Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk drs. E. Boersma 74765/ Opzet onderzoek Uitvoering AWBZ februari 2014

Transcriptie

1 T.a.v. Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres drs. E. Boersma Onderwerp Datum Opzet onderzoek Uitvoering AWBZ februari 2014 Geachte, Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) belast met toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door concessiehouders/zorgkantoren. Via deze brief informeer ik u over de opzet van het onderzoek Uitvoering AWBZ A. Onderzoekopzet Voor het toezicht op de uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders publiceert de NZa jaarlijks een prestatiemeting AWBZ, waarin ze het normenkader voor het onderzoek AWBZ uiteenzet. Het protocol Prestatiemeting AWBZ 2013 behandelt in totaal twaalf prestatieindicatoren (PI). De NZa onderzoekt de uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders, mede aan de hand van deze prestatiemeting. Vanaf 2010 onderzoekt de NZa niet langer alle prestatie-indicatoren. Wel besteedt de NZa vanaf 2010 meer specifieke aandacht aan aspecten die om extra aandacht vragen, zoals nieuwe beleidsontwikkelingen in de AWBZ en de voorgenomen wijziging van de uitvoeringsstructuur van de AWBZ. De NZa is van mening dat op deze wijze optimaal rekening kan worden gehouden met nieuwe ontwikkelingen in de AWBZ. Onderzoeksopzet 2013 De NZa hanteert voor het onderzoek AWBZ 2013 de volgende opzet: a. Onderzoek prestatie-indicatoren De NZa onderzoekt tien prestatie-indicatoren in zijn geheel. Alleen de prestatie-indicatoren Zorg in natura (PI 1) en Innovatie en kwaliteit zorgverlening (PI 6) worden niet integraal onderzocht. De reden hiervoor is dat voor deze prestatie-indicatoren concessiehouders over 2012 goed scoorden.

2 Wel worden in ieder geval die toetsingselementen onderzocht die in de prestatiemeting 2013 als cruciaal zijn bestempeld, te weten Bewaking tijdige levering niet acute zorg (PI 1) en Stimuleren van zorg in de eigen omgeving en zelfredzaamheid van cliënten (PI 6). De te onderzoeken (tien) prestatie-indicatoren raken de drie prestatievelden: service aan cliënten, zorginkoop- en contractering en moderne administratieve organisatie. Daarnaast besteedt de NZa specifieke aandacht aan nieuwe beleidsontwikkelingen in de AWBZ, zoals ontwikkelingen rondom de extramuralisering van AWBZ-zorg, voorbereiding op de voorgenomen overheveling van AWBZ-zorg naar de Wmo, en de gevolgen hiervan voor de continuïteit van zorgverlening. 2 van 6 Het onderzoek AWBZ 2013 concentreert zich op de volgende prestatie-indicatoren: Persoonsgebonden budget (PI 2): Deze indicator onderzoekt onder andere de informatieverstrekking aan de aspirant PGB-houders over het PGB en de hieraan verbonden rechten, vóórdat de cliënt een keuze maakt tussen zorg in natura en een PGB. Op verzoek van VWS zal de NZa via een thematisch onderzoek extra aandacht besteden aan de aanpak van PGB-fraude door concessiehouders. Om te voorkomen dat informatie dubbel wordt opgevraagd, wordt bij de uitvoering van dit thematisch onderzoek aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ. Het thematisch onderzoek kent echter een bredere en verdiepende aanpak dan het reguliere toezicht. Klachtenbehandeling (PI 3): Deze indicator heeft de bijzondere belangstelling van de Nationale ombudsman. In de voorgaande jaren scoorde deze prestatie-indicator altijd relatief minder goed. Contracteerproces (PI 4): Deze indicator is vooral van belang vanwege de aandacht van de overheid voor het aantrekken van nieuw, innovatief zorgaanbod. De NZa heeft een aantal signalen ontvangen over problemen van nieuwe zorgaanbieders bij het indienen van hun offerte, het algemene beleid van concessiehouders voor het contracteren van nieuwe aanbieders moet worden onderzocht. Ook wordt nader ingegaan op de grip van het zorgkantoor op het instellingsbeleid voor bijbetalingen van cliënten voor aanvullende diensten en de ontruiming van de kamer bij overlijden van de cliënt. Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte (PI 5): Deze prestatie-indicator staat in de bijzondere belangstelling van VWS. In de Wlz wordt meer nadruk gelegd op doelmatigheid. Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (PI 7): Het declareren op cliëntniveau is essentieel voor de uitvoering van de AWBZ. De NZa verwacht van concessiehouders dat deze per 1 januari 2013 de zorgaanbieders volledig bevoorschotten op basis van de declaratie op cliëntniveau.

3 Administratie op verzekerdenniveau voor PGB (PI 8): Met ingang van 2010 moeten zorgkantoren het Controleprotocol PGB-AWBZ toepassen. Om te voorkomen dat informatie dubbel wordt opgevraagd, wordt bij de uitvoering van het onder PI2 genoemde thematisch onderzoek ook voor PI 8 aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ. 3 van 6 Monitoring continuïteit zorgverlening (PI 9): Het beschikbaar hebben van noodplannen (een plan B ) in geval van dreigend faillissement heeft de afgelopen tijd veel aandacht getrokken (ook als gevolg van het feit dat zorgaanbieders failliet kunnen en mogen gaan). Materiële controle (PI 10): Deze prestatie-indicator heeft in de onderzoeken 2011 en 2012 geleid tot veel verbeterpunten. Deze indicator wordt in principe niet gecombineerd uitgevoerd (AWBZ en Zvw). De uitkomsten van het AWBZ onderzoek en het vereveningsonderzoek Zvw worden wel op elkaar afgestemd. Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik (PI 11): Deze prestatie-indicator heeft in de onderzoeken 2011 en 2012 geleid tot veel verbeterpunten. Deze indicator wordt in principe gecombineerd - in onderling verband en gelijktijdig met de beoordeling van deze onderdelen in het kader van het vereveningsonderzoek Zvw - uitgevoerd. Administratieve organisatie en interne beheersing (PI 12): Deze indicator onderzoekt onder andere of er voldoende maatregelen zijn getroffen om de continuïteit, beschikbaarheid, logische toegangsbeveiliging en betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen te waarborgen. Deze prestatie-indicator heeft in het onderzoek 2012 geleid tot veel verbeterpunten. Deze indicator is van groot belang voor een goede uitvoering van de AWBZ. b. Verdiepend onderzoek De NZa doet ook verdiepend onderzoek naar recente ontwikkelingen in de AWBZ. De verdiepende vragen richten zich vooral op ontwikkelingen rondom de extramuralisering van AWBZ-zorg en de overheveling van AWBZ-zorg naar de Wmo en de Zvw. De consequenties daarvan voor de continuïteit van zorgverlening hebben daarbij de bijzondere belangstelling. Daarnaast zal de NZa extra aandacht besteden aan het bewaken van de zogenoemde mutatiedagen. Ook de informatieverstrekking aan cliënten over bijbetalingen voor aanvullende diensten is een bijzonder aandachtspunt. Verder gaat de NZa in het verdiepend onderzoek meer nadruk leggen op doelmatigheidsaspecten. c. Opvolging toezichtmaatregelen Het onderzoek Uitvoering AWBZ 2012 heeft geleid tot diverse toezichtmaatregelen, dit betreft enerzijds aanwijzingen voor onvoldoende uitgevoerde processen 2012 (PGB, Materiële controle, Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik en Administratieve organisatie en interne beheersing) en de aanwezige negatieve wettelijke reserve AWBZ. Anderzijds betreft dit informatieverzoeken in verband met opvolgen verbeterpunten 2011, saldi openstaande vorderingen PGB en bevoorschotting van zorgaanbieders. De NZa gaat de opvolging van zowel de aanwijzingen als de informatieverzoeken tussentijds volgen en bij het reguliere onderzoek onderzoeken.

4 Voor de onvoldoende uitgevoerde processen zal de NZa eveneens gebruik maken van interim onderzoeken in het tweede kwartaal van Dit houdt in dat de NZa tussentijds gaat inventariseren of de verbetermaatregelen voortvarend ter hand zijn genomen. 4 van 6 d. Rechtmatigheidsonderzoek De NZa doet onderzoek naar de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de concessiehouders (inclusief beheerskosten AWBZ). De NZa zal beoordelen of de door de externe accountant verrichte werkzaamheden toereikend waren voor het afgeven van zijn accountantsoordeel. De NZa zal meer dan in voorgaande jaren aandacht besteden aan het functioneren van de keten. De mate waarin de werkzaamheden van de externe accountant van de concessiehouder en de externe accountant van de zorgaanbieder elkaar aanvullen, heeft daarbij de bijzondere aandacht. Daarnaast wordt extra aandacht besteed aan de aansluiting tussen de goedgekeurde declaraties (op cliëntniveau) en de verantwoorde productie in de nacalculatieformulieren. e. Cijferanalyse De NZa zal op de cijfers uit de financiële verantwoording en op de kengetallen en indicatoren cijferanalyse uitvoeren. Deze cijferanalyse zal de NZa uitvoeren als de verantwoordingsdocumenten van alle concessiehouders zijn ontvangen. Wanneer uit de cijferanalyse bijzonderheden voortvloeien, legt de NZa deze, ter verklaring, aan de betreffende concessiehouders voor. Het onderzoek zal resulteren in één rapport per concessiehouder. Naast het samenvattend rapport, maakt de NZa net als vorig jaar - ook de individuele rapporten van de concessiehouders openbaar. Voordat de NZa de individuele rapporten openbaar maakt, wordt een zienswijze gevraagd aan de concessiehouder. B. Fasering onderzoek 2013 Het onderzoek Uitvoering AWBZ wordt evenals voorgaande jaren gefaseerd uitgevoerd. De voornaamste reden hiervoor is gelegen in het feit dat concessiehouders in toenemende mate hun verantwoordingsinformatie in een steeds later stadium bij de NZa indienen. Veel verantwoordingsinformatie wordt pas vlak voor de (wettelijke) uiterste indiendatum van 30 juni bij de NZa ingediend. De tijd die de NZa dan nog resteert voor de uitvoering van het feitelijke onderzoek is (te) krap geworden. Een en ander betekent dat het onderzoek uitvoering AWBZ meer gespreid over het kalenderjaar zal worden uitgevoerd. Hierdoor zullen er meer afstemmomenten gedurende het jaar zijn. Interim onderzoeken Voor de onvoldoende uitgevoerde processen zal de NZa bij een beperkt aantal (vier) concessiehouders in het tweede kwartaal van 2014 interim onderzoeken uitvoeren. De NZa gaat tussentijds inventariseren of de verbetermaatregelen voortvarend ter hand zijn genomen. Dit betreft de volgende processen: PGB, Materiële controle, Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik en Administratieve organisatie en interne beheersing.

5 De NZa zal hiervoor tijdig onze vaste contactpersoon bij uw organisatie benaderen voor het maken van een afspraak. Zorginkoop Het onderzoek naar de prestatie-indicatoren Contracteerproces (PI 4) en Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte (PI 5) zal, inclusief de verdiepende vragen, zoals gebruikelijk in het voorjaar plaatsvinden (start in Q1). Dit betekent dat de NZa op korte termijn een afspraak voor een interview zal maken met onze vaste contactpersoon bij uw organisatie. 5 van 6 Niet-zorginkoop Voor een groot aantal prestatie-indicatoren is het niet goed mogelijk al te starten met het onderzoek voordat de verantwoordingsinformatie van de concessiehouder is ontvangen. Dit betreft ook het rechtmatigheidsonderzoek (review werkzaamheden externe accountant). Dit onderzoek zal op basis van review van het dossier van de externe accountant plaatsvinden. In de loop van het eerste kwartaal 2014 zal de NZa inventariseren op welk tijdstip de NZa uw verantwoordingsinformatie kan verwachten. Op basis van die inventarisatie wordt de planning van dit deel van het onderzoek opgesteld. PGB-onderzoek Op verzoek van VWS zal de NZa via een thematisch onderzoek extra aandacht besteden aan de aanpak van PGB-fraude door concessiehouders. Het thematisch onderzoek kent echter een bredere aanpak dan het reguliere toezicht. Om te voorkomen dat informatie dubbel wordt opgevraagd, wordt bij de uitvoering van dit thematisch onderzoek aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ. Dit betreft de volgende prestatie-indicatoren: Persoonsgebonden budget (PI 2) en Administratie op verzekerdenniveau voor PGB (PI 8). In het vervolg op het thematisch onderzoek PGB, dat is gestart in 2013, zal de NZa onder andere data opvragen over de uitvoering van de intensiveringsmaatregelen. 1 De NZa zal hiervoor tijdig onze vaste contactpersoon bij uw organisatie benaderen voor het maken van een afspraak. C. Overige aspecten a. Vooraf op te vragen informatie Bij het onderzoek naar zowel de prestatie-indicatoren als het rechtmatigheidsonderzoek (review werkzaamheden externe accountant) zal de NZa gebruik maken van de mogelijkheid om voorafgaande aan het feitelijke onderzoek informatie op te vragen. De NZa is van mening dat dit het onderzoeksproces zowel kan versoepelen als versnellen. b. Afstemming uitkomsten onderzoek Begin 2013 heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de NZa, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en een afvaardiging van concessiehouders. 1 Brief 2 december 2012 (kenmerk DLZ-KZ-U ).

6 Aanleiding voor dit overleg was een verzoek van concessiehouders en ZN om te kijken hoe de communicatie rondom het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ verder kan worden geoptimaliseerd. Ondanks het tijdstip van indiening van de verantwoordingsinformatie en de gespreide vakantieperiode, is onze bedoeling de eerste voorlopige bevindingen van de deelonderzoeken zo spoedig mogelijk na afronding van het onderzoek op locatie af te stemmen met de concessiehouder. Hierbij geldt nadrukkelijk dat na vergelijking met de uitkomsten bij de andere concessiehouders een en ander nog kan worden bijgesteld (zowel naar boven als naar beneden). De concessiehouder kan zowel inhoudelijk reageren op deze versie als ook eventuele verbeterpunten direct ter hand nemen. In de definitieve versie kan dan eventueel ook worden opgenomen dat de concessiehouder het betreffende verbeterpunt al heeft opgepakt. De NZa hoopt hiermee te bereiken dat tijdens de (informele) rapportbespreking, voorafgaande aan de formele hoorprocedure, meer de focus komt te liggen op de uitvoering van de AWBZ in het algemeen en minder op de individuele verbeterpunten. 6 van 6 Voor vragen over deze brief kunt u contact opnemen met de heer E. Boersma, zijn contactgegevens zijn vermeld in het briefhoofd. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. I.W. Komrij plv. directeur Toezicht en Handhaving