Rapport. Uitvoering AWBZ Concessiehouder Achmea Zorgkantoor N.V.

Transcriptie

1 Rapport Uitvoering AWBZ 2011 Concessiehouder Achmea Zorgkantoor N.V. December 2012

2

3 Inhoud 1. Samenvatting Inleiding Opzet onderzoek Samenvattend oordeel uitvoering Uitvoering AWBZ Goede processen Voldoende processen Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten Verantwoording over verbeterpunten Toekomstige uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden Oordeel NZa over de rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Wettelijke reserve en beheerskosten Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Maatregel Openstaande vorderingen pgb Opvolging niet opgevolgde verbeterpunten Beheerskosten Negatieve wettelijke reserve AWBZ Hulpmiddelen Onderzoek uitvoering AWBZ Inleiding Prestatie-indicator: Zorg in natura Prestatiemeting Zorg in natura Verdiepend onderzoek Zorg in natura Gevolgen UAZ Prestatie-indicator: Klachtenbehandeling Prestatiemeting Klachtenbehandeling Verdiepend onderzoek Klachtenbehandeling Gevolgen UAZ Prestatie-indicator: Contracteerproces Prestatiemeting Contracteerproces Verdiepend onderzoek Contracteerproces Gevolgen UAZ Prestatie-indicator Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura Prestatiemeting Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura Verdiepend onderzoek Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura Gevolgen UAZ Prestatie-indicator Administratie op verzekerdenniveau voor pgb Prestatiemeting Administratie op verzekerdenniveau voor pgb Verdiepend onderzoek Administratie op verzekerdenniveau voor pgb Gevolgen UAZ Prestatie-indicator Monitoring continuïteit zorgverlening Prestatiemeting Monitoring continuïteit zorgverlening Verdiepend onderzoek Monitoring continuïteit zorgverlening Gevolgen UAZ Prestatie-indicator Materiële controle 35 3

4 2.8.1 Prestatiemeting Materiële controle Reactie concessiehouder Reactie NZa Oordeel NZa Gevolgen UAZ Prestatie-indicator Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Prestatiemeting Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Gevolgen UAZ Opvolging verbeterpunten vorige onderzoeken Opvolging verbeterpunten Vervolgactie: Maatregel Opvolging verbeterpunten Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Inleiding Wettelijke reserve en beheerskosten Inleiding Bevindingen Oordeel NZa Rechtmatigheid bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ Inleiding Bevindingen Onrechtmatigheden in de verantwoording Onzekerheden over de rechtmatigheden in Opvolging onderzoek

5 1. Samenvatting 1.1 Inleiding De NZa houdt op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door de concessiehouders (zorgkantoren). In dit rapport heeft de NZa haar bevindingen opgenomen van het onderzoek naar de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De concessiehouder voert de AWBZ uit voor de volgende zorgregio s: Drenthe; Zwolle; Flevoland; Kennemerland; Zaanstreek/Waterland; Rotterdam. De bevindingen in dit rapport hebben uitsluitend betrekking op de uitvoering van de AWBZ. De NZa heeft de beoordeling uitgevoerd op basis van een vooraf vastgesteld normenkader. Dit normenkader is opgenomen in de brochure Toelichting Prestatiemeting AWBZ In deze brochure licht de NZa de toepassing van de prestatie-indicatoren en het bijbehorende normenkader toe. 1.2 Opzet onderzoek 2011 Een aantal ontwikkelingen gaf aanleiding het AWBZ-onderzoek over het vorige onderzoekjaar (2010) anders op te zetten dan in andere jaren. Een belangrijke reden was dat de NZa zich specifieker wilde richten op die aspecten - die naar mening van de NZa - om extra aandacht vroegen. Een andere belangrijke reden voor een andere opzet was, het belang meer aandacht te besteden aan de toekomstige uitvoeringsstructuur van de AWBZ: uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. De vorig jaar in gang gezette nieuwe opzet van het AWBZ-onderzoek is ook toegepast voor het onderzoek over De NZa is van mening dat op deze wijze optimaal rekening kan worden gehouden met ontwikkelingen die verband houden met wijzigingen van de uitvoeringsstructuur AWBZ. De NZa heeft acht prestatie-indicatoren onderzocht. De te onderzoeken prestatie-indicatoren raken de drie prestatievelden: service aan cliënten, zorginkoop- en contractering en moderne administratieve organisatie. De volgende vijf prestatie-indicatoren zijn integraal onderzocht: Zorg in natura (PI 1); Klachtenbehandeling (PI 3); Contracteerproces (PI 4); Materiële controle (PI 10); Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik (PI 11). 5

6 De volgende drie prestatie-indicatoren zijn gedeeltelijk onderzocht: Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (PI 7); Administratie op verzekerdenniveau voor pgb (PI 8); Monitoring continuïteit zorgverlening (PI 9). De NZa heeft voor de hiervoor genoemde acht prestatie-indicatoren ook verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen bij deze prestatie-indicatoren. In dit verdiepend onderzoek stond de toekomstige uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars centraal. Daarnaast heeft de NZa zowel de opvolging van de nog niet opgevolgde verbeterpunten 2009 als de opvolging van de verbeterpunten 2010 die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ 2010 aan de concessiehouder heeft gerapporteerd, onderzocht. Verder heeft de NZa ook de opvolging onderzocht van verzoeken aan concessiehouders, om in het kader van artikel 61, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), gegevens en inlichtingen te verstrekken. Tot slot heeft de NZa de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de concessiehouders (inclusief beheerskosten AWBZ) onderzocht. 1.3 Samenvattend oordeel uitvoering Uitvoering AWBZ 2011 In tabel 1 heeft de NZa haar oordeel opgenomen over de onderzochte prestatie-indicatoren. De NZa heeft alleen oordelen gegeven voor de integraal onderzochte processen. De tabel vermeldt het oordeel over de prestaties (onvoldoende, voldoende of goed), de gehanteerde wegingsfactor en de uiteindelijke score. 6

7 Tabel 1. Samenvattend oordeel over uitvoering AWBZ in 2011 Prestatie-indicatoren AWBZ Paragraaf Oordeel 2011 Prestatieveld 1: Service aan cliënten Wegingsfactor Score 1 1. Zorg in Natura Zie paragraaf Klachtenbehandeling Zie paragraaf V 4 4 V 3 3 Prestatieveld 2: Zorginkoop en -contractering 4. Contracteerproces Zie paragraaf G 1 2 Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie 7. Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 8. Administratie op verzekerdenniveau voor pgb Zie paragraaf Zie paragraaf n.v.t. 4 n.v.t. n.v.t. 2 n.v.t. 9. Monitoring continuïteit zorgverlening Zie paragraaf Materiële controle Zie paragraaf n.v.t. 1 n.v.t. V Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Zie paragraaf V 1 1 Bron: NZa Goede processen 2011 Achmea Zorgkantoor N.V. heeft het proces Contracteerproces op goede wijze uitgevoerd Voldoende processen 2011 Achmea Zorgkantoor N.V. heeft de processen Zorg in Natura, Klachtenbehandeling, Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik op voldoende wijze uitgevoerd. Voor deze processen moet de concessiehouder de volgende verbeterpunten doorvoeren: 1 De berekening van de score per prestatie-indicator gaat als volgt: Goed = 2 punten, Voldoende = 1 punt en, Onvoldoende = 0 punten (vermenigvuldigd met de wegingsfactor). 7

8 Tabel 2. Verbeterpunten 2011 voldoende processen Verbeterpunten Zorg in natura: het verbeteren van de website op de volgende punten: de zoekfunctie en het bij alle zorgaanbieders zowel vermelden van capaciteit-, - en websitegegevens als van uitkomstgegevens van kwaliteiten van etalage-informatie en wachttijden; het expliciet benoemen in de crisisregelingen GHZ van de poortwachters (MEE) en hun rol én de zorgaanbieders die de crisiszorg leveren. 2. Klachtenbehandeling: het in alle gevallen afhandelen van klachten binnen de wettelijke termijn; het in alle gevallen de klager in de gelegenheid stellen te worden gehoord; het in de schriftelijke reactie expliciet vermelden dat een klacht gegrond of ongegrond is. 3. Materiële controle: het verhogen van de capaciteit voor de uitvoering van de materiële controle. Voor de materiële controle zijn in 2011 twee fte s ingezet, voor een concessiehouder met zes zorgkantoren is dat te weinig; het betrekken van de coördinator fraudebestrijding bij de evaluatie van de controleresultaten; het volledig uitvoering geven aan het in het plan van aanpak opgenomen aantal te controleren zorgaanbieders; het gebruik van het controle instrument van de enquête: de concessiehouder past dit instrument voor de uitvoering van de materiële controle niet toe. De NZa is van oordeel dat concessiehouders bij de uitvoering van materiële controles het controlemiddel enquête gericht moeten inzetten. 4. Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik: het zodanig regelen van de bevoegdheden dat de fraudecoördinator zelfstandig onderzoek kan instellen; het opstellen van een actueel en gestructureerd plan van aanpak gericht op bestrijding van zorgfraude; het uitvoeren van werkzaamheden gebaseerd op risicoanalyse; het doorvoeren van de landelijke aanpassingen in het Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars; het inzetten van instrumenten voor bestands- en systeemvergelijkingen uitbreiden (datamining); het actiever uitvoering geven aan het signaleren van intern misbruik en oneigenlijk gebruik; het betrekken van de coördinator fraudebestrijding bij uitkomsten uit de intensieve en materiële controle voor het signaleren van (alle) vermoedens van misbruik en oneigenlijk gebruik; het bewerkstelligen van een éénduidige vastlegging van de ontvangen meldingen. Bron: NZa De concessiehouder moet zich over de gevraagde verbeterpunten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Opvolging verbeterpunten Opvolging verbeterpunten 2010 In het rapport uitvoering AWBZ 2010 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen als de concessiehouder op de betreffende prestatie-indicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In tabel 3 zijn de verbeterpunten 2010 opgenomen die de concessiehouder nog niet heeft gerealiseerd. De NZa baseert zich hierbij primair op de verantwoordingsinformatie van de concessiehouder. Achmea Zorgkantoor N.V. heeft de volgende verbeterpunten niet (geheel) gerealiseerd: 8

9 Tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2010 Verbeterpunten 2010 die niet (geheel) gerealiseerd zijn 1. Zorg in natura: het op de website onderverdelen van de zorgaanbieders in de Gehandicaptenzorg sector in zintuiglijk, verstandelijk en lichamelijk gehandicapten; het op de website plaatsen van specifieke kwaliteits- en etalage-informatie per individuele gecontracteerde zorgaanbieder; het verbeteren van de wachtlijstinformatie op de website: vermelden van de wachttijden van alle gecontracteerde zorgaanbieders; het expliciet benoemen in de crisisregelingen Gehandicaptenzorg van de poortwachters (MEE) en hun rol én de zorgaanbieders die de crisiszorg leveren. 2. Administratie op verzekerdenniveau voor pgb: het opnemen van de volgende aspecten in de bestandsanalyses: of voor de verantwoorde zorg geen Melding Aanvang Zorg is opgenomen in AZR voor dezelfde zorgfuncties (ter voorkoming van dubbele zorgverstrekking); of een opname- of ontslagmelding voor verblijf is ontvangen van zorgaanbieders. Bron: NZa De overige verbeterpunten zijn wel op voldoende wijze opgepakt. De concessiehouder moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Opvolging verbeterpunten 2009 Ook heeft de NZa in het rapport uitvoering AWBZ 2010 de opvolging van de verbeterpunten 2009 beoordeeld. Indien de verbeterpunten 2009 niet (geheel) gerealiseerd waren dan heeft de NZa hiervoor verscherpt toezicht ingesteld. De NZa heeft hiervoor een informatieverzoek gedaan aan de concessiehouder. Achmea Zorgkantoor N.V. moest de NZa periodiek informeren over de realisatie van de niet opgevolgde verbeterpunten De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober De NZa heeft hiertoe een informatieverzoek gedaan op basis van art. 61 Wmg. Achmea Zorgkantoor N.V. heeft de verbeterpunten 2009 op voldoende wijze opgevolgd Verantwoording over verbeterpunten 2010 De concessiehouder moest zich over de gevraagde verbeterpunten 2010 expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Achmea Zorgkantoor N.V. heeft zich in de verantwoordingsinformatie 2011 op voldoende wijze verantwoord over de verbeterpunten Toekomstige uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden De Staatssecretaris van VWS heeft Achmea Zorgkantoor N.V. ook voor de periode 2012 en 2013 aangewezen als verbindingskantoor voor de in paragraaf 1.1 genoemde zorgregio s. De NZa heeft onderzoek gedaan naar de betekenis en de gevolgen voor de concessiehouders bij de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars alleen voor hun eigen verzekerden. De belangrijkste bevindingen van het 9

10 verdiepend onderzoek bij Achmea Zorgkantoor N.V. zijn bij de betreffende prestatie-indicatoren in een afzonderlijke paragraaf opgenomen. Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Het kabinet heeft voor wat betreft de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden, besloten het daartoe strekkende wetsvoorstel niet aan te bieden aan de Tweede Kamer. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten. 1.6 Oordeel NZa over de rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven Wettelijke reserve en beheerskosten 2011 Afdoening vorige onderzoek In het rapport over 2010 was opgenomen dat de externe accountant had vastgesteld dat de concessiehouder de renteopbrengsten inzake de ontvangen voorschotten voor pgb-subsidies niet had verantwoord in het financieel verslag 2010 overeenkomstig de eerder met CVZ gemaakte (mondelinge) afspraak. Deze afspraak behelsde dat eerst de verschillen uit voorgaande jaren moesten worden uitgezocht waarna de feitelijke posities en de te verrekenen rente kan worden bepaald. De concessiehouder moest deze opbrengsten in de financiële verantwoording over 2011 alsnog op juiste wijze verantwoorden. Het CVZ heeft aangegeven dat de subsidies pgb over 2008 en 2009 inmiddels zijn afgewikkeld. De concessiehouder heeft de bezwaren ingetrokken. In de bestuurlijke verantwoording 2011 heeft de concessiehouder aangegeven dat met het CVZ nog geen overeenstemming is bereikt over de hoogte van de pgb-rente. De totale impact in de financiële verantwoording bedraagt volgens de concessiehouder - over de jaren 2008 tot en met Deze schuldpositie is opgenomen onder het aandeel in overige schulden en onder de overige renteopbrengsten in de exploitatierekening. Na definitieve overeenstemming met het CVZ moet Achmea het rentebedrag in de rekening-courant CVZ naar jaarlaag verwerken. Het verbeterpunt 2010 moet in de financiële verantwoording van 2012 worden verwerkt. Bevindingen onderzoek 2011 De NZa concludeert dat de in de financiële verantwoording opgenomen beheerskosten over 2011 van rechtmatig zijn. De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat de concessiehouder de sterke toename van beheerskosten van circa gedeeltelijk kan verklaren. Achmea Zorgkantoor N.V. moet de stijging van de beheerskosten 2011 ten opzichte van 2010 nader onderzoeken. De concessiehouder moet eventuele onrechtmatigheden corrigeren. De stand van de reserve AWBZ per 31 december 2011 bedraagt negatief De NZa wijst er op dat de continuïteit van Achmea Zorgkantoor N.V. in gevaar kan komen als gevolg van een oplopende negatieve reserve AWBZ. De concessiehouder heeft in 2011 rendement toegerekend aan de reserve AWBZ voor een bedrag van Het rendementspercentage is acceptabel. 10

11 1.6.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2011 De NZa constateert dat de bedrijfsopbrengsten AWBZ exclusief subsidies ( ) en de schaden AWBZ exclusief subsidies ( ) over 2011 rechtmatig zijn, met uitzondering van de hierna opgenomen onzekerheden over de rechtmatigheid. De NZa concludeert op basis van de bevindingen in hoofdstuk 4 dat over 2011 voor een totaalbedrag van aan onrechtmatige uitgaven / ontvangsten is geconstateerd. De concessiehouder moet deze fouten corrigeren in de financiële verantwoording over De NZa concludeert in hoofdstuk 4 dat over 2011 onzekerheden over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven bestaan. Deze onzekerheid heeft betrekking op de post niet persoonsgebonden hulpmiddelen ad Achmea Zorgkantoor N.V. heeft in 2010 geconstateerd dat er vanaf 2006 geen declaraties bij het CVZ in rekening zijn gebracht voor niet persoonsgebonden hulpmiddelen. Het CVZ heeft aangegeven hierover nog geen officieel standpunt te hebben ingenomen. Het CVZ geeft aan dat indien wordt vastgesteld dat deze kosten inderdaad zijn gemaakt en niet eerder zijn gedeclareerd het CVZ deze kosten mogelijk zal vergoeden. De concessiehouder dient aan te tonen dat de kosten zijn gemaakt en niet eerder zijn gedeclareerd. In afwachting hiervan schort de NZa haar oordeel over deze post op. De concessiehouder moet zich hierover verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2010 Bij haar onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ in 2010 heeft de NZa onzekerheden geconstateerd voor een totaalbedrag van Deze onzekerheid betrof het niet kunnen vaststellen van de juiste specificatie naar jaarlagen van de te verrekenen bedragen met het CVZ. Deze onzekerheid is ook al over 2009 geconstateerd, maar kon toen niet worden gekwantificeerd. In afwachting van de resultaten van een door de concessiehouder uit te voeren onderzoek had de NZa haar oordeel over deze posten opgeschort. Het bedrag van is in de financiële verantwoording 2011 opgenomen als schuldpositie in de post Nog af te rekenen m.b.t. subsidies AWBZ 2010 ad Het onderzoek 2010 is hiermee afgerond en heeft geleid tot het terugdraaien van de vordering ad Maatregel De NZa zal Achmea Zorgkantoor N.V. voor een aantal onderwerpen een informatieverzoek op basis van art. 61 Wmg doen. Het betreft de volgende onderwerpen: Openstaande vorderingen pgb Per 31 december 2011 bedraagt het saldo vorderingen op budgethouders pgb De NZa verzoekt Achmea Zorgkantoor N.V. haar periodiek te informeren over de inspanningen en de resultaten hiervan om het openstaande saldo te verlagen. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg. 11

12 1.7.2 Opvolging niet opgevolgde verbeterpunten 2010 De NZa verzoekt Achmea Zorgkantoor N.V. om haar periodiek te informeren over de opvolging van het niet opgevolgde verbeterpunten De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april en 1 juli De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg Beheerskosten De NZa verzoekt Achmea Zorgkantoor N.V. haar te informeren over een adequate analyse van de stijging van de beheerskosten 2011 ten opzichte van 2010 van circa De concessiehouder moet eventuele onrechtmatigheden corrigeren. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober Negatieve wettelijke reserve AWBZ De stand van de wettelijke reserve AWBZ per 31 december 2011 is negatief. De NZa verzoekt Achmea Zorgkantoor N.V. haar te informeren over een plan van aanpak, dat tot doel heeft de negatieve reserve AWBZ voor 1 januari 2014 om te buigen in een positieve reserve. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober Hulpmiddelen De concessiehouder moet aantonen dat de kosten hulpmiddelen ad zijn gemaakt en niet eerder zijn gedeclareerd. De NZa verzoekt Achmea Zorgkantoor N.V. haar te informeren over de stand van zaken. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober

13 2. Onderzoek uitvoering AWBZ Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ in In de paragrafen over de uitkomsten van de prestatiemetingen (paragrafen 2.2.1, 2.3.1, 2.4.1, 2.5.1, 2.6.1, 2.7.1, en 2.9.1) vermeldt de NZa in de rechterkolom van de tabellen het aantal punten dat een concessiehouder heeft gescoord voor elk toetsingsaspect. Als niet het volledige aantal punten is gescoord, wordt op een afzonderlijke regel direct onder het toetsingsaspect opgenomen waarop de concessiehouder zich moet verbeteren om het volledige aantal punten te scoren. Onder de tabellen is voor alleen de integraal onderzochte prestatieindicatoren het oordeel opgenomen. Bij een voldoende score moet de concessiehouder de genoemde verbeterpunten doorvoeren. Bij een goede score adviseert de NZa de concessiehouder de (eventueel) genoemde verbeterpunten door te voeren. In de paragrafen 2.2.2, 2.3.2, 2.4.2, 2.5.2, 2.6.2, 2.7.2, en vermeldt de NZa de uitkomsten van het verdiepend onderzoek met betrekking tot de betreffende prestatie-indicator. De uitkomsten van het verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, maar zijn bedoeld om beleidsinformatie te genereren. 2.2 Prestatie-indicator: Zorg in natura Prestatiemeting Zorg in natura In deze paragraaf zijn de uitkomsten opgenomen van het onderzoek 2011 naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatieindicator Zorg in natura. 13

14 Tabel 4. Prestatiemeting 2011 Zorg in natura Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score A. Norm: De concessiehouder stelt informatie op de website beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen over: de gecontracteerde zorgaanbieders per zorgkantoorregio, hun locaties en hun doelgroepen en/of zorgaanbod; specifieke gegevens van - nagenoeg - alle individuele gecontracteerde zorgaanbieders; de wachttijden bij de gecontracteerde zorgaanbieders. 2 0,5 Verbeterpunten: het verbeteren van de zoekfunctie: onderscheiden grondslagen verstandelijk gehandicapt, lichamelijk gehandicapt en zintuiglijk gehandicapt; het aanvullen van capaciteit-, - en websitegegevens bij alle zorgaanbieders; het bij alle zorgaanbieders vermelden van uitkomstgegevens van kwaliteit- en van etalage-informatie; het bij alle zorgaanbieders vermelden van gegevens over wachttijden. B. Norm: De concessiehouder verstrekt de publieksfolder op actieve wijze: aan voorzieningen van eerstelijnszorg; aan nieuwe cliënten; aan cliëntenorganisaties. 1 1 De folder bevat informatie over de indicatieaanvraag, de keuze tussen zorg in natura of pgb, de verschuldigde eigen bijdragen en de zorg waarop een verzekerde recht heeft. De folder besteedt ook aandacht aan kwetsbare groepen. De verstrekte informatie is actueel en verwijst naar de websites van het zorgkantoor en relevante organisaties. C.1 Norm: De concessiehouder informeert verzekerden via de website en/of folders over de Zorgzwaarte pakketten (ZZP's) die elke gecontracteerde intramurale zorgaanbieder kan leveren. 0,5 0,5 C.2 Norm: De concessiehouder vraagt in de overeenkomst voor 2012 met de zorgaanbieder dat deze: de cliënten vooraf, in ieder geval op zijn website, op de hoogte stelt van alle diensten die hij aan de cliënt separaat in rekening brengt, en de tarieven die hij hiervoor hanteert; de cliënt niet tot de afname van deze diensten verplicht is; dat geen eigen betalingen voor AWBZ-verzekerde zorg worden gehanteerd, en de zorgaanbieder de CVZ-brochure 'Daar hebt u recht op in een AWBZ-instelling' in acht neemt. 1,5 1,5 De concessiehouder verlangt van de zorgaanbieder dat het beleid voor aanvullende diensten en de hoogte van de bijbetalingen overlegd worden met de cliëntenraad, en monitort dit. De concessiehouder neemt zo nodig actie bij klachten en eigen bevindingen over bijbetalingen en legt dit aantoonbaar vast. 14

15 Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score D.1 Norm: De concessiehouder: maakt in de overeenkomst met de zorgaanbieder afspraken over een tijdig en juist gebruik van de berichten voor de wachtlijstregistratie, hetzij via AZR, hetzij via een webapplicatie, inclusief de tijdige en juiste terugmelding van verzekerde bij de concessiehouder, indien deze niet binnen de Treeknorm in zorg kan worden genomen en verbindt financiële consequenties, ingeval de zorgaanbieder hieraan niet voldoet; controleert actief of zorgaanbieders zich houden aan de afspraken over een tijdig en juist berichtenverkeer AZR, zoals vastgelegd in de overeenkomst; biedt de verzekerde die vóór het verstrijken van de termijnen genoemd in de Treeknorm buiten zijn wil niet in zorg is genomen door de zorgaanbieder, een passend alternatief aan. De concessiehouder sluit daarbij aan op de in de Handreiking Zorgtoewijzing van ZN Verblijfszorg opgenomen vervolgroutes (overbruggingszorg, intensivering hiervan gedurende drie maanden, langdurige extramurale zorg zonder opname, pgb, VPT); voldoet uiterlijk 1 juli 2011 aan het Groene Vink traject van CVZ voor AZR 3.0; heeft aantoonbaar de tijdige ingebruikname van AZR 3.0 in de periode augustus tot en met oktober van 2011 door de zorgaanbieders gevolgd, inclusief de aanpassing van de wachtlijstgegevens aan de nieuwe definities van AZR 3.0, en zo nodig actie genomen naar achterblijvers; draagt voor de periodieke wachtlijstregistratie van het CVZ zorg voor een tijdige en correcte doorlevering van het landelijk aanleverbericht AW317 over de eerste twee kwartalen van 2011 en het landelijk aanleverbericht AW317 nieuwe stijl vanaf 1 november Toelichting: Het doorvoeren van de conversies van de AZR volgens de specificaties en tijdslijnen van het CVZ. D.2 Norm: De concessiehouder heeft in overeenkomsten met zorgaanbieders expliciet geregeld dat: er permanent voldoende palliatief terminale zorg, crisiszorg en overige acute AWBZ-zorg binnen 24 uur beschikbaar is; de zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren; de concessiehouder een regionaal protocol voor crisiszorg hanteert. 1 0,85 Verbeterpunt: Het expliciet benoemen in de crisisregelingen GHZ van: de poortwachters (MEE) en hun rol; de zorgaanbieders die de crisiszorg leveren. Desgewenst kan de concessiehouder hierbij volstaan met één, actueel te houden overzicht waarin deze per regio worden benoemd. E.1 Norm: De concessiehouder heeft actief overleg gevoerd met andere, regionale, instanties over knelpunten in de AWBZ-zorg en heeft deze geanalyseerd, om zonodig de kwaliteit van AWBZ-zorg te bevorderen. 0,5 0,5 15

16 Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score E.2 Norm: De concessiehouder werkt samen met gemeenten, CIZ, BJZ, zorgaanbieders en zorgverzekeraars in zijn zorgregio s. de concessiehouder overlegt met gemeenten over de rol die de gemeente kan spelen bij het creëren van een woon- en leefomgeving waarin burgers zo lang mogelijk zelfredzaam blijven; de concessiehouder stimuleert in samenwerking met aanbieders de gemeenten tot verbetering van de preventiemogelijkheden, zodat onnodig beroep op de zorg kan worden verminderd; om de dienstverlening en informatievoorziening aan de consument op elkaar af te stemmen, over de wijze waarop hij zijn rechten kan verzilveren; om de uitkomst van deze afstemming te betrekken in zijn inkoopbeleid. 0,5 0,5 TOTAAL 10 7,35 De concessiehouder heeft de prestatie-indicator Zorg in natura voldoende uitgevoerd. De concessiehouder moet de vermelde verbeterpunten realiseren Verdiepend onderzoek Zorg in natura Naast het onderzoek naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatie-indicator Zorg in natura, heeft de NZa verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen die betrekking hebben op deze prestatie-indicator. De uitkomsten van dit verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, omdat het veelal activiteiten betreft die landelijk nog in ontwikkeling zijn en waarvoor nog geen bruikbare toetsingsnormen beschikbaar zijn. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek zijn: Sectorvreemde ZZP s Sommige intramurale zorgaanbieders leveren zorg aan bewoners met een sectorvreemde indicatie. Cliënten kunnen hiervoor zelf hebben gekozen; de situatie kan ook historisch gegroeid zijn. Als voor het sectorvreemde ZZP geen productieafspraken zijn gemaakt, beoordeelt de concessiehouder (een functionaris die geregistreerd is in het kader van Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg - BIG registratie) zorginhoudelijk of een zorgaanbieder aan de leveringsvoorwaarden voldoet om de sectorvreemde ZZP s te leveren. Als dat bevestigend wordt beantwoord, mag de zorgaanbieder dit ook als zodanig declareren. Als dat niet bevestigend wordt beantwoord, wordt de omzettingstabel gebruikt. De zorgaanbieder mag dan de afgesproken zorg leveren als de cliënt goed geïnformeerd en bewust voor de zorgaanbieder kiest en de zorgaanbieder met de omzetting akkoord gaat. Zo niet, dan wordt voor de cliënt een alternatief gezocht. Als sectorvreemde ZZP s bij een zorgaanbieder een substantiële omvang inneemt, probeert de concessiehouder te bereiken dat de zorgaanbieder die zorg in een geclusterde setting aanbiedt (bijvoorbeeld door het inrichten van een aparte vleugel voor deze categorie cliënten). De concessiehouder overweegt om in de toekomst hiervoor een aparte offerte voor het instellingsvreemde kavel te vragen. Het toelatingsbeleid door CIBG speelt hierbij een steeds minder belangrijke rol (behalve als het gaat om wel of geen behandeling). Grenzen tussen sectoren vervagen in toenemende mate. 16

17 Aanvullende betalingen De concessiehouder toetst de website van de zorgaanbieder niet op adequate informatie over aanvullende betalingen, behoudens bij signalen. Klassebreedte Voor de sector Verpleging & Verzorging (V&V) wordt gemiddeld minder geleverd dan de ondergrens van de klasse geleverd voor Persoonlijke Verzorging (PV) en Verpleging (VP). Voor de V&V en Gehandicaptenzorg (GHZ) wordt gemiddeld minder dan 35% van de klassebreedte geleverd voor Begeleiding (BG). Het beleid van de concessiehouder is dat een substantieel aantal extramurale cliënten beneden de ondergrens geleverd krijgt per functie PV, VP en BG Gevolgen UAZ Gevolgen van UAZ voor Zorg in natura 2 De concessiehouder wil voor de verzekerden één loket bij de afdeling Klantenservice realiseren. Hier kunnen zijn verzekerden terecht met vragen, zowel op gebied van de Zorgverzekeringswet (Zvw) als de AWBZ. De informatie over de AWBZ wordt via een kennisbank (BREIN) beschikbaar gesteld aan de medewerkers op de afdelingen die klantcontact hebben. De informatie over gecontracteerd aanbod zal beschikbaar komen via de websites van de verschillende merken en bij de afdeling Klantenservice. Zorgaanbieders en representanten zullen de informatie over gecontracteerd aanbod en etalage-informatie bij Vektis aanleveren, die dit beschikbaar stelt voor alle AWBZ-uitvoerders. Landelijk worden afspraken gemaakt over de overdracht van cliëntgegevens naar AWBZ-uitvoerders om het pgb en de zorg in natura te kunnen continueren. Regierol representant De representant heeft de regie bij de samenwerking met gemeenten, overleg met cliëntorganisaties en het toezicht op bijbetalingen voor aanvullende diensten. Informatie-uitwisseling Landelijke uitwisseling van informatie zal lopen via het portaal dat bij Vektis wordt ingericht. De klantprocessen zullen bij de AWBZ-uitvoerder terecht komen, die deze signalen bij de representant van de betreffende regio neerlegt. Eventuele tekortkomingen van zorgaanbieders worden bij AWBZ-uitvoerder inzichtelijk, die deze signalen doorgeeft aan de representant. De concessiehouder onderkent de noodzaak om de relatie met gemeenten te intensiveren in verband met de samenhang tussen de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de AWBZ. De afstemming met de Zvw wordt intern vormgegeven door op niveau van doelgroep het inkoopbeleid in samenhang vorm te geven, met als speerpunten dementie en Cerebrovasculair accident (CVA). Om een en ander mogelijk te maken zullen de werkprocessen en systemen worden aangepast naar de veranderende omstandigheden. 2 Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten (zie ook paragraaf 1.5). 17

18 Belangrijkste gevolgen voor de nieuwe uitvoeringsorganisatie De organisatorische gevolgen en de gevolgen voor medewerkers, zijn nog niet helemaal duidelijk. De huidige afdelingen van de concessiehouder (inkoop, administratie en zorgtoewijzing) zullen worden geïntegreerd in de betreffende afdelingen van de Zvw (zorginkoop, klantcontact, operations). De concessiehouder verwacht de administratie met minder mensen te kunnen uitvoeren en wil knelpunten zoveel mogelijk opvangen met tijdelijke medewerkers. De concessiehouder voor ziet een verzwaring van taken op gebied van tweede representant in twaalf regio s en intensivering van de relatie met gemeenten. Obstakels Voor een goede uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden moeten de volgende obstakels nog worden genomen: - er moet een betrouwbaar verzekeraarsbudget worden berekend op basis van declaraties op cliëntniveau; - er moet inzicht komen in verklarende factoren voor de verschillen tussen indicatie en zorggebruik per regio; - er moeten afspraken tussen verzekeraars en overheid worden gemaakt over de spelregels indien het verzekeraarsbudget ontoereikend is. 2.3 Prestatie-indicator: Klachtenbehandeling Prestatiemeting Klachtenbehandeling In deze paragraaf zijn de uitkomsten opgenomen van het onderzoek 2011 naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatieindicator Klachtenbehandeling. 18

19 Tabel 5. Prestatiemeting 2011 Klachtenbehandeling Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score A. Norm: De concessiehouder stelt juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar via de website en via een folder over de mogelijkheid van het indienen van een klacht. 0,5 0,5 B. Norm: De concessiehouder beschikt over een actuele procedurebeschrijving of werkinstructie voor klachtenbehandeling. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van bij klachtenbehandeling betrokken medewerkers moeten hierin helder zijn beschreven. 0,5 0,5 C.1 Norm: De concessiehouder heeft alle ontvangen klachten schriftelijk bevestigd, tenzij deze binnen drie weken zijn beantwoord. Dit geldt voor schriftelijke als per ontvangen klachten. 1 1 Het schriftelijk bevestigen van alle klachten vormt een randvoorwaarde voor een score goed voor deze prestatieindicator. C.2 Norm: De concessiehouder heeft alle klachten binnen zes weken afgehandeld, dan wel bij verdaging binnen 10 weken. 2 1 Het binnen 6 weken afhandelen van klachten vormt een randvoorwaarde voor een score goed voor deze prestatieindicator. Verbeterpunt: Het in alle gevallen afhandelen van klachten binnen de wettelijke termijn. C.3 Norm: Uit brieven of s aan de klager blijkt dat de concessiehouder de klager in de gelegenheid heeft gesteld te worden gehoord. 1 0,5 Het daadwerkelijk in de gelegenheid stellen van klagers om te worden gehoord vormt een randvoorwaarde voor een score goed voor deze prestatie-indicator. Verbeterpunt: Het in alle gevallen de klager in de gelegenheid stellen te worden gehoord. De concessiehouder heeft dit verbeterpunt inmiddels opgepakt. C.4 Norm: De concessiehouder heeft in de schriftelijke reactie op de klachten de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, een gemotiveerd oordeel en een eventuele conclusie opgenomen. Bij de conclusie moet de concessiehouder in ieder geval aangeven of de klacht gegrond of ongegrond is verklaard. De concessiehouder gaat in de schriftelijke reacties in op alle elementen van de klacht. Hij stelt de beleving van de klager centraal. De concessiehouder heeft zich ingespannen om, indien van toepassing, het probleem van de klager te helpen lossen. 1 0,75 Verbeterpunt: Het in de schriftelijke reactie expliciet vermelden dat een klacht gegrond of ongegrond is. De concessiehouder heeft dit verbeterpunt inmiddels opgepakt. 19

20 Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score C.5 Norm: In de schriftelijke reacties op de klachten heeft de concessiehouder vermeld dat de klager de mogelijkheid heeft om bij de Nationale ombudsman een verzoekschrift in te dienen. Daarbij is aangegeven binnen welke termijn dit moet gebeuren. 1 1 Het informeren van de klager over de mogelijkheid een verzoekschrift in te dienen bij de Nationale ombudsman met vermelding van de termijn waarbinnen dit moet gebeuren, vormt een randvoorwaarde voor een score goed voor deze prestatieindicator. C.6 Norm: De concessiehouder neemt klachten over de kwaliteit van geleverde zorg zelf in behandeling. 1 1 Het actief volgen van de afhandeling van klachten over de geleverde zorg vormt een randvoorwaarde voor een score goed voor deze prestatie-indicator. C.7 Norm: Uit klachtendossiers en procedurebeschrijvingen blijkt dat de concessiehouder in ieder geval bij complexe en urgente klachten gedurende het onderzoek contact heeft gehad met de klager. 1 1 D. Verbetermanagement klachten: In de managementrapportages wordt informatie verstrekt over klachten. De rapportages zijn betrouwbaar. In de rapportages is informatie opgenomen over: aantal klachten, aard en analyse van de klachten en (verbeter)voorstellen. 1 1 De concessiehouder heeft naar aanleiding van ontvangen klachten (aantoonbaar) concrete verbeteracties uitgevoerd. TOTAAL 10 8,25 Bron: NZa De concessiehouder heeft de prestatie-indicator Klachtenbehandeling voldoende uitgevoerd. De concessiehouder heeft niet aan de randvoorwaarde voldaan voor een score goed, omdat niet voldaan is aan het in alle gevallen tijdig (binnen de wettelijke termijn) afhandelen van klachten. De concessiehouder moet de vermelde verbeterpunten realiseren Verdiepend onderzoek Klachtenbehandeling Naast het onderzoek naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatie-indicator Klachtenbehandeling, heeft de NZa verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen die betrekking hebben op deze prestatie-indicator. De uitkomsten van dit verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, omdat het veelal activiteiten betreft die landelijk nog in ontwikkeling zijn en waarvoor nog geen bruikbare toetsingsnormen beschikbaar zijn. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek zijn: Aantal en aard van de ontvangen klachten De concessiehouder heeft in 2011 in totaal 139 klachten ontvangen. Deze kunnen als volgt worden onderverdeeld: 20

21 Tabel 6. Onderverdeling klachten Aard van de klacht Aantal Functioneren zorgaanbieders 57 Functioneren zorgkantoren 11 Persoonsgebonden budgetten 71 Overige - Totaal 139 Bron: NZa Gevolgen UAZ Inhoudelijk zal de uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden geen gevolgen hebben voor de afhandeling van klachten. Alleen de ondertekening zal wijzigen. 3 De concessiehouder onderzoekt of de processen voor de AWBZ en de Zvw met betrekking tot klachtafhandeling samengevoegd moeten worden. De keuze hiervoor moet nog worden gemaakt. Voorlopig blijven beide processen separaat naast elkaar bestaan. 2.4 Prestatie-indicator: Contracteerproces Prestatiemeting Contracteerproces In deze paragraaf zijn de uitkomsten opgenomen van het onderzoek 2011 naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatieindicator Contracteerproces. 3 Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten (zie ook paragraaf 1.5). 21

22 Tabel 7. Prestatiemeting 2011 Contracteerproces Nr. Toetsingsaspect Norm score Gerealiseerde score A.1 Norm: De concessiehouder betrekt in zijn inkoopbeleid 2012 bij het contracteren van zorgaanbieders de uitkomsten van overleg, regionale bijeenkomsten of anderszins met regionale zorgbelangorganisaties, cliëntenraden en/of individuele cliënten. 1 0,5 De concessiehouder heeft aandacht voor de positie van de cliëntenraad in de instelling, en: betrekt waar mogelijk de cliëntenraad in overleg met de zorgaanbieder bijvoorbeeld over kwaliteit, zorgplan, verbeterprojecten; zet zich waar nodig in om de positie van de cliëntenraad in de zorginstelling te verbeteren. Verbeterpunt: Het in het inkoopbeleid expliciet benoemen welke voorstellen en speerpunten van cliëntorganisaties hierin zijn meegenomen. A.2 De concessiehouder moet aan de hand van het berichtenverkeer in AZR: een actueel overzicht hebben van de geldige, lopende intramurale indicaties (en welke hiervan al aan de zorgaanbieders zijn toegewezen); per zorgaanbieder zicht hebben op welke toegewezen intramurale indicaties inmiddels zorg geleverd wordt (intramurale zorg, langdurig extramuraal ZIN, overbruggingszorg). De concessiehouder maakt daarbij gebruik van de uit AZR te genereren overzichten van nieuwe en lopende indicaties die periodiek met de zorgaanbieder worden afgestemd. 3 2,5 Verbeterpunt: Het actief monitoren van de wachtstatus bij de wachtlijstbewaking per zorgaanbieder. B. Norm: Het contracteer- en inkoopbeleid 2012 van de concessiehouder beschrijft tenminste: gewenste veranderingen in aard, omvang, kwaliteit en spreiding van het regionale zorgaanbod, mede op basis van demografische ontwikkelingen, wachtlijstgegevens en ontwikkelingen in indicaties zorg in natura en PGB. Het zorgkantoor betrekt hierbij overheidsmaatregelen, voor zover die bij de formulering van het contracteer- en inkoopbeleid bekend zijn. de gunningcriteria (naast de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden) betreffen, conform de afspraken in ZN verband, in ieder geval de toegankelijkheid, prijs/doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Daarnaast: managementinformatie /administratie organisatie, klantgerichtheid, doelgroepenbeleid en ketens. gevolgen/sancties voor de gecontracteerde zorgaanbieder bij het (gedeeltelijk) niet nakomen van het contract, in ieder geval bij niet tijdige, onvolledige en/of onjuiste aanlevering van noodzakelijke gegevens. De concessiehouder ontwikkelt hiertoe een eenduidig beleid en is transparant over de gevolgen/sancties die hij aan zorgaanbieders oplegt. 1,5 1,5 C. Norm: De concessiehouder heeft in zijn contracteerbeleid duidelijk aangegeven: welke algemene gunningvoorwaarden en geschiktheidseisen niet (geheel) gelden of welke afwijkend worden toegepast bij nieuwe extramurale aanbieders; welke voorwaarden en criteria hij bij het afsluiten van de overeenkomst eventueel specifiek stelt aan de nieuwe extramurale aanbieders. 1,5 1,5 22

23 D.1 Norm: De concessiehouder beschikt over documentatie waarin per zorgaanbieder/offerte is opgenomen de mate waarin deze voldoet aan de contracteervereisten voor het jaar ,75 0,75 D.2 Norm: De concessiehouder heeft: de procedure voor het contracteerproces en het contracteerbeleid 2012 conform de Handreiking zorginkoop van ZN uiterlijk 1 juni 2011 bekend gemaakt; heeft de procedure voor het contracteerproces en het contracteerbeleid 2012 zodanig kenbaar (transparant) gemaakt dat deze toegankelijk is voor alle potentieel geïnteresseerde zorgaanbieders. 0,75 0,75 D.3 Norm: De concessiehouder: maakt aan elke gecontracteerde zorgaanbieder voorafgaand aan de indiening van de tariefaanvraag (budgetformulier) 2012 bij de NZa de som bekend van de in de zorgkantoorregio overeengekomen budgetten; vermeldt voor de zorgaanbieders duidelijk welk model voor het jaar 2012 wordt gehanteerd voor de inkoop van zorg, welke typen extramurale zorg in aanmerking komen voor selectieve gunning en welke extramurale zorg hiervan eventueel is uitgesloten. 0,75 0,75 D.4 Norm: De concessiehouder: geeft in zijn inkoopbeleid 2012 een definitie van wat hij verstaat onder onderaanneming; beschrijft - ter toelichting - de vormen van onderaanneming en welke consequenties hij daaraan mogelijk verbindt. 0,75 0,75 TOTAAL 10 9 Bron: NZa De concessiehouder heeft de prestatie-indicator Contracteerproces goed uitgevoerd. De NZa adviseert de concessiehouder de vermelde verbeterpunten te realiseren Verdiepend onderzoek Contracteerproces Naast het onderzoek naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatie-indicator Contracteerproces, heeft de NZa verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen die betrekking hebben op deze prestatie-indicator. De uitkomsten van dit verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, omdat het veelal activiteiten betreft die landelijk nog in ontwikkeling zijn en waarvoor nog geen bruikbare toetsingsnormen beschikbaar zijn. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek zijn: Contractering nieuw intramuraal aanbod Indien een zorgaanbieder de concessiehouder vraagt een toelatingsaanvraag bij het CIBG te ondersteunen, beoordeelt de concessiehouder of de zorgaanbieder in staat is deze zorg te leveren. In de brief aan het CIBG maakt de concessiehouder het voorbehoud dat de toelating niet automatisch tot productieafspraken leidt. Dit is onder andere afhankelijk van de zorginkoopdoelstellingen en het beschikbare financiële kader. De concessiehouder maakt in dit proces geen onderscheid tussen aanbieders die al een overeenkomst hebben en nieuw te contracteren 23

24 zorgaanbieders. In de praktijk betreft het veelal reeds gecontracteerde zorgaanbieders die plaatsen voor verblijf willen omzetten in verblijf en behandeling. Omzetten toelating De concessiehouder ziet een omzetting van toelating voor verblijf in een toelating voor verblijf en behandeling graag, waardoor vooral intramurale zorg voor de zwaardere cliënten geborgd wordt. Door de krappe contracteerruimte kan de concessiehouder dat echter niet altijd honoreren. Volledig Pakket Thuis (VPT) De concessiehouder wil via het VPT stimuleren dat zorgaanbieders die nog veel verblijfscliënten hebben met lage ZZP s nieuwe concepten bedenken over hoe zij deze zorg ook bij de cliënt thuis kunnen bieden. De concessiehouder is voornemens om in de zorginkoopdocumenten 2013 op te nemen dat ook extramurale zorgaanbieders in aanmerking komen voor een VPT-afspraak. De concessiehouder heeft met zes extramurale zorgaanbieders die aangaven ook zorg te willen leveren aan cliënten met een VPT in 2012 ook een afspraak VPT gemaakt. Zelfstandigen zonder personeel De concessiehouder staat positief tegenover het contracteren van zzp-ers. In overleg met het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de NZa, de belastingdienst en de andere concessiehouders is afgesproken de resultaten van de VGZ-pilot af te wachten en dan met alle concessiehouders gelijktijdig een eenduidig contacteerproces te starten, eerst voor VP en PV. De VGZ pilot laat vooralsnog zien dat er nog veel geregeld moet worden. De belangrijkste voordelen van het contracteren van zzp-ers zijn volgens de concessiehouder dat: zzp-ers meer dan de reguliere zorgaanbieders, maatwerk kunnen leveren. Dit biedt meer mogelijkheden voor cliënten; zzp-ers een positief effect zullen hebben op de zorgmarkt. Door ruimte te scheppen voor zelfstandige zorgverleners kunnen medewerkers worden behouden voor de zorg. Steeds meer mensen hebben belangstelling voor ondernemerschap en willen meer vrijheid om arbeid naar eigen inzicht in te delen en aan te passen aan hun persoonlijke omstandigheden; de toegenomen focus van zorgaanbieders op de eigen kerncompetenties maakt dat zij steeds meer producten en diensten uitbesteden. De zzp-ers vormen de flexibele schil. De belangrijkste nadelen van het contracteren van zzp-ers zijn: problemen bij het vaststellen van een reëel tarief; problemen bij het vaststellen van kwaliteitseisen voor zzp-ers ( het zou niet reëel zijn om kleine zorgaanbieders aan zwaardere eisen te binden); de zzp-er zal een code in het kader van Algemeen GegevensBeheer Zorgverleners (een zogenoemde AGB-code) moeten aanvragen en regulier via AW319 moeten kunnen declareren; het moeten regelen van fiscale aspecten onder andere met betrekking tot samenwerkingsverbanden tussen zzp-ers (deze zijn absoluut noodzakelijk omdat de zorglevering aan een cliënt moet zijn geborgd). 24

25 Convenant Investeringen Langdurige Zorg Op 26 augustus 2011 heeft de concessiehouder zijn beleid voor investeringen in de langdurige zorg gepubliceerd op de website en op 22 december 2011 de betreffende overeenkomst. De concessiehouder beschikt over een overzicht van het toegekende bedrag per zorgaanbieder en de daarmee gepaard gaande investeringen. De concessiehouder bespreekt het onderwerp Investeringen Langdurige Zorg in de beleidsgesprekken met de zorgaanbieders. Indien hieruit of uit andere signalen blijkt dat de zorgaanbieder de afspraken uit de overeenkomst niet nakomt, wordt deze gesommeerd dit alsnog te doen. Bij aanbieders die nalatig blijven, worden in de herschikkingsronde middelen teruggehaald. De concessiehouder wil dit beleid in 2013 continueren. De aard van de afspraken bemoeilijkt monitoring. Omdat het voor zorgaanbieders een inspanningsverplichting betreft, kunnen slechts aan echte nalatigheden consequenties worden verbonden. Bovendien heeft de concessiehouder geen zicht op de hoeveelheid (extra) personeel die een zorgaanbieder inzet in de zorg. Het risico is aanwezig dat hogere intramurale productie met de verhoogde tarieven ten koste gaat van het budget voor extramurale zorg. De concessiehouder ziet als mogelijke oplossing dat de middelen aan zorgaanbieders beschikbaar worden gesteld via een lumpsum bedrag. Aangaan en opzeggen overeenkomst met extramurale zorgaanbieders De concessiehouder voerde alleen extra controles uit als hij namen tegenkwam van bestuurders van minder betrouwbare instellingen. Ook controleerde hij dan op inschrijving bij de Kamer van Koophandel. Voorheen voerde de concessiehouder een soepel(er) toelatingsbeleid. Voor 2012 is een veel stringenter (transparant) toelatingsbeleid gevoerd. De concessiehouder contracteert nu nog maar een beperkt aantal nieuwe zorgaanbieders. Dit heeft niet geleid tot veel bezwaren. Door een beperkt aantal nieuwe zorgaanbieders toe te laten, is er meer tijd beschikbaar om nieuwkomers te screenen op basis van de aangeleverde informatie en gesprekken. De basis van de screening hiervoor is het bedrijfsplan. De zorgaanbieder moet hierin zijn toegevoegde waarde aantonen en moet laten zien dat er voldoende volume kan worden gerealiseerd. Problemen met opzeggen heeft de concessiehouder niet gehad Gevolgen UAZ Afstemming contracteerproces met de Zvw 4 Evenals in voorgaande jaren, vindt er voor de zorginkoop afstemming plaats met de inkoopteams, die zorg voor de basisverzekering en de aanvullende verzekering inkopen. De inkoopprocessen zijn echter nog niet gelijk getrokken. Het voornemen is de inkoop tussen AWBZ en Zvw gelijktijdig te doen plaatsvinden. Inkoopafspraken met de zorgaanbieder De concessiehouder werkt met één inkoopbeleid voor alle zorgkantoorregio s waarin hij zal optreden als eerste representant. Binnen de kaders van dit beleid worden regionaal afspraken met de zorgaanbieders gemaakt. Deze afspraken gelden voor alle AWBZuitvoerders in Nederland. 4 Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten (zie ook paragraaf 1.5). 25