Bijlage 1. Gemeenschappelijk meerjarenplan VERSIE D.D. januari 2017

Transcriptie

1 Bijlage 1 Gemeenschappelijk meerjarenplan VERSIE D.D. januari 2017 Overzicht van alle Regionale Transmurale Werkafspraken: Initiatieffase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiënten-perspectief Beoogd resultaat Prikkelbare Darm Syndroom Verwijsregels Sondevoeding/MS VT Substitutie obv calprotectine test van 2e lijn naar 1e lijn dan wel behouden in 1e lijn Onduidelijkheid over afspraken mbt verwijzen, verwijsbrief, intern doorverwijzen e.d. Signalen dat afspraken niet duidelijk zijn TransMáx Transmax Transmax

2 Ontwikkelfase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat CVRM Versterking eerstelijns zorg oncologie Virale hepatitis Kniepathologie Heupdysplasie Zindelijkheid bij kinderen Verschijnen nieuwe richtlijn CVRM. Onderdiagnostiek en behandeling. Ontbreken van duidelijke taakafbakening 1 e en 2 e lijn. Pilot IKZ: concept nazorg prostaatca Landelijke beleid om de alertheid in de eerste lijn op risico te verhogen OverEindse dagen waarin de plaats van de MRI en de arthroscopie is besproken Op verzoek van de jeugdartsen en nav de nieuwe LESA waarin nadrukkelijk om samenwerkingsafspraken wordt gevraagd Nav OverEindse dagen 2016 (CZE VS) Alle risicopatiënten moeten in beeld zijn en behandeld worden Controle en begeleiding dichter bij huis Risico patiënten kunnen in een vroeger stadium behandeld worden, waardoor mortaliteit en morbiditeit verlaagd kan worden CVRM is vastgesteld en geïmplementeerd; nadruk op randvoorwaarden en gezamenlijke Oncologische nazorg bij prostaatcarcinoom hepatitis TransMáx TransMáx

3 Implementatiefase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat Diabetische voetulcus Tijdig spreken over het levenseinde Knelpunten in wondbehandeling geconstateerd door PoZoB: te late signalering komt voor, maar m.n. te late interne doorverwijzing naar voetenteam KNMG rapport Pieter van Wijk/PoZoB en Kwaliteit van leven voor patiënt borgen en duidelijker verwijsaanbod Planning : Planning :

4 Evaluatiefase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat Astma bij kinderen Antistolling Bariatrische zorg Dementie Bespreking tijdens Conference Groot Eindhoven. De gerezen vraag of pufboekje opnieuw geïmplementeerd zou moeten worden. Aandrang van inspectie voor de gezondheidszorg op basis van slechte afstemming in zowel de eerste lijn als de tweede lijn. De toename in bariatrische chirurgie zal leiden tot verschuiving van de nazorg naar de 1 e lijn. Richtlijnen voor deze nazorg zijn nodig Iedere beroepsgroep heeft eigen standaard voor het diagnosticeren van dementie binnen de 1 e of 2 e lijn. Hierdoor is er geen integrale verdeling van taken en verantwoordelijkheden wat betreft signalering, diagnostiek, behandeling en begeleiding van mensen met dementie., TransMáx THEMA / TransMáx Voortschrijdende inzichten in diagnostiek, behandeling en shared care + nieuwe classificering van de symptomen het optimaliseren van de zorg voor kinderen met astma Voorkomen van onveilige situaties bij invasieve ingrepen Patiënten worden eerder teruggestuurd naar de 1 e lijn; onderbehandeling van typische verschijnselen bij deze ptegroep komt veel voor Continuïteit en kwaliteit waarborgen voor patiënt door het ontwerpen van een samenwerkingsafspraak waarin de rol van iedere zorgverlener wordt omschreven. astma bij kinderen is herzien en opnieuw geïmplementeerd TMS-en antistolling bariatrische zorg dementie Overdracht palliatieve zorg Onder meer besproken tijdens THEMA dagen. Vooral de medische overdracht in de palliatieve fase blijkt voor verbetering vatbaar THEMA, Voorkomen van dubbel werk en onduidelijkheden over behandeling en taakverdeling palliatieve overdracht met duidelijke afspraken over communicatie en logistiek

5 ADHD bij kinderen en jeugdigen Zorg voor verstandelijk beperkten Nieuwe NHG standaard, meer taken in de 1 e lijn Het platform verstandelijk gehandicapten heeft een onderzoek naar zorg voor VG-pte gedaan; hieruit is een aantal aanbevelingen gekomen en Tijdige signalering, juiste behandeling en doorverwijzing. Door transmurale afspraken wordt de continuïteit van zorggewaarborgde; afstemming met het platform gedurende het ontwikkeltraject Betere samenwerking en adequaat verwijzen, substitutie van zorg naar 1 e lijn zorg voor verstandelijk gehandicapten; betere overdracht

6 Evaluatiefase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat Hypothyreoïdie Bespreking tijdens Conference Groot Eindhoven. Nieuwe inzichten over behandeling Hypothyreoïdie is vastgesteld en geïmplementeerd TMS-en Hoofdpijn Trombolyse bij een CVA Diep veneuze trombose Verzoek Vereniging van Nederlandse Hoofdpijn Centra om heldere werkafspraken te maken over beleid rond diagnostiek, behandeling en verwijzing van patiënten met hoofdpijn Herziening richtlijnen vraagt om huidige (2005) Verschijnen nieuwe richtlijn, met daarin nieuwe inzichten. Dit vraagt om een van het bestaande regionale protocol (2002),, THEMA () Veel voorkomende klacht. (2 miljoen Nederlanders) Forse sociale impact, chronische aandoening, dus ook economische factor. Juiste diagnostiek en behandeling kan veel leed voorkomen. Tijdig insturen voorkomt hersenverlies. Soepele en efficiënte gang door de keten. Zorg op de juiste plaats door de juiste hulpverlener. Voorkomen van complicaties en recidieven. Adequate diagnostiek, behandeling en verwijzing. Update trombolyse bij een CVA Adequate en snelle diagnose stellen. Snelle pijnverlichting en voorkomen van complicaties. Heldere taakafspraken tussen de diverse betrokken hulpverleners in TMS-en Evaluatiefase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat Overgewicht bij kinderen Toenemend maatschappelijk probleem. Gesignaleerde knelpunten in signaleren en behandelverwijsmogelijkheden Geen afstemming in de keten., THEMA i.s.m. GGD Tijdige signalering, juiste behandeling en doorverwijzing. Werkafspraken over het beleid bij kinderen met overgewicht tussen JGZartsen, huisartsen en

7 en kinderartsen. Bewustwording van het probleem. Berichtgeving oogheelkunde Chronische nierschade Onvoldoende retourberichtgeving door oogartsen vanwege groot aantal patiënten Onderdiagnostiek en behandeling en nieuwe inzichten hebben landelijk geleid tot een LTA. Verzoek van huisartsen om een op te stellen. Update () staat op verzoek van de nefrologen op stand still. Dit in afwachting van de verwachtte van de eigen richtlijnen in met daarin substantiële veranderingen. N.a. daarvan actie. Patiënt wordt door huisarts gezien voor andere zorg; van belang dat deze zorg in afstemming is met zorg en medicatie van de 2 e lijn Tijdige signalering, juiste behandeling en doorverwijzing. Afspraken wanneer wel/niet retourberichten te versturen door oogartsen. Werkafspraken over beleid bij chronische nierschade tussen 1e en 2e lijn Update in TMS-en Wacht op richtlijnen 7

8 Evaluatiefase Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat Prostaatdiagnostiek Verzoek van huisartsen om duidelijke richtlijnen voor screening en diagnostiek Verbetering informatievoorziening naar pte, bij wie veel vragen rondom dit thema bestaan Prostaatdiagnosti ek Planning : Wacht op richtlijnen Premenopauzaal bloedverlies Zwelling in de hals Maagklachten Farmacotherapie bij maagklachten LTA is verouderd, m.n. mbt terminologie en medicatiebeleid Nav OverEINDse dagen verzoek van deelnemende huisartsen TransMáx Veel voorkomend probleem; dezelfde taal tussen zorgverleners is eenduidig Voorkomen van verwijzingen door 1 e lijns diagnostiek mogelijk te maken vaginaal bloedverlies zwelling in de hals; beschikbaar komen van echo + puntie voor 1 e lijn

9 PM Onderwerp Aanleiding Coördinatie Patiëntenperspectief Beoogd resultaat DOAC s Toepassing nieuwe orale anti-coagulantie die geen effect meting meer kennen Cardiologen Risico reductie bij bloedingen en medicatieveiligheid Werkafspraak NOAC en positiebepaling trombosediensten