Hoorzitting. over het onderzoek naar de programmatie in de thuiszorg- en ouderenvoorzieningen. Verslag

Transcriptie

1 stuk ingediend op 466 ( ) Nr maart 2010 ( ) Hoorzitting over het onderzoek naar de programmatie in de thuiszorg- en ouderenvoorzieningen Verslag namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid uitgebracht door mevrouw Vera Jans en de heer Felix Strackx verzendcode: WEL

2 2 Stuk 466 ( ) Nr. 1 Samenstelling van de commissie: Voorzitter: de heer Tom Dehaene. Vaste leden: de heer Tom Dehaene, de dames Cindy Franssen, Vera Jans, Katrien Schryvers; mevrouw Marijke Dillen, de heren Felix Strackx, Erik Tack; de heer Peter Gysbrechts, mevrouw Vera Van der Borght; de heer John Crombez, mevrouw Mia De Vits; de dames Lies Jans, Helga Stevens; mevrouw Patricia De Waele; mevrouw Mieke Vogels. Plaatsvervangers: de dames Sonja Claes, Griet Coppé, Kathleen Helsen, Tinne Rombouts; de dames Gerda Van Steenberge, Linda Vissers, de heer Wim Wienen; de dames Gwenny De Vroe, Lydia Peeters; mevrouw Güler Turan, de heer Bart Van Malderen; de dames Sophie De Wit, Danielle Godderis-T Jonck; mevrouw Ulla Werbrouck; de heer Bart Caron. V l a a m s Pa r l e m e n t 1011 B r u s s e l 0 2 / w w w. v l a a m s p a r l e m e n t. b e

3 Stuk 466 ( ) Nr. 1 3 INHOUD I. Uiteenzetting door de professoren Jozef Pacolet en Jef Breda Inleiding Cijfers Conclusies Wanless review Gezinszorg Aanvullende thuiszorg Centra voor herstelverblijf Woonzorgcentra en assistentiewoningen Beleidsaanbeveling II. Repliek door de heer Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin III. Vragen van de leden Gebruikte afkortingen... 16

4 4 Stuk 466 ( ) Nr. 1 Op 9 maart 2010 hield de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid een hoorzitting over het onderzoek naar de programmatie in de thuiszorg- en ouderenvoorzieningen. Gehoord werden professor Jozef Pacolet en professor Jef Breda. I. UITEENZETTING DOOR DE PROFESSOREN JOZEF PACOLET EN JEF BREDA 1. Inleiding Professor Jozef Pacolet: Het onderzoek was een zeer korte opdracht van de Vlaamse overheid, bedoeld om de uitvoeringsbesluiten van het Woonzorgdecreet van 13 maart 2009 te stofferen, onder meer de nieuwe programmatienormen. De onderzoekers doen enkel voorzichtige uitspraken omdat voor nieuwe normen een overgangsperiode nodig is. De overheid vroeg de onderzoekers na te gaan of een klassiek, leeftijdgebonden profiel de goede basis is voor de programmeringen dan wel of er betere variabelen te vinden zijn. De professoren Jef Breda en Jonas Vogels hebben het onderscheid tussen zorgbehoefte en zorggebruik in beeld gebracht. Daarna hebben ze de praktijk van programmatie en de raming van het zorggebruik in Nederland en het Verenigd Koninkrijk bestudeerd. Elke programmering vertrekt van het bereikte niveau. Het uitgangspunt van geavanceerde, rijke economieën met een hoogontwikkelde verzorgingstaat, is anders dan van landen waar de voorzieningen achtergebleven zijn en die een inhaalbeweging moeten doen. Vlaanderen heeft een hoog niveau in vergelijking met de twee referentielanden Nadien zijn de onderzoekers op zoek gegaan naar informatie die kan helpen om de programmatie voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg te verbeteren, maar ook voor de programmatie voor herstel- en kortverblijf, twee transmurale voorzieningen. Het onderzoek formuleert voorstellen voor woonzorgcentra en assistentiewoningen. Voorts zijn er de implicaties op begroting en beleid. De studie werd ook geconfronteerd met een aantal beperkingen en interpretatieproblemen. Het Woonzorgdecreet introduceert alweer nieuwe termen. De onderzoekers hebben het gevoel dat de overheid slechts een partieel zicht heeft op de realiteit. Gezinszorg en thuisverpleging hangen bijvoorbeeld nauw samen. Bij de bespreking van woonzorgcentra moeten alle mogelijke zorgvormen voor ouderen in rekening genomen worden. Ook met de commerciële ontwikkelingen in de zorgsector wordt weinig rekening gehouden. Het Woonzorgdecreet zal een nieuwe dynamiek in de sector teweegbrengen, daarom is het een risico om nu normen vast te leggen. Hoe de sector op het nieuwe Woonzorgdecreet reageert, is immers relevant voor de normen. 2. Cijfers Professor Jef Breda: De opdracht was de Vlaamse situatie te verkennen en te vergelijken met twee buitenlandse systemen, namelijk het Nederlandse en het Engelse. SHARE is een internationale enquête die in een tiental West-Europese landen de leefomstandigheden van mensen ouder dan 65 jaar en voornamelijk thuiswonend, in kaart brengt. De enquête focust op de behoeften en het zorggebruik. De enquête meet het aantal ADL- en IADLbeperkingen. ADL-beperkingen worden gemeten op basis van zes items: aankleden, door de kamer stappen, in bad gaan of douchen, eten, in en uit bed komen, en naar toilet gaan. Het verlies van IADL-functies gaat meestal vooraf aan ADL-beperkingen. IADL-beperkingen worden gemeten door beperking bij activiteiten als telefoneren, boodschappen doen, met geld omgaan enzovoort.

5 Stuk 466 ( ) Nr. 1 5 Aan de hand van de ADL-score wordt de kans op beperkingen naar leeftijd en geslacht geschat. Graad 1 is de zwaarste afhankelijkheid. Er is een systematisch verschil tussen mannen en vrouwen: vrouwen leven langer maar hebben sneller problemen. Bij de oudste onderzochte groep, de 85-plussers, heeft 7 op 10 vrouwen de zwaarste afhankelijkheidsgraad, terwijl dat er bij mannen 5,6 op 10 zijn. Deze conclusie bevestigt een algemeen bekend fenomeen, dat in alle landen duidelijk blijkt. Op basis van beperkingen is het mogelijk de zorgbehoeften van de thuiswonende vrouwen en mannen in Vlaanderen te ramen. De bevolking wordt daartoe opgedeeld in leeftijdsklassen en ADL-beperkingen, met graad 4 als lichtste en graad 1 als zwaarste graad van beperking. In graad 1 vallen dan vrouwen ouder dan 65 jaar. Bij mannen is dat slechts , ongeveer 40 percent van het aantal vrouwen. Mannen zijn minder ziek maar sterven vlugger. In de categorie van 85-plussers bevinden zich vrouwen en mannen in categorie 1. De enquête maakt het mogelijk een projectie te maken van het aantal thuiswonende ouderen met ADL-beperkingen: in 2011 zouden dat er zijn en in De groep zorgafhankelijke ouderen groeit met Vooral het aantal zorgbehoevende 85-plussers groeit sterk: in 2011, in 2016, in 2021, in 2026, in 2031 en in De groei is ook sterk in de categorie 90-plussers. De oudste ouderen zijn ook diegenen die de meeste zorg behoeven. Jaarlijks groeit het aantal zorgbehoevende ouderen met minstens twee percent, maar het aantal zorgbehoevende 85-plussers groeit de eerste tien jaar jaarlijks met vijf percent. Naast de zorgbehoefte raamt de studie ook het zorggebruik. Bij eenzelfde afhankelijkheid ligt het zorggebruik bij vrouwen hoger dan bij mannen. Samenwonende vrouwen ouder dan 85 jaar, zonder ADL- of IADL-beperking, hebben een zorggebruik van 0,42. Mannen in dezelfde categorie halen 0,28. Het zorggebruik stijgt met de leeftijd, bij alleenstaanden en bij een ADL- en IADL-beperking. De factoren die het gebruik van thuiszorg bepalen, zijn dus leeftijd, geslacht, gezinssituatie en beperking. Het is duidelijk dat ook ouderen zonder ADL-beperking een beroep doen op thuiszorg. Dat is ook zo in Nederland en in Engeland, maar in mindere mate dan in Vlaanderen. Dat bewijzen de cijfers van SHARE. Samenwonende vrouwen ouder dan 85 jaar, zonder ADL- of IADL-beperking, hebben een zorggebruik van 0,42. In Nederland is dat 0,34. Vrouwen van 80 tot 84 jaar die alleen wonen zonder beperking, hebben in Vlaanderen een zorggebruik van 0,56 en in Nederland van 0,32. De selectiviteit van de Vlaamse zorg is dus minder groot. In Nederland krijgen mensen die op het eerste zicht minder zorgbehoefte hebben dus ook minder zorg. Voorheen was er veel residentiële zorg in Nederland, daar is fors de rem op gezet met als resultaat dat in 2006 nog 19,3 percent van de 80-plussers in een residentiële zorgvoorziening verblijven. De residentiële sector kent in Nederland tien zorgzwaartepakketten (ZZP). ZZP 1 en 2 betekenen weinig of geen ADL-beperking. Bijna 1 op 3 ouderen in een residentieel centrum heeft weinig beperkingen. Algemeen wordt aangenomen dat vrijwel iedereen in de residentiële zorg een uitkering ontvangt van de zorgverzekering. De onderzoekers zijn er daarom van uitgegaan dat het aantal tenlastenemingen van de zorgverzekering in de residentiële zorg overeenstemt met het aantal mensen in de residentiële zorg. Het percentage van de 80-plussers in een residentiële voorziening schommelt rond de 18 percent. De Vlaamse institutionaliseringsgraad is iets lager dan de Nederlandse. 3. Conclusies Een deel van de gebruikers van zorg is volgens de gangbare toelatingscriteria niet zorgbehoevend. Waarschijnlijk groeit met de leeftijd wel de broosheid. Ook al hebben 85-plussers geen duidelijke tekorten, toch hebben ze meer zorg nodig. Dat is het zogenaamde broosheidcriterium. Het omgekeerde bestaat natuurlijk ook. Heel wat mensen die volgens

6 6 Stuk 466 ( ) Nr. 1 de criteria zorg behoeven, gebruiken geen formele zorg, maar wellicht wel allerlei vormen van informele zorg. 4. Wanless review Het formele Engelse zorgaanbod is veel lager dan het Vlaamse. Wanless review is een gesofisticeerd model met een normatief scenario om het systeem te verbeteren. Vooreerst ontwikkelden ze een current service model, daarna een corebusiness scenario en ten slotte een well-being scenario. Ouderen worden ingedeeld in categorieën van zorgbehoefte, van 0 tot 4. Daarna wordt uitgerekend hoeveel zorg elke categorie dagelijks nodig heeft. De zwaarste subcategorie van categorie 4, namelijk met vijf of meer ADL-beperkingen, heeft meer dan 30 uur thuiszorg per week nodig. Er is ook berekend hoeveel percent van de 65-plussers thuiszorg nodig zou hebben volgens elk scenario. Voor scenario 1 is dat in 2012 ongeveer vier percent. De percentages in Vlaanderen en Nederland zijn meer dan dubbel zo hoog. Het hoogste normatieve model haalt een percentage van 11 tot 11,6 percent. Dat staat min of meer gelijk aan het Vlaamse niveau. Volgens scenario 1 zouden ongeveer vier percent van de 65-plussers gebruikmaken van dagzorg. Volgens scenario 3 zou dat percentage moeten stijgen tot ongeveer tien percent. Vreemd genoeg moet de residentiële zorg volgens het meest normatieve scenario dalen. Het percentage is nu al lager dan het Vlaamse, namelijk vier percent ten opzichte van zes percent. Een derde van de mensen in de rusthuizen heeft volgens de ADL-schaal geen beperkingen. Allicht heeft de daling daarmee te maken. Het gevolg zal wel zijn dat residentiële zorg intenser wordt, en dat de thuiszorg beter gecoördineerd en intensiever wordt. In vergelijking met andere landen is het zorgaanbod in Vlaanderen hoog, zeker in vergelijking met Engeland. Vlaanderen haalt een vergelijkbaar niveau als Nederland hoewel de thuiszorg daar minder uitgebreid is. De residentiële zorg is er iets hoger. In het Nederlandse zorgaanbod is de laatste tien jaar fors gesnoeid. De Vlaamse zorg is de meest uitgebreide van de drie. De Vlaamse informele zorg is in vergelijking met de Europese landen hoog, hoger dan in Scandinavië, hoger dan in Nederland, maar vergelijkbaar met de Engelse situatie. Vlaanderen heeft een hoge formele en informele zorg. Dat is een unieke combinatie. De behoeften zullen de komende twintig jaar echter met ongeveer 45 percent stijgen, jaarlijks met twee tot vijf percent. Als de informele zorg op peil blijft, zullen de formele zorgbehoeften navenant stijgen. De uitdagingen zijn niet min. De andere conclusie is dat de Vlaamse zorg niet zeer selectief is. Mensen die op het eerste zicht niet zorgbehoevend zijn, krijgen ook formele zorg. Andere landen kennen dat ook, maar in mindere mate. Vlaanderen is dus minder doelgroepgericht dan de andere systemen. De heer Jozef Pacolet: Met die elementen in het achterhoofd hebben de onderzoekers een aantal reflecties geformuleerd over de programmatienormen. Heel wat informatie ontbreekt om stellig te zijn. De onderzoekers zijn erg voorzichtig omdat normatieve programmatie afwijkt van positieve programmatie. Bij toekomstverkenningen wordt het huidige gebruik geprojecteerd op de toekomst. Voor de normatieve programmatie is vergelijken met het buitenland belangrijk. In bijlage 6 van het rapport staat zowel voor de residentiële als de thuiszorg te lezen dat Vlaanderen niet alleen kwantitatief op een hoog niveau staat maar ook kwalitatief. Zo zijn de kwalificaties van het personeel hoog. Het rapport nodigt de beleidsmakers uit te kiezen. De keuzes worden momenteel vertroebeld door de semantiek of het woordgebruik. De onderzoekers hebben alweer nieuwe ter-

7 Stuk 466 ( ) Nr. 1 7 men gevonden voor oude begrippen die een nieuwe inhoud kunnen krijgen. Elke institutie verandert voortdurend van karakter. De regelgever hoeft daar niet noodzakelijk altijd een nieuwe naam op te plakken. Er zijn uitzonderlijke categorieën zoals de gezinszorg, een multilevelvoorziening die alle mogelijke varianten van thuiszorg aanbiedt. Maar er bestaan ook gemeentelijke diensten die maar één dienst aanbieden, bijvoorbeeld poetshulp. Daarvoor is er een aparte programmatiecategorie en een aparte benaming. De overheid heeft een gelegenheid gemist om ruime definities van gezinszorg en aanvullende thuiszorg in te voeren. 5. Gezinszorg Vooreerst zijn er de vaststellingen over het huidige gezinszorgaanbod uit een studie van Het gesubsidieerde urencontingent ligt onder de programmatienorm. Dat betekent dat er nog groeimarge is. De diensten stellen dat ongeveer twintig percent uren tekort zijn. Eigenlijk is er nog meer zorg nodig dan er geprogrammeerd is en soms wordt die op een andere manier gegeven. Regionaal zijn er grote verschillen in het aanbod, dat is echter statistisch evident want naarmate de eenheden kleiner zijn, wijken ze meer af van het gemiddelde. De regionale aanbodverschillen hangen niet noodzakelijk samen met de verschillen in zorgbehoevendheid of in leeftijdstructuur. Tussen de allocatie en de programmatie van gezinszorg is er een groot verschil. Een andere entiteit beslist daarover. Er is een redelijk goede overeenstemming tussen de feitelijke verdeling van de uren per leeftijdsgroep en de geprogrammeerde verdeling. De onderzoekers achten het niet wenselijk om de programmatiecijfers in de gezinszorg radicaal te wijzigen. De recente wijzigingen, meer contingent voor de jongere en iets minder voor de middenleeftijdsgroepen, komen overeen met de gradiënt van het werkelijke gebruik. De reële situatie is steeds een belangrijk uitgangspunt. 6. Aanvullende thuiszorg Het is duidelijk dat zorgvragers geregeld gebruikmaken van een combinatie van diensten: gezinszorg, poetshulp en overige diensten. De aanvullende thuiszorg, schoonmaak- en poetshulp, moet voorwerp van discussie vormen. Er is duidelijk nog heel wat commerciële, al dan niet officieel aangegeven, huishoudelijke hulp. Hulpbehoevende personen maken daarenboven massaal gebruik van de dienstencheques. Het is dus onmogelijk om de behoefte aan gezinszorg te ramen als de verschillende systemen niet in kaart gebracht worden. Het debat over de schoonmaakhulp moet daarom gevoerd. Een gezinshelpster besteedt heel wat tijd aan poetsen. Dat is de eerste zorg die wordt uitbesteed als de mantelzorger wegvalt. Vermoedelijk 20 tot 60 percent van de uren gezinszorg gaat naar schoonmaakhulp. Het gaat om drie tot tien miljoen uur. In totaal zijn er 3,8 miljoen uren poetshulp. Zonder mantelzorg zou een oppashulp voortdurend kunnen nodig zijn. De uren vrijwillige oppashulp worden geschat op Die raming is weinig gedocumenteerd, maar allicht zal de vraag toenemen. Voorgaande cijfers worden vergeleken met de zorgtijd voor de zwaar hulpbehoevende personen die een mantelzorgpremie krijgen van de zorgverzekering. De gerechtigden op een mantelzorgpremie brengen vermoedelijk 14 miljoen uren gezinszorg in. In 2008 werden er 18 miljoen uren gezinszorg gepresteerd. De zorg in Vlaanderen is goed ontwikkeld, maar het is duidelijk dat een beperkte groep al een groot deel van het totale urencontingent nodig heeft. De overheid moet de sector de ontwikkeling gunnen die hij nodig heeft, maar tegelijk meer onderscheid maken: in sommige gevallen volstaat poetshulp, in andere is meer gevarieerde gezinszorg of thuisverpleging nodig. De zwaar zorgbehoevenden, die recht hebben op mantelzorg, hebben twee miljoen uren poetshulp en 2,3 miljoen uren commerciële huishoud- en schoonmaakhulp nodig. De

8 8 Stuk 466 ( ) Nr. 1 commerciële hulp is dus goed voor meer uren dan de poetshulp. Voor die populatie financiert het federale systeem van de dienstencheque eigenlijk 3,3 miljoen uur zorg. In totaal is er voor zorgbehoevenden 7,6 miljoen uur huishoudelijke hulp en schoonmaakhulp. De reguliere poetshulp, waarvoor er nu een programmatienorm komt, is maar goed voor twee zevenden van dat totale volume. De evolutie van de selectiviteit en de tarieven van de dienstencheque zullen mee de vraag naar poetshulp bepalen. Bij poetshulp wordt het inkomen in rekening gebracht bij het berekenen van de eigen bijdrage, bij de dienstencheque niet. De onderzoekers schuiven geen nieuwe programmatienormen naar voren. Ze nodigen de beroepsgroepen, de aanbieders en de overheid uit om te overleggen over de verschillende systemen, de tarieven en de criteria ervan. Volgens het decreet zijn de professionele oppasdiensten ondergebracht in de diensten voor gezinszorg. De aparte programmatie voor de vrijwillige oppasdiensten zal extra geprogrammeerd worden. Daarvoor is er momenteel 0,8 miljoen uur begroot. Alleen al de gerechtigden van de mantelzorgpremies zeggen 1,6 tot 1,8 miljoen uur oppas van vrijwilligers nodig te hebben en 2,2 tot 3,2 miljoen uur betaalde professionele oppas. Sommige voldoende kapitaalkrachtige mensen betalen zelfs voor een 24-uurs of nachtoppas. Als dat in de normale programmatie zou inbegrepen worden, zou een veelvoud van het huidige aantal uren nodig zijn. 7. Centra voor herstelverblijf De onderzoekers hebben op basis van een HIVA-studie naar het gebruik van CM-hersteloorden de huidige en de wenselijke programmatie voor de centra voor herstelverblijf en voor kortverblijf berekend. De ondergrens van de programmatie is het huidige gebruik van de hersteloorden. Het gaat om naar schatting 720 plaatsen. De bovengrens is de potentiële vraag, geraamd op 1345 plaatsen. Hetzelfde geldt voor de centra voor kortverblijf, waar nu 886 plaatsen zijn. De behoeften in beide vormen van kortverblijf zijn echter afhankelijk van de evoluties in de rusthuissector. 8. Woonzorgcentra en assistentiewoningen Bij de woonzorgcentra en de assistentiewoningen is de programmatie gemoderniseerd omdat de leeftijd is opgetrokken tot 65 jaar. Met dat nieuwe, logischere criterium zouden er dus voor de leeftijdscategorie van 60 tot 74 jaar geen maar plaatsen nodig zijn. Dat betekent een daling van het totale aantal plaatsen van met vijf percent. Het realistischere leeftijdsprofiel heeft een substantiële impact op het aantal bedden. Tot nog toe liggen de programmatienormen boven het feitelijke gebruik. Geleidelijk aan zullen de normen gehaald worden en zelfs moeten opgetrokken worden. Uit internationale benchmarks blijkt dikwijls dat België in tegenstelling tot andere landen geen desinstitutionalisering toegepast heeft. Er zijn ook vergelijkingen tussen de provincies mogelijk. Het gebruikspercentage van rustoorden voor bejaarden en rust- en verzorgingstehuizen in Vlaanderen is 4,71 percent per honderd 65-plussers. In Limburg is het aanbod en ook het gebruik van de bedden kleiner. De bevolking is weliswaar jonger, maar die leeftijdsinvloed is gecorrigeerd in de cijfers. In die provincie zou eenzelfde invulling het gebruikspercentage op 3,77 brengen. Als echter het Limburgse percentage van 2,96 in Vlaanderen zou geprogrammeerd en bezet zijn, zou het Vlaamse gebruikspercentage 3,71 bedragen. Ook op het vlak van de thuisverpleging is er een verschil. Het werkelijke gebruik in Limburg bedraagt 7,93 percent. In Vlaanderen is het aantal 60-plussers dat gebruikmaakt van thuisverpleging 5,92 percent. Als het Vlaamse gebruikspercentage op dezelfde manier zou ingevuld worden als in Limburg zou 8,74 percent gebruikmaken van thuisverpleging. In Limburg is de thuiszorg beter en de residentiële zorg minder uitgebouwd dan in de rest van Vlaanderen. De provincie slaagt erin om meer mensen te verzorgen dan elders in Vlaanderen maar dan wel dankzij de thuiszorg.

9 Stuk 466 ( ) Nr. 1 9 Is Limburg een voorloper van de desinstitutionalisering waarbij er meer mensen op thuiszorg beroep doen? Dat zal overigens niet noodzakelijk goedkoper zijn. Minister Jo Vandeurzen: De cijfers van VRIND en het RIZIV maken duidelijk dat de thuisverplegingsprestaties in de provincie Limburg hoger liggen dan in andere provincies. De rob- en rvt-forfaits zijn dan weer relatief kleiner. Het illustreert dat er een relatie is tussen beide. Een zelfde soort behoefte kan op verschillende manieren ingevuld worden. Die substitutiegedachte staat trouwens ook in de beleidsnota Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (Parl. St. Vl. Parl , nr. 191/1). De heer Jozef Pacolet: De andere provincies draaien rond het Vlaamse gemiddelde. Natuurlijk zijn er verschillen. In Vlaams-Brabant is er een relatief gering aantal rustoordbedden. Er zijn dus nog plaatsen met minder residentiële zorg en een grotere behoefte aan thuiszorg. Het verschil tussen Vlaanderen en Limburg is voldoende groot om relevante conclusies te trekken. Er zijn ook geen opvallende klachten over de kwaliteit van de gezondheidszorg in Limburg. Het is een bewijs dat het mogelijk is de thuiszorg meer prioriteit te geven. De discussie of de O- en de A-categorie van minder zorgbehoevenden nog een plaats hebben in het rusthuis van de toekomst woedt al een tiental jaar. In 2005 waren er voor die categorieën bedden, in Het gaat om 40 percent van het totale aantal bedden. De prognoses zijn dat er tegen bedden voor bestemd zullen zijn. Als er door essentiële thuiszorgdiensten uit te bouwen voor die groep alternatieven gevonden worden, zoals dat in Limburg het geval is, kan het aantal bedden dalen. Mevrouw Vera Van der Borght: In de categorieën O en A zitten wat personen met dementie. Is het mogelijk die op te vangen in de thuiszorg? De heer Jozef Pacolet: Dementerenden vormen niet de meerderheid in die categorieën, zij bevinden zich meer in de B- en C-forfaits. Er wordt zelfs gedacht aan een aparte categorie voor dementerenden. Naarmate ouderen langer thuis blijven, zal de groep in de residentiële sector meer zorg behoeven. Een rvt is nu al in belangrijke mate een dementiekliniek. Dat zal niet veranderen, alleen het percentage dementerenden zal toenemen. De studie tracht na te gaan wat de gevolgen van minder residentiële zorg op het aantal uren gezinszorg en schoonmaakhulp zijn. Schoonmaakhulp en zorg in de residentiële voorzieningen, vooral voor de andere categorieën dan O en A, worden in belangrijke mate door het RIZIV gefinancierd. Thuisverpleging is duurder dan residentiële zorg en valt vooral ten laste van de Vlaamse overheid. De RIZIV-budgetten voor bejaarden in de categorie O en A zijn te klein waardoor de bejaarde zelf de prijs betaalt. Als thuishulp mogelijk is en de reguliere diensten uitgebreid worden, zal de overheid betalen. Mocht een vierde van de patiënten in de O- en A-categorie thuis verzorgd worden, dan komt dat neer op bedden tegen Rekening houdende met de uren thuiszorg en poetshulp die de bejaarden die in aanmerking komen voor een mantelzorgpremie, nodig hebben, zal er dan een vierde van de 6 tot 23 miljoen uren gezinszorg en schoonmaakhulp extra nodig zijn. Dat betekent dat de Vlaamse overheid de middelen (programmatie) daarvoor aanzienlijk moet optrekken. Zelfs als er soepeler omgesprongen wordt met woonvormen voor bejaarden en een deel van hen in een assistentiewoning terechtkomt, zal er meer thuiszorg en schoonmaakhulp nodig zijn. Volgens het Woonzorgdecreet zullen de serviceflats meer een onderdeel worden van het patrimonium van de woonzorgcentra. Ze zullen er zo voor zorgen dat mensen ook wanneer ze hulpbehoevend worden, kunnen blijven. De administratie vermoedt dat die evolutie traag zal verlopen, terwijl de onderzoekers de indruk hebben dat de sector erop zit te wachten omdat de regelgeving van de serviceflats tegennatuurlijk is: enkel wie gezond is,

10 10 Stuk 466 ( ) Nr. 1 kan in een serviceflat verblijven. De vraag is dus hoe radicaal en permanent de omwenteling zal zijn. Zullen de serviceflats erkend worden als rusthuisbedden waardoor er minder rusthuisbedden nodig zijn? De huidige bewoners van serviceflats zullen dan immers niet in een rustoord terechtkomen, maar zelfs als ze zorg behoeven in hun flat verzorgd worden. Een tweede aspect is hoe de zorg georganiseerd zal worden. Volgens het Woonzorgdecreet kan een residentiële voorziening in een serviceflat zorg organiseren. Dat is de logica zelve, maar het is niet duidelijk hoe een en ander zal evolueren. Een laatste aspect is wie de zorg in de serviceflats zal financieren: als het een rustoord wordt, valt het onder het RIZIV-forfait. Als het een thuiszorgdienst in een voorziening is, valt het onder Vlaamse financiering. Voor de gezinszorg vinden de onderzoekers op het eerste zicht dat het huidige aantal geprogrammeerde uren de beste voorspeller van de toekomst is. De huidige programmatie van 18 miljoen uren kan gehandhaafd blijven en zelfs nog dalen als de poetshulp eruit gezuiverd wordt. Het aantal uren zal wel stijgen als de residentiële de kans krijgt meer mensen transmuraal te verzorgen. Beide evoluties neutraliseren elkaar. Schoonmaakhulp voor de zelfstandig wonende O- en A-categorieën vergt vier miljoen uren. Als het aspect schoonmaak uit de gezinszorg gehaald wordt, is er 3,6 miljoen uren schoonmaakhulp extra nodig. In totaal zijn er dan elf miljoen uren extra nodig. De mate van desinstitutionalisering zal bepalen hoeveel uur daadwerkelijk nodig is. De eigenlijke behoeften aan oppasdiensten moeten worden vastgesteld. Allicht is uitbreiding van het aantal uren nodig. Voor de woonzorgcentra is de programmering Vlaamse bevoegdheid, maar de financiering vooral federaal. Het RIZIV zal de factuur moeten betalen. Als er een ander beleid gevoerd wordt, zal Vlaanderen of de bejaarde meer middelen ter beschikking moeten stellen. Het is onduidelijk of de assistentiewoningen de O- en A-plaatsen in de rustoorden moeten vervangen of extra plaatsen bieden. 9. Beleidsaanbeveling Elke toekomstverkenning, ook een normatieve programmatie, is geen fixatie van het verleden maar een dynamische verkenning of zelfs een sturing van de toekomstige ontwikkelingen. Het Woonzorgdecreet kan een en ander in beweging brengen, maar daarvoor kwam de opdracht eigenlijk te vroeg. De normen moeten pas aangepast worden als die veranderingen duidelijk zijn. Desinstitutionalisering, uiteraard geleidelijk in praktijk gebracht, is een andere motor van verandering. Daardoor is substitutie tussen thuiszorg en residentiële zorg mogelijk. In de thuiszorg kan gezinshulp heel wat van het huidige werk van de verpleegkundige overnemen. Poetshulp kan taken aan van gezinshulp. Ook die vormen van substitutie behoren tot de mogelijkheden. Een betere afbakening van de taken is een eerste stap. Momenteel is er in ieder geval al substitutie tussen reguliere en private diensten, waarbij de laatste bijvoorbeeld de schoonmaakhulp bij zorgbehoevenden overneemt. Dat moet in kaart worden gebracht om een duidelijk beeld te krijgen van het geheel. II. REPLIEK DOOR DE HEER JO VANDEURZEN, VLAAMS MINISTER VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Minister Jo Vandeurzen: Het Steunpunt WVG bestudeert momenteel het effect van de dienstencheque op Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. De resultaten van de studie worden verwacht tegen het einde van het jaar. In het Woonzorgdecreet worden de leeftijdscategorieën anders gedefinieerd. Er is wel een corrigerend besluit voor de programmatie van de woonzorgcentra opgesteld. Zonder deze

11 Stuk 466 ( ) Nr correctie zouden nieuwe leeftijdscategorieën ertoe leiden dat er geen plaats meer is in de programmatie van de woonzorgcentra. Dat is een soort index op de bestaande programmatiecijfers, maar vormt geen voorafname op het debat over de programmatiecijfers. In de beleidsnota Welzijn, Volksgezondheid en Gezin staat trouwens de relatie tussen de programmatie in de residentiële zorg en de thuiszorg beschreven. De technische haalbaarheid van een dynamisch systeem wordt onderzocht. Veel hangt ten slotte af van het protocol 4, de visie op de rvt-statuten. Zo zou een rvt-statuut kunnen worden losgekoppeld van een residentieel kader. Dat vergt een andere benadering, ook van de ziekteverzekering. De laatste uitrol van protocol 3 is voor het najaar van 2010, het debat over de volgende overeenkomst over de groei van de middelen wordt voorbereid. Mevrouw Marijke Dillen: Komt de studie te vroeg? Minister Jo Vandeurzen: Een paar aspecten van het Woonzorgdecreet die als oriëntatie worden aangegeven, moet nog worden geconcretiseerd. De prioriteit is het concept assistentiewoning met het debat over de programmering. Voorts is er de introductie van de BelRAI in de verschillende settings. BelRAI is een proefproject in opdracht van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu voor de uniforme en webbased (online) registratie van cliëntgegevens, eventueel afkomstig uit verschillende zorgsettings, in het interrai-beoordelingsinstrumentarium. Het doel van het Woonzorgdecreet, namelijk meer inzetten op ondersteuning thuis, veronderstelt een harmonisatie in de registratie van de zorgbehoeften. Dat is ook noodzakelijk voor transmurale flexibele personeelsinzet. In de redenering van het Woonzorgdecreet bestaat de serviceflat niet meer. Er is wel een overgangsregeling voor de erkende serviceflats, maar het is de bedoeling dat ze op termijn in een ander zorgmodel opgenomen worden. Professor Pacolet stelt voor ze onder de bevoegdheid van de woonzorgcentra te laten vallen, maar het is ook mogelijk om serviceflats om te vormen tot assistentiewoningen. Een serviceflat is een woonplaats voor valide mensen, terwijl een assistentiewoning zorggarantie biedt. III. VRAGEN VAN DE LEDEN Mevrouw Mieke Vogels: De studie maakt een schatting van het aantal uren dat nodig zou zijn bij de transitie van residentiële zorg naar thuiszorg. Niet alleen zal het aantal 85-plussers stijgen, het zullen bovendien meer vrouwen en alleenstaanden zijn, groepen die traditioneel meer zorg nodig hebben. Vanwege dat profiel zal de zorgbehoefte sowieso stijgen. Is dat verrekend in de cijfers? Welk pakket aan mantelzorg is nodig om een alleenstaande met een C- of D-profiel toch thuis te verzorgen? Momenteel is de mantelzorger nog vaak de partner. Hoe ouder mensen worden, hoe groter de kans dat ze alleen komen te staan. Meer en meer wonen kinderen niet in de buurt van hun ouders en kunnen ook zij niet langer voor de mantelzorg instaan. Daarom denk ik dat het Woonzorgdecreet niet ver genoeg gaat. De organisatie van wonen en welzijn zal immers het wegvallen van de huidige mantelzorger moeten compenseren. Sociale netwerken moeten er dan voor zorgen dat mensen bereid zijn een oogje in het zeil te houden als de professionele verzorger er niet is. Mevrouw Vera Van der Borght: Om beleid te voeren, is een totaalbeeld nodig. Ik kijk uit naar de resultaten van de studie over de dienstencheques. Zonder dienstencheques zou de situatie in de gezins- en thuiszorg dramatisch zijn. Anderzijds worden de kosten ervan grotendeels gedragen door de federale overheid.

12 12 Stuk 466 ( ) Nr. 1 Gaan de cijfers van de studie alleen over ouderen of ook over personen met een handicap? Iedereen is voorstander van thuiszorg, maar demografische en maatschappelijke evoluties zoals een ouder wordende populatie, meer alleenstaanden en minder mantelzorg, zullen dat bemoeilijken. De heer Jozef Pacolet: De mantelzorger wordt ouder en gaat op pensioen. Hij blijft beschikbaar, maar moet gesteund en soms vervangen worden door de professionele thuiszorg. Het volstaat de leeftijd te hanteren als parameter om ook de andere fenomenen als feminisering en gezinsverdunning te vatten. Het vergt wel permanente monitoring. Mijn deel van de uiteenzetting behandelde het effect van desinstitutionalisering op de zorgvormen. Alle andere elementen worden door de leeftijd goed gevat. Het effect van de desinstitutionalisering komt er bovenop. Voorheen waren de serviceflats op de totale bevolking en de rustoorden op de 60-plussers geprogrammeerd. Die leeftijdsgrenzen zijn niet langer relevant. Personen met een handicap zitten niet in de cijfers van de institutionele voorzieningen. Ze zijn vaak gebruikers van thuiszorg. Thuisverpleging en gezinszorg zijn niet altijd even alert voor het PAB-aanbod van interimbureaus. Ik verneem dat dit aanbod ook vergoed kan worden met dienstencheques. Omdat thuiszorgdiensten onvoldoende vertrouwd zijn met deze doelgroep, kan de interimsector erop inspelen. Dat vormt een uitdaging. De heer John Crombez: Ik waardeer het positivisme van de mogelijkheden die de studie beschrijft. De informatie is nuttig voor de discussies die volgen. Bevelen de onderzoekers meer substitutie tussen de reguliere en de private diensten aan? De dienstencheques mogen dan positieve gevolgen hebben, maar voor sommige domeinen rijst de vraag naar kostenefficiëntie en inzet ervan. Het klinkt alsof de onderzoekers het Limburgse model op heel Vlaanderen willen toepassen. Ik vraag me af of strikte programmatienormen voor een volledig grondgebied wel verstandig zijn. De situatie verschilt immers grondig. Er is zoals gezegd een verschil tussen Limburg en de rest van Vlaanderen. Er zijn daarnaast ook verschillen op het vlak van de dienstencheques. Sedert kort worden diensten gecentraliseerd aangeboden waarbij vraag en aanbod op elkaar worden afgestemd. Blijkt evenwel dat aanbod en toegang ook grondig verschillen. Gezien de aanzienlijke uitdaging door de toename van de doelgroep en gezien de regionale verschillen, moeten we ons afvragen of we in de programmatie wel moeten kiezen voor substitutie. Moet de programmatie het niet mogelijk maken dat we rekening houdend met de situatie zoals ze is op de meest efficiënte manier tot een geheel komen? De vraag zal de komende jaren steeds hoger zijn dan het aanbod. Kiezen voor een strenge programmatie die één bepaald aanbod mogelijk maakt, zal ons op grenzen doen botsen. De substitutie van institutionele zorg naar thuiszorg is een mogelijkheid. Maar zelfs deze substitutie moet afhankelijk zijn van het vertrekpunt. Ik besef dat zulks tot heel complexe programmatie zal leiden. Is een flexibele programmatie die rekening houdt met het uitgangspunt denkbaar? De onderzoekers wijzen er terecht op dat namen wijzigen ertoe leidt dat het langer duurt voor iedereen beseft waarover het gaat. Hetzelfde geldt voor frequente beleidswijzigingen.

13 Stuk 466 ( ) Nr Zijn grote veranderingen aangewezen op een ogenblik dat grote verschillen worden vastgesteld? Mevrouw Marijke Dillen: Een deel van mijn vragen is al gesteld door de dames Van der Borght en Vogels, met wie ik het standpunt deel dat we in de toekomst minder een beroep zullen kunnen doen op mantelzorg. Zijn de verschillen met Nederland en Engeland het gevolg van een andere mentaliteit of van een ander politiek beleid? Het Woonzorgdecreet is recent en het is beter de uitwerking ervan af te wachten om de programmering te veranderen. Is daarvoor een vervolgstudie nodig? Zo ja, wanneer zou dat zinvol zijn? Dienstencheques zijn een nuttig instrument, maar er mag niet te veel het accent op gelegd worden. Voor veel ouderen is er immers geen fiscaal voordeel aan verbonden. Dienstencheques zijn maar één aspect van een geheel. Mevrouw Griet Coppé: Vlaamse zorg zou niet selectief zijn. Vinden de onderzoekers dat de intake niet grondig genoeg gebeurt? Ik heb het daarbij niet alleen over de keuze tussen de verschillende zorgvormen, maar ook over het in kaart brengen van de zorgbehoeften van de gezinszorgdiensten zelf. Vooral mensen met een laag inkomen maken gebruik van de gesubsidieerde poetshulp. Voor de anderen zijn de dienstencheques goedkoper. Het is nodig duidelijkheid over de systemen te scheppen. Mevrouw Mieke Vogels: Het zou kunnen dat de thuiszorg in Groot-Brittannië een groter Mattheuseffect ondervindt. In de Vlaamse thuiszorg en poetshulp is dat niet het geval. Over deze selectiviteit moeten we waken. Deze drempel moet blijven. Is het gebrek aan selectiviteit te wijten aan een verkeerde inschaling? Wat zijn de beleidsaanbevelingen op dat vlak? De zorgkwaliteit in Vlaanderen is goed in vergelijking met die landen. De onderzoekers bedoelen daar dan vooral de opleiding van het personeel mee. De vraag is of de mensen die kwaliteit ook voelen. Vlaanderen heeft over het algemeen een zeer goede gezondheidszorg, maar dat belet niet dat Vlamingen de meeste antidepressiva en slaapmiddelen slikken ter wereld en dat het aantal kinderen dat rilatine neemt op vijf jaar tijd verviervoudigd is. De heer John Crombez: Wat denken de onderzoekers over de zogenaamde sociale dienstencheque? Dat is een dienstencheque die tegen een lagere prijs wordt aangeboden. De heer Tom Dehaene: In vergelijking met de andere landen scoort Vlaanderen goed op het vlak van formele en informele zorg. Wat zijn de kritische succesfactoren om dat niveau in stand te houden? Is er een verband met factoren als de werkzaamheidsgraad? Professor Jozef Pacolet: De voornaamste mantelzorger geeft het viervoudige van de hulp van een professionele zorgverlener. Doordat mensen langer gezond blijven, zullen de mantelzorgers, meestal partners, lang na de pensioenleeftijd actief blijven. Ik vermoed dat er geen tekort zal zijn aan mantelzorg. Gebrek aan selectiviteit is niet a priori negatief. Er zijn regelingen denkbaar waarbij het recht op professionele zorg vervalt als er mantelzorg beschikbaar is. Dat is contraproductief, eigenlijk moet mantelzorg gesteund worden. De thuisverpleging in Limburg zorgt voor een breed aanbod: van beperkte hulp tot intensieve zorg. Dat is duurder maar hoeft niet tot overconsumptie te leiden. Het kan ook beschouwd wordt als een vorm van preventie, waarbij het gezin of de mantelzorger vroegtijdig gesteund wordt.

14 14 Stuk 466 ( ) Nr. 1 De graad van hulpbehoevendheid is een belangrijk criterium dat volledig ontbreekt bij de dienstencheques. Dat de minister een onderzoek heeft besteld naar het gebruik van de dienstencheques in de zorg, is een teken aan de wand. Er is duidelijk beweging. Wij aarzelden aanvankelijk om daarover te rapporteren. Wij leggen de laatste hand aan een rapport voor het ACV over de dienstencheques. Wij pleiten niet voor een verdere uitrol. De conclusie is dat de dienstencheque geen private dienst is. De dienstencheque is een publieke dienst die voor 80 percent gesubsidieerd wordt door de overheid. Er zijn veel non-profitaanbieders, zoals Familiehulp. Hier is selectiviteit wel een punt van zorg. Er is geen behoeftecriterium. Er is een pervers herverdelend inkomenseffect. Professor Jef Breda: De belangrijkste verstrekker van informele zorg is de partner. Voor zwaar zorgbehoevende alleenstaanden is er een geïntegreerd thuiszorgaanbod nodig en dat bestaat eigenlijk niet. De verschillende vormen zijn apart georganiseerd en gefinancierd. Een geïntegreerd thuiszorgaanbod vergt dus één dienst met een meervoudig aanbod. Verschillende diensten combineren en coördineren werkt niet. De bevolking veroudert maar mensen blijven ook langer fit. Procentueel zal het aantal oudere koppels toenemen, onder meer omdat mannen stilaan ook ouder worden. Het verschil in levensverwachting tussen man en vrouw krimpt ook. Het verschil tussen de drie onderzochte landen is deels gebaseerd op een verschil in beleid. In Nederland zijn na de oorlog oudere mensen massaal in instellingen gestopt om woningen vrij te maken voor jonge gezinnen. Van die erfenis is het zich stilaan aan het losmaken. De Engelse thuiszorg presteert slecht omdat er een lokaal monopolie was. De gemeente was deels ook de financier. Meerdere aanbieders en competitie stimuleren innovatie en uitbreiding. Dat is een van de redenen waarom België op dat vlak beter presteert. Er zijn talrijke ook regionale verschillen. We merken ook dat alles in beweging is. Een aantal parameters zullen we moeten vastleggen, zodat de andere afhankelijk ervan kunnen worden vastgelegd. Een sterk residentieel aanbod in een bepaalde regio kan bijvoorbeeld niet van vandaag op morgen worden afgebouwd. In dergelijke situatie is het ideaal een gezamenlijk budget of een programmatie die verschilt van regio tot regio. Belangrijk is dat de verschillende programmaties in dezelfde richting evolueren. Wie soort per soort programmeert, kan de substitutie niet programmeren. Er moet regionaal geprogrammeerd worden binnen een omvattend geheel dat op termijn streeft naar een optimum. Professor Jozef Pacolet: Zo ver wil ik niet gaan. De gemiddelde Vlaming zal wel tenderen naar dezelfde behoeften en verwachtingen. Het is wel nodig op Vlaams niveau de mogelijke volumesubstitutie in beeld te brengen zodat de contigenten op basis daarvan kunnen worden bepaald. Op termijn zullen alle regio s evolueren naar min of meer hetzelfde gebruik. Aparte programmatienormen zijn mogelijk, maar het komt erop aan de totale volumes te corrigeren. Uiteraard zijn de collectieve sociale voorzieningen van een land het resultaat van het beleid. Beleid is een kwestie van mentaliteit. Professor Jef Breda: Een Belgische studie vond geen correlatie tussen thuiszorggebruik en sociaaleconomische status. Er is geen Mattheuseffect. Het gebruik wordt voornamelijk bepaald door de behoeften. Voor de dienstencheque ligt dat natuurlijk anders. De selectiviteit vloeit voort uit de gebrekkige inschaling en is mede veroorzaakt door de mededinging tussen de verschillende aanbieders. Het derde aspect is dat aanbod vraag creëert. Een wijziging in het aanbod wijzigt de vraag.

15 Stuk 466 ( ) Nr Minister Jo Vandeurzen: Het ontbreken van selectiviteit in de thuiszorg en de aanvullende gezinszorg is wellicht ook het gevolg van het systeem van de dienstencheque. Het schrappen van de dienstencheque zal niet automatisch invloed hebben op de selectiviteit van de gezinszorg, die daardoor een schaarse dienst zou worden. Professor Jozef Pacolet: In de gezondheidsenquête van 1997 bleek nog dat reguliere thuiszorg en schoonmaakhulp vooral gevraagd werden door de lagere inkomensklassen omdat de andere inkomensklassen een beroep deden op privé-initiatieven. Door de dienstencheques zullen nu heel wat meer mensen schoonmaakhulp krijgen zonder dat het criterium van hulpbehoevendheid speelt. Het probleem is vooral dat die hulp gefinancierd wordt met publiek geld. Minister Jo Vandeurzen: Dat is een politieke visie. Ik vermoed dat er een verband is tussen het beperkte Mattheuseffect in de Vlaamse dienstverlening en het bestaan van een alternatief als de dienstencheques. Ook Vlaamse diensten van gezins- en bejaardenhulp en OCMW s bieden diensten betaald met dienstencheques aan. Ik kan me niet van de indruk ontdoen dat de dienstencheques het systeem op sluimerende wijze mee gereguleerd hebben. Als er sociale dienstencheques komen, zou dat veel beter aansluiten bij de diensten van gezins- en aanvullende thuiszorg. Mevrouw Vera Van der Borght: Dienstencheques zijn oorspronkelijk bedoeld om het de actieve bevolking mogelijk te maken huishoudelijke taken uit te besteden. Een bijkomend voordeel was dat dergelijke activiteiten uit het zwarte circuit gehaald werden. Het systeem heeft wel een verschuiving veroorzaakt, maar dat is niet noodzakelijk een slechte zaak zolang er een evenwicht is. Mevrouw Mieke Vogels: Het verhaal kan ook omgekeerd verteld worden. Dienstencheques zijn ontstaan om het zwartwerk tegen te gaan en om mensen aan een betrekking te helpen. Een bijkomend voordeel voor de hardwerkende Vlaming is dat hij zijn werkster niet meer in het zwart hoeft te betalen en de vergoeding bovendien nog fiscaal kan aftrekken. Binnen de zorgsector zijn het vooral de betere verdieners die gebruikmaken van de dienstencheques. De lagere inkomens vooral van de gesubsidieerde systemen. Dat is op zich een goede zaak. Alleen zal het budgettair niet mogelijk zijn om de dienstencheques te behouden. Het zou van politieke moed getuigen om de fiscale aftrek te schrappen. Professor Jef Breda: Er bestaat nog een commercieel circuit: vijf tot tien percent van de ouderen doet er een beroep op, voornamelijk voor voetverzorging en mobiliteit. Dat is niet onaanzienlijk. Die behoeften worden niet gedekt door publieke of private diensten. De activiteiten worden meestal in het zwarte circuit georganiseerd. De voorzitter: De discussie zal voortgezet worden als er een beter zicht is op de nieuwe programmatie. De voorzitter, Tom DEHAENE De verslaggevers, Vera JANS Felix STRACKX

16 16 Stuk 466 ( ) Nr. 1 Gebruikte afkortingen ACV ADL CM HIVA IADL OCMW PAB RAI RIZIV rob rvt SHARE VRIND WVG ZZP Algemeen Christelijk Vakverbond activiteiten van het dagelijkse leven Christelijke Mutualiteit Hoger Instituut voor de Arbeid instrumentele activiteiten van het dagelijkse leven Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn persoonlijkeassistentiebudget Resident Assessment Instrument Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering rustoord voor bejaarden rust- en verzorgingstehuis Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe Vlaamse Regionale Indicatoren Welzijn, Volksgezondheid en Gezin zorgzwaartepakket