CREW RESOURCE MANAGEMENT IN CRISISTEAMS?

Transcriptie

1 CREW RESOURCE MANAGEMENT IN CRISISTEAMS? HOW TO TURN A TEAM OF EXPERTS INTO AN EXPERT TEAM Eduardo Salas Opleiding : Master of Crisis and Public Order Management Student : Paul Bijlsma Datum : december 2013

2 Colofon Studentgegevens Student : Paul Bijlsma Studentnummer : Opleidingsgegevens Opleiding : Master of Crisis en Public Order Management Studiejaar : Begeleider : Drs. E. Braakhekke Opdrachtgever : Jan Maarsingh MA. Instituut gegevens Instituut : Instituut voor Fysieke Veiligheid / Politieacademie Adres : Kemperbergerweg RW Arnhem Versiegegevens Versie: Datum: Beschrijving: 0.1 september e concept 0.2 oktober e concept 0.3 oktober e concept 0.4 november e concept 1.0 december 2013 definitieve versie Pagina 2

3 Inhoudsopgave Colofon... 2 Inhoudsopgave... 3 Voorwoord... 5 Samenvatting... 6 Hoofdstuk 1 Inleiding Voorgeschiedenis Probleemanalyse Probleemstelling Onderzoeksdoelstelling Onderzoeksvraag Afbakening Hoofdstuk 2 De methodologische opzet van het onderzoek Onderzoeksstrategie Literatuurstudie Survey Interviews Casestudy Hoofdstuk 3 Wetenschappelijk theoretisch kader Inleiding Group Dynamics Group Dynamics for High Risk Teams Het Swiss Cheese Error Model van Reason Hoe leren volwassenen? Operationalisering relevante elementen uit de literatuur Hoofdstuk 4 Wat is Crew Resource Management? Inleiding Geschiedenis Crew Resource Management Wat is Crew Resource Management? Waar wordt CRM gebruikt? De effectiviteit van CRM Barrières Stressoren Werkhouding Cultuur Hoofdstuk 5 Beschrijving afzonderlijke teamcompetenties Inleiding Decision Making (Besluitvorming) Adaptability/Flexibility (Aanpassingsvermogen/Flexibiliteit) Mission Analysis (Opdrachtanalyse) Communication (Communicatie) Leadership (Leiderschap) Pagina 3

4 5.7 Assertiveness (Assertiviteit) Situational Awareness (Omgevingsbewustzijn) Hoofdstuk 6 Onderzoeksresultaten Inleiding Survey Interviews Algemeen Training Effectiviteit Toepasbaarheid Crew Resource Management in crisisteams Resultaten Casestudy Inleiding Onderzoek elementen casestudy Onderzoek sleutelwoorden Onderzoek raakvlakken evaluatieverslagen en CRM Hoofdstuk 7 Beantwoording, conclusie en aanbevelingen Inleiding Wat is Crew Resource Management? Hoe denken professionals over de toepassing van CRM in crisisteams? Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond? Beantwoording centrale onderzoeksvraag Conclusie en aanbevelingen Conclusie Aanbevelingen Hoofdstuk 8 Beschouwing en discussie Bibliografie Bijlage I. Lijst geïnterviewde personen Bijlage II. Topiclijst interviews Bijlage III. Topiclijst interviews Pagina 4

5 Voorwoord De leergang Master of Crisis and Public Order Management (MCPM) is een geaccrediteerde masterleergang op HBO niveau en is tot stand gekomen door een onderwijssamenwerking tussen het Instituut Fysieke Veiligheid en de Nederlandse Politieacademie. Voor u ligt mijn thesis als eindproduct van deze opleiding. Een opleiding die mij veel nieuwe persoonlijke inzichten en kennis heeft opgeleverd, waaronder het schrijven van deze thesis. Het onderwerp van deze thesis, het Crew Resource Management (CRM), is voor mij gedurende mijn verdieping op het onderwerp echt gaan leven. Ik beschouw dit onderwerp over teamcompetenties en menselijke factoren dan ook niet zomaar als een willekeurig thesisonderwerp. Crew Resource Management is voor mij mede door de CRM train-detrainer opleiding die ik heb gevolgd bij het Koninklijk Instituut voor de Marine in Den Helder en de inmiddels tientallen workshop die ik over dit onderwerp heb mogen houden bij sleutelfunctionarissen in de crisisbeheersing in de Veiligheidsregio s Flevoland & Gooi en Vechtstreek voor mij het model geworden waarmee we in de toekomst in crisisteams de performance kunnen verbeteren. In een voorwoord mogen een aantal dankzeggingen niet ontbreken en daarom wil ik in ieder geval beginnen om mijn werkgever, bij aanvang van de studie nog de Regiopolitie Flevoland, te bedanken voor de mogelijkheid om deze studie voor mij mogelijk te maken. In het bijzonder wil ik hierbij bedanken mijn leidinggevende, het Hoofd van de afdeling Regionale Bureau Conflict en Crisisbeheersing, Jan Maarsingh, die mijn aanvraag voor de opleiding heeft gesteund. Ook mijn collega s die tijdens de studiedagen mijn absentie hebben opgevangen ben ik veel dank verschuldigd. Ik heb ook privé veel tijd in de studie en het schrijven van deze thesis gestoken. Dit ging vaak ten koste van de leuke dingen die we altijd samen ondernamen, dus Francis daarom wil ik ook jou bedanken voor de tijd die je me hebt gegund om de opleiding tot een goed einde te brengen. Deze thesis is daarnaast het eindproduct van vele uren discussie met, en begeleiding door, mijn thesisbegeleider Erie Braakhekke. Erie bedankt voor je geduld, inzichten en begeleiding! Paul Bijlsma Pagina 5

6 Samenvatting Bij evaluaties van rampen en crises in Nederland gaat de meeste aandacht altijd uit naar de processen en procedures die al dan niet goed zijn opgevolgd. Vaak worden gemaakte fouten teruggevoerd naar deze processen en procedures met als gevolg dat er hierin wijzingen of verbeteringen worden aangebracht zodat een dergelijke fout de volgende keer niet meer gemaakt kan worden. Deskundigen op het gebied van crisisbeheersing weten echter wel dat geen enkele ramp of crisis hetzelfde is. De grote brand in Moerdijk in 2011 of de openbare orde problematiek bij het Project X feestje in Haren in 2012 zullen zich nooit meer op een en dezelfde wijze openbaren. Vreemd is het daarom waarom onderzoekers van rampen en crises zich niet richten op de werkelijke oorzaken van gemaakte procedurefouten. Hoe komt het dat een crisisteam een dergelijke fout maakt? Welke gedragingen van de individuele teamleden lagen hieraan ten grondslag? Hoe stond het met het wederzijdse vertrouwen in het team? Werd er duidelijk gecommuniceerd en durfden alle teamleden assertief te zijn binnen het team? Of is het besluit genomen onder grote tijdsdruk, onvolledige informatie en grote stressfactoren binnen het team? Vragen die ook in de burgerluchtvaart eind zeventiger jaren van de vorige eeuw werden gesteld in onderzoeken naar de oorzaak van vliegtuigongevallen. De burgerluchtvaart kwam tot de conclusie dat een groot aantal vliegtuigongevallen veroorzaakt werd door menselijke fouten (human errors) en dat het geen individuele fouten betrof maar merendeel fouten vanuit een teamsetting zoals de cockpitcrew. De burgerluchtvaart was de eerste organisatie die koos voor de insteek van Crew Resource Management (CRM). Bij CRM staat het team als geheel centraal. Het gaat bij CRM niet om individuele competenties, maar om teamcompetenties. De groepsprocessen binnen teams werden belangrijk, de persoonlijke gedragingen en interacties daarin kregen voorrang. Men kwam uiteindelijk met een aantal teamcompetenties (skills) die men teams aanleerde. Na de luchtvaart, waarin CRM nu een verplicht onderdeel is voor samenwerkende teams, begint ook in andere sectoren en organisaties de winst van CRM door te dringen en wordt het managementprincipe gebruikt bij defensie onderdelen, afdelingen binnen ziekenhuizen, de internationale scheepvaart en High Risk Organisations (HRO s) zoals kerncentrales. De hoofdvraag van deze thesis behelst de vraag of Crew Resource Management voor crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland toepasbaar is. Naast de beantwoording van deze hoofdvraag is ook vanwege de mogelijke interesse om het item Crew Resource Management te implementeren in crisisteams in een deelvraag aandacht besteed aan het opleiden en trainen van de CRM competenties. Het hoofdzakelijk kwalitatief empirisch onderzoek bestond uit een literatuuronderzoek naar een aantal theorieën rondom Team Resource Management, groepsdynamica in (crisis)teams en volwasseneneducatie. Daarnaast zijn er onderzoeksgegevens verzameld middels een aantal interviews met respondenten. Pagina 6

7 Ook zijn onderzoeksgegevens verzameld middels een kwantitatieve survey onder sleutelfunctionarissen in de rampen- en crisisbeheersing bij Defensie en in de Veiligheidsregio s Flevoland & Gooi en Vechtstreek. Tenslotte is een casestudy bestudeerd om te onderzoeken welke factoren binnen de case hebben geleid tot de gemaakte fouten. Als casestudy is hiervoor de Project X rellen op 21 september 2012 in Haren gebruikt. De eindconclusie van het onderzoek is dat Crew Resource Management zeker een meerwaarde heeft voor de crisisteams. Het onderzoek geeft aan dat intermenselijke (groeps)processen en de human factors zoals vermoeidheid, stress en tijdsdruk van grote invloed zijn op de teamprestaties. De implementatie van Crew Resource Management in crisisteams zal zeker bijdragen tot een verhoging van de effectiviteit, efficiency en veiligheid binnen deze teams. Voor een optimale implementatie dient in het trainingstraject zeker aandacht te worden geschonken aan de verschillende (cultuur)achtergronden van de multidisciplinaire partners in de crisisteams. Pagina 7

8 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Voorgeschiedenis In de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd de burgerluchtvaart getroffen door een aantal grote luchtvaartincidenten waarbij veel slachtoffers te betreuren waren. Op 27 maart 1977 vond het grootste civiele luchtvaartongeval in de geschiedenis plaats toen de zeer ervaren KLM captain Jacob Veldhuijzen van Zanten met zijn Boeing 747 wilde opstijgen vanaf het vliegveld van Tenerife, terwijl er voor hem op de startbaan nog een PanAm jumbo in de mist aan het zoeken was naar de juiste afslag om van de startbaan af te komen. Van Zanten was in de veronderstelling dat hij toestemming had om op te stijgen van de luchtverkeersleiding. De door hem opgeleide copiloot en de boordwerktuigkundige in de cockpit waren niet zeker dat het sein take-off was gegeven en gaven dit ook aan bij hun captain. Deze schoof hun bezwaren opzij en zette de start van het vliegtuig door. In de opgekomen zeemist zag Van Zanten zijn vergissing te laat toen hij de contouren van de PanAm Boeing op zich af zag komen. Hij trachtte een ongeval te voorkomen door versneld op te stijgen, doch raakte de bovenzijde van het PanAm toestel en stortte 150 meter verder neer op de landingsbaan. Alle 235 passagiers en de bemanning van de KLM Boeing kwamen hierbij om. Daarnaast kwamen 348 passagiers uit het PanAm toestel om het leven (Gaffney, Warden & Seldon, 2005). In de Verenigde Staten verongelukte op 29 december 1972 in de Everglades een vier maanden oud Lockheed vliegtuig. Bij het aanvliegen van Miami Airport ontdekte de bemanning dat een controle lampje dat aangaf dat het landingsgestel was uitgeklapt niet functioneerde. Terwijl de bemanning alle aandacht richtte op het niet werkende lampje verloor het vliegtuig steeds meer hoogte door een niet goed functionerende autopilot zonder dat de bemanning dit opmerkte. Uiteindelijk stortte het vliegtuig neer en kwamen 101 van de 176 inzittenden om het leven (Gaffney et al., 2005). Bij een ander ongeval op 20 september 1989 gleed op de New Yorkse luchthaven La Guardia een Boeing 737 in de rivier nadat de ervaren captain zijn onervaren copiloot de opdracht had gegeven om in moeilijke omstandigheden de take-off procedure alleen af te handelen (Gaffney et al., 2005). Bovengenoemde ongevallen hadden één overeenkomst. Ze waren alle drie te wijten aan menselijk falen (human error). Vliegtuigen waren in de zeventig en tachtiger jaren van de vorige eeuw technisch bijna geperfectioneerd. Onderzoeken wezen uit dat 70 tot 80% van de luchtvaartongevallen, zowel civiel als militair, te wijten waren aan deze human errors (Shappell & Wiegmann, 2000). Uit de onderzoeken kwam verder naar voren dat de human errors niet te wijten waren aan de fout van één persoon, maar dat ze werden gemaakt in een team setting. Pagina 8

9 Onderstaande grafiek geeft een indicatie van de factoren die als voornaamste oorzaak van een ongeval worden gezien gemeten vanaf 1959 tot en met Figuur 1: grafiek oorzaak vliegtuigongevallen burger luchtvaart , bron: Boeing. Om de ongeval kans te verkleinen werden er vanaf eind zeventiger jaren van de vorige eeuw programma s opgesteld om teams te trainen in een aantal op samenwerking gerichte competenties. Deze programma s werden in eerste instantie Cockpit Resource Management genoemd en werden een aantal jaren later wereldwijd verplicht voor alle bemanningen in de civiele luchtvaart (Advisory Circular D 2001 van de Federal Aviation Administration (FAA)). De burgerluchtvaart breidde de trainingen uit naar andere teams binnen de organisatie zoals de cabincrew en air traffic control, omdat men inzag dat het ook belangrijk was om de communicatie van de teams onderling en de veiligheidscultuur die men hierbij opbouwde essentieel waren voor het bereiken van een veilige en efficiënte organisatie. Cockpit Resource Management veranderde in Crew Resource Management, ook door de invloed van organisaties buiten de civiele luchtvaart die CRM gingen gebruiken om teams te trainen in teamcompetenties. De civiele luchtvaart geeft met de invoering van CRM aan dat de menselijke factor (human factor) essentieel is binnen teams. Er bestaan binnen de sociale wetenschappen veel definities over de term human factor. Voor dit onderzoek is gekozen voor de onderstaande definitie van de FAA omdat deze uitleg optimaal definieert wat de human factor binnen het onderwerp CRM betekent. Onder de human factor wordt verstaan: Het optimaliseren van menselijke prestaties en het verminderen van menselijke fouten. Het bevat de methodieken en principes uit de sociale wetenschappen, techniek en fysiologie. Het is de toegepaste wetenschap die samenwerkende mensen bestudeert in samenhang met apparatuur. Het omvat variabelen die van invloed zijn op zowel individuele- als teamprestaties (Advisory Circular Federal Aviation Administration, 2004). Deze definitie sluit tevens goed aan bij de veelgebruikte definitie van CRM: CRM is de optimale samenwerking tussen hardware, software en humanware Pagina 9

10 Deze definitie wordt in paragraaf 4.3 verder verklaard. De invoering van CRM binnen de luchtvaart zorgde voor een paradigmaverandering in de hiërarchie en de structuur binnen teams, waaronder de cockpitbemanning. De stelling dat piloten individueel konden volstaan met een (langdurige en eentonige) training van de Standard Operating Procedures (SOP s) werd ter discussie gesteld. Naast de burgerluchtvaart zijn ook andere organisaties inmiddels bezig met deze paradigmaverandering. Dit beschouwende lijkt het er op dat de mens als human factor alle aandacht krijgt, ook al omdat verbeteringen in de techniek en structuren geen evenredige afname van het menselijk falen oplevert. Inmiddels wordt CRM naast de burgerluchtvaart onder andere ook gebruikt bij defensieonderdelen in de hele wereld (waaronder Nederland), bij de US firebrigade, de offshore industrie en bij operatieteams in Nederlandse ziekenhuizen. Actueel zijn de mediaberichten over de problematiek in de Nederlandse ziekenhuizen waar de sfeer in operatiekamers zo verziekt is dat personeel aangeeft niet met bepaalde collega s een operatie te kunnen verrichten. In een artikel uit het dagblad NRC van 16 maart 2013 (Dool, 2013) wordt de hoge mortaliteit genoemd in het hartcentrum van het Haagse Hagaziekenhuis. Het ziekenhuis stuurt naar aanleiding van samenwerkingsproblemen en slechte onderlinge communicatie op de afdeling een leidinggevende en een chirurg weg. Het Hagaziekenhuis was niet van plan het onderzoek naar de problemen op de afdeling openbaar te maken, maar de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie kreeg wel inzage in het rapport en zei dat er sprake was van "ernstige disharmonie. Met betrekking tot de teamprestaties van de hierboven genoemde voorbeelden zijn er paralellen te trekken met de werkzaamheden in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing. Net als in een cockpit of operatiekamer gaat het bij crisisteams vaak om gelegenheidsteams. Individuen uit verschillende hulpverleningsorganisaties worden bij elkaar gebracht, stellen zich kort aan elkaar voor, om vervolgens onder vaak grote (tijds)druk en stress een missie te volbrengen. Door erkende entiteiten die ook onderzoek doen naar de afhandeling van rampen en crises in Nederland, zoals het Instituut Veiligheid en Justitie (IVenJ) en het Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT) wordt geen onderzoek verricht naar de menselijke factoren (human factors) in crisisteams, terwijl juist gemaakte fouten vaak terug te voeren zijn op menselijk falen (human errors) in die teams. Binnen CRM zijn een aantal competenties te onderscheiden. De te identificeren CRM teamcompetenties verschillen per organisatie wel qua aantal, maar over het algemeen zijn ze terug te voeren op de zeven competenties (skills), zoals ze worden gebruikt in training binnen de marine luchtvaart van de Verenigde Staten, de zogenaamde Pensacola skills ofwel The seven skills of the Aircrew Coördination Observation and Evaluation Scale (ACOE) (Franz, Prince, Cannon-Bowers & Salas,1990). Deze skills zijn voortgekomen uit een CRM onderzoeksgroep van de Amerikaanse Marine. Pagina 10

11 De zeven skills zijn: - Decision Making (Besluitvorming) - Adaptability/Flexibility (Aanpassingsvermogen) - Mission Analysis (Opdrachtanalyse) - Communication (Communicatie) - Leadership (Leiderschap) - Assertiveness (Assertiviteit) - Situational Awareness (Omgevingsbewustzijn) 1.2 Probleemanalyse De theorie van de Amerikaanse futurist Toffler beschrijft drie typen samenlevingen, gebaseerd op het concept van de 'waves'. Elke golf duwt de oudere samenlevingen en culturen opzij (Toffler, 1980). Volgens deze theorie zit de samenleving vanaf 1950 in een derde golf, de golf die staat voor verscheidenheid aan energiebronnen, productiemethoden, samenlevingsvormen en een nieuwe manier van werken. Timmermans verwijst in zijn boek (Timmermans, 2012) ook naar de theorie van Toffler. Hij zet de theorie om naar de crisisbestrijding en de zorg- en hulpverlening en verklaart hiermee het thans heersende denken dat technologie, structuur en protocollering belangrijker zijn dan de mens in de uitvoering van zijn taak. Timmermans stelt dat we conform de theorie van Toffler in deze werkvelden ook in de derde golf zitten (idem. p 14). In deze derde golf zal er een paradigmaverandering plaats vinden van het krampachtig vasthouden aan structuur, techniek en protocollen naar de importantie van de menselijke factor (human factor). De mens komt centraal te staan en structuur, techniek en protocollen dienen te veranderen van hoofddoel naar een ondersteunende rol, van doel naar middel. De laatste decennia is de mechanisering en digitalisering alleen maar toegenomen. Dit heeft geen rust noch zegen gebracht in de zogenaamde soft skills 1. Eerder het omgekeerde is het geval. Dit leidt tot de volgende paradox: hoe meer er in de bedrijfsvoering wordt geautomatiseerd en gedigitaliseerd, hoe meer aan de menselijke kant het coördineren, analyseren en beheersen van belang is (Rochlin, 1997). Het gedachtegoed rond de principes van Crew Resource Management sluit hierbij aan. In Nederland is de opschaling bij rampen of crises landelijk geregeld middels de Gecoördineerde Regionale Incidentsbestrijdings Procedure (GRIP). Middels deze procedure wordt in Regionale Crisis Plannen (RCP s) lokaal, regionaal en inmiddels ook op landelijk niveau beschreven hoe de opschaling en de coördinatie van crisisteams bij een calamiteit dient te geschieden. De basis van deze procedure wordt gevormd door operationele, tactische en strategische crisisteams. 1 Soft skills zijn persoonlijke, emotionele en sociale en intellectuele vaardigheden. Pagina 11

12 Deze teams zijn multidisciplinair samengesteld uit vertegenwoordigers van de hulpverlenings- instanties (politie, brandweer, GHOR en gemeente/rijk). De crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing bestaan uit gelegenheidsteams die elkaar in de koude situatie nauwelijks zien, horen of spreken, maar waarvan iedereen verlangt dat zij in de warme situatie bij een daadwerkelijke ramp- of crisissituatie onder grote druk de juiste beslissingen nemen om de ramp of crisis te bestrijden en de gevolgen daarvan te verminderen. Tot nu toe wordt er per deelnemende hulpverleningsorganisatie gekeken naar individuele (technische) competenties die de individuele sleutelfunctionarissen dienen te bezitten. De sleutelfunctionarissen worden via interne opleidingen en trainingen monodisciplinair voorbereid op hun rol en als zodanig ook individueel gecertificeerd. De kennis van technische competenties (technical skills) en de eigen processen staat hierbij centraal. Bij CRM staan de teamsamenwerking en de non-technical skills centraal. 1.3 Probleemstelling Evaluaties van rampen en (mini)crises in Nederland zijn sterk gericht op het proces en minder op het team functioneren. Het onderzoek en de conclusies van crisisevaluaties in Nederland hebben grotendeels betrekking op de zogenoemde technical skills binnen crisisteams. Verkeerde processen of het niet volgen van procedures/draaiboeken of scenario s lijken de oorzaak te zijn van fouten die in evaluaties naar voren komen. Toch blijken de meeste leerpunten uit de evaluatieverslagen de oorsprong te hebben in fouten die gemaakt zijn op samenwerkingsniveau binnen de crisisteams, de zogenaamde non-technical skills. Fletcher et al.(2004) omschrijven deze non-technical skills als de van CRM afgeleide cognitieve en sociale vaardigheden die een cruciale rol spelen in de veiligheid, vooral bij individuen die in teams werken in organisaties met hoge veiligheidsrisico s. Het gaat hierbij volgens Fletcher om de interpersoonlijke vaardigheden als communicatie, samenwerking en leiderschap en om cognitieve vaardigheden als omgevingsbewustzijn en beslisvaardigheid. De evaluatieverslagen van bijvoorbeeld de brand in de Koningkerk in Haarlem (2007), de brand in De Punt (2008), de brand bij Chemie Pack in Moerdijk (2011) en de rellen tijdens het Project X feest in Haren (2012) tonen aan dat er op teamniveau fouten zijn gemaakt die voorkomen hadden kunnen worden. Men tracht vervolgens volop op het proces- en middelen niveau gemaakte fouten in de toekomst te voorkomen, maar ligt hierin wel de oplossing? Niet voor niets rapporteerde de onderzoekscommissie van de brand in de Punt (Helsloot et al, p.98) in 2008 reeds het volgende: Tot slot geven de onderzoekers mee dat hen uit de verschillende gesprekken is gebleken dat het onderling geven van een kritische reflectie op elkaars functioneren tijdens, maar ook Pagina 12

13 na afloop van de brand in De Punt niet mogelijk bleek. De behoefte daartoe werd wel gevoeld. Als redenen voor het beperkt samenwerken als team werd gewezen op persoonlijke verhoudingen en inschatting van elkaars professionaliteit. De informatie is echter te beperkt om de diepere oorzaken daarvan aan te wijzen. Aanbeveling: De onderzoekers zijn van mening dat voor een veilige repressieve brandweerinzet het noodzakelijk is team training, zoals bijvoorbeeld in de luchtvaart gebruikelijk, tot een standaard onderdeel te maken van het opleiden en oefenen voor grootschalig brandweeroptreden door brandweerofficieren en bevelvoerders". Crew Resource Management is er juist op gericht om door toepassing van de genoemde skills teams die niet op elkaar ingespeeld zijn de inzichten te geven waardoor veiligheid, efficiency en effectiviteit van het team worden vergroot. Het hoofddoel van CRM is door het effectieve gebruik van alle middelen fouten te minimaliseren, de veiligheid te vergroten en de groepsprestatie te verhogen. Bij de definitie van de internationale luchtvaartorganisatie FAA valt naast humanware ook de hard- en software onder middelen. De FAA wil hiermee benadrukken dat voor het oplossen van problemen alle beschikbare onderdelen dienen te worden ingezet. Briese, directeur van de International Association of Fire Chiefs in de Verenigde Staten verwoordt zijn gedachte over de invoering van CRM binnen de brandweer als volgt: In the 10 years it will take CRM to be introduced nationally, we wil attend 1000 firefighter funerals. I can t get that out of my mind. (Okray & Lubnau II, 2004, p.1). Briese doelt met zijn uitspraak op de cijfers van de United States Fire Administration (USFA) waaruit blijkt dat in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 100 brandweermensen omkomen tijdens de uitvoering van hun taak en dat er gewond raken. Ondanks de verbeteringen in de laatste 25 jaren op het gebied van uitrusting, procedures, verbeterde technieken en strategieën, het leerniveau en kennis van branden is dit aantal niet gedaald. Men heeft ontdekt dat effectieve veiligheidsprogramma s binnen de brandweer niet alleen dienen te bestaan uit het sturen op de technische en organisatorische elementen, maar dat ook de gedragsmatige kant ( human factor) niet mag ontbreken. In dit onderzoek wordt er breder gekeken dan alleen brandweerteams of cockpitcrew. De vraag is namelijk wat de toepasbaarheid is van Crew Resource Management binnen multidisciplinaire crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland. Het mag duidelijk zijn dat het multidisciplinaire karakter van de Nederlandse crisisteams nog eens een extra uitdaging is voor een goede teamprestatie. Pagina 13

14 1.4 Onderzoeksdoelstelling Gezien bovenstaande probleemanalyse en probleemstelling is de doelstelling van dit onderzoek om te onderzoeken of CRM toepasbaar is in crisisteams binnen de rampen- en crisisbeheersing in Nederland en welke leermethodieken hierbij mogelijk zijn. 1.5 Onderzoeksvraag De centrale onderzoeksvraag is gerelateerd aan de onderzoeksdoelstelling en luidt als volgt: Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing? Naar aanleiding van de centrale onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd. Deelvragen: 1. Wat is Crew Resource Management? 2. Hoe denken professionals over de toepasbaarheid van CRM in crisisteams? 3. Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? 4. Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond? 1.6 Afbakening Om te voorkomen dat het onderzoek te alomvattend wordt, worden vooraf afbakeningen vastgesteld. Het onderzoek richt zich op de vraag in hoeverre CRM toepasbaar is in crisisteams die vallen binnen de zogenaamde Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure (GRIP). De GRIP is een landelijke uniforme opschalingsregeling bij rampen- en crises waarbij de deelnemers van de politie, de brandweer, de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) en de gemeente op verschillende niveaus crisisteams vormen om een ramp of crisis het hoofd te bieden. Dit betreft het Commando Plaats Incident (CoPI), het Regionaal Operationeel Team (ROT), het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) en het Regionaal Beleidsteam (RBT). Er bestaat geen universele definitie voor de term crisisteam, maar een crisisteam kan geformuleerd worden als het multidisciplinaire team dat de coördinatie van de bestrijding van de crisis verzorgd. ( Pagina 14

15 Deze definitie van een crisisteam wordt verbijzonderd in de definitie van een high-risk team van Fraher: Een high-risk team bestaat uit twee of meer personen die samenwerken in een omgeving waar een significant risico is op verwonding of overlijden voor henzelf, of voor anderen als een resultaat van hun optreden. (Fraher, 2005, p.2). Binnen de verschillende theorieën over Crew Resource Management worden door organisaties verschillende teamcompetenties beschreven. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de zeven skills of teamcompetenties conform de Pensacola doctrine in gebruik bij onder andere Nederlandse defensieonderdelen. Binnen de reikwijdte van Crew Resource Management behoort ook de studie naar aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten hebben op de kwaliteit van het functioneren van teamleden in crisisteams. Te denken valt hierbij aan aspecten als stress, vermoeidheid en tijdsdruk. Deze aspecten zullen in dit onderzoek functioneel worden aangehaald, maar zijn niet uitgebreid in dit onderzoek meegenomen. In dit onderzoek wordt uitgegaan van de zogenaamde non-technical teamskills binnen crisisteams. De voor dit onderzoek te gebruiken definitie van deze non-technical skills luidt: De cognitieve sociale en persoonlijke vaardigheden die technische vaardigheden aanvullen en bijdragen tot een veilige en efficiënte taakuitvoering (Flin, 2008, p. 1). Pagina 15

16 Hoofdstuk 2 De methodologische opzet van het onderzoek 2.1 Onderzoeksstrategie Voor de opzet van dit onderzoek is als basis gekozen voor een kwalitatief empirisch onderzoek. Bij een kwalitatief onderzoek gaat het om kwaliteiten, perspectieven, ervaringen, beleving en betekenisverlening (Baarda, De Goede & Teunissen, 2009). Essentieel zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de onderzochte data. Empirisch geeft aan dat voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag gekeken wordt naar de empirie 2. Bij de onderzoeksmethodieken is één methodiek gebruikt die valt onder de onderzoeksterrein van een kwantitatief onderzoek, namelijk de survey. Om antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag en de daaruit voortvloeiende deelvragen is gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethodieken: - literatuurstudie, - survey, - interviews, - casestudy. De uitvoering van de literatuurstudie in combinatie met een survey, interviews en een casestudie wordt ook aangeduid als een gemengde methodebenadering of datatriangulatie 3. Datatriangulatie heeft als voordeel dat door het gebruik van meerdere onderzoeksbronnen en verschillende onderzoeksmethodieken een beter beeld van het onderzochte thema kan worden verkregen. Hierdoor wordt de onderzoeker beter in de gelegenheid gesteld om de probleemstelling zo volledig mogelijk te beantwoorden. In dit hoofdstuk zullen de gebruikte onderzoeksmethodieken worden toegelicht. 2.2 Literatuurstudie In het onderzoek is gebruik gemaakt van de literatuurstudie. De literatuurstudie bestond uit het verzamelen, lezen, vergelijken en analyseren van vakliteratuur met betrekking tot CRM. Hierbij zijn rapporten, beleidsnota s en regelgeving binnen relevante organisaties en sectoren, zoals de luchtvaart, defensie, brandweer en gezondheidszorg, op het gebied van CRM betrokken bij de literatuurstudie. 2 1) Bevinding 2) Ervaring 3) Ervaringsleer 4) Ervaring als bron van kennis 5) Leer van de ervaring 6) Ondervinding 3 In de sociale wetenschap wordt trangulatie vaak gebruikt om aan te geven dat twee of meer methoden zijn gebruikt in een studie ter controle van de resultaten. Het idee hierachter is dat men meer vertrouwen heeft in de uitkomst van het onderzoek als verschillende methodieken leiden tot hetzelfde resultaat. en.wikipedia.org/wiki/triangulation_(social science) Pagina 16

17 Daarnaast zijn onder andere de theorieën over groepsdynamica uit de metastudie van Forsyth, de theorie over Team Resource Management van Fraher, de theorie van Reason en een aantal theorieën over volwasseneneducatie bestudeerd. De literatuurstudie vormt de input voor het theoretisch kader waarmee getracht wordt de centrale onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden. De literatuurstudie leidt tot een aantal relevante elementen die benoemd zijn in paragraaf 3.6. Deze elementen zijn meegenomen in het onderzoek. 2.3 Survey Voor de verbinding van de theorie en de praktijk is gebruik gemaakt van de kwantitatieve onderzoeksmethodiek van een survey. Baarda en de Goede omschrijven het surveyonderzoek als een methodiek waarbij bij een groot aantal onderzoekseenheden gegevens/data worden verzameld (Baarda & de Goede, 2006, p. 132). De Veiligheidsregio s Flevoland & Gooi en Vechtstreek organiseren jaarlijks Kennisvaardigheidsdagen ten behoeve van de sleutelfunctionarissen in de rampen- en crisisbeheersing. In de eerste drie maanden van 2013 zijn tijdens deze Kennisvaardigheidsdagen in totaal 15 workshops georganiseerd over het onderwerp Crew Resource Management. Na afloop van de workshops is ten behoeve van het onderzoek een survey uitgezet en data verzameld. De surveyvraag vond plaats conform de Likert punt model, welk model vaak wordt gebruikt in survey onderzoeken. Het Likert punt model is meestal onderdeel van het Likert schaal model, waarbij meerdere vragen over hetzelfde onderwerp worden gepresenteerd. Het model wordt gezien als een symmetrische of gebalanceerde evaluatiemodel, omdat er gelijke hoeveelheden van bevestigende en ontkennende posities kunnen worden ingevuld (Likert, 1932). De workshops zijn door 266 deelnemers bezocht die allen hebben meegewerkt aan de survey (N=266). Daarnaast is de surveyonderzoek ook gebruikt op zaterdag 22 juni 2013 na afloop van een workshop over CRM bij 38 officier reservisten van het defensieonderdeel Nationale Operaties (NATOPS) van het Ministerie van Defensie. Deze officieren zijn bijna allen lid van crisisteams binnen Defensie als onderdeel van de Civiel-Militaire samenwerking. Ook bij deze workshop hebben alle deelnemers meegewerkt aan de survey (N=38). In beide survey s is dezelfde vraag gesteld onder de respondenten. De resultaten van het surveyonderzoek zijn terug te vinden in paragraaf 6.2 Pagina 17

18 2.4 Interviews De interviews zijn aan de hand van topics individueel afgenomen bij zes respondenten. De respondenten waren personen van binnen en buiten de crisisbeheersing op grond van hun functie, ervaring en/of expertise meer inzichten konden geven op de beantwoording van de hoofdvraag en deelvragen van dit onderzoek. Als interviewvorm is gebruik gemaakt van de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur (Baarda et al., 2009, p. 227). Bij de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur wordt voorafgaand aan de interviews een topiclist opgesteld. De topiclist bestaat uit algemene en verdiepingsvragen die noodzakelijk zijn voor het beantwoorden van de hoofd- en deelvragen (idem, p. 250). De topiclist is in de interviews gebruikt als basis. Naar gelang de expertise van de geïnterviewde is, indien noodzakelijk voor een bepaald specialisme, tijdens de gesprekken afgeweken van de vaste vraagstelling. De gebruikte topiclist is als bijlage toegevoegd. De respondenten zijn van te voren op de hoogte gesteld van de strekking en het doel van het interview. De resultaten van de interviews zijn terug te vinden in paragraaf 6.3 Naast de algemene interviews zijn er tevens een aantal verdiepingsinterviews afgenomen. Voor de in de literatuurstudie opgenomen Team Resource Management (TRM) theorie van Fraher is een interview afgenomen met Fraher ten einde meer achtergrondinformatie te vergaren over haar TRM theorie. Deze interviewgegevens zijn verwerkt in paragraaf 3.3. Voor een verdieping bij de voor het onderzoek gebruikte casestudy van de Proiect X rellen in Haren op 21 september 2012 zijn op 30 oktober 2013 verdiepingsinterviews afgenomen bij twee sleutelfunctionarissen van de rampen- en crisisbeheersing, te weten de leider CoPI en de leider ROT. Deze twee interviews zijn afgenomen conform een op de case toegespitste topiclist die als bijlage is toegevoegd. De resultaten van deze interviews zijn meegenomen in het casestudy onderzoek in paragraaf Casestudy De onderzoeksresultaten worden geprojecteerd op een enkelvoudige casestudy. Een casestudy is een onderzoeksstrategie waarvan het voornaamste kenmerk is dat er sprake is van een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel bij één of enkele onderzoekseenheden (Swanborn, 1996, p. 22). Als casus voor dit onderzoek is gekozen voor het uit de hand gelopen Project X feest in Haren op 21 september De casus betreft een op het sociale medium Facebook geplaatste oproep voor het bijwonen van een verjaardagsfeestje van een 15-jarig meisje uit Haren. De oproep is vervolgens door derden opgepakt met de verwijzing naar Project X. Project X is een film over een aantal jongeren die bij afwezigheid van de ouders in de woning van één van hen een feest organiseren, welk feest helemaal uit de hand loopt door alcohol en harddrugs gebruik. Pagina 18

19 Door deze verwijzing en de landelijke media-aandacht kwamen op 21 september 2012, de dag van de verjaardag van het 15-jarige meisje, enkele duizenden jongeren naar Haren in afwachting van wat er komen ging. Uiteindelijk liep het feest uit op openbare ordeverstoringen en plunderingen. Ten behoeve van de casestudy is er een literatuuronderzoek gedaan naar beschikbare evaluaties ( waaronder de evaluatie van de Commissie Cohen), rapportages uit de crisisteams en items uit de regionale pers. Daarnaast zijn er ter verdieping van de materie over de casus interviews gehouden met twee respondenten die als sleutelfunctionarissen in de crisisteams aanwezig zijn geweest bij de Project X casus, zoals vermeld in paragraaf 2.4. De resultaten van de casestudy zijn terug te vinden in paragraaf 6.4. Pagina 19

20 Hoofdstuk 3 Wetenschappelijk theoretisch kader 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt het wetenschappelijk kader behandeld dat gebruikt is voor het onderzoek. Als eerste zal in paragraaf 3.2 de theorieën van Forsyth worden behandeld over group dynamics. De metastudy van Forsyth wordt veelal gezien als de basis voor groeps/teamprocessen. Het vormt in dit onderzoek de theoretische basis, voordat in de paragrafen daarna wordt ingezoomd op de theorieën over High Risk Teams van Fraher en Reason. In paragraaf 3.3. zal vervolgens de theorie over Group Dynamics for High Risk Teams van Fraher aan de orde komen. Deze theorie van Fraher is een verbijzondering van het CRM gedachtengoed dat in hoofdstuk 4 uitgebreid aan de orde komt. In paragraaf 3.4 zal de theorie van The Swiss Cheese Error Model van Reason worden beschreven. Bij een positieve beantwoording van de hoofdvraag is het voor een eventuele implementatie van Crew Resource Management in teams noodzakelijk om te onderzoeken welke onderwijsmethodieken het beste aansluiten op volwasseneneducatie, daar het overgrote deel van de te trainen sleutelfunctionarissen in crisisteams tot deze doelgroep behoort. Daarom wordt in paragraaf 2.5 een aantal theorieën bestudeerd die hierop betrekking hebben. 3.2 Group Dynamics Groepen hebben wetenschappers altijd al gefascineerd. Groepen worden bestudeerd om mensen te begrijpen. Binnen groepen handelen en reageren mensen op elkaar. Dit onderwerp wordt ook wel groepsdynamica genoemd, de handelingen, processen en veranderingen die binnen en tussen groepen plaatsvinden. Forsyth beschrijft in zijn metastudy een groot aantal processen en groepsdynamica. Voor dit onderzoek is een aantal onderwerpen hieronder beschreven die een link hebben met groepsdynamica in crisisteams. Volgens Forsyth is de definitie van een groep: Twee of meer individuen die verbonden zijn met elkaar door en binnen sociale relaties (Forsyth, 2006, p. 3). In een groep vindt er interactie plaats tussen de leden van de groep en er vormt zich een groepsstructuur met rolmodellen en normen en waarden. Teams zijn fundamentele groepen en beschikken over de basiskenmerken van elke groep: interactie, doelstellingen, onderlinge afhankelijkheid, structuur en eenheid (idem p. 353). Wat teams van groepen onderscheidt is de intensiteit van elk van deze attributen binnen de Pagina 20

21 teams. Daarnaast ontstaan groepen vaak spontaan, maar worden teams samengesteld of gevormd teneinde een gemeenschappelijk doel te bereiken. Groepsleden zijn in bepaalde mate onderling afhankelijk van elkaar, maar de leden van teams zijn nauw met elkaar verbonden. Ieder lid wordt verondersteld gespecialiseerde kennis, vaardigheid en vermogens te bezitten waarmee hij of zij bijdraagt aan het team. Het succes van het team afhankelijk is van het effectief combineren van deze afzonderlijke capaciteiten. Teams zijn relatief goed gestructureerde groepen (idem p. 353). Tijdens teamtrainingen wordt het woord team ook wel uitgelegd als Together Everyone Achieves More (samen bereikt iedereen meer), ook om aan te tonen dat een team meer is dan een groep individuen met een gemeenschappelijk doel. De uitkomst van een team dient altijd meer te zijn dan de individuele inbreng. Twee weten immers meer dan één (wisdom of the crowds). In zijn theorie over groepsprocessen brengt Forsyth productiviteit in verband met social facilitation en social loafing. Forsyth omschrijft social facilitation als het proces dat optreedt als individuen bij elkaar in de buurt werken of samenwerken. De drijfveer achter social facilitation is volgens Forsyth dat individuen harder werken in het bijzijn van anderen omdat de individuen voelen dat ze beoordeeld en geëvalueerd kunnen worden door die anderen. Social facilitation treedt vaak op als de taken simpel zijn, maar kunnen ook optreden in dynamische crisissituaties. Dat kan gebeuren als teams vaak getraind worden op het uitoefenen van bepaalde taken. Bij crisisteams kunnen dit regelmatig terugkerende rampenoefeningen zijn. De geoefende taken worden dan dominante reacties, dit zijn reacties die routinematig uitgevoerd worden omdat zij door training het meest voor de hand liggen (Zajonc, 1965 in Forsyth, 2006). Social facilitation treedt op bij dominante reacties (Forsyth, 2006, pp ). Binnen goed geoefende teams zal dus social facilitation optreden en zal dit de prestaties van dit team verhogen (Bijlsma, 2009). Social loafing is de negatieve tegenhanger van social facilitating (Forsyth, 2006, pp ). Bij social loafing neemt de individuele productiviteit van de teamleden af door motivatieverlies. Dit proces treedt op als een teamlid ziet dat zijn inbreng in het team niet relevant is of gelijk is aan dat van de andere teamleden. Dit proces wordt ook wel het Ringelmann-effect genoemd naar de Franse landbouwkundige Max Ringelmann die een experiment deed met studenten die moesten touwtrekken. Uit het experiment bleek dat in een één tegen één situatie de deelnemers zich 100% gaven. Hoe meer deelnemers zich echter aansloten hoe minder effectief werden de individuen per team. Bij vier deelnemers was de individuele effectiviteit al gezakt naar 77%. De conclusie was dat door de gezamenlijke krachtsinspanning de uitwerking van de individuele inzet afnam en daardoor de motivatie om alles te geven verminderde. Omdat de individuele prestatie niet te meten was ontstond het zogenaamde freeriding (idem pp ) het meeliften. Freeriding treedt vooral op als de taken van de teamleden elkaar overlappen of hetzelfde zijn (idem p. 296). Pagina 21

22 Een belangrijk item in crisisteams is altijd het besluitvormingsproces. Forsyth herkent in het besluitvormingsproces vier fasen: de oriëntatiefase, de discussiefase, de besluitvormingsfase en de implementatiefase. Tijdens de oriëntatiefase identificeert het team het op te lossen probleem en plant het proces om uiteindelijk een besluit te kunnen nemen. Het team stemt de verwachtingen, kennis strategieën en concepten van de situatie op elkaar af zodat er een gedeeld beeld, een gedeeld mentaal model (Forsyth, 2006) ontstaat. Een gedeeld mentaal model is een mentale representatie van het probleem dat door elk teamlid ondersteund wordt (Klimoski & Mohammed, 1994; in Forsyth, 2006). Hoe meer aandacht aan deze oriëntatiefase wordt besteed des te beter de prestaties in het algemeen. (Tindale el al., 2001; in Forsyth 2006). In de volgende fase, de discussiefase verzamelen de teamleden informatie ten einde het probleem op te lossen, een besluit te nemen en de beschikbare opties af te wegen. De meeste communicatie vindt tijdens deze fase plaats. De derde fase is de besluitvormingsfase, waarin het team de beste oplossing kiest. Deze oplossing kan tot stand komen door één persoon of een groepje teamleden de beslissing te laten nemen, het team kan de leden voor zichzelf laten beslissen en daar het gemiddelde van nemen, het team kan beslissen bij meerderheid van stemmen, het team kan een consensus besluit nemen of het team kan als het er echt niet uitkomt een gerandomiseerde beslissing nemen. Als laatste fase wordt de implementatiefase genoemd, de fase waarin het besluit wordt uitgevoerd en de gevolgen daarvan geëvalueerd worden. 3.3 Group Dynamics for High Risk Teams Fraher gaat in haar boek (Fraher, 2005) in op de theorie binnen high risk teams. Teamwork is volgens haar niet iets dat men door het lezen over het onderwerp kan leren. Net zoals andere competenties dient men na een instructie met teamwork te oefenen om zo een meesterschap op dit gebied te ontwikkelen. Binnen Team Resource Management (TRM) ziet zij de leiderschapsrol als een essentieel onderdeel van het team. Fraher definieert TRM als: Een bewustwordingsproces ontworpen om teamfouten en conflicten bloot te leggen en te managen om vorm te geven aan gezagsverhoudingen in een dynamische context (idem p. 68). In de taal van verandermanagement processen: het TRM model benadrukt goede identificatie, beoordeling en toepassing van alle beschikbare middelen, informatie, uitrusting en mensen in het nastreven van een veilig en efficiënt optreden in high risk teams (idem p. 68). Fraher baseert haar theorie grotendeels op het sociaal-technische systeem ontworpen door het Tavistock Institute in Londen dat in de veertiger en vijftiger jaren van de vorige eeuw met Pagina 22

23 hun onderzoek bij Britse kolenmijnen een theorie ontwikkelde om de menselijke elementen en technologische capaciteit binnen organisaties te optimaliseren zonder beide onderdelen te ondermijnen. Deze theorie onderbouwt haar TRM model door te stellen dat om het werk binnen high risk teams te optimaliseren zowel de sociale factoren, zoals de psychologische verwachtingen, de organisatiecultuur en de groepsnormen en waarden, als de technische factoren zoals moderne hulpmiddelen en een goede training verbeterd dienen te worden. In de theorie van Fraher focust TRM zich op strategieën om het groepsbewustzijn op het gebied van individuele psychologie, groepsdynamiek en systeemfactoren te vergroten, zodat teams effectiever kunnen opereren (zie figuur 2). figuur 2: model Fraher s TRM Tornado Forces. De theorie van Fraher gaat uit van vier TRM elementen: Leiderschap Binnen de TRM filosofie heeft een team niet één leider maar ondersteunt het concept dat een effectief team de leiderschapsrol deelt. Elk lid van het team heeft leiderschapspotentie en afhankelijk van de teamtaak staat het team toe dat de best gekwalificeerde individu deze taak op zich neemt. Als een team meerdere taken heeft te managen mag elk lid de leiderschapsrol op zich nemen teneinde de taken te volbrengen. Dit kan betekenen dat afhankelijk van de missie de formele autoriteit misschien niet de meest geschikte leider is en die rol beter kan overlaten aan een beter passend teamlid. Pagina 23

24 Communicatie Communicatie wordt vaak de lijm genoemd dat de teamprocessen bij elkaar houdt en de implementatie mogelijk maakt van de andere TRM elementen, maar de complexiteit van communicatie is vaak onbegrepen en ondergewaardeerd. Fraher noemt in haar theorie de vijf essentiële onderdelen van communicatie in high risk teams, te weten: - 1. Het uitwisselen van informatie Binnen TRM is het de collectieve verantwoordelijkheid van het team om een professioneel werkklimaat te scheppen en te onderhouden, een klimaat waarin nieuwsgierigheid en open communicatie een succesvolle uitwisseling van informatie mogelijk maken het onderhouden van interpersoonlijke relaties Door het creëren en onderhouden van een professioneel klimaat kan het high risk team werken aan werk gerelateerde interpersoonlijke relaties - 3. Het richten op voorspelbare gedragspatronen Ondanks dat high risk team voorspelbare paden bewandelen door het gebruik van checklists, draaiboeken en training is het ook belangrijk om een gemeenschappelijke taal te hebben indien er andere zorggebieden naar voren komen. Binnen TRM worden de CUS words gebruikt (Concern, Uncomfortable and Safety). Indien een lid van het team deze woorden gebruikt dient er bij de rest van het team een lampje te gaan branden en dient er in teamverband aandacht aan te worden geschonken Het onderhouden van aandacht voor de missie Als aanvulling van de CUS words wordt er binnen TRM gebruik gemaakt van The Big Three onderzoek, voorspraak en assertiviteit. Als een individueel teamlid zich bezorgd of oncomfortabel voelt over een ontwikkelende gebeurtenis is zijn eerste taak om te onderzoeken of de andere teamleden hetzelfde gevoel ervaren. Als dit niet bevredigend wordt opgelost is de volgende stap om het bespreekbaar te maken en een voorstel te doen om het probleem op te lossen Het richten op leiderschap Omdat het TRM model van Fraher een gedecentraliseerd leiderschap voorstaat is het belangrijk dat conflicten snel naar boven komen en benoemd worden. In een open communicatie omgeving zullen leiders niet wegduiken voor conflicten, maar dit zien als een leermoment. Een leider streeft er naar om onzekerheden en gecompliceerde groepsprocessen te onderzoeken. Betekenisgeving Betekenisgeving (sense-making) is de mate van nauwkeurigheid in hoeverre iemands perceptie van de huidige situatie overeenkomt met de werkelijkheid. Betekenisgeving lijkt een eenvoudig onderwerp, maar in de praktijk is het vaak een hele klus om onder tijdsdruk, stress en met beperkte gevalideerde informatie Pagina 24

25 voorhanden betekenis te geven aan een crisis of ramp. Efficiënte betekenisgeving binnen teams is mogelijk door het identificeren van de juiste probleemstelling, het constant verifiëren van de beschikbare informatie en het opstellen van een plan met de mogelijkheid om dit voortdurend aan te passen aan de situatie. Belangrijk is om ook bewust de tijd te nemen voor sensemaking om een plan op te stellen en uit te voeren. Binnen CRM wordt de betekenisgeving benoemd in de competentie situational awareness. Team samenwerking Goede samenwerking binnen een high risk team ontstaat als de tot nu toe genoemde TRM elementen: leiderschap, communicatie en betekenisgeving samengebracht worden binnen een team. Maar daarnaast benoemd Fraher onder teamsamenwerking nog drie onderwerpen die essentieel zijn binnen teameffectiviteit. Deze drie onderwerpen zijn decision-making (besluitvorming), workload management (werkdrukverdeling) en error management (fout beheer). Op het gebied van besluitvorming is het belangrijk om te weten hoe deze tot stand komt en wie de besluiten neemt en op welke gronden deze besluiten worden genomen. Op het gebied van de werkdrukverdeling is het belangrijk om te weten of de werkdruk goed is verdeeld of dat bepaalde verantwoordelijkheden op de schouders van één persoon drukken. Op het gebied van foutbeheer is het belangrijk om te weten hoe het team omgaat met de onvermijdelijke fouten. Wordt dit geaccepteerd of streeft men naar perfectie. Ter verdieping van de literatuurstudie met betrekking tot de TRM theorie zijn in het interview met Fraher een aantal aanvullende vragen gesteld over haar theorie. Fraher heeft tijdens haar werkzaamheden als helikopterpiloot in de US Navy en later als piloot in de burgerluchtvaart de opkomst van CRM binnen de luchtvaart meegemaakt. Tijdens haar werkzaamheden in het luchtvaart trainingscenter in San Diego waarbij zij is betrokken bij de instructie van CRM heeft zij een eigen theorie gevormd over teamprocessen en heeft deze theorie verwerkt in een Team Resource Management model. Uit het interview met Fraher kwam naar voren dat zij grotendeels achter de theorie van CRM stond. Deels is haar TRM theorie bedoeld als een simplificatie van de CRM theorie door het aantal skills te verkleinen. Hetgeen niet wegneemt dat de andere benoemde skills van de Pensacola doctrine niet essentieel zijn, doch deze komen in haar theorie wel degelijk voor binnen de vier door haar benoemde teamcompetenties. De leiderschapsrol binnen High Risk Teams(HRT) in de theorie van Fraher wordt wel nadrukkelijk benoemd als verschil met de leiderschapsrol binnen CRM. Fraher verklaarde in het interview geen bezwaar te hebben tegen een leiderschapsrol van één persoon binnen een team, maar deze leidinggevende dient dan zijn leiderschap te verdienen door kennis en ervaring en niet vanwege een formele positie in een organisatie. Pagina 25

26 3.4 Het Swiss Cheese Error Model van Reason Reason is vooral bekend geworden van zijn internationaal erkend Swiss Cheese Error Model. Het door Reason gebruikte model bestaat uit een aantal plakken (Zwitserse) kaas met hierin gaten. Elke plak kaas staat voor een veiligheidsbarrière in een organisatie of een team. Binnen een veilige organisatie bestaan een aantal van deze veiligheidsbarrières om te voorkomen dat er binnen de organisatie ongelukken gebeuren. Elke barrière heeft echter zijn zwakheden waardoor de barrière geslecht wordt. De gaten in de kaas staan voor deze zwakheden en Reason toont met zijn theorie aan dat als deze gaten (zwakheden) op één lijn komen te liggen een ongeval onvermijdelijk is. Figuur 3: Reason s Swiss Cheese Error Model. In de theorie van Reason ligt de fout (human error) van een ongeval nooit bij één persoon, maar ligt de oorzaak bij de zwakheid in elke barrière. Deze barrières worden gevormd door: - het ontwerp (van een product of machine), - de fabricage (de kwaliteit van het product), - de bedrijfscultuur (veiligheidscultuur), - de organisatie (workloadmanagement, veiligheidscultuur), - de situatie dat uiteindelijk leidt tot een ongeval. Reason heeft in zijn boek Human Error (Reason, 1990) risicofactoren (error producing conditions) benoemd die kunnen leiden tot de uiteindelijke menselijke fout. Deze condities zijn inmiddels gedurende de jaren door organisaties uitgesplitst, maar voor de luchtvaart zijn bijvoorbeeld onderstaande condities benoemd. Wanneer deze risicofactoren de overhand krijgen neemt het ontstaan van fouten toe (Infield, 2001). Pagina 26