Advanced Nursing Practice

Transcriptie

1 forum Er gaapt een kloof tussen de verpleegpraktijk in de psychiatrie en de wetenschap. Het dichten daarvan is een absolute noodzaak om te voldoen aan de eisen van de huidige en toekomstige vraag naar efficiënte en patiëntgerichte zorg. De afgelopen jaren melden zich incidenteel zowel in de ambulante als in de klinische psychiatrische zorg nieuwe functionarissen in de verpleegkundige discipline met niet altijd even heldere benamingen. Voorbeelden zijn de Advanced Practice Nurse, de Nurse Practitioner en de Verpleegkundig Specialist. Wat houden deze functies in en wat is hun meerwaarde voor de praktijk? Dit artikel tracht hierin duidelijkheid te scheppen. Aan de hand van een aantal concrete situaties wordt de toegevoegde waarde ervan voor de praktijk beschreven. Daarnaast vormt het een pleidooi voor snelle invoer, daar deze functies bij uitstek in staat zijn de genoemde kloof te dichten. Advanced Nursing Practice in de psychiatrie Loes van Dusseldorp & Gerrit de Niet Advanced Nursing Practice Advanced Practice Nurses (APN) zijn verpleegkundige functionarissen met een academische opleiding, die zich nadrukkelijk met de praktijk bezig houden. Dat kan betekenen dat er direct aan bed gewerkt wordt, maar ook dat ze zich bezighouden met het innoveren van de zorgpraktijk. Er mag van hen verwacht worden dat zij steeds de wisselwerking zoeken tussen het perspectief van de patiënt, expert kennis en wetenschappelijke kennis. Bovendien zijn zij vaak gericht op een specifieke patiëntencategorie. De commissie Portengen bracht in opdracht van het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging (LCVV, inmiddels LEVV) een advies uit over APN. Daarin werd dit als volgt gedefinieerd: een verpleegkundige praktijkvoering waarin academische competenties worden geïntegreerd. Advanced Nursing Practice wordt verleend door de Advanced Practice Nurse. De Advanced Practice Nurse combineert als verpleegkundige verschillende rollen (of beroepscompetenties) namelijk zorgverlening op expertniveau, consulentschap, deskundigheidsbevordering, onderzoek R.L.C. van Dusseldorp is werkzaam in De Gelderse Roos als opleider van de opleiding GGZ Verpleegkundig Specialist; G.J. de Niet is werkzaam als coördinerend verpleegkundige in De Gelderse Roos. Beiden zijn studenten verplegingswetenschap en verpleegkundig leiderschap. In de praktijk kan de verhouding van de rollen leiden tot verschillende functies. 1 Door kennis van wetenschappelijke methodologie enerzijds en de expert kennis van de praktijk anderzijds, is de APN bij uitstek een bruggenbouwer tussen deze werelden. 2 De behoefte aan bruggen is groot. Veel kostbare kennis vindt niet of laat zijn weg naar de praktijk. Daarmee doen we niet alleen de beroepsgroep maar vooral de patiënt tekort. Een APN heeft bovendien kennis van kwaliteitssystemen en innovatieprocessen en is dus in staat kennis op een verantwoorde en effectieve wijze aan de praktijk toe te vertrouwen. In de Verenigde Staten, waar de oorsprong ligt van APN, behoren tot de groep Advanced Nursing Practice: de Clinical Nurse Specialist, de Primary Care Nurse Practitioner, de Acute Care Nurse Practitioner, de Nurse-Midwife en de Nurse Anesthesist. 3 In Nederland scharen we vooralsnog de rollen Verpleegkundig Specialist en Nurse Practitioner onder de verzamelnaam Advanced Nursing Practice (ANP). Hun taken verschillen zoals verder wordt toegelicht. Toenemende kwaliteitseisen en gespecialiseerde kennis, pragmatische overwegingen zoals artsentekort, kostenbeheersing en het bieden van carrièreperspectief aan verpleegkundigen hebben de ontwikkelingen in Nederland een impuls gegeven. 6 PsychoPraxis jaargang 6 nummer 1 februari 2004

2 De Nurse Practitioner De functie van Nurse Practitioner (NP) is in de zestiger jaren in de Verenigde Staten ontstaan. De ontwikkeling werd daar vooral geïnitieerd door een acuut gebrek aan huisartsen op het platteland. Zo ontwikkelde zich in de loop van de tijd de functie van een academisch geschoolde verpleegkundige met diagnostische en therapeutische bevoegdheden. De combinatie van een patient-centered benadering, kostenvriendelijkheid en laagdrempeligheid bleek een succes en was de aanzet tot verdere ontwikkeling. De NP vond ook zijn weg naar de klinische settings. Nederland kent sinds de jaren negentig een voorzichtige start met deze functie. Met name vanuit patiëntenperspectief is er behoefte aan verpleegkundigen die zelfstandig besluiten kunnen nemen over bijvoorbeeld voortzetting of bijstelling van therapie. De NP beweegt zich op dit grensvlak van care en cure en kan daarom in het patiëntencontact meer 1 Competenties Bij de Advanced Practice Nurse (APN) is sprake van een vermenging van een aantal competenties die alle in meer of mindere mate aanwezig zijn. Deze competenties zijn enerzijds verworven door ervaring, anderzijds door academische scholing. Het betreffen 1 : 1 Zorg op expert niveau Van de APN wordt verwacht dat hij een expert is in de zorgverlening van een omschreven categorie cliënten/patiënten. Als expert onderscheidt het niveau van praktijkuitoefening van de APN zich door het herkennen van patronen, prioritering en anticipatie hierop, het kunnen handelen in zeer complexe situaties, het ontwikkelen en toepassen van nieuwe interventies. 2 Consultatie Consultatie is een proces waarbij aan iemand met herkenbare expertise hulp wordt gevraagd bij het oplossen van een probleem. Voor de APN ligt deze expertise niet alleen op het vlak van direct aan de zorg gerelateerde problemen, maar ook bijvoorbeeld bij managementproblemen waarvoor klinische expertise nodig is, zoals de inrichting van een verpleegunit. 3 Deskundigheidsbevordering Hierbij wordt niet alleen de cliënt/patiënt geschoold, maar ook de familie, (leerling)vakgenoten en andere disciplines. Dat kan formeel, door het organiseren van opleidingen en trainingen, maar ook informeel naar aanleiding van consultaties, als rolmodel of tijdens groepsbesprekingen. 4 Onderzoek Onderzoek is een essentieel aspect van de functie APN. De APN moet zo opgeleid zijn dat hij het initiatief kan nemen tot onderzoek (de noodzaak aangeven) en/of hieraan mee kan werken. Zo kan de wetenschappelijke basis voor de praktijk zich verder ontwikkelen en daarmee de totale kwaliteit van zorg verbeteren. 5 Professioneel leiderschap De APN moet een verpleegkundig leider zijn; hij heeft vooral gezag op basis van zijn vakinhoudelijke kennis. Hij is onder meer in staat op basis van inhoudelijke kennis over kwaliteitszorg, innovatiestrategieën en verschillende typen gezondheidsinstellingen, een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van het verpleegkundig beleid. Daarnaast moet de APN voorwaarden kunnen scheppen voor veranderingsprocessen en deze zelfstandig aansturen. De APN moet besluitvaardig zijn en voor deze besluiten de verantwoordelijkheid nemen. 7

3 Het spreekuur 2 De Nurse Practitioner (NP) kan in de toekomst een belangrijke rol spelen daar waar een patiënt veel kennis en besluitvaardigheid op één plek verwacht. De patiënt mag er dan vanuit gaan dat hij met zijn vragen niet van het ene loket naar het andere gestuurd wordt. Bovendien mag de patiënt state-of-the-art kennis en technische vaardigheden verwachten. Goede voorbeelden hiervan zijn spreekuren voor een bepaalde patiëntencategorie. Bosveld 4 beschrijft een spreekuur voor patiënten met een manisch-depressieve stoornis waarbij de NP een centrale rol heeft. Na een diagnose en instelling op medicatie door een psychiater, gaat de patiënt naar dit spreekuur. In dit geprotocolleerde spreekuur wordt door de NP volgens multidisciplinaire richtlijnen gewerkt. Het gaat hier vooral om terugkerende handelingen, waarbij een grote gevoeligheid voor veranderingen van het beeld een absolute vereiste is. Bovendien mag verantwoorde effectvaststelling verwacht worden. Het betreft hier onder andere het vaststellen en evalueren van zorgplannen, bespreken van medicatiegebruik, het schrijven van een herhalingsrecept, het bespreken van leefregels, bloedafname en het evalueren van een zogenaamd crisisplan. Taken worden derhalve verschoven van de psychiater naar de NP, zodat personele middelen effectiever en efficiënter worden ingezet. Werklast wordt beter verdeeld en de competenties van de verpleegkundige komen zo beter tot hun recht. bieden dan traditioneel gebruikelijk is (zie kader 2). De functie kent veel overeenkomsten met de Verpleegkundig Specialist. Het grootste verschil is gelegen in feit dat de cliënten van de NP veelal patiënten zijn, terwijl dat bij de Verpleegkundig Specialist vooral verpleegkundigen zijn. De Verpleegkundig Specialist De functie van Verpleegkundig Specialist (VS) heeft in Nederland binnen de somatische zorg al een redelijke ontwikkeling doorgemaakt. Sinds enkele jaren is dat ook binnen de GGZ gaande. Dit blijkt voornamelijk uit het bestaan van specifieke opleidingen zoals de master in ANP, de sinds 1998 bestaande opleiding GGZ Verpleegkundig Specialist, alsmede de academische opleiding verplegingswetenschap (zie kader 4). In de praktijk maakt de VS nog lang niet overal deel uit van de reguliere verpleegkundige bezetting. De praktijk heeft echter behoefte aan functionarissen die, gewapend met innovatieve capaciteiten en een grote vakinhoudelijke kennis, kunnen bijdragen aan effectieve zorgprocessen. Kader 3 maakt duidelijk hoe één en ander in de praktijk gestalte kan krijgen. Nederland kent reeds een aantal VS en, die werkzaam zijn binnen een consultatieve psychiatrische dienst binnen de somatische zorg. Hun taken zijn voornamelijk gericht op het hanteerbaar maken van probleemgedrag dat voorvloeit uit psychopathologie en de primaire behandeling in de weg staat. De klanten zijn hier voral de verpleegkundigen. De VS bezoekt de patiënt met het doel inzicht te krijgen in de problematiek en het psychiatrisch ziektebeeld. Bijvoorbeeld een patiënt met heftige, onverklaarbare emotionele uitingen of een conflict met de familieleden over de fixatie van hun naaste. Hij stelt vervolgens (verpleegkundige) interventies vast of formuleert een zorgplan. Eventueel wordt met de psychiater over medicatie overlegd. Zo nodig coacht hij de verpleegkundigen bij de uitvoering van de zorg. Daarnaast richt deze specialist zich op onderzoek, richtlijnontwikkeling, verregaande samenwerking met andere disciplines. De standplaats is veelal de afdeling Psychiatrie. Grenzen Een APN is vaak een grenswerker. Bedoeld worden met name de grenzen tussen care en cure, wetenschap en praktijk, zorg en bedrijfsvoering. Niet het grenswerken is een doel, maar het optimaliseren van de zorgpraktijk. Daarvoor zal de APN kennis en kunde gebruiken, die soms buiten de traditionele disciplinegrenzen liggen. Niet het afbakenen van territoria is daarbij van belang, maar een integratie van perspectieven en kennis. Soms is een grens zelfs een kloof. Zoals eerder vermeld gaapt deze tussen de verpleegpraktijk en de wetenschap. 8 PsychoPraxis jaargang 6 nummer 1 februari 2004

4 Omdat verpleegkundigen - in tegenstelling tot bijvoorbeeld artsen - geen academische opleiding hebben, is overbrugging daarvan een lastige zaak. Omdat de APN zowel in de praktijk als in de wetenschappelijk wereld thuis is, kan hij deze verbinding wel maken. Met deze academische competenties onderscheidt de APN zich van de gespecialiseerde verpleegkundige zoals de Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Het vormgeven van bijvoorbeeld Evidence Based Practice in de verplegpraktijk krijgt daarmee een grotere kans. Een APN kan daarom ook een belangrijke rol gaan spelen in de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling. Zoals vermeld kunnen ook medische taken tot het werkgebied van de APN gaan behoren. Onderzoek in de 3 Optimaliseren van zorg en professionaliteit Een Verpleegkundig Specialist (VS) werkt in de ambulante zorg voor volwassenen met psychotische stoornissen. De VS constateert dat veel van zijn cliënten weinig tot geen aandacht krijgen van de hulpverleners voor hun rol als ouder. Dit ondanks het feit dat zij moeite hebben deze rol goed te vervullen. De VS pakt dit signaal op en gaat op zoek naar een oplossing. Na bestudering van aanwezige zorgprogramma s en beschikbare literatuur zet hij een kwalitatief onderzoek op naar de ervaringen en behoeften van deze cliëntencategorie. Dit explorerend onderzoek besluit hij met tal van aanbevelingen voor de ambulante hulpverleners. Vervolgens houdt hij zich bezig met het verspreiden en vertalen van de onderzoeksbevindingen naar de dagelijkse zorg. De VS communiceert met zijn manager over de implicaties voor het beleid en de benodigde faciliteiten. Hij geeft presentaties in zijn team, omschrijft richtlijnen voor dit aspect van de zorg en stelt de gewenste kennis en vaardigheden voor de hulpverleners aan de orde. Een substantieel deel van de cliëntenzorg wordt hierdoor verbeterd. Een andere VS werkt in één van de vier units op een klinische afdeling (de units vormen een continuüm in de patiëntenzorg, van gesloten crisisinterventie - open voortgezette individuele/groepsbehandeling - resocialisatie). Door het management wordt hij gevraagd om de huidige debriefingsbijeenkomsten te onderzoeken en een voorstel ter verbetering te doen. Men is namelijk niet tevreden over de huidige gang van zaken. De VS besluit allereerst de huidige situatie te analyseren wat betreft het doel en de feitelijke inhoud. Hierna volgt een literatuuronderzoek over de briefing. Op basis daarvan constateert hij een discrepantie tussen de behoefte van het verpleegkundig team en de gekozen manier van debriefing. Er is behoefte aan reflectie en uitwisseling en men zou meer gebaat zijn met intervisie. In zijn voorstel integreert hij een ander verbeterpunt ten behoeve van de continuïteit van zorg, namelijk meer samenwerking tussen de vier units. Het management gaat akkoord met zijn voorstel om te starten met een pilot intervisie waarbij de intervisiegroep wordt samengesteld uit verpleegkundigen van de vier verschillende units. Er volgen informatiebijeenkomsten, deelnemers worden geworven voor de pilot, de intervisiecyclus wordt gepland en uitgevoerd onder zijn begeleiding. De pilot wordt besloten met een effect- en tevredenheidsevaluatie. Men besluit op basis van het positieve resultaat om intervisie structureel in te voeren. Een derde voorbeeld illustreert op welke wijze een VS kan bijdragen tot het reduceren van separatie. Afgelopen jaren is uit onderzoek gebleken welke factoren belangrijk zijn bij het gebruik van dwangen drangmiddelen zoals separeren. De kunst is nu deze kennis te benutten om het controversiële separeren te reduceren. Zo heeft een opnameafdeling besloten een project rond dit thema uit te voeren. Een VS werkt hierin samen met een preventiemedewerker en een wetenschappelijk medewerker. Door minimaal één dag per week mee te werken op de afdeling vervult de VS in dit project de rollen van expert verpleegkundige, coach en onderzoeker. Hij voert directe zorg uit, begeleidt en coacht verpleegkundigen en participeert in het ontwikkelen en uitvoeren van nul- en vervolgmetingen. 9

5 Opleidingen en erkenning 4 Er zijn binnen Nederland verschillende opleidingen, die pretenderen tot het ANP-domein op te leiden. Positief benaderd kan hierover gezegd worden dat er vele wegen naar Rome leiden. Te onderscheiden zijn: GGZ Verpleegkundig Specialist Masters of Science in Nursing Master of Arts in Advanced Nursing Practice Verplegingswetenschap De insteek is daarbij soms erg uiteenlopend, maar het doel is bij allemaal het ontwikkelen van verpleegkundigen tot het ANP-niveau. Het is aan de Algemene Vergadering Verpleging en Verzorging (AVVV) - de koepelorganisatie van de verpleegkundige beroepsgroep - om in het kader van het register Verpleegkundig Specialist artikel 14 van de wet BIG een specialistenregeling te ontwerpen waarin het a- nwijzen van specialismen geregeld wordt. De AVVV kan tevens bepalen of ze de mastertitel - die een onderwijstitel is - wil koppelen aan de specialistentitel zoals bedoeld in de wet BIG. 6 Verenigde Staten laat zien, dat de NP het erg goed doet in deze rol. Hun patiënten verblijven korter in het ziekenhuis, hebben minder complicaties en de NP s maken aanzienlijk minder fouten dan artsen. 5 Het gaat hier echter niet om het veroveren van werkgebied op andere disciplines, maar om het effectiever organiseren van bepaalde processen en een betere afstemming van de geboden zorg op de wens van de patiënt. Noten 1 Portengen J ea (1999) Advanced Nursing Practice. Utrecht: LCVV 2 Grypdonck M ea (2002) Thuis in twee werelden: wetenschappelijk opgeleide Advanced Practice Nurses in verpleegkundige praktijk. Tijdschrift voor verpleegkundigen 8: Hamric AB ea (2000) Advanced Nursing Practice, an integrative approach. Philadelphia: W.B. Saunders company 4 Bosveld G (2002) Verpleegkundig spreekuur voor patiënten met een manisch depressieve stoornis. Tijdschrift voor verpleegkundigen 11: Pasch van de T & Veen A van der (1997) De nurse practitioner als alternatief. Tijdschrift voor verpleegkundigen 23: Conclusie De ANP-rollen moeten in de GGZ in Nederland hun plaats nog veroveren. Een hiërarchisch èn inhoudelijk leider is in de verpleegkundige discipline immers een nieuw fenomeen. Traditionele disciplinegrenzen moeten overschreden worden, wetgeving aangepast (evaluatie wet-big en rapport taakherschikking) en soms moet - om het banale woord maar te gebruiken - macht worden herverdeeld. Voor wat betreft dit laatste zijn we ons ervan bewust dat dit weerstanden kan opwekken. Wij zijn er echter van overtuigd dat ANP de bruggenbouwer tussen (wetenschappelijke) kennis en praktijk is. 6 Pasch van de T (2003) De Verpleegkundig Specialist in de GGZ. Tijdschrift voor verpleegkundigen 8: PsychoPraxis jaargang 6 nummer 1 februari 2004