TINNITUS EN HYPERACUSIS Ontwikkelingen in onderzoek en behandeling. Arno Lieftink Psycholoog KNO Gehoor- en Spraakcentrum

Transcriptie

1 TINNITUS EN HYPERACUSIS Ontwikkelingen in onderzoek en behandeling Arno Lieftink Psycholoog KNO Gehoor- en Spraakcentrum

2 Overzicht presentatie Trends in recent onderzoek Gedrag als behandelcomponent van tinnitus / hyperacusis Erasmus MC behandelaanbod Mogelijke ontwikkelingen Wat betekent dit voor u?

3 Onderzoek naar Tinnitus / hyperacusis Gedurende de laatste 20 jaar is er een exponentiële toename geweest van wetenschappelijk onderzoek naar tinnitus en recentelijk een geringe toename van onderzoek naar hyperacusis. Vooral neurobiologisch onderzoek toont steeds meer aanwijzingen voor de hypothese dat tinnitus het resultaat is van afwijkende neurale activiteit in het brein, veelal in reactie op gehoorschade, mogelijk ook andere aanleidingen. Moller et al., 2015

4 Trends in de laatste 20 jaar onderzoek Meer onderzoek naar centrale mechanismen ter verklaring van tinnitus en hyperacusis (perifere schade of andere factoren zijn triggers, geen oorzaak) Een neurologische aanpassing of compensatie (geen defect) lijkt bepalend te zijn (mogelijk, maar niet altijd leidend tot tinnitus / hyperacusis) Twijfel over veronderstelling dat tinnitus per definitie gerelateerd is aan gehoorschade (gehoorschade bij veel mensen niet leidend tot tinnitus) Besef van, maar nog geen duidelijkheid over verschillende soorten tinnitus / hyperacusis (differentiatie zou kunnen leiden tot specifieker behandelen) Experimenteel behandelen levert nog geen genezende oplossingen (vooral auditieve en neurologische stimulatie wordt onderzocht) Roberts et al., 2013, Baguley et al. Lancet, 2013

5 Overzicht van oorzaken Deze factoren kunnen leiden tot tinnitus of hyperacusis, maar niet automatisch. Het zijn risico-factoren. Of iemand hierbij wel of niet tinnitus / hyperacusis krijgt, is nog niet te verklaren. Baguley et al., 2013

6 Beeldvormend onderzoek (fmri, pet-scans, etc.) tinnitus vs. controle N=34 Neurale activiteit bij rust, hoortaak en visuele taak Bij tinnitus vs controle: - In rust meer activiteit in auditieve cortex en aandachtsgebieden - Bij hoortaak meer onderdrukking van activiteit in visuele cortex - Bij visuele taak minder onderdrukking van auditieve cortex - Cognitieve processen lijken mate van tinnitus-activiteit te beinvloeden Burton et al., 2012

7 Het neurologisch beeld bij chronische tinnitus Langguth et al., 2013 Tinnitus ontstaat als een reactie op verminderd gehoor en/of invloeden van stress en overbelasting. Het betreft spontane activiteit van het auditieve hersensysteem, samen met gebieden die emotie, geheugen en aandacht beïnvloeden. Psychologische factoren bepalen in sterke mate de ernst van de tinnitus en de gevolgen voor het functioneren. Van Tongeren et al., 2015, Knipper et al., 2013.

8 De psychologische vicieuze cirkel Predisponerende factoren Precipiterende factoren Persisterende factoren - auditieve gevoeligheid - auditieve ervaringen - emotionele gevoeligheid Aanleiding - auditief - emotioneel Detectie neurologische aanpassing triggert Negatieve emoties angst, aandacht, depressie, gedrag (limbisch systeem, stress netwerk) onderhoudt of versterkt Tinnitus waarneming (piep, toon, fluit, etc., hyperacusis) Naar Jastreboff et al., 1996

9 Psychopathologie en tinnitus Gemiddelde van 8 studies Psychopathologie volgens DSM IV Bij ernstige, niet-gecompenseerde tinnitus: % depressie % angststoornis % somatoforme stoornis (onverklaarde pijn, hypochondrie, burnout) Goebel, 2015

10 Psychopathologie en hyperacusis N=62 56 % psychopathologie volgens DSM IV 47 % angststoornis % neurotische persoonlijkheidskenmerken (stressgevoelig, wantrouwend, impulsief, agressief) Juris et al., 2013

11 Bijdrage van hoortoestellen bij verminderen tinnituslast Kochkin et al., 2011 Aandacht en (kritische, bedreigde) luisterhouding kunnen de tinnitus versterken en hyperacusis triggeren bij geluidsversterking Zorgvuldige (gedrags-)adviezen en oefeningen voor een rustiger luisterhouding verhogen de kans op geslaagde hoortoestel-aanpassing.

12 Combinatie CGT en geluidsverrijking Vergelijking gewone zorg (n=247) vs. gespecialiseerde zorg (n=245): Bij gespecialiseerde zorg - afname tinnitus en tinnitus-ernst - afname gevolgen en klachten - hogere kwaliteit van leven - toenemende verbetering na 12 mnd. De combinatie van uitgebreide CGT en aanvullende geluidsverrijking in een gestandaardiseerde stepped-care aanpak levert de best mogelijke tinnitus-behandeling op. Cima et al., 2012

13 Verwachtingen behandelmogelijkheden Medisch, otologische behandeling: Medicatie: Auditieve stimulatie/versterking: Electrische stimulatie: Psychologische behandeling: blijft zeer beperkt blijft zeer beperkt misschien, maar beperkt misschien, maar beperkt beste mogelijkheden Richard Hallam Living with tinnitus: dealing with the ringing in your ears 1989 De toename in onderzoek naar tinnitus heeft meer inzicht gegeven in het proces, de reactie op neurologisch vlak en de betrokkenheid van het limbisch systeem en het stress-netwerk (emotie en gedrag) bij chronische tinnitus en tinnituslast. Bij hyperacusis lijkt dit evenzeer het geval. Behandelmogelijkheden blijven vooralsnog beperkt, maar lijken vooral te liggen bij beinvloeding van het (neurologisch) gedrag: aandacht, emotie en vlucht/vecht-gedrag.

14 Gewenste behandel-inzet bij tinnitus Bij de behandeling van patiënten met tinnitus is otologisch-medische diagnostiek van groot belang. Daarnaast dient er audiologische diagnostiek en educatie plaats te vinden, waarbij gespecialiseerde tinnitus-counseling en diagnostiek binnen een psychologisch kader een belangrijke factor is. Voor patiënten met ernstig tinnituslijden is er volgens de huidige literatuur een indicatie voor een behandeling met intensievere cognitieve gedragstherapie. Idealiter wordt de behandeling van tinnituspatiënten aangeboden binnen een multidisciplinair team en trapsgewijs georganiseerd, waarbij sprake is van een graduele stijging in de behandelintensiteit, die afhangt van de behoefte en lijdensdruk van de patiënt. Psychologisch aanbod in stappen: 1. - Uitleg gehoor en tinnitus en gedrag 2. - Psychoeducatie 3. - Kortdurende cognitieve gedragstherapie 4. - Uitgebreide cognitieve gedragstherapie / psychotherapie Van Tongeren et al., 2015

15 Gewenste behandel-inzet bij hyperacusis Addressing hyperacusis must always involve the classical auditory system and also systems of emotion and behavior and as such is both physiological and psychological at the same time. Baguley & Anderson, 2013 Bij hyperacusis gaat het over de relatie met geluid - emotioneel en gedragsmatig. Recente studies geven sterke indicaties voor: - Standaard multidisciplinaire intake - Uitgebreide psychoeducatie over gehoor, gevoeligheid en gedrag - Een cognitief-gedragstherapeutisch behandeltraject - Gericht op cognitief-emotionele desensitisatie en geluidsverrijking n.b. Strategieën gericht op geluidsvermijding, demping en managen van de klachten lijken verergerend te kunnen werken. Juris et al., 2014

16 Psychologische elementen voor behandeling Cognities / emoties (verkeerde gedachten en betekenis t.a.v. tinnitus/geluid) Aandacht (focussen, monitoren van aandacht voor tinnitus/hyperacusis) Leergedrag (responsen op tinnitus/hyperacusis worden aangeleerd gedrag) Stress / Angst (bezorgdheid dat het blijft of erger wordt) Controle (controle-gevoel over functioneren en kwaliteit van leven) Acceptatie (tinnitus niet als erbij behorend, neutraal signaal ervaren) Luisterhouding (alert, intensief, gealarmeerd luisteren naar tinnitus en geluid)

17 Beeldvorming Voorkom verergering van de klacht door een negatieve beeldvorming. Negatieve informatie, veelal door deskundigen in de gezondheidszorg, patiëntengroepen en via internet, zorgt makkelijk voor een sterke toename van de tinnitus of hyperacusis. Bij veel patiënten neemt de ernst van de klacht toe als de informatie suggereert dat de klacht permanent en onbehandelbaar is, en men er maar mee moet leren leven. Stress, angst en aandacht voor het gehoor nemen snel toe. Veel artsen en specialisten geloven oprecht dat er niets aan de klacht valt te doen. Die boodschap kan dramatische gevolgen hebben voor de gehoorklacht. Jastreboff & Hazell, 2004

18 Psychologische behandeling Psychoeducatie (relatie gehoor hersenen denken/voelen gedrag) Zeer effectief in preventie klachten en bevordering aanpassing Effectief in terugdringen gehoorklacht en gevolgen Psychologische begeleiding CGT Cognitieve Gedrags Therapie ACT Acceptance and Commitment Therapie Mindfulness Zeer effectief in terugdringen tinnitus (evidence-based) Lijkt effectief in terugdringen hyperacusis Combinatie psychologische begeleiding en auditieve revalidatie lijkt meest effectieve combinatie Hyperacusis (relatie met geluid) te behandelen vóór tinnitus (relatie tinnitus-geluid)

19 Erasmus MC diagnostisch en behandelaanbod

20 Psychoeducatie groepscursus tinnitus/hyperacusis

21 Psychoeducatie meer dan enkel uitleg Inzicht in relatie medische, audiologische en gedragsmatige factoren Bewustwording eigen denken, emoties en gedrag bij de klachten Zoeken naar behandel- oplossing loslaten en werken aan verbetering Actief een ander reactie- en gedragspatroon ontwikkelen

22 Cognitieve theorie Cognitieve theorie (Beck, 1976, Ellis, 1977) Een individu s negatieve, stressvolle reactie op een signaal of geluid is niet vooral een geconditioneerde respons op het signaal of geluid, maar de persoonlijke betekenisgeving, interpretatie en beoordeling ervan. Die cognitieve beoordeling versterkt de emotie bij het signaal of geluid en daarmee de aandacht ervoor en de bewuste waarneming ervan. Therapeutische middelen: - Cognitieve herstructurering - Desensitisatie-technieken - Aandacht/focus-technieken - Ontspannings-technieken - Mindfulness - Stressreductie

23 De fundamenten van Acceptatie en Commitment Therapie A C T A C T cceptatie ommitment herapie accept choose take action Hayes et al., 2012 Aanvaard gedachten en gevoelens en wees aanwezig Kies bewust een door waarden geleide richting Onderneem toegewijde actie Controle en vermijding leren loslaten, bewuster leren ervaren en waardevolle verandering van gedrag ontwikkelen ACT lijkt een geschikte benadering bij tinnitus/hyperacusis Westin et al, 2011

24 Toekomst: de tinnitus toolkit Emma Verheyen De tinnitus toolkit. TU Delft / Erasmus MC, 2016 Leer- en doeprogramma op basis van educatie en CGT In toekomst iets vergelijkbaars voor hyperacusis?

25 Wat betekent dit voor u? Bij chronische tinnitus en hyperacusis vormen psychologische, gedragsmatige factoren een belangrijk onderdeel van de klacht. Onderschat deze niet en wees alert. Een te negatieve beeldvorming over tinnitus en hyperacusis ( er is niets aan te doen ) zal makkelijk kunnen leiden tot verergering van de klacht. Bij cliënten met tinnitus en hyperacusis zal het wennen aan een hoortoestel vaak moeilijker gaan. Aandacht en luisterhouding kunnen een rustiger verwerking van de auditieve stimulatie in de weg staan. Cliënten met duidelijk last van tinnitus of hyperacusis dienen in een multidisciplinair team beoordeeld te worden, voordat eventuele hooraanpassingen worden geprobeerd. Gedrag verandert niet met uitleg alleen. Daarvoor is mentale verandering nodig en actieve training van gedragsaanpassing. Vaak is begeleiding nodig.

26 Literatuur Baguley & Anderson Tinnitus: a multidisciplinary approach. Wiley-Blackwell, 2013 (2 nd edition) Baguley et al. Tinnitus, The Lancet, juli 2013 Burton et al. Altered networks in bothersome tinnitus, BMC Neuroscience, januari 2012 Cima et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. The Lancet (379) p , 2012 Goebel Psychische komorbiditat bei tinnitus. HNO (63) p , 2015 Hallam Living with tinnitus: dealing with the ringing in your ears. Thorsons, 1989 Hayes et al. Acceptance and commitment therapy. The Guildford Press, 2012 Jastreboff et al. Neurophysiological approach to tinnitus patients. Amer Jr Otol 1996 Jastreboff & Hazell Tinnitus Retraining Therapy Cambridge University Press, 2004 Juris et al. Psychiatric comorbidity and personality traits in patients with hyperacusis. Int Jr Audiol Juris et al. Cognitive behaviour therapy for hyperacusis: a randomized controlled trial. Behav Res & Ther Knipper et al. Advances in the neurobiology of hearing disoerders. Progress in Neurobiol Kochkin et al. The prevalence of tinnitus in the US and the self-reported efficacy of various treatments. The Hearing Review, november 2011 Langguth et al. Tinnitus: causes and clinical management. The Lancet Neurol (12) 2013 Moller et al. Pathology of tinnitus and hyperacusis: clinical implications, Biomed Res. Int., 2015 Roberts et al. Role of attention in the generation and modulation of tinnitus, Neuroscience and Biobehavioral Reviews, (37), p , 2013 Van Tongeren et al. Tinnitus: pathofysiologie, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneesk. (159) 2015 Westin et al. ACT versus TRT in the treatment of tinnitus: a randomised controlled trial Behav Res & Ther, 2011