Voorbeeld korte verwijsbrief. Geachte collega, Hierbij verwijs ik bovengenoemde patiënt(e) in verband met
|
|
|
- Venus Bee
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Voorbeeld korte verwijsbrief Huisarts [Huisartsnaam volledig] Patiënt [Patiëntennaam volledig] Praktijk [Huisartspraktijknaam] Geb. datum [Patiënten geboortedatum] Straat/ nr. [Huisarts adresgegevens] Geslacht [Patiënt geslacht] Telefoon [Huisarts telefoonnummer, evt. 06 nr.] Straat/ nr [Patiënt adresgegevens] Fax [Huisarts faxnummer] Telefoon [Patiënt telefoonnummer, evt. 06 nr.] [Huisarts- adres] Verz. nr [Patiënt verzekeringsnummer] verzekeraar [Patiënt zorgverzekeraar] Specialist [Verwijzing specialisme/ specialist] Datum Geachte collega, Hierbij verwijs ik bovengenoemde patiënt(e) in verband met Klacht, vraagstellig Anamnese Lichamelijk onderzoek [verwijzing verwijsreden tekst] de belangrijkste klacht(en) of hulpvraag van de patiënt in de context van deze verwijzing plus de overweging van de huisarts ten aanzien van de aard, oorzaak, gevolg en functie van de klacht plus de gevraagde actie van de specialist met betrekking tot onderzoek en/of behandeling [Patiënt anamnese] relevante bevindingen uit de anamnese indien heteroanamnese aldus vermelden alleen de grote lijn- tijdstip van het ontstaan en duur klachten zowel positieve als negatieve bevindingen eerder behandeling en effect, beloop van de klacht hier vermelden verder anamnese afhankelijk van het doel van de verwijzing (bijv. bij verwachte operatie) voorgeschiedenis gerelateerd aan klacht of hulpvraag [Patiënt lichamelijk onderzoek] relevante bevindingen uit het lichamelijk onderzoek zowel positieve als negatieve bevindingen Behandeling Bijlagen Indien van toepassing reeds ingezette behandeling inclusief actueel medicatiegebruik totaal Probleemlijst/ episodelijst Allergie/ intolerantie Aanvullend onderzoek
Aanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 53 54 Fax 088-358 4013 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl aanmeldformulier Behandelcentrum
Aanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl
Handleiding ZorgDomein Verwijzen naar specialistische zorg
Handleiding ZorgDomein Verwijzen naar specialistische zorg ZorgDomein 2011 1 22 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Stap 1: Selecteer de verwijsreden... 4 Stap 2: Kies het zorgaanbod... 6 Stap 3: Verwijs de patiënt...
HULPMIDDELEN HULPMIDDELEN BIJ RICHTSNOER. Handelen van de bedrijfsarts bij het. verwijzen van werknemers
HULPMIDDELEN HULPMIDDELEN BIJ RICHTSNOER Handelen van de bedrijfsarts bij het verwijzen van werknemers Versie 1: januari 2004 Hulpmiddel 2: Verwijsbrief en toelichting Dit hulpmiddel bevat een voorbeeld
TRANSMURAAL PROTOCOL MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN
TRANSMURAAL PROTOCOL Inleiding Mictieklachten bij mannen komen frequent voor. Zeker met het toenemen van de gemiddelde levensverwachting zal het aantal mannen, dat zich presenteert met dergelijke klachten,
Handleiding ZorgDomein Verwijzen naar specialistische zorg. Stapsgewijs door het verwijsproces
Handleiding ZorgDomein Verwijzen naar specialistische zorg Stapsgewijs door het verwijsproces ZorgDomein 2012 Inhoudsopgave Stap 1: Selecteer de verwijsreden... 3 Stap 2: Kies het zorgaanbod... 5 Stap
Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.
Behandelingen Vervolgafspraken Bericht van verhindering
Pijnpoli U bent doorverwezen naar de pijnpoli omdat u pijnklachten heeft die door de huisarts en/of specialist moeilijk zijn te behandelen. In deze folder leest u meer over uw afspraak bij de pijnpoli.
(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Privacyreglement. Opsis Oogziekenhuis
Privacyreglement Opsis Oogziekenhuis Auteur(s): afdelingen Communicatie en Kwaliteit Datum laatste inzage: juli 2018 Inleiding Opsis Oogziekenhuis vindt dat persoonsgegevens van haar patiënten, bezoekers
Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.
Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken
R. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek
Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij
Samenvattingskaart NVLF Richtlijn Logopedische Dossiervorming
Samenvattingskaart NVLF Richtlijn Logopedische Dossiervorming Stap 1: Aanmelding algemeen ( zijn dus zowel van belang bij aanmelding en screening bij DTL als bij aanmelding na verwijzing (huis) arts Datum
Samenvattingskaart NVLF Richtlijn Logopedische Dossiervorming
Samenvattingskaart NVLF Richtlijn Logopedische Dossiervorming Stap 1: Aanmelding algemeen ( zijn dus zowel van belang bij aanmelding en screening bij DTL als bij aanmelding na verwijzing (huis) arts Datum
Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Afspraken over verwijzen, terugverwijzen en ontslag in de GGZ regio Arnhem voor patiënten/cliënten van 18 jaar en ouder
Afspraken over verwijzen, terugverwijzen en ontslag in de GGZ regio Arnhem voor patiënten/cliënten van 18 jaar en ouder Verwijzen Criteria voor verwijzen vanuit de huisartsenpraktijk 1 Uit Landelijke samenwerkingsafspraken:
TRANSMURAAL PROTOCOL MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN Werkafspraken
TRANSMURAAL PROTOCOL MICTIEKLACHTEN BIJ MANNEN Werkafspraken Huisarts Inleiding Mictieklachten bij mannen komen frequent voor. Zeker met het toenemen van de gemiddelde levensverwachting zal het aantal
Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*
Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding
Orthoptisch onderzoek
Orthoptisch onderzoek Uw kind of u bent doorverwezen naar de orthoptist. In deze folder vindt u informatie over het onderzoek door een orthoptist en de mogelijke redenen u te verwijzen. Vergeet niet bij
Werkinstructie Consultatie via het KIS Voor de huisartsenpraktijk
Werkinstructie Consultatie via het KIS Voor de huisartsenpraktijk Inhoud Inleiding... 1 Doel... 1 Randvoorwaarden... 1 Verwijzing/aanvragen consult voor patiënt met DM2... 2 Verwijzing/aanvragen consult
Passende technische en organisatorische maatregelen hebben genomen zodat de beveiliging van uw persoonsgegevens gewaarborgd is;
Privacybeleid Fysio 030 hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy Policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens.
De gang van zaken op de valpoli In één dag doorloopt u verschillende onderzoeken. Daarom verblijft u deze dag op de afdeling dagbehandeling.
Valpoli U heeft binnenkort een afspraak op de Valpoli in Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis. In deze folder vindt u informatie over wat u kunt verwachten bij uw afspraak. Wat is de valpoli? De valpoli is
Lactose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest. Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium.
Lactose ademtest Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Uitademlucht (adem) Patiënt
Doelstelling Dit protocol heeft een optimale uitkomst van de zwangerschap en baring tot doel en substitutie van 2 de naar 1 ste lijns zorg
Sociaal Economische Problematiek Samengesteld door K. Aarts, E. Lemmens, C. Mulkens, C. Peters, J. ten Thije, D. Wollaert, M. Wassen, R. Aardenburg d.d. 18 mei 2015 Geldigheidsduur protocol: 4 jaar Inleiding
Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling
Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl
Handleiding TeleConsultatie
Handleiding TeleConsultatie Ksyos GGZ HUISARTS & POH-GGZ, v3.3 Inhoudsopgave 1.1 Nieuw Consult versturen... 2 1.2 Antwoord specialist bekijken... 4 1.3 Zoeken en exporteren... 5 1.4 Consulenten toevoegen
Revalidatie bij kanker
Afdeling revalidatie Revalidatie bij kanker Herstel en Balans Een ziekte met gevolgen Kanker is een ingrijpende ziekte. De behandelingen kunnen langdurig en intensief zijn. U kunt na de behandeling bijvoorbeeld
INFORMATIEMAP HERHAALGEMAKKELIJK AANGEBODEN DOOR:
INFORMATIEMAP HERHAALGEMAKKELIJK AANGEBODEN DOOR: HKZ-ISO gecertificeerd sinds 2005 Geachte heer/ mevrouw, Samen met uw apotheek heeft u besloten om gebruik te maken van de service Herhaalgemakkelijk.
Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u het inschrijfformulier volledig in te vullen en te overhandigen aan onze praktijkassistente in de praktijk. Het inschrijfformulier bestaat uit 4 pagina
Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe
Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Inleiding In de (geestelijke) gezondheidszorg is communicatie tussen verwijzers (huisartsen) en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling van cruciaal
Intakelijst 1.Gegevens kind. Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: adres: 2. Gegevens moeder/verzorgers
Intakelijst 1.Gegevens kind Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: 2. Gegevens moeder/verzorgers Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode
- alleen die persoonsgegevens verwerken die noodzakelijk zijn voor de doeleinden waarvoor ze worden verwerkt.
Privacyverklaring 1. Algemene overwegingen Mondhygiënepraktijk Ricky Lê hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacybeleid willen we u op transparante wijze informeren over
Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u het inschrijfformulier volledig in te vullen en te overhandigen aan onze praktijkassistente in de praktijk. Het inschrijfformulier bestaat uit 4 pagina
Persoonsgegevens van klanten of leveranciers worden door Fysiotherapie Mulders verwerkt ten behoeve van de volgende doelstelling(en):
Fysiotherapie Mulders hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy Policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met persoonsgegevens. Wij
Aanvraag tot opname. Verwijzend specialist
Aanvraag tot opname Personalia patiënt(e) Naam (evt. meisjesnaam) Voorletters en voornaam Geslacht M Geboortedatum Burger service nummer Woonadres: straat en nummer Postcode / plaats / Telefoon / mobiel
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Adresgegevens
Inschrijfformulier U kunt zich inschrijven via dit formulier. Neem deze ingevuld, geprint en getekend mee naar de praktijk. Vergeet uw zorgverzekeringspas en ID kaart niet mee te nemen! Aan de balie kunt
AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME
Autisme T 088 40 50 600 info@yulius.nl AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME HET AANMELDFORMULIER BESTAAT UIT DEEL A EN DEEL B. Na invulling deel A digitaal versturen naar aanmeldinginfo-kjpass@yulius.nl
Intakeformulier nieuwe patiënt
Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:
Definitie : SPOEDGEVALLEN ACUTE ZORG
Definitie : SPOEDGEVALLEN ACUTE ZORG Acute zorg 1 lijn Eerste definitie : eerste lijn wordt van uitgeschakeld Tweede definitie : hier kan voor 90% in de eerstelijn worden afgehandeld. Gebaseerd op huisartsgeneeskundige
Intakeformulier natuurgeneeskunde
natuurgeneeskunde Datum intake Persoonsgegevens Naam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Telefoonnummer: Email: Evt. naam verwijzer: Huisarts: Plaats huisarts:
Veilig uitwisselen van medische gegevens. Hoe geeft u toestemming?
Veilig uitwisselen van medische gegevens Hoe geeft u toestemming? Inleiding Ziekte, een blessure of ongeval komen vaak onverwacht. U kunt daardoor zomaar in de spreekkamer van een vreemde arts, een onbekende
Expertteam COPD/Astma
Expertteam COPD/Astma Wanneer huisartsenpraktijken specialistische vragen hebben met betrekking tot de diagnostisering, behandeling en/of doorverwijzing van een patiënt met astma en/of COPD, dan kunnen
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Wat hebben dokters nodig: Juiste informatie op de juiste plek
& Wat hebben dokters nodig: Juiste informatie op de juiste plek Iris Verberk, internist-nefroloog en voorzitter CMIO-Netwerk Marcel Daniels, cardioloog en voorzitter Federatie Medisch Specialisten. Regie
Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Voor inschrijving in onze praktijk verzoeken wij u het inschrijfformulier volledig in te vullen en te overhandigen aan onze praktijkassistente in de praktijk. Het inschrijfformulier bestaat uit 4 pagina
Privacyverklaring Mondhygiënistenpraktijk Q. Brok
Privacyverklaring Mondhygiënistenpraktijk Q. Brok Privacyverklaring 1. Algemene overwegingen Mondhygiënistenpraktijk Q. Brok hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacybeleid
Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV)
Gegevensset Afweging en aanmelding Eerste Lijns Verblijf (ELV) Voor huisarts/transferverpleegkundige Algemene gegevens: Datum aanmelding:... Geboortenaam, voorletters en voorvoegsels:... Gehuwde naam:...
Wij ontvangen graag, onderstaande formulieren compleet ingevuld, van u retour:
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Baecke & Nobel. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
In deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis.
KOSTEN EN VERGOEDING ZIEKENHUISZORG 2018 In deze folder vindt u alle informatie over de kosten van uw zorg in het ziekenhuis. Verplicht eigen risico Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk
Privacyreglement Nederlandse Obesitas Kliniek
Privacyreglement Nederlandse Obesitas Kliniek Ten behoeve van de privacy van onze patiënten, medewerkers en artsen heeft de directie van de Nederlandse Obesitas Kliniek een privacyreglement op basis van
de Rotonde- Specialistisch centrum VB-GGZ
e-mail: screening@derotonde.st-er.nl Toelichting bij het Aanmeldformulier ambulante behandeling de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen. Volwassenen vanaf 18 jaar die psychiatrische
INSCHRIJFVERKLARING. Huisartspraktijk Minervaplein 2b 3054 SK Rotterdam Fax Ondergetekende, Naam. Geboortedatum.
INSCHRIJFVERKLARING Ondergetekende, Naam. Geboortedatum BSN nummer.. Naam huisgenoten Geboortedatum BSN nummer verklaart sinds.. als patiënt ingeschreven te staan bij: Huisartspraktijk Minervaplein 2b
WAT VRAAGT U AAN UW SPECIALIST?
WAT VRAAGT U AAN UW SPECIALIST? Inleiding U heeft binnenkort een gesprek met een van onze medisch specialisten. Goede communicatie tussen u en deze arts is belangrijk voor optimale zorg. In deze informatiefolder
Glucose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest
Glucose ademtest Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Uitademlucht (adem) Patiënt
1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke
Handleiding onderdeel Rechten Abakus
Handleiding onderdeel Rechten Abakus Informatie voor de zorgverlener Abakus B.V. Zonneoordlaan 17 6718 TK Ede The Netherlands T (0318) 657825 F (0318) 657758 E informatie@abakus.nl W www.abakus.nl Inhoud
10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?
INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen
Centrum Integrale Psychiatrie
Centrum Integrale Psychiatrie Centrum Integrale Psychiatrie Het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) biedt ambulante zorg aan volwassenen met (zeer) complexe psychische en/of psychiatrische problemen.
Zorgplan Verpleging Thuis
Zorgplan Verpleging Thuis Transferverpleegkundige Datum:... Transferverpleegkundige:... Ziekenhuis:... BIG-nr:... Telefoonnummer:... Gegevens patiënt Burgerservicenummer:... Adres:... Geslacht:... Aanhef:...
Privacyverklaring voor Mondhygiëne Praktijk Deventer.
Privacyverklaring voor Mondhygiëne Praktijk Deventer. Privacyverklaring 1. Algemene overwegingen Mondhygiëne Praktijk Deventer hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In deze privacyverklaring
Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) is een onderdeel van het Radboudumc te Nijmegen. In dit centrum werken tandartsen, tandartsassistenten en mondhygiënisten
Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ
e-mail: screening@derotonde.st-er.nl Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen.
Bedoeling van dit werkcollege:
PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIEK Veld Klinische en Gezondheidspsychologie Oktober 2005 Cécile Vandeputte- v.d. Vijver Bedoeling van dit werkcollege: Bespreking van de stappen van het psychodiagnostisch proces
Als u geen correcte verwijsbrief aan ons overhandigt, bent u nog niet bij ons ingeschreven en kan uw therapie niet starten.
Empathon B.V. Praktijk voor Eerstelijnspsychologie en Psychotherapie Postbus 7, 3220 AA Hellevoetsluis. Telefoon: 0181-316265 Fax: 0181-339440. Praktijkadressen: ROTTERDAM: 3025HB Aelbrechtskolk 45b, HELLEVOETSLUIS:
Ontmoet Gersteland HX Geldrop
Ontmoet Gersteland 22 5663 HX Geldrop 06 15 54 84 53 info@ontmoet-mirre.nl www.ontmoet-mirre.nl Zorgovereenkomst Met het invullen van deze zorgovereenkomst wordt er een overeenkomst afgesloten tussen de
Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw,
A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open
De verwerking van persoonsgegevens is gebaseerd op de noodzakelijkheid voor de uitvoering van een overeenkomst waar de patiënt partij bij is.
Ten behoeve van de privacy van onze patiënten, medewerkers en artsen heeft de directie van de Revalis een privacyreglement op basis van de Algemene Verordening Gegevensbescherming en Wet kwaliteit, klachten
1. ALGEMENE OVERWEGINGEN
PRIVACYVERKLARING 1. ALGEMENE OVERWEGINGEN Mondzorg Balance hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacybeleid willen we u op transparante wijze informeren over hoe binnen
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
PRIVACYVERKLARING. 1. Algemene overwegingen
PRIVACYVERKLARING 1. Algemene overwegingen Wendy Pater mondhygiënist, hierna te noemen de praktijk, hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacy beleid willen we u informeren
INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT
INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT Datum: Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Beroep: Burgerlijke staat: Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Telefoonnr:
- Welke activiteiten kunt u door uw huidige klacht niet of minder goed uitvoeren (Zie bijlage 1)?
Naam: Voorletters: Geb. datum: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoon nr.: Emailadres: BSN nr.: Document nr. identiteitsbewijs: Huisarts: Wilt u meer informatie betreft vergoeding fysiotherapie, kijk hiervoor
- Behandelovereenkomst. Tegemoet komen aan de hulpvraag van de patiënt. Door middel van het verlenen van paramedische hulp.
Privacy Policy Fysio Movements hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met persoonsgegevens.
Welkom op de polikliniek Neurologie
Welkom op de polikliniek Neurologie Albert Schweitzer ziekenhuis juli 2014 pavo 0609 Welkom U bent verwezen naar de polikliniek Neurologie van het Albert Schweitzer ziekenhuis. In deze folder willen wij
Bezoek aan de IJssel Kliniek in verband met AANPASSEN APNEUBEUGEL/MRA
Bezoek aan de IJssel Kliniek in verband met AANPASSEN APNEUBEUGEL/MRA De IJssel Kliniek U heeft een afspraak gekregen in de IJssel Kliniek in verband met het aanpassen van een apneubeugel/mra. De IJssel
WAT VRAAGT U AAN UW SPECIALIST? Algemeen FRANCISCUS VLIETLAND
WAT VRAAGT U AAN UW SPECIALIST? Algemeen FRANCISCUS VLIETLAND Inleiding U heeft binnenkort een gesprek met een van onze medisch specialisten. Goede communicatie tussen u en deze arts is belangrijk voor
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.
Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf
Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar
Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar info@thalamo.nl. Deze vragenlijst
Spelregels second opinion
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over
Handleiding onderdeel Rechten Abakus
Handleiding onderdeel Rechten Abakus Informatie voor de patiënt Abakus B.V. Zonneoordlaan 17 6718 TK Ede The Netherlands T (0318) 657825 F (0318) 657758 E informatie@abakus.nl W www.abakus.nl Inhoud...
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
MultiMondzorg: privacy verklaring
MultiMondzorg: privacy verklaring Privacyverklaring 1. Algemene overwegingen MultiMondzorg hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacybeleid willen we u op transparante wijze
Privacyverklaring Praktijk Mondhygiëne Peize
Praktijk Mondhygiëne Peize 1. Algemene overwegingen hecht veel waarde aan de bescherming van persoonsgegevens. In dit privacy beleid willen we u op transparante wijze informeren over hoe binnen de praktijkvoering
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)
maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar
PolyZoom. Bij deze zou ik mijn kind graag willen aanmelden voor onderzoek en eventueel behandeling.
PolyZoom Praktijk voor Kind, Jeugd en Gezin. Bähler Boermalaan 4 & 14 (Dorpshuis: Voormalig VVV kantoor) Postbus 110 9765 ZJ Paterswolde (Dr) T: 050 406.36.50 F: 050 308.10.51 E: info@polyzoom.nl www.polyzoom.nl
Instructie Consultatie Geriatrieteam
Instructie Consultatie Geriatrieteam ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 2 INLEIDING Per 1 april 2012 is het Geriatrieteam (GT) voor de regio Maastricht-Heuvelland van start gegaan. Dit team bestaat uit:
Hiv-poli. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Hiv-poli U heeft net te horen gekregen dat u hiv-positief bent en bent voor behandeling doorverwezen naar de Hiv-poli in Rijnstate Arnhem. Het is ook mogelijk dat u zelf heeft gekozen om de controlebezoeken
Bezoek aan de IJssel Kliniek in verband met STEM OF STEM/SLIKGERELATEERDE PROBLEMEN
Bezoek aan de IJssel Kliniek in verband met STEM OF STEM/SLIKGERELATEERDE PROBLEMEN De IJssel Kliniek U heeft een afspraak gekregen in de IJssel Kliniek in verband met stem of stem/slikgerelateerde problemen.
Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig
Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/ specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit
Formats voor verslagen
Bijlage 4 Formats voor verslagen Onderzoeksverslag Verslag van het logopedisch onderzoek van..., door..., d.d.... Personalia Inleiding Aanmelding, verwijzing, klacht en vraagverheldering Intakegesprek
Welkom op de polikliniek Neurologie
Welkom op de polikliniek Neurologie Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Welkom U bent verwezen naar de polikliniek Neurologie van het Albert Schweitzer ziekenhuis. In deze