Toelichting dataset acute zorg terugrapportage

Transcriptie

1 Basisdataset Terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar huisarts Toelichting dataset acute zorg terugrapportage HAZ v , programma espoed Datum 25 juni 2012 Versie Referentie [Toel DS acute zorg terugrap] Auteur Nictiz Nictiz

2

3 Voorwoord Dit document beschrijft de basisdataset voor de terugrapportage van de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp naar de huisarts. Deze basisdataset is de gegevensset voor elektronische uitwisseling van acute medische gegevens tussen de meldkamer en de huisarts, tussen de ambulance en de huisarts, en tussen de spoedeisende hulp en de huisarts. Met de basisdataset espoed terugrapportage kan de huisarts worden geïnformeerd over de verleende zorg aan een patiënt door verpleegkundig meldkamerspecialisten, ambulanceverpleegkundigen en de zorgverleners op de spoedeisende hulp (zoals SEH-artsen en verpleegkundigen), De basisdataset voor de terugrapportage van de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp naar de huisarts is ontwikkeld door Ambulance Zorg Nederland (AZN), de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Nictiz heeft dit proces gefaciliteerd. Dit document is bedoeld voor zorgverleners, ICT-leveranciers en koepelorganisaties werkzaam in de acute zorg.

4

5 Samenvatting Het dossier van de huisarts geeft een beeld van de actuele en medische historie van een patiënt. Wanneer een patiënt door een andere zorgverlener geadviseerd of behandeld is, is het van groot belang dat de huisarts hiervan op de hoogte wordt gesteld, zodat het dossier actueel blijft. Dit past bij de taakopvatting van de huisarts: het verlenen van persoonlijke en continue zorg. De meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp stellen de huisarts op de hoogte door het sturen van een terugrapportage, een samenvatting van de verleende zorg en gegeven advies. Het medisch dossier bij de huisarts bevat dan wel niet alle details over zorg verleend door anderen, het is in ieder geval wel de medischinhoudelijke samenvatting van die zorg. Dat maakt dat het dossier bij de huisarts een waardevolle bron van informatie voor andere zorgverleners is en blijft. De basisdataset terugrapportage is tot stand gekomen met de inbreng van: M. de Jong (NVZ) C.Buiting (NHG) A. Alkemade (NVSHA) A. Hanekamp (AZN) T. Rebholz J. van Wijk L. Schonis M. Brands L. Reuser (Nictiz) G.P. Koelewijn (Nictiz) Y. Pijnacker Hordijk (Nictiz) Het document bevat de volgende hoofdstukken: 1. Achtergrond, waarin het programma e- Spoed, de aanpak en de uitgangspunten voor het ontwikkelen van de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts zijn beschreven. Verder geeft het hoofdstuk de relatie van de basisdataset en de gerelateerde documenten. 2. Overdrachtset meldkamer-huisarts, overdrachtset ambulance- huisarts en overdrachtset spoedeisende hulp- huisarts- In dit hoofdstuk wordt tevens een overzicht gegeven van de opbouw van de basisdatasets. 3. Implementatie en onderhoud, waarin een verwijzing wordt gegeven naar de implementatiehandleiding van de berichten en het onderhoud van de basisdataset terugrapportage van de meldkamer, ambulance of spoedeisende hulp naar de huisarts. 4. Aandachtspunten, waarin een aantal aandachtspunten worden genoemd voor het gebruik van de basisdataset. 5Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

6 6 van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,

7 Inhoud Inleiding 8 H-1 Achtergrond Programma e-spoed Aanpak Uitgangspunten Gerelateerde documenten 10 H-2 Overdrachtset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts Rubrieken Elementen Cardinaliteiten Conformance Object Identifier 12 H-3 Implementatie en onderhoud 13 H-4 Aandachtspunten 15 Bijlage I 16 7Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

8 Inleiding Het is bij spoedeisende hulp van groot belang dat zorgverleners tijdig over de belangrijkste medische gegevens van de patiënt beschikken. En dat gegevens vooruit gestuurd kunnen worden, zodat de ambulance en het ziekenhuis zich goed op de komst van de patiënt kunnen voorbereiden. Daarnaast is het belangrijk dat meldkamers ambulancezorg en zorgverleners tijdig kunnen inzien waar ambulances en ziekenhuisbedden beschikbaar zijn. Het programma e-spoed werkt aan ICT-oplossingen die uitkomst bieden voor een goede, actuele informatievoorziening. In het programma e-spoed participeren AZN Ambulance Zorg Nederland, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), ongevallen- en rampenorganisatie GHOR, huisartsenorganisaties LHV en NHG, traumacentraorganisatie LVTC, ziekenhuisorganisaties NVZ en NFU, verpleegkundigen- en verzorgenden-organisatie V&VN, patiëntenorganisatie NPCF, de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Nictiz. Zorgverleners en ICT-leveranciers nemen deel aan werkgroepen en proeven. In samenwerking met betrokken partijen heeft het programma e-spoed de richtlijn opgesteld voor digitale gegevensuitwisseling in de acute zorg. De richtlijn beschrijft welke berichten van belang zijn om digitaal uit te wisselen. De basisdataset terugrapportage is een verdere uitwerking van de inhoud van de berichten tussen meldkamer- huisarts, ambulance - huisarts en spoedeisende hulp- huisarts, zoals beschreven in de richtlijn. 8 van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,

9 H-1 Achtergrond 1.1. Programma e-spoed Het Programma e-spoed heeft als doel om de informatievoorziening voor de reguliere acute zorgketen te verbeteren. Door het beschikbaar maken van noodzakelijke medische gegevens van patiënten bij acute situaties kan de efficiëntie en effectiviteit van de acute zorg structureel worden verhoogd. Hierdoor kan een permanente kwaliteitsverbetering in de acute zorgverlening worden gerealiseerd. Door direct Online inzicht en uitwisseling van informatie hebben acute zorgverleners: 1. Inzicht in de acute gegevens van de patiënt. 2. Inzicht in de medische status van de patiënt. 3. Betere afstemming voor de verdere behandeling van de patiënt. 4. Betere landelijke en regionale samenwerking. 5. De mogelijkheid om vanuit de reguliere de acute situatie te bevorderen van informatie bij grootschalige ongevallen. 6. De mogelijkheid om aan te sluiten op de landelijke infrastructuur. Jaarlijks vinden er ongeveer bezoeken plaats aan een afdeling voor spoedeisende hulp in de Nederlandse ziekenhuizen. De weg naar de spoedeisende hulp is niet altijd dezelfde. Patiënten met plotselinge verschijnselen als gevolg van een ziekte of ongeval moeten snel de noodzakelijke medische hulp krijgen. Deze hulp loopt via verschillende routes. De keten van acute hulpverlening rond de patiënt wordt gevormd door diverse partijen: de huisarts, de huisartsenpost, spoedarts, regionale ambulancevoorziening, mobiele medische teams, de traumahelikopter, de meldkamer en de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Nictiz heeft in samenwerking met belanghebbende koepelorganisaties in het voorjaar van 2007 de zorgpaden in de vorm van richtlijnen beschreven, waarin het proces van spoedeisende hulp met de basisinfrastructuur in de achtergrond zou moeten functioneren Aanpak In 2009 heeft Nictiz een werkgroep samengesteld met werkgroepleden uit de diverse koepelorganisaties met als doel het opstellen van de basisdataset voor terugrapportage van de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts. Deze dataset bevat alle elementen, het datatype en de mogelijke waarden. Daarnaast hebben materiedeskundigen op individuele basis ook in de werkgroep een inhoudelijke bijdrage geleverd. Het resultaat van de werkgroep is getoetst met ICT-leveranciers. Daarna is de basisdataset espoed-terugrapportage verder uit gemodelleerd tot een HL7v3-bericht Uitgangspunten De uitgangspunten voor het tot stand komen van de basisdataset terugrapportage van de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts zijn: De dataset is voor elektronische uitwisseling tussen de meldkamer, de ambulance, de spoedeisende hulp en de huisarts. De dataset is bedoeld voor transmurale gegevensuitwisseling in de zorg. Medische gegevens die relevant zijn voor de zorg van de patiënt, worden uitgewisseld. De dataset is een afspraak over de syntax en semantiek van gegevens (eenheid van taal), tussen huisarts en meldkamer, ambulance en de Spoedeisende hulp. De dataset is te vertalen naar een elektronisch bericht. Gebruik wordt gemaakt van de internationale standaard HL7v3. Zorgverleners bepalen de medische gegevens voor de dataset. De betrokken organisaties beheren de dataset. 9Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

10 1.4. Gerelateerde documenten De referentiedocumenten zijn: Def dataset acute zorg terugrapportage, v , 25-jun-2012 (Nictiz); HL7v3-implementatiehandleiding HAZ, v1.0, 25-jun-2012 (Nictiz): Voorbeeldberichten PS; HL7v3-domeinspecificatie Care Provision huisarts acute zorg, v1.0, 25-jun-2012 (Nictiz); Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts ambulancedienst - afdeling Spoedeisende hulp, NHG, versie 2 december 2008; Ontwerp huisarts acute zorg, v1.0, 25-jun-2012 (Nictiz). 10 van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,

11 H-2 Overdrachtset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts Wanneer de meldkamerverpleegkundige, de ambulanceverpleegkundige of de spoedeisende hulp arts een patiënt geadviseerd of behandeld heeft wordt dit geregistreerd in hun eigen systeem. Om de huisarts op de hoogte te stellen van het gegeven advies en/of behandeling, sturen ze een terugrapportage naar de huisarts. Alleen de gegevens die van belang zijn worden opgenomen in de terugrapportage. Op deze manier blijft het dossier van de huisarts actueel. Dit past bij de taakopvatting van de huisarts: het verlenen van persoonlijke en continue zorg. De inhoud van de terugrapportage zijn voor de meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp niet gelijk. Dit heeft te maken met de taken en verantwoordelijkheden van de diverse hulpverleners in relatie tot de rechten en plichten van de patiënten. In bijlage I zijn de gegevens van de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts beschreven. Deze zijn ingedeeld in rubrieken(groepen), zoals deze mogelijk gecommuniceerd kunnen worden Rubrieken De basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts is opgebouwd uit rubrieken, een groep van elementen die een zorginhoudelijke relatie met elkaar hebben. In de volgende tabel zijn de rubrieken gegeven en toegelicht. In bijlage I is terug te zien welke rubrieken terug te vinden zijn in de verschillende terugrapportages. Rubrieken Patiëntgegevens Vraagstelling Bespreking Beleid, beloop, interventie Conclusie Aanbeveling vervolg huisarts Advies gegeven aan patiënt Anamnese Onderzoeken Intercollegiale consulten Medicatie actueel Allergie, intolerantie Contra-indicatie Risicovol leefgedrag Reanimatiebeleid Toelichting Algemene gegevens over de patiënt, zoals naam, adres en woonplaats. Reden van contact. Bespreking van de aard, oorzaak, gevolg en functie van de klachten door de zorgverlener Ingestelde behandeling. Oordeel van de zorgverlener. Aanbeveling voor de huisarts. Advies aan de patiënt. Klachten zoals uitgevraagd bij de patiënt Onderzoeken die bij de patiënt zijn gedaan. Beoordeling en advies over diagnose en behandeling van een patiënt verricht door een arts (de consultgever) op verzoek van de behandelend arts (consultvrager). Actueel medicatievoorschrift, middel, dosering, waarvoor voorgeschreven, duur. Stoffen waarvoor de patiënt intolerant of overgevoelig is. Een reden of omstandigheid om een bepaalde behandeling of geneesmiddel niet toe te passen. Gebruik van alcohol, tabak, verdovende middelen, risicovol seksueel gedrag. Afspraken omtrent het geheel van handelingen om een stilstaand hart en/of een stilstaande ademhaling weer op gang te brengen. 11Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

12 2.2. Elementen De elementen zijn de geregistreerde gegevens. Voor elk van de elementen uit de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts gelden de volgende bepalingen: De auteur van de registratie moet worden vastgelegd, zodat bekend is welke systeemgebruiker de gegevens heeft ingevoerd; Alle elementen van de basisdataset zijn verplicht (required). Dat wil zeggen dat elk systeem deze elementen moet ondersteunen, maar dat niet altijd alle elementen een waarde bevat. Elk verzendend systeem in staat moet zijn om de volledige basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts te registreren (ook al zijn bij verzending niet alle gegevens ingevuld); Elk ontvangend systeem in staat moet zijn om de volledige basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts te verwerken in de eigen database (afhankelijk van wat de verzender geregistreerd heeft) Cardinaliteiten 2.4. Conformance Conformance definieert de regels voor de afhandeling van een element binnen een scenario. Hieronder worden de verschillende mogelijkheden beschreven. Conformance M R O F Vereist. Verplicht ondersteunen. Optioneel. Vaste waarde, ongeacht of deze voorkomt 2.5. Object Identifier Object Identifier (OID) wordt gebruikt door wereldwijde standaardisatie-organisaties voor unieke identificatie van een systeem waarbinnen zelf weer identifiers of codes worden uitgedeeld en beheerd. Binnen de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts wordt gebruik gemaakt van reeds bestaande OID s, zoals voor Unieke Zorgverlener Identificatie (UZI) en het Burger Service Nummer (BSN). Daarnaast bevat de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts specifieke codelijsten, met elk een eigen OID. Achter elke rubriek en elk element in de basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts staat een cardinaliteit opgegeven. Hieronder worden de verschillende mogelijkheden beschreven: Cardinaliteit 0..1 element hoeft niet voor te komen, maar mag maximaal 1 keer aanwezig zijn. 0..* element hoeft niet voor te komen, maar kan maximaal onbeperkt aanwezig zijn element moet minimaal 1 keer aanwezig zijn en mag maximaal 1 keer voorkomen. 1..*: element moet minimaal 1 keer aanwezig zijn en mag maximaal onbeperkt aanwezig zijn. 12 van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,

13 H-3 Implementatie en onderhoud In de HL7v3 domeinspecificatie Care ProvisioneSpoed is beschreven op welke wijze het bericht ingebouwd kan worden in de software van een leverancier. De basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts bijlage I) worden weergegeven in een MS-Excelspreadsheet. Deze spreadsheet is als volgt opgebouwd: Kolom Element Nummer Rubrieken Element Omschrijving Eenheid Voorbeeld HL7, Pad, Klasse, Attribuut, Datatypen Cardinaliteit Conformance Waardendomein OID Toelichting Het nummer van het element. De naam van de rubriek. De naam van het element. Omschrijving van het element Specificatie van de eenheid van een gemeten waarde. Een voorbeeld van een mogelijke waarde voor een attribuut. Geven aan welke attributen met de daarbij behorende Datatypen er gebruikt worden, uit welke klasse deze attributen komen en vanuit welk pad binnen de HL7 structuur deze klasse komt. Geeft de verschillende cardinaliteiten aan. Geeft de verschillende afhandelingsvormen aan van de elementen in de verschillende scenario's. De naam van de codetabel waaruit de mogelijke waarde afkomstig mag zijn. Geeft het unieke identificatiesysteem aan. 13Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

14 14 van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,

15 H-4 Aandachtspunten Bij het gebruik van de basisdataset dienen de volgende aandachtspunten in acht te worden genomen: Verificatie van het Burger Service Nummer (BSN) : Voordat een BSN gecommuniceerd mag worden, moet deze worden geverifieerd (of er moet zijn aangegeven dat deze niet geverifieerd is). Deze check moet plaats vinden bij SBV-Z. Daarnaast moet de identiteit zijn vastgesteld aan de hand van een wettig document. De zorgaanbieder kan via de SBV-Z verifiëren of een door de Nederlandse overheid uitgegeven identiteitsdocument (met een specifiek documentnummer, voor een specifieke persoon) in omloop is en gebruikt mag worden als wettelijk identificatiemiddel. Toestemming patiënt: Het uitwisselen van patiënt gegevens mag uitsluitend met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt. 15Toelichting dataset acute zorg terugrapportage, van 16

16 Bijlage I Bijlage Excel spreadsheet Basisdataset terugrapportage meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp naar de huisarts versie van 16 Toelichting dataset acute zorg terugrapportage,