SOM-reactie op het KCE rapport organisatie- en financieringsmodel voor de psychologische zorg 1

Transcriptie

1 SOM-reactie op het KCE rapport organisatie- en financieringsmodel voor de psychologische zorg 1 De doorgevoerde hervormingen in de sector van de geestelijke gezondheidszorg in 2001 blijken onvoldoende om de complexiteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van het zorgaanbod af te stemmen op de noden. Daarom ontwikkelde het kenniscentrum gezondheidszorg (KCE) een voorstel om toegankelijkheid en kwaliteit van geestelijke gezondheidszorg voor de courante en matige psychologische problemen te verhogen. Het KCE-model beoogt dan ook een snelle en laagdrempelige toegang tot psychologische zorg en ondersteuning. SOM de federatie van sociale ondernemingen staat achter het voorstel van een getrapt organisatie- en terugbetalingssysteem, waarbij er een wisselwerking is tussen een rechtstreeks toegankelijk eerstelijnsaanbod en een tweede niveau met een gespecialiseerd (ambulant) aanbod waar een doorverwijzing wordt gevraagd. Intern hebben we zowel binnen een intersectorale als sectorale setting het KCErapport en het voorstel van organisatie- en financieringsmodel kritisch bekeken. Hieronder geven we onze feedback en kritische reflecties bij het voorstel. Wij refereren in deze context ook graag naar het eerder ingenomen standpunt over de eerstelijns psychologische functie. 2 Getrapt systeem Het model dat het KCE voorstelt bestaat uit twee niveaus waarbij het eerste algemene niveau vlot toegankelijk is en zonder voorafgaande beperking de vaak voorkomende en matige problemen opvangt en de minst intensieve zorg wordt geboden die past bij de aard en de ernst van de klachten. Kortdurende psychologische interventies in de eerste lijn zijn een belangrijke schakel in getrapte zorg en dienen verder ontwikkeld, onderbouwd en geïmplementeerd te worden. Het tweede niveau is niet direct toegankelijk en biedt gespecialiseerde zorg aan wanneer die van het eerste niveau niet volstaat. De KCE-studie stelt dat de huisarts én een psycholoog van de eerste lijn een functioneel bilan moeten opmaken vooraleer een doorverwijzing gebeurt naar de gespecialiseerde zorg. Door het getrapt systeem wordt een garantie ingebouwd van een eerste laagdrempelig contact. Er kan subsidiair worden opgetreden op basis van een degelijke inschatting van de problematiek, de zorgvraag en nood. De zorg die passend en toereikend is, kan worden geboden zonder aan overshoot te doen. De keuze voor cliënten/patiënten 1 Kohn L, Obyn C, Adriaenssens J, Christiaens W, Van Cauter X, Eyssen M. Organisatie- en financieringsmodel voor de psychologische zorg Synthese. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) KCE Reports 265As. D/2016/10.273/31 2 SOM-standpunt over de eerstelijns psychologische functie. Berchem, juni 2015

2 tussen huisarts of eerstelijns psycholoog/pedagoog maakt dat zij voor die hulpverlener kunnen kiezen waarbij ze zich het beste voelen om hun psychologische problemen te bespreken. Wij zien wel nog een aantal belangrijke randvoorwoorden om die vlotte toegankelijkheid en kwaliteit te bereiken. Geïntegreerd breed gezondheids- en welzijnsonthaal Voor SOM is het belangrijk dat de eerstelijns psychologische zorg ingebed wordt binnen de reguliere generalistische eerstelijnsdiensten om van een integrale zorg en ondersteuning en een algemene laagdrempelige psychologische zorg te kunnen spreken. Dit met een directe en structurele link met de CGG net omwille van de noodzaak van inbreng van specialistische ggz-deskundigheid in functie van vroegdetectie en -interventie. De inbedding binnen de reguliere generalistische eerstelijnsdiensten is belangrijk om de doelgroep zonder eenduidige zorgvraag goed te kunnen bereiken en bedienen. Eerstelijns psychologische zorg kan niet losstaan van ondersteuning op andere levensdomeinen, die een oorzaak kunnen zijn van het bestaan en ontstaan van psychologische problemen (relaties, werk, wonen, gezondheid, armoede, zingevingsvragen, ). Een goede verankering van de eerstelijns psychologische zorg in een geïntegreerd breed gezondheids- en welzijnsonthaal is noodzakelijk. Op die manier kan bekeken worden welke andere disciplines moeten ingezet worden om op een holistische manier de hulpvraag van de cliënt/patiënt te beantwoorden. Er zal dus moeten geïnvesteerd worden in netwerken en samenwerkingsverbanden van verschillende actoren die interdisciplinair zijn samengesteld. Wijkgezondheidscentra zijn voorbeelden van zo n interdisciplinair samengesteld systeem. Zij doen beroep op eerstelijnspsychologen via samenwerkingsovereenkomsten met CGG s of via speciaal hiertoe gefinancierde projecten. De Centra Algemeen Welzijnswerk focussen vooral op psychosociale en integrale zorg en kunnen hun expertise en aanbod verruimen met eerstelijnspsychologen voor zover ze deze expertise nog niet in huis hebben. De experimenten geïntegreerd breed onthaal waarbij een samenwerking tussen minimaal de Diensten maatschappelijk werk van de mutualiteiten, de OCMW s en de CAW s wordt vereist, zijn constructies om de eerstelijns psychologische zorg te integreren. Vanuit SOM pleiten we er dan ook voor om het geïntegreerd breed onthaal zo breed mogelijk uit te bouwen en de eerstelijns psychologische zorg en de eerstelijnsgezondheidszorg mee te pakken. We steunen het standpunt van het KCE om geen nieuwe structuren of constructies te gaan creëren voor de verdere uitbouw van de eerstelijns psychologische zorg maar opteren voor de versterking en de verdere uitbouw van de bestaande eerste lijn in nauwe verbinding met de gespecialiseerde ggz. Een directe en erg laagdrempelige toegang tot de eerstelijnspsychologische zorg zonder voorschrift mag geen strikte toegangspoorten kennen maar moet vlot toegankelijk en beschikbaar zijn. Voor ons wordt dit het best gegarandeerd door aan elke eerstelijns welzijns- en 2

3 gezondheidsvoorziening een eerstelijns psycholoog te verbinden of door het creëren van goed geografisch verspreide geïntegreerde brede welzijns- en gezondheidsonthaalpunten of netwerken. Kortom de inbedding van de eerstelijns psychologische zorg binnen een geïntegreerd breed welzijns- en gezondheidsonthaal maakt dat verschillende specifieke doelgroepen kunnen worden bereikt en de brede toegankelijkheid wordt bevorderd. Gespecialiseerde psychologische zorg via gatekeeping Het tweede niveau (gespecialiseerde zorg) is toegankelijk na verwijzing door de eerste lijn via een regelmechanisme of via een psychiater. De toegang is gebaseerd op een functioneel bilan, dat zich in het (toekomstige) gedeelde elektronische patiëntendossier bevindt en dat input bevat van de eerstelijnspsycholoog én de huisarts, en eventueel van andere professionelen. Er worden geen voorwaarden voorzien m.b.t. diagnose of het soort therapie. Voor SOM is het belangrijk dat wanneer nodig een snelle doorstroom naar de gespecialiseerde zorg mogelijk wordt gemaakt. Dat dit op basis van een functioneel bilan gebeurt, kunnen we volgen maar we stellen ons de vraag of dat een huisarts altijd moet betrokken zijn/worden. Voor bepaalde cliëntprofielen is de noodzaak aan een gespecialiseerde zorg duidelijk en indien niet onmiddellijk een huisarts kan aangewezen worden voor een bepaalde cliënt mag de doorverwijzing niet stokken. Vanuit SOM stellen we voor dat een functioneel bilan voor doorverwijzing wordt opgemaakt door de eerstelijnspsycholoog en minstens een andere eerstelijnszorgactor betrokken op de cliënt/patiënt. Dit kan een huisarts zijn maar hoeft niet. Deze constructie laat toe om bepaalde cliënten die geen huisarts hebben, ook snel kunnen door te verwijzen naar de gespecialiseerde psychologische zorg. Een snelle doorverwijzing is voor ons het resultaat van regionale samenwerkingsverbanden en -afspraken tussen de brede generalistische eerste lijn en de gespecialiseerde ggz. We volgen de stelling dat een multi- en interdisciplinair overleg constant moet gestimuleerd worden om de complementaire competenties kunnen in te zetten zodat een zo integraal mogelijke benadering van de patiënt kan worden verwezenlijkt. Verder dient een multidisciplinair of interdisciplinair overleg aan de basis te liggen van het functioneel bilan. We opteren er voor dat alle professionals die een hulpverleningsrelatie hebben met de cliënt zoveel mogelijk hierbij betrokken worden, indien de cliënt hiervoor zijn toestemming geeft. We ondersteunen de versterking van de CGG s. De minister heeft ook ruimte gegeven om vanuit zelfstandigenpraktijken te werken met de vereiste om zich te integreren in lokaal multidisciplinaire netwerken. Er dient nog een heel traject gelopen te worden om dit uit te rollen. 3

4 Kwaliteitsgaranties In het model wordt een vorm van kwaliteit ingebouwd door de eerstelijns psychologische zorg toe te vertrouwen aan huisartsen en klinisch psychologen/orthopedagogen. Voor de eerstelijnspsychologische zorg wordt van de huisarts en de klinisch psycholoog/orthopedagoog een bijkomende specifieke opleiding in eerstelijnszorg vereist, een permanente bijscholing en vorming en deelname aan intervisiegroepen met collega s. Vanuit SOM denken we dat een bijkomende opleiding een vereiste is om vanuit een generalistisch perspectief die eerstelijnszorg te kunnen bieden. Competenties zoals het bespreekbaar stellen, aanspreken en activeren van de context, het informeel netwerk van de cliënt/patiënt voor de ondersteuning van het welzijn en de gezondheid van de betrokkene, het krachtgericht werken, moeten aanwezig zijn naast natuurlijk de noodzakelijk klinische expertise inzake vroeginterventie en kortdurende behandelmodellen. Indien er bijvoorbeeld geen informeel netwerk is, zou moeten kunnen samen gezocht worden over hoe dit te creëren. Een krachtgerichte psychologische zorg en ondersteuning zou moeten kunnen geboden worden. Competenties die een huisarts niet altijd zomaar in huis heeft. SOM opteert er voor dat een eerstelijns psychologische zorg wordt aangeboden binnen een eerstelijnscontext vanuit een netwerkorganisatie met gedragenheid vanuit een breder samenwerkingsverband tussen enerzijds eerstelijnsactoren zoals WGC, CAW, DMW, OCMW, huisartsen(groeps)praktijken en anderzijds met een CGG. Deze samenwerking concretiseert zich op de kwesties van de instroom en doorstroom, de organisatie van overleg en afstemming, intervisie en supervisie, samenwerkingsevaluatie,. De eerstelijns psychologische zorg wordt aangeboden binnen een interdisciplinaire eerstelijnscontext waarbij intervisie, casusbesprekingen tussen eerstelijnsactoren mogelijk is. Dit maakt het mogelijk om op een holistische manier de persoon met een zorgnood of zorgbehoefte te bejegenen. Het voorkomt ook misbruik doordat de zorgactoren ten aanzien van elkaar een vorm van kwaliteitscontrole uitvoeren en elkaar appelleren om op een kwaliteitsvolle manier aan de slag te gaan. Wanneer binnen een interdisciplinaire context wordt samengewerkt gaat ook de bestaande expertise van bachelors die veelal via bijkomende therapeutische opleidingen hun competenties hebben verhoogd en heel wat praktijkervaring hebben, niet verloren. Om een eenduidige kwaliteitsgarantie in te bouwen kan SOM de suggestie van het KCE volgen om bachelors onder supervisie en toezicht van een gediplomeerd klinisch psycholoog (masterniveau) opgeleid in de eerstelijnspsychologie te laten werken. De tweedelijnszorg, de gespecialiseerde psychologische zorg, zal uitsluitend bestaan uit interventies van erkende en geaccrediteerde professionals die een specifieke opleiding hebben gevolgd in bepaalde erkende zorgtechnieken (waaronder psychotherapie), of van orthopedagogen voor bepaalde patiënten met specifieke behoeften. Hier willen wij ook de seksuologen aan toevoegen om voor bepaalde 4

5 patiënten een specifieke therapie te geven. Verder moeten zij voldoen aan de specifieke vereisten m.b.t. permanente vorming en deelnemen aan intervisiegroepen met collega s. Ze moeten ook lid zijn van een lokaal multidisciplinair netwerk. Het KCE stelt geen beperking voor type behandeling en hanteert de therapeutische vrijheid. Een permanente vorming, intervisie en het werken binnen netwerken en binnen een interdisciplinaire context moeten de evidence-based praktijk in de psychologische zorg versterken. Ook een op regelmatige basis ingebouwde vorm van zelfevaluatie moet de behandelingspraktijk verrijken en verruimen. Ook andere vormen dan face-to-face consultaties kunnen zo groeien en bloeien. Verder pleiten we er voor dat het aanbod rond psychologische zorg een plaats krijgt binnen de bestaande systemen van kwaliteitsopvolging zoals vastgelegd in de regelgeving van de door Vlaanderen erkende en gesubsidieerde sectoren. Beperking van het aantal terugbetaalde sessies In het kader van de betaalbaarheid van de terugbetaling wordt de nadruk gelegd op een beperking van het aantal sessies. De beperking van het aantal terugbetaalde sessies zou moeten overwogen worden vanuit een effectiviteitsdoelstelling en niet vanuit een financiële logica. Binnen de eerste lijn stelt men vast dat cliënten veelal geholpen worden met een maximum van 5 of minder sessies. Indien vroeg ingegrepen wordt, kunnen de problemen veelal binnen een eerstelijnscontext aangepakt worden of kan snel doorverwezen worden naar gepaste hulp. Voor de gespecialiseerde zorg zou in het KCE-model in een eerste reeks sessies een nog nader te bepalen aantal worden terugbetaald met een optie op hernieuwing. Dat nader te bepalen aantal dat zal worden terugbetaald, moet ingegeven zijn vanuit een therapeutische effectiviteit en niet vanuit een financieel budgettaire overweging. Een te rigide hanteren van een vooropgesteld aantal terugbetaalbare sessies ondermijnt de visie op flexibele zorg op maat van de cliënt/patiënt in functie van zijn zorgbehoeften. Zeker voor sociaal kwetsbare doelgroepen kan het noodzakelijk zijn om in de eerste lijn toch meer dan 5 sessies te kunnen aanbieden omdat het opbouwen van een noodzakelijke vertrouwensrelatie meer tijd vergt. We verwijzen hier graag naar de evaluatie van en de aanbevelingen vanuit de projecten oog voor elkaar, ook met elkaar 3. In het kader van de subsidiariteit van de zorg en de financiële toegankelijkheid voor kwetsbare doelgroepen zou een gemotiveerde afwijking moeten mogelijk zijn. 3 Netwerk tegen Armoede. Oog voor elkaar, ook met elkaar, over armoede en geestelijke gezondheidszorg, april

6 Gemengde financiering SOM vindt het logisch dat de uitgaven onder controle blijven en maatschappelijk verantwoord zijn. Doch door meer in te zetten op de eerstelijns psychologische zorg kan er snel en preventief ingegrepen worden zodat problemen niet escaleren of groter worden waardoor meer intensievere vormen van hulp en dus duurdere moeten ingezet worden. Verder moet de psychologische zorg voor iedereen en zeker voor de financieel kwetsbare groepen financieel toegankelijk zijn. De manier waarop de psychologische zorg zelf gefinancierd wordt, is ondergeschikt aan de organisatie en toegankelijkheid van de zorg. Een gemengde financiering zowel vanuit federaal (Riziv) als vanuit het Vlaamse niveau wordt voorgesteld. Belangrijk is wel dat er voldoende middelen voorzien worden om een sterke en goed gespreide eerstelijns psychologische zorg en een voldoende aanbod aan gespecialiseerde zorg te kunnen uitbouwen. Dit voorkomt wachtlijsten en zorgt er voor dat het niet stropt bij de eerste lijn en er een vorm van overbruggingshulp of wachthulp moet worden voorzien. Het systeem dat wordt ontwikkeld, regelt de terugbetaling van de behandeling, niet de omkadering, intervisie, de netwerking, enz. De Vlaamse overheid zal dit laatste voor zijn rekening nemen, echter de financiering is (nog) niet bepaald. Deze gemengde financiering vraagt een zeer goede afstemming tussen het Vlaamse en federale niveau. Niet alleen om de terugbetaling van de zorg te voorzien maar om ook de voorwaarden waaraan moet voldaan zijn voor de terugbetaling, in zekere mate op elkaar af te stemmen. De huisarts die psychologisch consult doet of de psychiater die consult geeft aan de eerste lijn zal via bijkomende nomenclatuur vergoed worden. We vinden het een slecht signaal dat er toch een prestatiefinanciering wordt uitgetekend. De forfaitaire systemen o.a. voor huisartsenpraktijken in het kader van het globaal medisch dossier (GMD) of wijkgezondheidscentra worden niet benut (dan wel uitgebreid). De visie en de financiering zijn ons inziens niet afgestemd. De integratie van een eerstelijnspsycholoog binnen een bestaande eerstelijnsdienst zou via een forfaitaire bijdrage kunnen gefinancierd worden waardoor de betrokken eerstelijnsdienst zijn klinisch psycholoog of psychologen kan aantrekken die een eerstelijns aanbod aan psychologische zorg kunnen aanbieden voor hun patiënten/cliënten. We denken dat dit ook maatschappelijk financieel voordeliger is en het aanbod zich kan toespitsen op die cliënten die het echt nodig hebben. Het verhoogt zo ook de toegankelijkheid en een vorm van solidarisering van de maatschappelijke middelen is hierdoor mogelijk. Denken we bijvoorbeeld maar aan een eerstelijnspsycholoog in een woonzorgvoorziening die vroegtijdig kan detecteren en signaleren, snel kan diagnosticeren en behandelen en ook een heel grote preventieve opdracht kan hebben inzake voorkomen van psychologische problemen. Een forfaitaire financiering komt ook meer tegemoet aan andere zeer zinvolle vormen van 6

7 psychologische zorg zoals groepstherapie, psycho-educatie, die meer en meer hun ingang vinden en niet in een simpel "terugbetalingssysteem" kunnen worden gevat. Indien toch gewerkt wordt met een prestatiefinanciering moet de derdebetalersregeling voor iedereen mogelijk zijn in de eerste lijn zodat de cliënt geen financiële rem ervaart. Een bijkomend argument is dat zo gezorgd wordt voor een eenvormigheid van hoe momenteel binnen de wijkgezondheidscentra en de centra algemeen welzijnswerk wordt gewerkt. Uit analyses en studies blijkt dat er zeker geen overconsumptie is maar eerder de gepaste zorg wordt geboden aan de cliënten/patiënten die het nodig hebben. 4 Wanneer kleine bedragen gevraagd worden, is dit qua kosten-baten eerder een grotere administratieve last en boekhoudkundige meerkost die niet opweegt tegen het effect dat het mogelijks zou opleveren. 5 Het model van prestatiegebonden financiering staat in essentie haaks op ontwikkelingen en evoluties zoals ontschotting, balanced care, multidisciplinaire zorg. Het is ook niet duidelijk op welke basis kan aangetoond worden dat deze vorm van financiering leidt tot een meer kwaliteitsvolle zorg. Eerder het tegendeel is waar. Ook binnen het RIZIV zien we de laatste tijd een evolutie richting minder prestatiegebonden financieringssystemen. SOM opteert dus duidelijk niet voor een prestatiefinanciering maar voor een forfaitaire financiering en een gratis toegankelijke eerstelijnspsychologische zorg. SOM ziet heel wat voordelen in het voorgestelde psychologische zorgmodel en hoopt dat inderdaad werk gemaakt wordt van de verdere uitbouw en toegankelijkheid van de psychologische zorg. Bovenstaande geformuleerde aandachtspunten willen we graag verder toelichten en in een constructieve dialoog bespreken met de betrokken beleidsmakers. Berchem, 29 september 2016 Voor meer info of duiding: Anita Cautaers Directeur intersectoraal beleid SOM de federatie van sociale ondernemingen vzw Potvlietlaan 4, 2, B-2600 Berchem II T: II M: II E: anita.cautaers@som.be 4 Louckx F., Van Wanseele C. (eds), 1998, De eerste lijn in beweging, Forfaitaire geneeskunde als structureel alternatief voor prestatiegeneeskunde?, Brussel, VUBPRESS 5 Nota CAW-federatie over cliëntbijdragen. Februari