Best practice 13 De ins and outs van een acute opname- en diagnostiekafdeling. Meester-gezel 10 Henk Verheul en Mariette Labots

Transcriptie

1 Interview 4 Teun van Gelder Sinds dit jaar is Teun van Gelder de voorzitter van de Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie, een betrekkelijk kleine maar kleurrijke club binnen de NIV. Een gesprek met een internist in hart en nieren. InHoud Kansen in de opleiding 8 Hoe leer en superviseer je competenties? Competenties beoordelen deden we toch altijd al? Best practice 13 De ins and outs van een acute opname- en diagnostiekafdeling. St. Antonius Ziekenhuis 24 Nieuwegein Hoe is het om te werken in een groot, niet-academisch centrum? Een gesprek met Willem Jan Bos. JNIV OPINIESESSIE 2012 Genoeg vlieguren voor jonge klaren? 7 WIE VOLGT? Een nieuwe serie over social media 17 WAT IS DE DIAGNOSE? Casuïstiek in quizvorm 23 rubrieken Meester-gezel 10 Henk Verheul en Mariette Labots uit het buitenland 20 Karin Kaasjager werkte vorig jaar zomer in Malawi Geschiedenis van de NIV 26 Dr. L. Schalm ( ) en de opleiding interne geneeskunde De medicus in het theater 5 28 Don Pasquale van Gaetano Donizetti Het Bureau 30 Jelle van der Helm, beleidsadviseur: Een team, een taak Medisch nieuws 32 Medische wetens waardigheden Hora Est 35 Stellingen uit proefschriften Column Yvo Smulders 36 Luctor et luctor interne geneeskunde

2 Internistendagen Dit magazine valt vlak voor de Internistendagen bij u in de bus. De Internistendagen (25-27 april in Maastricht) zijn zowel een hoogtepunt in ons professionele bestaan als een slijpsteen waar u uw inzichten weer aan kunt scherpen. Want bijstellen is zeer nodig in deze tijd waarin in de gezondheidszorg van alles verandert. Dat geldt niet alleen voor de inhoud van ons werk, maar ook voor de omgeving waarin we de zorg verlenen. Voor de brede vakinhoudelijke scholing bent in Maastricht natuurlijk op de goede plek. Tijdens deze Internistendagen zult u ontdekken op welke gebieden u goed bij bent en op welke gebieden minder, maar ook zullen heilige huisjes omvergehaald worden, leidend tot een nieuwe behandeling van oude ziektebeelden. Ook buiten de spreekkamer verandert er veel. De invoering van DOT (DBC s Op weg naar Transparantie) leidt tot veel mist; transparantie is verder weg dan ooit. De Commissie Beroepsbelangen van onze vereniging maakt overuren om problemen te analyseren en oplossingen aan te dragen. En weer hebben wij besloten om juridische wegen te bewandelen om de grootste misstanden aan te vechten. Ook buiten het ziekenhuis is alles in beweging. Er lijkt geen ziekenhuis meer te zijn dat niet in gesprek is met andere ziekenhuizen om afspraken te maken over samenwerking op allerlei gebieden. Er is een concentratiegedachte ontstaan die op ieder gebied zijn uitwerking zal krijgen. Er verschijnen notities over de nieuwe richtlijn Intensive Care en de Spoedeisende Hulpafdelingen. Er wordt diepgaand gediscussieerd over concentratie van laagvolume- en hoogcomplexe zorg. Intussen proberen wij bij de beleidsmakers duidelijk te maken dat een groot deel van de geneeskundige zorg bejaarde patiënten met multimorbiditeit betreft die nu juist in de buurt van huis behandeld moeten worden. In de Domus wordt ten slotte intensief bediscussieerd hoe de belangen van medisch specialisten beter behartigd kunnen worden en hoe de verschillende wetenschappelijke verenigingen beter kunnen samenwerken. De NIV is op alle gebieden intensief bij de discussies betrokken. Het bestuur stelt prijs op uw mening over alle veranderingen die op u afkomen. Velen van u hebben waarschijnlijk de regiobijeenkomsten bezocht, die dit keer waren gewijd aan kwaliteit van zorg en doelmatig behandelen. Natuurlijk hoopt het bestuur u te kunnen verwelkomen op de ledenvergadering van de NIV op de Internistendagen in Maastricht, om samen de bakens te verzetten. Van de voorzitter Tot ziens in Maastricht! Frank Bosch, voorzitter colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3 e jaargang, nummer 1, maart 2012 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn ISSN X NIV, 2012 Website NIV: interne geneeskunde

3 4 interne geneeskunde

4 Tekst: Henk Hellema Beelden: Bart Versteeg Interview Interview met NVKFB-voorzitter Teun van Gelder NIV GEEFT KLINISCHE FARMACOLOGIE MEER GEZICHT De klinisch farmacologen in ons land zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie, een overkoepelende vereniging waarvan ook diverse internisten lid zijn. Het is belangrijk dat het vakgebied van de klinische farmacologie van zoveel mogelijk kanten wordt belicht, zegt prof. Teun van Gelder, hoogleraar Klinische Farmacologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, en sinds vorig jaar voorzitter van deze vereniging. Maar in hart en nieren is hij toch vooral internist. Binnen de NIV vormen de internistklinisch farmacologen een betrekkelijk bescheiden groep. Een man of 25 tot 30, schat Van Gelder. Velen van hen zijn ook lid van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie (NVKFB). Dat is een rijkgeschakeerd gezelschap van diverse pluimage, artsen en apothekers, wat het voordeel heeft dat kennis vanuit verschillende disciplines bij elkaar wordt gebracht. Het is van groot belang dat in de dagelijkse praktijk van de klinische farmacologie artsen en (ziekenhuis)apothekers nauw met elkaar samenwerken. Die samenwerking heeft een stevige basis binnen de NVKFB. Met name mijn voorganger prof. Jan Schellens, internist in het Nederlands Kanker Instituut en hoogleraar Klinische Farmacologie in Utrecht, heeft zich, terecht, altijd sterk gemaakt voor het gecombineerd optrekken van artsen en apothekers in dit vakgebied. Niertransplantatie Van Gelder heeft altijd arts willen worden. Hij koos voor de interne geneeskunde vanwege de breedte van het vakgebied, het diagnostische puzzel werk en het zoeken naar therapeutische oplossingen. Zijn studie geneeskunde en zijn opleiding tot internist deed hij in Rotterdam. In het derde jaar van mijn internistenopleiding vroeg transplantatienefroloog prof. Willem Weimar mij te participeren in een onderzoek bij niertransplantatiepatiënten. Het betrof een studie naar specifieke antistoffen om afstoting van de donornier te voorkómen. Ik verdiepte me in het onderwerp en bleek het bijzonder leuk en boeiend te vinden. Het werd uiteindelijk mijn promotie-onderzoek. De problematiek rond niertransplantaties bleef daarna zijn interesse houden. Hij specialiseerde zich vervolgens, in Rotterdam, in de nefrologie. Maar Van Gelder was ook aangestoken door het onderzoek naar de farmacokinetiek van geneesmiddelen. Bij immunosuppressieve middelen gaat het vaak om stoffen die een nauwe therapeutische breedte hebben: de effectieve en de toxische dosis liggen dicht bij elkaar. We zoeken steeds de juiste dosering voor elke patiënt door in bloed de concentratie van het middel te meten. Mede omdat er in het Erasmus Medisch Centrum, in Van Gelder: In hart en nieren ben ik toch vooral internist 2002, een vacature voor een klinisch farmacoloog was, heeft hij de opleiding in het aandachtsgebied klinische farmalocologie gevolgd. Dat deed hij in Nijmegen. Zichtbaarheid Naast internisten zijn relatief veel apothekers en ziekenhuisapothekers lid van de NVKFB, en daarnaast bijvoorbeeld kinderartsen, psychiaters en medisch biologen. Sinds dit jaar is Van Gelder de nieuwe voorzitter van de NVKFB. De vereniging kent drie certificeringen: één voor internisten, één voor ziekenhuisapothekers en één voor de overige leden. Haar aandacht richt de vereniging vooral op onderwijs en onderzoek, ten aanzien van de patiëntenzorg heeft ze een meer consultatieve rol. Leden van de NVKFB zijn betrokken bij de cursus klinische farmacologie (COIG-cursus) van de NIV, waarin internisten in opleiding de basisprincipes van het vakgebied worden onderwezen. Het verzorgen van die cursus is van groot belang voor de zichtbaarheid van de NVKFB binnen de internistische wereld. Ze laat daar ook de breedte van de klinische farmacologie zien. Binnen de opleiding tot internist bestaat het profiel klinische farmacologie, kent de NIV een sectie Klinische Farmacologie waarvan een kleine 30 internist-klinisch farmacologen lid zijn, en is het aandachtsgebied vertegenwoordigd in het Concilium. We vormen in feite maar een betrekkelijk klein clubje binnen de NIV. Maar het is belangrijk om ons daarin te profileren. Tijdens de Internistendagen verzorgen we verschillende presentaties om ons werk en onderzoek voor het voetlicht te brengen. interne geneeskunde

5 Warm hart Van Gelder heeft een warm hart voor de NIV, zegt hij. Hij onderschrijft volledig haar motto Kracht in Diversiteit om alle deelspecialistische verenigingen bij elkaar te houden. Ik denk dat ook wij ons steentje aan die diversiteit bijdragen. Landelijk, maar ook plaatselijk. Zo kent, om een voorbeeld te geven, de opleiding tot internist in het Erasmus Medisch Centrum stageplaatsen klinische farmacologie, een initiatief van hoofdopleider interne geneeskunde prof. Jan van Saase. Het verlenen dan wel verlengen van de opleidingsbevoegdheid klinische farmacologie ligt weer in handen van een visitatiecommissie vanuit de gelijknamige NIV-sectie. Van Gelder voelt zich nog altijd vooral internist, zegt hij. Binnen het Erasmus Medisch Centrum draait hij nog diensten voor de nefrologie, is hij verantwoordelijk voor patiënten op de nefrologieafdeling en voor niertransplantatie- en hemodialysepatiënten; ook houdt hij nog spreekuur als internist-nefroloog. Nierpatiënten hebben naast hun nierproblemen vaak ook andere aandoeningen zoals te hoge bloeddruk, hartfalen en diabetes. Het is voor hen heel plezierig dat ze met al die medische problemen bij één arts terecht kunnen. Mycofenolzuur Zijn onderzoek naar de effectiviteit van immunosuppressiva bij niertransplantaties richtte zich in het begin, tijdens zijn promotie-onderzoek, Curriculum vitae vooral op monoklonale antilichamen tegen interleukine-2-receptoren. Die receptoren spelen een rol bij de activatie en proliferatie van de voor afstoting verantwoordelijke T-lymfocyten. Later heeft hij veel onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en toxiciteit van mycofenolzuur. Aanvankelijk werd aangenomen dat een standaarddosis mycofenolzuur voldoende was voor een goede immunosuppressieve werking. Die opvatting bleek een erg simplistische voorstelling van zaken te zijn. Ik heb laten zien dat de concentratie van het mycofenolzuur in het bloed Tijdens de LC-MS-methode wordt eerst met vloeistofchromatografie (LC) een patiënten monster in componenten gescheiden, waarna de massaspectrometer als detector voor bijvoorbeeld geneesmiddelen fungeert. Naam: T. (Teun) van Gelder Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: : Geneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam : Interne Geneeskunde, Erasmus MC : Nefrologie, Erasmus MC : Klinische Farmacologie, UMC Nijmegen Promotie: 1996, Erasmus Universiteit, Rotterdam Proefschrift: The role of anti Interleukin-2 receptor monoclonal antibody (BT563) in the prevention of acute rejection after organ transplantation Loopbaan: : internist, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC : internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC : Post-doctoral fellow, Department of Cardiothoracic Surgery, Laboratory for Transplantation Immunology, Stanford University, USA : internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, en internistklinisch farmacoloog, Ziekenhuisapotheek, Erasmus MC Huidige functie: - bijzonder hoogleraar Klinische Farmacologie, Erasmus MC Nevenfuncties: - voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Farmacologie en Biofarmacie - secretaris Nederlandse Transplantatie Vereniging voorspellend is voor het risico op afstoting van de donornier. Verder heb ik aangetoond dat mycofenolzuur in het lichaam van de patiënt een interactie heeft met cyclosporine en heb ik uitgeplozen welk farmacologisch mechanisme daaraan ten grondslag ligt. De klinische farmacologie houdt zich in belangrijke mate bezig met het bepalen van geneesmiddelenconcentraties in volbloed of plasma, van therapeutic drug monitoring. Er bestaat echter een tendens om de concentratie ook in de doelcellen zelf te meten. Met moderne analytische apparatuur waaronder massaspectrometers (zie foto), zijn we momenteel in Rotterdam bezig om de concentratie van het immunosuppressivum tacrolimus in lymfocyten te meten. Dat geeft ons extra informatie over de effectiviteit van het middel. Op deze manier hopen we bij de individuele patiënt een betere voorspelling van het risico op afstoting te kunnen maken. De laatste jaren heeft Van Gelder zijn onderzoeksterrein verbreed tot buiten dat van de niertransplantatie. Hij wil niet alleen de klinisch farmacoloog van de afdeling nefrologie zijn, maar van het hele ziekenhuis. Hij doet nu ook onderzoek naar de effectiviteit en toxiciteit van tamoxifen bij patiënten met borstkanker, naar tenofovir bij patiënten met een HIV- of hepatitis-b-infectie en bestudeert hij de farmacokinetiek van intraveneus toegediende immuunglobulinen bij patiënten met het syndroom van Guillain-Barré. Als een echte internist met grote belangstelling voor geneesmiddelenonderzoek. 6 interne geneeskunde

6 ? De opleiding tot internist duurt zes jaar, waarvan de laatste twee jaar volgens het huidige opleidingsplan gevuld zijn met 20% algemeen interne geneeskunde (AIG) en 80% differentiatie. Biedt dit aan de toekomstige internisten voldoende ruimte voor beide uitersten van het spectrum? JNIV Opiniesessie 2012 AIG versus differentiatie De kracht van de interne geneeskunde zit in de diversiteit. We hebben toch allemaal voor dit vak gekozen omdat het zo breed en uitdagend is? De internist is bij uitstek de dokter van het ziekenhuis. Om dit doel te bereiken lijkt zes jaar expositie aan de AIG een minimum. De patiëntenzorg wordt echter steeds complexer en dit vraagt om meer specialistische kennis en zorg. Vanuit dat perspectief worden bijvoorbeeld de diensten voor de AIG tijdens de differentiatie als afleidend van de verdieping gezien. Ook zijn er bijvoorbeeld internationale ontwikkelingen waarbij belang wordt gehecht aan meer dan twee jaar differentiatie. JNIV Opiniesessie 2012 De JNIV Opiniesessie, die traditiegetrouw wordt gehouden tijdens de Internistendagen, leent zich bij uitstek voor discussies over de toekomst van het vak, die zowel assistenten als internisten aangaan. In de JNIV Opiniesessie 2012 willen we de verdeling tussen AIG versus differentiatie tijdens de laatste twee jaar van de opleiding, kritisch tegen het licht houden. Als uitgangspunt hebben we de jonge klaren om hun ervaringen gevraagd door middel van een landelijke enquête. Voelden zij zich, direct aansluitend aan hun opleiding, voldoende toegerust voor de AIG-supervisie indien zij werkzaam waren in de periferie, en voldoende toegerust voor hun deelspecialisme indien zij academisch werkzaam waren? Vragen die we tijdens de JNIV Opiniesessie willen beantwoorden, zijn: Is er een minimaal aantal vlieguren te definiëren? Moeten we het einde van de opleiding zien als een rijbewijs gevolgd door een levenlang leren? Voelen de deelspecialisten zich bovenal algemeen internist? Zou het wenselijk zijn de verdeling AIG versus differentiatie anders in te richten qua duur en inhoud, met nadruk op de laatste twee jaar? Een prikkelend onderwerp gegoten in een uitdagend format, met sterke sprekers en de behoefte aan ieders opinie! Tekst: Kim Bunthof, Suthesh Sivapalaratnam, Monique Slee-Valentijn Beeld: IStock Photography interne geneeskunde

7 Tekst: Prof. dr. M.M.E. Schneider, dr. G.D. Valk, prof. dr. E.W.M.T. ter Braak en de ROCU KANSEN IN DE OPLEIDING Competenties in de beroepspraktijk Hoe leer en superviseer je competenties? Beoordelen deden we toch altijd al? Ons team, onze taak Met veel plezier en enthousiasme heeft de Regionale Opleidings commissie Utrecht (ROCU) haar regionaal opleidingsplan vernieuwd. Opleiders, plaatsvervangend opleiders en AIOS uit het UMC Utrecht en haar affiliatieziekenhuizen bepaalden hun visie op opleiden in onderlinge dialoog. Het nieuwe opleidingsplan van de ROCU is de vertaling van de landelijke besluiten voor de modernisering van de opleiding naar onze regionale situatie. Ons opleidingsplan sluit zo nauw mogelijk aan bij onze visie op de ideale opleiding en bij wat er dagelijks op de werkvloer gebeurt. Op deze wijze wordt leren en superviseren op de werkvloer gestimuleerd en ondersteund. Wij hebben ervoor gekozen om het ontwikkelen van de competenties van de AIOS te koppelen aan kenmerkende beroepsactiviteiten. In het beroep van internist komen de verschillende competenties immers in uiteenlopende beroepssituaties aan bod. In het navolgende artikel leest u op welke wijze wij dit leren en superviseren in kenmerkende beroepsactiviteiten op de werkvloer vormgeven. De visie van de ROCU De individuele AIOS en diens ontwikkeling staan centraal Tijdens de opleiding werkt de AIOS met een individueel opleidingsplan (IOP). Dit opleidingsplan slaat een brug tussen het regionale opleidingsplan, de ontwikkeling in de opleiding van de AIOS en persoonlijke kwaliteiten en ambities. AIOS en opleider bespreken periodiek het IOP tijdens de voortgangsgesprekken en evalueren dan samen de voortgang en eventuele benodigde bijstelling ervan. Zo kan een AIOS op bepaalde competenties voorlopen, maar meer tijd nodig hebben voor competenties die hem of haar minder gemakkelijk af gaan, waar dan extra ruimte voor geboden wordt. Leren in de beroepspraktijk Het grootste deel van de opleiding vindt plaats op de werkvloer. Dit betekent dat de leeromgeving in eerste instantie een ander doel heeft dan het opleiden van de AIOS, namelijk het verlenen van volwaardige en veilige patiëntenzorg. Leren in de beroepspraktijk betekent dat er ruimte moet zijn voor reflectie, feedback en evaluatie op de werkplek. De AIOS zal zich bewust moeten zijn van zijn of haar eigen ontwikkeling. Dit vraagt een actieve opstelling in het leerproces. Hij of zij reflecteert, evalueert en vraagt om feedback. Een leven lang leren Een internist werkt in een omgeving die voortdurend in ontwikkeling is, op maatschappelijk, wetenschappelijk, organisatorisch en technisch gebied. Daarbij heeft een internist vaak verschillende rollen in het ziekenhuis: zo zal de AIOS later vaak zelf ook weer onderdeel uitmaken van de opleidingsgroep en supervisie geven aan AIOS. In de opleiding willen wij de AIOS bagage meegeven om na de opleiding zichzelf te blijven ontwikkelen, en de verschillende rollen op zich te kunnen nemen. De opleiding is slechts het begin van een levenslang leerproces. Hoe leer en superviseer je competenties in de beroepspraktijk? Het leren en superviseren van competenties anders dan medische kennis en vaardigheden blijkt geen eenvoudige zaak voor AIOS en hun supervisoren. Wat en hoe beoordeel je nu precies bij de ontwikkeling van een individuele AIOS in de tijd? Vele collega s worstelen hiermee. Werken aan competenties in kenmerkende beroepsactiviteiten De competenties van de internist zijn voor de opleiding ontleed in zeven competentiegebieden (zie tabel A). Dit zijn nadrukkelijk geen leerdoelen op zich. Professionaliteit is de achtste centrale samenvattende competentie die bereikt wordt als de zeven competenties in voldoende mate worden verworven. Echter, bij de dagelijkse beroepsactiviteiten van een internist komen deze competenties juist integraal aan bod. Een voorbeeld van een kenmerkende beroepsactiviteit van een internist is een informatief gesprek met een patiënt. Hierbij spelen verschillende competenties een rol: kennis van het ziektebeeld, helder kunnen communiceren, goed kunnen luisteren en heldere verslaglegging van het gesprek in het dossier. Wij definieerden dertien kenmerkende beroepsactiviteiten van de internist. Van iedere beroepsactiviteit werd vervolgens vastgelegd welke competenties, c.q. deelcompetenties daar bij uitstek aan de orde komen en waarop feedback kan worden gegeven. In bijgaande tabel A ziet u de uitwerking hiervan. Tabel B is een overzicht van niet werkplekof stagegebonden leermiddelen die kunnen worden ingezet om bepaalde (deel)competenties te ontwikkelen. De context van een kenmerkende beroepssituatie kan het accent op een bepaalde competentie verleggen; denk bijvoorbeeld aan een slechtnieuwsgesprek versus een gesprek met de huisarts. Korte Praktijk Beoordelingen Feedback op de ontwikkeling van competenties wordt gegeven in de vorm van een Korte Praktijk Beoordeling (KPB). De supervisor observeert bij een bepaalde kenmerkende beroepsactiviteit, en de AIOS krijgt hierna direct feedback van de supervisor. De feedback wordt samen besproken en vastgelegd in een gestandaardiseerd format. Supervisoren uit de opleidingsgroep begeleiden AIOS vaak in dezelfde stages, verplichte en keuzestages in een bepaalde fase van hun opleiding. Zij hebben dus vaak AIOS in hetzelfde stadium van hun opleiding in de stage die zij superviseren. Daarom zijn zij goed in staat om te beoordelen of de individuele AIOS in deze stage het vereiste niveau van competentie heeft bereikt die je mag verwachten in dit stadium van de opleiding en in vergelijking met andere AIOS die deze stage in deze fase volgden. De ROCU bestaat uit: prof. dr. M.M.E. Schneider, dr. G.D. Valk, prof. dr. E.W.M.T. ter Braak, dr. R. Fijnheer (Meander Medisch Centrum), dr. A. Geers (Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), dr. R. Heiligenberg (Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede), dr. A. Muller (Diakonessenhuis Utrecht), dr. C. Schaar (Gelre Ziekenhuis Apeldoorn); AIOS: A. Gerrits, I. Nijhof, B. Wittekamp, E. Berg, D. Severs. ( 8 interne geneeskunde

8 Tabel A. Competenties ontwikkelen in kenmerkende beroepsactiviteiten (leerdoel-leermiddel) ROCU Interne Geneeskunde Medisch handelen Weten schap & Onderwijs Communiceren Samenwerken Maatschappelijk handelen Organi seren Reflec teren Kennis/vaardigheden Beschikbare middelen toepassen Ethisch verantwoorde zorg Vindt informatie Behandelrelatie Luistert Bespreekt medische informatie Verslaglegging Overlegt met collega s Verwijst adequaat Effectief intercollegiaal consult Effectieve interdisciplinaire samenwerking Kritische beschouwing informatie Ontwikkelt wetenschappelijke vakkennis Pers. bij- en nascholingsplan Bevordert deskundigheid anderen Kent determinanten ziekten Bijdrage aan gezondheidszorg Handelt volgens wettelijke bepalingen Handelt adequaat bij incidenten Balans werk, opleiding Doelmatig Middelen verantwoord besteed Gebruikt ICT adequaat Niet-oordelende houding Reflectie op eigen functioneren Reflecteren met patiënt Reflecteren met professional Kenmerkende beroepsactivititeiten Lokaal leren op de werkvloer 1. Acute patiënt x x x x x x x x x x x x x x x x 2. Opname electieve patiënt x x x x x x x x x x x x x x x x x x 3. Overdracht (inclusief supervisie x x x x x x x ontvangen) 4. Visite lopen x x x x x x x x x x x 5. Grote visite (inclusief diagnostisch x x x x x x x x x x x x x x x behandelplan) 6. Farmacotherapie x x x x x x x x x x 7. Gesprek patiënt/familie x x x x x x x x x x x x x 8. Procedures/verrichtingen x x x x x x 9. Ontslag (voorlichting/medicatie) x x x x x x x x x x x 10. Intercollegiaal consult; verlenen x x x x x x x x x x x x x x x x en vragen 11. Poli consult x x x x x x x x x x x x x x x x x 12. Complicatiebespreking / MIPmelding x x x x x x x x x x x x x x x x x 13. Correspondentie x x x x x Tabel B. Aanvulling van hiaten in competenties in niet-stagegebonden leermomenten (leerdoel-leermiddel) Niet-stagegebonden leermomenten 14. Lokale onderwijsmomenten: x x x x x x x x ochtendrapport, grote visite, besprekingen etc. 15. Regionaal cursorisch onderwijs x x x IG (COIG) 16. Regionaal disciplineoverstijgend x x x x x x x x x x x x x x cursorisch onderwijs 17. Landelijk onderwijs NIV x x x 18. Presentatie geven/cat x x x x x x x 19. Voortgangsgesprek met x x opleider 20. Onderwijs geven x x x x x x x x x De feedback en beoordeling van de competenties vinden dan ook plaats op basis van de schaal: onder verwachting, volgens verwachting en boven verwachting. Indien een AIOS volgens verwachting of boven verwachting presteert zal bij reguliere doorontwikkeling van de competenties de AIOS bij afronding van de opleiding voldoen aan de leerdoelen op gebied van de competenties. Voortgangs- en stageblokgesprekken Is de AIOS niet zeker van een bepaalde competentie of als een competentie onder verwachting wordt beoordeeld, dan bespreken de AIOS en opleider hoe deze in de komende periode het best kan worden ontwikkeld. Afgesproken wordt in welke kenmerkende beroepssituaties deze competentie het best ontwikkeld en getoetst kan worden met behulp van KPB s of andere leermomenten om de ontwikkeling van juist deze competentie te bevorderen en/of te beoordelen (tabel A en B). De AIOS vraagt om feedback op deze compententies in de stageblokgesprekken en om gerichte feedback op specfieke aspecten van de competentie in de te observeren kenmerkende beroepssituatie via KPB s. Het schema uit tabel A helpt supervisor en AIOS daarbij. Conclusie Generaties lang zijn uitstekende internisten opgeleid op de werkvloer in een meester-gezelopleidingssituatie. Wanneer AIOS zich echter niet volgens verwachting ontwikkelden, hadden opleiders weinig instrumenten om gericht te sturen en te toetsen. Gericht ontwikkelen en toetsen van competenties in kenmerkende beroepsactiviteiten biedt AIOS, opleiders en leden van de opleidingsgroep een praktisch handvat. interne geneeskunde

9 Tekst: Henk Hellema Beelden: Hans van den Boogaard Meester-gezel GEDREVEN SAMENWERKING TUSSEN MEESTER EN GEZEL Hoe kijken opleider en assistent tegen de opleiding aan? Hoe is hun verhouding en wat heeft hen geïnspireerd? Een gesprek tussen meester prof. Henk Verheul en gezel drs. Mariette Labots, beiden werkzaam op de afdeling Medische Oncologie van het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit. Hun eerste ontmoeting, in 2008, was een formele. In de artsenkamer op de verpleegafdeling van de afdeling Medische Oncologie had Verheul zich aan Labots, toen zaalarts, voorgesteld als het nieuwe afdelingshoofd. Labots had toen al de eerste vier jaar van haar internistenopleiding achter de rug en was juist begonnen met het aandachtsgebied medische oncologie. Wat Verheul in de daaropvolgende tijd opviel, was haar enthousiasme voor het vakgebied. Mariette was gedreven, stond boven de stof. Voor mijn onderzoek was ik op zoek naar enthousiaste assistenten in opleiding. Kom een keer langs, heb ik tegen haar gezegd. Dat was niet tegen dovemansoren gericht. Hun eerste gesprek vormde het begin van een nauwe samenwerking in het patiëntenonderzoek. Mariette: Van Henk leer ik resultaten uit het lab te koppelen aan zorg in de kliniek Oncologie Verheul heeft altijd arts willen worden en na zijn artsexamen was de oncologie het vakgebied dat hem het meest aansprak. Ik ben altijd zeer geïnteresseerd geweest in de biologie van tumoren en in de beïnvloeding daarvan. Die interesse kon ik het beste verwezenlijken binnen de interne geneeskunde. De opleiding deed hij in Utrecht. In 2007 werd hij stafmedewerker van de afdeling Medische Oncologie in Utrecht, in 2008 stapte hij over naar de VU. Ik voel me betrokken bij kankerpatiënten die het vanwege hun ernstige ziekte vaak heel moeilijk hebben. Zijn belangstelling ligt vooral op het terrein van het patiëntenonderzoek. Na twee keer voor geneeskunde te zijn uitgeloot begon Labots in 1996 haar opleiding geneeskunde. Ook haar belangstelling ging uit naar de oncologie. In werkte ze als AGNIO onder prof. H.M. Pinedo, ook leermeester van Verheul. In 2009 onderbrak ze haar opleiding interne geneeskunde voor een promotie-onderzoek bij Verheul. Verheul is betrekkelijk laat in de opleiding meester van gezel Labots geworden. Feitelijk pas in de periode van haar promotie-onderzoek. Hij voelt zich daarom ook niet zo haar meester, zegt hij. Meester-gezel vind ik een begrip dat niet meer goed bij deze tijd past. Dat zegt ook iets over hun uitstekende samenwerking. Tijdens het gesprek wordt er dan ook veel gelachen. Maar dat wil niet zeggen dat Labots die verhouding net zo ervaart. Ik voel me wel nog steeds gezel. Van Henk heb ik geleerd een onderzoek op te zetten, laboratoriumwerk te verrichten, resultaten uit het lab aan zorg in de kliniek te koppelen, leer ik resultaten goed te interpreteren en steeds kritisch te kijken naar wat je doet. Kortom: hoe je goed wetenschappelijk onderzoek doet. Maar dat gebeurt wel altijd in een goede verstandhouding. Maar ook in de patiëntenzorg heeft ze het nodige van Verheul opgestoken, ook al is hij niet haar formele opleider. Dat is prof. Epie Boven. Gedreven Hoe ziet Verheul zijn gezel? Mariette is betrokken bij haar patiënten, doet een stap extra als dat beter is voor 10 interne geneeskunde

10 Curriculum vitae Naam: H. (Henk) Verheul Leeftijd: 44 jaar Opleidingen: : Eindexamen gymnasium β, Eerste Christelijk Lyceum te Haarlem : Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam : Promotieonderzoek, Afdeling Medische Oncologie, VUmc en Department of Surgery and Vascular Biology, Harvard University, Boston, VS : Interne Geneeskunde, waarvan laatste twee jaar specialisatie in oncologie, UMC Utrecht Promotie: 2001 Proefschrift: Concomitant activation of angiogenesis and coagulation in cancer (cum laude) (promotor: prof. dr. H.M. Pinedo) Loopbaan: : drug development fellowship, Johns Hopkins University, Baltimore, VS : staflid Medische Oncologie, UMC Utrecht heden: afdelingshoofd Medische Oncologie, VUmc heden: visiting professor Johns Hopkins University heden: directeur VUmc Cancer Center Amsterdam Curriculum vitae Naam: Mariette Labots Leeftijd: 36 jaar Opleidingen: : Gymnasium β, Etty Hillesum College, Den Helder : Kunstmatige Intelligentie, Vrije Universiteit, Amsterdam : Verpleegkunde, Hogeschool van Amsterdam : Geneeskunde, VU (artsexamen cum laude) : AGNIO afdeling Medische Oncologie (assistent prof. H.M Pinedo), VUmc : AIOS Interne Geneeskunde, St. Lucas Andreas Ziekenhuis en VUmc heden: Aandachtsgebied Medische Oncologie, twee jaar onderbroken voor promotie-onderzoek in het laboratorium heden: promotie-onderzoek onder leiding van prof. Henk Verheul, VUmc interne geneeskunde

11 hun behandeling. Ze is heel gedreven, heeft hart voor haar patiënten, maar heeft ook hart voor haar onderzoek. Ze is eigenwijs in de goede zin van het woord. Wat ze in haar hoofd heeft, wil ze ook voor elkaar krijgen. Ze kan goed meedenken, kan ideeën aanscherpen. Ze kan anderen enthousiasmeren voor haar onderzoek, zoals andere onderzoekers, maar ook sponsoren, van groot belang voor de voortgang van het onderzoek. Ze verstaat de kunst om patiënten aan wie gevraagd wordt met een onderzoek mee te doen, begrijpelijk en eerlijk te informeren. Ze heeft gevoel voor humor, en is goed in taal. Hoe karakteriseert Labots haar meester? Henk is enorm gedreven, wil voor zijn patiënten en in het wetenschappelijk onderzoek het onderste uit de kan halen. Dat is een houding die me erg aanspreekt. Hij is veelzijdig, kan heel makkelijk verbanden leggen tussen kliniek en labonderzoek, ziet heel goed wat de moeite waard is om uit te zoeken. Hij denkt zonder barrières: voor de voortgang van het onderzoek ziet hij weinig beren op de weg. Hij is ook heel benaderbaar, is er altijd wanneer je hem nodig hebt, of het nu om de zorg voor patiënten gaat of om het onderzoek. Hij is heel goed in het begeleiden van onderzoekers, stuurt hen bij waar nodig, laat ruimte voor eigen initiatieven. Wanneer je niet goed weet hoe je bepaalde resultaten moet interpreteren, kan hij met een enkele suggestie aangeven hoe je dit zou kunnen oplossen. Henk: Mariette is betrokken bij haar patiënten, doet een stap extra als dat beter is voor hun behandeling Van Verheul heeft Labots geleerd dat het legitiem kan zijn om onder bepaalde omstandigheden van richtlijnen af te wijken, mits dit op een goed beargumenteerde en voor iedereen te volgen manier gebeurt, die ook reproduceerbaar is. Er mag geen sprake zijn van willekeur. En wat heeft Verheul van Labots geleerd? Ik ben onder de indruk van het enthousiasme waarmee ze gegevens presenteert, dat doet ze heel goed, waarschijnlijk omdat ze extroverter is dan ik. In dat opzicht kan ik nog wel wat van haar opsteken. Kinaseremmers Verheul doet veel patiëntenonderzoek, onder meer naar de werkzaamheid van kinaseremmers bij verschillende vormen van kanker. Labots zoekt in haar onderzoek naar selectiecriteria waarop de behandeling van onder meer nierkankerpatiënten kan worden geïndividualiseerd. Het is bekend dat niet alle patiënten goed op kinaseremmers reageren. We zijn nu bezig om in biopten van nierkankerpatiënten, genomen vòòr het starten van de behandeling, na te gaan of bepaalde eiwitpatronen voorspellend zijn voor het al of niet reageren van patiënten op het toegediende medicijn. Na vier jaar interne geneeskunde heeft Labots haar opleiding twee jaar onderbroken voor promotieonderzoek in het lab. Henk heeft me aangespoord om dat te doen. Zeker in het begin was dat heel erg wennen, maar ik zie nu de waarde daarvan in. Ik werk nu nog één dag in de week in het laboratorium. Hun intensieve samenwerking verloopt volgens beiden uitstekend. Ze vinden het doen van onderzoek spannend. In juni volgend jaar hoopt Labots haar opleiding én haar promotieonderzoek te hebben afgerond. Dit interview is de laatste in deze serie. 12 interne geneeskunde

12 De acute opname- en diagnostiekafdeling in het Hagaziekenhuis in Den Haag Best Practice Emile Schippers: Bij zo n verandering is common sense cruciaal Met een vergrijzende bevolking zal de toeloop van interne geneeskundepatiënten groeien. Waar het aantal ziekenhuisbedden gelijk blijft of zelfs afneemt, neemt de druk op de bedden en de organisatie toe. In het Hagaziekenhuis in Den Haag heeft men hierop sinds 1 mei 2011 een antwoord: de Acute Opnameen Diagnostiek Afdeling (AODA), waardoor de gemiddelde opnameduur van interne patiënten is teruggebracht van zeven naar vijf dagen. Acute internist Emile Schippers stond aan de wieg van deze best practice. Enthousiast doet hij zijn verhaal. Wat is een acute opname- en diagnostiekafeling (AODA)? De AODA is een afdeling in het ziekenhuis waar acuut zieke patiënten worden opgenomen die via de SEH of een polikliniek het ziekenhuis zijn binnengekomen en bij wie diagnostiek moet plaatsvinden en een snelle behandeling moet worden ingesteld. Zij verblijven daar niet langer dan 48 uur. In deze periode wordt de patiënt verder in kaart gebracht en gestabiliseerd, wordt een diagnose gesteld en een behandelplan gemaakt. Indien de patiënt langer moet blijven, volgt transfer naar een reguliere verpleegafdeling. 40% van de patiënten gaat rechtstreeks naar huis of naar een verpleeg- of verzorgingshuis. Wat de keuze ook is, deze moet uiteraard medisch-inhoudelijk verantwoord zijn. Sinds de start van de afdeling op 1 mei 2011 hebben we 2300 patiënten op de AODA opgenomen, van wie 1200 interne geneeskunde patiënten. De gemiddelde verblijftijd is 1,3 dagen. De bezettingsgraad is, met inmiddels 16 bedden, redelijk constant. Tekst: Marina Kapteyn-Brus Beelden: HagaZiekenhuis, Den Haag, Shutterstock Waarom is deze afdeling opgezet? We zagen steeds vaker een discrepantie tussen het feit dat acuut zieke patiën ten bij binnenkomst direct zorg en behandeling nodig hebben, terwijl ze soms lang op de SEH moesten blijven (oplopend tot wel zes à acht uur), wachtend op een volledige diagnose en behandelplan. Sinds de introductie van de AODA kan een patiënt de SEH of de poli waar hij is binnengekomen, verlaten zodra de acute internist een werkdiagnose heeft gesteld (bijvoorbeeld patiënt komt binnen met een infectie, bron nog onbekend ). De snelle doorstroom interne geneeskunde

13 soms al na een half uur, maar maximaal na twee uur is deels te realiseren doordat wij tijdens kantooruren, vijf dagen per week, een acute internist beschikbaar hebben, die helemaal is vrijgemaakt voor acute opnames. Wat maakt de AODA bijzonder? Dat is allereerst de mogelijkheid om op de AODA snel vervolgonderzoek en behandeling te kunnen inzetten en te garanderen. Die snelheid hebben we te danken aan de inbedding van de afdeling in de organisatie. Ook wordt reeds bij opname van de patiënt begonnen met het inventariseren van eventueel belemmerende factoren rondom het ontslag, waardoor onnodig lange opnames worden voorkomen. Het lijkt een succes, gezien de cijfers. De gemiddelde opnameduur is teruggebracht van circa zeven naar circa vijf dagen. Welke factoren zijn belangrijk geweest in de voorbereiding? Dat zijn er meer geweest. De belangrijkste is wel het feit dat er in de organisatie common sense heerste over de noodzaak dat er iets grondig moest veranderen aan de logistiek rond de acute patient en het onnodig lange verblijf op de SEH. Dat dat een forse investering met zich meebracht, was duidelijk. Een nieuwe afdeling betekent extra verpleegkundig en specialistisch personeel, dat ervaring heeft en gericht is opgeleid. Een tweede, niet onbelangrijke, factor was het werk van de manager van de Zorgeenheid Acute Zorg. Er zijn afspraken gemaakt met de ondersteunende afdelingen in het ziekenhuis, om ervoor te zorgen dat de logistiek rondom de patiënt op de AODA soepel en vlot verloopt. Zo hebben we met het klinisch-chemisch lab de afspraak dat al onze aanvragen CITO zijn, zodat we niet lang op labuitslagen hoeven te wachten. Ook hebben we standaard snellere toegang tot de röntgenafdeling. Al deze logistieke afspraken maken het mogelijk dat we binnen 48 uur de patiënt op de AODA goed in kaart hebben, weten hoe hij of zij moet worden behandeld en waar hij of zij het best verder op zijn plaats is, in of buiten het ziekenhuis. En als laatste is er de introductie van het elektronisch patiëntendossier, zowel op medisch als verpleegkundig niveau. Medewerkers van verschillende afdelingen kunnen snel en eenduidig patiënteninformatie inzien en overdragen gedurende de hele opnameperiode van de patiënt. Patiënten zijn tevreden. Ze zijn blij dat ze in zieke toestand niet meer zo lang op de SEH hoeven te verblijven En nu de afdeling draait? Patiënten zijn tevreden. Ze zijn blij dat ze in zieke toestand niet meer zo lang op de SEH hoeven te verblijven. Heel begrijpelijk, want als je ziek bent, wil je toch zo snel mogelijk geholpen worden in een comfortabele en rustige omgeving? Spannend wordt het nog wel even met de verhuizing van de afdeling voor de deur, van onze tijdelijke locatie naar de definitieve, boven de SEH. Als we een jaar draaien, is dat allemaal achter de rug, hoop ik. Waren er onverwachte neveneffecten voor het ziekenhuis? We horen van medewerkers van de reguliere verpleegafdelingen dat daar nu ook meer rust heerst. De gebruikelijke hectiek rond een acute opname is door de AODA weggenomen. Onze afdeling heeft het voorwerk gedaan. Patiënten zijn op de rails als ze worden overgebracht naar een reguliere verpleegafdeling. Dit effect hadden we niet zo voorzien, maar is wel een prettige bijkomstigheid. En dankzij de lange voorbereidingstijd, ruim twee jaar, hebben we nauwelijks te maken gehad met kinderziektes. Wat is het effect op de opleiding? Inmiddels zijn er nog twee internisten binnen onze vakgroep, dr. Kees van Nieuwkoop en dr. Louis-Jean Vleming, bezig zich retrograad te registreren tot internist-acuut geneeskundige, een erkend aandachts gebied binnen de interne geneeskunde. Daarvoor zijn cursussen gevolgd. Ikzelf zal mij bovendien laten opleiden tot MedicALS Instructor. We hopen door deze ontwikkelingen onze bijna 30 AIOS nog meer op maat op te leiden. En tot slot: goed voorbeeld doet goed volgen? Ik denk het wel, hoewel ik geen totaalplaatje heb van de Nederlandse situatie. Ik weet dat er al zeker 10 nietacademische ziekenhuizen zijn waar een dergelijke afdeling is opgezet. Maar ook vanuit de academische wereld bestaat er belangstelling voor dit concept. De rollen zijn dus nu eens omgekeerd Meer weten over een AODA? Mail aan Emile Schippers, 14 interne geneeskunde

14 De ziekenhuisarts, een nieuw profiel Kansen in de opleiding Recent zijn twee rapporten verschenen die zich richten op ontwikkelingen binnen het medisch vak. Het betreft het advies van de Raad voor de Volksgezondheid Numerus fixus geneeskunde: loslaten of vasthouden en de NFU-notitie De medisch specialist van straks. Beide rapporten schetsen een gewenste ontwikkeling van functiedifferentiatie en stellen voor om meer generalistisch opgeleide artsen (met een profielregistratie) in de intramurale setting zorgtaken van de medisch specialist te laten overnemen. Ook volgens de KNMG neemt de noodzaak van herbezinning over de inzet van lang- en duuropgeleide specialisten bij generalistische zorg toe. Een landelijke werkgroep, bestaande uit specialisten en onderwijsdeskundigen (zie kader), heeft zich gebogen over het profiel van de ziekenhuisarts. Enkele leden van de werkgroep gaan in dit artikel in op vragen als wat is de taak en toekomst van de ziekenhuisarts, over welke bagage dient een ziekenhuisarts te beschikken en in welk opzicht is deze arts organisatorisch en inhoudelijk een aanwinst voor het ziekenhuis? Kwaliteit basiszorg Voor ziekenhuizen is het belangrijk om continue en veilige zorg te leveren. In dit kader is er veel aandacht voor specialisering en toenemende functiedifferentiatie, meer dan voor basiszorg. Voor een goede kwaliteit van de basiszorg is het echter essentieel dat juist deze goed en veilig wordt verleend. Naast een organisatorisch probleem lijkt hier sprake te zijn van een opleidingsdeficit. Zo ligt in de opleiding tot chirurg de nadruk op operatieve vaardigheden. Mede door afnemende arbeidstijden en het aantal ingrepen dat moet worden verricht gedurende de opleiding, dreigt de zorg op de afdeling minder prioriteit te krijgen. Voor basiszorg wordt daarom een relatief groot beroep gedaan op ANIOS, die zonder aanvullende opleiding in de intramurale specialistische setting werkzaam zijn. Naast het feit dat ANIOS niet voldoende zijn gekwalificeerd om deze basiszorg te kunnen garanderen, is het ook een nadeel dat ze vaak kortdurend in deze functie werkzaam zijn omdat ze doorstromen naar een vervolgopleiding. Ook het competentiegerichte onderwijs richt zich met name op de toekomstige taken als specialist en niet op de algemeen medische zorg. De De ziekenhuisarts is in andere landen in de functie van hospitalist een groot succes gebleken competenties die tot de klinische basiszorg behoren, worden als aanwezig verondersteld, maar in de praktijk is dit vaak niet het geval. Plaatsbepaling en carrièreperspectief van de ziekenhuisarts Uit voorgaande blijkt dat er dringend behoefte is aan een arts die zich bij uitstek toelegt op de klinische basiszorg. Hiertoe zal in 2012 de opleiding tot ziekenhuisarts van start gaan. De ziekenhuisarts is in andere landen in de functie van hospitalist een groot succes gebleken. Inmiddels zijn er in de Verenigde Staten en Canada rond de hospitalisten werkzaam. De ziekenhuisarts zal zich primair bezighouden met de algemeen medische basiszorg voor de klinische patiënt, met een accent op de continuïteit van zorg, zowel binnen het ziekenhuis als in de transmurale ketenzorg. Thema s als kwaliteits management, patiëntveiligheid en integrale zorg zullen kernbegrippen worden, zowel in de opleiding als in het takenpakket van de ziekenhuisarts. In organisatorisch opzicht is het te verwachten dat de ziekenhuisarts een aanwinst zal zijn. Met een brede medische achtergrond zal hij een noodzakelijke brug kunnen slaan tussen medisch (super)specialist, AIOS, verpleegkundige en verpleegkundig specialist. Tot slot zal de opleiding tot ziekenhuisarts een gedifferentieerd carrièreperspectief bieden aan de jonge arts Tekst: Drs. A.J. Kooter, Dr. E.J. Houwerzijl, Dr. E.C. Besselaar-Niemantsverdriet, Drs. A.K. Meininger, Drs. M. Schouten interne geneeskunde

15 van nu. De ziekenhuisarts krijgt een minder veeleisende en kortere (profiel) opleiding dan de traditionele medisch specialist. Na de opleiding kan de ziekenhuisarts in deze functie aan de slag gaan, maar het is mogelijk om in een later stadium toch een traject in te gaan van een verkorte medisch-specialistische vervolgopleiding. Op het terrein van ziekenhuismanagement ligt nog een andere carrièreperspectief. De zieken huisarts kan met zijn brede kijk op ziekenhuiszorg vanuit de inhoud doorgroeien tot manager of bestuurder in een ziekenhuis. Er blijkt dringend behoefte aan een arts die zich bij uitstek toelegt op de klinische basiszorg Opleiding van de ziekenhuisarts en de rol van de internist De kennis van de ziekenhuisarts dient toegespitst te zijn op de algemene ziektekunde. Dit impliceert voldoende kennis van pre- en postoperatieve zorg, wondgenezing, water- en zouthuishouding, circulatie en ventilatie, voeding en metabolisme, stolling, infectie en afweer, en farmacotherapie. Een ander belangrijk aspect is de zorg voor de kwetsbare en veelal oudere patiënt met comorbiditeit. Deze patiënten zijn gebaat bij onderling goed afgestemde behandelplannen en multidisciplinair overleg. De ziekenhuisarts kan hierin met zijn generalistische achtergrond een belangrijke coördinerende rol spelen. In dit verband is verantwoord medicatiebeleid en voorkómen en terugdringen van polyfarmacie een belangrijk (leer)doel. Omdat leerdoelen van de opleiding tot ziekenhuisarts in belangrijke mate aansluiten bij het werkterrein van de internist, zal deze een belangrijke rol in de opleiding van de ziekenhuisarts moeten spelen. Zij zijn derhalve de beoogde opleiders. Het opleidingsteam zal verder bestaan uit een anesthesioloog (plaatsvervangend opleider), chirurg, neuroloog en geriater/ ouderen geneeskundige. Deze specialisten organiseren en superviseren de stages van de driejarige opleiding. Omdat gedurende de opleiding een belangrijke rol zal zijn weggelegd voor kwaliteitszorg en patiëntveiligheid, zal ook een deskundige op dit gebied deel uitmaken van het opleidingsteam. Gastheerschap Het (voorlopige) gastheerschap door een bestaande wetenschappelijke vereniging is een voorwaarde voor erkenning van een nieuw profiel. Deze beroepsvereniging bewaakt de inhoud van de nieuwe opleiding totdat een eigenstandige beroepsvereniging dit kan overnemen. Het bestuur van de Stichting Opleiding Ziekenhuis De leden van de werkgroep curriculum Stichting Opleiding Ziekenhuis Geneeskunde zijn: Prof. dr. R.O.B. Gans, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter Dr. E.C. Besselaar-Niemantsverdriet, internist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. S.J. Hoorntje, internist, Catherina Ziekenhuis Eindhoven Dr. E.J. Houwerzijl, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. J.T.A. Knape, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. A.J. Kooter, internist, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. M.H.H. Kramer, internist, VU medisch centrum, Amsterdam Drs. A.K. Meininger, projectmanager Innovatie Medische Vervolg Opleidingen, UMCG Postgraduate School of Medicine Wenckebach Instituut Dr. P. Netten, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Drs. M. Schouten, manager Jeroen Bosch Academie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Geneeskunde is momenteel in overleg met het bestuur van de NIV over de inhoud van dit eventuele gastheerschap. Onlangs is door leden van de werkgroep tijdens regionale NIVavonden toelichting gegeven op het project ziekenhuisarts met deze tijdelijke shelter bij de NIV. De plannen werden in het algemeen positief ontvangen. Ook werd ingegaan op vragen en zorgen van aanwezige internisten zoals: worden het werkterrein en de inkomsten van de internist beperkt door de komst van de ziekenhuisarts, en wordt de opleiding tot internist nadelig beïnvloed? De lokale positionering van de ziekenhuisarts zal worden bepaald door factoren als de grootte van het ziekenhuis en de wijze waarop medisch specialisten de zorg hebben georganiseerd. Daarom zullen de gevolgen van de komst van de ziekenhuisarts voor de specialistische zorg per ziekenhuis verschillen. De verwachting is dat er per saldo niet of nauwelijks een effect zal zijn op het aantal consultvragen aan de internist. Wel zal de kwaliteit van de consulten toenemen, juist doordat veel eenvoudige problemen waarvoor feitelijk consultatie niet nodig zou moeten zijn, direct door de ziekenhuisarts kunnen worden opgelost. Het spreekt voor zich dat de kwaliteit van de patiënten zorg hierdoor zal verbeteren. Al met al lijkt introductie van dit profiel een antwoord op de vraag naar betere en veiligere basiszorg, en verwachten wij dat deze zieken huisarts van grote waarde zal zijn waar het deze basiszorg betreft, zowel inhoudelijk als organisatorisch. 16 interne geneeskunde

16 Online via social media #Facebook, WIE VOLGT? In de nieuwe serie Wie volgt? maakt de JNIV u (verder) wegwijs in de virtuele wereld van clouds, sites, apps etc. Social media zijn overal. Voor veel jongeren zijn social media een vanzelfsprekendheid die bijna tot het ADL hoort. Je wilt iets gaan doen, bent iets aan het doen of hebt iets gedaan; pas als het online staat en mensen erop gereageerd hebben, is het de moeite waard. Dit is de kern van social media: interactie. Waar voorheen een website voldeed om van tijd tot tijd je omgeving op de hoogte te brengen van je activiteiten, is de norm nu om frequent je eigen bezigheden te delen en te reageren op de gebeurtenissen in je digitale omgeving. Hoewel social media in eerste instantie voornamelijk in de privésfeer werden gebruikt, maken steeds meer bedrijven en instellingen gebruik van deze nieuwe vormen van media om hun doelgroep te bereiken en reacties van hen te ontvangen. Geen gekke gedachte wanneer je je realiseert dat veel Nederlanders inmiddels via een vorm van social media online actief zijn. Dit is het eerste artikel in de nieuwe rubriek ''Wie volg?''. Ook wij, internisten, kunnen social media toepassen op professioneel niveau. Dit zou kunnen door in één klap patiënten die jou via social media volgen, te informeren over nieuwe therapieën, of om hen laagdrempelig te voorzien van tips en coaching. Coaching en behandeling via online patiëntcontact en communities hebben in de psychiatrie bijvoorbeeld al een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Door actief te zijn via social media wordt de dokter ook zichtbaar. In een tijd waar patiënten hun eigen zorg mogen inkopen, kunnen social media aangewend worden als visitekaartje. Ook kunnen patiënten hun arts direct via social media voorzien van een positieve of (negatieve) waardering. Een goed voorbeeld hiervan is de website Zorgkaartnederland.nl, waarop artsen door hun patiënten beoordeeld worden. De 1589 internisten die via de site bekend staan worden gemiddeld met een 8,2 beoordeeld. Hoe is uw eigen beoordeling? Uiteraard kleven er ook nadelen aan social media. Communicatie via social media gebeurt op een snelle, maar soms ongenuanceerde manier. Daarnaast moet ook online de privacy van de patiënt beschermd worden. Maar het is belangrijk om te onthouden dan deze media niet alleen gevaarlijk maar vooral leuk en nuttig zijn. Als handvat voor het gebruik van social media heeft de KNMG recent enkele do s en don ts op papier gezet. Deze zijn te vinden op: Dossiers/Dossiers-op-thema/Inrichting-enkwaliteit-van-zorg/Social-Media.htm De JNIV kan natuurlijk niet achterblijven en is sinds deze zomer ook actief in de social media. In snel tempo is de opgerichte Facebook-site gegroeid naar meer dan 130 leden! En inmiddels is ook de JNIV LinkedIn-group gestart. Zo hopen wij onze leden op de hoogte te houden van onze bezigheden en ook makkelijker reacties en suggesties van onze leden te horen. Tot slot een kijk-en-doe-tip: de film The Social Network laat de bijzondere ontstaansgeschiedenis van de grootste social mediasite Facebook en zijn oprichter zien. Doe (inter) actief mee, bezoek onze Facebook-site en word lid (mits je nog in opleiding bent, natuurlijk)! Wie volgt? De volgende keer: de medische App De meest bekende sociale netwerksites Facebook: een wereldwijd sociaal netwerk, waarin gebruikers hun persoonlijke interesses delen met anderen. Gebruikers kunnen een persoonlijk profiel aanmaken en anderen die ook een profiel hebben, uitnodigen om vriend te worden. Iedere gebruiker kan op een prikbord berichtjes of foto s plaatsen ( Hyves: een groot Nederlands netwerk waarbij men contact kan houden met sociale vrienden of vrienden met een commerciële achtergrond ( LinkedIn: een wereldwijd virtueel sociaal netwerk dat zich richt op werkenden, waarbij geregisteerden een professioneel profiel aanmaken. Door aan dat profiel te linken bouwt de gebruiker een netwerk op ( Twitter: een wereldwijd netwerk waarmee de gebruiker (privé en zakelijk) snel korte berichten van maximaal 140 karakters kan uitwisselen met andere gebruikers ( tweeten ) ( Het gemeenschappelijke kenmerk is dat gebruikers zelf de inhoud van de online-platforms verzorgen, zonder tussenkomst van een redactie. Tekst: Suthesh Sivapalaratnam, Mart de Graaff Beeld: Shutterstock interne geneeskunde

17 uit het buitenland Standplaats m a l a w i Tekst:??? 20 interne geneeskunde

18 Van: Karin Kaasjager, internist Standplaats: Blantyre, Malawi Datum: zomer 2011 In de zomer van 2011 verruilde internist Karin Kaasjager samen met haar gezin het Arnhemse leven voor enkele maanden Blantyre, Malawi. Om ons een indruk te geven van haar ervaringen, selecteerde ze een aantal fragmenten uit haar blog. We staan elke dag vroeg op, wat hier helemaal geen straf is, want de Afrikaanse ochtenden zijn fantastisch, dat licht! Om 6.30 uur gaan we op pad richting St. Andrew s High School, de school van onze dochters Sophie en Roos. Overdracht en grote visite in Queen Elizabeth Central Hospital In Hollands tempo ben ik op tijd voor de interne handover die om 8.00 uur begint. Er wordt met beamer en al een fraaie overdracht gegeven van de meest interessante patiënten van die avond en nacht (er worden soms wel 40 patiënten opgenomen). Een van de patiënten die speciaal werd uitgelicht had een hypertensieve encefalopathie, waarbij een prachtige MRI-scan van de hersenen werd gepresenteerd. Na deze overdracht is de grote visite (twee keer per week: maandag- en donderdagochtend), waarbij de professor, samen met de interns en co-assistenten een rondje langs de bedden maakt. Alles wordt aan het bed besproken. De patiënten hebben een eigen medisch paspoort, en dat opvallend vaak bij zich.. Dit is belangrijk omdat je graag wilt weten of en wanneer ze bijvoorbeeld on HIV treatment zijn en wanneer en met wat tbc is behandeld. Op zaal worden ook de röntgenfoto s besproken. Als je dan nagaat dat er wel 60 mensen op een ward liggen, kan er van privacy weinig sprake zijn. De patiënten lijken hier niet enorm onder gebukt te gaan. Samen, met vaak een familielid, die dan wast en voor eten zorgt, liggen ze kris kras door elkaar, soms op een matje ergens tussen. De ziektebeelden die bij de grote visite de revue passeren zijn vooral tbc, PJP, hiv (dit alles vaak in combinatie), schistosomiasis (wervelkolomlokalisatie), cryptokokkenmeningitis, hypertensive renal failure, SAB bij hypertensie, congestive heart failure en diabetische nefropathie. Drie keer raden wie Roos is! Medicatie Tijdens een van de visites zagen we een ernstig benauwde patiënt bij wie in eerste instantie werd gedacht aan hartfalen in combinatie met nierschade (hypertensie plus diabetes). Op de echo (bedside!) werd een matig contraherend hart gezien, overvuld. Zuurstof gegeven, geen nitro iv available, maar ergens in de medicatiekast vonden we nog monocedocard (vervaldatum ), morfine was helaas out of stock. Je hebt hier dus duidelijk niet de luxe dat je zomaar de juiste medicamenteuze behandeling zou kunnen geven. Je moet creatief zijn. Alleen van de hiv-/tbc-behandeling kreeg ik de indruk dat ze die altijd en voldoende hebben. Naast uiteraard de infectiologische aandoeningen, zijn diabetes en hypertensie belangrijke killers. Een hoog percentage (40%) van de bevolking heeft hypertensie en de gevolgen zijn heftig: veel cerebrovasculaire aandoeningen (zowel bloedig als onbloedig), nefropathie/nier falen en hartfalen. Uiteraard in combinatie met een overmatige zoutintake het is meer eten toevoegen bij het zout dan andersom. In gedachten al een National Health Plan uitgewerkt: How to eat your nsima healthy! Communicatie Geweldig aardig en beleefd zijn de mensen hier. Ze hebben hun eigen taal, Chichewa, maar de meesten spreken ook min of meer Engels, zeker in de stad. Wat ook meteen opvalt is de zachte toon waarop iedereen spreekt. In het begin moest ik echt mijn best doen om ze te verstaan, of om ze überhaupt op te merken. Nu weet ik dat als ik een zachte wind bespeur er iemand iets zegt..wat een verschil met de manier van communiceren in Nederland. Een groot feest is de Blantyre Market, waar je ook echt alles kunt kopen van tandenstokers, papaya, kippen tot autobanden en extensions (invlechtstukken) voor het haar. interne geneeskunde

19 In het ziekenhuis was voor mij de eerste uitdaging om de interne wards te vinden. Ook bijzonder blijft de afwisseling/communicatie met de Rijnstatezaken zoals valuecare, dbc s, patiënten die er echt altijd bijgeplaatst mogen worden, en de discussie over de vierkante meters en wel of geen invalidentoilet: een compleet andere wereld! Het plaatst alles weer in het juiste perspectief. Hier geen s over een dreigende opnamestop: er wordt gewoon een matje tussen de bedden gelegd. Klagen over wachttijden op de SEH? Je gaat gewoon s ochtends in de rij staan, en je ziet wel wat er gebeurt. Enorme bewondering heb ik voor het feit dat deze dokters en verpleegkundigen kwaliteit bovenaan hebben staan, ondanks de omstandigheden: serieuze handovers, er wordt uitstekend onderwijs gegeven en ook onderzoek wordt op hoog niveau bedreven, met echte trial nurses en publicaties in goede bladen. Natuurlijk is het roeien met de riemen die je hebt (CT weer eens kapot, watercut, medicatietekort). Hier is in de anamnese belangrijk of er stromend water en/of elektriciteit is, of de patiënt zich drie maaltijden per dag kan veroorloven. En uiteraard niet te vergeten: dit is een groot ziekenhuis met een academische unit, en in de stad. Hoe anders zal het zijn op het platteland, taferelen die ik maar al te goed ken uit Oeganda en Kenia. Blantyre wordt gezien als een van de grote steden in Malawi. Het ligt prachtig tussen vier bergtoppen op 1100 meter hoogte. Het is vooral het enorme achterland wat Blantyre, een stad maakt. Afscheid De kinderen gaan het hier missen, spreken dat ook duidelijk uit en hebben zo hun eigen rituelen van afscheid nemen, maar wij ook. You can get man out of Africa, but you can t get Africa out of man. Afrika gaat in je hart zitten. Beter gezegd: de Afrikanen gaan in je hart zitten. De vriendelijkheid, de humor en hun ongelofelijke veerkracht. Het ziekenhuis is groot maar vooral horizontaal gebouwd met veel gangen, doorloopjes en binnentuintjes. 22 interne geneeskunde

20 WIDD: Wat Is De Diagnose? Casuïstiek in een wekelijkse quiz als onderwijstool KENNISDELING Wekelijks een casus per , voor alle stafleden, assistenten, co-assistenten en andere belangstellenden in inwendige geneeskunde in het AMC; dat is de WIDD (Wat Is De Diagnose?). In deze casuïstiek komt het totale palet aan ziektebeelden uit de interne geneeskunde aan bod (algemene interne, subspecialismen, maar ook cardiologie, tropenziekten, IC-geneeskunde). Natuurlijk heeft deze attractieve quiz een achterliggende educatieve gedachte. Een analyse van de respons op de eerste 100 casussen levert stof tot nadenken. Puzzelen Lang gold het gebruik van het woord puzzelen op sollicitatiegesprek voor de opleiding tot internist in het AMC als een doodzonde. Maar wees eerlijk: de kern van het werk van een internist ligt in het stellen van de juiste diagnose. Dat geldt natuurlijk voor veel meer specialisten: niet voor niets heeft bijna elk wetenschappelijk of vakspecialistisch tijdschrift wel een clinical case, clinical image of image of the week. Dat het stellen van de juiste diagnose nu ook de massa aanspreekt, blijkt wel uit het succes van de tv-serie House MD. Opzet Sinds 2008 wordt in het AMC wekelijks een casus via verspreid, waarbij op één dia alle relevante gegevens zijn vermeld (anamnese, lichamelijk onderzoek, labuitslagen, foto voor zover relevant) (zie afbeelding). Men wordt gevraagd de meest waarschijnlijke diagnose te vermelden. Initieel werd casuïstiek at random aangeboden, maar sinds een jaar wordt deze in overleg met vakgroepen gemaakt en krijgt elke vakgroep een bepaalde maand toegewezen (per maand vier casussen). Bij de eerste evaluatie bleek dat men geneigd is bij het aanleveren van casuïstiek vooral witte raven op te sturen, terwijl de respons omgekeerd evenredig is met de moeilijkheidsgraad van de casus. Momenteel wordt gepoogd aan te houden dat 50% van de internisten (ongeacht subspecialisme) op grond van basiskennis wordt geacht tot een correcte diagnose te kunnen komen. Uitkomst In 2010, na de eerste 100 WIDDcasussen, werd een analyse gemaakt van alle ingestuurde antwoorden (Neth J Med Apr;69(4):205-6.). Hieruit bleek dat het aantal ontvangers van de WIDD zeer groot was (een jaar geleden 452 deelnemers, momenteel 635 ), maar dat slechts een minderheid een antwoord instuurde. Zoals vermeld leverde een minder uitzonderlijke, makkelijker casus meer respondenten op dan een moeilijke en leek men vooral te reageren op casuïstiek van het eigen subspecialismen. Slechts een enkeling meldde dat hij/zij geen idee had, hetgeen angst voor imagoschade zou kunnen suggereren. Plaats in onderwijs Inmiddels is het concept al ruim het AMC ontstegen en zijn meerdere geaffilieerde, maar ook niet-geaffilieerde (opleidings)klinieken aangesloten. Om het educatieve moment te vergroten wordt in het AMC na het maandagochtendrapport het antwoord kort besproken in aanwezigheid van een subspecialist. In andere klinieken wordt de casus in de groep besproken en wordt het antwoord vervolgens namens de betreffende kliniek ingestuurd. De achtergrond van de WIDD is dat iedereen weer even wordt geconfronteerd met hiaten in eigen kennis (andere diagnose, geen idee?). Opzoeken, googelen of overleg met collega s wordt juist gestimuleerd. Zo gaat het in de dagelijkse praktijk immers ook. En de WIDD wordt frequent rondom de koffieautomaat besproken. Een andere vorm van continuous medical education, dat is het doel van de WIDD. De casus per verspreid, waarbij op één dia alle relevante gegevens zijn vermeld. Conclusie Met behulp van de WIDD wordt de deelnemer zich bewust van zijn/haar kennisniveau en de hiaten daarin. Indien dat zou leiden tot nadere bestudering van bepaalde ziektebeelden en/ of pathofysiologische mechanismen door deelnemers, dan is de WIDD precies geslaagd in zijn doel. Wilt u ook de WIDD ontvangen? Zie Tekst en beelden: Gabor Linthorst (AMC) interne geneeskunde