Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk directie Toezicht en Handhaving /158772

Transcriptie

1 De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De heer drs. M.J. van Rijn Postbus EJ DEN HAAG Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres directie Toezicht en Handhaving info@nza.nl Onderwerp Datum Samenvattend rapport Uitvoering AWBZ januari 2015 Geachte heer Van Rijn, De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) rapporteert elk jaar over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ. Hierbij ontvangt u het Samenvattend rapport Uitvoering AWBZ over Dit rapport is op 25 november 2014 vastgesteld door de Raad van Bestuur van de NZa. Het Kabinet heeft per 1 januari 2015 de Wet langdurig zorg (Wlz) ingevoerd ter vervanging van de AWBZ. De NZa zal op basis van de Wet marktordening gezondheidzorg (Wmg) toezicht houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz. Gepubliceerde scores concessiehouders De NZa beoordeelt de concessiehouders op basis van het normenkader zoals beschreven in het Protocol Prestatiemeting AWBZ. Alle concessiehouders hebben de AWBZ over het totaal van de onderzochte (tien) prestatie-indicatoren minimaal voldoende uitgevoerd. In tabel 1 zijn de scores van de concessiehouders over 2013 (aflopend) gerangschikt. Daarnaast hebben wij bij vier concessiehouders op specifieke punten een best practice waargenomen.

2 Tabel 1. Ranking scores concessiehouders Concessiehouder Score Zorgkantoor DSW B.V. 100% 2 van 7 2. CZ Zorgkantoor B.V. 98% 3. Stichting Zorgkantoor Menzis 95% 4. OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. 93% 5. Zorgkantoor Friesland B.V. 83% 6. VGZ Zorgkantoor B.V. 80% Univé Zorgkantoor B.V. 80% 8. Trias Zorgkantoor B.V. 73% 9. Agis Zorgverzekeringen N.V. 70% 10. Achmea Zorgkantoor N.V. 63% 11. Salland Zorgkantoor B.V. 59% Belangrijkste conclusies In tabel 2 zijn de belangrijkste conclusies opgenomen. Onder deze tabel volgt een toelichting op deze conclusies. Tabel 2. Belangrijkste conclusies Conclusie a. Zeven concessiehouders scoren goed en vier voldoende, Salland Zorgkantoor B.V. en Achmea Zorgkantoor N.V. scoren relatief laag b. De best practices zijn geconcentreerd bij vier concessiehouders c. Alle concessiehouders hebben een positieve wettelijke reserve AWBZ d. Hoogste scores voor Monitoring continuïteit zorgverlening en Doelmatige zorglevering en de laagste voor Administratieve organisatie en interne beheersing e. Scores Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik zijn verbeterd f. Eind 2013 was het openstaande saldo PGB 160 miljoen (2012: 133 miljoen) Ad a: Zeven concessiehouders scoren goed en vier voldoende, Salland Zorgkantoor B.V. en Achmea Zorgkantoor N.V. scoren relatief laag De verschillen in scores tussen de concessiehouders zijn groot, terwijl alle concessiehouders te maken hebben met dezelfde turbulente omgeving. Wij constateren dat een aantal concessiehouders al goed presteert, maar ook dat andere concessiehouders nog een kwaliteitsslag moeten maken. Het feit dat Salland Zorgkantoor B.V. en Achmea Zorgkantoor N.V. relatief laag scoren, betekent ook dat zij nog veel openstaande verbeterpunten hebben. Wij gaan de opvolging van deze verbeterpunten nauwgezet volgen. Hierbij houden wij rekening met de gevolgen van invoering van de Wlz. Een aantal verbeterpunten zal in de nieuwe uitvoeringsstructuur minder, en andere juist meer, van belang zijn. Zo komt de nadruk minder te liggen op selectieve inkoop van extramurale zorg en meer op zorgbemiddeling en doelmatigheid. Wij spreken de concessiehouders die onvoldoende actief zijn op belangrijke verbeterpunten hierop aan.

3 Ad b: De best practices zijn geconcentreerd bij vier concessiehouders Vier concessiehouders hebben op specifieke punten een best practice getoond. De concessiehouder CZ Zorgkantoor B.V. is als best practice aangemerkt bij de indicator Klachtenbehandeling (kortste gemiddelde doorlooptijd van de behandeling van klachten). 3 van 7 De concessiehouder Zorgkantoor DSW B.V. is als best practice aangemerkt bij de indicatoren Persoonsgebonden budget (snel afhandelen van budgettoekenning aan nieuwe PGB-houders), Contracteerproces (vergaande samenwerking met gemeenten), Innovatie en kwaliteit Zorgverlening (het opnemen van integrale benadering, preventie en mantelzorg in de kwaliteitsmonitor), Administratie Zorg in natura (het maandelijks aanpassen van de bevoorschotting op basis van de declaratie op cliëntniveau) en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik (koploper bij de detectie van zorgfraude en het terughalen van onrechtmatig verkregen zorggeld). De concessiehouder Stichting Zorgkantoor Menzis is als best practice aangemerkt bij de indicatoren Persoonsgebonden budget (snel afhandelen van de budgettoekenning aan nieuwe PGB-houders) en Administratieve organisatie en interne beheersing (het al geruime tijd op orde hebben van dit proces). De concessiehouder Salland Zorgkantoor B.V. is bij de indicator Administratie op verzekerdenniveau Persoonsgebonden budget als best practice aangemerkt (heeft 100% controle op de gehele populatie budgethouders uitgevoerd). Ad c: Alle concessiehouders hebben een positieve wettelijke reserve AWBZ Alle concessiehouders hebben ultimo 2013 een positieve wettelijke reserve AWBZ. Eind 2012 hadden nog vijf concessiehouders een negatieve wettelijke reserve AWBZ. Dit vinden wij een positieve ontwikkeling. De concessiehouders hebben hiermee adequaat gereageerd op de handhavingsmaatregelen van de NZa. Ad d: Hoogste scores voor Monitoring continuïteit zorgverlening en Doelmatige zorglevering en de laagste voor Administratieve organisatie en interne beheersing Vooral op de indicatoren Monitoring continuïteit zorgverlening en Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte scoren de concessiehouders een goed. Op de indicator Administratieve organisatie en interne beheersing scoren de concessiehouders het laagst maar in het algemeen wel voldoende. Ad e. Scores Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik zijn verbeterd De scores op de onderdelen Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik zijn in 2013 verbeterd in vergelijking met Geen enkele concessiehouder scoort nog onvoldoende. Wel resteert nog een substantieel aantal verbeterpunten. Concessiehouders besteden relatief veel aandacht aan signalen over PGB-fraude en minder aan fraude bij zorg in natura.

4 Over 2013 is door de concessiehouders voor een bedrag van circa 4,5 miljoen (2012: 2,2 miljoen) aan AWBZ-zorgfraude vastgesteld. Wij vinden dat concessiehouders op het gebied van misbruik en oneigenlijk gebruik vooruitgang hebben geboekt. Wij constateren ook dat de door de concessiehouders opgebrachte fraudebedragen nog schril afsteken tegen de bevindingen van het Fraude Detectie Expertise Centrum (FDEC). Het onderzoeksrapport van het FDEC van 15 juli 2014 biedt interessante aanknopingspunten om fraude te bestrijden. Wij wijzen de concessiehouders op de bevindingen uit het onderzoek van het FDEC waarin ook voor de AWBZ gewezen wordt op mogelijke onrechtmatigheden. Wij vragen de concessiehouders daarmee bij het inrichten en uitvoeren van controles rekening te houden. Wij benadrukken, met het FDEC, het belang van instrumenten voor bestandsanalyses en datamining. 4 van 7 Ad f: Eind 2013 was het openstaande saldo PGB 160 miljoen (2012: 133 miljoen) Wij constateren dat de concessiehouders zich inspannen om openstaande vorderingen geïnd te krijgen en dat het incassoprotocol goed gevolgd wordt. Dit heeft echter nog niet geresulteerd in een lager saldo openstaande vorderingen. Het innen van vorderingen op budgethouders PGB is onverminderd problematisch. Redenen voor de toename van de openstaande vorderingen zijn onder meer de toegenomen incasso-inspanningen van concessiehouders, het minder snel besluiten tot afboeking en het bereiken van meer resultaten uit fraudeonderzoeken waarbij het terugvorderen van het fraudebedrag lastig blijkt te zijn. Bovendien controleren concessiehouders via de administratieve vooronderzoeken en huisbezoeken een grotere groep budgethouders en constateren daarbij onregelmatigheden die niet eerder zijn geconstateerd. Ook hierbij geldt dat het innen van niet bestede bedragen/fraude bedragen lastig is, omdat het geld vaak al is uitgegeven en het niet om kleine bedragen gaat. Hierdoor is het aantal terugvorderingen toegenomen. Het probleem betreft de feitelijke invordering, waarbij het gaat om een moeilijke en vaak kwetsbare groep. In 2013 is 11 miljoen afgeboekt als oninbaar (2012: 21 miljoen). Dit duidt op een terughoudend afboekingsbeleid van concessiehouders. Dat vinden wij een goede zaak, maar wij moeten er rekening mee houden dat in komende jaren alsnog een forse afboeking op dit saldo plaatsvindt. De looptijden van de openstaande vorderingen neemt elk jaar toe, wat er op kan duiden dat oude vorderingen hoogstwaarschijnlijk niet zullen worden terugbetaald en dienen te worden afgeboekt. Wij verwachten dat pas na de invoering van het systeem van trekkingsrechten dat het openstaande saldo niet verder zal oplopen door onbestede PGB-gelden. Er is immers dan geen sprake meer van bevoorschotting. Daarnaast zorgen meer preventieve maatregelen aan de voorkant van het PGB proces dat vooraf meer duidelijkheid is over de in te kopen zorg en daardoor waarschijnlijk minder afkeuringen zullen plaatsvinden en daardoor minder vorderingen ontstaan. Echter vorderingen ontstaan uit onrechtmatige bestedingen zullen alsnog teruggevorderd moeten worden en hierbij verandert het huidige risico van oninbaarheid niet. Wij zullen de ontwikkelingen in de openstaande vorderingen budgethouders blijven volgen.

5 Voor een verdere uiteenzetting verwijzen wij graag naar het thematisch onderzoeksrapport PGB. Wij streven ernaar om dat rapport in het eerste kwartaal van 2015 uit te brengen. Overige bevindingen verdiepend onderzoek De variatie aan initiatieven, die concessiehouders binnen hun inkoopbeleid inzetten om de doelmatige zorglevering te bevorderen, is groot. Wij zien verschillen op het terrein van: het meer of minder benadrukken van prijsafspraken, kwaliteitsafspraken, uitkomsten van cliënttevredenheidsonderzoeken en samenwerking van de zorgaanbieder met gemeenten, zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders. Ook bij instrumenten die door bijna alle concessiehouders worden gebruikt, zijn er grote verschillen qua invulling. Voor een betere prijs/kwaliteitverhouding van de zorglevering in de toekomst sturen concessiehouders op het gebruik van innovatieve middelen of andere initiatieven. Dit kunnen ook innovaties zijn die zich in praktijk al hebben bewezen. Daarnaast sturen zij op verbetering door terugkoppeling van benchmarkgegevens aan zorgaanbieders. Ook kunnen de concessiehouders zorgaanbieders stimuleren om aan kennisnetwerken deel te nemen. De contractering van zorg in natura voor mensen met een indicatie voor alleen begeleiding en kortdurend verblijf van minder dan tien uur voldoet, de concessiehouders kopen voor deze cliënten voldoende zorg in en stellen deze tijdig beschikbaar. De concessiehouder voldoet aan zijn zorgplicht voor deze cliëntcategorie, die in voorgaande jaren veelal met een PGB zelf haar zorg inkocht. Wij kregen in 2014 signalen over wachttijden voor intramurale ouderenzorg. De concessiehouders hebben de door ons aangedragen casuïstiek serieus opgepakt. De concessiehouders werken verder inmiddels in breder verband met het Zorginstituut Nederland en de zorgaanbieders aan verbetering van de cliëntinformatie, van de registratie van de cliënt en aan een tijdige overbruggingszorg en zorgbemiddeling. De betreffende cliënten zijn hierbij persoonlijk benaderd, en is elke zorgaanbieder gescreend. Concessiehouders hebben de te verwachten capaciteitsreductie in hun werkgebied als gevolg van de landelijke hervormingen in beeld. Zij kunnen met hun inkoopbeleid de diversiteit en spreiding van de zorg enigszins beïnvloeden. Slechts enkele regio s bieden onvoldoende mogelijkheden voor diversiteit en spreiding van zorg. Daar zoeken concessiehouders met gemeenten naar een maatwerkoplossing. Voorbereiding op toekomstige uitvoering Samenwerking van concessiehouders met gemeenten en zorgverzekeraars betreft zowel overdracht van persoonsgebonden gegevens, kennisoverdracht over de zorginkoop, als een soepele overgang van de ketenzorg, bijvoorbeeld voor dementie. In het algemeen zien de concessiehouders de samenwerking met gemeenten verbeteren. Wel zien zij grote verschillen tussen de gemeenten, in kennisniveau en intensiteit van samenwerking. Ook zien zij bij de langdurige zorg- en dienstverlening meer partijen aan tafel dan vroeger, elk met een eigen belang en met een eigen werkgebied, dat niet altijd met dat van de ander samenvalt. 5 van 7

6 Effecten van toezicht Wij streven naar verbeteringen in de uitvoering van de langdurige zorg. De belangrijkste effecten van maatregelen van de NZa zijn in onderstaande tabel 3 weergegeven. 6 van 7 Tabel 3. Effecten van toezicht Effect 1. De processen Persoonsgebonden budget, Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik zijn in 2013 op een voldoende niveau gebracht. Bij één concessiehouder is nog niet vastgesteld of het proces Administratieve organisatie en interne beheersing al op een voldoende niveau wordt uitgevoerd. In het eerste kwartaal van 2015 zal de NZa hier tussentijds onderzoek naar doen. 2. Alle concessiehouders hebben ultimo 2013 een positieve wettelijke reserve AWBZ. Eind 2012 hadden nog vijf concessiehouders een negatieve wettelijke reserve AWBZ. 3. Slechts één concessiehouder paste in 2013 het voorschot aan de zorgaanbieders maandelijks aan op basis van de werkelijk gerealiseerde productie. Drie concessiehouders doen dit vanaf het begin van 2014 en nog eens drie in de loop van Vier concessiehouders passen de bevoorschotting van de zorgaanbieders ook in 2014 nog niet maandelijks aan naar de werkelijk gerealiseerde productie. 4. In 2013 is iets meer dan de helft van de verbeterpunten over 2011 gerealiseerd. 5. De concessiehouders hebben in toenemende mate aandacht voor het incasseren van openstaande vorderingen PGB, dit heeft nog niet geresulteerd in een lager saldo. Het bedrag aan openstaande vorderingen blijft onverminderd hoog, waarbij het aantal vorderingen dat langer dan drie jaar openstaat fors toeneemt. Rechtmatigheid concessiehouders De totale AWBZ schade (exclusief subsidies) bedraagt in ,8 miljard (2012: 24,9 miljard). Dit is een daling van 0,4% ten opzichte van Het aantal inwoners in Nederland is met 0,2% gestegen. Hiermee dalen de kosten per inwoner van in 2012 naar in De beheerskosten voor de uitvoering van de AWBZ zijn in 2013 (in vergelijking met 2012) met 4,2% afgenomen van 154,2 miljoen tot 147,7 miljoen. De NZa heeft in 2013 bij acht concessiehouders onrechtmatige bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ vastgesteld die nog niet zijn gecorrigeerd in de financiële verantwoordingen Het totaalbedrag aan onrechtmatigheden bedraagt 5,5 miljoen (0,02% van het totaal van de schaden AWBZ exclusief subsidies). Het gaat hier om geringe bedragen. Als gevolg van onduidelijkheid over de verantwoording van de subsidie Fraudebestrijding PGB is deze door zes concessiehouders ten onrechte verantwoord onder de beheerskosten. Wij hebben hiervoor een correctie toegepast in de rubricering. Bij één concessiehouder leidt dit tot een positief resultaateffect van Naast de onjuiste rubricering van de subsidie Fraudebestrijding PGB heeft de NZa bij vier concessiehouders onrechtmatige beheerskosten AWBZ vastgesteld die nog niet zijn gecorrigeerd in de financiële verantwoordingen Het totaalbedrag aan onrechtmatigheden bedraagt slechts (0,1% van het totaal van de beheerskosten inclusief voorzieningen en afschrijvingen).

7 Uitvoering AWBZ door AWBZ-verzekeraars De in de jaarstaten 2013 opgenomen lasten van 9,6 miljoen zijn rechtmatig met uitzondering van de onzekerheden over de rechtmatigheid voor een totaal bedrag van bij twee AWBZverzekeraars. 7 van 7 Uitvoering AWBZ door het CAK De NZa heeft geconstateerd dat het CAK de wettelijke taken in 2013 in totaliteit op voldoende wijze heeft uitgevoerd. Er resteren nog wel diverse verbeterpunten, die wij in het onderzoek over 2014 zullen volgen. Uit ons onderzoek over 2013 blijken geen onrechtmatigheden voor de verantwoorde geldstromen. Maatregelen NZa De besluitvorming door de NZa over eventuele handhavingsmaatregelen vindt plaats via een afzonderlijk proces. De concessiehouders en het CAK worden hierover voor 1 februari 2015 geïnformeerd. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. M.A. Ruys voorzitter Raad van Bestuur a.i.