Zorgintegratie organiseren Werkdocument, december 2016

Transcriptie

1 Zorgintegratie organiseren Werkdocument, december 2016 Ezra Dessers, Steven Dhondt, Lieven Annemans, Inez Buyck, Sylvie Boermans, Bart Cambré, Melissa Desmedt, Johan Hellings, Koen Hermans, Patrick Kenis, Hanneke Molema, Herman Nys, Sam Pless, Steven Van den Oord, Dominique Vandijck, Ellen Vanermen, Nick Verhaeghe, Sonja Vertriest, Hubertus JM Vrijhoef, Geert Van Hootegem

2

3 Inhoud Inleiding Zorgintegratie in Vlaanderen Performantie van het Vlaamse zorgsysteem Chronische zorg en multimorbiditeit Fragmentatie van het Vlaamse zorgsysteem Zorgintegratie als antwoord? Zorgsysteem De samenhang der dingen Structuur van het zorgsysteem Grenzen van het zorgsysteem Zorgproces en activiteiten Fragmentatie van het zorgsysteem Herontwerp van het zorgsysteem Ontwerpen van buiten naar binnen Omgevingsvariatie verminderen Interne variatie verhogen Participatie Zorgnetwerken Randvoorwaarden Wetgeving Financiering Technologie Competentieontwikkeling Zorgsysteemprestaties Kwaliteit van het zorgsysteem Kwaliteit van de arbeid Besluit Literatuurlijst... 37

4

5 Inleiding De Vlaamse zorg zet vandaag sterke resultaten neer, onder meer op het vlak van patiënttevredenheid, levensverwachting, toegankelijkheid van zorg en patiëntgerichtheid. Tegelijk wordt er binnen de Vlaamse zorg al volop geanticipeerd op toekomstige uitdagingen, die voornamelijk te maken hebben met een sterk groeiende nood aan chronische zorg. Er bestaat een behoefte in de zorg aan handvaten die kunnen helpen bij het aanpakken van die toekomstige uitdagingen. Net zoals in de ons omringende landen wordt de oplossing voor de groeiende nood aan chronische zorg in Vlaanderen en België voor een belangrijk gedeelte gezocht in de richting van een meer geïntegreerde zorg. In dit document pakken we de handschoen op en buigen we ons over de vraag hoe we geïntegreerde zorgsystemen voor personen met een chronische zorgbehoefte kunnen organiseren, en welke randvoorwaarden hiervoor nodig zijn. De Vlaamse zorg staat voor een fundamenteel organisatievraagstuk: hoe zorgintegratie organiseren? In de internationale literatuur zijn heel wat studies te vinden die op overtuigende wijze de noodzaak aantonen van zorgintegratie omwille van het groeiend aantal personen met een chronische zorgbehoefte. Meerdere conceptuele modellen en typologieën zijn ontwikkeld die verschillende vormen en dimensies van zorgintegratie beschrijven, en specifieke activiteiten zijn geïdentificeerd die noodzakelijk zijn om tot een meer geïntegreerde zorgverlening te komen. Daarnaast zijn er in de voorbije jaren verschillende kaders ontwikkeld voor de monitoring en evaluatie van interventies op het vlak van zorgintegratie. Niettemin is veel minder geweten over systematische benaderingen om op doeltreffende wijze geïntegreerde zorgsystemen te organiseren. Uit onze zoektocht weten we bovendien dat zorgintegratie initiatieven in de praktijk vaak niet erg systematisch aangepakt worden. Daarom werken we in dit document een systeembenadering uit van zorgintegratie voor personen met een chronische zorgbehoefte. Eerst bespreken we hoe zorgintegratie een antwoord kan bieden op de toename van chronische zorgnoden in Vlaanderen. Dan leggen we uit hoe we zorg vanuit een systeembenadering kunnen begrijpen. Vervolgens bekijken we op welke wijze een herontwerp van een zorgsysteem vanuit die systeembenadering kan worden aangepakt. Daarna beschrijven we een aantal randvoorwaarden voor de realisatie van het herontwerp. Vervolgens staan we stil bij de prestaties die we van een geïntegreerd zorgsysteem mogen verwachten. Tenslotte, als uitkomst van dit document, distilleren we uit de voorgaande hoofdstukken een overzicht van de ontwerpprincipes en randvoorwaarden om zorgintegratie voor personen met een chronische zorgbehoeften voor elkaar te krijgen. Dit document is opgemaakt in het kader van het multidisciplinaire onderzoeksproject CORTEXS ( Care Organization a Re Thinking EXpedition in search for Sustainability ) 1, een Strategisch Basis Onderzoek (SBO) project, gefinancierd door het Agentschap voor Innovatie door Wetenschap en Technologie (IWT) / Agentschap Innoveren en Ondernemen (VLAIO). Tenslotte nog een terminologische opmerking: in navolging van onder meer de Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid, Gezin spreken we in dit rapport over personen met een chronische zorgbehoefte. Die term verwijst naar alle personen in de bevolking die te maken hebben met gezondheidsproblemen die langdurige zorg nodig hebben, zowel door niet overdraagbare aandoeningen (zoals diabetes, kanker of astma) als door overdraagbare aandoeningen (zoals HIV aids), mentale aandoeningen (zoals psychose), bepaalde anatomische of functionele beperkingen (zoals blindheid of multiple sclerose), zeldzame ziekten, beperkingen ten gevolge van een ongeval (zoals 1 Meer informatie over het onderzoeksopzet is te vinden in de CORTEXS paper Towards a comprehensive research design for studying integrated care (Dessers et al., 2014) 1

6 amputatie of verlamming), complexe multimorbiditeit, een grote zorgafhankelijkheid, of die optreden in de fase van het levenseinde (Interministeriële Conferentie, 2015). We spreken dus over personen met een chronische zorgbehoefte, en niet over patiënten, zorgvragers of cliënten. Niettemin kunnen laatst vermelde termen hier en daar toch opduiken bij de bespreking van bestaande modellen of concepten. Tenzij expliciet anders vermeld, gaat het ook dan over personen met een chronische zorgbehoefte. Verder gebruiken we voor de leesbaarheid steeds de mannelijke persoonsvorm wanneer we verwijzen naar een persoon met een chronische zorgbehoefte, maar uiteraard kan die persoon evengoed een vrouw zijn. Overal waar hij of hem staat, kan dus ook zij of haar gelezen worden. 2

7 1 Zorgintegratie in Vlaanderen In dit hoofdstuk laten we zien dat het Vlaamse zorgsysteem op heel wat vlakken goede tot uitstekende resultaten neerzet. Het zorgsysteem vertoont niettemin een aantal zwakke punten. Bovendien wordt het zorgsysteem geconfronteerd met een sterke toename van de vraag naar zorg voor chronische aandoeningen en multimorbiditeit (d.i. het gelijktijdig voorkomen van meerdere aandoeningen bij dezelfde persoon), terwijl het huidige zorgsysteem nog sterk gericht is op acute zorg. We leggen uit hoe zorgintegratie een antwoord kan helpen bieden op die nieuwe uitdaging. 1.1 Performantie van het Vlaamse zorgsysteem Het Vlaamse zorgsysteem presteert over het algemeen goed op het vlak van toegankelijkheid en uitkomsten. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) stelt in een recent rapport (Vrijens et al., 2015)vast dat de toegankelijkheid van de zorg wordt gegarandeerd door een algemene ziekteverzekering en door sociale vangnetten (zoals de maximumfactuur en de verhoogde terugbetaling van medische kosten). In Vlaanderen is 98,9% van de bevolking gedekt door de verplichte ziekteverzekering. Niettemin rapporteerde 5% van de huishoudens in Vlaanderen dat zij sommige gezondheidszorgen om financiële redenen moesten uitstellen. Ook ligt de persoonlijke bijdrage van de patiënt in België relatief hoog (met name 18% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg) in vergelijking met andere Europese landen. Wat toegankelijkheid betreft speelt in België ook de vrije artsenkeuze, waarbij je niet enkel vrij kan kiezen welke huisarts(en) je raadpleegt, maar waarbij je ook rechtstreeks naar een specialist kan stappen zonder eerst voor een doorverwijzing bij de huisarts te passeren. De nota Nieuw Vlaams Ziekenhuislandschap (Vandeurzen, 2016) voegt nog toe dat het Vlaamse zorgsysteem gekenmerkt wordt door een breed zorgaanbod, met de al vermelde keuzevrijheid voor de patiënt, maar ook met weinig wachtlijsten. Een groot aantal ziekenhuizen is vrij gelijkmatig verspreid over Vlaanderen, met concentraties in de grootstedelijke gebieden, wat de bereikbaarheid ten goed komt. Wat de uitkomsten van het zorgsysteem betreft, toont het hoger vermelde KCE rapport aan dat een groot deel (79,8%) van de Vlaamse bevolking aangeeft in goede gezondheid te verkeren, wat een beter resultaat is dan het EU 15 2 gemiddelde van 70,2%. De Vlaamse bevolking vermeldt ook tevreden te zijn over haar contacten met het zorgsysteem, vooral dan in de ambulante zorg. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte in Vlaanderen ligt met 78,9 jaar voor mannen en 83,6 jaar voor vrouwen rond het Europese gemiddelde (EU 15). Wat betreft het aantal jaren gezonde levensverwachting op de leeftijd van 65 jaar scoort Vlaanderen beter dan het Europees gemiddelde. Dat is ook het geval voor de te voorkomen mortaliteit en voor de mortaliteit vermijdbaar door de gezondheidszorg. Voor de evaluatie van patiëntgerichtheid kijkt het KCE rapport naar de erkenning van de noden, wensen, voorkeuren van de patiënt, naar de kwaliteit van de communicatie tussen zorgverstrekker en patiënt, en naar de betrokkenheid van de patiënten en de zorgverleners. In het algemeen ligt de patiënttevredenheid in Vlaanderen erg hoog, zowel voor huisartsen (met scores van 96 tot 98%) als voor specialisten (met scores van 92 tot 97%). Merk op dat de meting per individuele zorgverlener gebeurt en dat er geen onderscheid gemaakt wordt tussen personen met en zonder een chronische zorgbehoefte. Een vergelijking met 13 Europese landen toont aan dat België aan de top staat voor de gebruikte indicatoren. Hierbij merken we op dat de actieve participatie die nodig is om zorgintegratie 2 EU 15: België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Ierland, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Spanje, Verenigd Koninkrijk en Zweden 3

8 te realiseren voor personen met chronische zorgnoden meer inhoudt dan het erkennen van de patiënt en een goede communicatie, zoals we in sectie 3.5 zullen uitleggen. Het KCE rapport brengt daarnaast ook een aantal zwakheden aan het licht. De preventieve zorg beantwoordt niet altijd aan de internationale doelstellingen. Het Vlaamse zorgsysteem scoort slecht op verschillende indicatoren voor gezondheidspromotie en levensstijl. Sommige mentale gezondheids(zorg)indicatoren noemt het KCE rapport ronduit alarmerend. Verder wordt er vastgesteld dat personen met een lagere socio economische positie gemiddeld een slechtere gezondheid (in termen van levensverwachting, levensverwachting in goede gezondheid, kindersterfte en obesitas), een minder gezonde levensstijl (in termen van voeding, roken en lichaamsbeweging), en een lagere graad van gezondheidsalfabetisatie kennen. Tenslotte roepen de huidige beschikbare aantallen huisartsen en verpleegkundigen vragen op over de capaciteit om toekomstige gezondheidsnoden door demografische veranderingen op te vangen. 1.2 Chronische zorg en multimorbiditeit Een belangrijke zwakte van het Vlaamse zorgsysteem ligt in de organisatie van de chronische zorg. Die zwakte betekent een grote uitdaging voor het zorgsysteem, want het aantal chronische aandoeningen en de multimorbiditeit neemt toe onder invloed van sociale achterstelling, leeftijdsfactoren, medische vooruitgang en omgevingsfactoren (o.a. milieu, voeding). Chronische aandoeningen kunnen zowel fysiek als psychisch van aard zijn. De Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid, Gezin bepleit in haar Visienota integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen (SARWGG, 2012) een integrale aanpak, gekenmerkt door de optimale afstemming van zorg en ondersteuning op de vragen en behoeften van burgers die zich tijdelijk of permanent in een kwetsbare situatie bevinden, om zo beter om te gaan met hun chronische zorgnoden. Er is nood aan veranderingen in de organisatie van de chronische zorg om performante antwoorden te geven op de toekomstige uitdagingen: toename van chronisch zieken, toename van complexe multimorbiditeit, en toename van de kosten versus beperkte beschikbare middelen (Interministeriële Conferentie, 2015). Chronische ziekten vormen wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak: in Europa is meer dan 80% van alle sterfte te wijten aan chronische ziekten (Busse, Blümel, Scheller Kreinsen, & Zentner, 2010). In België geeft meer dan één op vier personen (28,5% in 2013) van 15 jaar en ouder aan te lijden aan tenminste één chronische ziekte. De prevalentie neemt toe (24,6% in 1997), hoewel de ontwikkeling daarvan verschilt naargelang de aandoening (Van der Heyden & Charafeddine, 2013). En hoe ouder de betrokken persoon is, hoe groter de kans is dat combinaties van chronische aandoeningen ervaren worden (multimorbiditeit). In het geval van multimorbiditeit is een ziekte specifieke aanpak vaak niet gepast. In België heeft meer dan 1 op de 3 personen van 65 jaar en ouder minstens twee belangrijke chronische aandoeningen (Van der Heyden & Charafeddine, 2013). Die toename zal zowel wegen op het huidige aanbod van gezondheidszorg als op de economische draagkracht van het zorgsysteem (Interministeriële Conferentie, 2015). In Europa gaat 70 à 80% van het gezondheidszorgbudget naar chronische ziekten (Barnett et al., 2012). De economische invloed van chronische aandoeningen overstijgt bovendien de gezondheidszorg. Chronische aandoeningen kunnen gepaard gaan met extra kwetsbaarheid, zoals werkonbekwaamheid, inkomensverlies en niet verzekerde ziekte en zorgkosten (Interministeriële Conferentie, 2015). Het aantal personen met chronische zorgbehoeften zal in de komende jaren alleen maar toenemen. Net zoals Vlaanderen worden wereldwijd heel wat landen geconfronteerd met een snelle vergrijzing van hun bevolking. De levensverwachting van personen met (vaak meerdere) chronische aandoeningen neemt toe, ondanks de negatieve belasting van die chronische aandoeningen voor de betrokken persoon. Juist die ontwikkelingen zorgen er voor dat het aantal personen met een 4

9 chronische zorgbehoefte in hoog tempo aangroeit. De bestaande zorgsystemen zijn hier niet voor ontwikkeld. Die zorgsystemen werden in de eerste plaats ontworpen om acute ziekten en verwondingen snel en efficiënt te behandelen. Langdurige, chronische zorg vereist een andere aanpak (Wagner et al., 2001). Zorgintegratie wordt beschouwd als een belangrijke strategie om een antwoord te bieden op de veranderende zorgnoden en de stijgende zorgkosten. Zorgintegratie zou dan wel ontworpen moeten worden vanuit vraagsturing, focus op de patiënt en kostenbewustzijn. 1.3 Fragmentatie van het Vlaamse zorgsysteem Ook in Vlaanderen is het huidige aanbod van zorg nog sterk opgebouwd vanuit een acute zorgperspectief. We zien twee grote nadelen voor de personen met een chronische zorgbehoefte. Allereerst leidt acute zorg tot reactieve aanpak, waarmee bedoeld wordt dat er gereageerd wordt op een acute zorgvraag. Als een dergelijke aanpak op de chronische zorg wordt toegepast, dan wordt zorg niet meer dan een optelsom van acute episodes (D Hanis et al., 2015). Chronische zorgpatiënten hebben niet alleen in die acute episodes baat bij zorg. Ook in de tussenliggende perioden waarin hun chronische ziekte mogelijk minder opspeelt, hebben zij nood aan zorg en ondersteuning, waardoor mogelijk het aantal acute zorgperiodes kan gereduceerd worden. Ten tweede leidt dit model tot een sterk gefragmenteerd zorglandschap op verschillende vlakken. Zo heeft de zorgsector (die primair gericht is op medische zorg) zich grotendeels onafhankelijk ontwikkeld van de welzijnssector (die primair gericht is op (psycho)sociale hulp en ondersteuning). Elke sector heeft eigen organisaties en professionele zorg en hulpverleners. Maar personen met een chronische zorgbehoefte hebben vaak zowel medische zorg als psychosociale ondersteuning nodig, en dat wordt met de gescheiden zorgsystemen een lastige zaak. Fragmentatie is ook het gevolg van vergaande specialisatie in organisaties en in functies. In het zorgveld zijn er gespecialiseerde organisaties ontstaan, die elk actief zijn op hun eigen terrein, zoals ziekenhuizen, thuisverplegingsorganisaties, specialistenpraktijken, diensten voor gezinszorg, klusjesdiensten en huisartsenpraktijken. Personen met een chronische zorgbehoefte krijgen te maken met een veelheid aan organisaties die elk een deeltje van de vereiste zorg en ondersteuning kunnen leveren. En de specialisatietendens heeft zich ook doorgezet binnen individuele zorgorganisaties. Binnen een ziekenhuis staan er bijvoorbeeld voortdurend andere specialisten en verpleegkundigen aan het bed, en wordt de zorgvrager er van de ene naar de andere afdeling gereden voor onderzoek en behandeling. In woonzorgcentra krijgt de cliënt telkens met aparte afdelingen te maken (van bijvoorbeeld zorgkundigen, keukenmedewerkers, onderhoudspersoneel, animatoren en verpleegkundigen) die elk hun eigen deeltje van de zorg en ondersteuning leveren. Dat leidt niet tot een geïntegreerde en persoonsgerichte aanpak. En laat dat net zijn wat een zorgcliënt of bewoner van een woonzorgcentrum nodig heeft. Uiteraard is er behoefte aan gespecialiseerde expertise, maar die specialisatiebeweging heeft geleid tot verregaand hokjesdenken, een mentaliteit die een vlotte samenwerking tussen zorgspecialisten in de weg staat (Corvers & Van Hootegem, 2013). Personen met een chronische zorgbehoefte zijn uiteraard net gebaat bij een vlotte samenwerking in functie van hun zorg en hulpverlening. Verder vertoont het Vlaamse zorgsysteem nog een aantal kenmerken die zorgintegratie in functie van de personen met een chronische zorgbehoefte in de weg staan. In het Vlaamse zorgsysteem is er sprake van een sterke scheiding tussen de eerste lijn (d.i. de rechtstreeks toegankelijke hulp en zorg, bijvoorbeeld door huisarts of gezinshulp), de tweede lijn (d.i. de zorg en hulpverleners die in principe na verwijzing kunnen worden geconsulteerd), en de derde lijn (d.i. de gespecialiseerde intramurale zorg). Personen met een chronische zorgbehoefte krijgen doorheen de tijd vaak te maken met zorgverlening vanuit verschillende lijnen. Ondersteuning van personen met een chronische zorgvraag is een belangrijke taak voor de eerste lijn, maar chronische zorg is meer dan alleen maar eerstelijnszorg 5

10 (Schrijvers, 2014). Tenslotte kennen we in de Belgische context ook een fragmentatie op het vlak van de regelgeving, die deels op federaal en deels op regionaal niveau zit. 1.4 Zorgintegratie als antwoord? De afgelopen jaren zijn er in Vlaanderen al heel wat initiatieven genomen in de richting van meer samenwerking en integratie in de zorg 3. Het Vlaamse en het federale beleidsniveau zijn zich bovendien bewust van de noodzaak om op dit vlak grotere stappen te nemen. Dat zien we vandaag onder meer in de nieuwe Vlaamse ontwikkelingen, waaronder het Hervormingstraject Eerstelijnsgezondheidszorg Vlaanderen en de Vlaamse Sociale Bescherming. De hertekening van de financiering van de ziekenhuissector en de wetgeving op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (KB 78) zijn belangrijke hervormingen op het federale niveau. Het Interministeriële Gemeenschappelijk Plan Geïntegreerde Zorg voor een Betere Gezondheid, waaraan een meerjarig programma van pilootprojecten gekoppeld is, is een samenwerking tussen het federale beleidsniveau en de gemeenschappen. Waar moet die zorgintegratie toe leiden? In de beleidsdocumenten wordt vaak verwezen naar de Triple Aim, onder meer in het interministeriële Gemeenschappelijk Plan (Interministeriële Conferentie, 2015) en in het voorlopig rapport van de werkgroep modellen voor integrale zorg in de voorbereiding van de Eerstelijnszorgconferentie die begin 2017 zal plaatsvinden (Agentschap Zorg en Gezondheid, 2016). De Triple Aim, opgesteld door het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement (Berwick, Nolan, & Whittington, 2008) houdt in dat de zorg globaal genomen drie doelstellingen heeft, met name: (1) het verhogen van de kwaliteit van de zorg; (2) het verbeteren van de gezondheid, het welzijn en de kwaliteit van leven van de bevolking; en (3) het verhogen van de kosteneffectiviteit van de zorg. Zorgintegratie zou moeten bijdragen tot de realisatie van die drie doelstellingen. Dat zal ook in dit document de leidraad zijn. Zorgintegratie en geïntegreerde zorg zijn echter niet hetzelfde. Kodner en Spreeuwenberg (2002) definiëren zorgintegratie als middel om tot geïntegreerde zorg te komen: Zorgintegratie is een samenhangend geheel van methoden en modellen voor financiering, administratie, organisatie, dienstverlening, en klinische zorg, ontworpen om connectiviteit, afstemming en samenwerking binnen en tussen de sectoren van zorg en welzijn te realiseren. Die methoden en modellen hebben tot doel om de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van het leven te verbeteren, cliënttevredenheid te verhogen en de efficiëntie van het zorgsysteem voor zorgvragers te verbeteren... dwars doorheen meerdere diensten, zorgaanbieders en contexten. Wanneer het resultaat van dergelijke volgehouden inspanningen om integratie te verwezenlijken leidt tot voordelen voor de beoogde groep van zorgvragers, kan het resultaat als geïntegreerde zorg' bestempeld worden. Het onderscheid tussen zorgintegratie en geïntegreerde zorg is interessant, omdat het aangeeft dat de inspanningen op vlak van zorgintegratie uiteindelijk moeten bijdragen tot een meer geïntegreerde zorg voor de betrokken personen met een chronische zorgbehoefte. In dit rapport focussen we daarom op zorgintegratie, en we benaderen zorgintegratie als een organisatievraagstuk. Er bestaan interessante modellen voor chronische en geïntegreerde zorg, zoals het Chronic Care Model (Wagner et al., 2001) en het Rainbow Model of Integrated Care (Valentijn, Schepman, Opheij, & Bruijnzeels, 2013), die helpen om de verschillende dimensies en aspecten van zorgintegratie te begrijpen. Die modellen bieden echter weinig houvast voor het daadwerkelijk organiseren van geïntegreerde zorgsystemen voor personen met specifieke zorgbehoeften binnen een 3 Een vergelijkende analyse van zes praktijkvoorbeelden is te vinden in de CORTEXS paper Integratie van zorg in Vlaanderen. Discussienota over een vergelijking van zes Vlaamse cases (van der Klauw et al., 2016). 6

11 welbepaalde context. In hoofdstuk 2 leggen we verder uit wat we bedoelen met zorgintegratie als organisatievraagstuk. Verder richten we ons in dit document meer specifiek op de uitdaging van zorgintegratie voor personen met een chronische zorgbehoefte. De vraag die overblijft, is hoe we zorgintegratie best kunnen organiseren. We onderzoeken die vraag vanuit een multidisciplinaire benadering, en we hebben daarbij ook oog voor een aantal belangrijke randvoorwaarden, met name wetgeving, financiering, technologie en competentieontwikkeling. Het is uiteraard niet de bedoeling dat we het bestaande, grotendeels op acute zorg gerichte systeem, in zijn geheel gaan omvormen tot een zorgsysteem dat enkel nog inzet op zorgintegratie in functie van personen met chronische zorgnoden. Een hervorming van het Vlaamse zorgsysteem zou er net toe moeten leiden dat de sterke punten van het huidige systeem behouden blijven, en dat tegelijk een betere zorgintegratie ten behoeve van personen met een chronische zorgbehoefte gerealiseerd wordt. Niettemin zal er rond specifieke kenmerken wellicht een afweging nodig zijn tussen het behoud van als positief ervaren kenmerken van het huidige Vlaamse zorgsysteem, en het realiseren van een sterkere zorgintegratie. Denk bijvoorbeeld aan de afweging om de vrije artsenkeuze in specifieke gevallen in te perken in functie van een sterkere zorgintegratie. 7

12 2 Zorgsysteem Zorgintegratie is primair een organisatievraagstuk, met als de doel de zorg zodanig te organiseren, dat geïntegreerde zorg gerealiseerd wordt voor de betrokken personen met een chronische zorgbehoefte, die bijdraagt tot de Triple Aim: de kwaliteit van de zorg; de gezondheid, het welzijn en de kwaliteit van leven van de bevolking; en de kosteneffectiviteit van de zorg. We benaderen de zorg als een systeem, gericht op de realisatie van specifieke doelen binnen een bepaalde context. In hoofdstuk 5 zullen we de Triple Aim samenbrengen onder de noemer kwaliteit van het zorgsysteem. In navolging van de Sitter (2000) voegen we daar kwaliteit van de arbeid aan toe. We zullen argumenteren dat het zorgsysteem ook dient bij te dragen tot de kwaliteit van de arbeid (tegenwoordig vaak werkbaarheid genoemd) van de personen die activiteiten opnemen in het zorgsysteem. In dit hoofdstuk herinterpreteren we het materiaal uit het voorgaande hoofdstuk vanuit een systeembenadering. We geven aan hoe die benadering helpt om de huidige fragmentatie in de zorg fundamenteel te begrijpen en vervolgens aan te pakken. 2.1 De samenhang der dingen Heel algemeen zou je kunnen zeggen dat de systeembenadering een manier is om na te denken over de samenhang der dingen (Kuipers, van Amelsvoort, & Kramer, 2010). Elk systeem bestaat uit onderdelen waartussen relaties bestaan. Een systeem heeft een zekere openheid naar de omgeving, in die zin dat een succesvol systeem zich strategisch weet aan te passen aan omgevingsinvloeden. De elementen van een sociaal systeem als de zorg zijn activiteiten, en niet, zoals wel eens gedacht wordt, mensen (Christis, 1998). Dit is cruciaal, en houdt in dat een (her)ontwerp van de zorg als sociaal systeem gericht is op herontwerp van activiteiten die samen een zorgproces vormen. Vermits activiteiten de elementen van het sociaal systeem zijn, zijn de groepering en de koppeling van die activiteiten de centrale focus van het (her)ontwerp van het sociaal systeem. De structuur van het systeem definiëren we als de manier waarop activiteiten gegroepeerd en aan elkaar gekoppeld zijn, ook wel de arbeidsdeling genoemd. Uiteraard worden in het verlengde van het groeperen en koppelen van activiteiten ook mensen gegroepeerd en gekoppeld (bijvoorbeeld binnen een organisatie, of binnen een team). Maar cruciaal in de systeembenadering is het inzicht dat de arbeidsdeling in het systeem de onderlinge menselijke verhoudingen, de inhoud van het werk dat ze doen, en de kwaliteit van het resultaat in belangrijke mate zal bepalen (Kuipers et al., 2010). 2.2 Structuur van het zorgsysteem De wijze waarop activiteiten gegroepeerd en onderling gekoppeld worden, ligt in sociale systemen niet vast, maar is het product van menselijke keuzes. Eenmaal gekozen is de structuur echter in sterke mate bepalend voor de aard van de prestaties waartoe het sociaal systeem in staat is, maar ook voor het beroep dat gedaan wordt op de mogelijkheden en talenten van de mensen die betrokken zijn in het sociaal systeem, en voor gedragsrisico s zoals demotivatie en werkstress. De structuur van het systeem ontstaat niet vanzelf, laat staan dat de aanpassing van het systeem aan veranderende omgevingseisen vanzelf zou gebeuren. In de inleiding hebben we aangetoond dat de omgeving waarin het Vlaamse zorgsysteem functioneert verandert. We zien met name een toename van het aantal personen met een chronische zorgbehoefte. Het bestaande zorgsysteem, met een hoge mate van specialisatie en fragmentatie, is doorgaans in staat acute zorgnoden behoorlijk op te vangen, maar slaagt er vaak niet in om personen met chronische zorgbehoeften adequaat te bedienen. Gegeven die veranderende zorgbehoeften wordt er recent kritiek geformuleerd op de definitie van gezondheid die de Wereldgezondheidsorganisatie sinds 1948 gebruikt. Die definitie omschrijft gezondheid als een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden, en niet louter het ontbreken van ziekte of gebrek. Nu mensen ouder worden en steeds meer met chronische ziekten te kampen krijgen wordt die definitie als te idealistisch en te statisch gezien. Huber et al. (2011) stellen dat gezondheid voortaan 8

13 beter gedefinieerd wordt als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. De structuur van een sociaal systeem moet een afgeleide zijn van de missie, de doelen en de strategie van het sociaal systeem. Een voorbeeld van een dergelijke missie vinden we in het Interministeriële Gemeenschappelijk Plan Geïntegreerde Zorg voor een Betere Gezondheid : De missie van het plan is om te streven naar een verbetering van de levenskwaliteit van de bevolking, en prioritair de personen met één of meerdere chronische aandoeningen, zodat die zo goed mogelijk kunnen leven in de eigen omgeving (familie, school, werk) en in de gemeenschap en op een actieve manier het zorgproces kunnen beheren (Interministeriële Conferentie, 2015). Doorgaans bieden missie, doelstellingen en strategie weinig concrete aanknopingspunten voor (her)ontwerp van het systeem. Die concrete aanknopingspunten vinden we in het primaire proces dat nodig is om missie, doelen en strategie te realiseren. Het primaire proces is het geheel van voorbereidende, uitvoerende en ondersteunende activiteiten dat nodig is om een bepaald product of dienst te leveren. In een ziekenhuis is dat bijvoorbeeld het stellen van een diagnose, de behandeling, het verzorgen, het revalideren en het genezen verklaren. In het kader van dit document noemen we het primaire proces het zorgproces. 2.3 Grenzen van het zorgsysteem Wanneer je een (zorg)systeem analyseert of (her)ontwerpt dan is het belangrijk om de systeemgrenzen goed af te bakenen. Je kan de Vlaamse zorg als geheel beschouwen als één systeem, maar je zou ook acute en chronische zorg als aparte (sub)systemen kunnen bekijken. Ook de zorg in een bepaalde regio, voor een bepaalde populatie, een zorgnetwerk, de zorg in een stad of buurt, een specifieke zorgorganisatie of een individueel zorgteam kunnen elk bekeken worden als een apart systeem, dat tegelijk een subsysteem is van het Vlaamse zorgsysteem. De systeemgrenzen worden bepaald door de belangstelling van de beschouwing (Kuipers et al., 2010). Zo zal de directeur van een woonzorgcentrum wellicht vooral gericht zijn op de organisatie van zijn woonzorgcentrum als sociaal systeem. Aangezien we ons in dit document richten op zorgintegratie ten behoeve van personen met een chronische zorgbehoefte in Vlaanderen, zullen we zorgsystemen op verschillende niveaus van aggregatie behandelen. 2.4 Zorgproces en activiteiten Het zorgproces bestaat uit een patroon van met elkaar samenhangende of van elkaar afhankelijke activiteiten. Vaak is er in zorgprocessen ook sprake van afhankelijkheid in de volgorde en dus in de tijd van de activiteiten. Zo zal er eerst een diagnose gesteld worden vooraleer een behandeling gestart wordt. Je kan iemand die een ingreep heeft ondergaan ook niet eindeloos laten wachten alvorens de revalidatie te starten. Er zijn bovendien niet enkel afhankelijkheden binnen één zorgproces, maar ook tussen diverse zorgprocessen binnen een zorgsysteem. Als er in een ziekenhuis maar één MRI scanner is, en die scanner wordt gebruikt in meerdere zorgprocessen, dan zijn die zorgprocessen van elkaar afhankelijk als gevolg van technische beperkingen. Als iemand in een ziekenhuis zowel voor een acuut hartprobleem als voor diabetes behandeld moeten worden, maakt hij mogelijk deel uit van twee aparte zorgprocessen, waardoor die van elkaar afhankelijk worden. Binnen (zorg)systemen worden activiteiten typisch gebundeld volgens één van volgende twee criteria. Ofwel gebeurt de bundeling per specialisatie, waarbij gelijksoortige activiteiten worden samengebracht. Denk bijvoorbeeld aan een groepspraktijk van dermatologen, of aan een organisatie die gezinszorg aanbiedt. Dit noemen we functionele arbeidsdeling. Ofwel gebeurt de bundeling per zorgproces, gericht op het leveren van een bepaalde dienst aan een bepaalde doelgroep. Denk bijvoorbeeld aan een wijkgezondheidscentrum, waar een multidisciplinair team (van huisarts, 9

14 kinesitherapeut, verpleegkundige, sociaal werker, preventiewerker ) samen eerstelijnszorg levert aan de bewoners van de wijk. Dit noemen we een stroomsgewijze arbeidsdeling. De term stroom verwijst naar de stroom die het zorgproces volgt. In een stroomsgewijze arbeidsdeling worden alle activiteiten van een zorgproces gebundeld. Beide criteria zijn opnieuw toepasbaar op de verschillende aggregatieniveaus, van het gehele Vlaamse zorgsysteem tot het niveau van een zorgteam. 2.5 Fragmentatie van het zorgsysteem In hoofdstuk 1 beschreven we kort de sterke fragmentatie van het Vlaamse zorgsysteem. In systeemtheoretische termen wil dit zeggen dat de verschillende activiteiten in hoge mate opgesplitst zijn. De functionele arbeidsdeling overheerst, waarbij de activiteiten volgens specialisme ondergebracht zijn in afzonderlijke sectoren, organisaties, afdelingen en beroepen. (Acute) zorgprocessen die beperkt zijn in de tijd, die frequent uitgevoerd worden, en die een beperkt aantal activiteiten omvatten, kunnen door een dergelijk gefragmenteerd systeem tot op zekere hoogte succesvol afgewikkeld worden. Maar bij personen met een chronische zorgbehoefte worden de interacties en afhankelijkheden tussen de vele zorgprocessen en activiteiten zo groot, zowel in aantal als in complexiteit, dat het leveren van kwaliteitsvolle geïntegreerde zorg een schier onmogelijke opdracht wordt. De complexiteit van de afhankelijkheden en interacties zorgt er bovendien voor dat de betrokken zorgverleners door de bomen het bos niet meer zien, en geen overzicht en controle meer hebben over de zorgprocessen waarin ze betrokken zijn. Dit kan dan weer leiden tot stress en frustratie. Deze beschrijving toont aan dat bij een sterke fragmentatie van activiteiten in een functionele arbeidsdeling, met name de coördinatie tussen die activiteiten al snel problematisch wordt. Mintzberg (1993) leerde ons al dat de structuur van een (zorg)systeem niet enkel bepaald wordt door de wijze waarop (zorg)processen opgedeeld worden in aparte activiteiten, maar ook door de wijze waarop coördinatie tussen die activiteiten gerealiseerd wordt. Coördinatiemechanismen vormen de lijm die de arbeidsdeling samenhoudt. We moeten als het ware knippen en plakken met de activiteiten in het zorgsysteem. In een zorgsysteem met veel opgeknipte activiteiten wordt dat plakken een hele uitdaging. Zorgcoördinatie (in het Engels: care coordination ) is een term die in de literatuur vaak in één adem genoemd wordt met zorgintegratie. Er wordt sterk ingezet op coördinatiemechanismen om de fragmentatie te lijf te gaan. Zo kunnen er multidisciplinaire overlegmomenten georganiseerd worden, of worden er case managers aangesteld die de persoon met een chronische zorgbehoefte doorheen het gefragmenteerde landschap loodsen. Hoewel de introductie van extra coördinatiemechanismen in bepaalde gevallen wel degelijk tot een meer geïntegreerde zorg voor personen met een chronische zorgbehoefte kan leiden, wordt de onderliggende fragmentatie in de arbeidsdeling ongemoeid gelaten. We trachten dan enkel die fragmentatie te remediëren door extra tijd, geld en personeel in te zetten voor coördinatietaken. We dreigen de complexiteit van het zorgsysteem groter te maken door er extra overlegstructuren en coördinerende functies aan toe te voegen. Om ervoor te zorgen dat al die gespecialiseerde zorg en hulpverleners toch nog enigszins met elkaar samenwerken, en de betrokken persoon met een chronische zorgbehoefte niet helemaal uit het oog verliezen, moet er veel vergaderd, ge e maild, gecontroleerd en gerapporteerd worden (Corvers & Van Hootegem, 2013). 10

15 3 Herontwerp van het zorgsysteem Uit voorgaande hoofdstuk leiden we af dat fragmentatie van het zorgsysteem het centrale probleem is dat we dienen op te lossen om tot een meer geïntegreerde chronische zorg te komen. Zo spreekt Enthoven (2009) over zorgintegratie als de remedie voor fragmentatie. Die fragmentatie heeft te maken met de overwegend functionele inrichting van het zorgsysteem. Om de fragmentatie in een zorgsysteem ten gronde aan te pakken, zijn er in de eerste plaats ingrepen nodig in de arbeidsdeling zelf. Het reduceren van de complexiteit van het huidige Vlaamse zorgsysteem vereist een kanteling van een functionele naar een stroomsgewijze arbeidsdeling (of toch tenminste voor een bepaald deel van het zorgsysteem daar komen we straks op terug). In het herontwerp van een zorgsysteem moeten we bovendien rekening houden met de rol van de persoon met een chronische zorgbehoefte als regisseur van zijn zorg (zie sectie 3.4), maar ook met de samenwerking tussen organisaties in de zorg, de zogenaamde netwerkvorming (zie sectie 3.5). Een belangrijk punt bij het herontwerpen van sociale systemen is de regel dat je ontwerpt met het hoofd in de wolken, maar met de voeten op de grond. Het hoofd in de wolken houdt in dat je een gepast zorgsysteem (her)ontwerpt vanuit je omgevingseisen, los van de bestaande structuren en actoren. Met de voeten op de grond wil zeggen dat je vervolgens een veranderplan opstelt waarin beschreven staat hoe je vanuit het bestaande zorgsysteem, mogelijk in verschillende fasen, de verandering richting het (her)ontworpen zorgsysteem kan inzetten. Dit document beschrijft enkel het (her)ontwerp van het zorgsysteem en de vereiste contextuele randvoorwaarden, en niet de mogelijke aanpak van het verandertraject. Het is belangrijk dat de (her)ontwerpoefening vanuit een blanco blad gebeurt, omdat het resultaat van je (her)ontwerp anders dreigt geconditioneerd te worden door de bestaande structuren en actoren, en de manier waarop er vandaag gewerkt wordt. De (her)ontwerpoefening riskeert dan snel herleid te worden tot discussies over zaken als de verdeling van geldelijke en personele middelen, en de toekenning van beslissings en controlebevoegdheden. Dergelijke discussies houden het gevaar in dat er eerst een managementstructuur met toegekende middelen wordt opgezet, en dat er dan pas gekeken wordt hoe en waaraan er binnen die structuur gewerkt zal worden. We hebben zullen verder in dit hoofdstuk uitleggen waarom het belangrijk is te starten met het ontwerp van de zorgprocessen zelf, om daar pas in een tweede fase een gepaste coördinatiestructuur voor te bedenken. Bovendien kunnen bestaande organisatiegrenzen makkelijker in vraag gesteld worden door met het hoofd in de wolken te ontwerpen. Het (her)ontwerp richt zich immers op zorgprocessen en activiteiten, die in stromen gekoppeld worden aan de zorgbehoefte van specifieke doelgroepen. De optimale allocatie van die activiteiten in aparte (afdelingen binnen) organisaties vloeit hier uit voort: welke activiteiten bundelen we best, en welke kunnen er apart van elkaar georganiseerd worden? Ontwerpen van buiten naar binnen Het ontwerpen van een optimale arbeidsdeling vertrekt vanuit de buitenkant, dit is de omgeving van het zorgsysteem, en bedenkt van daaruit hoe de binnenkant van het systeem er moet uitzien. De Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid, Gezin stelt in haar Visienota integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen (SARWGG, 2012) dat integrale zorg en ondersteuning de behoeften, vragen en doelstellingen van de persoon met zorgbehoefte (en zijn naaste omgeving) als uitgangspunt neemt. Een basisregel in het organisatieontwerp is dat je je inderdaad organiseert in functie van wie je cliënt is en wat je hem wil bieden. De cliënt van de geïntegreerde zorgsystemen waar het hier over 4 Die logica passen we ook toe in een lopend CORTEXS deelonderzoek waarin we met behulp van het business model canvas (Osterwalder & Pigneur, 2010) de bouwstenen van zorgsystemen voor multiple sclerose, diabetes mellitus en psychische aandoeningen identificeren. 11

16 gaat is een persoon met een chronische zorgbehoefte. Chronische zorg onderscheidt zich van acute zorg door het langdurig karakter van de zorgverlening, de mogelijke evolutie van de nood aan zorg in de tijd, en het gegeven dat er vaak geen genezing of definitief herstel mogelijk is. De complexiteit van de chronische aandoening kan echter verschillen. Bovendien kunnen er al dan niet meerdere aandoeningen gelijktijdig voorkomen, wat aangeduid wordt met het begrip comorbiditeit. Vaak is er naast medische zorg ook (psycho)sociale zorg nodig. De concrete situatie van een specifieke persoon met een chronische zorgbehoefte beïnvloedt de breedte van het scala aan activiteiten en competenties dat nodig is om de benodigde zorg te leveren. Chronische zorg heeft betrekking op groepen personen met zeer specifieke (combinaties van) zorgbehoeften, die al snel te maken krijgen met een groot aantal zorgorganisaties en zorgverleners. In systeemtheoretische termen is de variatie in de zorgnood zeer hoog, want elk individu heeft zeer specifieke zorgbehoeften. De law of requisite variety van systeemtheoreticus Ashby (1957) stelt dat variatie slechts beheerst kan worden door variatie. Met andere woorden: de variatie in het zorgsysteem moet groter zijn dan, of gelijk zijn aan, de variatie die de omgeving vraagt in termen van zorg. Vermits het uiteraard onmogelijk is om voor iedere persoon met een chronische zorgbehoefte een individueel geïntegreerd zorgsysteem op maat te bouwen, is de eerste stap die vereist is het verminderen van de variatie die de omgeving vraagt in termen van zorgnood. Dit kan door personen te groeperen volgens vergelijkbare combinaties van zorgbehoeften. Op die manier breng je de enorme variatie aan individuele zorgbehoeften terug tot een behapbare variatie aan groepen personen met vergelijkbare zorgbehoeften. In de volgende sectie 3.2 leggen we uit op welke wijze dit kan gebeuren. Verder in dit hoofdstuk bekijken we hoe we, na het reduceren van de omgevingsvariatie, de interne variatie van het geïntegreerd zorgsysteem kunnen verhogen. 3.2 Omgevingsvariatie verminderen De identificatie van onderscheiden groepen van personen met een chronische zorgbehoefte waarvoor je als zorgsysteem een specifieke toegevoegde waarde wil bieden, is van essentieel belang. De verzameling van personen met een chronische zorgbehoefte in Vlaanderen meldt zichzelf echter niet aan bij het Vlaamse zorgsysteem in de vorm van vooraf gedefinieerde groepen, segmenten of niches. De ontwerpers van het zorgsysteem zijn vrij hierin een ordening te kiezen (de Sitter, 2000). Zoals we eerder al aangaven moet het definiëren van doelgroepen binnen de verzameling van personen met een chronische zorgbehoefte in Vlaanderen toelaten zorgprocessen te stroomlijnen in functie van de onderscheiden doelgroepen, om zo input en procesvereenvoudiging te realiseren. Het definiëren van doelgroepen kan ook helpen om te beslissen voor welke doelgroep je zorgintegratie organiseert en voor welke niet. Zorgorganisatie Kaiser Permanente gebruikt de indeling van personen met chronische zorgbehoefte volgens risicostratificatie als criterium: een (kleine) groep van hoog complexe patiënten, een (wat grotere groep van) patiënten met een hoog risico, en een (zeer grote) groep van personen met een laag risico (Department of Health, 2007). In lijn met die classificatie zou je bijvoorbeeld kunnen beslissen dat doorgedreven zorgintegratie nodig is voor de twee hoge risicogroepen, en dat voor de grote groep met een lager risico door de huisarts ondersteunde zelfzorg de meest aangewezen oplossing is. In de literatuur over zorgintegratie wordt in dit verband vaak gesproken over populatiegerichte zorg, waarbij populaties gedefinieerd worden op basis van hun zorgbehoefte (Care Continuum Alliance, 2012; Valentijn et al., 2013). Het onderscheiden van doelgroepen doen we aan de hand van sorteercriteria. De vraag is natuurlijk hoe je de meest geschikte sorteercriteria bepaalt. We kijken eerst naar wat de praktijk voorstelt, en leiden daar mogelijke richtingen uit af. De focus van dit rapport op zorgintegratie voor personen met een chronische zorgbehoefte, veronderstelt alvast dat de groep van personen met een chronische zorgbehoefte te onderscheiden is van de rest van de populatie, waaronder personen met een acute 12

17 zorgbehoefte, maar evenzeer gezonde personen met een zeker risico op toekomstige zorgbehoefte. Aanwezigheid van een chronische zorgbehoefte is alvast een voorbeeld van een sorteercriterium. Zowel in de wetenschappelijke literatuur als in recente beleidsinitiatieven (onder meer het Hervormingstraject Eerstelijnsgezondheidszorg Vlaanderen en het interministeriële Gemeenschappelijk Plan) wordt benadrukt dat zorgintegratie vanuit de vraag, en niet vanuit het aanbod moet georganiseerd worden. Vertrekken vanuit de vraag kan nog steeds op verschillende manieren. Je zou kunnen vertrekken vanuit het ziektebeeld, en dit als sorteercriterium hanteren. Maar bij een ziektespecifiek zorgintegratie blijft de zorg voor personen met multimorbiditeit gefragmenteerd over verschillende ziektespecifieke initiatieven. Ziekte is een sorteercriterium dat om die reden minder aangewezen lijkt (maar dat in bijzondere gevallen niettemin toch relevant zou kunnen zijn, wanneer een doelgroep af te bakenen valt die aan één specifieke ziekte met een unieke zorgbehoefte lijdt). Bij de initiatieven op het vlak van zorgintegratie die we vandaag in Vlaanderen vinden zien we dat de doelgroep vaak nog vooral ziektegerelateerd gedefinieerd wordt, zoals de netwerken rond geestelijke gezondheidszorg ( artikel 107 ), of het zorgtraject Diabetes type II. Tegelijk zijn er ook initiatieven met een bredere doelgroep, zoals de Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondsheidszorg (SEL), of de wijkgezondheidscentra. Opvallend is verder dat initiatieven typisch (zorg)regionaal verankerd zijn, vanuit het principe dat geïntegreerde zorg dichtbij de persoon met een chronische zorgbehoefte georganiseerd moet worden. Regio is dus ook een mogelijk bruikbaar sorteercriterium. Maar er zijn nog meer principes die in de praktijk worden voorgesteld. Het Vlaams Patiëntplatform (VVP) stelt een interessante indeling voor, op basis van twee assen. De eerste as is de relatieve ernst van de aandoening of beperking. De tweede as maakt een onderscheid tussen aandoeningen die gepaard gaan met overwegend fysieke beperkingen en aandoeningen met dominant mentale, cognitieve beperkingen. Wanneer we een tweedeling doorvoeren op elk van beide assen, levert dit vier clusters van personen met een chronische zorgbehoefte op: (1) Personen met overwegend fysieke beperking van relatief beperkte aard; (2) Personen met overwegend fysieke beperking van relatief ernstige aard; (3) Personen met overwegend mentale, cognitieve beperking van relatief beperkte aard; (4) Personen met overwegend mentale, cognitieve beperking van relatief ernstige aard. Die clusters werden ook gehanteerd door de werkgroep modellen voor integrale zorg in het kader van de voorbereiding van de Eerstelijnszorgconferentie (Agentschap Zorg en Gezondheid, 2016). Ook die indeling kan gebruikt worden als sorteercriterium. Een ander mogelijk sorteercriterium is de as mono versus multimorbiditeit : heeft de betrokkene te maken met één chronische aandoening, of met meerdere aandoeningen gelijktijdig? Verder is ook de vraag of de chronische zorgbehoefte al dan niet ook een sociale zorgbehoefte (i.e. welzijn) inhoudt een mogelijk sorteercriterium. Ook residentiële versus ambulante zorgbehoefte kan een sorteercriterium zijn. Het mag duidelijk zijn dat met elk bijkomend sorteercriterium dat je toepast, het aantal resulterende doelgroepen exponentieel stijgt. Dat roept de vraag op hoe ver je best gaat in het indelen van je populatie in doelgroepen. In extremis zou je immers van elke individuele persoon met een chronische zorgbehoefte een aparte doelgroep maken, maar dan zijn we terug naar af. We willen immers de omgevingsvariatie (zie sectie 3.1) in termen van zorgnood hanteerbaar maken door groepen te definiëren met een grosso modo vergelijkbare zorgbehoefte. Een gegeven zorgsysteem kan uiteengelegd worden in samenstellende subsystemen. Dit maakt het mogelijk om de sorteercriteria te verdelen over verschillende niveaus. Zo zou je op het overkoepelende niveau van het Vlaamse zorgsysteem kunnen opteren voor het sorteercriterium regio, waarna je op het niveau van een specifiek regionaal chronisch zorgsysteem de Kaiser Permanente indeling als sorteercriterium hanteert. De keuze van de sorteercriteria zou bovendien kunnen verschillen volgens de populatie in de regio waarvoor het zorgsysteem wordt opgezet. Hoe je de regio s ook indeelt, er zullen steeds 13

18 verschillen zijn op het vlak van verstedelijkingsgraad, arbeidsmarktsituatie, culturele diversiteit waardoor de zorgbehoeften wellicht zullen verschillen. De essentie is dat je de grote variatie aan individuele zorgbehoeften probeert te vereenvoudigen door een beperkt aantal groepen met min of meer vergelijkbare zorgbehoeften te definiëren. Dit impliceert ook dat de organisatie van de zorg niet noodzakelijk in elke regio op dezelfde wijze georganiseerd zal kunnen worden. Niettemin zal er op elk niveau een weloverwogen keuze moeten gemaakt worden, waarbij het aangewezen is niet enkel experts en professionele zorgverleners te betrekken in die keuze, maar ook (vertegenwoordigers van) de personen met een chronische zorgbehoefte en hun omgeving, zoals we in sectie 3.4 toelichten. De keuze van de sorteercriteria en het afbakenen van de doelgroepen is immers nauw verbonden met het de visie en missie van het zorgsysteem. Een missie is datgene dat het zorgsysteem naar buiten wil uitdragen. Het geeft aan waarvoor het zorgsysteem staat, wat de intenties zijn, en wat de identiteit en waarden zijn van de deelnemers in het zorgsysteem. Een visie is een algemene voorstelling van de toekomst van het zorgsysteem. Het geeft aan waarvoor het zorgsysteem gaat, wat de toekomstdroom is. Kortom: wat willen we als zorgsysteem realiseren en voor wie? 3.3 Interne variatie verhogen Eens je keuze bepaald, ga je activiteiten stroomsgewijs bundelen per geïdentificeerde doelgroep. Om de complexiteit te beperken, is het immers nodig per doelgroep een groep professionele zorgverleners samen te brengen die intern een grote afhankelijkheid hebben in functie van de zorgbehoeften van de betrokken doelgroep, maar die weinig afhankelijkheid vertonen met professionele zorgverleners buiten hun groep. Om die wijze organiseer je de zorg in parallelle stromen van activiteiten per doelgroep. Indien het aantal betrokken zorgverleners te groot is om samen één team te vormen, segmenteer je betrokken stroom in een bundels van activiteiten die intern sterk samenhangen, en extern weinig afhankelijkheid vertonen. Het gaan met andere woorden om activiteiten die behoren tot relatief onafhankelijke aspecten of fases van het zorgproces voor de betrokken doelgroep. Per segment breng je vervolgens de betrokken professionele zorgverleners samen in een zorgteam. De basis voor het bundelen van de activiteiten zijn de uitvoerende taken, dit zijn de taken die de kern van het zorgproces uitmaken. Om die uitvoerende taken goed te kunnen uitvoeren, moeten er voorbereidende taken verricht worden, bijvoorbeeld het opmaken van een planning. Voorbereidende en uitvoerende taken zijn rechtstreeks gericht op het leveren van zorg. Om dit te kunnen doen, zijn er ondersteunende taken nodig, zoals het onderhoud van apparatuur, of een personeelsbeleid. Tijdens de uitvoering van de drie taken moeten er voortdurend beslissingen genomen worden. Dat zijn de regelende taken. In de ontwerpoefening wordt doorgaans gestart bij het uitvoerende proces, dat is waar het uiteindelijk om draait in de zorgverlening. Pas als we de taken van het uitvoerende proces in kaart hebben gebracht, voegen we de voorbereidende en ondersteunende activiteiten toe die nodig zijn voor het uitvoerende proces. De regelende taken komen pas aan het eind. Door de regelende taken zoveel mogelijk te integreren in de uitvoering, en door het slopen van de functionele muren, creëren we autonome, multidisciplinaire teams. Die teams kunnen zich binnen één organisatie bevinden, maar ook over organisatiegrenzen heen gevormd worden (zie sectie 3.5). Om de identificatie van de professionele zorgverleners met de doelgroep van personen met een chronische zorgbehoefte te versterken (zie sectie 3.4), is het belangrijk om brede taken toe te kennen aan het team, zodat iedereen meewerkt aan een duidelijke meerwaarde voor de betrokken personen met een chronische zorgbehoefte. Merk op dat autonomie van het team niet noodzakelijk tot zelfsturing binnen het team hoeft te leiden. In sommige gevallen kan het nuttig zijn dat het team een duidelijke leider heeft. 14