Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014

Transcriptie

1 Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 Normenkader onderzoek uitvoering AWBZ augustus 2014

2 Inhoud Vooraf 3 1. Inleiding Inleiding Verantwoordingsstructuur AWBZ Achtergrond prestatiemeting De positie van de consument Extramuralisering en overheveling aanspraken naar Zvw/Wmo Mededeling in Staatscourant 7 2. Analyse normstelling naar prestatie-indicatoren Inleiding Resultaatgebieden en prestatie-indicatoren Weging prestatie-indicatoren Totaalscore per indicator Totaalscore uitvoering AWBZ Onderzoeksopzet Handhavingsbeleid Inleiding Handhavingsinstrumenten Invulling handhavingsbeleid Uitwerking normenkader Inleiding Wijzigingen in normenkader PI 1: Zorg in natura PI 2: Persoonsgebonden budget PI 3: Klachtenbehandeling PI 4: Contracteerproces PI 5: Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte PI 6: Innovatie en kwaliteit zorgverlening PI 7: Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura PI 8: Administratie op verzekerdenniveau: PGB PI 9: Monitoring continuïteit zorgverlening PI 10: Materiële controle PI 11: Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik PI 12: Administratieve organisatie en interne beheersing 60 2

3 Vooraf In het protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een toelichting op het normenkader dat zij hanteert bij haar onderzoek naar de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over 2014 door de concessiehouders (zorgkantoren). Ook beschrijft de NZa het handhavingsbeleid dat zij hanteert als concessiehouders niet voldoen aan de gestelde normen. Het toezicht houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ vormt één van de wettelijke taken van de NZa. Hiertoe voert de NZa bij alle concessiehouders jaarlijks onderzoek uit op basis van een vooraf vastgesteld normen- en beoordelingskader. De samenvattende bevindingen worden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en aan het Zorginstituut Nederland gerapporteerd in het Samenvattend rapport Uitvoering AWBZ. Dit rapport is openbaar. Ook de per concessiehouders en het CAK opgestelde rapporten worden door de NZa openbaar gesteld. Het uitgangspunt bij deze prestatiemeting is de Aanwijzing zorgkantoren 2014 van de Staatssecretaris van VWS. De prestatiemeting richt zich op de drie in de aanwijzing genoemde prestatievelden: Service aan cliënten, Zorginkoop en contractering en Moderne administratieve organisatie. De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. M.A. Ruys voorzitter Raad van Bestuur a.i. 3

4 4

5 1. Inleiding 1.1 Inleiding Dit hoofdstuk schetst de verantwoordingsstructuur van de AWBZ en beschrijft de achtergrond van de prestatiemeting. Ook gaat dit hoofdstuk in op de taak van de NZa om de positie van de consument te bewaken en te versterken in relatie tot de prestatiemeting. 1.2 Verantwoordingsstructuur AWBZ Voor de uitvoering van de taken als bedoeld in artikel 3 van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten (ABZ) heeft de Staatssecretaris van VWS voor 2014, evenals over 2013, elf rechtspersonen (AWBZ-verzekeraars) aangewezen als verbindingskantoor (in de praktijk aangeduid als zorgkantoor). Voor de uitvoering van de AWBZ-taken fungeren deze AWBZ-verzekeraars als zogenoemde concessiehouders. Zij zijn als het ware de beheerders van het zorgkantoor in hun zorgkantoorregio. De in de AWBZ geregelde verzekering wordt per zorgregio uitgevoerd door een zorgkantoor. Doordat de aanwijzing door de Staatssecretaris één of meer zorgregio's kan betreffen, kan één concessiehouder meer zorgkantoren beheren. Voor 2014 heeft de Staatssecretaris de in tabel 1.1 opgenomen rechtspersonen als concessiehouder aangewezen. Tabel 1.1. Verbindingskantoren en regio's Stichting Zorgkantoor Menzis Zorgkantoor Friesland B.V. Achmea Zorgkantoor N.V. Agis Zorgverzekeringen N.V. VGZ Zorgkantoor B.V. Univé Zorgkantoor B.V. OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. Zorgkantoor DSW B.V. Trias Zorgkantoor B.V. CZ Zorgkantoor B.V. Salland Zorgkantoor B.V. Groningen, Twente, Arnhem Friesland Drenthe, Zwolle, Flevoland, Kennemerland, Zaanstreek- Waterland, Rotterdam Apeldoorn en Zutphen e.o., Utrecht, t Gooi, Amsterdam Nijmegen, Midden-Brabant, Noord-Oost Brabant, Noorden Midden-Limburg Noord-Holland Noord Amstelland en de Meerlanden, Zuid-Holland Noord Delft-Westland-Oostland, Nieuwe Waterweg Noord Midden-Holland, Waardenland Zuid-Hollandse Eilanden, Haaglanden, Zeeland, West- Brabant, Zuid-Oost Brabant, Zuid-Limburg Midden IJssel Bron: Besluit van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 22 oktober 2013, houdende de aanwijzing van administratie-instellingen bijzondere ziektekosten (kenmerk Z). 1.3 Achtergrond prestatiemeting De NZa houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. Het hanteren van een normenkader maakt het mogelijk het functioneren van concessiehouders met elkaar te vergelijken. Door publicatie van deze prestatiemeting als het normenkader maakt de NZa 5

6 haar beoordeling transparant. De prestatiemeting geeft een representatief beeld van het functioneren van de concessiehouders. De AWBZ-verzekeraars zijn echter formeel eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ. Doordat zij hun taken via mandaat- en volmachtverlening aan concessiehouders en zorgkantoren hebben uitbesteed, wordt de feitelijke uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders gedaan. De NZa rapporteert over de uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren op het niveau van de concessiehouder. Daarom vindt de prestatiebeoordeling plaats per concessiehouder. Als een zorgkantoor van een concessiehouder afwijkend presteert van de overige zorgkantoren van dezelfde concessiehouder, wordt bij de oordeelsvorming de score bepaald door het berekenen van de gemiddelde score van alle zorgkantoren van de betreffende concessiehouder. Doordat de NZa een oordeel geeft per concessiehouder en niet per zorgkantoor, hanteert zij in de prestatiemeting de term concessiehouder. De NZa heeft zich bij de opstelling van deze prestatiemeting gebaseerd op: Besluit van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, houdende de aanwijzing van administratie-instellingen bijzondere ziektekosten. 1 Deze beschikking wordt in het vervolg van deze prestatiemeting aangeduid als Aanwijzing zorgkantoren Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren Deze overeenkomst wordt in het vervolg van deze prestatiemeting aangeduid als Mandaat- en volmachtovereenkomst. De Rapportage van de werkgroep uitvoering AWBZ vanaf 2009: hoofdlijnen Uitvoering AWBZ Het gestelde bij of krachtens de AWBZ en Wmg, alsmede over relevante wet- en regelgeving. De prestatiemeting AWBZ 2014 is evenals voorgaande jaren ingedeeld volgens de prestatievelden die zijn genoemd in de Aanwijzing zorgkantoren Deze prestatievelden zijn: Prestatieveld 1: Service aan cliënten; Prestatieveld 2: Zorginkoop en contractering; Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie. 1.4 De positie van de consument De invloed van de consument op de kwaliteit van de zorg vormt een belangrijk uitgangspunt van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Bij de invloed van consumenten gaat het om de middelen die consumenten tot hun beschikking hebben om het gedrag van zorgaanbieders en zorgkantoren te beïnvloeden dan wel bij te sturen in een voor hen gunstige richting. Het bewaken en versterken van de positie van de consument staat bij de taakuitoefening van de NZa centraal. Artikel 3, lid 4 van de Wmg stelt daarover: De zorgautoriteit stelt bij de uitoefening van haar taken het algemene consumentenbelang voorop. 1 kenmerk Z 2 kenmerk B gdob1 6

7 Zorgkantoren hebben in de Aanwijzing de taak gekregen om specifieke aandacht te besteden aan de service en informatievoorziening aan cliënten. Ook publicaties van de Nationale ombudsman en de Consumentenbond wijzen op het belang van taak. In de Prestatiemeting AWBZ 2014 zijn toetsingsaspecten opgenomen die de consument centraal stellen. Deze toetsingsaspecten komen vooral aan de orde bij prestatieveld 1: Service aan cliënten in de prestatieindicatoren zorg in natura, persoonsgebonden budget (pgb) en klachtenbehandeling. De NZa heeft geconstateerd dat de concessiehouders de laatste jaren goed hebben gescoord op de prestatie-indicatoren met betrekking tot prestatieveld 1: Service aan cliënten. 1.5 Extramuralisering en overheveling aanspraken naar Zvw/Wmo Volgens het regeerakkoord uit 2012 wordt de extramurale AWBZ-zorg per 1 januari 2015 overgeheveld naar de Wmo respectievelijk de Zvw. Daarnaast is de scheiding van wonen en zorg van de zorgzwaartepakketten VV1 en 2 en VG1 en 2 in 2013 doorgezet. In 2014 volgt de extramuralisering van het zorgzwaartepakket VV3 en in latere jaren mogelijk nog een deel van de zwaardere pakketten. De in het regeerakkoord voorgenomen maatregelen hebben vergaande gevolgen voor de toekomst van de AWBZ en daarmee ook voor het toezicht door de NZa. De NZa wil onder andere via de prestatiemeting een actieve bijdrage leveren aan een goede uitvoering van de (voorgenomen) maatregelen en de kwaliteit en de continuïteit van AWBZ-zorg bewaken én borgen. In de prestatie-indicatoren (a) Zorg in natura, (b) Contracteerproces, (c) Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte (d) Innovatie en kwaliteit zorgverlening en (e) Monitoring continuïteit zorgverlening wordt dan ook aandacht besteed aan de voorbereidingen die de zorgkantoren treffen op deze majeure veranderingen. 1.6 Mededeling in Staatscourant De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 19 augustus 2014 het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014, Normenkader onderzoek uitvoering AWBZ vastgesteld. Dit Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari U kunt dit Protocol raadplegen op 7

8 8

9 2. Analyse normstelling naar prestatieindicatoren 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de prestatievelden en prestatie-indicatoren die de NZa hanteert bij haar onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ in Het hoofdstuk beschrijft ook de weging die de NZa aan de verschillende prestatie-indicatoren heeft toegekend en de overwegingen die hierbij een rol hebben gespeeld. Tot slot beschrijft dit hoofdstuk de wijze van berekening van de totaalscore per concessiehouder en de kwalificaties die de NZa aan de totaalscores toekent. 2.2 Resultaatgebieden en prestatie-indicatoren De prestatiemeting AWBZ 2014 is ingedeeld volgens de prestatievelden die zijn genoemd in de Aanwijzing zorgkantoren Binnen bovengenoemde prestatievelden onderscheidt de NZa de volgende prestatie-indicatoren: Service aan cliënten: Zorg in natura; Persoonsgebonden budget (pgb); Behandeling van klachten. Zorginkoop en contractering: Contracteerproces; Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte; Innovatie en kwaliteit zorgverlening. Moderne administratieve organisatie: Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura; Administratie op verzekerdenniveau: pgb; Monitoring continuïteit zorgverlening; Materiële controle; Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik; Administratieve organisatie en interne beheersing. In de prestatievelden Service aan cliënten en Zorginkoop en contractering staan twee uitgangs centraal. Ten eerste een cliëntgerichte en cliëntvriendelijke wijze van uitvoering van de AWBZ en ten tweede het borgen van de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor verzekerden. Het prestatieveld Moderne administratieve organisatie betreft vooral de interne processen van concessiehouders en vormt een belangrijke randvoorwaarde om de taken op de gebieden Service aan cliënten en Zorginkoop en -contractering uit te voeren. 2.3 Weging prestatie-indicatoren In tabel 2.1 is de weging weergegeven die de NZa toekent aan de prestatie-indicatoren in Ter vergelijking is ook de weging 2013 in deze tabel opgenomen. 9

10 Tabel 2.1. Weging prestatie-indicatoren 2014 en 2013 Prestatie-indicator AWBZ Wegingsfactor 2014 Wegingsfactor 2013 Service aan cliënten 1. Zorg in Natura Persoonsgebonden budget Klachtenbehandeling 2 3 Totaal service aan cliënten 5 8 Zorginkoop en contractering 4. Contracteerproces Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte Innovatie en kwaliteit zorgverlening 2 2 Totaal Zorginkoop en contractering 6 5 Moderne administratieve organisatie 7. Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura Administratie op verzekerdenniveau: pgb Monitoring continuïteit zorgverlening Materiële controle Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik Administratieve organisatie en interne beheersing 1 1 Totaal moderne administratieve organisatie Totaal van de wegingsfactoren De prestatie-indicatoren Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte, Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik hebben ten opzichte van 2013 meer gewicht gekregen. De reden hiervoor is dat deze indicatoren in de ontwikkelingen in de langdurige zorg en de nadruk op de rechtmatige besteding van AWBZ-gelden een centrale plaats innemen. Deze zwaardere weging gaat ten koste van de prestatie-indicatoren Zorg in natura, Klachtenbehandeling en Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura. De concessiehouders scoren op deze prestatie-indicatoren in 2012 relatief goed, zodat een lagere weging gerechtvaardigd is. Het feit dat het prestatieveld service aan cliënten minder gewicht heeft gekregen, bekent niet dat de NZa het consumentenbelang van minder belang acht. De lagere weging is gelegen in het feit dat de concessiehouder op deze prestatie-indicatoren de afgelopen jaren juist goed hebben gescoord, met als gevolg dat de NZa in zijn toezicht meer aandacht geeft aan (of focus legt op) de prestatie indicatoren waarop concessiehouders minder hebben gescoord. 2.4 Totaalscore per indicator De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan de prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij het oordeel goed, voldoende of onvoldoende. Het oordeel goed geeft de NZa aan een indicator waarbij de score op 8 of hoger uitkomt. Het oordeel voldoende geeft de NZa bij een score vanaf 5,5 tot 8 en het oordeel onvoldoende bij een score lager dan 5,5. De oordelen per indicator worden vertaald in 0, 1 of 2 die vervolgens meetellen in de totale prestatiemeting: zie tabel

11 Tabel 2.2. Mogelijke scores per prestatie-indicator Oordeel Aantal indicator Totaalscore indicator t.b.v. totaaloordeel Goed 8, Voldoende 5,5 7,95 1 Onvoldoende 0 5, Totaalscore uitvoering AWBZ Door de totaalscore per prestatie-indicator (0, 1 of 2 ) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de uitkomst daarvan op te tellen wordt de totaalscore uitvoering AWBZ berekend. De wegingsfactoren leveren een totale weging van 25 op, daarom kunnen in totaal maximaal 2 x 25 = 50 worden behaald: zie tabel 2.3. Tabel 2.3. Maximale totaalscores per prestatie-indicator Prestatie-indicatoren AWBZ 2014 Maximale score per indicator Wegingsfactor Maximale Totaalscore Service aan cliënten 1. Zorg in Natura Persoonsgebonden budget Klachtenbehandeling Totaal Service aan cliënten 10 Zorginkoop en contractering 4. Contracteerproces Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte Innovatie en kwaliteit zorgverlening Moderne administratieve organisatie Totaal Zorginkoop en contractering Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura Administratie op verzekerdenniveau: PGB Monitoring continuïteit zorgverlening Materiële controle Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik Administratieve organisatie en interne beheersing Totaal Moderne administratieve organisatie 28 Totaal van de wegingsfactoren Onderzoeksopzet 2014 Vanaf 2010 worden niet meer alle prestatie-indicatoren ieder jaar in volle omvang onderzocht. Een belangrijke reden was dat de NZa zich specifieker wilde richten op die aspecten - die naar mening van de NZa - om extra aandacht vroegen. Een andere belangrijke reden voor een andere opzet was de voorgenomen wijziging van de uitvoeringsstructuur van de AWBZ. Het staat op dit moment nog open of de vanaf 2010 in 11

12 gang gezette opzet van het AWBZ-onderzoek ook wordt toegepast op het onderzoek over Als besloten wordt het AWBZ-onderzoek 2014 naar het functioneren van concessiehouders te baseren op een selectie van een prestatieindicatoren, betekent dit dat de totaaloordelen per prestatieveld en het totaaloordeel per concessiehouder ook over 2014 niet van toepassing zijn. Welke prestatie-indicatoren de NZa over 2014 gaat onderzoeken, wordt in een later stadium met de concessiehouders gecommuniceerd. Bij de beoordeling houdt de NZa rekening met omstandigheden die het functioneren van de concessiehouder raken, zonder dat hij ze kan beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn landelijk beleid rond regelarme instellingen, landelijke afspraken over nieuw inkoopbeleid voor zelfstandigen zonder personeel en de indicatiebesluiten van de Bureaus Jeugdzorg, die nog niet elektronisch worden verzonden. Daarnaast doet de NZa verdiepend onderzoek naar recente ontwikkelingen van de taken die door de prestatie-indicatoren worden geraakt. De NZa besteedt in dit verband bijzondere aandacht aan: de controle van de declaraties en het registreren van kosten op cliëntniveau; de bevoorschotting van zorgaanbieders op basis van de declaraties op cliëntniveau; de wijziging van het algemene zorginkoopbeleid van de verzekeraars mede op basis van afspraken die in ZN-verband zijn gemaakt. De uitkomsten van de prestatiemeting resulteren samen met de uitkomsten van het onderzoek naar de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de concessiehouders (inclusief beheerskosten AWBZ) in één rapport per concessiehouder. Het normenkader is de afgelopen jaren slechts beperkt gewijzigd. Hierdoor zijn de concessiehouders in staat gesteld steeds hogere scores te realiseren. Om het functioneren van de concessiehouder nog verder te verbeteren formuleert de NZa bij een niet perfecte score verbeter en bespreekt deze met de concessiehouder. Een belangrijke wijziging in de systematiek van de prestatiemeting 2014 is de introductie van meer outcome- of output-gerichte prestatieindicatoren. Het doel van de prestatiemeting is het inzichtelijk maken hoe concessiehouders scoren in relatie tot de maatschappelijke doelen die bij de AWBZ-taken horen. In samenwerking met de concessiehouders heeft de NZa outcome- of output-gerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld ter vervanging van veelal op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren. Het gaat vooralsnog om een beperkte vervanging. In deze prestatiemeting zijn zestien nieuwe, outcome- en output gerichte, prestatie-indicatoren opgenomen. De NZa beschouwde tot voor kort bepaalde toetsingsaspecten als een randvoorwaarde. Als een concessiehouder niet aan die randvoorwaarde voldeed, kon die concessiehouder geen goed meer scoren op die prestatie-indicator. In de prestatiemeting 2014 is deze systematiek verlaten. Als een bepaald toetsingsaspect als cruciaal wordt beschouwd, komt dat tot uiting in het toe te kennen. De NZa kan ook essentiële uitvoeringsaspecten, die niet expliciet in dit protocol zijn genoemd, bij haar totaal oordeel over een prestatieindicator betrekken. Dit geldt wanneer de NZa bij haar onderzoek vaststelt dat de concessiehouder op een naar haar oordeel essentieel uitvoeringsaspect onvoldoende heeft gepresteerd. Als een essentieel 12

13 uitvoeringsaspect niet goed is uitgevoerd, kan de NZa daar consequenties aan verbinden. Dit kan het geval zijn als bijvoorbeeld: verzekerden, cliënten of zorgaanbieders daadwerkelijk een aantoonbaar onacceptabel nadelig effect hebben ondervonden door een onvoldoende uitvoering van taken; er een substantieel risico is dat in de toekomst verzekerden, cliënten of zorgaanbieders aantoonbaar een nadelig effect kunnen ondervinden door een onvoldoende uitvoering van taken. 13

14 14

15 3. Handhavingsbeleid Inleiding Op grond van artikel 16 van de Wmg houdt de NZa toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZverzekeraars. Als concessiehouders processen niet op toereikende wijze uitvoeren dan kan de NZa handhavingsmaatregelen nemen om de naleving van regels af te dwingen. Hierbij vormt het NZa-brede handhavingsbeleid het uitgangspunt. Bij handhaving door de NZa is de AWBZ-verzekeraar formeel het aanspreekpunt. Ook na mandaat- en volmachtverlening aan concessiehouders en zorgkantoren blijft de AWBZ-verzekeraar eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ. In dit hoofdstuk wordt het handhavingsbeleid uiteengezet voor het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ Handhavingsinstrumenten De NZa heeft op grond van de Wmg de bevoegdheid om formele (handhavings)maatregelen te nemen. Zoals het geven van (voornemens tot) aanwijzingen en het opleggen van een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete. Bovendien kan de NZa haar handhavingsmaatregelen openbaar maken. Naast de formele handhavingsinstrumenten uit de Wmg kan de NZa andere interventies inzetten. Zoals het houden van bijsturende of normoverdragende gesprekken. Verder kan de NZa de concessiehouders verplichten om periodiek en schriftelijk bepaalde (voortgang)informatie aan te leveren. De NZa kan deze interventies bijvoorbeeld inzetten als een concessiehouder onvoldoende presteert op een toetsingsaspect dat de NZa vanwege actuele ontwikkelingen van zeer groot belang acht. Ongeacht de totaalscore van de concessiehouder voor de betreffende prestatie-indicator. Effectiviteit en efficiency zijn leidend bij de vraag welk instrument de NZa aanwendt om normnaleving te bewerkstelligen. Daarbij neemt de NZa haar beleidsregel Handhaving (TH/BR-004) in acht. 3.3 Invulling handhavingsbeleid 2014 Voor de uitvoering van de AWBZ in 2014 heeft de NZa het volgende handhavingsbeleid: Goede uitvoering Als een concessiehouder een proces (prestatie-indicator) in 2014 goed heeft uitgevoerd, maar de uitvoering vertoont op onderdelen beperkte tekortkomingen, dan neemt de NZa verbeter op in het individuele rapport van de concessiehouder over Voldoende uitvoering Als een concessiehouder een proces (prestatie-indicator) in 2014 voldoende heeft uitgevoerd, dan neemt de NZa de verbeter op in het individuele rapport van de concessiehouder over 2014 en verplicht de concessiehouder om de verbeter te realiseren. De 15

16 concessiehouder moet zich in de verantwoordingsinformatie over 2015 dan wel expliciet verantwoorden over de opvolging van de verbeter. Als de concessiehouder de verbeter niet heeft gerealiseerd dan kan de NZa vervolgstappen nemen. Onvoldoende uitvoering De NZa zet haar handhavingsinstrumenten in als een concessiehouder een proces in 2014 onvoldoende heeft uitgevoerd. De NZa neemt de te realiseren verbeter op in het individuele rapport van de concessiehouder over De NZa geeft de concessiehouder de gelegenheid de verbeter vóór een bepaalde datum te realiseren. De concessiehouder moet zich zowel in de verantwoordingsinformatie over 2015, als uiterlijk op de door de NZa genoemde datum expliciet aan de NZa verantwoorden over de opvolging van de verbeter. Als de concessiehouder de verbeter op de betreffende datum niet heeft gerealiseerd, en de NZa het proces niet als voldoende of goed beoordeelt dan neemt de NZa vervolgstappen. Gevolgen overheveling extramurale zorg in 2015 In 2015 is de extramurale AWBZ-zorg overgeheveld naar de Wmo respectievelijk de Zvw. De taken van de concessiehouders in 2015 met betrekking tot de extramurale zorg vervallen dan. Dat betekent ook dat de NZa de opvolging van de verbeter in het daaropvolgende jaar (2016) niet meer op de huidige manier kan nagaan (en sanctioneren). Daarom worden toezichtmaatregelen op de uitvoering van de AWBZ in 2015 zo nodig naar voren worden gehaald in het jaar van uitvoering zelf. De NZa kan zich hierbij bijvoorbeeld baseren op tussentijdse informatieverzoeken bij de concessiehouders. 16

17 4. Uitwerking normenkader Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa het normenkader voor de beoordeling van het functioneren van de concessiehouders in 2014 in detail opgenomen. Per prestatie-indicator zijn de daarbij behorende toetsingsaspecten en de normeringen vermeld. In deze paragraaf worden de belangrijkste wijzigingen in de toetsingsaspecten ten opzichte van 2013 uiteengezet. 4.2 Wijzigingen in normenkader Tabel 4.1. Belangrijkste wijzigingen in prestatie-indicatoren 2014 ten opzichte van 2013 Prestatie-indicator Belangrijkste wijzigingen Algemeen Zoals in voorgaande jaren wordt bij een indicatoren gekeken naar de afspraken die in het jaar van onderzoek worden gemaakt. Deze hebben veelal betrekking op het jaar, volgend op het onderzoekjaar in casu Hierbij is rekening gehouden met de beleidsvoornemens van de concessiehouders, neergelegd in het concept document Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. Daar waar het gaat om de werkzaamheden van de concessiehouder, bijvoorbeeld bij zijn toetsing of afspraken door zorgaanbieders worden nagekomen, wordt getoetst over het jaar van de prestatiemeting: Concessiehouders hebben - in samenwerking met de NZa - voor een prestatie-indicatoren outcome-indicatoren ontwikkeld, deze zijn in het Protocol Prestatiemeting 2014 opgenomen. Concessiehouders hebben in 2014 te maken met veel overdracht van delen van de AWBZ aan gemeenten en zorgverzekeraars en moeten zich tegelijkertijd voorbereiden op de mogelijke komst van de Wlz. Concessiehouders moeten ondanks alle onzekerheid vanuit hun verantwoordelijkheid zo goed mogelijk borgen dat verzekerden ook in 2015 passende zorg blijven krijgen. De NZa is zich terdege bewust van deze onzekere situatie waarin concessiehouders hun zorginkoop in 2014 voor 2015 hebben moeten uitvoeren. De NZa zal bij de beoordeling rekening houden met het overgangsrecht. Hieruit vloeit voort de noodzaak voor de concessiehouder om nog op beperkte schaal extramurale zorg in te kopen op basis van functies en klassen, en ook rekening te houden met een extra intramurale instroom van cliënten met een laag ZZP. Het betreft hier thuiswonende cliënten - met een lage intramurale indicatie, die uiterlijk per 1 januari 2016 een keuze moeten maken om wel of niet te worden opgenomen; - tot het beslismoment doch uiterlijk 1 januari 2016 zorg ontvangen in de vorm van functies en klassen. Omdat het hier een tijdelijke situatie betreft die naar omvang niet geheel te voorzien is, ziet de NZa af van een strakke normering van dit aspect in het inkoopbeleid

18 1. Zorg in natura B: De publieksfolder moet ook informatie bevatten over verhuiskosten bij een gedwongen verhuizing. C1: Vervallen. Onzeker is of het toegangsbesluit de cliënt nog informatie toont over het zorgprofiel c.q. ZZP. Bovendien maakt dergelijke informatie inmiddels deel uit van onderdeel A. D1 en D2: Geheel herzien op basis van de door de concessiehouders aangedragen outcome-indicatoren voor wachtlijsten en levering binnen de Treeknormen. D3: De norm voor spoedzorg wordt nog één jaar gecontinueerd. Daarnaast wordt onder D3a inventariserend de door concessiehouders voorgestelde outcomemeting uitgevraagd. E1: De norm voor de raadpleging door de concessiehouder van relevante cliëntorganisaties is op voorstel van concessiehouders in ZN-verband herzien. E2: De norm voor samenwerking en integrale benadering van zorg is geschrapt in verband met de herziening van PI5 (Doelmatigheid). E2 wordt nu ingevuld door de door concessiehouders voorgestelde output voor telefonische bereikbaarheid. E3: Getoetst wordt hier op hoofdlijnen de overdracht van cliënten naar het Wmoen Zvw domein. 2. Persoonsgebonden budget A.1: Aangevuld met het oog op de (te verwachten) wijzigingen met de komst van de Wlz en de rol van de SVB. A: Overig, met uitzondering van A.6: vervangen door een outcome-indicator. B.1: Vervangen door outcome-indicator. B.2: Vervallen. 3. Klachtenbehandeling B. (oud) Organisatie klachtenbehandeling is geschrapt. Toetsingselementen B.1, B.2, B.3 en B.5 zijn als outcome-indicatoren geformuleerd. Overige toetsingselementen zijn tekstueel aangepast. 4. Contracteerproces B: De elementen die in het contracteerbeleid moeten zijn opgenomen zijn aangepast op basis van het document Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. C: De transparantie van het inkoopbeleid van de concessiehouder naar nieuwe aanbieders is aangepast naar aanleiding van het uniforme toetsingskader voor nieuwe zorgaanbieders volgens het document Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. D.4: In onderdeel d van dit toetsingsaspect werd de concessiehouder gevraagd de wijzigingen in zijn inkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande jaar toe te lichten. Dit onderdeel is geschrapt, omdat het inkoopbeleid onder het Wlz regime op veel niet meer te vergelijken is met voorgaande jaren. 5. Doelmatige zorglevering binnen de contracteerruimte B: Vervallen. Dit onderdeel ziet op de productieafspraken met extramurale zorgaanbieders. Extramurale productie in termen van zorgfuncties beperkt zich in 2015 nog slechts tot intramuraal geïndiceerde cliënten die thuis in zorg zijn, en verdwijnt in 2016 volledig. B wordt nu ingenomen door het oude onderdeel D. C: Onderdeel a is geheel aangepast, mede op basis van de input van concessiehouders op de verdiepende vragen bij de prestatiemeting Onderdeel b geschrapt. Het volume aan extramurale zorg waarvoor de concessiehouder nog doelmatigheidsafspraken kan maken, daalt in 2015 snel en verdwijnt in 2016 volledig. D: is omgenummerd naar B. Het eerste onderdeel is geschrapt; er wordt nog slechts op basis van output beoordeeld of de concessiehouder de herschikkingsafspraak reëel heeft ingeschat. Nieuwe invulling onderdeel D. is gericht op ontwikkeling van nieuwe, betere instrumenten om doelmatigheid te meten en te stimuleren. 18

19 6. Innovatie en kwaliteit zorgverlening A: Onderdelen b en c betroffen afspraken die de concessiehouder nog maakte met de zorgketens dementie. Onderdeel b betreft nu de goede overdracht van de zorgketen dementie naar de zorgverzekeraars. Onderdeel c is geschrapt. Onderdeel d is omgenummerd naar c. B: De extramurale zorg wordt in 2015 overgeheveld naar de gemeenten en de zorgverzekeraars, In verband hiermee is het aspect a: zorg in de eigen omgeving van de cliënt geschrapt. Onderdeel b, stimulering van de zelfredzaamheid van cliënten blijft echter ook in een intramurale setting van belang. Dit aspect is aangepast op basis van het document Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. E: Vervallen. Nu het aandachtsgebied van de concessiehouder zich sterker concentreert op de intramurale zorg neemt de verwevenheid met het gemeentelijke domein af. Dit geldt zowel voor de openbare GGZ als voor de maatschappelijke opvang. F: Omgenummerd naar E en herzien op basis van het document Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. 7. Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 8. Administratie op verzekerdenniveau: PGB B: De concessiehouders hebben voor dit onderdeel landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld. Hierdoor is dit onderdeel volledig herzien. De normen zijn verder uitgewerkt (A.1 letter a en c). Bovendien is onder A.1 letter b ook de koppeling gelegd met de bewustekeuzegesprekken. 9. Monitoring continuïteit zorgverlening Toegevoegd is een outcome-indicator zoals voorgesteld door concessiehouders. De NZa wil in de prestatiemeting 2014 schaduwdraaien met deze indicator, voordat zij een besluit neemt over mogelijke vervanging en/of aanscherping van nu gehanteerde procesindicatoren. Hij telt niet mee in de prestatiemeting Materiële controle Deze prestatie-indicator is uitsluitend tekstueel aangepast. 11. Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik 12. Administratieve organisatie en interne beheersing Deze prestatie-indicator is uitsluitend tekstueel aangepast. Meer expliciete aandacht voor aantoonbaar maken dat voldaan wordt aan de betrouwbaarheid- en nauwkeurigheidseisen. B.6: Vervallen. B.2 tot en met B.5 is inclusief AZR. 19

20 4.3 PI 1: Zorg in natura A. Het op de website beschikbaar stellen van algemene publieksinformatie over het zorgaanbod 1 De concessiehouder dient belanghebbenden - gemeenten, zorgverzekeraars en verzekerden - goed en tijdig te informeren over het gecontracteerde zorgaanbod in de regio. Zorgverzekeraars en gemeenten kunnen zich een beeld vormen van het zorgaanbod en de samenhang met de uitvoering van de eigen taken rond de Zvw en de Wmo. Verzekerden kunnen op basis van de informatie een afgewogen keuze maken voor een zorgaanbieder. De concessiehouder moet de belanghebbenden op actieve wijze informeren, dus zonder dat hier een specifieke vraag aan vooraf gaat. De concessiehouder stelt hiertoe informatie beschikbaar op de website die de belanghebbende kan raadplegen. Beoordeeld wordt de situatie begin a. De concessiehouder stelt informatie op de website beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen over de gecontracteerde zorgaanbieders per zorgkantoorregio, hun locaties en hun doelgroepen en/of zorgaanbod. De verstrekte informatie is actueel. b. De concessiehouder stelt informatie op de website beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen met meer specifieke gegevens van - nagenoeg - alle individuele gecontracteerde zorgaanbieders over: de kwaliteit van de AWBZ-zorg zoals kerngegevens over zorgaanbieders van kwaliteitscertificering en zo mogelijk uitkomsten van cliënttevredenheidsonderzoek en zorginhoudelijke kwaliteit. zogenoemde etalage-informatie zoals de aanwezigheid van eenpersoonskamers, beleid over ontruimen na overlijden, geloofsovertuiging, mogelijkheid tot het houden van huisdieren, bereikbaarheid openbaar vervoer. De verstrekte informatie wordt periodiek geactualiseerd. c. De concessiehouder stelt informatie op de website beschikbaar over de wachttijden bij de gecontracteerde zorgaanbieders. De verstrekte informatie wordt tenminste elk kwartaal geactualiseerd. d. De concessiehouder creëert een werkbare zoekfunctie op grondslag en op afstand. B. Het beschikbaar stellen van een publieksfolder aan voorzieningen voor eerstelijnszorg in de regio over hoe het werkt in de AWBZ 1 20

21 De concessiehouder stelt aan voorzieningen van eerstelijnszorg, het CIZ en op het eigen kantoor informatiemateriaal beschikbaar dat de cliënt kan raadplegen over hoe het werkt in de AWBZ. a. De concessiehouder verstrekt de publieksfolder op actieve wijze aan nieuwe cliënten, voorzieningen van eerstelijnszorg en cliëntenorganisaties. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een verzendlijst. Beoordeeld wordt de situatie begin b. De folder bevat informatie over keuze zorg in natura en PGB en over de eigen bijdragen, en op welke zorg de verzekerde recht heeft. c. De folder voor 2015 bevat ook informatie over de wijze waarop de verzekerde een indicatie kan verkrijgen. De concessiehouder volstaat daarbij niet met het uitsluitend vermelden van de formele procedure via het CIZ. De folder besteedt naast de rol van het zorgkantoor ook aandacht aan de rol van huisartsen, ziekenhuizen (transferverpleegkundigen) en de voorkeurszorgaanbieder bij de indicatieverkrijging. d. De folder voor 2015 benoemt kwetsbare groepen die mogelijk extra belemmeringen ondervinden bij de indicatieaanvraag. Het gaat bijvoorbeeld om ouderen zonder mantelzorg, mensen met lichamelijke, geestelijke of zintuiglijke beperkingen en allochtonen. De concessiehouder verwijst ook naar organisaties die daarop zijn toegesneden. e. De folder voor 2015 bevat ook informatie over verhuiskosten bij een gedwongen verhuizing en/of sluiting van de woongelegenheid/instelling en welke kosten hierbij gedragen worden door de zorgaanbieder. f. De folder verwijst naar de websites van het zorgkantoor en andere relevante organisaties (zoals CIZ, CAK, Per Saldo, Mee, Zorgbelang). g. De folder wordt tenminste jaarlijks geactualiseerd. C. Het beantwoorden van vragen van AWBZ-verzekerden over welke passende intramurale zorg waar verkrijgbaar is 1 Informatie zorgaanbieders over bijbetalingen voor verstrekkingen. De NZa acht het noodzakelijk dat de concessiehouder hierover van zorginstellingen transparantie verlangt voor de cliënten en belangstellenden. Bijbetalingen voor voorzieningen die buiten de verstrekking vallen kunnen uiteindelijk ook gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van de AWBZzorg zelf. Dat laatste komt vooral in beeld als het gebruikelijke basisdiensten betreft die in aanvulling op de AWBZ-basiszorg worden afgenomen. Het betreft bijvoorbeeld de tv- of telefoonaansluiting, wassen en strijken van kleding, voedingsmiddelen en disposables, die naar de mening van de zorgaanbieder buiten de aanspraken vallen. a. De concessiehouder vraagt in de overeenkomst voor 2015 met de zorgaanbieder dat deze de cliënten vooraf, in ieder geval op zijn website, op de hoogte stelt van alle diensten die hij aan de cliënt separaat in rekening brengt, en de tarieven die hij hiervoor hanteert; de cliënt niet tot de afname van deze diensten verplicht is; geen eigen betalingen voor AWBZ-verzekerde zorg hanteert, en de brochure van het Zorginstituut Nederland Daar hebt u recht op in een AWBZ-instelling (vanaf april 2014) Uw zorg in een AWBZ-instelling in acht neemt; de aanvullende diensten en de bijbetalingen overlegt met de cliëntenraad. b. De concessiehouder geeft in zijn inkoopbeleid 2015 duidelijk aan hoe hij de betrokkenheid van de cliëntenraad en de informatie op de website van de zorgaanbieder monitort. c. De concessiehouder neemt in 2014 zo nodig actie bij klachten van de cliënten en eigen bevindingen, dat de zorgaanbieder in strijd handelt met a en legt dit aantoonbaar vast. D. Ervoor zorgen dat AWBZ-verzekerden hun aanspraken kunnen realiseren overeenkomstig aard, inhoud en omvang zoals in het indicatiebesluit is vastgesteld 5 21

22 D.1 Bewaking tijdige levering niet acute zorg: wachtlijsten. Concessiehouders hebben hiervoor landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld. Deze worden toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De concessiehouder wordt getoetst op de percentages voor urgent wachtende cliënten respectievelijk voor actief wachtende cliënten, ten opzichte van de bemiddelingsdruk: a. Een beperkt urgent wachtende cliënten per sector en soort zorg op meetmoment t zoals opgenomen in de AW317, gedeeld door de bemiddelingsdruk. b. Een beperkt actief wachtende cliënten per sector en soort zorg op meetmoment t zoals opgenomen in de AW317, gedeeld door de bemiddelingsdruk. Actief wachtende cliënt: wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar ontvangt één of meerdere toegewezen zorgeenheden (reguliere of alternatieve zorg) niet. De cliënt wacht buiten zijn/haar wil. Een actief wachtende cliënt kan ter overbrugging wel een andere dan de geïndiceerde vorm van zorg ontvangen, of een deel van de geïndiceerde zorg. Urgent wachtende cliënt: is actief wachtend én ontvangt geen enkele vorm van zorg. Bemiddelingsdruk: Het cliënten dat in de afgelopen 12 maanden (t-1) in zorg is genomen (waarvoor een MAZ is ontvangen) waardoor de status actief wachtend is komen te vervallen. De uitkomsten worden verbijzonderd naar: soort zorg: intramurale zorg resp. extramurale zorg; sector: Verpleging en Verzorging, Gehandicaptenzorg, Geestelijke Gezondheidszorg. De sectorindeling: is gebaseerd op de eerste grondslag van de indicatie. 22

23 D.2 Bewaking tijdige levering niet acute zorg: levering binnen de treeknorm. Concessiehouders hebben hiervoor een landelijk outcome-indicator ontwikkeld. Deze wordt toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De concessiehouder wordt getoetst op het realiseren van zorg binnen de treeknorm voor de cliënten die vanuit de wachtstatus actief wachtend in zorg zijn gemeld (alleen intramuraal). Een voldoende percentage actief wachtende cliënten dat in zorg is gemeld binnen de treeknorm, ten opzichte van het totaal actief wachtende cliënten dat in zorg is gemeld. Treeknorm: De maximale aanvaardbare wachttijd voor het ontvangen van AWBZ-zorg. Onder de wachttijd wordt de tijd verstaan die verstrijkt tussen het moment dat iemand zich met een bepaalde zorgbehoefte (indicatie) meldt bij het zorgkantoor of een zorgaanbieder en de wachtstatus Actief Wachtend krijgt toegewezen tot aan het moment dat deze zorg daadwerkelijk wordt ontvangen. Actief wachtende cliënt: wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar ontvangt één of meerdere toegewezen zorgeenheden (reguliere of alternatieve zorg) niet. De cliënt wacht buiten zijn/haar wil. Een actief wachtende cliënt kan ter overbrugging wel een andere dan de geïndiceerde vorm van zorg ontvangen, of een deel van de geïndiceerde zorg. De uitkomsten worden alleen gemeten voor intramurale indicaties en verbijzonderd naar: sector Verpleging en Verzorging; sector Gehandicaptenzorg; sector Geestelijke Gezondheidszorg. De sectorindeling: is gebaseerd op de eerste grondslag van de indicatie. D.3 Bewaking tijdige levering spoedzorg: De concessiehouder moet er voor zorgen dat AWBZ-spoedzorg binnen 24 uur beschikbaar is. De concessiehouder neemt hierbij het Handboek Spoedzorg van ZN in acht. a. De concessiehouder heeft in de overeenkomsten 2015 met zorgaanbieders geregeld dat: er permanent voldoende AWBZ-spoedzorg binnen 24 uur beschikbaar is; de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren. b. De concessiehouder beschikt voor alle regio s over een regionaal protocol voor spoedzorg. In dit protocol: is geregeld dat thuiswonende mensen in noodgevallen 24 uur per dag een hulpverlener kunnen bereiken; worden de betreffende zorgaanbieders en de beschikbare capaciteit voor spoedzorg benoemd; is opgenomen hoe de poortwachters (huisartsen, MEE) zich op de hoogte kunnen stellen van de vrije capaciteit voor spoedzorg. 23

24 D.3a Inventariserende toetsing bewaking tijdige levering spoed zorg Concessiehouders hebben hiervoor een landelijke outcome-indicator ontwikkeld. Deze wordt toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De concessiehouder wordt getoetst op het realiseren van spoedzorg binnen 24 (sector V&V) tot 48 (sector GZ) uur in intramurale setting. a. Een voldoende percentage van de spoedopnamen V&V dat binnen 24 uur gerealiseerd is van het totaal spoedopnamen dat voor de V&V gemeld is. b. Een voldoende percentage van de spoedopnamen GHZ dat binnen 48 uur gerealiseerd is van het totaal spoedopnamen dat voor de GHZ gemeld is. Spoedopname: volgens de algemene definitie van het Handboek Spoedzorg van ZN. De spoedopname waarvoor de concessiehouder verantwoordelijk is kan zowel binnen als buiten de eigen zorgkantoorregio plaatsvinden. Realisatie van spoedopname: het tijdstip waarop de spoedplek daadwerkelijk beschikbaar is voor spoedopname van de cliënt. NB. Het moment waarop de spoedplek wordt gevonden en vastgelegd is niet leidend. Het gaat om het tijdstip, waarop de spoedplek volgens de vastlegging beschikbaar komt bij de spoedzorgbemiddelaar. Ook kan het tijdstip van daadwerkelijke spoedopname, op verzoek van cliënt, afwijken van het moment van realisatie. Deze eventueel vertraging is niet van invloed op de beoordeling of spoedopname binnen 24, respectievelijk 48 uur is gerealiseerd. Als spoedzorgbemiddelaar kunnen optreden: het zorgkantoor; de poortwachters: huisarts, MEE; door het zorgkantoor aangewezen crisisregisseurs; door het zorgkantoor aangewezen zorgaanbieders. E. Aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio en zorg dragen voor de informatievoorziening die op de regionale situatie is afgestemd 2 E.1 Cliënten kunnen als ervaringsdeskundigen aangeven waarmee de concessiehouder in zijn (inkoop)beleid rekening moet houden. De concessiehouder moet daarom in de voorbereiding en verantwoording van zijn (inkoop)beleid een plaats inruimen voor aandachts en prioriteiten van de cliënten. De concessiehouder beschrijft welke onderwerpen door cliënten zijn aangereikt en toont aan hoe adviezen van cliënten worden opgevolgd, hetzij in beleid, hetzij in ad-hoc vervolgacties (gesprek, controle), Concessiehouders hebben hiervoor landelijk de volgende indicator ontwikkeld: De concessiehouder: overlegt met een representatieve vertegenwoordiging van cliënten (cliëntorganisaties / cliëntenraden) over kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg en maakt hiervan verslag; verwerkt de resultaten hiervan aantoonbaar in het (inkoop)beleid, en/of waar nodig in eisen, gesteld aan de zorgaanbieders, of motiveert zijn eventueel besluit het advies niet op te volgen; geeft aan waarom hij met wie heeft gesproken en verantwoordt zijn inspanningen en de uitkomsten hiervan in het uitvoeringsverslag. 24

25 E.2 Telefonische bereikbaarheid. Concessiehouders hebben hiervoor landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld. Deze worden toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De concessiehouder wordt getoetst op de volgende uitkomsten: a. Telefonische bereikbaarheid: een voldoende percentage opgenomen gesprekken als deel van het totaal binnengekomen gesprekken. b. Service level: een voldoende percentage gesprekken dat binnen 30 seconden wordt opgenomen als deel van het totaal binnengekomen gesprekken. De gehanteerde wachttijd betreft het seconden tussen het tot stand komen van de verbinding en het starten van het gesprek. E.3 Per 1 januari 2015 gaan belangrijke delen van de AWBZ-zorg naar de Wmo respectievelijk de Zorgverzekeringswet over. Concessiehouders moeten in 2014 de overdracht voorbereiden van cliënten en data aan gemeenten en verzekeraars. a. De concessiehouder bereidt in 2014 de overdracht voor naar de gemeenten per 1 januari 2015 van de cliënten in AWBZ-zorg en de relevante data (bijvoorbeeld indicatiebesluit, toegewezen zorg, geleverde zorg, melding in zorg per cliënt) conform landelijke afspraken. b. De concessiehouder bereidt in 2014 de overdracht voor naar de zorgverzekeraars per 1 januari 2015 van de cliënten in AWBZ-zorg en de relevante data (bijvoorbeeld indicatiebesluit, toegewezen zorg, geleverde zorg, melding in zorg per cliënt) conform landelijke afspraken. Totaal 10 25

26 4.4 PI 2: Persoonsgebonden budget A. Cliëntgerichte en cliëntvriendelijke informatieverstrekking aan budgethouders 8 A.1 Uit verzekerdenoogpunt is het belangrijk dat de potentiële budgethouder voorafgaande aan de keuze tussen ZIN of een PGB op de hoogte is wat een PGB is en wat dat voor hem betekent. Concessiehouders kunnen hun verzekerden daarbij helpen met actuele informatie op hun website en in een folder. Hierbij kan ook gebruik gemaakt worden van de kennis en ervaring van PGB belangenvereniging Per Saldo. a. De concessiehouder verstrekt actuele informatie voor PGB geïnteresseerden over: het verschil tussen ZIN én PGB, hoe zorg in te kopen, de criteria waaraan een aanvrager bij voorkeur moet voldoen; een koppeling naar de website van Per Saldo, onder verwijzing naar de informatie over de PGB zelftest, de PGB hulpgids en het invullen van een budgetplan; de consequenties voor de budgethouder bij eventuele fraude; de veranderende wetgeving voor de langdurige zorg en het effect hiervan op de budgethouder; de veranderingen in de uitvoering van het PGB en de (nieuwe) rol van het SVB. b. De concessiehouder heeft de potentiële PGB-houder op de website en in de folder gewezen op de mogelijkheid om te kiezen voor zorg in natura in plaats van PGB en omgekeerd. A.2 t/m A.5 De concessiehouders moeten op cliëntvriendelijke wijze uitvoering geven aan de PGB-regeling. Zij hebben hiervoor landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld, gekoppeld aan de resultaten van een onderzoek dat zij iedere twee jaar onder PGB-houders laten uitvoeren door een onafhankelijk onderzoeksbureau ( ITS-cliëntenraadpleging 2013 ). In de vragenlijst van ITS worden vragen gesteld over alle contactmomenten met de cliënt (website, telefoon, brieven, beschikkingen, etc). Op deze manier kan de cliënt een oordeel geven over elk communicatie item. Deze outcome-indicator wordt toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De volgende werkzaamheden van concessiehouders worden door het ITS getoetst en door de NZa vertaald naar een score: A.2: Adequate afwikkeling administratieve processen: Beschikking: score ITS kwaliteitsschaal Overmaken budget: score ITS kernvraag Verantwoording budgetbestedingen: score ITS kwaliteitsschaal Terugvorderen niet besteed budget: score ITS kernvraag A.3: Adequate informatievoorziening en bereikbaarheid: Informatievoorziening PGB: score ITS kwaliteitsschaal Bereikbaarheid Zorgkantoor: score ITS kwaliteitsschaal A.4: Adequate kwaliteit medewerkers zorgkantoor: Bejegening: score ITS kwaliteitsschaal Deskundigheid medewerkers: score ITS kwaliteitsschaal A.5: Goed oordeel cliënten: Oordeel dienstverlening: ITS rapportcijfer Oordeel uitvoering PGB: ITS rapportcijfer 26

27 A.6 Als na de verantwoording over het gehele jaar nog budget resteert, moet de concessiehouder de budgethouder een acceptgirokaart sturen met het bedrag dat teruggestort moet worden. De concessiehouder moet niet direct overgaan tot verrekening, dit kan voor budgethouders tot verwarring leiden. Van een eventuele verrekening kan pas sprake zijn als de budgethouder niet aan zijn verplichtingen voldoet. a. Als na verantwoording over het gehele jaar is vastgesteld dat het verstrekte budget niet volledig is gebruikt voor de inkoop van geïndiceerde zorg, vordert de concessiehouder terug. b. Indien de budgethouder het bedrag niet voldoet, en de vordering juridisch opeisbaar wordt na ommekomst van de bezwaartermijn of een beslissing op bezwaar, gaat de concessiehouder over tot verrekening van de vordering in de bevoorschotting van het lopende jaar, mits aan alle voorwaarden voor verrekening is voldaan of beëindiging van de bevoorschotting. B. Faciliteren van budgethouders bij verzilveren recht op zorg: doorlooptijden 2 Onderdeel van een cliëntvriendelijke uitvoering is ook een snelle afhandeling van PGB-aanvragen. Concessiehouders hebben specifiek hierop gericht een outcome-indicator ontwikkeld. Deze indicator meet het pgb-aanvragen waarbij tijdig screening cliënt plaatsvindt en de aanvraag tijdig wordt afgehandeld. Voor een goede managementinformatie worden door de concessiehouder de volgende stappen gemeten: Stap 1 - datum binnenkomst indicatie tot datum eerste contact tussen zorgkantoor en cliënt. Stap 2 - datum eerste contact tussen zorgkantoor en cliënt tot datum bewust keuze gesprek; Stap 3 - datum bewust keuze gesprek tot datum waarop we over het complete dossier beschikken; Stap 4 - datum complete dossier (afronding proces PGB toekenning) tot datum verzending toekenningsbeschikking. Voor de prestatiemeting van de concessiehouder worden echter slechts stap 1 en stap 4 in aanmerking genomen. Deze outcome-indicator wordt verder toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders De concessiehouders worden getoetst op de volgende uitkomsten: Korte doorlooptijd in dagen tussen datum binnenkomst indicatie en het eerste contact met cliënt. En Korte doorlooptijd in dagen tussen de datum waarop het dossier compleet is ingeleverd door cliënt en de datum verzending toekenningsbeschikking PGB. Er wordt zowel in stap 1 als stap 4 gemeten in kalenderdagen. Voor de eerste stap is relevant: Datum binnenkomst indicatie: registratiedatum in systeem (logging). Datum eerste contact tussen zorgkantoor en cliënt: het moment waarop de eerste behandelstap in het toekenningsproces aan de aanvrager duidelijk wordt gemaakt. Van deze eerste stap is sprake als de concessiehouder van de aanvrager concrete actie verlangt - bijvoorbeeld de concessiehouder bezoekt of aanvullende informatie toezendt - op/binnen een vastgesteld tijdstip. De verantwoording van het contactmoment is de verzenddatum van de brief of of de datum van de contactnotitie naar aanleiding van het telefoongesprek met de aanvrager. Een belpoging voldoet niet aan de eisen van het contact moment. Voor de vierde stap is relevant: Datum complete dossier: de datum waarop het complete aanvraagformulier, het budgetplan en alle van de cliënt gevraagde aanvullende informatie ontvangen zijn. Datum verzending toekenningbeschikking: de registratiedatum van het versturen van de beschikking. Totaal 10 27