% 24 u aanwezig) (57) MC verpleegkundigen (%) 74 (74) A verpleegkundige (%) 21 (19) Arts-assistenten (%) 73 (59) Intensivisten (%) 86 (59) Hoofdbehandelaar op de MC De meeste respondenten gaven aan dat een intensivist de MC zou moeten leiden; dit antwoord is zeer waarschijnlijk deels gebiased door de ondervraagde groep en de erop volgende selectie van respondenten. De internisten zien vaker dan de andere specialisten een leidinggevende rol voor de internist op een MC. Een intensivist als coördinator van MC zorg zou passen in een continuüm van acute complexe zorg waarbij een generalistische, coördinerende aanpak de hoofdbehandelaar dient te kenmerken. Het voordeel zou kunnen zijn dat de zorg niet verder versnippert in een opeenvolging van zorgvormen terwijl er gebruik wordt gemaakt van aanwezige specifieke expertise. Er tegen zou kunnen pleiten dat de oorspronkelijke hoofdbehandelaar het contact en de verantwoordelijkheid verliest en daarnaast zijn ervaring in acute dan wel peri-operatieve zorg ziet verminderen. Continuïteit van zorg Een ander punt van zorg wat geuit werd, is het waarborgen van adequate zorg gedurende 24 uur, 7 dagen per week. Dit geldt zowel voor de verpleegkundigen als voor de medische organisatie. Vooral buiten de kantooruren is dit voor bovengenoemde patiënten groepen in een ziekenhuis zonder MC minder goed te realiseren. Maar ook indien een MC aanwezig is, lijken er in de personeelsbezetting grote variaties te zijn, met name buiten kantooruren wat mogelijk een verschil in kwaliteit van zorg zou kunnen betekenen. Behandelingsmodaliteiten Opmerkelijk is dat hoogtechnische behandelingen, als nierfunctievervangende therapie en non-invasieve beademing, in ongeveer de helft van de MC s aanwezig zijn. Dit vergt een hoge graad van organisatie, medische en verpleegkundige ondersteuning en vaak nauw contact met een IC. Uit de enquête komt globaal een beeld van 2 typen MC s tot uiting: de afdeling waar er een intensieve observatie en verpleegkundige zorg aanwezig is en de afdeling met meer technisch complexe zorg, die als het ware een IC zonder beademing is. Respons De respons op de enquête lijkt laag. Echter, hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat er geen duidelijke landelijke registratie is van MC afdelingen en dat de enquêtes zijn verstuurd naar specialisten die mogelijke coördinatoren van een MC kunnen zijn. Het is dus voorstelbaar dat een groot deel van de geënquêteerden geen relatie met een MC hebben. Ook de enquête zelf vertoonde bij de analyse enkele onduidelijkheden. Zo was het voor meerderen niet volledig duidelijk dat de eerste 3 vragen op pagina 3 (andere afdelingen voor bewaking/nierfunctievervangende therapie, PACU aanwezig) beantwoord konden worden door de geënquêteerden zonder MC. De enquête geeft onzes inziens echter wel duidelijke trends weer uit gegevens van vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland, die bij het samenstellen van een MC richtlijn waardevol zijn. De MC commissie van de NVIC is van plan om een richtlijn te ontwikkelen betreffende definiëring en organisatie van MC zorg. Referentie Ziekenhuizen/ut524.pdf Figuur 1: De MC enquête formulieren 140 neth j crit care volume 12 no 3 june 2008

7 netherlands journal of critical care Enquête Medium Care Nederland NVIC leden (specialisten) neen m e d i u m c a r e Naam: Functie: Ziekenhuis: Adres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: adres: Datum: Invullen van de enquête kost een paar minuten. U hoeft maar één van de twee A4-tjes in te vullen. m e d i u m c a r e Stationsweg 73c 6711 pl Ede Telefoon: Fax: post@nvic.nl Uw antwoorden zijn zeer waardevol voor ons. De gegevens zullen worden gebruikt voor het ontwikkelen van een richtlijn opname en ontslag criteria Medium Care in Nederland. Alle gegevens worden geaggregeerd gerapporteerd en vertrouwelijk behandeld. Alle deelnemende ziekenhuizen ontvangen een eindrapportage van deze enquête. Wij verzoeken U binnen 1 maand de enquête terug te zenden met de bijgevoegde retourenvelop of naar het NVIC kantoor, Stationweg 73c, 6711 pl Ede. Voor vragen of nadere inlichtingen kunt u altijd contact met ons opnemen: mc@zgv.nl of telefoonnummer (NVIC). Op de achterzijde is ruimte voor eventuele opmerkingen. Let op: de enquête lijkt lang, maar u hoeft alleen het neen of ja gedeelte in te vullen! Wij danken U voor Uw tijd en informatie, Lenneke Haas, internist i.o./arts-onderzoeker 1 Marijke van der Steen, internist-intensivist 2 Dave Tjan, anesthesioloog-intensivist 1 1 Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; 2 Kennemer Gasthuis Haarlem Structuurkenmerken ziekenhuis 1 Aantal operationele ziekenhuisbedden: 5 Is er behoefte aan een medium care (MC)? ja nee Zo ja, druk de behoefte uit met een cijfer (1 = geen behoefte, 10 = MC zeer noodzakelijk) cijfer: 6 Hoe belangrijk vindt u de volgende punten bij de beslissing of een patiënt naar een MC afdeling moet er vanuit gaande dat zij niet op een IC opgenomen hoeven te worden? (1 = totaal onbelangrijk, 10 = extreem belangrijk) a Circulatoire instabiliteit cijfer: b Dreigende respiratoire insufficiëntie c >3dd uitzuigen d Ernstige metabole ontregeling e Bloeding met blijvende hemodynamische instabiliteit f >6 dd controles g Intensieve verpleegkundige zorg (bv. wondzorg van >1 uur/dienst) h Zeer complexe medische problematiek (>3 problemen) i Intoxicatie j Trauma k Overig Wie zou volgens u de MC moeten coördineren/leiden? 7 (1 = niet belangrijk, 10 = erg belangrijk) a Intensivist cijfer: b Anesthesioloog c Internist d Chirurg e Longarts f Anders, nl: 8 Denkt u dat de zorg tekort schiet voor sommige patiënten omdat er geen MC is? ja nee Zoja kunt U aangeven 9 om hoeveel patiënten dit per jaar gaat? 10 Denkt u dat er patiënten overlijden doordat er onvoldoende MC (of IC) bedden zijn in uw ziekenhuis? ja nee 11 Is er behoefte aan een step-down faciliteit? ja nee (Na ontslag van de IC, opname op een MC/afdeling met intensievere verpleegkundige en medische zorg) 12 Zijn er nog andere afdelingen waar meer dan gebruikelijke zorg of bewaking verzorgd kan worden op verzoek van een intensivist? ja nee Zo ja, welke afdeling? 13 Is er een mogelijkheid voor nierfunctievervangende therapie? ja nee 2 Aantal IC bedden met beademingsmogelijkheid: 3 Aantal IC bedden zonder beademingsmogelijkheid: 4 Werkt u in een ziekenhuis met een medium care? Ja Nee Neen: Ga verder bij vraag 5 Ja: Ga verder bij vraag 12 Zo ja: 14 Is er in Uw ziekenhuis een 24 uurs-verkoever faciliteit/pacu Zo nee: worden postoperatieve patiënten buiten kantooruren op de IC opgenomen Om hoeveel opnames per jaar/percentage van totale opnames? dialyse CVVH ja m e d i u m c a r e ja m e d i u m c a r e De Medium Care Transport 15 Hoeveel bedden telt de medium care (MC)? 16 Hoeveel patiënten behandelt U per jaar op Uw MC? 29 Is er een protocol voor transport van de patiënten vanuit de MC? ja nee (bijvoorbeeld voor onderzoeken buiten de afdeling) 17 Wat is de mediane behandelduur? 18 Wat is de ratio verpleegkundige:aantal patiënten? 1 : (bijvoorbeeld 1:2; 1:3; 1:4; 1:2,3 etc.) Consultatiedienst/Medical Outreach Team 30 Is er een consultatiedienst opgezet vanuit de IC of MC? ja nee 19 Wie coördineert de zorg op de MC? Intensivist anesthesioloog internist chirurg Overig 20 Indien de zorg onder een intensivist valt, is dit closed-format? ja nee 21 Zoja is de intensivist hoofdbehandelaar? ja nee 31 Zijn er nog andere afdeling waar meer dan gebruikelijke zorg of bewaking verzorgd kan worden op verzoek van de intensivist? ja nee Zo ja, welke afdeling? 22 Zijn er schriftelijke MC opname-en ontslag criteria? ja nee 23 Verzamelt u de gegevens van uw patiënten? ja nee (ligduur, sterfte, orgaanfalen, etc ) 24 Gebruikt u een scoringssysteem 32 Wat voor medisch en verpleegkundig personeel werken op de MC? IC verpleegkundigen ja nee MC verpleegkundigen ja nee A verpleegkundigen ja nee Arts-assistenten ja nee Intensivisten ja nee a voor de zorgbehoefte? ja nee Zo ja, welk zorgscoringssysteem gebruikt u? (bv. TISS 28, TISS 72) b voor de ernst van de ziekte/prognose? ja nee Zo ja, welke scoringssysteem gebruikt U? (bv. de APACHE score) 33 Zo ja, 24 uur? IC verpleegkundigen ja nee MC verpleegkundigen ja nee A verpleegkundigen ja nee Arts-assistenten ja nee Intensivisten ja nee Voorzieningen/behandelingen 25 Kunt u gebruik maken van a pulsoxymeter ja nee b arteriële lijnen ja nee c centraal veneuze lijnen? ja nee d centraal veneuze druk meting? ja nee e vasoactieve/inotrope middelen? ja nee Zo ja, - Is er een maximale dosering ja nee - Voor welke geneesmiddelen? noradrenaline dopamine dobutamine enoximone nitroglycerine labetolol nitroprusside ketanserine cardiac output meting f ja nee Zo ja, waarmee? Swann-Ganz PICO LIDCO Oesophagus Echo-Doppler 26 Vindt er niet-invasieve beademing plaats? ja nee Zo ja, waarmee? CPAP BIPAP 27 Is er een mogelijkheid voor nierfunctievervangende therapie? ja nee Zo ja: dialyse CVVH 28 Vinden er andere niet genoemde interventies plaats op Uw MC? ja nee Zo ja, welke interventies? neth j crit care volume 12 no 3 june

8 j a a r p r o g r a m m a n v i c a c t i v i t e i t e n neurologische problematiek op de ic Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede dag 1 donderdag 11 september 2008 ochtendprogramma uur Ontvangst en inschrijving Voorzitters: fysiologie LPHJ Aarts KH Polderman 9.30 uur Anatomie en fysiologie van de cerebrale circulatie CWE Hoedemaekers uur Intracraniële druk; fysiologie en monitoring SJA Aerdts middagprogramma Voorzitters: stroke SJA Aerdts MA Kuiper uur Acuut Cerebraal Infarct J van der Naalt uur Subarachnoïdale bloedingen SM Peerdeman uur Andere bewakingsmogelijkheden van het brein SM Peerdeman uur Intracraniële bloedingen J van der Naalt uur Algemene principes van secundaire hersenschade JG van der Hoeven uur Pauze uur Pauze trauma perifeer neurologische aandoeningen uur De zwakke patiënt op de IC PJ Wijkstra uur Critical illness poly-neuro-myopathie JJ Maas uur Eerste opvang van de neurotrauma patiënt LPHJ Aarts uur De IC-behandeling van de neurotrauma patiënt KH Polderman uur Dwarslaesie WA van den Brink uur Borrel uur Lunch uur Diner uur Interactieve Casusbespreking: Een onbegrepen schedelhersenletsel bij een kind D Tibboel

9 j a a r p r o g r a m m a n v i c a c t i v i t e i t e n neurologische problematiek op de ic Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede dag 2 vrijdag 12 september 2008 ochtendprogramma Voorzitters: SJA Aerdts KH Polderman 9.00 uur Workshop 9.30 uur Workshop infecties uur Meningitis D van de Beek uur Intracraniële infecties bij immuungecompromitteerde patiënten JG van der Hoeven uur Pauze middagprogramma Voorzitters: JG van der Hoeven ARH van Zanten capita selecta uur Intensive Care donormanagement SJA Aerdts uur Delier ARH van Zanten uur Epilepsie HPH Kremer uur Pauze uur Workshop uur Workshop reanimatie uur Einde programma uur Algemene behandeling van de comateuze patiënt na hartstilstand CWE Hoedemaekers uur Prognose van post-anoxische encephalopathie na reanimatie EGJ Zandbergen uur Lunch workshop 1 Fysische diagnostiek D Hasan / JJ Maas workshop 2 CT / MRI SJA Aerdts / MA Kuiper / HLJ Tanghe workshop 3 Therapeutische Hypothermie KH Polderman / ARH van Zanten workshop 4 Casus Donatie FJ van Duin / M Siebelink

10 vsprekers en voorzitters 11 en 12 september 2008 j a a r p r o g r a m m a n v i c a c t i v i t e i t e n Prof dr LPHJ Aarts Anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Groningen Dr CWE Hoedemaekers Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Dr KH Polderman Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr SJA Aerdts Isala Klinieken, Zwolle Prof dr JG van der Hoeven Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum M Siebelink Donatiefunctionaris Universitair Medisch Centrum, Groningen Dr D van de Beek Neuroloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof dr HPH Kremer Neuroloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum HLJ Tanghe Radioloog Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr WA van den Brink Neurochirurg Isala Klinieken, Zwolle Dr MA Kuiper Neuroloog-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden Prof dr D Tibboel Kinderarts- intensivist Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam FJ van Duin Transplantatiecoördinator Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr JJ Maas Neuroloog-intensivist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr PJ Wijkstra Longarts Universitair Medisch Centrum Groningen Dr D Hasan Neuroloog-intensivist VieCuri Medisch Centrum, Venlo Dr J van der Naalt Neuroloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Groningen Dr SM Peerdeman Neurochirurg-intensivist VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr EGJ Zandbergen Neuroloog Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Dr ARH ARH van van Zanten Zanten Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede a a n k o n d i g i n g Regionalisatie Op 15 september is de NVIC voornemens een landelijke dag met het thema regionalisatie te organiseren. Beoogde sprekers zijn vertegenwoordigers van alle betrokken partijen, zoals intensivisten uit kleine en grote ziekenhuizen, VWS, IGZ, ziektekostenverzekeraars, NFU, STZ, SAZ, en dergelijke. Nadere informatie hierover volgt, maar houdt vast deze datum vrij.

11 (advertenties) a a n k o n d i g i n g Scholingsdag kwaliteitsindicatoren nationale database De NVIC en de stichting NICE organiseren dat vanaf september 2007 de kwaliteitsindicatoren voor de intensive care kunnen worden geregistreerd in een nationale database. Hiertoe is een scholingsdag opgezet waarin alle items worden toegelicht. Inbegrepen is een scholing in de Minimale Data Set alsmede instructie over aanlevering en softwarematige ondersteuning. Scholingsdata 27 augustus 18 september 15 oktober 20 november 17 december aanmelden via de secretaris van de stichting NICE: r.j.bosman@olvg.nl Meer informatie omtrent indicatoren en implementatie traject is te vinden op de volgende websites: en

12 (advertenties) activiteiten nvic NVIC Neuro congres september 2008 NVIC Mechanische Beademingsdagen december 2008 Intensivistendagen 11, 12 en 13 februari 2009 Verkorte productinformatie ECALTA (januari 2008). Samenstelling: ECALTA bevat 100 mg anidulafungin per injectieflacon, overeenkomend met een 3,33 mg/ml oplossing na reconstitutie en een 0,36 mg/ml oplossing na verdunning. Indicaties: Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen niet-neutropene patiënten. ECALTA is hoofdzakelijk onderzocht bij patiënten met candidemie en slechts bij een beperkt aantal patiënten met diepgelegen Candida infecties of met abcesvorming. Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik, andere antimycotica, ATC-code: JO2 AX 06. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; overgevoeligheid voor andere geneesmiddelen uit de groep van echinocandinen. Waarschuwingen en voorzorgen: De werkzaamheid van ECALTA bij neutropene patiënten met candidemie en bij patiënten met diepgelegen Candida infecties of intra-abdominaal abces en peritonitis is niet vastgesteld. De klinische werkzaamheid is hoofdzakelijk beoordeeld bij niet-neutropene patiënten met C. albicans infecties en bij een kleiner aantal patiënten met niet-albicans infecties, voornamelijk C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Patiënten met Candida-endocarditis, -osteomyelitis of -meningitis en bekende C. krusei infectie zijn niet onderzocht. Verhoogde waarden van leverenzymen zijn waargenomen bij gezonde personen en patiënten die met anidulafungin werden behandeld. Er zijn geïsoleerde gevallen van significante leverstoornis, hepatitis of verergerend leverfalen gerapporteerd. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen tijdens behandeling met anidulafungin dient te worden gecontroleerd op tekenen van verslechterende leverfunctie en dient het risico/voordeel van voortzetting van behandeling met anidulafungin geëvalueerd te worden. In een onderzoek bij ratten is verergering van infusie-gerelateerde reacties door gelijktijdige behandeling met anesthetica waargenomen waarvan de klinische relevantie onbekend is. Men dient voorzichtig te zijn bij het gelijktijdig toedienen van anidulafungin en anesthetica. Dit geneesmiddel bevat 24 vol% ethanol (alcohol). Ethanol kan schadelijk zijn voor personen die alcoholist zijn. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, kinderen en hoogrisicogroepen zoals die met een leveraandoening of epilepsie. De hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel kan de effecten van andere medicatie veranderen. De hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel kan de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen, verminderen. Patiënten met een zeldzame erfelijke fructose-intolerantie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Bijwerkingen in klinische studies waren meestal licht tot matig en leidden zelden tot stopzetting van de behandeling. De meest gerapporteerde, vaak voorkomende bijwerkingen ( 1/100 tot <1/10) zijn: coagulopathie, convulsies, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, verhoogd creatininegehalte in het bloed, uitslag, pruritus, hypokaliëmie, flushing, verhoogde alanine-aminotransferase, verhoogde alkalische fosfatase in het bloed, verhoogde aspartaat-aminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogde gamma-glutamyltransferase. Soms ( 1/1000, < 1/100) zijn waargenomen: pijn in de bovenbuik, urticaria, hyperglykemie, hypertensie, opvliegers, pijn op de infusieplaats, cholestase. Afleveringsstatus: UR. Verpakking en Registratienummer: ECALTA, 100 mg poeder en oplosmiddel voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie: EU/1/07/416/001 (1 injectieflacon met 100 mg poeder en 1 injectieflacon met 30 ml oplosmiddel). Vergoeding en prijzen: ECALTA is niet opgenomen in het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO ( ). De volledige productinformatie (SPC van 20 september 2007) is op aanvraag verkrijgbaar. Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Referenties 1. Reboli AC, Rostein C, Pappas PG, Chapman SW, Kett DH, Kumar D, Betts R, Wible M, Goldstein BP, Schranz J, Krause DS and Walsh TJ for the Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007; 356: Dowell JA, Stogniew M, Krause D, Henkel T, Weston IE. Assessment of the safety and pharmacokinetics of anidulafungin when administered with cyclosporine. J Clin Pharmacol. 2005;45: Dowell JA, Schranz J, Baruch A, Foster G.Safety and pharmacokinetics of coadministered voriconazole and anidulafungin. J Clin Pharmacol. 2005;45: Dowell JA, Stogniew M, Krause D, Henkel T, Damle B.Lack of pharmacokinetic interaction between anidulafungin and tacrolimus. J Clin Pharmacol. 2007;47: Dowell, J.S., Stogniew, M., et al., Anidulafungin does not require dosage adjustment in subjects with varying degrees of hepatic or renal impairment. J Clin Pharmacol, : SPC van 20 september * In deze studie werd anidulafungin-iv vergeleken met fluconazol-iv bij 245 patiënten met invasieve candidiasis. Het primaire eindpunt was globale respons (microbiologisch en klinisch) aan het eind van de IV-behandelperiode. VERKORTE PRODUCTINFORMATIE CANCIDAS 50 mg Poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. CANCIDAS 70 mg Poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. Samenstelling CANCIDAS 50 mg bevat 50 mg caspofungine equivalent aan 55,5 mg caspofungineacetaat en 35,7 mg sucrose. CANCIDAS 70 mg bevat 70 mg caspofungine equivalent aan 77,7 mg caspofungineacetaat en 50,0 mg sucrose. Indicaties Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen patiënten. Behandeling van invasieve aspergillose bij volwassen patiënten die niet reageren op amfotericine B, toedieningsvormen van amfotericine B met lipiden en/of itraconazol of deze niet verdragen. Empirische therapie voor vermoede schimmelinfecties (zoals Candida of Aspergillus) bij volwassen patiënten met koorts en neutropenie. Dosering Op dag 1 moet een eenmalige oplaaddosis van 70 mg worden toegediend, nadien gevolgd door 50 mg per dag. Bij patiënten die meer wegen dan 80 kg wordt, na de initiële 70 mg oplaaddosis, CANCIDAS 70 mg daags aanbevolen. Doses hoger dan 70 mg daags zijn niet voldoende bestudeerd. De duur van empirische therapie dient op basis van de klinische respons van de patiënt te worden vastgesteld. De therapie dient tot 72 uur nadat de neutropenie (ANC 500) is verdwenen, te worden voortgezet. Patiënten bij wie een schimmelinfectie is gediagnosticeerd, dienen minimaal 14 dagen te worden behandeld; de behandeling dient minstens zeven dagen nadat zowel de neutropenie als de klinische verschijnselen zijn verdwenen, te worden voortgezet. De duur van de behandeling van invasieve candidiasis moet worden gebaseerd op de klinische en microbiologische repons van de patiënt. Als de tekenen en symptomen van invasieve candidiasis verbeterd zijn en de kweken negatief zijn, kan een overstap naar orale antifungale therapie worden overwogen. Over het algemeen moet schimmeldodende therapie tot minstens 14 dagen na de laatste positieve kweek worden voortgezet. De duur van de behandeling van invasieve aspergillosis moet geval per geval worden bepaald en moet worden gebaseerd op de ernst van de onderliggende ziekte bij de patiënt, herstel van immunosuppressie, en klinische respons. Over het algemeen moet de behandeling tot minstens 7 dagen nadat de symptomen zijn verdwenen, worden voortgezet. Bij oudere patiënten (65 jaar of ouder) is systematische dosisaanpassing niet vereist. De dosis hoeft niet op basis van geslacht, ras of nierfunctie te worden aangepast. Bij lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5 tot 6) hoeft de dosis niet te worden aangepast. Voor patiënten met een matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7 tot 9) wordt CANCIDAS 35 mg daags aanbevolen. Een oplaaddosis van 70 mg dient op dag-1 te worden toegediend. Er is geen klinische ervaring met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score hoger dan 9). Beperkte beschikbare gegevens maken aannemelijk dat een verhoging van de dagelijkse dosis van CANCIDAS naar 70 mg, volgend op een oplaaddosis van 70 mg, moet worden overwogen bij gelijktijdige toediening van CANCIDAS met bepaalde inductoren van metabole enzymen. Zie voor reconstitutie en verdunning de SPC (IB-tekst). Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen De werkzaamheid van caspofungine tegen de minder vaak voorkomende niet-candida-gisten en niet-aspergillus-schimmels is niet vastgesteld. Bij gelijktijdig gebruik van CANCIDAS met ciclosporine werden geen ernstige bijwerkingen aan de lever opgemerkt. Sommige gezonde vrijwillligers die ciclosporine samen met caspofungine kregen, vertoonden een voorbijgaande verhoging van het alaninetransaminase (ALT) en aspartaattransaminase (AST) van minder dan of gelijk aan 3 maal de bovenste waarde van het normale bereik (ULN), die bij stopzetting van de behandeling verdween. CANCIDAS kan gebruikt worden bij patiënten die ciclosporine krijgen als de mogelijke voordelen opwegen tegen de potentiële risico s. Zorgvuldige controle van de leverenzymen moet worden overwogen als CANCIDAS en ciclosporine gelijktijdig worden gebruikt. Bij een matige leverfunctiestoornis wordt een verlaging van de dagelijkse dosis naar 35 mg aanbevolen. Er is geen klinische ervaring met ernstige leverinsufficiëntie. Te verwachten valt dat de blootstelling hoger is dan bij matige leverinsufficiëntie; bij deze patiënten moet CANCIDAS voorzichtig worden toegepast. De gegevens over de veiligheid van een behandeling die langer duurt dan 2 weken zijn beperkt, maar de beschikbare gegevens maken aannemelijk dat CANCIDAS bij langere kuren goed verdragen wordt. Gebruik bij kinderen De ervaring bij kinderen is beperkt. Interacties Uit in-vitro-onderzoek blijkt dat caspofungineacetaat geen van de enzymen van het cytochroom P450 (CYP)-systeem remt en in klinisch onderzoek gaf CANCIDAS geen inductie van het CYP3A4-metabolisme van andere stoffen. Omdat er geen gegevens zijn over gelijktijdige toediening van ciclosporine A en caspofungine bij patiënten, moet gelijktijdig gebruik van caspofungine met ciclosporine A vooralsnog beperkt blijven. Als de twee geneesmiddelen gelijktijdig worden toegepast, moet zorgvuldige controle van de leverenzymen worden overwogen. Voor patiënten die CANCIDAS en tacrolimus therapieën krijgen, moeten standaardcontroles van de tacrolimusspiegel in het bloed en waar nodig aanpassing van de dosis tacrolimus plaatsvinden. Beperkte gegevens uit farmacokinetisch onderzoek in populaties wijzen uit dat gelijktijdig gebruik van CANCIDAS met de inductoren efavirenz, nevirapine, rifampicine, dexamethason, fenytoïne of carbamazepine kan leiden tot een verlaging van de AUC van caspofungine. Bij gelijktijdige toediening met inductoren van metabole enzymen moet een verhoging van de dagelijkse dosis CANCIDAS naar 70 mg, volgend op de oplaaddosis van 70 mg worden overwogen. Uit klinisch onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt dat de farmacokinetiek van CANCIDAS niet in klinische relevante mate wordt veranderd door itraconazol, amfotericine B, mycofenalaat, nelfinavir of tacrolimus. Caspofungin had geen invloed op de farmacokinetiek van amfotericine B, itraconazol of mycofenolaatmofetil. Hoewel de veiligheidsgegevens beperkt zijn, lijkt het erop dat er geen speciale voorzorgen nodig zijn als amfotericine B, itraconazol, nelfinavir of mycofenolaatmofetil gelijktijdig met caspofungine worden toegediend. Gebruik tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding CANCIDAS alleen tijdens de zwangerschap gebruiken als daar een duidelijke noodzaak toe bestaat. Vrouwen die CANCIDAS gebruiken mogen geen borstvoeding geven. Bijwerkingen Flebitis was in alle patiëntpopulaties een vaak gemelde lokale bijwerking op de injectieplaats. Andere locale reacties waren erytheem, pijn/gevoeligheid, jeuk, afscheiding, en een brandend gevoel. De gemelde klinische en laboratoriumafwijkingen bij alle met CANCIDAS behandelde patiënten waren over het algemeen licht en maakten zelden stopzetting noodzakelijk. De volgende bijwerkingen zijn gemeld: [Zeer vaak ( 1/10), Vaak ( 1/100, <1/10)} Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak: anemie Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn Hartaandoeningen: Vaak: tachycardie Bloedvataandoeningen: Vaak: Flebitis/thromboflebitis, roodheid Aandoeningen van het ademhalingsstelsel, de borstkas en het mediastinum: Vaak: dyspnoe Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: buikpijn, misselijkheid, diarree, braken Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: uitslag, pruritus Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: koorts Vaak: pijn, rillingen, complicaties aan het infusievat Onderzoeken: Vaak: verhoogde leverwaarden (AST, ALT, alkalische fosfatase, direct en totaal bilirubine), verhoogd serum creatinine, verlaagd hemoglobine, verlaagd hematocriet, verlaagd kalium in bloed, hypomagnesiëmie, laag albuminegehalte, verminderd aantal leukocyten, vergroot aantal eosinofielen, verminderd aantal bloedplaatjes, verminderd aantal neutrofielen, vergroot aantal erytrocyten in de urine, verlengde partiële tromboplastinetijd, verlaagd totaal serumeiwit, toegenomen eiwitten in de urine, verlengde protrombinetijd, verlaagd natrium in bloed, vergroot aantal leukocyten in de urine en laag calciumgehalte. Een verhoogd calciumgehalte is soms ( 1/1000, <1/100) gemeld. Post-marketingervaring: Sinds de introductie van het product zijn de volgende bijwerkingen gemeld: Aandoeningen van de lever of gal: leverfunctiestoornis Algemene aandoeningen en stoornissen op de plaats van toediening: zwelling en perifeer oedeem Onderzoeken: hypercalciëmie Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over CANCIDAS. Merck Sharp & Dohme B.V. Postbus 581, 2003 PC Haarlem Tel.: september 2006

13 147 r e g i st r at i e f o r m u l i e r Lidmaatschap (altijd invullen!) Ben lid van de nvic < Schrijf mij in als lid van de nvic < (lidmaatschap 2008, inclusief netherlands journal of critical care) Wil geen lid worden van de nvic < BIG registratienummer Wil post ontvangen op < privé-adres < werk-adres Naam Man < Vrouw < Voorletters Registratienummer < < < < < < Titulatuur Adres Postcode/Woonplaats Telefoon privé Fax -adres Geboortedatum Bankrekeningnummer <<<<<<<<< Tnv/Plaats Girorekeningnummer <<<<<<<<< Tnv/Plaats Beroep I medisch specialist < geregistreerd intensivist < specialisme: registratiedatum IC: aandachtsgebied: registratiedatum: II arts-assistent < agio < agnio < anders: specialisme: aandachtsgebied: verwachte registratiedatum: Ziekenhuis/Instelling Afdeling Adres Postcode/Woonplaats Telefoon Sein Fax -adres Ben voor % (percentage) werkzaam op de Intensive Care afdeling Z.O.Z.