De strijd aangaan tegen decubitus, niet alleen praten: doen!

Transcriptie

1 VOL. 37 / NO In dit nummer o.a.: Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie De strijd aangaan tegen decubitus, niet alleen praten: doen! Kleinschaligheid binnen grootschalige setting Het beloop van gedragsproblemen bij oudere verpleeghuispatiënten

2 Inhoudsopgave April Redactioneel: Wineke Weeder, visie en daadkracht 047 In memoriam Wineke Weeder 047 In memoriam Wineke Weelder 049 Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie 055 Gesignaleerd: Amerikaans pleidooi voor de verpleeghuisarts vragen aan... Adriaan de Kinkelder 056 De strijd aangaan tegen decubitus, niet alleen praten: doen! 059 Kennistoets: Artritis 060 Kleinschaligheid binnen grootschalige setting: de effecten bij verpleeghuisbewoners gemeten 065 Oproep: Call for Abstracts Inhoud 066 Klinische les: Onttrekkingsdyskinesieën na het staken van haloperidol vragen aan... Adriaan de Kinkelder 082 Amuse 070 Het beloop van gedragsproblemen bij oudere verpleeghuispatiënten met dementie die worden behandeld met antipsychotica 080 Hora Est: Depressie op latere leeftijd 082 Amuse: De vooruitgang 083 Boekbesprekingen 084 Bureau Verenso: Zwak bewijs voor een conclusie, zwakke aanbevelingen? Sterk bewijs, sterke aanbevelingen? 059 Kennistoets 087 Boekbespreking 088 Antwoorden kennistoets 088 Bijlage Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

3 WINEKE WEEDER, visie en daadkracht Jos Konings, hoofdredacteur / Correspondentie: hoofdredacteur@verenso.nl Colofon Hoofdredacteur Dr. Jos W.P.M. Konings Redactioneel Dit nummer van het tijdschrift opent met het In Memoriam voor Wineke Weeder, onze bestuurder, die op 11 februari 2009 op 63-jarige leeftijd veel te vroeg overleed. Vanaf 1999 heeft zij met veel inzet en visie haar stempel gedrukt op de koers van onze beroepsvereniging en heel veel goeds bereikt. Zij laat een grote leegte achter. In haar jaren als bestuurder heeft ze een grote bijdrage geleverd aan de verbreding van ons vakgebied. De inhoud van dit nummer is daar mede een weergave van. Er zijn praktische bijdragen uit de dagelijkse praktijk, zoals de klinische les Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie, waarvan Adriaan de Kinkelder specialist ouderengeneeskunde te Geertruidenberg de eerste auteur is. Deze les is al eerder gepubliceerd en wel in december 2007 in Huisarts en Wetenschap. Met deze les won hij op 11 december 2009 de NHG-casuïstiekprijs. Hij komt verderop in dit tijdschrift tevens aan het woord in de rubriek 5 vragen. Andere bijdragen uit de dagelijkse praktijk zijn de tweede klinische les in dit nummer van de hand van Winfried Vergeer en Linda Hempenius en het decubitusartikel van Ronald van Nordennen. De klinische les handelt over de onttrekkingsdyskinesieën die kunnen ontstaan na het staken van haldol. Afbouw van antipsychotische medicatie is met het oog op de langetermijneffecten in het algemeen zeer gewenst. Het is echter raadzaam om dat in een aantal stappen verspreid over enkele weken te doen. Van Nordennen beschrijft hoe lastig het is om een decubitusprotocol ook daadwerkelijk op de werkvloer geïmplementeerd te krijgen en biedt daarvoor enkele handreikingen. Verder zijn er enkele wetenschappelijke bijdragen opgenomen. In het onderzoeksartikel van Henny Dercksen wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de effecten van kleinschalig wonen binnen een grootschalige setting op probleemgedrag en psychofarmacagebruik. Bart Kleijer heeft een grote studie gedaan naar het beloop van gedragsproblemen bij verpleeghuispatiënten met dementie die met antipsychotica worden behandeld. Hij heeft daarvoor toegang gekregen tot de VURAI-database. Het artikel is een vertaling uit het Engels van een eerdere publicatie in International Psychogeriatrics. De conclusies zijn niet mals en op basis daarvan dient een nog grotere terughoudendheid betracht te worden met het voorschrijven van antipsychotica dan in de afgelopen jaren reeds werd gepropageerd. Hans de Beer, beleidsmedewerker van Verenso, betoogt dat aanbevelingen in richtlijnen sterk of zwak geformuleerd kunnen zijn. Men is snel geneigd te denken dat sterke aanbevelingen gebaseerd zijn op sterk bewijs uit wetenschappelijk onderzoek en zwakke aanbevelingen op zwak bewijs. Het is echter goed mogelijk dat sterk bewijs leidt tot zwakke aanbevelingen en omgekeerd. Hij illustreert dit met voorbeelden. Vermeldenswaard is ten slotte dat in de rubriek Gesignaleerd een artikel uit de Annals of Internal Medicine (van 17 maart 2009) wordt besproken. Daarin wordt een pleidooi gehouden voor de verpleeghuisarts/specialist ouderengeneeskunde naar Nederlands model om voor de 1,6 miljoen Amerikanen die thans in verpleeghuizen verblijven, voldoende kwaliteit van medische zorg te garanderen. Wineke zou hier met grote voldoening kennis van hebben genomen. Redactie Dr. Wilco P. Achterberg Drs. Elis A.M. Bardelmeijer Drs. Jacobien F. Erbrink Drs. Martin W.F. van Leen Drs. Lonneke G.J.A. Schuurmans Eindredacteur Ria Appelman / Judith Heidstra Redactiesecretariaat Bureau Verenso, Judith Heidstra Postbus 20069, 3502 LB Utrecht Reacties naar redactie@verenso.nl. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde (voorheen Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde) verschijnt 6 keer per jaar. Voor Verenso-leden is het abonnement bij de contributie inbegrepen. Voor informatie en adreswijzigingen Verenso-leden: (030) Nietleden van de Verenso kunnen een betaald abonnement nemen via de uitgever. Uitgever Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij; Het Spoor 2 Postbus 246, 3990 GA Houten tel. (030) , fax: (030) Abonnementen en adreswijzigingen Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten tel. (030) , fax: (030) Voor informatie en bestellingen raadpleeg Abonnement Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. BTW en verzend- en administratiekosten), Particulieren Nederland 51,50, Studenten en artsen in opleiding 25,75, Instellingen 59,25. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Prijs per nummer 11,40 Prijswijzigingen voorbehouden. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Uitgeverij, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer op 1 januari De voorwaarden zijn in te zien op of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Ontwerp Het Lab grafisch ontwerpers BNO Grafische uitwerking Artcrew bv, Moerkapelle Advertentieverkoop Farma & Voeding Bohn Stafleu van Loghum, Het Spoor 2, Postbus 246, 3990 GA Houten Advertentietarieven op aanvraag. Hafize Guven-Onder; tel ; h.guven@bsl.nl, fax (030) Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum BV, gedeponeerd ter griffie van de rechtbank te Utrecht onder nummer 281/2003 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Richtlijnen voor auteurs Instructies voor het indienen van artikelen vindt u op Fotografie Foto Kennistoets: Frank Dries Foto Mieke Draijer: Mustafa Gumussu ISSN

4 In memoriam Wineke Weeder ( ) Op 11 februari 2010 overleed Wineke Weeder op 63- jarige leeftijd. Zij was nog niet klaar met haar werk. Wineke voelde duidelijk affiniteit tot de ouderenzorg. Na al jarenlang werkzaam te zijn geweest voor verschillende organisaties in de sector Verpleging en Verzorging koos zij in 1999 bewust voor de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). De vereniging ging een ambitieus traject in door te stellen dat de verpleeghuisarts niet alleen werkzaam is binnen de muren van het verpleeghuis, maar alle mensen met multiple pathologie en een complexe zorgvraag wil bereiken. Voor deze uitdaging zette Wineke zich in als eerste directeur van het bureau. Het vakgebied werd omschreven in het beroepsprofiel en uitgewerkt in een takenpakket. Het bureau werd geprofessionaliseerd als gangmaker, ondersteuner en innovator ten dienste van de leden. De vereniging werd federatiepartner van de KNMG. Een logische vervolgstap was het aanhalen van de banden met de sociaal geriaters. De NVVA fuseerde met de Nederlandse Vereniging voor Sociale Geriatrie (NVSG) waarmee het fundament voor een breed vakgebied werd gelegd. Vervolgens werden de opleidingseisen opnieuw geformuleerd en de opleiding werd verbreed naar drie jaar. Een belangrijke stap in de emancipatie van het bureau en de ontwikkeling van de vereniging was de introductie van het Raad van Toezichtmodel. Dit paste in de visie van Wineke op een professionele organisatie en was bovendien een bevestiging van de werkwijze zoals die al jaren was. De Raad van Toezicht bestuurt op hoofdlijnen, de bestuurder is eindverantwoordelijk en legt over het gevoerde beleid verantwoording af. Inmiddels dekte de naam verpleeghuisarts de lading niet meer. Wineke ging een langdurig en, volgens haar soms frustrerend, traject van naamsverandering in. In 2008 was de nieuwe naam van het specialisme een feit: het specialisme ouderengeneeskunde met als titel specialist ouderengeneeskunde. Ook voor de benaming van de vereniging sloeg Wineke een nieuwe innovatieve weg in. Geen afkorting, maar een aansprekende naam waarin de verbinding tussen de specialist ouderengeneeskunde en sociaal geriater terug te vinden was: Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde. Het was de wens van haar beroepsgroep om ook buiten de muren van het verpleeghuis te treden en daar ontbrekende expertise in te brengen. Wineke schreef het Beleidsplan De periode was bewust gekozen. Eind 2011 zou zij de pensioengerechtigde leeftijd bereiken en er was nog werk aan de winkel. Het grote profileringswerk is inmiddels begonnen, zei Wineke. In dit beleidsplan kon zij haar visie op het specialisme ouderengeneeskunde neerleggen. Taakverschuiving, aanpassingen in de praktijkvoering, verantwoordelijkheidsverdeling en wetenschappelijk onderzoek zijn essentiële voorwaarden voor de ontwikkeling van het vakgebied. Hiervoor is het nodig de collectieve ambitie verder uit te werken, het specialisme te positioneren en de leden te ondersteunen met praktische informatie. Het beleidsplan werd enthousiast ontvangen door de ledenvergadering en de eerste concrete uitwerkingen, folders over positionering, verantwoordelijkheden en dossiervorming heeft zij het licht doen zien. De verdere uitwerking van dit beleidsplan kreeg zijn beslag in de ledenvergadering van 27 november 2009; de eerste ledenvergadering zonder Wineke. Wineke was socioloog. Zij was hier trots op, met plezier vertelde zij over de bijeenkomsten met haar sociologenclub. Zij dacht en voelde als een socioloog. Structuren, processen en de mens die dat maakte en erin leefde. Zij leefde vanuit de gedachte dat veranderingen in organisaties de meeste kans van slagen hebben als rekening wordt gehouden met menselijke eigenschappen en als mensen deel van het veranderingsproces gaan uitmaken. Integer en met een duidelijke visie op haar eigen verantwoordelijkheid voor de mensen in haar omgeving, worstelde zij om een balans te vinden in wat vanuit haar idee het beste was en wat mogelijk was. Ze wist altijd heel goed wat ze wilde, maar had altijd oog voor de mogelijkheden en beperkingen van haar omgeving. Wineke was wars van veel aandacht en gewichtigdoenerij. Als bestuurder was zij eindverantwoordelijk voor het bureau. Zij voelde zich ook echt verantwoordelijk en stond voor haar mensen. In memoriam Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

5 Zo heeft zij in de ruim 10 jaar dat zij verantwoordelijk was voor het strategisch beleid van de vereniging de juiste toon weten te vinden om haar specialisten ouderengeneeskunde mee te nemen in een veranderingsproces. Met een helder doel voor ogen haar medewerkers te inspireren en in de top van de gezondheidszorg, vanuit haar vrouw-zijn, de menselijke maat weten te vinden, die zo belangrijk is bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Voor haar was het werk niet af. Voor ons heeft zij een erfenis nagelaten waarop wij kunnen doorbouwen en daar zijn wij haar dankbaar voor. Dat wij zullen moeten blijven werken aan verbetering en verandering, wist zij als geen ander: het was haar missie. Mieke Draijer, voorzitter Verenso Franz Roos, bestuurder a.i. 48

6 Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie* Een praktische kaart met aandachtspunten voor de hulpverlener Adriaan de Kinkelder, verpleeghuisarts, palliatief consulent en scen-arts, Stichting de Riethorst Stromenland, Geertruidenberg / Mirjam Broes, huisarts, palliatief consulent en scen-arts, Palliatief Adviesteam Midden-Brabant / Mick Raeven, huisarts, palliatief consulent en scenarts / Irmgard Kimenai, wijkverpleegkundige, oncologieverpleegkundige en verpleegkundig pijnspecialist, Stichting Thuiszorg Mark en Maasmond / prof.dr. Jos Schols, verpleeghuisarts, Departement Tranzo, Universiteit van Tilburg Correspondentie: a.dekinkelder@deriethorststromenland.nl Inleiding Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn om ondraaglijk lijden in de laatste levensfase te verlichten. Het gaat vaak om lijden door een lichamelijke oorzaak, dat op geen enkele andere manier te beïnvloeden is. Palliatieve sedatie loopt in de praktijk lang niet altijd soepel, ondanks de vele publicaties en scholingen rond dit onderwerp en ondanks de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. 1 Over de problemen die hierbij kunnen ontstaan, schreef Verhagen al in Medisch Contact. 2 De problemen blijken ook uit vragen die palliatieve consulenten in Breda en Midden-Brabant over dit onderwerp krijgen. Voor het Palliatief Adviesteam van het Stadsgewest Breda was dit aanleiding om de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie voor hulpverleners te ontwikkelen. In dit artikel belichten we een aantal knelpunten rond palliatieve sedatie aan de hand van twee casussen. De adviezen die hieruit volgen, hebben we samengevat op de aandachtspuntenkaart. In de afgelopen jaren lijkt palliatieve sedatie in de laatste levensfase steeds meer voor te komen. Dit blijkt onder andere uit de forse toename van het aantal voorschriften voor midazolam in de laatste levensfase van patiënten. 3,4 Daarnaast krijgen de palliatieve teams meer vragen over sedatie. We zien dat niet alleen bij onze teams in Stadsgewest Breda en Midden-Brabant, maar deze tendens komt ook uit ander onderzoek naar voren. 4,5 Opvallend is dat de meeste vragen over praktische zaken gaan, zoals de dosering en het regelen van een pomp. Terwijl de grootste knelpunten volgens ons samenhangen met de indicatie en voorwaarde voor palliatieve sedatie. Overigens zijn wij van mening dat palliatieve sedatie er in zekere zin altijd wel is geweest. Geen enkele arts liet een hevig benauwde patiënt stikken, en dus probeerde men naar eer en geweten het leed te verlichten. Dit noemde men in het verleden altijd normale symptoombestrijding. De richtlijn Palliatieve sedatie van de KNMG heeft dit handelen vanuit de praktijk geprotocolleerd met een definitie van sedatie en een beschrijving van de indicatie en voorwaarden. Gesteld wordt dat artsen die de richtlijn volgen, daadwerkelijk zorgvuldig handelen. 6 De publicatie van de richtlijn kreeg veel aandacht in de medische pers, maar ook daarbuiten. Hierbij klopte het geschetste beeld lang niet altijd met wat de richtlijn beoogt. Zo presenteerde een aantal landelijke dagbladen palliatieve sedatie als de gemakkelijke oplossing : eenvoudiger dan euthanasie. 7,8 Deze extra aandacht heeft wellicht gezorgd voor de toename van palliatieve sedatie, waarbij sedatie soms zelfs wordt voorgesteld als een alternatief voor euthanasie. Euthanasie is echter duidelijk bedoeld om het leven te beëindigen van een patiënt die ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, terwijl sedatie het lichamelijke lijden wegneemt in principe zonder levensverkortend effect. Kennelijk is het onderscheid tussen palliatieve sedatie en euthanasie in de praktijk nog steeds lastig. A. Teeuw noemde dit probleem nog eens in Medisch Contact. 9 En uit onderzoek van Rientjens et al. 10 blijkt dat artsen geregeld sedatie starten met als (hoofd)doel het leven te bekorten. Over uiteenlopende opvattingen rondom sedatie, van goede stervensbegeleiding tot verkapte euthanasie werd ook al eerder in Huisarts en Wetenschap geschreven. 11 We illustreren de knelpunten die we regelmatig zien met twee casussen. *Eerder gepubliceerd in Huisarts & Wetenschap 2007; 50: Aan dit artikel werd op 11 december 2009 de NHG-casuïstiekprijs over de periode oktober 2007-oktober 2009 toegekend. Klinische les Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

7 Klinische les Casus 1 De heer Jansen, 72 jaar, is door ernstig longemfyseem vrijwel volledig afhankelijk en bedlegerig. Het leven heeft voor hem geen zin meer. Vanuit zijn geloofsovertuiging wijst hij euthanasie af. Hij heeft gehoord dat hij in slaap gebracht kan worden. Op zijn herhaald verzoek start de huisarts samen met de wijkverpleegkundige van het team Medisch Technisch Handelen (MTH) de toediening van midazolam. Het sterfbed verloopt de eerste dagen rustig, maar na ruim drie dagen wordt de familie ongeduldig. Dit kan zo toch niet? zeggen ze. Zij eisen meer slaapmiddel of zelfs een dodelijk spuitje. Daarbij zetten ze niet alleen de huisarts onder druk, maar ook de wijkverpleegkundige. De zesde dag ontstaat er ook onrust bij de heer Jansen zelf. De huisarts past de medicatie verschillende keren aan. Pas na ruim 24 uur lukt het om de patiënt redelijk rustig te krijgen. Het sterfbed verloopt nu verder rustig. De familie is echter lichamelijk en emotioneel volledig uitgeput wanneer de heer Jansen uiteindelijk op de tiende dag s nachts overlijdt. Commentaar We bespreken eerst de indicatie en voorwaarde voor palliatieve sedatie. Daarna gaan we in op de communicatie tussen de betrokkenen. Indicatie In bovenstaande casus ontbreekt de indicatie, namelijk het refractaire symptoom. Een refractair symptoom is niet of niet snel te behandelen, waardoor sedatie de enige oplossing is om het lijden weg te nemen. Met het begrip uitstelbaarheid kan een arts beoordelen of een symptoom refractair is. 9 Is een behandeling uitstelbaar? Dan is er geen sprake van een refractair symptoom. Een refractair symptoom is meestal pijn, benauwdheid of onrust. Bij de heer Jansen bestaat het lijden uit afhankelijkheid voor de ADL en geen zin meer hebben in het leven. Palliatieve sedatie is daarom naar de huidige inzichten geen optie. Dit lijden zou, gezien de aandoening van de heer Jansen, wel aanleiding kunnen zijn voor een euthanasieverzoek. Overigens lijkt de discussie op dit punt nog niet gesloten. Hartogh beweert namelijk dat existentieel lijden ook een reden kan zijn voor palliatieve sedatie. 12 Zonder hier uitvoerig op in te gaan, willen wij toch waarschuwen dat de indicatiestelling hiermee steeds verder zou kunnen opschuiven. Voorwaarde Het is ongewenst dat de patiënt overlijdt, omdat hij niet meer eet en drinkt als gevolg van de sedatie. Daarom stelt de KNMG-richtlijn een levensverwachting van maximaal een tot twee weken als voorwaarde voor het starten van sedatie. Volgens de richtlijn en naar huidig algemeen aanvaard inzicht is de levensverwachting van patiënten die helemaal niets meer drinken minimaal twee weken. Met een maximale levensverwachting van twee weken zal de patiënt dus overlijden aan zijn ziekte en niet doordat hij niet drinkt. Overigens vinden wij als palliatief consulenten de termijn van een tot twee weken aan de lange kant. In de praktijk blijkt namelijk dat een sterfbed van een week of meer erg lang is voor zowel de familie als de arts. De naasten kunnen burn-out raken. Daarnaast zien we bij zo n lang sterfbed vaak andere problemen ontstaan, zoals gewenning aan de medicatie of decubitus. Wellicht het belangrijkste argument voor een kortere termijn, is dat de duur van met name een langer sterfbed vaak moeilijk in te schatten is. 13,14 Communicatie De vele vragen van de familie, zelfs naar een spuitje, duiden er mogelijk op dat zij te weinig uitleg hebben gekregen over het doel van de sedatie en over wat ze kunnen verwachten. Gecombineerd met een onzorgvuldige indicatie leidde dit tot zo n gevoel van onmacht dat de familieleden uiteindelijk zelfs de arts en verpleegkundige onder druk hebben gezet om een spuitje te geven. Dit soort problemen kan de arts zo veel mogelijk voorkomen met goede, continue communicatie. De arts ondersteunt de naasten en legt uit hoe het (stervens)proces verloopt. 15 Eventuele thuiszorgprofessionals hebben hierin ook een grote rol, idealiter als team met de huisarts. Hierdoor voorkomen zij onderlinge misverstanden en krijgen de naasten eenduidige informatie. De belangrijkste aandachtspunten uit dit commentaar staan op de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie (punten 3 tot en met 8). 50

8 Casus 2 Mevrouw Andijk, 68 jaar, heeft een gemetastaseerd longcarcinoom. De laatste weken gaat zij hard achteruit en is ze bedlegerig. Mevrouw Andijk is toenemend dyspnoïsch en weegt nog maar net 40 kilo. Zij krijgt hooguit 1 à 2 glazen vocht per dag binnen, eten doet ze nauwelijks. Wel rookt ze nog steeds haar sigaretje. Op een ochtend valt ze uit bed, met een femurfractuur als gevolg. Ondanks toenemende subcutane morfinetoediening gaat de verzorging erg moeizaam. Elke beweging geeft ondraaglijke pijn. Ook de mictie en de defecatie zijn een ware beproeving. De huisarts schat de levensverwachting op hooguit enkele dagen. In het verleden heeft mevrouw Andijk al gesproken over palliatieve sedatie als behandelmogelijkheid bij een dreigende verstikking. Sedatie is nu in een ander verband actueel door haar ondraaglijke pijn. Een operatie tegen de pijn wijst patiënte resoluut van de hand. De pijnstilling werkt onvoldoende. De huisarts ziet sedatie uiteindelijk als enige optie. Na overleg met de patiënte, haar echtgenoot en de dochter en na een ontroerend afscheid start de huisarts de sedatie volgens protocol met een bolus midazolam. De familie installeert zich naast het bed om te waken. De huisarts blijft zelf de hele avond bereikbaar. Na de bolus raakt de patiënte vrij snel in slaap. Na ongeveer een uur, de verpleegkundige van het MTH-team heeft net de pomp met alleen midazolam aangesloten, ontwaakt mevrouw Andijk. Zij heeft hevige pijn. Haar echtgenoot en dochter zijn ontdaan: dat had toch nooit mogen gebeuren. De huisarts geeft opnieuw een bolus en verhoogt de pompsnelheid. Ook nu slaapt patiënte maar tijdelijk en is erg onrustig als zij midden in de nacht ontwaakt. De eigen huisarts blijkt inmiddels niet meer bereikbaar. De paniek slaat toe en de echtgenoot belt de dokterspost. De dienstdoende huisarts weet niet goed raad met de situatie en verhoogt de pomp nogmaals, nu naar 25 mg per uur. In een voor de familie slopende nacht zakt mevrouw Andijk maar af en toe even weg en raken de echtgenoot en dochter ten einde raad. Na overleg met het palliatief adviesteam start de huisarts een pomp met levomepromazine, naast de midazolam. De patiënte blijkt een erg volle blaas te hebben en krijgt een katheter. Ook komt er intensieve thuiszorg voor de komende nacht omdat de familie niet meer alleen durft te zijn met de patiënte. Uiteindelijk overlijdt mevrouw Andijk rustig na ongeveer 40 uur. Later blijkt dat de patiënte jarenlang regelmatig 3 tot 4 tabletten oxazepam per dag gebruikte. De huisarts die mevrouw Andijk nog maar kort in de praktijk had, was hiervan niet op de hoogte. Commentaar Bij mevrouw Andijk was duidelijk sprake van een refractair symptoom, namelijk ondraaglijke pijn door een wellicht pathologische fractuur. Het ophogen van de pijnmedicatie hielp niet genoeg, mede door de bijwerkingen, en de patiënte weigerde een operatie. Er bestond dus een goede indicatie voor palliatieve sedatie. Daarbij was er ook sprake van een korte levensverwachting. Aan deze voorwaarde voor sedatie is dus voldaan. Gezien de nicotineverslaving en het jarenlange gebruik van sedativa had de huisarts kunnen verwachten dat de midazolam niet goed zou werken. 1 Hij had wellicht eerder moeten kiezen voor een combinatie van midazolam en levomepromazine. Het staken van de morfine was geen goede keus. Wellicht is de pijn hierdoor zo verergerd dat de patiënte door de sedativa heen brak. Bovendien blijkt uit onze ervaring dat een lage dosis morfine ook bij opioïdnaïeve patiënten potentiërend werkt. Wellicht was er geen blaaskatheter ingebracht, omdat men het overlijden snel verwachtte. De medicijnen kunnen echter urineretentie induceren, wat vaak veel onrust geeft. Het is goed hier bij problemen altijd aan te denken. Afhankelijk van de voorgeschiedenis en levensverwachting kan de arts ook preventief een katheter inbrengen. Uit de casus blijkt verder dat de huisarts duidelijk moet afspreken wie de naasten kunnen bellen bij problemen. Daarnaast is de samenwerking tussen de verschillende hulpverleners huisarts(en), verpleegkundigen van het MTH-team en dokterspost essentieel. Tot slot is het goed als de familie van tevoren weet dat palliatieve sedatie niet garandeert dat de patiënt tot aan zijn overlijden rustig slaapt. Soms ontwaakt de patiënt en moet de arts de medicatie bijstellen. De symptomen van dat moment bepalen dan het te volgen beleid. Met andere woorden: niet het bewustzijnsverlies, maar een optimale behandeling van het refractaire symptoom is het doel dat men moet nastreven. De belangrijkste aandachtspunten uit dit commentaar staan op de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie (punten 6, 9, 11, 13-15). Klinische les Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

9 Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie voor de behandelend arts en andere zorgverleners Definitie Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het lijden te verlichten. Indicatie Eén of meerdere refractaire symptomen. Overleg bij twijfel met een palliatief adviesteam. Een symptoom is refractair wanneer het niet of niet (snel) genoeg te behandelen is en/of de behandeling onaanvaardbare bijwerkingen heeft. Als u behandeling uit kunt stellen, is er geen sprake van een refractair symptoom. Voorwaarde Een korte levensverwachting, maximaal 1 tot 2 weken. (Deze termijn is gebaseerd op de KNMG-richtlijn en blijkt in de praktijk soms zo lang te zijn dat een problematisch sterfbed kan ontstaan.) Klinische les 1. Deze kaart is bedoeld als een praktisch hulpmiddel bij de toepassing van de KNMG-richtlijn. Het is essentieel dat de arts die palliatieve sedatie uitvoert de KNMG-richtlijn kent. 2. Palliatieve sedatie is een normale medische behandeling in bijzondere omstandigheden. 3. Bespreek duidelijk met de patiënt en de familie dat sedatie niet bedoeld is om het leven te bekorten. Er kan zelfs een levensverlengend effect zijn, omdat de patiënt er rustig bij ligt. Het doel is dus altijd symptoombestrijding door het bewustzijn meer of minder te verlagen (zie ook punt 11). 4. Leg heel duidelijk uit dat het sterfbed meer dan een week kan duren, wat heel vermoeiend en zwaar kan zijn voor de familie, ook als de patiënt rustig slaapt. 5. Wanneer u met continue (diepe) sedatie begint, kan een euthanasieverzoek niet meer besproken of uitgevoerd worden. 6. U kunt nooit volledig uitsluiten dat de patiënt op een bepaald moment toch ontwaakt. Het is dan mede afhankelijk van de klachten of u de behandeling moet bijstellen. 7. Leg desgewenst aan de familie uit dat het niet meer drinken meestal geen of nauwelijks klachten geeft, zeker bij oudere en zieke patiënten. Een bijkomend gunstig effect is dat hinderlijke symptomen, zoals overmatige slijmproductie en benauwdheid, minder vaak optreden. Daarbij kunt u ook uitleggen dat de patiënt overlijdt aan zijn ziekte(n), en niet omdat hij niet meer drinkt. 8. Intensieve begeleiding van de familie is noodzakelijk. Daarom is het belangrijk dat de verschillende hulpverleners (zoals de huisarts en wijkverpleegkundige) goed met elkaar samenwerken. Spreek ook af wie in welke situatie de medicatie mag aanpassen. 9. Soms is het nodig om in of voor het weekend te starten met palliatieve sedatie. Geef dan extra aandacht aan de continuïteit van zorg. Een goede overdracht tussen de verschillende betrokken hulpverleners is hierbij zeer belangrijk. 10. De richtlijn adviseert om in de titratiefase te sederen met slechts één middel in de pomp (meestal midazolam). Hiermee voorkomt u overdosering van andere middelen. Zo nodig gebruikt u meerdere pompen. Vergoeding van twee pompen is in principe mogelijk. 11. Doseer de sedativa (en andere middelen) altijd proportioneel. Ophogen is alleen gerechtvaardigd wanneer het refractaire symptoom onvoldoende onder controle is. Leg aan de familie uit dat ophogen van sommige middelen zelfs een nadelig effect kan hebben. Morfine is hier een bekend voorbeeld van: dit geeft onder andere kans op onrust en hyperalgesie. Overigens stijgen de spiegels van een aantal middelen (waaronder morfine) al door de dehydratie. 12. Bij onvoldoende effect van de sedatie gaat u na of andere factoren de sedatie belemmeren. Voorbeelden zijn blaasretentie, faecale impactie, buikkrampen, onvoldoende pijnstilling, onttrekking (nicotine, medicatie) of een delier. Daarnaast controleert u de toedieningsweg. 13. Na ongeveer een week kan de patiënt gewend raken aan midazolam. Patiënten die voor de sedatie (intensief) sedativa, antidepressiva, anti-epileptica of antipsychotica gebruikten, hebben door enzyminductie een grotere kans op tolerantie voor midazolam. De gewenning kan bij hen ook al binnen een week optreden. In deze situatie kunnen hogere doseringen of andere middelen noodzakelijk zijn. 14. Een lage dosis morfine (15-30 mg) heeft mogelijk een potentiërend effect op de midazolam en zou mogelijk tolerantie kunnen voorkomen. 15. Consultatie van een palliatief consulent is niet verplicht, maar wordt wel aanbevolen. Zeker wanneer de behandelend arts weinig ervaring met palliatieve sedatie heeft. U vindt deze tekst ook op: onder Palliatieve zorg / folders. 52

10 Discussie De casussen laten een aantal knelpunten zien. We bespraken deze knelpunten in het commentaar, waarbij we aandachtspunten voor de betrokken hulpverleners formuleerden. De belangrijkste aandachtspunten zijn: een goede indicatiestelling (het refractaire symptoom); een zorgvuldige beoordeling van de voorwaarde (een levensverwachting van een tot twee weken); een goede begeleiding van de naasten; een zorgvuldige uitvoering; een goede samenwerking tussen de betrokken hulpverleners. In het eerste commentaar gaven we naast praktische adviezen een aantal argumenten om de (juridische) termijn van een tot twee weken in de praktijk terug te brengen tot maximaal een week. Boorsma et al. noemden deze termijn overigens al voor het verschijnen van de KNMG-richtlijn. 11 En in een eerder verschenen systematische review van de internationale literatuur over palliatieve sedatie komen de onderzoekers zelfs tot een termijn van uren tot dagen voor het toepassen van diepe sedatie. 16 De knelpunten in dit artikel kwamen naar voren uit de ervaringen van de palliatieve teams van het Stadsgewest Breda en Midden-Brabant. Omdat sedatie in de praktijk soms anders verloopt dan verwacht, is al eerder een voorlichtingsfolder voor de patiënt en diens naasten ontwikkeld. 17 Deze folder is inmiddels door de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) uitgegeven en landelijk onder hulpverleners verspreid. Op grond van de ervaringen van het palliatief adviesteam van het Stadsgewest Breda en met hulp van de KNMG-richtlijn ontwikkelden we de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie voor de arts en andere hulpverleners die bij palliatieve sedatie betrokken zijn (zie kader). 18 Deze kaart informeert de hulpverlener die met vragen over palliatieve sedatie bij het palliatief adviesteam komt. Inmiddels heeft het palliatief adviesteam van het Stadsgewest Breda hier al ervaring mee opgedaan. De informatie op deze kaart en de consulten hebben er een aantal keer toe bijgedragen dat de arts niet of later startte met palliatieve sedatie. Uit de evaluatie achteraf bleek dat de consultvragers de informatie op de kaart nuttig vonden. Een en ander riep bij ons de vraag op of artsen voor het starten van palliatieve sedatie niet altijd met een palliatief adviesteam zouden moeten overleggen. De KNMG-richtlijn raadt dit alleen aan als de arts moeilijk in kan schatten of de patiënt in de laatste levensfase is. Eerder is al gesteld dat artsen die normaal niet in een palliatieve setting werken, zouden moeten samenwerken met een collega die op dit gebied ervaren is. 7,11,19 Ook wij staan hier positief tegenover. Deze consultatie is bijvoorbeeld mogelijk bij de telefonische palliatieve consultatieteams, die tegenwoordig overal beschikbaar zijn. De consulent kan samen met de behandelend arts stilstaan bij de indicatie en voorwaarde. Daarnaast kan de consulent praktische adviezen geven en toelichten, zoals verwoord in de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie. Wij willen hierbij overigens nog opmerken dat we niet pleiten voor een verplichte consultatie of toetsing door een tweede arts voor het starten van de palliatieve sedatie. De consultatie ondersteunt de betrokken hulpverleners bij deze vaak zeer complexe medische behandeling. Mede gezien het per definitie urgente karakter van een refractair symptoom moet een arts, die zich hiertoe bekwaam acht, de vrijheid blijven houden om ook zonder een voorafgaande consultatie met palliatieve sedatie te starten. Samenvatting Palliatieve sedatie wordt steeds vaker toegepast. In dit artikel bespreken we aan de hand van twee casussen enkele knelpunten bij palliatieve sedatie. Hieruit komt een aantal aandachtspunten naar voren, die we hebben samengevat op de Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie. Deze punten hangen deels samen met de huidige maximale termijn van levensverwachting zoals vastgesteld in de KNMG-richtlijn. Die termijn is nu een tot twee weken, wat in onze ogen lang is. Wij bevelen aan om deze termijn terug te brengen naar maximaal een week. Ten slotte adviseren we om te komen tot een meer structurele, maar niet verplichte, consultatie voor het starten van palliatieve sedatie. Summary Palliative sedation is becoming more common. In this article we discuss, on the basis of two cases, a few points of friction in palliative care. The points deserving attention that emerge from this investigation are resumed in the Aandachtspuntenkaart palliatieve sedatie (List of points worthy of attention in palliative sedation). The points of friction correspond partly to the current maximum term of life expectancy, as laid down in the KNMG guidelines. This term is at present one to two weeks which, in our opinion, is long. We recommend that this term be reduced to a maximum of one week. Finally we recommend that a more structured though not compulsory consultation should be drawn up to precede the inception of palliative sedation. Klinische les Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

11 Literatuur 1. Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie: KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, december Verhagen EH. De eerste honderd dagen KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie schept duidelijkheid, praktijk blijkt weerbarstig. Med Contact 2006; 23: Publicatie rubriek Nieuwsreflex in Medisch Contact. Gebruik dormicium stijgt explosief. Med Contact 2006; 4: Publicatie rubriek Nieuwsreflex in Medisch Contact. Palliatieve sedatie groeit. Med Contact 2007; 62: Theunissen SC, Verhagen EH, Brink M, et al. Telephone consultation in palliative care for cancer patients: 5 years of experience in The Netherlands. Support Care Cancer 2007; 15: Schols JMGA, Arends R. Geen sluipweg voor euthanasie. Med Contact 2006; 6: Euthanasie is achterhaald. de Volkskrant 2005; 3 december. 8. Koelewijn J. De laatste slaap pijnloos sterven. NRC Handelsblad 2006; 15 april: Teeuw AA. Rustig sterven. Med Contact 2007; 3: Rientjens JAC, Heide A van der, Vrakking AM, et al. De praktijk van terminale sedatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: Boorsma M, Wanrooij B, Koelewijn M. Sedatie in de palliatieve fase; naar een kalm einde. Huisarts Wet 2005; 48: Hartogh GA. Het recht op inslapen. Med Contact 2006; 37: Keizer AA, Swart SJ. Palliatieve sedatie, het sympathieke alternatief voor euthanasie? Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: Brandt HE, Ooms ME, Ribbe MW, et al. Predicted survival vs actual survival in terminally ill noncancer patients in dutch nursing homes. J Pain Symptom Manage 2006; 23: Morita T, Ikenaga M, Adachi I, et al. Japan pain, rehabilitation, palliative medicine, and psycho-oncology study group: family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2004; 28: Graeff A de, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007; 10: Bommel JMP van, Raeven JMMM. Palliatieve sedatie. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), 2006, php?id= Palliatief Adviesteam Stadsgewest Breda. Aandachtspuntenkaart bij palliatieve sedatie voor de behandelend arts en andere zorgverleners. onder Palliatieve zorg / folders. 19. Ponsioen BP, Schuurman WH, Hurk AJ van den, et al. Terminale sedatie: consultatie van een tweede arts zoals bij euthanasie of hulp bij zelfdoding. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: Ten geleide In december 2007 verscheen in het tijdschrift Huisarts en Wetenschap het artikel Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie 1. Onlangs ontvingen de auteurs voor dit artikel de NHGcasuïstiekprijs 2009 voor de beste geneeskundige klinische les, gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap in de periode van oktober 2007 tot oktober Geachte redactie, Wij danken de redactie voor haar verzoek om het artikel ook nog een keer in TvO te publiceren. Omdat er inmiddels een hele tijd verstreken is sinds de publicatie van het artikel in H&W, is het goed om de inhoud even te relateren aan de actualiteit. In dit artikel worden aan de hand van knelpunten die naar voren kwamen tijdens palliatieve consultaties, 15 aandachtpunten geformuleerd. Na het verschijnen van het artikel is de oude 2 KNMGrichtlijn palliatieve sedatie 3 herzien. Een aantal knelpunten is hiermee mogelijk opgelost. Zo besteedt de herziene richtlijn specifiek aandacht aan de in onze ogen lange, maximale levensverwachting van een tot twee weken als voorwaarde voor sedatie. Deze termijn blijft overigens bestaan, maar er wordt wel duidelijk aangegeven dat sedatie gezien moet worden in de context van de stervende patiënt. Daarnaast besteedt de geactualiseerde richtlijn ook duidelijk aandacht aan de rol van de arts met betrekking tot de start en de begeleiding van sedatie. Ook een goede overdracht tussen hulpverleners wordt nog eens sterk benadrukt. Deze en andere zaken werden ook in ons artikel reeds uitvoerig belicht. Hiermee zou het idee gewekt kunnen worden dat ons artikel inmiddels niet meer in een behoefte voorziet. In de dagelijkse praktijk van de consultaties zie ik echter met een zekere regelmaat dat er nog steeds een duidelijke behoefte is aan heldere en praktische informatie. De richtlijn en ook de recent verschenen KNMG- sedatiekaart 4 kunnen hierin deels voorzien. Maar door vanuit de casuïstiek aandachtspunten te presenteren, worden zaken nog duidelijker belicht. Dat dit nodig is, wordt onder andere onderstreept door Van Zuylen die aangeeft dat: ziekenhuisartsen het lastig vinden palliatieve sedatie volgens de KNMGrichtlijn uit te voeren. 4 En, dat er ook in de nieuwe richtlijn nog steeds zaken zijn die nog verder verhelderd kunnen worden, blijkt ten slotte uit een recent artikel van Lieverse, die de nieuwe richtlijn nog steeds te vaag noemt. 5 Kortom: er zijn nog steeds voldoende redenen om de mogelijke knelpunten bij de uitvoering van sedatie onder de aandacht te brengen. Ook specialisten ouderengeneeskunde kunnen daar hun voordeel mee doen. A. de Kinkelder 12 februari, 2010 Literatuur 1. Kinkelder A de, Broes M, Raeven JM, et al. Knelpunten bij de uitvoering van palliatieve sedatie. Een praktische kaart met aandachtspunten voor de hulpverlener. Huisarts Wet 2007; 50(13): Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie. KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, december Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie. KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, januari KNMG VIKC Sedatie kaart feb 2010, Dossiers-op-thema/levenseinde.htm. 5. Zuylen L van, Dijk H van, Rijt C van der, Veluw H van. KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie als handzame checklist, een werkbare variant. Med Contact 2009; 25(17): Lieverse P, Hildering P, Klaasse-Carpentier M. Palliatieve sedatie: een glijdende schaal. Med Contact 2009; 45(3):

12 Amerikaans pleidooi voor de verpleeghuisarts Gesignaleerd Elis Bardelmeijer / Correspondentie: elis.bardelmeijer@vivre.nl Om kwaliteit van zorg in verpleeghuizen te behouden dient de rol van artsen in het verpleeghuis niet verder te worden overgenomen door het middenkader, zoals nurse practitioners of physician assistants. Dat betogen Paul Katz en collegae, verbonden aan de University of Rochester, de State University of New York en Brown University, in een artikel in Annals of Internal Medicine. 1 Zij reageren daarmee op een advies van het gezaghebbende Institute of Medicine. Dit instituut is een onafhankelijke onderzoeksorganisatie op het gebied van de gezondheidszorg in Amerika, en vergelijkbaar met onze Gezondheidsraad. Ook Amerika vergrijst. Naar verwachting zal daardoor het aantal verpleeghuisbewoners in de VS nu 1,6 miljoen verdubbeld zijn in De kans van een Amerikaan om gedurende zijn leven in een verpleeghuis terecht te komen is 46%. Geregistreerde geriaters en artsen in opleiding tot geriater zijn er echter steeds minder, waardoor de medische zorg in Amerikaanse nursing homes in gevaar dreigt te komen. Deze zorg is toch al verbrokkeld: 20% van de artsen in de VS levert zorg in het verpleeghuis, maar het betreft maar 4% van hun gezamenlijke werktijd. Een derde van die artsen is internist/geriater, de rest huisarts of anderszins gespecialiseerd. De auteurs geven aan waardoor de belangstelling van jonge artsen in het werken in verpleeghuizen afneemt: de bureaucratie, het vele papierwerk, een gebrek aan verzorgend personeel en het probleem van hoe voldoende patiënten te bedienen als er veel gereisd moet worden tussen verschillende verpleeghuizen. Als belemmering bij het ontwikkelen van dit nieuwe specialisme noemen Katz et al. het feit dat de gemiddelde arts in de VS het verpleeghuis niet voldoende tot zijn werkveld rekent, een gebrek aan inzicht in de samenhang tussen inzet van artsen en kwaliteit van zorg bij beleidsmakers en onduidelijkheid over de financiële vergoedingen voor het werk in het verpleeghuis. De auteurs roepen artsenorganisaties en met name de vertegenwoordigers van eerstelijnsgeneeskundigen op om zich hard te maken voor het verpleeghuisartsenmodel. Nu serieus nadenken over en grondig opzetten van dit specialisme voorkomt een afname van kwaliteit van zorg. Zij besluiten hun betoog met de opmerking dat als je verwacht dat bijna de helft van de babyboomers enige tijd in het verpleeghuis zal gaan doorbrengen, de vraag Is er misschien een dokter in huis? ineens in een nieuw licht komt te staan. Ondanks de vele verschillen met het Amerikaanse zorgstelsel zijn op een aantal punten de overeenkomsten met de situatie in Nederland denk aan de zorgen over de kwaliteit van zorg en de geringe belangstelling van jonge artsen voor ons prachtige vak opvallend te noemen. Gesignaleerd Daar waar het Institute of Medicine als oplossing voor het artsentekort in de verpleeghuissector het toekennen van meer taken aan nurse practitioners en dergelijke aandraagt, breken de auteurs een lans voor verpleeghuisgeneeskunde naar Nederlands model. Deze nursing home physicians zouden een groter deel van hun werktijd, met een minimum van 20%, in het verpleeghuis moeten doorbrengen. Daarnaast moet er gerichter worden opgeleid en zou de medische zorg in het verpleeghuis moeten worden verleend door een beperkte groep in plaats van een bont palet artsen zoals nu vaak het geval is. Literatuur 1. Katz PD, Karuza J, Intrator O, Mor V. Nursing home physician specialists: a response to the workforce crisis in long-term care. Ann Intern Med 2009; 150: Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer

13 De strijd aangaan tegen decubitus, niet alleen praten: doen! Dhr. drs. Ronald T.C.M. van Nordennen, specialist ouderengeneeskunde, Stichting Groenhuysen, Roosendaal / Mw. E. Schots, staffunctionaris kwaliteit, Servicecentrum Het Laar, Tilburg / Correspondentie: rvnordennen@groenhuysen.nl Praktijkonderzoek Inleiding Decubitus vormt een groot probleem binnen de Nederlandse gezondheidszorg. In 2005 overleden er volgens het CBS 243 personen met decubitus als primaire doodsoorzaak. De prevalentie is hoog, zoals blijkt uit de landelijke meting decubitus, jaarlijks uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. Decubitus komt het meest voor in verpleeghuizen, namelijk bij 24% van de patiënten (13% graad 1 en 11% graad 2 tot 4). 1 Op 31 mei 2005 gaf staatssecretaris Ross van Dorp het startsein voor het Landelijk Preventieprogramma Decubitus? Samen aanpakken!. Organisaties worden hierin gestimuleerd om onder de prevalentienorm van 5% exclusief graad 1 te blijven. Dit is opmerkelijk, temeer daar het juist vroegtijdig signaleren en behandelen van graad 1 decubitus ernstiger letsel kan voorkomen. De patiënten in verpleegen verzorgingshuizen zijn extra kwetsbaar. Juist de risicofactoren voor decubitus komen bij deze vaak oudere en fragiele patiënten veel voor, zoals verminderde mobiliteit, incontinentie, inadequate voedingstoestand en verminderde zintuiglijke waarneming. Het decubitusbeleid binnen een instelling wordt door de inspectie voor de gezondheidszorg gebruikt als kwaliteitsindicator voor verantwoorde zorg. Het vaststellen van een preventieen behandelprotocol decubitus binnen de instelling is eenvoudig. Echter, de implementatie op de werkvloer is moeizamer. Dit artikel beschrijft een traject van drie jaar waarin het decubitusbeleid van een instelling voor verpleeg- en verzorgingshuiszorg is uitgezet en geïmplementeerd. De doelstelling was het prevalentiecijfer van decubitus terug te brengen onder de 5% inclusief graad 1 bij alle patiënten met een zorgindicatie ZZP 3 of hoger. Methode In 2006 werd binnen zorginstelling Het Laar, een verpleeg- en verzorgingshuis met 34 verpleeghuisbewoners en ongeveer 100 bewoners met een meerzorgindicatie, een werkgroep wondzorg gevormd, bestaande uit de specialist ouderengeneeskunde, twee teamleiders en de staffunctionaris kwaliteit. De specialist ouderengeneeskunde nam bovendien deel aan het regionale netwerk voor decubituszorg. Binnen dit netwerk was een regionaal decubitusprotocol voor preventie en behandeling ontwikkeld, waarbij zorgafspraken tussen de ziekenhuizen, de eerste lijn en de zorginstellingen waren vastgesteld. Het betrof een algemeen protocol waarin de instellingen zelf de implementatie moeten regelen. Aan de hand van dit regionale protocol is een protocol voor decubituspreventie en -behandeling opgesteld, gebaseerd op de daadwerkelijke situatie van de instelling. Op elke afdeling van de instelling werden twee aandachtsvelders wondzorg aangesteld (totaal 12) en bovendien werden er twee aandachtsfunctionarissen wondzorg benoemd (beiden teamleider en verpleegkundige). De taken van de aandachtsvelders omvatten de daadwerkelijke implementatie van het protocol op de afdeling en het zorgen voor goede dossiervorming waaronder het invullen van wondpreventie- en registratieformulieren. De aandachtsfunctionarissen namen beiden deel aan de werkgroep wondzorg en waren aanspreekpunt voor de afdelingen. Zij hebben bovendien tijdens regionale bijeenkomsten informatie gegeven over het beleid van de instelling. De registratie van de Bradenscore was een belangrijk onderdeel van het protocol. Deze score geeft het risico op decubitus aan door middel van een schaal van De score geeft een gering risico op decubitus aan, een score van een verhoogd risico en een score van 6-11 een extra verhoogd risico. 2 Er wordt gescoord op de punten: zintuiglijke waarneming, vocht, activiteit, mobiliteit, voeding en schuif- en wrijvingskrachten. Deze score werd bij elk MDO (multidisciplinair overleg) en bovendien bij veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt (zoals plotselinge bedlegerigheid of koortsende infecties) bepaald. De specialist ouderengeneeskunde heeft samen met de staffunctionaris kwaliteit scholingen georganiseerd voor verpleging en verzorging om het decubitusprotocol door te nemen, waarbij veel aandacht werd besteed aan opmerkingen over het protocol vanuit de werkvloer. Indien relevant werden deze opmerkingen in het instellingsprotocol verder uitgewerkt. 56

14 Het onderwerp decubitus werd een vast punt tijdens het MDO, aan de hand van de geregistreerde Bradenscore. De specialist ouderengeneeskunde was voor de verpleeghuispatiënten, maar ook voor de patiënten in het verzorgingshuis beschikbaar om mee te denken en daadwerkelijk de behandeling van decubitus te starten, altijd in overleg met de eigen huisarts. De instelling nam vanaf 2007 eenmaal per jaar deel aan de landelijke meting voor verantwoorde zorg (meting van de zorginhoudelijke indicatoren) en organiseerde daarnaast nog de eigen metingen. Deze werden als volgt ingevuld. Vanaf 2007 werd gemeten bij alle patiënten met een ZZP 3-indicatie of hoger. Er werd gekozen voor ZZP 3-indicaties of hoger, omdat hier de meest kwetsbare patiënten binnen vallen. Binnen deze instelling betroffen het 105 patiënten binnen de meerzorg en 34 patiënten binnen het verpleeghuis. In 2007 werd een meting uitgevoerd in het voor- en in het najaar en in 2008 en 2009 eenmaal per jaar. De metingen werden verricht door twee verzorgenden van de betreffende afdeling die samen de patiënt onderzochten op decubitus graad 1 tot en met 4. Resultaten Vanaf 2007 zijn de metingen binnen Het Laar te vergelijken. De eerste meting vindt plaats net na het introduceren van het instellingsprotocol voor preventie en behandeling en na een instellingsbrede scholing voor verzorging en verpleging. In figuur 1 wordt weergegeven wat de prevalentie door de jaren heen is binnen de vijf verschillende afdelingen van de instelling. Afdelingen 1, 2 en 5 zijn verzorgingshuisafdelingen en afdelingen 3 en 4 zijn verpleeghuisafdelingen. Daarnaast werd de groep van extramurale patiënten met een ZZP 3 of hoger gemeten. In 2007 wordt de gestelde norm van onder de 5% inclusief graad 1 op geen enkele afdeling gerealiseerd. In 2009 is de norm van onder de 5% inclusief graad 1 op drie afdelingen gerealiseerd en op drie afdelingen is de prevalentie sterk gedaald in vergelijking met Discussie De resultaten laten zien dat de implementatie van een goed decubituspreventie- en behandelprotocol kan leiden tot een sterke afname van decubitus binnen de instelling. Binnen deze implementatie moet ruim aandacht worden geschonken aan scholing en het uitvoeren van de prevalentiemetingen. Onze ervaring leert dat juist het uitvoeren van de metingen medewerkers van de afdeling stimuleert om decubitus nog meer centraal te stellen in de dagelijkse zorg voor kwetsbare ouderen. Door decubitus door middel van het invullen van de Bradenscore voor elk MDO onder de aandacht te brengen, wordt het een vast onderdeel van het zorg- en leefplan en krijgt het onderwerp de aandacht die het verdient. Hierin is de Bradenscore op zich niet heilig. Er zijn meerdere mogelijkheden om het onderwerp terug te laten komen in de zorg op de afdelingen, maar ons inziens is de Bradenscore wel een handige manier om dit te doen. Uiteraard is de patiëntengroep in de loop van de drie jaren veranderd. Er zijn patiënten overleden en nieuwe patiënten bijgekomen. Echter, dit geldt ook bij de landelijke meting. Er mag van worden uitgegaan dat de groep patiënten in zijn geheel wat betreft zorgzwaarte ongeveer gelijk blijft. Decubitusmetingen van Het Laar 2007, 2008 en 2009 % decubitus bij patiënten met ZZP 3 en hoger % afd afd afd afd afd extram afd afd afd afd afd extram afd afd afd afd afd extram. Praktijkonderzoek meetmomenten Incl. gr 1 Excl. gr 1 5% Norm Het Laar Figuur 1: Prevalentie decubitus Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde nummer