DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID

Transcriptie

1

2 DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID De Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren. Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen en indien de uitkomsten van één en ander daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen te verbinden. De organisatie bestaat uit een Raad met vijf vaste leden en kent daarnaast een aantal vaste commissies. Voor specifieke onderzoeken worden speciale begeleidingscommissies in het leven geroepen. De Onderzoeksraad wordt ondersteund door een bureau waar onderzoekers, secretaris-rapporteurs en een ondersteunende staf deel van uitmaken. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is de rechtsopvolger van de Raad voor de Transportveiligheid. Het onderhavige onderzoek is gedeeltelijk uitgevoerd door de Raad voor de Transportveiligheid maar wordt uitgebracht onder verantwoordelijkheid van de Onderzoeksraad. Onderzoeksraad Commissie Rail Voorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven mr. J.A. Hulsenbek mr. J.A. Hulsenbek mw. A. van den Berg prof. dr. ing. F.J.H. Mertens dr. ir. J.P. Visser dr. Ir. J.P. Visser mr. F. Baudin ir. L.H. Haring drs. R.W.M. van den Heuvel prof. ir. D.P. Rookmaaker drs. F.R. Smeding drs. W.A. Vriezendorp Algemeen secretaris: Projectleider: Mw. mr. M. Visser drs. T.J. van den Berg Bezoekadres: Anna van Saksenlaan HT Den Haag Postadres: Postbus CK Den Haag Telefoon: +31 (0) Telefax: +31 (0) Internet: 2

3 INHOUD Beschouwing... 5 Lijst van afkortingen Inleiding De ontsporingen Het onderzoek door de Onderzoeksraad De betrokken organisaties Beoordelingskader van de Onderzoeksraad Nederlandse wetgeving Normen en richtlijnen Beoordelingskader veiligheidsmanagement Leeswijzer Toedracht De ontsporing De constructie van het wiel Onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat Nader onderzoek door AEA naar loslopen wielband Analyse Inleiding Het onderhoud aan het wielstel en de wielbanddikte De technische controle voor vertrek Conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Toedracht Herstelwerkzaamheden na ontsporing 6 juni Overbrugging De ontsporing Analyse Inleiding Achterliggende oorzaak: Gebrekkige besluitvorming overbruggen Achterliggende oorzaak: ontbrekende controle voor overdracht spoor Structureel veiligheidstekort: zwakke plekken in calamiteitenorganisatie Structureel veiligheidstekort: ontoereikende regelgeving Conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Structurele veiligheidstekorten Aanbevelingen Aanbevelingen ontsporing 6 juni Aanbevelingen ontsporing 10 juni...44 Bijlage 1 Onderzoeksverantwoording Bijlage 2 Beoordelingskader Bijlage 3 Bijlage Regeling spoorverkeer Bijlage 4 Organigrammen ProRail

4 4

5 BESCHOUWING Op 6 juni, 10 juni en 15 augustus 2005 ontspoorde een trein op het westelijke emplacement van Amsterdam Centraal. De Raad was in eerste instantie niet van plan een afzonderlijk onderzoek naar de ontsporingen van 6 en 10 juni in te stellen, maar wilde de rapporten van de Inspectie Verkeer en Waterstaat over deze ontsporingen afwachten. Echter na de derde ontsporing op 15 augustus besloot de Onderzoeksraad alsnog deze ongevallen te onderzoeken, omdat de Raad de verontrusting onderschreef over het feit dat zich drie ontsporingen in korte tijd op één emplacement hadden voorgedaan. De hoofdvraag van het onderzoek was dan ook in hoeverre er een gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen is te vinden in de infrastructuur ter plaatse. I. Geen gemeenschappelijke oorzaak De Raad concludeert dat er voor de drie ontsporingen geen gemeenschappelijke oorzaak te vinden is in het emplacement van Amsterdam Centraal. De oorzaak van de eerste ontsporing was een defect wiel van een goederenwagen. De betreffende wagen had ook op een heel andere locatie kunnen ontsporen. De tweede ontsporing werd veroorzaakt door een wissel, die beschadigd was geraakt als gevolg van onvolkomenheden in het herstel van de infrastructuur na de eerste ontsporing. Maar deze onvolkomenheden in het herstelproces hadden zich ook op een ander emplacement kunnen voordoen. Er bestaat dus wel een direct verband tussen de eerste en tweede ontsporing, maar dit verband heeft geen betrekking op de veiligheid van het betreffende spoorwegemplacement. De derde ontsporing, de ontsporing van een geduwde reizigerstrein op 15 augustus, is de meest complexe van de drie. Een veelheid aan factoren heeft daarbij een rol gespeeld. Maar onvolkomenheden in het spoorwegemplacement als gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen kan worden uitgesloten. Omdat er aan de afzonderlijke ontsporingen wel structurele veiligheidstekorten ten grondslag hebben gelegen, heeft de Raad besloten wel over de ontsporingen te rapporteren. In het voorliggende rapport staan de eerste twee ontsporingen (6 en 10 juni 2005) centraal. Het rapport over de derde ontsporing volgt later omdat vanwege de complexiteit van de ontsporing meer tijd nodig is voor het onderzoek. II. Ontsporing 6 juni Op maandag 6 juni 2005 vond om 18:34 uur aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal een ontsporing plaats van een met grind beladen trein. Door de ontsporing brak de trein in meerdere delen los van elkaar. De locomotief met 20 wagens kwam op het spoor tot stilstand. Van het middendeel van de trein ontspoorden en kantelden enkele wagens. De schade aan de infrastructuur was groot. Het herstel ervan heeft meerdere dagen in beslag genomen. De directe oorzaak De oorzaak van de ontsporing, zo blijkt uit onderzoek uitgevoerd door de Inspectie Verkeer en Waterstaat, is een losse wielband van het wiel van het achterlopende wielstel van één van de goederenwagens uit het middendeel van de trein. De wielband was voor een deel van het binnenwiel gelopen. Ook is geconstateerd dat de sprengring niet meer aanwezig was (een sprengring functioneert als een extra borging om een van het binnenwiel losgekomen wielband toch op zijn plaats te houden; zie voor uitleg paragraaf 2.2). Verder is geconstateerd dat de markering op het betreffende wiel (vier strepen op de wielflanken, geschilderd om de 90º, die als hulpmiddel dienen om een losse wielband te kunnen herkennen) niet was aangebracht. Door AEA Technology (AEAT) is in opdracht van de eigenaar van de wagen, Voestalpine Railpro, nader onderzoek gedaan naar de oorzaak van het loslopen van de wielband. Uit het onderzoek concludeert AEAT, dat het loslopen van de wielband is ontstaan door een combinatie van factoren. De wielbanddikte speelt daarbij een belangrijke rol. Deze bedroeg op het moment van ontsporing 33 mm, terwijl de dikte voor dit type wagens volgens de wettelijke normen minimaal 35 mm moet zijn. Bij het dunner worden van de wielband neemt de weerstand tegen vervormen af. Bij een hoge temperatuur als gevolg van remmen en bij een hoge wiellast kan dit leiden tot het loskomen van de wielband. De Raad concludeert hieruit dat in dit geval de dikte van de band bepalend is geweest voor het loslopen van de wielband. 5

6 Het onderhoud aan het wielstel Bij de grote onderhoudsbeurt in 2003 is het wielstel doorgemeten en is het loopvlak opnieuw van het juiste profiel voorzien. Vóór het afdraaien (slijpen om na eenzijdige slijtage het wiel weer rond te maken) was volgens de meting van NedTrain de wielbanddikte 43 mm, na het afdraaien 35 mm. Met de dikte van 35 mm voldeed de wielband weliswaar aan de wettelijk vereiste dikte. Maar de dikte voldeed niet aan de tussen spoorpartijen afgesproken kwaliteitsnorm van 38 mm. voor de wielbanddikte na revisie. NedTrain heeft geen sluitende verklaring kunnen geven voor het feit, dat het wielstel is geplaatst terwijl het niet voldeed aan de afgesproken kwaliteitseis (van 38 mm). Ook door Voestalpine Railpro is deze tekortkoming niet opgemerkt. Het systeem van onderhoud verandert. Er is een zwaardere verantwoordelijkheid komen te liggen op de eigenaren van het materieel. Voestalpine Railpro was als eigenaar onvoldoende voorbereid op deze verantwoordelijkheid, al zijn er inmiddels verbeteringen in gang gezet. Een andere verandering is de privatisering en internationalisering van het goederenvervoer over het spoor. Dit brengt een intensivering van het gebruik van (goederen)materieel met zich mee. Echter, nog steeds is het onderhoudsregime en de daarvoor geldende normering gebaseerd op de opgedane ervaringen in het verleden. In de spoorbeleidsnota van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat zijn deze ontwikkelingen wel onderkend, maar tot concrete verbeteringen in het systeem van onderhoud heeft dit tot op heden niet geleid. De technische controle voor vertrek Als vervoerder van de goederentrein dient Railion voorafgaande aan het vertrek een technische controle uit te voeren. Bij deze controle heeft de wagenmeester geen bijzonderheden geregistreerd. Uit het onderzoek door Inspectie VenW is gebleken dat de trein wel meerdere gebreken kende. Ten eerste waren bij meerdere wagens van de ontspoorde trein de controlemarkeringen van de gebandageerde wielen niet aanwezig of onduidelijk zichtbaar. Door deze controlemarkeringen is een verschuiving van de wielband goed waarneembaar. Zonder goed zichtbare controlemerken op de wielbanden is vervoer van een spoorvoertuig over de hoofdinfrastructuur niet toegestaan. Ten tweede is de te dunne wielband niet opgemerkt. Ten slotte is ook niet gezien dat de sprengring aan de achterkant van het wiel ontbrak. Er bestaat overigens verschil van inzicht tussen Inspectie VenW en Railion over de vraag in hoeverre de sprengring altijd moet worden gecontroleerd, of alleen wanneer andere tekenen (zoals controlemarkering) erop wijzen dat er iets niet in orde is met de wielband. Het bevreemdt de Raad dat dit verschil van inzicht nog niet heeft geleid tot afspraken of richtlijnen van de Inspectie hierover. Bij de technische controle voor vertrek van de ontspoorde trein zijn gebreken over het hoofd gezien. Dat dit een keer gebeurt is verklaarbaar: het is mensenwerk. Maar dat bepaalde gebreken structureel niet zijn opgemerkt, vindt de Raad verontrustend. Een te dunne wielband en ontbrekende markeringsstrepen ontstaan niet van de ene op de andere dag en moeten daarom ook bij eerdere controles aanwezig zijn geweest zonder dat hierop actie is ondernomen. Het systeem van technische controles en het toezicht daarop is klaarblijkelijk zodanig ingericht dat bepaalde tekortkomingen structureel van aard zijn. En het gaat in dit geval om tekortkomingen met grote veiligheidsrisico s (namelijk ontsporingen). Geborgd moet worden dat dit in de toekomst niet met deze of andere aspecten opnieuw gebeurt. III. Ontsporing 10 juni Op 10 juni reed om 03:12 uur een lege kolentrein over een wissel die niet goed aanlag. De tong van de wissel (die de trein in de goede richting behoort te leiden) was krom. Daardoor is één van de wielen van een wagen in een andere richting geleid waarna drie wagens ontspoorden, waarvan er één kantelde. De tong van de wissel is krom geraakt nadat de wissel door één of meerdere treinen in de verkeerde stand is bereden. Dit heeft kunnen gebeuren omdat bij de treindienstleider de signalen over de stand van de wissel niet overeenkwamen met de werkelijke stand van de wissel buiten. Deze afwijking was het gevolg van een aangebrachte overbrugging in het bedieningssysteem van de wissels. Deze overbrugging was aangebracht tijdens de werkzaamheden na de ontsporing van 6 juni. Doordat bij deze ontsporing kabels van het beveiligingssysteem kapot waren gereden, bleef de wissel storingen geven in het bedieningssysteem van de treindienstleider. Om het treinverkeer tussen Amsterdam Centraal en Amsterdam Sloterdijk mogelijk te maken, is de wissel in één stand fysiek vastgeklemd, zodat de wissel in die stand weer gebruikt kon worden. 6

7 Maar de treindienstleider kon nog steeds geen rijwegen over de geklemde wissel inleggen omdat vanwege de kapotte kabels een storingsmelding in het bedieningssysteem aanwezig bleef. Om deze storingsmelding te kunnen verwijderen besloot de aannemer de storingssignalen te overbruggen. Daarmee wordt een kunstmatig signaal over de stand van de wissel gecreëerd en het signaal over de daadwerkelijke stand van de wissel geblokkeerd. Zolang het kunstmatige signaal ( de wissel is rechtsleidend in controle ) overeenkomt met de stand waarin de wissel is vastgeklemd, is er geen sprake van een onveilige situatie. Het gevaar ontstond op het moment dat de wisselklemmen werden verwijderd, maar de overbrugging niet. Vanaf dat moment kon de wissel in een andere stand gelegd worden terwijl het (nog steeds kunstmatige) signaal in het bedieningssysteem dezelfde stand bleef aangeven. De treindienstleider beschikte niet meer over de juiste informatie over de stand van de wissel. Achterliggende oorzaak: Gebrekkige besluitvorming Het aanbrengen van een overbrugging in het beveiligingssysteem van een spoor dat in dienst is, kan als een risicovolle maatregel worden beschouwd. In normale situaties wordt deze maatregel niet vaak toegepast. In deze uitzonderlijke situatie is er toch voor gekozen. De Raad heeft hier begrip voor: uitzonderlijke situaties vragen soms om uitzonderlijke maatregelen. Maar een uitzonderlijke maatregel moet wel met voldoende veiligheidswaarborgen omgeven zijn en de beslissing hierover moet wel op voldoende hoog niveau genomen moet worden. Maar daarvan was in dit geval geen sprake. De Calamiteitenstaf Rail (CSR; het hoogste besluitvormende orgaan ter plaatse, onder leiding van ProRail) nam het besluit om de betreffende sporen zo snel mogelijk in dienst te geven, terwijl bekend was dat er seintechnische problemen waren vanwege kapot gereden bekabeling. De (mogelijke) veiligheidsconsequenties van deze beslissing zijn bij de besluitvorming in de CSR niet of onvoldoende onderkend. Deze beslissing was voor de vertegenwoordiger van ProRail Inframanagement in ieder geval geen aanleiding om contact te houden met de aannemer tijdens de uitvoering van de genomen beslissing. De beslissing voor het overbruggen is op uitvoerend niveau door de aannemer genomen, slechts zeer beperkt vastgelegd en onvoldoende gecommuniceerd met de verantwoordelijken van de aannemer en van ProRail ter plaatse. De CSR (met daarin de verantwoordelijken van ProRail) was in ieder geval niet van de overbrugging op de hoogte. Zodoende wist bij het in dienst geven van het spoor niet iedereen dat er een overbrugging was aangebracht en is deze onbedoeld blijven zitten. Zowel op het niveau van aansturing door ProRail als op het uitvoeringsniveau door de aannemer heeft men zich niet gedragen zoals dat in een situatie waarbij is opgeschaald, verwacht mag worden. Achterliggende oorzaak: Ontbrekende controle voor ingebruikname van het spoor De beheerder van het spoor is verantwoordelijk voor de veilige berijdbaarheid ervan. Van ProRail, de beheerder, mag daarom verwacht worden dat er voldoende controles na afronding van de herstelwerkzaamheden worden uitgevoerd om te garanderen dat het spoor weer veilig in dienst kan worden genomen. Dit blijkt in dit geval niet zo te zijn geweest. Tegen de geldende procedures in is de betreffende wissel niet getest en heeft er na afronding van de werkzaamheden geen algehele eindcontrole plaatsgevonden alvorens de sporen weer in dienst te geven. Daardoor is de eerder beschreven fout niet opgemerkt en heeft de ontsporing kunnen plaatsvinden. De veiligheid op het spoor staat of valt met de veilige berijdbaarheid van de spoorweginfrastructuur. Daarom zijn tekorten in de bewaking van de veilige berijdbaarheid ernstig te noemen. ProRail ontwikkelt mede naar aanleiding van deze ontsporing een geheel herziene procedure voor het in dienst nemen van infrastructuur. Toepassing van deze procedure zou het geconstateerde veiligheidstekort moeten opheffen. Maar omdat de besluitvorming en de implementatie nog moeten plaatsvinden, kan de Onderzoeksraad zich nog geen definitief oordeel vormen over de effectiviteit ervan. De Raad verwacht van Inspectie VenW dat deze ProRail op dit punt kritisch zal volgen. Structureel veiligheidstekort: Zwakke plekken in calamiteitenorganisatie Als tweede achterliggende oorzaak van de ontsporing kan gewezen worden op zwakke plekken in de calamiteitenorganisatie. De hierboven genoemde tekortkomingen vinden voor een deel hun oorsprong in onduidelijkheden over wie waarvoor verantwoordelijk is tijdens herstelwerkzaamheden van een dergelijke omvang. Mede daardoor zijn beslissingen niet op het juiste niveau genomen en niet met de juiste personen gecommuniceerd. Procedures over bevoegdheden en verantwoordelijkheden bij de afhandeling van calamiteiten zijn onvoldoende met alle betrokken partijen afgestemd. De genoemde onduidelijkheden vloeien deels voort uit het gegeven dat bevoegdheden en verantwoordelijkheden anders worden wanneer de aansturing bij grote calamiteiten wordt opgeschaald. Bij het overgrote deel van de calamiteiten wordt niet opgeschaald. Dit betekent 7

8 echter wel dat de werkwijze en het verwachtingspatroon van vooral de aannemer door routine is afgestemd op deze situatie. Wanneer niet wordt opgeschaald heeft de aannemer grote beslissingsbevoegdheid, doet deze zelf de eindcontrole en is geen vertegenwoordiger van de beheerder op locatie aanwezig. Wanneer wordt opgeschaald, zou ProRail een meer direct sturende rol moeten spelen middels de deelaspectleider herstel infrastructuur. Maar die verantwoordelijkheid is in de aanloop naar de tweede ontsporing onvoldoende ingevuld. De verantwoordelijken van ProRail hadden onvoldoende overzicht over de veiligheidskritische werkzaamheden die de aannemer verrichte. Structureel veiligheidstekort: Ontoereikende regelgeving Gebleken is dat beide tekortkomingen (gebrekkige besluitvorming over overbruggen en ontbrekende controle voor indienstgeven van het spoor) mede hebben kunnen optreden omdat het ontbrak aan eenduidige regelgeving. De kwaliteit van (veiligheids-) voorschriften en de implementatie ervan vormen een cruciaal onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). ProRail onderkent dit, en heeft het als een veiligheidskritisch proces gedefinieerd. Toch blijkt uit bovengenoemde constateringen dat er nog veel schort aan het systeem van voorschriften binnen ProRail. De werking van het VMS in de praktijk is nog onvoldoende. In het rapport over de overwegbotsing in Veenendaal (31 oktober 2002) heeft de Raad ook gewezen op procedures bij ongeplande werkzaamheden in het algemeen en het aanbrengen van overbruggingen in overweginstallaties. ProRail heeft in reactie hierop aangegeven bezig te zijn met beleid en regels met betrekking tot het aanbrengen van overbruggingen, maar tot op heden heeft de Raad hier nog geen concrete resultaten van gezien. Dit is een voorbeeld waaruit blijkt dat het VMS nog (steeds) niet goed aansluit op of niet goed geïmplementeerd is in processen op de werkvloer. Van ProRail mag, wat de aansluiting van het VMS op de dagelijkse werkprocessen betreft, meer worden verwacht. Inspectie VenW heeft het VMS van ProRail Inframanagament geïnspecteerd. Daarbij zijn in het VMS en de uitvoering daarvan op managementniveau nog zes ernstige tekortkomingen geconstateerd. De werking van het VMS in de dagelijkse praktijk heeft de Inspectie Verkeer en Waterstaat echter niet onderzocht. De Raad heeft de Inspectie reeds in het rapport Door rood op Amsterdam Centraal aanbevolen het toezicht expliciet te baseren op de beoordeling van de kwaliteit van de toepassing in de dagelijkse praktijk van het veiligheidsmanagementsysteem. In haar reactie gaat de minister daarbij alleen in op het toezicht op vervoerbedrijven en niet op ProRail. Al beseft de Raad dat het de eerste inspectie van het VMS van ProRail is, de aanbeveling is hier wel op van toepassing. Zolang het VMS nog onvoldoende is geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk, beantwoordt het niet aan zijn doel. Inspectie VenW had dit bij de beoordeling moeten betrekken. IV. Aanbevelingen Ontsporing 6 juni 1. Voestalpine Railpro wordt aanbevolen het onderhoudssysteem voor haar spoorwegmaterieel zodanig te ontwikkelen, dat gewaarborgd wordt dat het materieel blijvend voldoet aan de daarvoor geldende eisen. Hierin is begrepen een volledige en inzichtelijke registratie van de staat van onderhoud van elk voertuig. 2. Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen om met voorrang uitvoering te geven aan het in de Tweede Kadernota voor de veiligheid van het railvervoer in Nederland beschreven voornemen om verscherpt toezicht te houden op onderhoud en onderhoudsprocessen voor goederenmaterieel. De Raad denkt daarbij in het bijzonder aan een zodanige verbetering van het systeem van technische controles en van regulier onderhoud dat tekortkomingen zoals het ontbreken van wielmarkeringen niet meer kunnen voorkomen. Ontsporing 10 juni 3. ProRail wordt aanbevolen er zorg voor te dragen dat het veiligheidsmanagementsysteem zodanig wordt geïmplementeerd dat de veiligheid van de dagelijkse werkprocessen bij ProRail en bij de gecontracteerde aannemers is geborgd. Op grond van het voorliggende onderzoek beveelt de Raad met name aan: tijdens de afhandeling van calamiteiten de spoorwegveiligheid aantoonbaar in het besluitvormingsproces mee te nemen. bij overdrachtmomenten van de verantwoordelijkheid voor de infrastructuur de veiligheid van het spoor expliciet te beoordelen, te communiceren en vast te leggen. 8

9

10 LIJST VAN AFKORTINGEN AEAT AL CSR CVB DHI IM Inspectie VenW VenW LWB PCA RBT SMC VL VMS VR WECO AEA Technology Rail B.V. Algemeen leider (behoort tot ProRail Verkeersleiding) Calamiteiten Staf Rail Controleur veilige berijdbaarheid Deelaspectleider herstel infra (behoort tot ProRail Inframanagement) ProRail Inframanagement Inspectie Verkeer en Waterstaat Verkeer en Waterstaat Leider werkplekbeveiliging Procescontractaannemer Railbeleidsteam Schakel en Meldcentrum ProRail Verkeersleiding Veiligheidsmanagementsysteem Voestalpine Railpro Werkcontract 10

11 1 INLEIDING 1.1 DE ONTSPORINGEN Op maandag 6 juni 2005 vond om 18:34 uur aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal een ontsporing plaats van een trein beladen met grind. De trein was samengesteld uit een elektrische locomotief type 1600 met daarachter 50 beladen twee-assige goederenwagens. Door de ontsporing brak de trein in meerdere delen los van elkaar. De locomotief met 20 wagens kwam op het spoor tot stilstand. Van het middendeel van de trein ontspoorden en kantelden enkele wagens. De inhoud van een tweetal wagens, totaal bestaande uit ongeveer 50 ton gebroken grind, kwam tussen de sporen terecht. Het laatste deel van de trein, de wagens 27 tot en met 50, stond gewoon op de sporen en was dus niet ontspoord. Bij de ontsporing vielen geen slachtoffers of gewonden. Wel was er sprake van omvangrijke schade aan zowel materieel als infrastructuur. Wagen 23 was tegen een bovenleidingpaal gebotst, waardoor het portaal, dat over zes sporen stond, instortte, waardoor een groot gedeelte van het emplacement niet meer te gebruiken was. Afb. 1 Schematische positie van de wagens na de ontsporing (bron: Inspectie VenW) Werkzaamheden 7, 8 en 9 juni De herstelwerkzaamheden duurden tot in de loop van donderdagmiddag 9 juni Gedurende deze periode was de treindienst rond Amsterdam ernstig verstoord. Tijdens deze werkzaamheden zijn er fouten gemaakt. Het spoor werd opnieuw in dienst genomen terwijl het beveilingssysteem voor wissels en seinen niet goed werkte. Dit leidde er uiteindelijk toe dat een wissel in een andere richting lag dan het systeem aangaf, waardoor treinen deze wissel hebben opengereden en beschadigd. Ontsporing 10 juni Vrijdagnacht 10 juni 2005, om twaalf over drie s nachts ontspoorde een lege kolentrein op de beschadigde wissel. De trein was samengesteld uit een locomotief en 36 lege kolenwagens. De achterste drie wagens ontspoorden, waarvan er één kantelde. Er vielen geen slachtoffers. Wel was er sprake van schade aan het materieel en aan de infrastructuur. Enkele wissels raakten beschadigd. 11

12 Afb.2 Defecte wissel 63, rijweg en eindpositie ontspoorde wagens 1.2 HET ONDERZOEK DOOR DE ONDERZOEKSRAAD De ontsporingen op 6 en 10 juni 2005 zijn in die zin goed afgelopen dat er geen slachtoffers zijn gevallen. Maar in potentie kan elke ontsporing op het hoofdrailnet uitgroeien tot een ramp. De Raad heeft na deze twee ontsporingen gegevens verzameld om te bezien of er mogelijk een verband tussen beide ontsporingen bestond. Uit capaciteitsoverwegingen zag de Raad echter vooralsnog af van een volledig onderzoek naar de ontsporingen afzonderlijk. Bij deze beslissing speelde ook mee dat Inspectie VenW al een onderzoek naar beide ontsporingen had ingesteld. Toen zich op 15 augustus 2005 een derde ontsporing op hetzelfde emplacement voordeed heeft de Raad besloten wel onderzoek in te stellen naar deze drie ontsporingen. Ook gezien de maatschappelijke onrust over deze drie voorvallen op Amsterdam Centraal is de hoofdvraag van het onderzoek of er gemeenschappelijke factoren aan ten grondslag hebben gelegen. De maatschappelijke onrust hierover bleek bijvoorbeeld uit krantenartikelen naar aanleiding van de ontsporingen en uit Kamervragen die na de ontsporing werden gesteld 1. Geen gemeenschappelijke oorzaak Van elke ontsporing is onderzocht in hoeverre de infrastructuur ter plaatse aan de ontsporing heeft bijgedragen. De conclusie die getrokken kan worden is dat tekortkomingen aan de infrastructuur ter plaatse niet als gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen kunnen worden aangemerkt. 1 Het Kamerlid Gerkens (SP) vraagt bijvoorbeeld aan de minister: Kunt u zich voorstellen dat de opeenvolgende ontsporingen rond Amsterdam en in heel Nederland tot onzekerheid leiden onder reizigers, personeel en omwonenden.? 12

13 Daarnaast is voor beide ontsporingen afzonderlijk onderzoek gedaan naar de directe en achterliggende oorzaken ervan. Voor wat betreft de ontsporing van 6 juni heeft daarbij nog meegewogen, dat ontsporingen als gevolg van een kapot wiel, mede afhankelijk van de snelheid van de trein en de toevallige locatie van de ontsporing, tot zeer ernstige gevolgen kunnen leiden. De ontsporing van een hogesnelheidstrein bij Eschede (Duitsland, 1998) als gevolg van het bezwijken van een wiel, die circa 100 mensenlevens kostte, is hiervan een triest voorbeeld. Een ontsporing met gelukkig minder ernstige gevolgen, eveneens veroorzaakt door het bezwijken van een wiel, deed zich voor op 20 augustus 1999 in Baarn. De toenmalige Raad voor de Transportveiligheid heeft dit ongeval onderzocht 2. Verhouding tot inspectie-rapportages Zoals vermeld heeft de Raad er in eerste instantie niet voor gekozen onderzoek te doen naar de ontsporingen op 6 en 10 juni. Na de derde ontsporing op 15 augustus is er voor gekozen om de drie ontsporingen in verband met elkaar te onderzoeken. Met betrekking tot de ontsporingen van 6 en 10 juni is er toen voor gekozen om de rapportages van Inspectie VenW over de eerste twee ontsporingen eerst te bestuderen om op basis daarvan de noodzaak en wenselijkheid van aanvullend onderzoek door de Raad te beoordelen. Na verschijning van inspectie-rapporten heeft de Raad een aantal essentiële aspecten van de daarin beschreven toedracht geverifieerd. Op basis hiervan concludeert de Raad dat de toedracht en directe oorzaken van de ontsporingen in inspectie-rapportages voldoende compleet en transparant zijn weergegeven. De beschrijving van de toedracht en de directe oorzaken van de ontsporingen in dit rapport zijn daarom voor een groot deel ontleend aan deze inspectierapportages. Het enige inhoudelijke verschil in de beschrijving van de toedracht betreft de rol die een te dunne wielband bij de ontsporing op 6 juni heeft gespeeld. Dit aspect was ten tijde van de publicatie van het inspectie-rapport over deze ontsporing nog niet bekend en is wel in het Raadsonderzoek meegenomen. De Raad hield op basis van de uitkomsten van inspectie-onderzoeken wel een aantal vragen over met betrekking tot de achterliggende oorzaken van beide ontsporingen. Daarom heeft Raad een aantal aspecten nader onderzocht om te bezien of er sprake is structurele tekorten in de spoorwegveiligheid. Dit nadere onderzoek concentreerde zich vooral op de tweede ontsporing (10 juni). Daarbij is onderzoek gedaan naar achterliggende oorzaken in de organisatie rond calamiteiten in het algemeen en het herstel van de infrastructuur in het bijzonder. Het onderzoek naar de achterliggende oorzaken van de eerste ontsporing (6 juni) is beperkt gebleven tot een beknopte analyse van het systeem van technische controles vóór vertrek van de trein en van de verantwoordelijkheden met betrekking tot onderhoud aan goederenmaterieel. Hierbij is een aantal tekortkomingen geconstateerd. In het kader van dit onderzoek is er voor gekozen om deze analyses beperkt te houden en is niet van alle tekortkomingen vastgesteld in hoeverre deze structureel van aard zijn. De Raad zal op deze aspecten wel de vinger aan de pols houden en er op terugkomen als er nieuwe aanleiding voor is. Derde ontsporing In tegenstelling tot het onderzoek naar de eerste twee ontsporingen was voor de derde ontsporing (15 augustus) wel nader onderzoek naar de directe oorzaken noodzakelijk. Zowel het onderzoek van Inspectie VenW als het onderzoek door betrokken partijen heeft over de toedracht geen duidelijkheid kunnen geven. De oorzaken zijn dermate complex dat de Raad extra tijd nodig heeft voor het onderzoek. Over deze ontsporing zal in een later stadium afzonderlijk worden gerapporteerd. Het voorliggende rapport gaat daarom alleen in op de ontsporingen van 6 en 10 juni. 1.3 DE BETROKKEN ORGANISATIES Railion (ontsporingen 6 en 10 juni) Railion Nederland is de vervoerder en als zodanig verantwoordelijk voor het vervoersproces van beide goederentreinen. Railion is de eigenaar van de locomotieven. Railion Duitsland is de eigenaar van de 36 twee-assige goederenwagens (type Fcp) bestemd voor het vervoer van kolen. De machinist van de locomotief is in dienst van Railion. Voordat een trein mag vertrekken vindt door de vervoerder een technische controle van de trein plaats. Vervoerders mogen alleen van het spoor 2 Rapport Ontsporing reizigerstrein bij Baarn op 20 augustus 1999, gepubliceerd d.d. 31 augustus

14 gebruik maken wanneer door de Minister, na beoordeling van het veiligheidsmanagement systeem, een zogenoemd veiligheidsattest is toegekend. Voestalpine Railpro (ontsporing 6 juni) Sinds 2002 is Voestalpine Railpro (VR) onderdeel van het Oostenrijkse Voestalpine Bahnsysteme GmbH. VR is de eigenaar en gebruiker van de 50 twee-assige goederenwagens (type Fccpps) bestemd voor het vervoer van gebroken ballast. VR bezit in totaal ca goederenwagens, die deels door het bedrijf zelf worden ingezet en deels worden verhuurd. VR dient er zorg voor te dragen dat de technische staat van de wagens voldoet aan de daarvoor geldende regels. VR heeft Railion ingehuurd om de betreffende wagens te vervoeren. ProRail (ontsporingen 6 en 10 juni) ProRail draagt de zorg voor het beheer van de spoorinfrastructuur en de verkeersleiding zodat deze veilig kan worden bereden. Onder deze beheerstaak wordt ook verstaan de zorg voor de kwaliteit, de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van de hoofdspoorweginfrastructuur in Nederland. Sinds 2004 is er sprake van een Beheerconcessie. Hierin staat aangegeven dat ProRail over een adequaat veiligheidszorgsysteem beschikt en dat de hoofdinfrastructuur veilig en doelmatig bereden moet kunnen worden. Op basis van deze Beheerconcessie wordt door ProRail het Beheerplan opgesteld waarin aangegeven wordt wat door ProRail gedaan zal worden en wat de kosten hiervan zijn. Op basis van dit plan, dat goedgekeurd wordt door de Minister van Verkeer en Waterstaat, wordt jaarlijks het budget toegekend. In het Beheerplan staat geen concrete prestatie aangegeven ten aanzien van veiligheid. ProRail Inframanagement beheert de infrastructuur en is daarmee verantwoordelijk voor het in een goede conditie houden van de spoorbaan en het emplacement. De uitvoering van het onderhoud is middels contracten opgedragen aan procescontractaannemers. De beheerder houdt toezicht op de door de procesaannemer uitgevoerde werkzaamheden. Zie bijlage 3 voor een beknopt organigram van de regio-organisatie van ProRail Inframanagement. ProRail Verkeersleiding (VL) verzorgt de treindienstleiding te Amsterdam en omstreken vanuit de treindienstleidingspost te Amsterdam. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Amsterdam Westzijde is de treindienstleider Amsterdam West. De treindienstleider heeft de beschikking over het bedieningssysteem Procesleiding. ProRail Verkeersleiding is verantwoordelijk voor de coördinatie van de afhandeling van calamiteiten. Daartoe heeft ProRail VL een Calamiteitenplan Rail vastgesteld. In dit plan zijn calamiteiten onderverdeeld in 12 calamiteitenscenario s. Verder maakt dit plan onderscheid tussen drie niveau s van afhandeling van calamiteiten, waarbij op het eerste niveau de operationele leiding gegeven wordt door de algemeen leider (AL). Er bestaat de mogelijkheid op te schalen naar een hoger niveau. Dit gebeurt volgens bepaalde criteria. Wanneer daaraan wordt voldaan, of wanneer de AL het besluit neemt om op te schalen, wordt er een Calamiteitenstaf Rail (CSR) ingesteld; dit is het tweede niveau. Het derde en hoogste niveau (in dit geval niet ingesteld) is het landelijke beleidsteam. De inhoudelijke verantwoordelijkheid tijdens de herstelwerkzaamheden komt bij opschaling naar het tweede niveau te liggen bij de leiders van de zogenaamde deelaspecten. De volgende deelaspecten worden onderscheiden: algemene leiding en coördinatie; alarmering; redding en bestrijding; opvang; herstel verkeersfunctie; herstel vervoersfunctie; alternatief vervoer; vrijbaan maken; herstel infrastructuur; communicatie. De verantwoordelijkheid voor het deelaspect herstel infrastructuur is onder andere het opleveren van herstelde infrastructuur. De deelaspectleider herstel infrastructuur is de functionaris van ProRail Inframanagement die op dat moment wachtdienst heeft. Deze functionaris is verantwoordelijk voor de inhoudelijke aansturing van de aannemer die het herstel van de infrastructuur uitvoert. De AL heeft algemene leiding en coördinatie van de deelaspecten in handen. De verantwoordelijkheid van de AL is onder andere het directief afstemmen van deelaspecten en het waarborgen van 14

15 de veiligheid van de aanwezigen. Voor dit laatste stelt hij een leider werkplekbeveiliging aan. Meestal is dit een functionaris van de betreffende aannemer. Zie ook een beknopt organigram van de calamiteitenorganisatie in bijlage 3. Strukton Railinfra (ontsporing 10 juni) Strukton Railinfra is procescontractaannemer in opdracht van ProRail, onder andere voor het emplacement van Amsterdam Centraal. Strukton Railinfra is onderdeel van de Strukton Groep NV; een internationaal bouwconcern. Het is één van de commerciële procescontractaannemers die in opdracht van ProRail storingsherstel uitvoert en onderhoud verricht. Het Nederlandse spoorwegnet is opgedeeld in enkele tientallen contractgebieden. De voorwaarden en afspraken die aan het onderhoud en storingsherstel verbonden zijn, zijn vastgelegd in een procescontract per contractgebied. NedTrain (ontsporing 6 juni) Bedrijf dat onderhoud, reiniging en revisie uitvoert aan rollend materieel. Het is een zelfstandige dochteronderneming van de Nederlandse Spoorwegen. De laatste revisie van het wielstel is uitgevoerd door NedTrain Duisburg, de laatste onderhoudsbeurt door NedTrain Amersfoort (inmiddels is deze vestiging als hoofdwerkplaats gesloten). Ministerie van Verkeer en Waterstaat (ontsporingen 6 en 10 juni) De Minister van Verkeer en Waterstaat als de systeemverantwoordelijke voor de spoorwegsector verantwoordelijk voor het opstellen van het railveiligheidsbeleid en de daaruit voortvloeiende normstellingen. De minister verleent concessie(s) voor het beheer van de railinfrastructuur, veiligheidsattesten en toelatingsvergunningen aan vervoerders. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail (ontsporingen 6 en 10 juni) De Toezichteenheid Rail van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (Inspectie VenW) is verantwoordelijk voor het toezicht op de veiligheid binnen het railsysteem. Dit toezicht richt zich op vergunningverlening van en inspecties op vervoerders van personen en goederen, machinisten en overig personeel, railvoertuigen, beheerders van infrastructuur en door de Inspectie erkende keuringsinstanties (notified bodies) die keuringen uitvoeren op basis van de Spoorwegwet. Inspectie VenW is verantwoordelijk voor het toezicht op ProRail in het kader van de Beheerconcessie die aan ProRail door de Minister is verleend. Dit geldt alleen voor zover het spoorwegveiligheid betreft. Een inspectietaak betreft het onderzoeken van incidenten en ongevallen op het spoor. 1.4 BEOORDELINGSKADER VAN DE ONDERZOEKSRAAD Een beoordelingskader vormt een essentieel onderdeel van het onderzoek aangezien het bij een beoordeling van belang is aan te geven tegen welke normen en criteria beoordeeld is. Het beoordelingskader vormt een omschrijving van de gewenste situatie op hoofdlijnen, zodat inzichtelijk gemaakt kan worden waar verbetering mogelijk en/of aanvulling noodzakelijk is. Het gehanteerde beoordelingskader bestaat uit drie delen. Het eerste deel geeft de relevante onderdelen van de wet en regelgeving. In het tweede deel wordt ingezoomd op de vigerende normen en richtlijnen in de branche. Het derde deel bevat een vijftal door de Onderzoeksraad opgestelde aandachtspunten ten aanzien van veiligheidsmanagement. Op basis van deze punten beoordeelt de Raad de invulling die door organisaties is gegeven aan de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid Nederlandse wetgeving De Nederlandse wetgeving op het terrein van het spoorvervoer begint bij de Spoorwegwet (in werking getreden op 1 januari 2005). De hoofdlijnen van de verantwoordelijkheden binnen de sector van het spoorvervoer zijn hierin vastgelegd. Kort samengevat bevat de wet de volgende kernpunten: De infrastructuur moet voldoen aan nader te stellen eisen De minister verleent een of meer concessies voor het beheer van de hoofdspoorweginfrastructuur Een spoorwegonderneming heeft recht op toegang tot de hoofdspoorwegen wanneer deze beschikt over een bedrijfsvergunning en een veiligheidsattest (beide te verlenen door de Minister). Spoorwegmaterieel moet voldoen aan nader te stellen eisen De Minister wijst bij Besluit (een) toezichthouder(s) aan. 15

16 Voor de ontsporing van 6 juni zijn vooral de artikelen 47 en 48 van de Spoorwegwet van belang. In artikel 47 staat: de spoorwegonderneming of de houder van een spoorvoertuig draagt er zorg voor dat de door hen gebruikte spoorvoertuigen bij voortduring blijven voldoen aan de eisen (die vervolgens nader worden gespecificeerd). In artikel 48 lid 1 staat: het is verboden onderhoud en herstel van spoorvoertuigen die van hoofdspoorwegen gebruik maken te laten uitvoeren door anderen dan daartoe door Onze Minister erkende natuurlijke personen of rechtspersonen. Volgens lid 2 wordt een erkenning op aanvraag verleend indien c. wordt voldaan aan bij algemene maatregel van bestuur gestelde eisen of nadere eisen die, volgens lid 3, betrekking hebben op beschikbare ruimten en gebruikte apparatuur, op de deskundigheid van personen en op het proces dat bij het onderhoud of herstel wordt toegepast). De Spoorwegwet is uitgewerkt in een aantal koninklijke besluiten en ministeriële regelingen. Bij de ontsporing op 6 juni is het Besluit Spoorverkeer van belang, waar in artikel 2 staat De spoorwegonderneming draagt er zorg voor dat een trein waarmee in haar opdracht aan het verkeer op de hoofdspoorweg wordt deelgenomen, door een deskundige wordt onderzocht op eventuele gebreken die een veilig en ongestoord gebruik van de hoofdspoorweg in gevaar kunnen brengen. Daarnaast is de Regeling Spoorverkeer relevant, waarin nadere regels worden gegeven voor de technische controle. In bijlage 1 is een schema opgenomen van controlepunten. Daarin is onder andere opgenomen dat de minimumdikte van een wielband voor wagens met een maximumsnelheid van 120 km/uur 35 millimeter is. De bij de ontsporingen betrokken wagen had (in onbeladen toestand) een maximumsnelheid van 120 km/uur. Voor de ontsporing van 10 juni zijn naast de beheerconcessie vooral de besluiten over (het beheer van) de infrastructuur relevant. Beheerconcessie. ProRail zorgt ervoor dat de hoofdspoorweginfrastructuur veilig en doelmatig kan worden bereden zonder overmatige slijtage aan spoorvoertuigen. Ook dient ProRail de risico s van het gebruik en beheer voor de veiligheid van de hoofdspoorweginfrastructuur te analyseren en passende maatregelen te nemen om deze risico s afdoende te beheersen (art. 3). ProRail beschikt over een adequaat veiligheidszorgsysteem (art. 7). Besluit hoofdspoorweginfrastructuur. De hoofdspoorweginfrastructuur moet voldoen aan de eisen zoals gesteld bij ministeriële regeling. Wanneer infrastructuur aan deze eisen voldoet dient een keuringsinstantie een goedkeuringscertificaat af te geven. Na ernstige beschadiging kan de minister bepalen dat de betreffende infrastructuur opnieuw gekeurd moet worden. Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. De hoofdspoorweginfrastructuur moet aan eisen met betrekking tot onder andere de volgende aspecten voldoen: - Profiel vrije ruimte - Spoorafmetingen - Toegestane slijtage aan wissels - Boogstralen - Veiligheids- en bescherminginstallaties Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen. De ambtenaren van de divisie (nu: toezichteenheid) Rail van de Inspectie van Verkeer en Waterstaat worden aangewezen als ambtenaren belast met het toezicht op de naleving van de Spoorwegwet. De Directeur- Generaal Personenvervoer is toezichthouder met betrekking tot op de uitvoering en naleving van de beheerconcessie. Voor zover uit de beheerconcessie voorschriften voortvloeien gericht op de veiligheid van de infrastructuur is Inspectie VenW de toezichthoudende instantie. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de verplichting ten aanzien van het hebben van een adequaat veiligheidszorgsysteem Normen en richtlijnen De spoorwegsector wordt gekenmerkt door een groot aantal specifieke richtlijnen die binnen de branche zijn opgesteld (voor 1995 binnen de Nederlandse Spoorwegen; daarna door diverse partijen). Deze interne brancheregels hebben geen publiekrechtelijke status; het Ministerie VenW heeft hier geen bemoeienis mee. Ten aanzien van de aan te houden dikte van wielbanden na een revisie bestaan geen in regelingen vastgelegde normen. Tussen de spoorwegbedrijven en de onderhoudsbedrijven is als norm afgesproken, dat na een revisie (zesjaarlijkse onderhoudsbeurt) deze dikte ten minste 38 mm. behoort te zijn. Voor deze ontsporing zijn normen en richtlijnen met betrekking tot werken aan en veilige berijdbaarheid van de infrastructuur relevant. Een volledig overzicht hiervan geven voert te ver. 16

17 Hieronder volgt een overzicht van enkele relevante procedures en richtlijnen die door ProRail worden beheerd: If 6106 Bedrijfstest seintechnische installaties en C5524/l Test en Instelvoorschriften Seinwezen (TIV). Deze voorschriften geven regels voor het testen van onder andere wissels. Hierin is opgenomen dat een test moet worden uitgevoerd na functieherstel. Handboek Controleur Veilige Berijdbaarheid. Dit was op het moment van de ontsporing de geldende procedure voor de inzet van een controleur veilige berijdbaarheid na oplevering van nieuwe of herstelde infrastructuur. Volgens deze procedure moet een controle veilige berijdbaarheid worden uitgevoerd wanneer werkzaamheden of calamiteiten invloed hebben of kunnen hebben gehad op de veilige berijdbaarheid van het spoor. Regeling IF6102: tijdelijke voorzieningen in seintechnische beveiligingsinstallaties t.b.v. bedrijfsklaar maken en testen. Deze regeling zegt een en ander over het aanbrengen van overbruggingen. Verbindingen (overbruggingen) mogen in principe alleen worden aangebracht in niet in dienst zijnde of buiten dienst gestelde (delen van) seintechnische installaties. Hierop zijn onder bepaalde condities uitzonderingen mogelijk. Calamiteitenplan Rail. Dit plan geeft het kader aan waarbinnen de calamiteitenorganisatie van ProRail Verkeersleiding is opgezet. Onder meer de taakverdeling tussen betrokkenen, de coördinerende verantwoordelijkheid van de algemeen leider enz. zijn hierin aangegeven Beoordelingskader veiligheidsmanagement In beginsel kan de wijze van invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid door een organisatie worden getoetst en beoordeeld vanuit verschillende invalshoeken. Er is dan ook geen universeel handboek dat in alle situaties toepasbaar is. Daarom heeft de Raad zelf vijf veiligheidsaandachtspunten geselecteerd die een idee geven welke aspecten (in meer of mindere mate) een rol kunnen spelen. De Raad is van oordeel dat deze keuze gerechtvaardigd is aangezien deze veiligheidsaandachtspunten opgenomen zijn in tal van (inter-)nationale wet- en regelgeving en in een groot aantal breed geaccepteerde en geïmplementeerde normen. Specifiek voor de railsector is een systematiek voor veiligheidsmanagement opgenomen in bijlage 3 van de Europese Richtlijn 04/49/EC. De volgende aandachtspunten worden onderscheiden (voor een verdere uitwerking hiervan zie bijlage 2): 1. Inzicht in risico s als basis voor veiligheidsaanpak 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak 4. Continue aanscherping veiligheidsaanpak 5. Management sturing, betrokkenheid en communicatie (intern en extern) De Raad erkent dat de beoordeling van de wijze waarop door organisaties invulling wordt gegeven aan eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid afhankelijk is van de aard van de betrokken organisaties. Aspecten als bijvoorbeeld de soort werkzaamheden of de omvang kunnen hierbij van belang zijn en dienen derhalve te worden betrokken bij de beoordeling. Hoewel per voorval de oordeelsvorming anders kan zijn, blijft echter de manier van denken identiek. 1.5 LEESWIJZER Het vervolg van dit rapport is opgebouwd uit twee delen. Het eerste deel gaat in op de ontsporing op 6 juni en het tweede deel op die van 10 juni. Beide delen hebben dezelfde opbouw van drie hoofdstukken: toedracht, analyse en conclusies. Voor de ontsporing van 6 juni zijn dit de hoofdstukken 2 tot en met 4 en voor de ontsporing van 10 juni de hoofdstukken 5 tot en met 7. Beide delen kunnen afzonderlijk worden gelezen. In hoofdstuk 8 zijn de aanbevelingen van beide ontsporingen opgenomen. 17

18 DEEL I : ONTSPORING GRINDTREIN 6 JUNI

19 2 DE TOEDRACHT 2.1 DE ONTSPORING De trein wordt op 6 juni 2005 geladen met gebroken grind (ballast ten behoeve van spoorwegbouw) in de Coenhaven te Amsterdam en rijdt daarna naar het goederenemplacement Amsterdam Westhaven. Na een technische controle vertrekt de beladen trein onder treinnummer om 18:23 uur richting het enkele kilometers verderop gelegen Amsterdam Centraal. Omstreeks 18:30 rijdt de trein het emplacement van Amsterdam Centraal binnen. De trein vervolgt zijn weg via de wisselstraat richting spoor 6a. Tijdens het berijden van deze rijweg ontspoort de trein en breekt de luchtleiding. De machinist merkt dat de trein begint te stoten en dat de trein lucht verliest. De locomotief komt halverwege spoor 6a tot stilstand, terwijl een groot gedeelte van de 482 meter lange trein nog in de wisselstraat staat. Uit de registratie blijkt dat de goederentrein om 18:34 uur stil staat. De machinist ziet vervolgens dat een deel van de grindwagens is ontspoord. De machinist neemt direct contact op met de treindienstleider en meldt de ontsporing. afb. 3 Beeld van de ravage Inspectie VenW concludeert in haar rapport, dat de ontsporing het directe gevolg is van de losse en verschoven wielband van het linker wiel van het achterlopende wielstel van wagen 22. De achterliggende oorzaak van het spontaan losschieten van de wielband is door Inspectie VenW niet vastgesteld. De overige waargenomen schade aan het materieel en de infrastructuur kan aangemerkt worden als gevolgschade. Uit controle van de gegevens van metingen kort na de ontsporing en ook uit gegevens van de onderhoudsdatabase blijkt volgens Inspectie VenW dat er in de infrastructuur geen sporen zijn gevonden die aanleiding zouden kunnen geven voor ontsporing. 19

20 Afb. 4 De achterste as van wagen 22 (Bron: Inspectie VenW) 2.2 DE CONSTRUCTIE VAN HET WIEL Een klein deel van de wielen in het goederenvervoer zijn gebandageerde wielen, wat wil zeggen dat er een wielband om het binnenwiel is aangebracht. Het overgrote deel bestaat uit volwielen: geheel gemaakt uit één stuk metaal 3. Voordeel van het gebruik van wielbanden is dat bij grote slijtage niet het hele wiel maar alleen de wielband vervangen hoeft te worden. Het loslopen van de wielband wordt ten eerste voorkomen door de kracht van de verbinding tussen wielband en binnenwiel. De wielband wordt verhit en heet om het binnenwiel geperst. Bij het afkoelen van de wielband krimpt deze en komt zodoende zeer strak om het binnenwiel te zitten. Deze verbinding voorkomt dat de wielband eraf kan lopen. Een tweede borging tegen het loslopen, specifiek tegen het zijdelings verschuiven van de wielband, is de sprengring. De sprengring wordt aan de binnenkant van het wiel gewalst, waarna de lip van de wielband (die deels over het binnenwiel heen valt) tegen de sprengring wordt geperst. De sprengring kan niet voorkomen dat de wielband van een wiel losraakt, maar heeft de functie van een extra borging voor het geval dat de krimpspanning niet meer voldoende is en de wielband toch losraakt van het binnenwiel: de sprengring zorgt er voor dat de wielband dan niet zijdelings gaat verschuiven. 3 Volgens informatie van Inspectie VenW worden per week ongeveer goederenwagens ingezet in een treinbeweging. Hiervan is circa 1 % voorzien van bandwielen. 20