Men kan ook stellen dat analoog aan de vorderingen van de huidige chirurgie ten opzichte van de barbier

Transcriptie

1 Het ontstaan van Orthomanuele geneeskunde tot nu Ver voor onze jaartelling werden al manuele technieken toegepast. In geschriften van Hippokrates, Galenus, en andere beroemde artsen komt men ze tegen. Toch waren het vooral niet-artsen, de zogenoemde ledenzetters of bonesetters, die zich hiermee bezighielden. De operatieve benadering was het domein van de artsen. Eind 18e en begin 19e eeuw kwamen in de Verenigde Staten de osteopathie en chiropractie tot bloei. Met de komst van Amerikanen naar Europa tijdens en na de Tweede Wereldoorlog groeide ook hier de belangstelling voor manuele technieken. Dat leidde in de jaren tot de ontwikkeling van een aantal nieuwe stromingen, naast de al bestaande chiropractie, osteopathie. In Eindhoven werd in 1967 de eerste opleiding in de manuele geneeskunde opgericht met de hulp van Dr. Ir. F.J. Philips (overleden 2006). Hij had in het buitenland persoonlijk goede ervaringen opgedaan en wilde de methode in Nederland introduceren. Deze opleiding werd later gesplitst in een opleiding voor artsen die in Eindhoven bleef (manuele geneeskunde), en een opleiding voor fysiotherapeuten die naar Amersfoort ging (manuele therapie). De kern van de manuele geneeskunde en therapie draait om de term functiestoornis: een gewricht beweegt niet meer zoals dat hoort te bewegen. Manuele therapie systeem Utrecht werd ontwikkeld door Van der Bijl Sr. ( ). Hij had de titel DO (Doctor of Osteopathy) in Frankrijk gehaald, maar zocht zijn eigen weg. Hij legde een relatie tussen de individuele bouw van het menselijke lichaam en de individuele bewegingen. Daarbij was de kennis van de biomechanica van het gewricht: hoe bewegen de botten ten opzichte van elkaar, van groot belang. Eén van zijn leerlingen, Marsman ( ), ontwikkelde een variant met als basis massamechanica (verplaatsingen van lichamen in de ruimte) en voorkeursbewegingen van een individu. Een leerling van Marsman, Rutte (1953), gaf hieraan een nieuwe wending. Er werd een kader ontworpen waarbinnen verbindingen gemaakt werden naar diverse manuele stromingen. Een andere leerling van Van der Bijl was Sickesz (1923). Zij ontwikkelde de orthomanuele geneeskunde met als kerngedachte dat het houding- en bewegingsapparaat in aanleg symmetrisch is. Bij een afwijking wordt gesproken van een stand- of positiestoornis. Onderzoek en behandeling zijn erop gericht de symmetrie weer zo goed mogelijk te herstellen. De opleiding in de orthomanuele geneeskunde staat alleen open voor artsen. In 2006 fuseerden de artsen verenigingen en opleidingen voor manuele geneeskunde en orthomanuele geneeskunde. Sindsdien hanteerden ze nog maar één naam: (artsen voor) OrthoManuele Geneeskunde. Inmiddels zijn ongeveer 160 artsen voor OrthoManuele Geneeskunde in Nederland geregistreerd. Achtergrond OrthoManuele Geneeskunde De oorsprong van de manuele geneeskunde moet men waarschijnlijk zoeken in de volksgeneeskunde en gaat terug tot de prehistorie. Hippocrates staat bekend als "vader van de geneeskunde", maar hij zou met evenveel recht ook de "vader van de manuele geneeskunde " genoemd kunnen worden. Van zijn hand stammen namelijk de eerst bekende geschreven richtlijnen voor toepassing van de "rachiotherapie", zijnde handgrepen aan de wervelkolom. Hij veronderstelde kleine verschuivingen in de wervelkolom, "paratremata", als oorzaak van klachten vanuit het bewegingsapparaat en van diverse andere aandoeningen. Onder tractie werden door hem deze verschuivingen met de hand gereponeerd. Er bestaan indrukwekkende afbeeldingen van deze tractiemanipulatiemethoden. Men kan ook stellen dat analoog aan de vorderingen van de huidige chirurgie ten opzichte van de barbier

2 en de geneeskunde van Hippocrates ook de manuele geneeskunde van nu een andere is dan die van de "bonesetters" en de "rachiotherapie" van Hippocrates, zij het wellicht met minder spectaculaire veranderingen. Manuele geneeskunde draagt nog steeds het predicaat van "alternatieve geneeswijze" en wordt vaak in een adem genoemd metahomeopathie en acupunctuur. De moderne manuele geneeskunde is evenwel geen alternatief voor reguliere geneeskunde, doch uitsluitend een diagnostische en therapeutische aanvulling op de orthopedische en neurologische benadering van het bewegingsapparaat. De manuele geneeskunde dient "additief", aanvullend, genoemd te worden. Zij is geen "panacee" voor alle kwalen van het bewegingsapparaat, noch een holistische geneeswijze. Waaruit bestaat het "additief" dat de manuele geneeskunde te bieden heeft? De moderne manuele geneeskunde kenmerkt zich door zijn diagnostiek. Stond vroeger het empirisch effect van de manipulatie op de voorgrond, nu is vooral het opsporen en het zoeken naar de achtergronden van bewegingsbeperkingen in het bewegingsapparaat het belangrijkste studieobject. Belangrijkste doel: De analyse van de bewegingen van gewrichten en het opsporen van de bewegingsstoornis inclusief de mogelijke etiologie. Globaal samengevat heeft manuele geneeskunde het volgende te bieden. Aanvulling op het orthopedisch en neurologisch fysisch diagnostisch onderzoek. Door passief algeheel en segmentaal bewegingsonderzoek wordt meer informatie verkregen. Zeker ook door de beoordeling van de kwaliteit van het einde van de beweging, het zogenaamde eindgevoel. Van belang hierbij is het kennen van het normale eindgevoel van een gewrichtsbeweging, naast het kunnen interpreteren van de verschillende soorten gestoord eindgevoel. Ook het tractie en translatie onderzoek van de verschillende gewrichten, waarbij men beoogt de mate van gewrichtsspeling vast te stellen, laat beoordeling en interpretatie toe. Dankzij de bevindingen uit voorgaand onderzoek biedt de manuele geneeskunde een klinisch "symptoom" dat bij het "regulier" geneeskundig onderzoek veelal onopgemerkt blijft. Het "symptoom" van de geringe bewegingsstoornis, de "reversibele functiestoornis van een gewricht", populair ook wel blokkering genoemd. Door de herkenning van de "reversibele functiestoornis" bestaat een groeiend inzicht in de achtergronden van een aantal klinisch bekende en onbekende syndromen. Veel voorkomende voorbeelden in laatstgenoemd opzicht zijn: het "Pseudo-radiculair syndroom", de "Ischialgie" en de "brachialgie", waarbij men geen radiculaire pathologie kan vaststellen en daardoor uiteindelijk geen verklaring heeft. De manuele geneeskunde biedt met betrekking tot de "blokkering" ook een adequaat therapeuticum in de vorm van de van oudsher bekende en empirisch effectief gebleken manipulatie. De additieven in detail Het manueel geneeskundig onderzoek. Basis voor manueel geneeskundig onderzoek vormt het regulier geneeskundig protocol: AnamneseInspectiePalpatieFunktieonderzoekSpierweerstandstestenNeurologisch onderzoekaanvullende diagnostiek (röntgen- en laboratoriumonderzoek). Bij het functieonderzoek evenwel vindt duidelijke uitbreiding van dit onderzoek plaats. Uitbreiding in de zin van Actief en Passief bewegingsonderzoek van zowel de macrobewegingen in het lichaam, alsook van

3 de microbewegingen, de bewegingen op gewrichtsniveau. Uitbreiding middels tractie en translatie van gewrichten. Onder Actief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging zoals deze door de patiënt zelf zonder hulp van buiten af gemaakt wordt. Onder Passief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging welke door de onderzoeker aan de patiënt kan worden verricht. Actief bewegingsonderzoek geeft informatie over alle onderdelen van de bewegingsketen, van psyche tot gewricht. Passief bewegingsonderzoek geeft vooral informatie over het gewricht. Verschil in uitslag tussen actief en passief bewegingsonderzoek geeft aldus vooral informatie over structuren om en buiten het gewricht. Arthrogene beperking betekent actief en passief beperkt. Niet Arthrogene beperking betekent meestal niet passief beperkt, mogelijk wel actief beperkt. Actief en passief bewegingsonderzoek kan worden uitgevoerd op macroniveau, de beoordeling van totaalbewegingen, maar ook op microniveau, de beoordeling van beweging binnen een gewricht. Een verdere belangrijke uitbreiding van het onderzoek is de beoordeling van de "kwaliteit" van het einde van de passieve beweging. Het beoordelen van het "eindgevoel". Het "eindgevoel" is het gevoel dat de onderzoeker krijgt wanneer hij een beweging bij de patiënt passief uitvoert tot aan het einde toe. De gevoelsinformatie welke de onderzoeker van dit einde van de passieve beweging krijgt noemen we het "eindgevoel". Grafisch kan men dit weergeven als het oplopen van de spanning in het beloop van de beweging. Ieder gewricht kent zijn eigen specifieke eindgevoel, afhankelijk van de anatomische structuur welke de beweging aan het einde afremt. Deze structuur kan benig, ligamentair of musculair zijn. Maar het einde van de beweging kan ook pathologisch beperkt zijn door bijvoorbeeld artrose, artritis, of door pijnlijke structuren binnen een gewricht of gewrichtseenheid (het vertebron: twee aaneengesloten rugwervels) zoals een meniscus of de discus intervertebralis. Deze pathologische bewegingsbeëindigingen zijn als "gestoord eindgevoel" te diagnosticeren. Indien men passief bewegingsonderzoek uitvoert, zal men dit bij voorkeur ook in alle richtingen doen waarin fysiologische beweging mogelijk is en kan men niet volstaan met beweging in een richting. Zo zal men bij een goed schouderonderzoek niet kunnen volstaan met het beoordelen van de abductie alleen, maar dient men ook exorotatie, endorotatie, anteflexie en adductie te beoordelen. Immers niet alle bewegingsrichtingen hoeven altijd evenzeer beperkt te zijn. Het is zelfs zo dat bij arthrogene gewrichtsaandoeningen de bewegingen veelal volgens bepaald patroon beperkt zijn. Men spreekt dan over "capsulaire patronen" van gewrichten, waarbij voor elk gewricht een specifiek patroon geldt. Het passieve bewegingsonderzoek is dus essentieel voor een goede beoordeling van de gewrichtsfunctie. Ook de gewrichtsblokkering heeft in deze rij van gestoorde passieve beweging een specifiek eigen plaats. Altijd is hierbij sprake van een passief gestoorde beweeglijkheid, naast een typisch gestoord eindgevoel. De mate van bewegingsbeperking is overigens bij de blokkering dermate gering dat deze bij globaal actief bewegingsonderzoek gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Extra informatie over de gewrichtsfunctie kan verder nog verkregen worden door middel van tractie en translatieonderzoek. De achtergrond hierbij is dat ieder gewricht in ons lichaam voldoende bewegingsruimte, laxiteit of speling moet hebben om vrijelijk te kunnen bewegen. Net zoals een fietsketting niet te strak gespannen mag zijn om goed te kunnen functioneren, zo moet ook een gewricht over voldoende speling of "joint play" beschikken. Deze "speling" kan men onderzoeken door tractie uit te voeren loodrecht op het raakvlak van de concave partner van een gewricht. Ook in de richting parallel aan dit zelfde raakvlak behoort speling te bestaan welke men door translatie, parallelglijdend, kan vaststellen. Beide handelingen geven ons meer inzicht in de kwaliteit van de speelruimte in het betrokken gewricht, zeker wanneer we ook hier het eindgevoel in

4 de interpretatie betrekken. We weten dat deze speelruimte beperkt kan zijn bijvoorbeeld bij artrose of blokkering. Vooral een op dergelijke wijze uitgevoerd onderzoek geeft meer informatie over het al of niet normaal functioneren van een gewricht. Het is langs deze weg dat de orthopedisch niet gestelde diagnose "blokkering" door de manuele geneeskunde gesteld wordt. Het moge evenwel hier nogmaals gezegd zijn dat het zoeken naar blokkeringen de manueel geneeskundige nooit van de verplichting ontslaat "normaal orthopedisch en neurologisch onderzoek" te verrichten. Indien het manueel geneeskundig onderzoek evenwel goed wordt uitgevoerd is daarbinnen al het gangbare orthopedisch en neurologisch onderzoek opgenomen. Dit laatste is niet alleen noodzakelijk voor de volledigheid, evenmin om de aansluiting aan de geneeskunde te missen, maar noodzakelijk om in geval van blokkeringen of recidief blokkeringen de oorzaken daarvan op te kunnen sporen. De blokkering De blokkering is gebleken een volledig reversibele functiestoornis te zijn. Dit in tegenstelling tot de bewegingsstoornis bij artrose welke irreversibel is. Tot op heden is ondanks onderzoek niet bekend wat het exacte mechanisme achter deze reversibele functiestoornis is. Er bestaan verschillende theorieën, waarvan de volgende, historisch gezien, de belangrijkste lijken. De meniscoide theorie, waarbij men inklemming veronderstelt van synoviaal weefsel dat door manipulatie weer bevrijd wordt. De subluxatie theorie, welke met name door chiropractoren nog wordt aangehangen. Ook Hippocrates veronderstelde de "paratremata", gewrichtsverschuivingen, als oorzaak. Men neemt aan dat de botstukken zich bij een blokkering in een extreemstand bevinden welke stand door manipulatie hersteld wordt. De neurogene theorie, waarbij wordt aangenomen dat de bewegingsbeperking een gevolg is van musculaire dysbalans tussen agonisten en antagonisten ten gevolge van een stoornis in de spinale reflexboog. Het te lang blijven bestaan van een stoornis kan leiden tot fixatie in de spinale reflexketen, waardoor hogere centra niet meer tot corrigeren in staat zijn. Een manipulatieve impuls zou de fixatie in de spinale reflexboog kunnen doen opheffen. De meest moderne opvatting is dat het gewricht onder invloed van twee regelsystemen staat, te weten: Een Mechanisch regelsysteem, waarbij alle direct bij het gewricht betrokken "mechanische onderdelen" een rol spelen. Spieren, kapsel, banden, gewrichtskraakbeen, bot en gewrichtvloeistof dienen op elkaar afgestemd en in balans te zijn. Perfect functioneren vereist perfect samenspel van alle onderdelen. Een Neuro-Reflectoir systeem: Alle mechanische onderdelen van het gewricht geven en ontvangen hun informatie via nociceptieve en proprioceptieve zenuwen. Deze informeren en reguleren en worden gecontroleerd en gemoduleerd door Spinale en Centrale zenuwcentra. Zowel vanuit het Mechanische als vanuit het Neuro-Reflectoire systeem kan een blokkering ontstaan en worden vastgehouden. Ingrijpen in het mechanische zowel als in het neuro- reflectoire systeem kan de blokkering opheffen. De manipulatie is gebleken een adequate impuls tot opheffen van de blokkering te zijn. Blokkering van een gewricht leidt tot een aantal gevolgen. Zoals reeds gezegd, is een blokkering een "functiestoornis", dus leidt tot een bewegingsbeperking. Veelal is de bewegingsbeperking slechts een fractie van het totale bewegingsvermogen van dat gewricht en is bij een blokkering zeker niet het gehele bewegingstraject gestoord. Rond het geblokkeerde gewricht wordt hypertonie van de musculatuur gevonden. Dit is of een uiting van défènse musculaire welke het lichaam vaak gebruikt als beschermingsmechanisme, of deze hypertonie is een onderdeel van de meer algemene segmentale irritatiereactie welke de blokkering

5 oproept dan wel veroorzaakt. Het begrijpen en herkennen van de segmentale irritatiereactie is van groot belang voor het herkennen van blokkeringen en van nog groter belang voor het begrijpen van een groot aantal klinische syndromen en klachten. Om de segmentale irritatie te begrijpen moet U terug naar de Embryologie. In onze opbouw is sprake van segmentale organisatie. Wij zijn opgebouwd uit segmenten. De onderdelen binnen een segment blijven later, ook na de migratie van de verschillende onderdelen ten opzichte van elkaar, met elkaar in verbinding staan. De verschillende onderdelen staan als het ware samen op "een stop" geschakeld. We hebben het nu over: dermatoom; myotoom; sclerotoom; viscerotoom; angiotoom en neurotoom. Irritatie van het viscerotoom leidt automatisch tot irritatie van dermatoom, myotoom etc.binnen hetzelfde segment. Een eenvoudig algemeen bekend voorbeeld: Bij een hartinfarct heeft de patiënt behalve pijn op de borst ook pijn in de linker arm met name aan de binnenzijde van de arm. Het hart als viscerotoom is opgebouwd uit de segmenten Thoracale 1 tot 5. De dermatomen Thoracale 1 en 2 liggen aan de binnenzijde van de arm. De beïnvloeding van een onderdeel van een segment leidt automatisch tot beïnvloeding van andere onderdelen. Door de soms zeer ruime migratie van de segmentonderdelen wordt de koppeling nogal eens vergeten, doch kortsluiting in de koelkast kan het licht in de kelder doen uitvallen, indien beiden op dezelfde stop geschakeld staan. Deze segmentale irritatiereactie is ook het antwoord op het "pseudo-radiculaire syndroom", dat eigenlijk de naam "nonradiculair syndroom" zou moeten hebben aangezien de klinische symptomen van het pseudoradiculaire syndroom niet lijken op die van het radiculaire syndroom. Integendeel, wordt het radiculair syndroom vooral gekenmerkt door uitval en verlies van functies, het pseudoradiculair syndroom laat vooral hyperfuncties zien, zoals irritatie van het dermatoom, hypertonie in het myotoom, verdichting van onderhuids weefsel en hyperreflexie. Zo ziet men dus bij irritatie van bijvoorbeeld de 6e halswervel door een lokale injectie van hypertone vloeistof op de processus spinosus een irritatie optreden van het dermatoom C6 en zelfs door spinale relatie vage irritatie van C5 en C7. Hierbij is geen sprake van radiculaire prikkeling. Op dezelfde manier zal ook de blokkering aanleiding zijn tot irritatie van tenminste de twee segmenten waarop de blokkering betrekking heeft. Langs deze weg spelen zich de vaak onbegrepen "pseudo"-/ non-radiculaire syndromen af en veel van de zogenaamde aspecifieke lage rug- en nekklachten (waaronder 80-90% van het totaal zou vallen!).blokkeringen gaan dus gepaard met segmentale irritatiereacties welke men kan vaststellen door anamnese en onderzoek. We zoeken naar segmentale hypertonie (voor het myotoom), verdichting van onderhuids weefsel middels Kibbler onderzoek (voor het dermatoom) en periostale triggerpoints (voor het sclerotoom). Een ander gevolg van blokkering kan zijn de verstoring van de normale statiek en dynamiek, waardoor het ene probleem het andere uitlokt. Vaak lokt de ene blokkering een andere uit, zodat kettingreacties ontstaan. Een cervicale blokkering geeft al snel een ribblokkering en ribblokkering leidt tot een gestoorde schouderfunctie zodat er gemakkelijk een chronische bursitis kan ontstaan, welke het beste te behandelen is door de cervicale blokkering te manipuleren. Langs deze weg van kettingreacties ziet men ook vaak de combinatie tussen nek en lage rugklachten. Vaak gaan de rugklachten hierbij gepaard met hoofdpijn. We hebben gezien welke de gevolgen van de blokkeringen waren, nu vragen we ons af wat de oorzaken van de blokkeringen kunnen zijn. Ofschoon lang niet alle oorzaken van blokkeringen bekend zijn lijken een aantal factoren toch duidelijk. We kunnen daarbij onderscheid maken tussen exogene en endogene oorzaken. Als exogene oorzaken kennen we acute of chronische overbelasting van gewrichten, bijvoor beeld door een ongeval of door slechte of belastende houding, of beweging (bijv. tijdens werk). Zo kan men bijvoorbeeld door buikslapen de nek chronisch of recidiverend blokkeren. Tot de endogene oorzaken rekenen we factoren als scheve bekkenstanden, uitgesproken kyphose, lordose of scoliose, ontstekingen in

6 de wervelkolom (bijv. Influenza) of discopathieen. Ook psychische spanning kan gemakkelijk aanleiding zijn. Een mogelijke aanleiding is ook te vinden via de segmentale relaties. Het is mogelijk dat interne aandoeningen leiden tot recidiverende blokkeringen. U begrijpt dat het succes van een manipulatieve behandeling mede afhankelijk is van de oorzaak van de blokkering. Bij recidiveren ligt de moeilijkste opdracht in het opsporen van de etiologie, hetgeen niet altijd lukt, zeker niet waar het de segmentale partners betreft. Verruiming van inzicht Zoals reeds eerder gezegd heeft de manuele geneeskunde door nauwgezet onderzoek een duidelijke diagnostische meerwaarde te bieden aan het regulier orthopedisch en neurologisch onderzoek. Door het vinden van de "reversibele functiestoornis" van een gewricht en het herontdekken van de segmentale relaties zijn een aantal tevoren onduidelijke klachten goed verklaarbaar geworden. Ook de eerder genoemde kettingreacties van blokkeringen bieden een ruimer inzicht in de samenhang van klachten binnen het bewegingsapparaat. Tegelijkertijd evenwel wordt ook het therapeutisch denken verruimd. Het blijkt aldus goed mogelijk om een chronisch recidiverende bursitis subacromialis te behandelen zelfs door bijvoorbeeld een SI-gewricht manipulatie. Immers, SI-blokkering geeft aanleiding tot Atlasblokkering, welke op zijn beurt leidt tot blokkering van de 1e rib. Gestoorde mobiliteit van de eerste rib verstoort het exorotatiemechanisme van de humeruskop tijdens de abductie waardoor er impingment optreedt onder het acromion. Behandeling van het SI-gewricht is uiteraard minder ingrijpend dan het herhaald injecteren of operatief verruimen van de subacromiale ruimte. Zolang we het precieze mechanisme van de blokkering en het optreden ervan niet kennen, kunnen wij niet alles verklaren. De indruk bestaat dat de blokkering in eerste aanzet een beschermende reactie van het lichaam zou kunnen zijn. Indien men gezonde, klachtenvrije proefpersonen nakijkt, zal men regelmatig blokkeringen vinden welke bijvoorbeeld na een dag weer verdwenen blijken te zijn. Het lijkt erop dat ook hier eerst een bepaalde tijd moet verstrijken alvorens een blokkering gefixeerd raakt (neurogene spinale reflexfixatie) en ziekmakend wordt. In eerste aanzet zou het een begeleiding kunnen zijn van de defense musculaire welke het organisme inschakelt in geval van dreigend letsel. Zo worden vaak blokkeringen gevonden bij bestaande discopathie indien deze nog aanleiding tot klachten geeft en nog onvoldoende gestabiliseerd is. Het behandelen van deze blokkeringen kan soms dus eerder averechts werken voor patiënt en leiden tot klachtentoename. Dat blokkeringen in dergelijke gevallen recidiveren zal U niet verbazen. Zeker het bij herhaling manipuleren van deze beschermende blokkeringen moet als een kunstfout gezien worden. Jammer genoeg worden deze nogal eens gemaakt door minder deskundigen. Ook rond ontstekingen van de gewrichten treden blokkeringen op. Behandeling daarvan is steeds erg pijnlijk en biedt zeker geen soelaas. Het is dan ook fout om te denken dat alle blokkeringen behandeld zouden moeten en mogen worden. Het diagnostisch inzicht blijft van wezenlijk belang. Het is derhalve begrijpelijk dat wij vinden dat de manuele geneeskunde in de handen van artsen zou moeten blijven. De diagnostiek en het herkennen van blokkering en segmentale irritatie heeft ons ook vertrouwder gemaakt met alternatieve geneeswijzen als Neuraaltherapie. Immers bij de Neuraaltherapie zien we de toepassing van de segmenttherapie en zien we dat door beïnvloeding binnen het dermatoom het gehele segment positief beïnvloed wordt. Nauwgezet onderzoek leerde ons ook dat bij aandoeningen waarbij middels regulier geneeskundig onderzoek geen afwijking gevonden wordt, er manueel geneeskundig wel stoornissen in de beweeglijkheid gevonden worden, welke ruimte voor interpretatie laat. Een goed voorbeeld hiervan is het Whiplash-syndroom. Bij het Whiplash-trauma wordt in veel gevallen waarbij geen sprake is van fractuur of bandletsel geen objectiveerbare afwijking gevonden, aanvankelijk tot vreugde,

7 later tot groot verdriet van de betrokkenen. Vaak zijn deze patiënten daardoor ook de speelbal van verzekeringsmaatschappijen en even zovele adviserend geneeskundigen en deskundigen. Het gebrek aan objectieve bevindingen maakt het inderdaad moeilijk om tot een eensluidende conclusie te komen. Toch is onze ervaring dat bij manueel geneeskundig onderzoek bijna altijd een duidelijke aanwijzing voor cervicaal discusletsel gevonden wordt, blijkens de pijnlijk gestoorde passieve extensiebeweging van de nek. Dit verklaart ons ook dat volledig herstel een of meerdere jaren kan duren, naar analogie van onze ervaring met discopathie en HNP bij andere patiënten. Juist deze lange herstelduur laat whiplash-patiënten vaak ten onrechte in ongenade vallen bij hun directe omgeving, maar ook bij artsen. Op soortgelijke wijze groeit, door goed fysisch diagnostisch onderzoek, ook het inzicht in meerdere soorten "aspecifieke rugklachten", die daardoor voor ons langzaam specifiek worden. Hopelijk lukt het ons gezamenlijk daardoor de uitspraak dat 80-90% van de rugklachten e causa ignota zijn geleidelijk verder te ontzenuwen. Het therapeuticum van de Manuele Geneeskunde. Het meest typische therapeuticum van de manuele geneeskunde is direct gekoppeld aan het bestaan van de blokkering. De behandeling van de blokkering middels "manipulatie". Zelfs Hippocrates was empirisch overtuigd van het effect van de manipulatie, welke hij op "paratremata" toepaste. Een manipulatie is het doen plaatsvinden van een beweging tussen twee botstukken. Tussen deze twee botstukken vindt tractie en translatie plaats. Uiteraard dient de uitslag van deze beweging binnen de speelruimte van dat gewricht te blijven. Bovendien moet deze beweging voldoende snel verlopen om effect te geven. We spreken bij de manipulatie van high velocity en low amplitude om de snelheid en de geringe bewegingsuitslag te kenmerken. Grotere bewegingsuitslagen zouden automatisch leiden tot letsel van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden. De tractierichting, loodrecht op het raakvlak aan de concave gewrichtspartner garandeert dat geen gewrichtskraakbeen gelardeerd wordt. Het krakende geluid dat bij manipulatie gehoord kan worden wekt ten onrechte de suggestie dat iets dergelijks plaats zou vinden. Na een geslaagde manipulatie behoort de eerder gevonden functiestoornis volledig verdwenen te zijn, zodat terecht van een reversibele functiestoornis gesproken kan worden. Manipulaties hebben uitsluitend een positief effect op blokkeringen en bijvoorbeeld niet op degeneratieve veranderingen als artrose. Indien men daaraan iets zou willen verbeteren kan men beter voor mobilisatie kiezen zoals meer gebruikelijk binnen de fysiotherapie. Uiteraard zijn ook aan het manipuleren gevaren verbonden, zoals aan alle medisch handelen. De kans op risico's is gelukkig uiterst klein, indien de behandelaar over voldoende deskundigheid met betrekking tot de diagnostiek beschikt en over voldoende vaardigheid met betrekking tot de manipulatietechnieken. In het algemeen lijken technieken zoals gebruikelijk bij chiropractoren iets riskanter aangezien daarbij nogal grote bewegingsuitslagen gemaakt worden. Belangrijkst blijft naar onze mening de juiste diagnostiek en de juiste indicatiestelling tot manipulatie. Het vinden van een blokkering is op zich geen indicatie voor manipulatie. In principe dient één manipulatie voldoende te zijn om een blokkering op te heffen. Aangezien er regelmatig meerdere blokkeringen zijn en de belangrijkste of sleutelblokkering soms niet direct duidelijk is, kunnen enkele behandelingen noodzakelijk zijn. Men kan evenwel rustig poneren dat er bij meer dan vijf behandelingen vraagtekens bij de diagnostiek gesteld mogen worden. In dat geval is immers sprake van recidiveren van de blokkeringen en dient de nadruk gelegd te worden op onderzoek van de etiologie daarvan. Lukt het niet om deze op te sporen, dan dient men zichzelf ervan bewust te zijn en de patiënt ervan bewust te maken dat verder behandelen alleen symptomatisch zou kunnen zijn. Ook dit kan natuurlijk soms uitkomst betekenen. Naar onze mening dienen patiënten evenwel zeker niet vaker dan 12 maal per jaar behandeld te worden. Het gemiddeld aantal behandelingen op onze polikliniek bedraagt 4,7. Met betrekking tot de risico's kan men zeggen dat

8 er gevaar bestaat voor overrekking van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden, doch tevens voor overbelasting van disci en soms van de uittredende zenuwwortels. Cervicaal dient rekening gehouden te worden met de arteria vertebralis. In de literatuur wordt melding gemaakt van verlammingen en zelfs dodelijke afloop na cervicale manipulatie. Vooral forse manipulatietechnieken met een hoge frequentie gegeven lijken hier verantwoordelijk. Statistisch gezien is de kans op een dodelijke afloop van een cervicale manipulatie 0,0025 pro mille. Vooral deskundigheid, het stellen van de juiste diagnose en een goede behandeltechniek, zijn grondvoorwaarden voor het verlagen van de risico's verbonden aan manipulaties. Contra-indicaties voor manipulatieve behandeling. De enige indicatie tot manipuleren wordt gevormd door de aanwezigheid van de pathogene gewrichtsblokkering, dat is een gewrichtsblokkering waarvan zowel op basis van anamnese alsook bevindingen bij onderzoek waarschijnlijk is, dat deze het klachtenbeeld en de bewegingsbeperkingen verklaart. Contra-indicaties worden vanzelfsprekend gevormd door de aanwezigheid van fracturen, luxaties, ontstekingen, tumoren en metastasen. Ook aanzienlijke osteoporose en ernstig degeneratieve veranderingen vormen een contra-indicatie evenals anamnestisch bestaande drop-attacks. Bij instabiliteit van een gewricht of een discus mag niet gemanipuleerd worden. Relatieve contra-indicatie wordt gevormd door Hemorrhagische diathese, systeemaandoening van gewrichten, spondylolisthesis en hoge leeftijd. Het manipuleren van de cervicale wervelkolom blijft een precair punt. Indien ernstige degeneratieve afwijkingen uitgesloten zijn en er geen tekenen zijn van bacillaire insufficiëntie dan nog is het mogelijk dat er sprake is van vertebralis lijden. Men dient bedacht te zijn op het bestaan van congenitale aandoeningen die elke een contra-indicatie kunnen vormen. Bij gemakkelijk recidiveren van de blokkeringen is verder manipuleren relatief gecontraindiceerd. Ook dient men te waken voor psychische afhankelijkheid van manipulatie. Manipuleren dient steeds weloverwogen te geschieden en de beste "manipulator" houdt soms zijn handen op de rug.