Onderbeenletsels. Jochem Hoogendoorn, chirurg Medisch Centrum Haaglanden

Transcriptie

1 Onderbeenletsels Jochem Hoogendoorn, chirurg Medisch Centrum Haaglanden

2 Uitdagend letsel Weinig weke delen Veel open fracturen (25%) Complicatie gevoelig: Infectie Non/malunion Stijfheid gewrichten

3 Lower Extremity Assessment Project (LEAP) 8 Level I Trauma Centra USA Prospectief cohort 3/94-6/ jr MacKenzie et al. JOT 2000; 14:

4 Bepalende factoren

5 Factoren: type letsel Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels

6 Type fractuur

7 Type fractuur B = torsie/indirect letsel ( laag -energetisch) C = indirect letsel (hoog-energetisch) A = harde/directe klap / guillotine-effect Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: (LEAP)

8 Factoren: type letsel Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels

9 Weke delen letsel - open Gustilo-classificatie (1976) I schone wond < 1 cm II wond >1 cm zonder ernstig weke delen letsel III ernstig weke delen letsel met A adequate bedekking van de fractuur door periost B contaminatie, periostale stripping, verlies van weefsel C arterieel letsel, waarvan reparatie vereist is

10 Weke delen letsel gesloten AO soft-tissue classification: closed skin lesions (IC) IC 1 No skin lesion IC 2 No skin laceration, but contusion IC 3 Circumscribed degloving IC 4 Extensive, closed degloving IC 5 Necrosis from contusion

11 Weke delen letsel Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: (LEAP)

12 Gevoelloze voet (n tib) In beide salvage groepen 55% na 2jr normaal gevoel Slechts 1 na 2jr volledig asensibel Functional outcome in de 3 groepen gelijk Bosse et al. JBJS-A 2005; 87: (LEAP)

13 Factoren: type letsel Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels

14 Factoren: type letsel Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels

15 Factoren: overig Ongeval-gerelateerd Ernst totaal verwondingen Shock Onderkoeling Patiënt-gebonden Leeftijd Co-morbiditeit Rookgedrag

16 Roken Rokers (48) Niet-rokers (77) P-waarde Aantal opnames <0.01 Opnameduur (dgn) Aantal operaties <0.01 Wondgenezingstn 10 (20%) 17 (22%) 0.57 Osteitis 13 (27%) 7 (9%) 0.04 Consolidatieduur (wkn) Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. NTvG 2002; 146:

17 Roken LEAP study group 268 gr3 gecompliceerde tibiafracturen Castillo et al. JOT 2005; 19: (LEAP)

18 Behandeling

19 reconstructie of amputatie?

20 Ontwikkelingen reconstructieve chirurgie Steeds vaker mogelijk onderbeen te redden interne/externe fixatie weefseltransplantatie microvasculaire chirurgie Technique over reason: Physical, psychological, financial and social cripple with a useless salvaged limb

21 Scoresysteem als beslisser voor amputatie? Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10

22 Scoresysteem als beslisser voor amputatie? Mangled Extremity Severity Score (MESS) sens 67% spec 92% Limb Salvage Index (LSI) sens 67% spec 95% Te onbetrouwbaar voor klinisch gebruik Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10

23 Scoresysteem voorspellend voor outcome? LEAP, n=407 succesvol behoud Hogere score -> slechtere outcome? Sickness Impact Profile versus: MESS LSI Geen enkele correlatie PSI NISSSA HFS-98 Ly et al. JBJS-A 2008; 90: (LEAP)

24 Spoedoperatie Ter beoordeling primair behandelend chirurg, in principe poging tot behoud

25 Poging tot behoud 1. Agressief debridement van bot en weke delen 2. Evt reconstructie vaatletsel 3. Fractuurstabilisatie 4. Botbedekking open laten / natte gazen split skin graft / huid-subcutis zwaailap VAC-pomp directe reconstructie ( fix&flap )

26 Osteosynthese Intramedullaire pen Plaat / schroeven Externe fixateur (FxX)

27 Pen Schacht Gesloten of beperkte open repositie Gesloten fractuur Graad 1,2,3(?) open

28 Pen: voordelen Behoud van bloedvoorziening Stabiel Minimaal invasief Vroeg belasten

29 Pen: reamen? Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec:

30 Pen: reamen Open fracturen geen verschil In principe reamen, maar evt niet bij: Open fracturen Polytraumatisé Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec:

31 Intramedullaire pen: nadelen Anatomische reductie lastig / onmogelijk Gesloten repositie lastig Kans op malalignment Metafysaire & intraarticulaire fracturen 22

32 Plaat Proximale en distale 1/3 tibia Betere repositie Open of MIPO

33 Plaat: nadelen Minder snel belastbaar Slechte weke delenbedekking Infectie! Plaat bloot!

34 FxX: indicaties Ter overbrugging naar definitieve ingreep bij: Intra-articulaire fracturen (tibiaplateau / pilon) Ernstig weke delenletsel gr2

35 FxX: indicaties Definitieve fixatie: Te ernstig weke delen letsel voor open chirurgie Beperkte capaciteiten (materiaal of operateur) Op andere wijze geen bevredigende reductie

36 FxX: voordelen Minimaal invasief Snelle procedure Lagere kans op wondinfecties Mogelijkheid tot gefaseerde weke delen-bedekking

37 FxX: nadelen Grotere kans op malalignment Pengatinfecties Langzamere consolidatie Stijve enkel / knie (bij overbruggende fixateur)

38 FxX: nadelen 156 graad III tibiaschacht ## FxX versus pen: ingrepen duur tot volledig belasten heropnames ivm infecties & non-union FxX & flap slechtere QoL dan amputatie Webb et al. JBJS-A 2005; (LEAP)

39 Poging tot behoud 4. Botbedekking open laten / natte gazen SSG / huid-subcutis zwaailap spiertranspositie/-plantatie VAC-pomp

40 Fix & flap Engelse studie met agressief protocol: Radicaal debridement, fractuurstabilisatie + evt vaatherstel Altijd weke-delenbedekking met vrij transplantaat of zwaailap Voorkeur direkt >24hr bij groep (oude protocol), verwijzing van elders, klinische omstandigheden anders dan crurisfractuur Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82:

41 Fix & flap 9 zwaailappen en 75 vrije transplantaten 33 (39%) direct 30 (36%) <72hr 21 (25%) >72hr Geen significante verschillen in complicaties tussen vroege en late groepen Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82:

42 Conclusies: Fix & flap 1. direkte interne fixatie en weke-delen bedekking is veilig 2. vertraging in bedekking is geassocieerd met meer problemen Advies: altijd directe bedekking met vrij transplantaat of zwaailap Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82:

43 Kanttekeningen bij vrije spiertransplantatie Altijd transplanteren te radicaal Hoogste trede op de reconstructieve ladder technisch moeilijke, tijdrovende operaties niet in ieder ziekenhuis mogelijk significante kans op complicaties Niet bewezen dat directe transplantatie minder complicaties en betere eindresultaten oplevert Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006 (Apr): Naique et al. J Bone Joint Surg Br 2006 (Mar): Pollak et al. J Bone Joint Surg Am2000:

44 Nieuwe mogelijkheden VAC-pomp Minder oedeem -> afname wondoppervlakte Hogere lokale weefselperfusie, meer granulatieweefsel Reductie van infectie 50% minder vrije spiertransplantaten & zwaailappen kortere ziekenhuisopname minder complicaties door transplantaten lagere kosten De Franzo et al. Plast Reconstr Surg 2001: Patzakis et al. J Orthop Trauma 2000: Dedmond et al. J Perdiatr Orthop 2006:

45 Down the reconstructive ladder Evaluatie gebruik VAC-pomp versus vrij transplantaat , n=128 (graad III crurisfractuur), 3 perioden VAC (%) SSG / uitgesteld primair/secundair (%) Zwaailap (%) Vrij spier transplaat (%) Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006:

46 Down the reconstructive ladder Conclusies: Door toename gebruik VAC-pomp minder vrije transplantaten vaker uitgesteld primair sluiten, huidtransplantaat of zwaailap mogelijk minder debulking / revisies en flap failures Eindresultaten gelijk Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006:

47 Spoedoperatie Primaire amputatie (30%) bij: Crushletsel met ischemie en ernstige contaminatie Ernstig multitrauma ( life before limb ) Hoge leeftijd Hoog operatie-risico Co-morbiditeit

48 Amputaties Sprong voor trein: fors deglovement rug, gecompliceerde enkel ##, shock met laag Hb

49 Beloop

50 Vervolgbehandeling opnamen (n) opnameduur (dgn) operaties poging tot behoud 3,6 67,7 5,3 osteosynthese spiertransplantatie huidtransplantatie spongiosaplastiek tgv complicaties primaire amputatie (<1wk) 1,4 38,4 3,8 initiele poging tot behoud amputatie nettoyage stomprevisie Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32:

51 Complicaties complicaties (n) poging tot behoud 1,9 wondinfectie nabloeding comp. syndroom osteitis pseudarthrose primaire amputatie (<1wk) 0,6 wondinfectie stompnecrose secundaire amputatie Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32:

52 Secundaire amputatie 15% van poging tot behoud (45% van de graad IIIC) Reden amputatie: persisterende infecties / pseudarthrose Duur tot amputatie gemiddeld 6 mnd

53 Lange termijn QoL (SF-36) Problemen met name: fysiek functioneren / mobiliteit pijn problemen werk funktioneren (fysiek) funktioneren (sociaal) rolproblemen (fysiek) rolproblemen (emotioneel) mentale gezondheid pijn vitaliteit gezondheids perceptie Geen problemen: sociaal functioneren behoud amputatie referentie Geen verschil behouden onderbeen versus amputatie Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32:

54 Lange termijn QoL loopafstand > 5km 100m 5km < 100m problemen met werk gevoel invalide te zijn tevredenheid behandeling succesvol behoud 35% 57% 8% 45% 48% 86% amputatie 28% 44% 28% 61% 50% 83% Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32:

55 Lange termijn - QoL problemen met ADL N=130 met onderbeenletsel F-U 37mnd, EuroQol Reconstructie vs amputatie: pijn problemen met ADL = angst & depressie = mobiliteit pijn Giannoudis et al. Injury 2009; 40: 213-9

56 Conclusies Lastige fractuur Weinig beschermende weke delen Relatief grote kans op complicaties Infectie Huidproblemen / blootliggend materiaal Malunion Nonunion

57 Conclusies Fractuurstabilisatie Intra-articulair: schroeven (met plaat / pen) Metafysair: ip plaat, evt pen Schacht: ip pen Soms FxX Weke delen VAC / SSG / zwaailap / vrij transplantaat

58 Conclusies mangled lower leg 70% succesvol behoud, 30% amputatie Groot verschil in opnameduur, aantal complicaties en operaties Kwaliteit van leven voor beide groepen gelijk

59 Flow chart initieel 24-48h dagen-weken?? chirurg chirurg/plastisch chirurg/revalidatie-arts Spoedoperatie Poging tot behoud - Debridement - Vaatreconstructie - Fraktuurstabilisatie - Botbedekking Second look -Debridement -Evt FxX->pen -VAC-wissel Poging tot behoud Reconstructie weke delen Reconstructie botdefekten Succesvol behoud Of, Amputatie