Evaluatie richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom. Resultaten

Transcriptie

1 Evaluatie richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom Resultaten Najaar 2013

2

3 Resultaten Evaluatiecommissie Prof. dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog, Maastricht UMC Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog, UMC St. Radboud Nijmegen Mevr. dr. P.B. Ottevanger, medisch oncoloog, UMC St. Radboud, Nijmegen Mevr. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, NKI, Amsterdam, voorzitter CRGO Mevr. dr. J. Verloop, onderzoeker IKNL, Nederlandse Kankerregistratie (NKR) Drs. T. van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL, procesbegeleider Resultaten Najaar 2013 IKNL

4

5 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 6 2 Algemene informatie Achtergrond Doelstellingen 7 3 Onderzoeksopzet Indicatorenset Selectie van de onderzoekspopulatie Dataverzameling Nederlandse Kankerregistratie (basisregistratie en extra data) Dataverzameling structuurindicatoren op instellingsniveau Operationalisatie van variabelen Beschrijving populatie 10 4 Resultaten Multidisciplinair overleg Continuïteit zorg Behandeling Overzicht behandelingen bij ovariumcarcinoom Gynaecologisch oncologisch consulent Tumor spill/ruptuur Stadiëring laag stadium ovariumcarcinoom Chemotherapie Debulking hoog stadium ovariumcarcinoom Concentratie en spreiding van chirurgie naar laag en hoog stadium en naar instelling van chirurgie Psychosociale/verpleegkundige zorg 19 5 Conclusies en aanbevelingen Gynaecologisch oncoloog aanwezig bij operatie (indicator 1) Compleetheid stadiëringsoperatie (indicator 2, 3, 4) Compleetheid debulkingsoperatie (indicator 5) Chemotherapie (indicator 6) Concentratie en spreiding (indicator 7) Psychosociale zorg (indicator 8) Signaleren psychosociale problemen (indicator 9) Patiënten besproken in multidisciplinair overleg (indicator 10) Algemene conclusie en aanbevelingen 22 B1 Indicatorenset 23 5 Resultaten Najaar 2013 IKNL

6 1 Samenvatting Eind 2009 is de evidence-based richtlijn epitheliaal ovariumcarcinoom verschenen. In dit rapport is de implementatie van deze richtlijn aan de hand van 10 indicatoren geëvalueerd. Hierbij zijn de negen nieuwe aanbevelingen in de richtlijn als uitgangspunt zijn genomen. De evaluatie heeft plaatsgevonden met behulp van gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie (periode ) en extra verzamelde gegevens. De extra gegevens zijn verzameld in de regio s Rotterdam en Groningen/Enschede voor 372 patiënten gediagnosticeerd met epitheel ovariumcarcinoom (inclusief tubae en extra-ovariëel) in Uit de richtlijnevaluatie blijkt dat de behandeling van patiënten met ovariumcarcinoom de laatste jaren is veranderd, waarbij er een trend is van een toenemende concentratie van de behandeling van patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom in de academische centra en hoogvolume ziekenhuizen (in 2011 is respectievelijk 48% en 37% van de patiënten geopereerd in respectievelijk de academische centra en hoogvolume ziekenhuizen). De gynaecologisch oncoloog is bij ruim driekwart van de operaties aanwezig. De evaluatie of een patiënt besproken is in het MDO wordt bemoeilijkt door de incomplete dossiervoering. Betere documentatie in het medisch dossier zal hierover in de toekomst uitsluitsel kunnen geven. Het aantal stadiëringsoperaties waarbij tenminste 7 (van de 10) onderdelen zijn uitgevoerd is nog steeds erg laag (65%) en voor verbetering vatbaar. Het aantal complete debulkingsoperaties is in de periode gestegen van 23% naar 37%. Het aantal patiënten met een laag stadium en een incomplete stadiëringsoperatie dat aanvullend behandeld wordt met chemotherapie (32%) is lager dan op grond van de richtlijn wordt aanbevolen. Ruim tachtig procent van de patiënten met een hoog stadium wordt behandeld met chemotherapie. De voorgeschreven cytostatica en het aantal kuren zijn conform de aanbevelingen in de richtlijn. Kwaliteitswinst in de behandeling van ovariumcarcinoom is met name te behalen op het gebied van de behandeling van patiënten met een laag stadium. Een goede monitoring, op een gedetailleerder niveau dan nu beschikbaar is in de basisregistratie van de Nederlandse Kankerregistratie is hierbij van groot belang. 6 Resultaten Najaar 2013 IKNL

7 2 Algemene informatie 2.1 Achtergrond In Nederland worden per jaar nieuwe gevallen van ovariumcarcinoom gediagnosticeerd. De kanker komt het meest voor bij vrouwen in de leeftijd jaar. Het ovariumcarcinoom geeft doorgaans pas laat in het verloop van de ziekte klachten. Daardoor heeft 70% van de vrouwen met een ovariumcarcinoom bij diagnose al een hoog stadium (stadium II b, c, III of IV). De klachten zijn meestal aspecifiek. In vergelijking tot de andere gynaecologische tumoren (baarmoederlichaam, baarmoederhals) is de sterfte aan ovariumcarcinoom relatief hoog: sterfgevallen per jaar. In de periode april 2007 t/m juni 2009 is de multidisciplinaire evidence-based richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom ontwikkeld teneinde professionals te ondersteunen bij de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse zorgpraktijk. Nieuwe inzichten op basis van wetenschappelijke literatuur vormden voor de subwerkgroep van de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO) aanleiding tot revisie van de richtlijn Ovariumcarcinoom in december Dit project beoogt de implementatie van de nieuwe richtlijn inzichtelijk te maken. 2.2 Doelstellingen De doelstelling van dit project is het monitoren van de implementatie van de gereviseerde richtlijn (versie december 2009). Uitgangspunt daarbij zijn de negen nieuwe aanbevelingen. Voor elke aanbeveling zijn indicatoren gedefinieerd. Op deze manier kunnen de knelpunten bij de toepassing van de richtlijn Ovariumcarcinoom in de dagelijkse praktijk zichtbaar gemaakt worden. Een nulmeting van de zorg rondom ovariumcarcinoom voorafgaande aan invoering van de nieuwe richtlijn vormt hier een onderdeel van. 7 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

8 3 Onderzoeksopzet 3.1 Indicatorenset Op basis van de aanbevelingen in de richtlijn Ovariumcarcinoom (dec 2009) zijn 10 indicatoren geformuleerd. Deze dienen als uitgangspunt van deze richtlijnevaluatie. Indicator 1. Aanwezigheid gynaecologisch oncoloog bij de operatie ovariumcarcinoom a. Aanwezigheid bij stadiëringsoperatie b. Aanwezigheid bij debulkingsoperatie 2 Compleetheid van de stadiëringsoperatie bij laag stadium ovariumcarcinoom patiënten 3 Percentage patiënten zonder macroscopische afwijkingen dat door een complete stadiëring migreert van een laag naar een hoog stadium 4 Reden incompleetheid stadiëringsoperatie bij ovariumcarcinoom patiënten 5 Compleetheid van de debulkingsoperatie bij hoog stadium ovariumcarcinoom patiënten a. % complete debulking b. % optimale debulking 6 Behandeling met chemotherapie per FIGO-stadium (aantal kuren, type medicatie) 7 Spreiding en concentratie van behandeling ovariumcarcinoom (volume per instelling) 8 Psychosociale/verpleegkundige zorg aanwezig 9 Signalering psychosociale problemen 10 Patiënt preoperatief/postoperatief besproken in MDO De meting van de indicatoren is, indien de gegevens beschikbaar waren, gesplitst in een voormeting (2008, 2009) en een nameting (2010, 2011). 3.2 Selectie van de onderzoekspopulatie In het onderzoek zijn alle patiënten geïncludeerd die in de periode in Nederland zijn gediagnosticeerd met een invasief ovariumcarcinoom. Inclusie criteria: - Alle invasieve tumoren van het ovarium (C56), tuba (C57) en extra-ovariëel (C48.1 en C48.2), inclusief klinisch bevestigde tumoren - Periode Patiënten 18 jaar en ouder. Exclusie criteria: - Patiënten woonachtig in het buitenland. - Ovariumcarcinoom ontdekt als toevalsbevinding bij obductie. - Niet-epitheliale tumoren: kiemceltumoren, stromaceltumoren, sarcomen, melanomen, carcinoïden en overige niet-epitheliale tumoren (ongeveer 5%). De extra dataverzameling (zie 3.3) heeft plaatsgevonden voor patiënten, gediagnosticeerd in 2011 in een ziekenhuis vallend onder de (voormalige IKC-)regio s Rotterdam en Groningen/Enschede. 8 Resultaten Najaar 2013 IKNL

9 3.3 Dataverzameling Nederlandse Kankerregistratie (basisregistratie en extra data) De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) verzamelt gegevens over alle incidente gevallen van kanker in Nederland. De NKR registreert alleen primaire tumoren, geen recidieven. Daarnaast registreert de NKR uitsluitend initiële behandelingen, zoals vastgelegd in het initiële behandelplan. Behandelingen naar aanleiding van het optreden van een recidief of progressie van de ziekte worden niet geregistreerd. Indien in eerste instantie een afwachtend beleid is gevoerd, worden ook behandelingen die pas na enkele maanden worden gestart, niet geregistreerd (patiënt valt dan onder geen behandeling ). Voor de richtlijnevaluatie is zowel gebruik gemaakt van bestaande items in de NKR (basisregistratie) als items die speciaal voor de richtlijnevaluatie extra zijn verzameld. De extra data zijn verzameld voor patiënten gediagnosticeerd in de periode t/m in de (voormalige IKC-) regio s Rotterdam, Groningen en Enschede. De additionele dataverzameling ten behoeve van deze richtlijnevaluatie heeft plaatsgevonden in de periode april-december Basisregistratie De volgende NKR gegevens zijn gebruikt voor de richtlijnevaluatie: Diagnosedatum, morfologie, topografie, stadium, leeftijd bij diagnose, ziekenhuis van diagnose, type ziekenhuis, ziekenhuis van behandeling, ziekenhuisvolume en type operatie (ovariectomie/totaal extirpatie, stadieringsoperatie, debulking). Extra data De volgende items zijn additioneel geregistreerd: patiënt besproken in MDO, aanwezigheid van de gynaecologisch oncoloog en chirurg bij de operatie, chemotherapie (type en kuren) en tumorspil. Voor patiënten die een stadiëringsoperatie hebben ondergaan zijn daarnaast alle afzonderlijke onderdelen van de stadiëringsoperatie apart vastgelegd. 3.4 Dataverzameling structuurindicatoren op instellingsniveau In de periode november juli 2013 zijn structuurindicatoren op instellingsniveau (betreffende de indicatoren 8 en 9) uitgevraagd door de IKNL adviseurs netwerken bij de 35 ziekenhuizen in de regio s Rotterdam, Groningen en Enschede. Referentieperiode Operationalisatie van variabelen FIGO stadium Het stadium van gynaecologische tumoren wordt weergegeven in het FIGO stadium. Bij ovariumcarcinoom is dit een post-chirurgisch stadium. Daar waar het post-chirurgisch stadium onbekend was is de klinische TNM omgezet naar het FIGO stadium (4%). In het geval van neoadjuvante therapie is de klinische TNM gebruikt indien deze hoger was dan de pathologische (post-chirurgische) TNM. 9 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

10 Compleetheid stadiëringsoperatie Compleetheid van de stadiëringsoperatie is bepaald aan de hand van het aantal uitgevoerde onderdelen, waarbij de volgende zaken geteld zijn: 1. Ascites of spoelvocht 2. palpatie 3. omentectomie 4. biopt cavum douglasi 5. blaasperitoneum 6. biopten paracolische groeve 7. biopten diagfragmakoepel 8. biopt fossa ovarica 9. lymfeklieren iliacaal 10. lymfeklieren paraaortaal/cavaal. De onderdelen biopten lesies verdacht voor metastasen en biopten van adhesies in het gebied grenzend aan de primaire tumor zijn niet meegeteld omdat deze biopten alleen worden genomen indien er aanleiding voor is. Ook uterus- en adnexextirpatie zijn niet meegeteld omdat deze altijd zijn verwijderd. Type ziekenhuis en operatievolume De ziekenhuizen zijn ingedeeld op basis van type en volume. Type is gedefinieerd als perifieer ziekenhuis (A), opleidingsziekenhuis gynaecologie (B) en academisch ziekenhuis (C) (peildatum: februari 2013). Ziekenhuisvolume is alleen berekend voor debulkingsoperaties en niet voor stadiëringsoperaties, omdat deze laatste operatie een lastig te coderen item is en bepaalde onderdelen van de stadiëringsoperatie soms in verschillende ziekenhuizen worden uitgevoerd. Bij het bepalen van het ziekenhuisvolume voor patiënten met een hoog stadium is de meest complete debulkingsoperatie als uitgangspunt genomen. Indien er sprake was van meer dan een debulkingsoperatie is deze buiten beschouwing gelaten. Het volume is gemiddeld over Indien het ziekenhuis van maximale operatie ontbrak, is deze uitgesloten van de analyses. 3.6 Beschrijving populatie Tabel Aantal gediagnosticeerde patiënten per type ziekenhuis, incidentiejaar 2011 Type ziekenhuis Regio A B C Groningen/Enschede 89 (40%) 116 (52%) 19 (8%) Rotterdam 78 (53%) 59 (40%) 11 (7%) A=perifeer ziekenhuis, B=opleidingsziekenhuis, C= academisch ziekenhuis Tabel Aantal gediagnosticeerde patiënten met ovariumcarcinoom per voormalige IKC-regio, per kalenderjaar 1 Kalenderjaar (incidentie) Regio Groningen/Enschede (224=83%) Rotterdam (148=86%) Landelijk Selectie: ICD-O codes: epitheliale tumoren, topografie C48.1,C48.2,C56.9, C57.0, exclusief carcinoïd tumoren. Tussen haakjes het aantal patiënten geïncludeerd voor de extra dataverzameling ten behoeve van de richtlijnevaluatie Resultaten Najaar 2013 IKNL

11 Tabel Leeftijdsverdeling van patiënten met een ovariumcarcinoom per voormalige IKC-regio, per kalenderjaar kalenderjaar Regio Leeftijd Groningen/Enschede < (26%) 127 (45%) 82 (29%) 83 (31%) 102 (38%) 81 (31%) 76 (24%) 153 (48%) 89 (28%) 79 (29%) 108 (40%) 82 (30%) 2011 extra data verzameling (N=372) 70 (31%) 92 (41%) 62 (27%) Rotterdam < (31%) 80 (44%) 45 (25%) 55 (36%) 54 (36%) 42 (28%) 62 (36%) 68 (40%) 43 (25%) 66 (38%) 66 (38%) 40 (23%) 58 (39%) 57 (39%) 33 (22%) Landelijk <60 jaar (32%) 544 (42%) 346 (26%) 402 (31%) 517 (40%) 378 (29%) 398 (28%) 625 (45%) 375 (27%) 393 (31%) 510 (40%) 358 (28%) Tabel Topografie (ovarium, tuba, extra-ovarieel) naar kalenderjaar, landelijk versus studiepopulatie Landelijk Kalenderjaar Studiepopulatie Kalenderjaar Ovarium (88%) (86%) (88%) (87%) 333 (90%) Tuba 21 (2%) 29 (2%) 38 (3%) 38 (3%) 10 (3%) Extra-ovariëel 133 (10%) 150 (12%) 127 (9%) 129 (10%) 29 (8%) A. Nederlandse populatie, B. Studiepopulatie, % 10% 2.7% 7.8% 87% 90% C48 C57 C56 C48 C57 C56 Figuur Patiënten naar topografie, A Nederlandse populatie, , B studiepopulatie, Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

12 A. Nederlandse populatie, B. Studiepopulatie, % 19% 19% 79% 81% Laag stadium (tm IIa) Onbekend Hoog stadium (IIb+) Laag stadium (tm IIa) Hoog stadium (IIb+) Figuur Patiënten naar stadium, A Nederlandse populatie, , B studiepopulatie, 2011 A. Nederlandse populatie, %.93% 2.8% 1.2% 4.7% 11% 51% 21% Sereus Endometrioïd Clear-cell Overig Adeno, n.s. Mucineus Onbekend Ongedifferentieerd B. Studiepopulatie, % 1.6% 6.7% 9.6% 9.4% 16% 55% Figuur Patiënten naar morfologie, A Nederlandse populatie, , B studiepopulatie, 2011 Sereus Endometrioïd Clear-cell Ongedifferentieerd Adeno, n.s. Mucineus Overig 12 Resultaten Najaar 2013 IKNL

13 4 Resultaten 4.1 Multidisciplinair overleg Tabel Geopereerde patiënten met ovariumcarcinoom besproken in een multidisciplinair overleg in ziekenhuis van operatie (indicator 10) 1 Stadium Besproken in MDO % Laag 1 N=71 Ja - Pre- en postoperatief - Preoperatief - Postoperatief 41 (58%) 6 (8%) 7 (10%) 28 (39%) Hoog 1 N=227 Onbekend (niet gevonden in medisch dossier) Ja - Pre- en postoperatief - Preoperatief - Postoperatief - Besproken, onduidelijk pre- of postoperatief 30 (42%) 160 (70%) 61 (27%) 44 (19%) 54 (24%) 1 (0%) Onbekend (niet gevonden in medisch dossier) 67 (30%) 1 Alleen geopereerde patiënten. Laag stadium: alle 71 patiënten geopereerd. Hoog stadium: exclusie van 74 nietgeopereerde patiënten. MDO betreft ziekenhuis van eerste operatie Tabel Patiënten besproken in MDO, naar type ziekenhuis 1 Stadium Besproken MDO 2 N (%) alle ziekenhuizen A B C Laag Ja 41 (58%) 11 (34%) 29 (81%) 1 (33%) Hoog Ja 160 (70%) 41 (53%) 59 (83%) 60 (77%) 1 Alleen geopereerde patiënten (N=298), laag stadium: alle 71 patiënten geopereerd, hoog stadium, exclusie van 74 niet geopereerde patiënten, eerste operatie, ziekenhuis van operatie. A=perifeer ziekenhuis, B=opleidingsziekenhuis gynaecologie, C= centrumziekenhuis 2 Besproken in pre- en/of postoperatief MDO Tabel Organisatie multidisciplinair overleg op ziekenhuisniveau 1 Tenminste 80% van alle patiënten wordt besproken in een MDO zowel pre- als postoperatief alleen preoperatief alleen postoperatief monodisciplinair onbekend Alle 3 regio s 16 (67%) 4 (17%) 2 (8%) 1 (4%) 1 (4%) Groningen/ Enschede 10 (59%) 3 (18%) 2 (12%) 1 (6%) 1 (6%) Rotterdam 6 (86%) 1 (14%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Type MDO Gynaecologisch Algemeen 19 (79%) 5 (21%) 1 Zelfrapportage door adviseur/ziekenhuizen, navraag over 2011, N=24 15 (88%) 2 (12%) 4 (57%) 3 (43%) 13 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

14 Tabel Specialismen die deelnemen aan het multidisciplinair overleg, op ziekenhuisniveau 1 Type specialist Alle 3 regio s Groningen/ Enschede Rotterdam Gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie 21 (88%) 14 (82%) 7 (100%) Radioloog 17 (71%) 11 (65%) 6 (86%) Patholoog 21 (88%) 14 (82%) 7 (100%) Medisch oncoloog 20 (83%) 13 (76%) 7 (100%) Gynaecologisch Oncoloog (centrum) 21 (88%) 15 (88%) 6 (86%) 1 Zelfrapportage door adviseur/ziekenhuizen, navraag over 2011, N=21 (exclusief academische centra) 4.2 Continuïteit zorg Tabel Aanwezigheid tenminste twee gynaecologen met aandachtsgebied gynaecologische oncologie, op ziekenhuisniveau 1 Aanwezigheid tenminste twee gynaecologen met aandachtsgebied gynaecologische oncologie 1 Zelfrapportage door adviseur/ziekenhuizen, navraag over 2011, N=24 Alle 3 regio s Groningen/EnschedeRotterdam 21 (88%) 15 (88%) 6 (86%) 4.3 Behandeling Overzicht behandelingen bij ovariumcarcinoom Tabel Type behandeling naar laag en hoog stadium ovariumcarcinoom Type behandeling RL evaluatie Laag stadium - Geen behandeling - Chirurgie 1 - Chirurgie 1 en chemotherapie 1 (0%) 159 (60%) 103 (39%) 3 (1%) 150 (59%) 100 (40%) 2 (1%) 188 (70%) 78 (29%) 1 (0%) 141 (67%) 70 (33%) N=71 0 (0%) 53 (75%) 18 (25%) Hoog stadium N=301 - Geen chirurgie/chemo - Debulking - Primaire debulking + chemo - Interval debulking - Chemotherapie 137 (13%) 56 (5%) 415 (40%) 320 (31%) 101 (10%) 138 (13%) 54 (5%) 311 (30%) 398 (39%) 127 (12%) 151 (14%) 53 (5%) 311 (28%) 457 (41%) 146 (13%) 138 (14%) 50 (5%) 279 (29%) 381 (40%) 106 (11%) 38 (13%) 12 (4%) 96 (32%) 117 (39%) 38 (13%) 1 Chirurgie: ovariëctomie, totaal extirpatie (adnexen, ovaria), stadiëringsoperatie, compleet/incompleet Gynaecologisch oncologisch consulent Tabel Percentage van de operaties waarbij de gynaecologische oncoloog aanwezig is 1 (indicator 1) Type operatie Eerste operatie Tweede operatie Ovariëctomie/totaal extirpatie 11 (19%) 1 (100%) Stadiëringsoperatie 32 (78%) 18 (95%) Debulkingsoperatie 141(82%) 19 (90%) 1 Uitsluitend ziekenhuizen in documentatie project (Groningen/Enschede/Rotterdam) 14 Resultaten Najaar 2013 IKNL

15 Tabel Meeopereren op locatie of doorverwijzing naar het centrum, op ziekenhuisniveau 1 Gynaecologisch consulent opereert mee op locatie 2 Alle patiënten doorverwezen naar centrum Zowel operatie op locatie als doorverwijzing centrum Alle 3 regio s Groningen/ Enschede 16 (67%) 7 (29%) 1 (4%) 1 Zelfrapportage door adviseur/ziekenhuizen, navraag over N=24 ziekenhuizen 2 Inclusief 2 gynaecologisch oncologische centra 11 (65%) 5 (29%) 1 (6%) Rotterdam 5 (71%) 2 (29%) 0 (0%) Tumor spill/ruptuur Tabel Tumor spill/ruptuur bij laag stadium ovariumcarcinoom Regio Groningen/Enschede 24% Rotterdam 38% % spill/ruptuur Stadiëring laag stadium ovariumcarcinoom Tabel Compleetheid stadiëring naar stadium in de studiepopulatie, (indicator 2) Compleetheid stadiëring 2 N (%) N (%) Laag stadium 1-3 onderdelen uitgevoerd 4-6 onderdelen uitgevoerd 5 (7%) 20 (29%) 4 (7%) 15 (27%) N (%) Hoog stadium 1 (7%) 5 (33%) 7-8 onderdelen uitgevoerd 27 (39%) 21 (38%) 6 (40%) 65% 9-11 onderdelen uitgevoerd 18 (26%) 15 (27%) 3 (20%) 1 gebaseerd op 70 stadiëringsoperaties (15 hoog stadium, 55 laag stadium). Exclusie van 10 stadiëringsoperaties vanwege incomplete informatie (operatie in andere regio of buitenland, of missing informatie). 2 onderdelen: ascites afgenomen, palpatie/inspectie peritoneale oppervlakken, omentectomie, biopten blaasoppervlak, biopten cavum Douglasi, biopten paracolische groeve, biopten diafragmakoepel, biopt fossa ovarica, lymfkliersampling iliacaal (en tenminste 10 lymfklieren in totaal), lymfkliersampling aortaal/cavaal (en tenminste 10 lymfklieren totaal), lymfkliersampling obturatorius loge (en tenminste 10 lymfklieren in totaal) 15 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

16 Tabel Compleetheid stadiëringsoperatie naar onderdeel (indicator 2) Patiënten met een stadiëringsoperatie N=70 1 Patiënten gemigreerd naar hoog stadium N=15 Stap in stadiëring Afgenomen Positief Afgenomen Positief N (%) N (%) 3 N (%) N (%) 4 a. Spoelen peritoneum 62 (89%) 15 (24%) 15 (100%) 7 (47%) b. Inspectie/palpatie peritoneale oppervlakken 58 (83%) 0 (0%) 10 (67%) 0 (0%) c. Biopteren lesies verdacht metastasen 7 (10%) 1 (14%) 1 (7%) 1 (100%) d. Abdom. hysterectomie+ bilaterale salpingooöforectomie Volledig Onvolledig 52 (74%) 18 (26%) 47 (90%) 5 14 (93%) 15 (83%) 5 1 (7%) 14 (100%) 1 (100%) e. Omentectomie Geheel Partieel 57 (81%) 10 (14%) 2 (3%) 13 (86%) 1 (7%) 2 (14%) f. Bioptie/resectie adhesies grenzend aan primaire tumor 6 (7%) 0 (0%) 1 (7%) 0 (%) g. Biopt blaasoppervlak en cavum Douglasi (aanbeveling: 2) Cavum Douglasi Blaasoppervlak Beide 55 (77%) 55 (79%) 49 (70%) 3 (5%) 0 (0%) 12 (80%) 10 (67%) 9 (60%) 3 (25%) 0 (0%) Mediane aantal biopten: 2 h. Biopten rechter/linker paracolische groeve (aanbeveling 3) Mediane aantal biopten: 2 i. Biopten rechter diafragmakoepel 2 (aanbeveling 2) Mediane aantal biopten: 1 j. Biopten zijwand peritoneum (fossa ovarica) Mediane aantal biopten: 1 63 (90%) 1 (2%) 14 (93%) 1 (7%) 59 (84%) 1 (2%) 13 (87%) 1 (8%) 6 (9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) k. Lymfekliersampling (v/a iliaca externa en communis) 6 40 (57%) 3 (8%) 10 (67%) 3 (30%) l. Lymfelkliersampling aorta en vena cava 6 56 (80%) 7 (13%) 12 (80%) 7 (58%) m. Lymfekliersampling obturatorius 6 29 (41%) 1 (3%) 6 (40%) 1 (17%) 1 55 patiënten met laag stadium (exclusie van 7 patiënten met missing info over stadiëringsoperatie), 15 patiënten met hoog stadium ovariumcarcinoom, (exclusie van 3 patiënten met missing info over stadiëringsoperatie) 2 76% 1 uitstrijk diafragma koepel 3 percentage berekend op noemer kolom 2 3 percentage berekend op noemer kolom,4 5 indien ovaria/uterus in een aparte operatie verwijderd, positiviteit niet altijd geregistreerd 6 tenminste 10 klieren in totaal verwijderd 16 Resultaten Najaar 2013 IKNL

17 Tabel Reden incompleetheid stadiëring (indicator 4) Reden incomplete stadiëring 2011 Chemotherapie al geïndiceerd, graad3 6% Morbide obesitas 3% Reden onbekend 91% Tabel Aantal patiënten dat door een complete stadiëring migreert van een laag stadium naar een hoog stadium ovariumcarcinoom (indicator 3) Aantal patienten dat stadieringsoperatie heeft ondergaan en hoog stadium heeft op het totaal aantal patienten dat een stadieringsoperatie heeft ondergaan /70 = 21% Chemotherapie Tabel Toepassing van chemotherapie bij patiënten met ovariumcarcinoom naar stadium (indicator 6) Chemotherapie 2011 Laag stadium incompleet gestadieerd 1 Chemotherapie N kuren chemotherapie Soort medicatie Laag stadium graad 3 Chemotherapie N kuren chemotherapie Soort medicatie Hoog stadium Chemotherapie N kuren chemotherapie Type medicatie 1 Incomplete stadiëring gedefinieerd als <7 onderdelen uitgevoerd N=19 patiënten 4/19=21% 5,5 (±0,5) Carboplatine gecombineerd met paclitaxel/taxol 50% Carboplatine alleen 50% N=18 patiënten 8/18=44% 6,0 (±0,0) Carboplatine gecombineerd met paclitaxel/taxol 88% Onbekend 12% N=301 patiënten 251/301=83% 5,6 (±0,10) Carboplatine gecombineerd met paclitaxel/taxol 87% Carboplatine alleen 4% Anders 3% Onbekend 6% 17 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

18 4.3.6 Debulking hoog stadium ovariumcarcinoom Tabel Compleetheid van de debulkingsoperatie naar jaar van diagnose en opgesplitst naar primaire en interventie debulking (indicator 5), bij patiënten met hoog stadium Debulking studiepopulatie Verhouding primaire debulking interventie debulking 48% 52% 44% 56% 46% 54% 48% 52% Primaire debulking % compleet 2 18% % optimaal 2 44% 24% 40% 32% 31% 31% 27% Interventie debulking % compleet 2 27% % optimaal 2 52% 35% 42% 42% 36% 39% 36% Debulking % compleet 2 23% % optimaal 2 48% 30% 41% 37% 34% 36% 31% Aanwezigheid GO Ja Nee 39% 25% 34% 27% 1 In noemer alle operaties, inclusief open-dicht operaties 2 Compleet: geen tumorrest, optimaal: tumorrest >0 cm en 1 cm 18 Resultaten Najaar 2013 IKNL

19 4.3.7 Concentratie en spreiding van chirurgie naar laag en hoog stadium en naar instelling van chirurgie Tabel Concentratie en spreiding van chirurgie over de ziekenhuizen van de regio Groningen/Enschede en Rotterdam (indicator 7) Jaar van diagnose RL eval 2011 Laag stadium Type ziekenhuis 1 e operatie Perifeer 82 (32%) 78 (31%) 82 (31%) 73 (35%) 30 (43%) Opleiding 135 (53%) 137 (55%) 140 (53%) 106 (51%) 36 (51%) Academie 38 (15%) 34 (14% 42 (16%) 30 (14%) 4 (6%) Hoog stadium Type ziekenhuis 3 meest complete debulking Perifeer 141 (21%) 115 (17%) 115 (16%) 91 (15%) 52 (27%) Opleiding 284 (42%) 283 (43%) 311 (43%) 225 (37%) 56 (29%) Academie 248 (37%) 261 (40%) 298 (41%) 287 (48%) 83 (43%) Volume ziekenhuis 3 van meest complete debulking <10 geopereerde pat/jr 229 (34%) 200 (30%) 203 (28%) 167 (28%) 74 (39%) geopereerde pat/jr 250 (37%) 253 (38%) 287 (40%) 212 (35%) 34 (18%) >20 geopereerde pat/jr 194 (29%) 206 (31%) 234(32%) 224 (37%) 83 (43%) 1 Exclusie van 1 patiënt met laag stadium, ziekenhuis eerste operatie onbekend 2 Exclusie van 5 patiënten met hoog stadium, ziekenhuis (meeste complete) debulking onbekend 3 Indien een patiënt meer dan een operatie heeft gehad wordt slechts een operatie geteld (de operatie met de meest complete verwijdering van de tumor). 4.4 Psychosociale/verpleegkundige zorg Tabel Psychosociale zorg beschikbaar voor patiënten met ovariumcarcinoom (psychosociaal hulpverlener, oncologisch of sociaal verpleegkundige (percentage ziekenhuizen dat deze zorg beschikbaar heeft) (indicator 8 en 9) 1 Alle 3 regio s Groningen/Enschede Rotterdam Psychosociale zorg beschikbaar Signalering van psychosociale problemen - gebruik Lastmeter - anamnese 23 (96%) 16 (94%) 7 (100%) 19 (79%) 1 (4%) 12 (71%) 1 (6%) 1 Zelfrapportage door adviseur/ziekenhuizen, navraag over N=24 ziekenhuizen 7 (100%) 0 (0%) 19 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

20 5 Conclusies en aanbevelingen 5.1 Gynaecologisch oncoloog aanwezig bij operatie (indicator 1) Bij een ruime meerderheid van de operaties is een gynaecologisch oncoloog aanwezig (78% van de stadiëringsoperaties en 82% van de debulkingsoperaties). De aanbeveling in de richtlijn is dat alle patiënten met het vermoeden op een ovariumcarcinoom worden geopereerd door een gynaecologisch oncoloog, of op locatie of in een gynaecologisch oncologisch centrum. Gezien de huidige ontwikkelingen rondom de concentratie van de zorg rondom ovariumcarcinoom is de verwachting dat deze percentages op het moment van verschijnen van dit rapport inmiddels verder gestegen zijn. Driekwart van de operaties waarbij een gynaecologisch oncoloog aanwezig is vindt anno 2011 nog op locatie plaats. De verwachting is dat deze operaties in toenemende mate zullen worden geconcentreerd in het gynaecologisch oncologische centrum en een aantal hoogvolume ziekenhuizen. 5.2 Compleetheid stadiëringsoperatie (indicator 2, 3, 4) Bij laag stadium ovariumcarcinoom (FIGO I-IIA) is de volledigheid van de stadiëring een belangrijke prognostische factor voor overleving. Patiënten die door een (complete) stadiëring een hoger stadium krijgen, krijgen aanvullende chemotherapie. Het aantal compleet gestadiëerde patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom is nog steeds laag (2011:65% van de patiënten heeft een stadiëringsoperatie ondergaan waarbij tenminste 7 onderdelen zijn uitgevoerd, bij 19% van de patiënten zijn 9-10 onderdelen uitgevoerd) (indicator 2). Onderdelen van de stadiëringsoperatie die vaak ontbreken zijn de biopten in de fossa ovarica (77%), lymfkliersampling van de iliacale externa/communis (43%), obturatorius loge (59%) en een te laag aantal verwijderde lymfklieren (43%). De reden waarom er geen stadiëringsoperatie is uitgevoerd is meestal onbekend of niet goed gedocumenteerd in het medisch dossier (83%), indicator 4. Indien de reden wel bekend was bleek in 6% van de gevallen dat chemotherapie al geïndiceerd was en in 3% dat er sprake was morbide obesitas waardoor operatie niet mogelijk was. Van de patiënten met een klinisch laag stadium ovariumcarcinoom is 21% gemigreerd naar een hoog stadium door de uitkomst van de stadiëringsoperatie (indicator 3). Belangrijke onderdelen van de stadiëringsoperatie die hebben geleid tot de stadiummigratie zijn: het afnemen van ascites/spoelvocht, biopten van het cavum Douglasi en de lymfeklieren van de aorta en vena cava zijn het vaakst positief bij patiënten die door een stadiëringsoperatie naar een hoger stadium zijn gemigreerd (respectievelijk 47%,25% en 58%). 5.3 Compleetheid debulkingsoperatie (indicator 5) Patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom worden behandeld met debulking, al dan niet voorafgegaan door chemotherapie (interventie debulking). Het doel van een debulkingsoperatie is zoveel mogelijk tumorweefsel weg te halen. Wanneer de verwachting is dat de met de primaire debulking onvoldoende tumorweefsel kan worden weggehaald, adviseert de richtlijn interval debulking (met name bij FIGO3C en 4). Het aandeel intervaldebulkingsoperaties is iets hoger dan het aandeel primaire debulkingsoperaties (respectievelijk 54% en 46% in 2011). Het aantal patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom dat behandeld is met een complete debulking is de laatste jaren toegenomen (van 23% in 2009 naar 37% in 2011). Wanneer een gynaecoloog oncoloog bij de operatie aanwezig is, neemt het aantal complete debulkingsoperaties toe. Patiënten die behandeld zijn met chemotherapie voorafgaande aan de operatie hebben vaker een complete 20 Resultaten Najaar 2013 IKNL

21 debulking (geen zichtbare tumorrest) dan patiënten behandeld met een primaire debulking (respectievelijk 42% en 32% in 2011). 5.4 Chemotherapie (indicator 6) Patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom die incompleet gestadiëerd zijn, zouden volgens de richtlijnen aanvullende chemotherapie moeten krijgen. In de praktijk blijkt dit te zijn toegepast bij 32% van de incompleet gestadiëerde patiënten. 44% van de patiënten met een graad 3 tumor is behandeld met chemotherapie. Van de patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom wordt een ruime meerderheid behandeld met chemotherapie (83%). Het aantal kuren en het type cytostaticum die hierbij worden voorgeschreven zijn conform de richtlijn; gemiddelde aantal kuren is 5,6 (± 0,10) en de meest gebruikte middelen zijn carboplatin/taxol (87%) en carboplatin (4%). 5.5 Concentratie en spreiding (indicator 7) Patiënten met een laag stadium ovarium krijgen hun eerste operatie voornamelijk in de perifere ziekenhuizen en opleidingsziekenhuizen (in 2011 was dit respectievelijk 35% en 51%). Patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom worden in toenemende mate geopereerd in het academische centrum (een toename van 37% in 2008 naar 48% in 2011). Het aantal patiënten dat in een hoogvolume ziekenhuis (>20 operaties) wordt geopereerd neemt eveneens toe (van 29% in 2008 naar 37% in 2011). 5.6 Psychosociale zorg (indicator 8) Slechts één ziekenhuis (van de 24) heeft geen psychosociale zorg beschikbaar. De overige ziekenhuizen hebben een psychosociaal hulpverlener, of een oncologisch- of sociaal verpleegkundige in dienst die de patiënt kan begeleiden indien nodig. 5.7 Signaleren psychosociale problemen (indicator 9) Een ruime meerderheid van de ziekenhuizen heeft aangegeven tijdens het zorgtraject aandacht te besteden aan psychosociale problemen, waarbij de Lastmeter het meest gebruikte signaleringsinstrument is. 5.8 Patiënten besproken in multidisciplinair overleg (indicator 10) De richtlijn adviseert dat alle patiënten voorafgaande aan de operatie in een MDO worden besproken. Op basis van de NKR gegevens wordt slechts een krappe meerderheid van de patiënten besproken in een MDO voorafgaande of na afloop van de operatie (respectievelijk 58% van de patiënten met een laag stadium en 70% van de patiënten met een hoog stadium). Opvallend is dat een groot deel van de patiënten besproken wordt na de operatie, met name bij de patiënten met een laag stadium. Op basis van zelfrapportage hebben 23 van de 24 ziekenhuizen aangegeven tenminste 80% van de patiënten pre- of postoperatief te bespreken in een MDO. De discrepantie met de NKR-gegevens kan waarschijnlijk grotendeels worden verklaard door het ontbreken van vermelding van het MDO in het medisch dossier, of vermelding op een plek in het dossier waar de registratiemedewerkers geen toegang toe hebben. De documentatie van het item MDO in het medisch dossier is voor verbetering vatbaar. Ruim driekwart van de ziekenhuizen bespreekt patiënten met een gynaecologische tumor in een gynaecologisch MDO, de overige ziekenhuizen in een algemeen MDO. Twee derde van de ziekenhuizen bespreekt patiënten zowel pre- als postoperatief in een MDO. Van de disciplines die vertegenwoordigd moeten zijn in het gynaecologische MDO ontbreekt de chirurg en de radioloog relatief het vaakst (in respectievelijk 50 en 29% van de gevallen). De overige 21 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

22 disciplines zijn bij ruim 80% van de ziekenhuizen in het MDO vertegenwoordigd. In 21 van de 24 ziekenhuizen (waarvan twee academische centra) zijn tenminste twee gynaecologen met aandachtsgebied oncologie of twee gynaecologisch oncologen aanwezig. 5.9 Algemene conclusie en aanbevelingen Op basis van deze richtlijnevaluatie kan worden geconcludeerd dat de laatste jaren de behandeling van patiënten met een ovariumcarcinoom sterk is veranderd, met een toenemende concentratie van de behandeling in de academische centra en hoogvolume ziekenhuizen. Dit stelt eisen aan de communicatie over de patiënten tussen de verwijzende ziekenhuizen en de behandelcentra. Op basis van de huidige richtlijnevaluatie is vooralsnog onduidelijk of aan de eis dat alle patiënten multidisciplinair zijn besproken voorafgaande aan de operatie is voldaan. Betere documentatie in het medisch dossier zal hierover in de toekomst uitsluitsel kunnen geven. De kwaliteit van de behandeling neemt toe, met een toename van het aantal complete debulkingsoperaties en het aantal complete stadiëringsoperaties, alhoewel het aandeel complete stadiëringsoperaties nog steeds ruim onder het niveau is dat volgens de richtlijn wordt aanbevolen (het streven is 100%). Het aantal patiënten met een laag stadium en een incomplete stadiëringsoperatie dat aanvullend behandeld wordt met chemotherapie (32%) is lager dan op grond van de richtlijn wordt aanbevolen. De voorgeschreven cystostica en het aantal kuren zijn conform de aanbevelingen in de richtlijn. Kwaliteitswinst in de behandeling van ovariumcarcinoom is met name te behalen op het gebied van de behandeling van patiënten met een laag stadium. Een goede monitoring, op een gedetailleerder niveau dan nu beschikbaar is in de basisregistratie van de Nederlandse Kankerregistratie, is hierbij van groot belang. 22 Resultaten Najaar 2013 IKNL

23 B1 Indicatorenset Indicator 1 Aanwezigheid van gynaecologisch oncoloog bij operatie ovariumcarcinoom -aanwezigheid bij stadiëringsoperatie -aanwezigheid bij debulking Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Aanbeveling uit de richtlijn waarop deze indicator is gebaseerd: Beperkingen/aandachtspunten bij gebruik en interpretatie Registreerbaarheid Volgens de literatuur is het aannemelijk dat ovariumcarcinoom patiënten een betere overleving hebben indien zij geopereerd worden door een gynaecologisch oncoloog in vergelijking tot een algemeen gynaecoloog (Paulsen 2006, Engelen 2006, Chan 2007). Het positieve effect op overleving was duidelijker bij operatie van patiënten met gevorderde ziekte (Junor 1999, Carney 2002, Paulsen 2006) Gynaecologisch oncoloog aanwezig bij stadiëringsoperatie (%) Gynaecologisch oncoloog aanwezig bij debulkingsoperatie (%) Aantal stadiëringsoperaties van het ovariumcarcinoom waarbij gynaecologisch oncoloog aanwezig is Aantal debulkingoperaties van het ovariumcarcinoom waarbij gynaecologisch oncoloog aanwezig is Aantal stadiëringsoperaties bij patiënten met een ovariumcarcinoom Aantal debulkingoperaties bij patiënten met een ovariumcarcinoom Operatie: stadiëringsoperatie, debulkingsoperatie Ovariumcarcinoom: invasief, morfologie: epitheliaal, alle stadia Gynaecologisch oncoloog: gynaecoloog in dienst van het gynaecologisch oncologisch centrum Indien bij een patiënte het vermoeden op een ovariumcarcinoom bestaat dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/ of in een gespecialiseerd ziekenhuis. Een strikt onderscheid naar stadiëringsoperatie en debulkingsoperatie is lastig, omdat peroperatief kan blijken dat het toch gaat om een hoger stadium waardoor een debulkingsoperatie wordt uitgevoerd. Het is echter de vraag of deze als stadiëringsoperatie of debulkingsoperatie wordt uitgeboekt De aanwezigheid van de gynaecologisch oncoloog moet extra geregistreerd worden in regio Rotterdam. In regio Groningen (maar niet Enschede) wordt deze reeds geregistreerd. 23 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

24 Indicator 2 Compleetheid van de stadiëringsoperatie bij laag stadium ovariumcarcinoom patiënten Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Aanbeveling uit de richtlijn waarop deze indicator is gebaseerd: Bij laag stadium ovariumcarcinoom (Ia, Ib, Ic en IIa) zijn de differentiatie graad en de volledigheid van de stadiëring de belangrijkste prognostische factoren voor overleving en recidief vrije overleving. Percentage patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom waarbij een complete stadiëring is uitgevoerd Aantal patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom dat compleet gestadieerd is Aantal patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom dat stadiëringsoperatie heeft ondergaan. Laag stadium ovariumcarcinoom: FIGO I-IIa (bij aanvang stadiëringsoperatie) Stadiëringsoperatie (stadiëringslaparotomie): operatie met als doel het stadium vast te stellen (diagnostiek). Bij de operatie worden adnexen, baarmoeder en omentum verwijderd. Ook wordt een lymfkliersampling uitgevoerd, zowel iliacaal als retroperitoneaal en worden er blinde biopten genomen in de gehele buikholte. Belangrijk verschil tussen een stadiëringsoperatie en debulking chirurgie is dat er bij een stadiëringsoperatie voornamelijk weefsel zonder tumor wordt verwijderd. Compleetheid stadiëring: uitvoering alle elementen a t/m k: a. afname ascites/spoelen peritoneum (ja/nee/niet vermeld) b. inspectie/palpatie peritoneale oppervlakken (ja/nee/niet vermeld) c. biopteren laesies verdacht metastasen (ja/nee/nvt(geen verdachte laesies) /niet vermeld) d. abdom. hysterectomie+ bilaterale salpingo-oöforectomie (ja/nee/niet vermeld) e. infracolische omentectomie (ja/nee/niet vermeld) f. bioptie/resectie adhesies grenzend aan prim tumor (ja/nee/nvt(geen adhesies)/niet vermeld) g. aantal biopten blaasoppervlak en cavum Douglasi h. aantal biopten rechter/linker paracolische groeve i. aantal biopten en/of uitstrijken rechter diafragmakoepel j. aantal biopten zijwand peritoneum (fossa ovarica) k. lymfekliersampling (minimaal 10 klieren onderzocht) - lymfkliersampling iliacaal links (interna / externa / communis) - lymfkliersampling iliacaal rechts (interna / externa / communis) - obturatoriusloge links - obturatoriusloge rechts - precavaal / paraaortaal, in ieder geval ook tussen vena renalis en arteria mesenterica inferior Een adequate lymfkliersampling heeft de voorkeur boven een radicale lymfadenectomie. Het minimum aantal te verwijderen lymfklieren is 10 (absolute ondergrens) waarbij aanbevolen wordt om deze lymfklieren te verkrijgen uit verschillende lymfklierregio's waarvan de belangrijkste zijn: paraaortaal en paracavaal tussen de vena renalis en de arteria mesenterica inferior, de communis, interne- en externe iliacale klieren en de klieren uit de fossa obturatoria. Een unilaterale sampling bij een unilaterale tumor wordt afgeraden vanwege het (te hoge) risico van contralaterale lymfkliermetastasen. 24 Resultaten Najaar 2013 IKNL

25 Beperkingen/aandac hts-punten bij gebruik en interpretatie Registreerbaarheid De interpretatie blijft mogelijk een probleem. Stadiëringsoperaties worden uitgevoerd bij patiënten met verdenking op een laag stadium ovariumcarcinoom (klinisch vroeg stadium). Peroperatief zijn er dan de volgende mogelijkheden: macroscopische geen afwijkingen, dus stadiëringsoperatie, PA blijft vroegstadium macroscopisch geen afwijkingen, dus stadiëringsoperatie, echter PA met meta s dus hoger stadium (t/m IIIC) macroscopisch wel afwijkingen, dan kan dit uitgeboekt worden als stadiëringsoperatie maar ook als debulkingsoperatie met bijbehorend hoger stadium). Wanneer alleen patiënten worden geselecteerd op basis van vroeg klinisch stadium (t/m FIGO IIa), dan worden patiënten die migreren naar een hoger stadium maar wel een stadiëringsoperatie hebben ondergaan gemist. Om deze reden wordt van een bredere selectie van patiënten de aanwezigheid en de details van een stadiëringsoperatie gecontroleerd en vastgelegd (uitbreiding tot en met klinisch stadium FIGOIIIa). Compleetheid van de OK-verslagen is bepalend voor de registreerbaarheid 25 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

26 Indicator 3 Percentage patiënten zonder macroscopische afwijkingen dat door een complete stadiëring migreert van een laag naar een hoog stadium. Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Registreerbaarheid Patiënten die door een complete stadiëring een hoger stadium krijgen worden uitgebreider systemisch behandeld en hebben daardoor mogelijk een betere prognose. Indien onvolledige stadiëring plaats heeft gevonden bestaat er het risico op onderbehandeling. Deze indicator geeft de opbrengst van de complete stadiëring weer. Percentage patiënten met ovariumcarcinoom dat door stadiëring migreert van laag stadium ovariumcarcinoom (I-IIa) naar hoog stadium ovariumcarcinoom (IIb en hoger). Aantal ovariumcarcinoom patiënten dat een stadiëringsoperatie heeft ondergaan, waarbij een hoog stadium ovariumcarcinoom wordt vastgesteld. Aantal ovariumcarcinoom patiënten dat een stadiëringsoperatie heeft ondergaan. Laag stadium ovariumcarcinoom: FIGO I-IIa Hoog stadium ovariumcarcinoom: FIGO IIb en hoger Stadiëringsoperatie (stadiëringslaparotomie): operatie met als doel het stadium vast te stellen (diagnostiek). Bij de operatie worden adnexen, baarmoeder en omentum verwijderd. Ook wordt een lymfkliersampling uitgevoerd, zowel iliacaal als retroperitoneaal en worden er blinde biopten genomen in de gehele buikholte. Belangrijk verschil tussen een stadiëringsoperatie en debulking chirurgie is dat er bij een stadiëringsoperatie voornamelijk weefsel zonder tumor wordt verwijderd. Compleetheid van de OK-verslagen is bepalend voor de registreerbaarheid. 26 Resultaten Najaar 2013 IKNL

27 Indicator 4 Reden incompleetheid stadiëringsoperatie bij ovariumcarcinoom patiënten Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Registreerbaarheid Patiënten met een complete stadiëring hebben een betere prognose dan patiënten met een incomplete stadiëring. Dat een stadiëring incompleet is kan te maken hebben met complicerende factoren tijdens de operatie. Deze variabele is een beschrijvende variabele. Reden incompleetheid stadiëringsoperatie bij patiënten met laag ovariumcarcinoom Nvt (kwalitatief) Nvt Laag stadium ovariumcarcinoom: FIGO I-IIa (pathologisch stadium) Incomplete stadiëring: zie eerdere definitie indicator 2. Compleetheid van de OK-verslagen is bepalend voor de registreerbaarheid. 27 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

28 Indicator 5 Compleetheid van de debulkingsoperatie bij hoog stadium ovariumcarcinoom patiënten Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Registreerbaarheid Een optimale chirurgische debulking wordt in de literatuur gezien als een belangrijke prognostische factor voor de overleving. Patiënten met hoogstadium ovariumcarcinoom worden in toenemende mate behandeld met interventie debulking (in plaats van primaire debulking). Omdat er mogelijk een verschil bestaat in compleetheid, wordt deze indicator opgesplitst naar primaire en interventiedebulking. verhouding primaire debulking : interventiedebulking % primair compleet gedebulkte patiënten % primair optimaal gedebulkte patiënten (tumorrest<1cm) % patiënten behandeld met complete intervaldebulking % patiënten behandeld met optimale intervaldebulking (tumorrest<1cm) verhouding primaire debulking : interventiedebulking % primair compleet gedebulkte patiënten % primair optimaal gedebulkte patiënten (tumorrest<1cm) % patiënten behandeld met complete intervaldebulking % patiënten behandeld met optimale intervaldebulking (tumorrest<1cm) Nvt Aantal patiënten met hoog stadium dat debulkingsoperatie heeft ondergaan Aantal patiënten met hoog stadium dat debulkingsoperatie heeft ondergaan Aantal patiënten met hoog stadium dat intervaldebulking heeft ondergaan Aantal patiënten met hoog stadium dat intervaldebulking heeft ondergaan Debulking chirurgie is de standaard behandeling bij het hoge stadium ovariumcarcinoom. Definitie: het verwijderen van de adnexen, de uterus, ten minste het infracolische deel van het omentum evenals resectie van alle macroscopische tumor. Indien een complete dan wel optimale debulking chirurgie niet mogelijk is, wordt geprobeerd zo veel mogelijk tumor te verwijderen. Hierbij dient de morbiditeit van de ingreep steeds in het oog te worden gehouden. Interval debulking: debulkingsoperatie voorafgegaan door chemotherapie (3 kuren) en gevolgd door chemotherapie (eveneens 3 kuren). Tumoren die door de uitgebreidheid slecht operabel zijn worden eerst behandeld met chemotherapie. Complete debulking: macroscopisch geen zichtbare rest Optimale debulking : alle laesies 1cm Incomplete debulking : debulking tot resten > 1 cm. Hoog stadium ovariumcarcinoom: FIGO IIb en hoger. Deze indicator betreft uitsluiten patiënten met een hoog stadium ovariumcarcinoom. Item is onderdeel van standaardregistratie van de NKR 28 Resultaten Najaar 2013 IKNL

29 Indicator 6 Behandeling met chemotherapie per FIGO-stadium (aantal kuren, type medicatie) Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Aanbeveling uit de richtlijn waarop deze indicator is gebaseerd: Registreerbaarheid Wordt de richtlijn gevolgd met betrekking tot de behandeling met chemotherapie? Patiënten behandeld met chemotherapie per FIGO-stadium Aantal kuren en type medicatie Aantal patiënten behandeld met chemotherapie (aantal kuren en type medicatie) FIGO I-IIa incompleet gestadieerd FIGO IIb-IV Totaal aantal patiënten FIGO I-IIa incompleet gestadieerd FIGO IIb-IV Standaard chemotherapie behandeling: Laag stadium (FIGO I-IIa) (indien incompleet gestageerd en herstadiëring niet mogelijk, of graad 3): zes kuren Paclitaxel Carboplatin Hoog stadium (FIGO IIb-IV): zes kuren Taxol/Carboplatine of Taxol/Cisplatine Bij patiënten met een laag stadium ovariumcarcinoom waarbij een complete (her)stadiëring niet uitvoerbaar is, wordt adjuvante chemotherapie geadviseerd, vanwege de aanzienlijke kans is op micrometastasen bij deze groep. De aanbeveling is: minimaal zes kuren Paclitaxel Carboplatin Aantal kuren en type chemotherapie zijn extra items (geen onderdeel basisset NKR) 29 Evaluatie richtlijn ovariumcarcinoom 2009 Resultaten Najaar 2013 IKNL

30 Indicator 7 Spreiding en concentratie van behandeling ovariumcarcinoom (volume per instelling) Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Teller Noemer Definitie(s) Aanbeveling uit de richtlijn waarop deze indicator is gebaseerd: Registreerbaarheid Op basis van de literatuur is het aannemelijk dat het volume aan patiënten van met name een gevorderd ovariumcarcinoom (omdat dit een ingewikkeldere operatie vergt dan die van laag stadium ovariumcarcinoom) van invloed is op de overleving. Centralisatie van behandeling zou een logisch gevolg kunnen zijn. Het is daarnaast aannemelijk dat patiënten met een gevorderd ovariumcarcinoom die behandeld worden in een gespecialiseerd ziekenhuis een verbeterde overleving hebben. (Wolfe 1997),(Tingulstad, 2003), (Paulsen, 2006), (Oberaigner 2006), (Vernooij,2008). Aantal geopereerde patiënten, naar hoog- en laag stadium, naar ziekenhuis van operatie Aantal patiënten naar ziekenhuis van operatie (laag stadium, stadiëringsoperatie) Aantal patiënten naar ziekenhuis van operatie (hoog stadium, debulkingsoperatie) Nvt Laag stadium ovariumcarcinoom: FIGO I-IIa Hoog stadium ovariumcarcinoom: FIGO IIb en hoger Stadiëringsoperatie (stadiëringslaparotomie): standaard behandeling bij laag stadium ovariumcarcinoom. Operatie met als doel het stadium vast te stellen (diagnostiek). Bij de operatie worden adnexen, baarmoeder en omentum verwijderd. Ook wordt een lymfkliersampling uitgevoerd, zowel iliacaal als retroperitoneaal en worden er blinde biopten genomen in de gehele buikholte. Belangrijk verschil tussen een stadiëringsoperatie en debulking chirurgie is dat er bij een stadiëringsoperatie voornamelijk weefsel zonder tumor wordt verwijderd. Debulkingsoperatie: standaard behandeling bij hoog stadium ovariumcarcinoom. Definitie: het verwijderen van de adnexen, de uterus, ten minste het infracolische deel van het omentum evenals resectie van alle macroscopische tumor. Indien een complete dan wel optimale debulking chirurgie niet mogelijk is, wordt geprobeerd zo veel mogelijk tumor te verwijderen. Hierbij dient de morbiditeit van de ingreep steeds in het oog te worden gehouden. Indien bij een patiënte het vermoeden op een ovariumcarcinoom bestaat dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/ of in een gespecialiseerd ziekenhuis. Item is onderdeel van standaardregistratie van de NKR 30 Resultaten Najaar 2013 IKNL