Surveillance van Griep in België Seizoen Jaarrapport

Transcriptie

1 Nationaal Influenza Centrum Surveillance van Griep in België Seizoen Jaarrapport Influenza Ref. D/2007/2505/10 Januari 2007 WIV Wetenschappelijke Instituut Volksgezondheid Departement Microbiologie Afdeling Virologie Afdeling Epidemiologie 16, Juliette Wytsmanstraat B-1050 Brussel België

2 WIV Afdeling Virologie Dr. Fernande Yane, Dr. Isabelle Thomas, Ir. Carine Gérard, Ph. Marie-Louise Libotte, Ir. Lieselot Bontinck & Dr. Bernard Brochier. Wetenschappelijke en Technische medewerkers: Gerard Dupont, Marc Putseys & Jeannine Weyckmans Administratieve medewerkers: Yvonne Ronflette & Bernadette Latour Afdeling Epidemiologie Dr. Sophie Quoilin, Dr. Germaine Hanquet, Dr. Sophie Maes & Dr. René Snacken De griepsurveillance in België wordt gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu & de Vlaamse en Franse Gemeenschap. WIV Influenza /31

3 INHOUDSTAFEL A. SURVEILLANCE VAN SEIZOENSGRIEP A.1 KLINISCHE SURVEILLANCE (HUISARTSENNETWERK) 5 A.1.1 Methode 5 A Netwerk van peilpraktijken en aangifte van ILI en ALI 5 A Gegevensverwerking 6 A.1.2 Resultaten 6 A Registratie van ILI en ALI 6 A Screeningsperiode 6 A Participatiegraad 6 A Aantal registraties 7 A Curve ILI en totale ALI 8 A Seizoen A Incidentie per leeftijdsklasse 8 A Historisch overzicht van de registraties van 1993 tot A Historisch overzicht van epidemische perioden tussen 1992 en A Relatie tussen de curve van ILI/ALI en de globale mortaliteit 10 A.2 SURVEILLANCE VAN CIRCULERENDE STAMMEN (HUISARTSENNETWERK) 11 A.2.1 Methode 11 A Inzameling van neus/keeluitstrijkjes via het huisartsennetwerk 11 A Diagnose in het laboratorium (detectie van het influenza virus) 11 A Snelle immunoenzymatische test (Directigen Flu A&B) 12 A Tests gebaseerd op de detectie van nucleïnezuren (Nested RT-PCR) 12 A Virusisolatie in MDCK-celcultuur 13 A.2.2 Resultaten 13 A Herkomst van de neus/keeluitstrijkjes 13 A Screeningsperiode 13 A Participatiegraad 13 A Aantal neus/keeluitstrijkjes 14 A Geografische spreiding 14 A Resultaten per diagnostische test 15 A Snelle Directigen Flu A&B test 15 A Nested RT-PCR, typering en subtypering 15 A Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering 18 A Evolutie van de samenstelling van het vaccin 21 A Frequentie van begeleidende symptomen naargelang de laboratoriumdiagnose 22 A.3 GRIEPSURVEILLANCE IN ZIEKENHUISLABORATORIA 23 A.4 CONCLUSIES 24 WIV Influenza /31

4 B. SURVEILLANCE VAN POTENTIEEL PANDEMISCHE GRIEP A/H5N1 26 B.1 INTRODUCTIE 26 B.2 METHODE 26 B.2.1 Aanvang van de surveillance in België 26 B.2.2 Bevestiging van de diagnose in het laboratorium 27 B Ontwikkeling van Nested RT-PCR en real time PCR tests 27 B Volgorde van uitvoering van de tests 27 B Interpretatie van de resultaten 28 B.3 RESULTATEN 29 B.4 CONCLUSIES 31 C. DANKBETUIGINGEN 31 WIV Influenza /31

5 A. Surveillance van seizoensgriep A.1 Klinische surveillance (huisartsennetwerk) A.1.1 Methode A Netwerk van peilpraktijken en aangifte van ILI en ALI De klinische surveillance steunt op de wekelijkse aangifte van griepsyndromen (ILI = Influenza-Like-Illnesses) en van niet-griepale Acute Luchtwegen Infecties (ALI) die in de huisartsen(ha) peilpraktijken worden gediagnosticeerd. Definitie van een ALI: Een acute luchtwegeninfectie in de bovenste, middelste of lagere luchtwegen (banale verkoudheid, faryngitis, otitis, laryngitis, tracheïtis, bronchitis en pneumonie) zonder griepsyndroom. Definitie van een ILI (Influenza-like-illness): Acute luchtwegeninfectie begeleid door een griepsyndroom (plots begin, koorts, spierpijn). Voor het seizoen , werden 53 HA-peilpraktijken, verspreid over het hele land (Vlaanderen: 22, Wallonië: 24 & Brussel: 7), uitgenodigd tot deelname aan deze surveillance. Iedere week zenden de HA een ingevuld formulier in met: - hun totale activiteit (aantal raadplegingen en huisbezoeken) - het aantal ALI per leeftijdsklasse (<1, 1 tot 4, 5 tot 14, 15 tot 64 en > 64 jaar) - het aantal ILI per leeftijdsklasse Deze klinische gegevens worden het ganse jaar door ingezameld. Volgens conventie start een griepseizoen in week 40, om in week 20 van het daaropvolgende jaar te eindigen. De gegevens in dit rapport beslaan echter de periode tot WIV Influenza /31

6 A Gegevensverwerking Het totale aantal ALI wordt gevormd door de som van de niet griepale ALI en de ILI. De jaarcurve van de totale ALI wordt opgesteld aan de hand van de wekelijkse evolutie van de verhouding: totaal aantal ALI per week/het totaal aantal patiënten in diezelfde week. De jaarcurve van de ILI weerspiegelt de wekelijkse evolutie van het aantal ILI per week/het aantal patiënten in die week. Dankzij een mathematisch model kan het verwachte percentage van totaal aantal ALI per week worden berekend ten einde dit te vergelijken met het totaal aantal geobserveerde ALI in die week. Aldus kan de drempelwaarde bepaald worden, vanaf de welke het geobserveerde percentage ALI voor de betrokken periode het verwachte percentage significant (1.96*SD) overschrijdt. Bij een griepepidemie kan de toename van het aantal griepale syndromen (ILI) door een stijging van de totale ALI worden voorafgegaan. Iedere overschrijding van de epidemische drempel wijst niet noodzakelijk op een griepepidemie. Dat is pas het geval als de drempel gedurende twee opeenvolgende weken overschreden wordt en tegelijkertijd het influenzavirus kan worden geïsoleerd. A.1.2 Resultaten A Registratie van ILI en ALI A Screeningsperiode De sceeningsperiode omvat 35 weken: van week (maandag 3/10/2005) tot week (zondag 04/06/2006). A Participatiegraad Tijdens de beschouwde 35 weken hebben in totaal 41/53 (77 %) HA elk tussen 18 en 35 registratieformulieren voor ILI en ALI ingevuld en ingestuurd (gemiddeld 30 formulieren per HA). Voor Vlaanderen, Brussel en Wallonië bedroeg de deelnemingsgraad van de HA respectievelijk 68% (15/22), 100% (7/7) en 79% (19/24). WIV Influenza /31

7 A Aantal registraties Wallonië: 579 Brussel: 216 Vlaanderen: 437 Totaal: Gemiddeld werden per week 35 registraties ingestuurd week Figuur I: Wekelijkse evolutie van het aantal registreerde ILI en ALI (week tot ) WIV Influenza /31

8 A Curve ILI en totale ALI A Seizoen Bron : Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid J. Wytsmanstraat Brussel Dr F. Yane, f.yane@iph.fgov.be Totale ALI 20 Epidemische drempel van de totale ALI Griepale syndromen Figuur II: Wekelijkse evolutie van het percentage griepgevallen (ILI) en acute luchtwegeninfecties (ALI) geregistreerd via de HA peilpraktijken A Incidentie per leeftijdsklasse Figuur III: Aantal consultaties voor ILI volgens leeftijdsklasse WIV Influenza /31

9 A Historisch overzicht van de registraties van 1993 tot seuil ILI ARI Figuur IV: Evolutie van het percentage ILI (blauw) en ALI (groen) van 1993 tot 2006 (zwart = drempelwaarde) A Historisch overzicht van epidemische perioden tussen 1992 en 2006 Figuur V: Wekelijkse evolutie van het percentage geregistreerde ILI door huisartsen peilpraktijken in België. Meerjarenvergelijking WIV Influenza /31

10 A Relatie tussen de curve van ILI/ALI en de globale mortaliteit De algemene dagelijkse mortaliteit in België wordt opgevolgd en vergeleken met de daggemiddelden en standaarddeviaties berekend met de mortaliteitscijfers van de vijf voorafgaande jaren. Zoals verwacht vertoonde de algemene mortaliteit geen afwijkingen naar aanleiding van de grieppiek in het seizoen (Figuur VI). Dit is volledig compatibel met een epidemie veroorzaakt door de influenza B groep, daar deze veel mildere symptomen vertoont en dus ook veel minder ernstige gevolgen veroorzaakt. Mortality winter Number of deaths okt-05 8-okt okt okt okt-05 5-nov nov nov nov-05 3-dec dec dec dec dec-05 7-jan jan jan jan-06 4-feb feb feb feb-06 4-mrt mrt mrt mrt-06 1-apr-06 8-apr apr apr apr-06 average mortality SD + 3 SD Observed deaths Percentage of consultations for ARI and ILI seen in general praticioners consultations % consultations for ARI 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 26-sep okt okt okt okt okt nov nov nov nov dec dec dec dec jan jan jan jan jan feb feb feb feb-06 % consultations for ILI 06-mrt mrt mrt mrt apr apr apr apr-06 % ARI % ILI Figuur VI: Wekelijkse evolutie van het aantal sterfgevallen en het percentage van consultaties voor ALI en ILI in België van 1 oktober 2005 tot 29 april 2006 WIV Influenza /31

11 A.2 Surveillance van circulerende stammen (huisartsennetwerk) A.2.1 Methode A Inzameling van neus/keeluitstrijkjes via het huisartsennetwerk In september 2005 ontvingen 48 huisartsen (Vlaanderen: 24, Wallonië: 21, Brussel: 3) een kit voor het afnemen van stalen bij patiënten, verzonden vanuit het NIC (National Influenza Centre). Elke kit bevat het nodige materiaal om bij 8 patiënten met een griepsyndroom 3 uitstrijkjes (1 voor elke neusholte + 1 voor de keel) uit te voeren. Het materiaal bestaat uit tubes met transportmilieu (EMEM waaraan antibiotica en antimycotica zijn toegevoegd), wissers, transportzakjes en invulformulieren voor de identificatie van de patiënt. De afgenomen stalen werden samen met de formulieren per post naar het NIC teruggestuurd. Naargelang de hoeveelheid stalen die de HA instuurden, werden zij bevoorraad met nieuwe kits. A Diagnose in het laboratorium (detectie van het influenza virus) Neus/keeluitstrijkjes Snelle immunoenzymatische test (Directigen Flu A&B) Typering Influenza A/B B A Negatief Virusisolatie op MDCK cellen (40 stammen) - Nested RT-PCR (H3, H1) - Nested RT-PCR (N1, N2) Subtypering H/N Nested RT-PCR (A,B) Typering A/B Negatief Identificatie van de stam NIC + WHO - Nested RT-PCR Andere H Subtypering H/N A B Figuur VII: Diagnoseprotocol (typering, subtypering en genetische karakterisering van de stam) WIV Influenza /31

12 Onmiddellijk bij ontvangst wordt de neus/keel afname (3 ml) in 5 fracties verdeeld: 250 µl voor een snelle Directigen Flu A&B test die onmiddellijk wordt uitgevoerd (A, B typering) 450 µl (bewaard op -20 C) voor virusisolatie in MDCK-celcultuur. Het supernatans van de positieve celculturen wordt op -80 C bewaard 2 x 150 µl (bewaard op -80 C) voor de Nested RT-PCR tests (A/B typering, H3, H1, N1, N2, en eventueel H7, H5 subtypering) de rest van de afname wordt bij -80 C bewaard A Snelle immunoenzymatische test (EIA) Commerciële kit: Directigen Flu A&B van Becton-Dickinson Opsporing van virale antigenen (levend of geïnactiveerd virus) Uitgevoerd op de dag van ontvangst van het staal Duur: 30 minuten Resultaat verzonden naar de huisarts (per fax of post) op de dag van ontvangst van het staal Specifieke, maar weinig gevoelige test (vals negatieve resultaten) A Tests gebaseerd op de detectie van nucleïnezuren (Nested RT-PCR) De opsporing van nucleïnezuren (levend of geïnactiveerd virus) wordt gerealiseerd met een batterij PCR tests. De snelheid is beperkt door het aantal stalen dat per dag wordt ontvangen of door het aantal dat per dag kan worden getest (gemiddeld een vijftigtal tests per persoon per week) De gemiddelde duur van de analyse is 2 dagen voor een twintigtal stalen Specifieke en gevoelige tests. Volgorde van de uit te voeren testen (Figuur VII): 1. indien positieve Directigen Flu A test: PCR voor H3, H1 subtypering 2. indien negatieve Directigen Flu test: PCR voor A/B typering 3. indien A negatieve Directigen Flu, maar A positieve PCR: Nested RT-PCR voor H3, H1 subtypering 4. indien H3, H1 positieve PCR: Nested RT-PCR voor N1, N2 subtypering. WIV Influenza /31

13 A Virusisolatie in MDCK-celcultuur De virusisolatie gebeurt via twee passages in een MDCK-celcultuur (iedere passage duurt ongeveer een week). Enkel levende virussen kunnen cellen infecteren, waardoor het rendement van deze techniek relatief laag ligt. Er treedt namelijk een verlies aan virusactiviteit op in het staal, vooral te wijten aan de transportomstandigheden (meer bepaald de duur ervan). De isolatie wordt uitgevoerd op een aantal positieve stalen, die in de loop van de epidemie worden verzameld met als doel de aanwezige virale partikels te vermeerderen. Een verhoogde hoeveelheid viraal materiaal vergemakkelijkt de genetische karakterisering via sequenering. Om een goed beeld te krijgen van de circulerende stammen werd deze gedetailleerde genetische analyse uitgevoerd op isolaten van elk type en subtype van influenza, afkomstig van staalnames tijdens het begin, het midden (de piek) en het einde van het griepseizoen. Voor de karakterisering van het hemagglutinine gen, werd het supernatans van geïnfecteerde celculturen onderworpen aan een RT-PCR. Voor elk subtype werd een positief staal in de analyse opgenomen ter controle van de RT-PCR en sequenering. De sequenering van PCR producten werd uitgevoerd met het toestel CEQ 8000 DNA analysis system (Beckman Coulter) met behulp van de kit CEQ TM DTCS quick Start. De vergelijking van de sequenties en de fylogenetische boom werden uitgevoerd met een gespecialiseerd programma Megalign Lasergene. De genetische karakterisering van de stammen die in België circuleren, draagt bij tot samenstelling van het vaccin voor het volgende griepseizoen door het WHO. A.2.2 Resultaten A Herkomst van de neus/keeluitstrijkjes A Screeningsperiode De sceeningsperiode omvat 35 weken: van week (3/10/2005) tot week (4/06/2006). A Participatiegraad In totaal stuurden 42/48 HA (87,5%) elk tussen 1 en 54 neus/keeluitstrijkjes naar het NIC (National Influenza Centre) voor diagnose van griep. De participatiegraad van de HA bedroeg 87,5% (21/24), 100% (3/3) en 85,7% (18/21) voor respectievelijk Vlaanderen, Brussel en Wallonië. WIV Influenza /31

14 A Aantal neus/keeluitstrijkjes Wallonië: 427 Brussel: 34 Vlaanderen: 533 Totaal: 778 A Geografische spreiding Figuur VIII: Geografische spreiding van de 778 neus/keeluitstrijkjes ingestuurd voor griepdiagnose (netwerk van artsen; week tot ) WIV Influenza /31

15 A Resultaten per diagnostische test A Snelle EIA (Directigen Flu A&B) De Directigen Flu A&B test werd toegepast op 772/778 stalen die naar het lab werden gestuurd (week tot ). 52/772 (6,7%) stalen bleken positief voor influenza type A. Influenza A werd gediagnosticeerd van week tot week Gedurende week 7 werd een eerste piek geobserveerd. Er volgde een tweede piek gedurende de weken 11 en 12 (Figuur IX). 119/772 (15,4%) stalen bleken positief voor influenza type B. Influenza B werd gediagnosticeerd van week tot week Een eerste piek werd vastgesteld gedurende week 7, gevolgd door een tweede piek tijdens week 12 (Figuur X). A Nested RT-PCR, typering en subtypering De Nested RT-PCR tests werden uitgevoerd op 772/778 stalen die naar het lab waren gestuurd (week tot ). In totaal waren 129/772 (16,7%) stalen positief voor influenza type A. Influenza A werd gediagnosticeerd van week tot week Een eerste piek werd vastgesteld gedurende de weken 7 tot 9, gevolgd door een tweede piek tijdens week 12 (Figuur IX). In totaal bleken 236/772 (30,5%) stalen positief voor influenza type B. Influenza B werd gediagnosticeerd van week tot week Een eerste piek werd vastgesteld gedurende de weken 7 en 8, gevolgd door een tweede piek tijdens week 12 (Figuur X). Zowel voor influenza A als voor influenza B werden er duidelijk meer positieve resultaten bekomen met PCR dan met de snelle detectietest. De Nested RT-PCR voor H3/H1 subtypering werd uitgevoerd op 127/129 influenza A positieve stalen, waarvan 49 (38,5%) positief bleken voor A/H3 en 78 (61,5%) voor A/H1 (Figuur XI). In 2/127 gevallen kon het influenza A subtype niet bepaald worden. De Nested RT-PCR voor N3/N1 subtypering werd uitgevoerd op 48 A/H3 en 78 A/H1 positieve stalen. Er werden 44 A/H3N2 en 75 A/H1N1 gediagnosticeerd en 7 resultaten bleven onbepaald. WIV Influenza /31

16 n stalen Influenza A +:snelle test EIA Influenza A +: nested PCR Week Figuur IX: Wekelijkse evolutie van het aantal stalen positief voor influenza A, bepaald via Nested RT-PCR en door de snelle Directigen Flu A&B test. Week tot week n stalen Influenza B +: snelle test EIA Influenza B +: nested PCR Week Figuur X: Wekelijkse evolutie van het aantal stalen positief voor influenza B, bepaald door Nested RT-PCR en door de snelle Directigen Flu A&B test. Week tot week WIV Influenza /31

17 H3N2 H1N1 B Week Figuur XI: Wekelijkse evolutie van het aantal influenza A/H3N2, A/H1N1 en B bepaald door Nested RT-PCR. Week tot week Influenza A + B Week Figuur XII: Wekelijkse evolutie van het aantal Influenza A en B bepaald door Nested RT-PCR. Week tot week WIV Influenza /31

18 A Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering Van de circulerende influenza stammen (11 A/H3, 11 A/H1 et 20 B), afgenomen via het huisartsennetwerk, werden er 42 geïsoleerd in MDCK-celcultuur. Met de stalencollectie, samengesteld uit stammen van het begin, het midden en einde van de epidemie, werd getracht de evolutie in de stammen tijdens het griepseizoen zo goed mogelijk te weerspiegelen (Tabel I). Elf van de 42 stalen (2 A/H3, 3 A/H1 et 6 B) konden niet geïsoleerd worden en konden dus ook niet worden gekarakteriseerd. Naast de stammen die in het WIV werden geïsoleerd, werden ook zeven andere isolaten gekarakteriseerd. Zes daarvan (2 A/H3N2, 1 H1N1 et 3 B) werden geïsoleerd in 3 laboratoria van universitaire ziekenhuizen en de zevende stam, een A/H3N2, werd gedetecteerd in het kader van de surveillance van de aviaire griep bij een patiënt die terugkwam van Turkije (zie hoofdstuk B). Tabel I: Type en origine van de influenza stammen die in cultuur gebracht werden en gekarakteriseerd zijn via sequenering Epidemie 2006 Origine virale stammen A/H3N2 A/H1N1 B TOTAAL Begin Huisartsen peilpraktijken Surveillance A/H5N1 1 Laboratoria ziekenhuizen Piek Huisartsen peilpraktijken Einde Huisartsen peilpraktijken Totaal Van de 12 gesequeneerde influenza A/H3N2 stammen, bleken er 10 verwant aan de stam A/Wisconsin/67/05 en twee, waarvan één geïmporteerd (uit Turkije), aan de stam A/California/72/04 van het vaccin. Twee mutaties ter hoogte van de AZ (posities 139 en 225) onderscheiden de stam Wisconsin van de stam California (Tabel II). Alle negen de gesequeneerde influenza A/H1N1 stammen waren verwant aan de stam A/ New Caledonia/20/99 van het vaccin (Tabel III). Van de 17 gesequeneerde influenza B stammen, waren er 13 verwant aan de stam B/Malaysia/2506/04 (Victoria lijn), en 4 aan de vaccinale stam B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn) (Tabel IV). Het overwicht dit jaar van de stammen verwant aan de Victoria-lijn (stam niet opgenomen in het vaccin) zou het karakter van de epidemie kunnen verklaren, die nu influenza B infecties met sterkere symptomen vertoonde in vergelijking met de influenza B infecties van seizoen WIV Influenza /31

19 Tabel II: Stammen A/H3N2 gekarakteriseerd via sequenering Influenza A/H3N2 Datum Verwant aan Mutaties Supplementaire staal mutaties A/Belgium/142/06 18/01/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N G50E A/Belgium/206/06 A/Belgium/294/06 A/Belgium/456/06 A/Belgium/517/06 A/Belgium/554/06 A/Belgium/702/06 A/Belgium/712/06 08/02/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N 15/02/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N 27/02/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N 06/03/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N 10/03/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N G50E 27/03/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N 28/03/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N G50E A/Belgium/715/06 29/03/06 A/California/72/05 G50E, V112I, K173E A/BelgiumSP/41/06 09/09/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N A/Belgium/H5004/06 13/01/06 A/California/72/05 A/BelgiumSL/7/06 A/Wisconsin/67/05 S193F, D225N S199P, G50E, V112I, K173E Tabel III: Stammen A/H1N1 gekarakteriseerd via sequenering Influenza A/H1N1 Datum staal Verwant aan Mutaties A/Belgium/236/06 12/02/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F A/Belgium/292/06 A/Belgium/510/06 A/Belgium/539/06 A/Belgium/544/06 A/Belgium/714/06 A/Belgium/720/06 A/Belgium/750/06 15/02/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F 06/03/06 A/ New Caledonia/20/99 T90I, V169A, W255R, Y256F, F263L 09/03/06 A/ New Caledonia/20/99 R149K, V169A, R212K, W255R, T269N 09/03/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F 29/03/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F 30/03/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F 07/04/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F A/BelgiumSP/40/06 05/09/06 A/ New Caledonia/20/99 V169A, W255R, Y256F WIV Influenza /31

20 Tabel IV: Stammen B gekarakteriseerd via sequenering Influenza B Datum afname staal Verwant aan B/Belgium/148/06 19/1/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/152/06 21/1/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/163/06 24/1/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/172/06 30/1/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/193/06 6/2/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/196/06 6/2/06 B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn) B/Belgium198/06 6/2/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/202/06 6/2/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/209/06 8/2/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/423/06 24/2/06 B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn) B/Belgium/425/06 27/2/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/ /3/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/710/06 28/3/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/Belgium/717/06 29/3/06 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/BelgiumSP/1/06 25/12/05 B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) B/BelgiumSP/3/06 14/01/06 B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn) B/BelgiumVUB/3/06 13/01/06 B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn) WIV Influenza /31

21 A Evolutie van de samenstelling van het vaccin Tabel V: Evolutie van het vaccin van '86-87 tot Seizoen A/H1N1 A/H3N2 B A/Chile/1/83 A/Singapore/6/86 (=A/Taiwan/1/86) A/Mississippi/1/85 B/Ann Arbor/1/ " A/Leningrad/360/86 " " A/Sichuan/2/87 B/Beijing/1/87 (=B/Victoria/2/87) " A/Shanghai/11/87 B/Yamagata/16/88 (=B/Panama/45/90) " A/Guizhou/54/89 " " A/Beijing/353/89 " " " " A/Texas/36/91 A/Beijing/32/92 B/Panama/45/ " A/Shandong/9/93 " " A/Johannesburg/33/94 B/Beijing/184/93 (=B/Harbin/7/94) " A/Wuhan/359/95 " A/Bayern/7/95 A/Nanchang/933/95 " A/Beijing/262/95 A/Sydney/5/97 " " " B/Yamanashi/166/ A/New Caledonia/20/99 A/Moscow/10/99 (= A/Panama/2007/99) " " " B/Sichuan/379// " " B/Hong Kong/330/ " " " " A/Fujian/411/2002 B/Shanghai/361/ " A/California/7/2004 " " A/Wisconsin/67/2005 B/Malaysia/2506/2004 (=B/Victoria/2/87) WIV Influenza /31

22 A Frequentie van begeleidende symptomen naargelang de laboratoriumdiagnose 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Influenza A/H1 Negatief Influenza A/H3 Plots begin Rillingen Krachteloosheid Hoofdpijn Stijfheid, myalgies Gebrek aan eetlust Hoesten Sputum Rhinorrhoe, coryza Oculaire symptomen Oorpijn Rode keel Dyspneu Rhonchus Gastro-intestinale stoornissen Verwardheid, desoriëntatie Duizeligheid Figuur XIII: Frequentie van begeleidende symptomen naargelang een positieve of negatieve laboratoriumdiagnose voor influenza A/H3 en A/H1 100% 90% 80% 70% 60% Influenza B Negatief Influenza B % 40% 30% 20% 10% 0% Plots begin Rillingen Krachteloosheid Hoofdpijn Stijfheid, myalgies Gebrek aan eetlust Hoesten Sputum Rhinorrhoe, coryza Oculaire symptomen Oorpijn Rode keel Dyspneu Rhonchus Gastro-intestinale stoornissen Verwardheid, desoriëntatie Duizeligheid Figuur XIV: Frequentie van begeleidende symptomen naargelang een positieve of negatieve laboratoriumdiagnose voor influenza B. Vergelijking tussen de lijn B/Panama (Yamagata), overheersend in seizoen en de lijn B/Victoria overheersend tijdens het seizoen WIV Influenza /31

23 A.3 Griepsurveillance in ziekenhuislaboratoria De griepinfecties die gedetecteerd werden in de drie ziekenhuislaboratoria (Sint- Pietersziekenhuis, Universitair ziekenhuis Saint-Luc en AZ VUB) betroffen in 78% van de gevallen kinderen jonger dan 5 jaar. Hier domineerden infecties met influenza A (341 influenza A versus 204 Influenza B) en de subtypering van 34/341 influenza A stammen duidde H1N1 aan als overheersende subtype (79%). Een eerste piek van influenza A, die geobserveerd werd gedurende weken 9 en 10, werd gevolgd door een tweede piek tijdens week 13. Een analoge evolutie in het aantal infecties werd vastgesteld voor influenza B Influenza A Influenza B week Figuur XV: Evolutie van het wekelijkse aantal infecties met griepvirus type A en B, gediagnosticeerd in 3 ziekenhuislaboratoria (Sint-Pietersziekenhuis, Universitair Ziekenhuis Saint-Luc en AZ VUB). 78% van de patiëntenpopulatie betreft kinderen jonger dan 5 jaar WIV Influenza /31

24 A.4 Conclusies In vergelijking met de 12 voorafgaande griepseizoenen werd de griepepidemie van 2006 gekarakteriseerd door een begin dat niet zeer vroeg noch zeer laat viel en een iets langere duur dan gemiddeld (12 weken tussen en ). De influenza virussen werden sporadisch gedetecteerd vóór (vanaf week ) en ná (tot week ) de epidemie. De griepepidemie in seizoen werd gekenmerkt door een zwakke intensiteit in termen van morbiditeit. Er werd dit jaar dan ook geen oversterfte opgetekend, gerelateerd aan de griep. Klinische surveillance (registratie van ILI) via het huisartsennetwerk, toonde duidelijk dat de epidemische piek een plateau vormde gedurende een vijftal weken (weken tot ). Gedurende deze periode kon in 4 tot 5% van de consultaties een griepsyndroom worden vastgesteld en bleken hoofdzakelijk de leeftijdscategorieën 0-4 jaar en 5-14 jaar getroffen te zijn. Aan de hand van laboratoriumdiagnose bleek dat de griepepidemie van 2006 werd gekarakteriseerd door de gelijktijdige circulatie van twee influenza A subtypes (H3N2 en H1N1) en van influenza B. Influenza B veroorzaakte echter de hoofdmoot van de infecties: 30,5% van de monsters afkomstig van het huisartsennetwerk bleek positief voor influenza B tegenover 16,7% voor influenza A. Subtypering van de influenza A stammen, duidde 61,5% aan als subtype H1N1 en 38,5% als subtype H3N2. Influenza B werd gediagnosticeerd van week tot week , met een piek tijdens week 7 & 8 en een tweede piek in week 12. Influenza A werd gediagnosticeerd van week tot Een piekactiviteit werd een eerste maal geregistreerd tijdens weken 7 tot 9 en een tweede maal in week 12. Het profiel van de curve van de positieve resultaten via laboratoriumdiagnose (met twee opeenvolgende pieken) verschilt dus enigszins van de samengaande curve van ILI (klinische surveillance), waar de piekperiode gekarakteriseerd wordt door een plateau. De laboratoriumdiagnose uitgevoerd in de ziekenhuislabo s, toonde een duidelijke dominantie van infecties met influenza A/H1N1 bij de gehospitaliseerde patiënten, waarvan 78% kinderen onder de 5 jaar. De wekelijkse evolutie van de positieve resultaten via laboratoriumdiagnose was gelijklopend met die geobserveerd binnen het huisartsen-netwerk: een eerste piek van influenza A, die optrad gedurende de weken 9 & 10, gevolgd door een tweede piek tijdens week 13 en een gelijkaardige evolutie van het aantal infecties met influenza B (niet dominant). WIV Influenza /31

25 Genetische karakterisering via sequenering van een aantal geïsoleerde stammen toonde aan dat: het merendeel van de circulerende influenza A/H3N2 stammen verwant was aan A/Wisconsin/67/05 alle influenza A/H1N1 verwant waren aan de in het vaccin aanwezige A/New Caledonia/20/99 stam de influenza B virussen verwant waren aan de stam B/Malaysia/2506/04 (Victoria-lijn) of aan de stam B/Jiangsu/10/03 (Yamagata-lijn), vertegenwoordigd in het vaccin. Het overwicht van de stammen verwant aan de Victoria-lijn (niet opgenomen in het vaccin) zou het karakter van de epidemie kunnen verklaren, die nu influenza B infecties met sterkere symptomen vertoonde in vergelijking met de influenza B infecties van seizoen Het WHO heeft de stammen A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Wisconsin/67/05 (H3N2) en B/Malaysia/2506/04 voorgedragen als bestanddelen van het vaccin voor het volgende seizoen ( ). WIV Influenza /31

26 B. Surveillance van potentieel pandemische griep A/H5N1 B.1 Introductie In 1997, dook in Azië een influenza stam A/H5N1 op die in hoge mate pathogeen is voor gevogelte. Sindsdien heeft het aviaire A/H5N1 virus zich op een explosieve wijze verspreid over kwekerijen in verschillende aziatische landen, alsook in enkele europese landen. De capaciteit om de mens te infecteren en de hoge mortaliteit (50%) die deze stam met zich meebrengt, hebben de internationale gemeenschap sterk gealarmeerd. Het WHO oordeelde dat de actuele situatie bestempeld kan worden als een fase 3 van pandemisch alarm, wat inhoudt dat een nieuw influenza virus circuleert, dat infectieus is voor de mens maar nog niet van mens op mens kan worden overgedragen. Vandaar de noodzaak om het toezicht te versterken op wereldniveau en eveneens in België, waar het virus zou kunnen opduiken. Een belangrijke rol is weggelegd voor de artsen bij de vroegtijdige detectie in geval van een aviaire griepinfectie bij de mens. B.2 Methode B.2.1 Aanvang van de surveillance in België In december 2005 werden artsen per brief ingelicht over het bestaan van mogelijke besmettingsrisico s (vooral voor reizigers die terugkeren vanuit een land waar aviare griep heerst). De artsen werden via deze briefwisseling geïnformeerd over de definities van een mogelijke, een waarschijnlijke en een bevestigde infectie van de mens met het A/H5N1 virus. Aangezien tijdens een epidemische alarmfase 3 elk vermoeden van besmetting met een labo-analyse moet bevestigd worden, ontvingen de artsen ook nauwgezette instucties omtrent bemonstering bij verdachte patiënten. Kits voor het nemen van stalen zijn verstuurd naar de laboratoria voor klinische biologie, die ze op hun beurt ter beschikking stellen van elke arts die een infectie met het H5N1 virus vermoedt, bij een van zijn patiënten. Elke kit bevat het nodige materiaal om 4 uitstrijkjes uit te voeren bij 3 patiënten die beantwoorden aan de definitie van een mogelijk of een waarschijnlijk geval van aviaire griep (1 voor elke neusholte + 1 voor de keel). Het materiaal bestaat uit tubes met transportmilieu, wissers, transportzakjes (drievoudige verpakking van de stalen) en invulformulieren voor de identificatie van de patiënt. WIV Influenza /31

27 B.2.2 Bevestiging van de diagnose in het laboratorium Om de aanwezigheid van het virus A/H5N1 te kunnen detecteren in stalen afkomstig van verdachte patiënten, werd een batterij PCR tests ontwikkeld. Deze tests werden in combinatie gebruikt teneinde een differentiële influenza detectiemethode te verschaffen (onderscheidend in menselijke en aviaire subtypes). De manipulatie van verdachte stalen en de extractie van nucleïnezuren (RNA) werden uitgevoerd onder een laminaire flow in een BSL3 laboratorium. Dit gebeurde hoofdzakelijk om elke mogelijke reassortment te vermijden tussen een influenzavirus van aviare origine en humane griepvirussen, die gewoonlijk in een BSL2 labo worden behandeld in het kader van de surveillance van de seizoensgriep. B Ontwikkeling van Nested RT-PCR en real time PCR tests Voor de Nested RT-PCR tests, werden primers gekozen die gelegen zijn in sterk geconserveerde regio s van het hemagglutinine-gen (subtypes H1, H3, H5, type B), het neuraminidase-gen (subtypes N1 humaan en aviair, N2) en van het nucleoproteïne-gen (type A). Voor de real time PCR tests, werden aanpassingen aangebracht aan eerder beschreven testen uit de literatuur of rapporten. Voor de A of B typering werden primers en probes gehanteerd die binden aan fragmenten van het matrix-gen (M), terwijl voor de subtypering H5 regio s van het hemagglutinine-gen fungeerden als target. Telkens werden sequentiehomologieën opgezocht via alignements met het grootst mogelijke aantal recente influenzastammen van humane of dierlijke oorsprong. Als interne controle werden primers en probes gebruikt, die voor een specifieke amplificatie zorgen van het humane beta actine gen. De co-amplificatie van dit housekeeping gene laat toe om de afwezigheid van inhibitoren te controleren en de effectiviteit van de extractie en de PCR na te gaan. B Volgorde van uitvoering van de tests Voor elk verdacht staal, werden de volgende testen uitgevoerd (Figuur XVI): Real time PCR type A, B, subtype H5. In parallel, Nested RT-PCR subtype H3, H1,en H5 (bevestiging) Wanneer het resultaat positief is voor subtype H, nested RT-PCR subtype N1(humaan, aviair)/n2. WIV Influenza /31

28 Mogelijk of waarschijnlijk geval Stalen afname : Neus/keeluitstrijkjes, Neus/keelaspiraties Bronchoalvéolaire spoeling Post mortem stalen NIC WIV Snelle test (30 min) Typering A, B Real time PCR (5 u) Typering A, B Nested PCR (24u) Subtypering H3, H1 Real time PCR (4u) + Nested PCR (24u) Subtypering H5 Neg Onbep B A Neg Onbep B A Neg H1 H3 Neg H5 Retest Hx testen Nested PCR (48u) Subtypering N1,N2 humaan Nested PCR (48u) Subtypering N1 aviaire Resultaten van de testen: Neg N2 N1 Neg N1 Waarschijlijk geval : A/ H5 Bevestigd geval : A/ H5N1 + bevestiging WHO (London) Nx testen Nx testen Figuur XVI: Volgorde van de gehanteerde tests uitgevoerd op een verdacht geval van aviaire griep bij een patiënt: Protocol voor de laboratoriumdiagnose van influenza A/H5N1 (typering en subtypering) tijdens de WHO pandemische alarmfase 3 tot 5 B Interpretatie van de resultaten De subtypering H5 wordt gerealiseerd met behulp van twee verschillende technieken: real-time PCR en Nested RT-PCR. Indien beide testen een positief resultaat opleveren wordt het staal positief beschouwd voor A/H5. Een subtypering positief voor aviaire N1 leidt tot een bevestigd geval (A/H5N1) in het NIC. Wanneer een positieve diagnose wordt gesteld voor A/H5N1 in het NIC, wordt het isolaat verzonden naar het WHO Collaborating Reference Centre in Londen voor een onafhankelijke bevestiging van de A/H5N1 diagnose en een genetische analyse (sequenering of hemagglutinatie inhibitietesten). Bij een positieve diagnose voor A/H5N1 in het NIC wordt het isolaat eveneens naar CERVA gestuurd om de stam in cultuur te brengen (in geëmbryoneerde eieren) en genetische analyse. WIV Influenza /31

29 B.3 Resultaten Sinds januari 2006 werd een groot aantal telefonische oproepen ontvangen van behandelende artsen. Deze werden overgemaakt aan de arts-inspecteur voor Hygiëne (gemeenschappen) voor een definitieve beslissing aangaande de classificatie van het geval en het eventueel inwerking stellen van preventiemaatregelen. De onderscheiding van de gevallen in twijfelachtig, mogelijk en waarschijnlijk is gebaseerd op een aantal klinische en epidemiologische criteria (symptomen, land van waaruit men is teruggekeerd en de verstreken termijn sinds de terugkeer, contact met gevogelte of niet). Tijdens het jaar 2006 werden 22 gevallen gerapporteerd aan het NIC. Ze werden onderworpen aan een H5-diagnose in het laboratorium (Tabel VI). Van de 22 patiënten, werden er drie geklasseerd als geen geval aangezien ze niet pasten binnen de definitie van een geval. Niettemin werd een staal afgenomen bij deze patiënten. Van de 19 resterende patiënten werden er 16 beschouwd als twijfelachtig geval, twee als mogelijk geval en slechts één als waarschijnlijk geval. Alle stalen afgenomen bij mogelijke en waarschijnlijke gevallen werden met de hoogste urgentie behandeld en een resultaat werd binnen de 24h meegedeeld. Stalen afgenomen bij twijfelachtige gevallen en geen gevallen werden eveneens snel geanalyseerd maar niet met urgentie. Bij één patiënt werd de test herhaald aangezien het eerste monster in inadequaat transportmilieu werd bewaard en bij een tweede patiënt liet de slechte kwaliteit van het staal geen analyse toe. Aldus werden 21 van de 22 patiënten getest. Van de 21 geteste patiënten, bleek niemand positief voor het H5N1 virus, maar 5 ervan vertoonden een positief resultaat voor influenza, waarvan 4 voor influenza A (1 H3N2 en 3 H1N1) en 1 voor influenza B. WIV Influenza /31

30 Tabel VI: Lijst van verdachte stalen Dag van ontvangst Ref-nr staal H5N1 Categorie PCR influenza A Resultaat PCR PCR influenza influenza B H5 Sub- Typering 12/01/ H5001 Niet geval Negatief Negatief Negatief 12/01/ H5002 Twijfelachtig Niet getest 13/01/ H5003 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 13/01/ H5004 Waarschijnlijk Positief Negatief Negatief H3N2 14/01/ H5005 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 14/01/ H5006 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 17/02/ H5007 Twijfelachtig Negatief Positief Negatief 24/02/ H5008 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 24/02/ H5009 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 28/02/ H5010 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 8/03/ H5 011 Mogelijk Negatief Negatief Negatief 16/03/ H5 012 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 23/03/ H5 013 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 23/03/ H5 014 Twijfelachtig Positief Negatief Negatief H1N1 23/03/ H5 015 Twijfelachtig Positief Negatief Negatief H1N1 24/03/ H5 016 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 6/04/ H5 017 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 8/05/ H5 018 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 12/06/ H5 019 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief 1/08/ H5 020 Mogelijk Positief Negatief Negatief H1N1 24/08/ H5 021 Niet-geval Negatief Negatief Negatief 21/10/ H5 022 Niet geval Niet getest 28/11/ H5 023 Twijfelachtig Negatief Negatief Negatief WIV Influenza /31

31 B.4 Conclusies Tijdens de WHO pandemische alarmfase 3, is het objectief van de surveillance het opsporen van elk verdacht geval van een humane infectie met het H5N1 virus. Met deze reden werden detectietesten eveneens uitgevoerd bij patiënten die niet helemaal aan de definitie van mogelijk of waarschijnlijk geval voldeden. Voor deze gevallen, bestempeld als twijfelachtig, werd de laboratoriumdiagnose niet met de hoogste urgentie uitgevoerd. Gedurende het hele jaar beantwoordde slechts één patiënt aan de definitie van waarschijnlijk geval. Het betrof een patiënt die de klinische symptomen vertoonde nadat hij in nauw contact was geweest met gevogelte en dit in een zone waar haarden van vogelgriep heersten en menselijke gevallen bevestigd waren (Turkije). Het surveillancesysteem voor elk verdacht geval van infectie met het influenza A/H5N1 virus heeft adequaat gefunctioneerd. De samenwerking tussen de verschillende betrokken partijen is optimaal verlopen en heeft geleid tot relevante informatieoverdracht tussen de verschillende niveaus van de autoriteiten. C. Dankbetuigingen Het Nationaal Influenza Centrum dankt de artsen en de ziekenhuislaboratoria die bereidwillig aan deze surveillance hebben deelgenomen gedurende het seizoen Zonder hun gewaardeerde medewerking zou iedere surveillance onmogelijk zijn. Dank aan de leden van European Influenza Surveillance Scheme (EISS). WIV Influenza /31