Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen

Transcriptie

1 1228 Tijdschr. voor Geneeskunde, 63, nr. 24, 2007 doi: /TVG KLINISCHE BIJDRAGE Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen C. BREYNAERT 1, M. FERRANTE 2, G. VAN ASSCHE 3, 4 Samenvatting Wereldwijd is ferriprieve anemie de meest voorkomende vorm van anemie. Bij premenopauzale vrouwen wordt deze vaak toegeschreven aan menorragieën en volgen geen verdere onderzoeken. Toch loont een gastro-intestinale endoscopie ook hier de moeite: naast een beperkt aantal belangrijke letsels is bij premenopauzale vrouwen een Helicobacter pylori-geassocieerde chronische gastritis zonder erosies of ulceraties vaak de enige bevinding. Sinds 1993 suggereren toenemende klinische en epidemiologische gegevens een verband tussen ferriprieve anemie en H. pylori-gastritis. Meerdere mechanismen werden voorgesteld. Zo zou H. pylori-gastritis een negatief effect hebben op de ijzerabsorptie door interferentie met de intragastrische ph en met de concentratie van ascorbinezuur in het maagsap. Daarnaast zou een H. pylori-geïnfecteerd antrum functioneren als een focus voor ijzerafscheiding ter hoogte van de mucosa of zou er een competitie ontstaan tussen bacterie en gastheer voor de absorptie van ijzer opgenomen via de voeding. Een andere hypothese stelt dat H. pylori een rol speelt in het ontstaan van atrofische gastritis, waarbij ferriprieve anemie vaak het eerste symptoom is. Bij kinderen en premenopauzale vrouwen, die een hogere fysiologische nood hebben aan ijzer, zou een H. pylori-geassocieerde superficiële gastritis ook kunnen functioneren als een bijkomende stressor op het al precaire ijzerevenwicht. Essentieel, ook bij premenopauzale vrouwen, is een etiologische diagnose in geval van ferriprieve anemie. Toenemende evidentie bestaat dat een H. pylori-geassocieerde gastritis de enige aantoonbare gastrointestinale oorzaak kan zijn van ferriprieve anemie die eenvoudig kan behandeld worden met medicijnen, meer bepaald voor eradicatie van H. pylori. Gezien de hoge prevalentie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen is het echter onmogelijk systematisch een endoscopische gastro-intestinale evaluatie uit te voeren. Niet-invasieve tests met een hoge sensitiviteit en specificiteit kunnen eerst uitgevoerd worden vooraleer een endoscopische evaluatie gebeurt. Op basis van de gegevens dat voornamelijk vrouwen met gastro-intestinale symptomen (abdominale pijn, dyspepsie en reflux), gewichtsverlies, fecaal occult bloedverlies, een positieve familiale anamnese van gastrointestinale tumoren of ernstige anemie, belangrijke letsels vertonen, stellen we een diagnostisch algoritme voor ter evaluatie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen. Inleiding Wereldwijd is ferriprieve anemie de meest voorkomende vorm van anemie. Volgens de gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey III heeft 11% van de vrouwen en 4% van de mannen ijzertekort en vertoont 1 à 2% van de mannen en 2 à 5% van de vrouwen ferriprieve anemie (1). Bij mannen en postmenopauzale vrouwen wordt ferriprieve anemie toegeschreven aan chronisch gastro-intestinaal bloedverlies en volgt een uitgebreid onderzoek. Bij ongeveer een 1 Zesde jaar Arts, K.U. Leuven. 2 Dienst Gastro-enterologie, AZ Sint-Maarten, Mechelen. 3 Dienst Gastro-enterologie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven. 4 Correspondentieadres: prof. dr. G. Van Assche, Dienst Gastroenterologie, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven; Gert.VanAssche@uz.kuleuven.be derde van deze patiënten kan een gastro-intestinale endoscopie echter geen oorzaak duiden van het bloedverlies (2, 3). Bij premenopauzale vrouwen wordt ferriprieve anemie toegeschreven aan menorragieën en volgen vaak geen onderzoeken. In deze populatie van patiënten met een onverklaarbare ferriprieve anemie is een banale Helicobacter pylori-geassocieerde chronische gastritis vaak de enige bevinding. Een gastro-intestinale endoscopie loont hier zeker de moeite, aangezien in 12 tot 20% van deze gevallen ook andere klinisch belangrijke letsels, zoals een colon- of maagtumor, kunnen aangetoond worden, onafhankelijk van de aanwezigheid van menorragieën (4-6). Sinds 1993 suggereren toenemende klinische en epidemiologische gegevens een verband tussen ferriprieve anemie en een superficiële H. pylori-gastritis (7-32). Hieruit blijkt dat na uitroeiing van H. pylori de ferriprieve anemie herstelt tot normale hemoglobinewaarden,

2 Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen 1229 in sommige studies zelfs zonder de p.o. toediening van ijzersupplementen. Aan de hand van een klinische casus wordt het verband geïllustreerd tussen ferriprieve anemie bij een jonge vrouw en H. pylori-gastritis. Daarnaast stellen we een diagnostisch algoritme voor ter evaluatie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen. Ziektegeschiedenis Een 18-jarige Marokkaanse vrouw met blanco voorgeschiedenis werd op 24 november 2005 door haar huisarts verwezen naar de dienst gastro-enterologie voor verder onderzoek wegens uitgesproken ferriprieve anemie. In de voorbije vier maanden zou ze meer dan tien kg afgevallen zijn, met anorexie. In de zomer was ze gedurende zes weken in Marokko, waar ze af en toe een lichte diarree zonder bloedverlies had. Bij terugkeer had ze gedurende acht dagen wat overvloediger menses dan anders, maar de volgende menses waren opnieuw normaal. Verder vermeldde ze nog dat ze tijdens de zomer soms wat stekende pijn had in de linker fossa, vooral na de maaltijd. Ze zou recent geen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of andere medicamenten ingenomen hebben. Klinisch onderzoek toonde een bleke huid en sclerae. Verder waren er geen afwijkingen. Biochemisch onderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) toonde een belangrijke microcytaire hypochrome anemie met een hemoglobine van 7,2 g/dl (11,7-15,5 g/dl), een hematocrietwaarde van 27% (35-45%) en mean corpuscular volume van 59 fl ( fl). Het serumijzer bedroeg 10 µg/dl ( µg/dl) met een transferrine van 345 mg/dl ( mg/dl), een saturatie van 2% (15-45%) en een ferritine van 3 ng/ml ( ng/ml). Het natrium bedroeg 135,8 mmol/l ( mmol/l). Verder was het ionogram normaal. De leverfunctietests waren niet afwijkend. Het humane choriongonadotrofine was negatief. Wegens de uitgesproken ferriprieve status werd eiwitelektroforese niet uitgevoerd. Een radiografie van de thorax en een echografie van het abdomen toonden geen afwijkingen. Verder gynaecologisch onderzoek gebeurde niet vanwege de weinig uitgesproken gynaecologische anamnese. De oesofagogastroduodenoscopie was macroscopisch volledig normaal en kon geen bloedende letsels aantonen. Biopten van antrum en duodenum werden genomen ter uitsluiting van enerzijds H. pylori-gastritis en anderzijds coeliakie en giardiasis. De biopten van het antrum toonden een lymfocytaire gastritis met meerdere H. pylori-organismen. Een eradicatiebehandeling werd gestart met amoxicilline 1 g 2 per dag, claritromycine 500 mg 2 per dag en omeprazol 20 mg 2 per dag gedurende zeven dagen. Tijdens opname werd, na een testdosis, één dosis ijzersacharose (Venofer ) van 300 mg i.v. toegediend. Gedurende tien weken werd eenmaal per week een daghospitalisatie gepland voor toediening van ijzersacharose. De resultaten van de bloednamen met de vroege en de late hematologische respons op de ijzersubstitutie en eradicatie van H. pylori zijn samengevat in tabel 1. Bespreking Studies over het verband tussen H. pylori en ferriprieve anemie Sinds 1993 suggereren toenemende klinische en epidemiologische gegevens een verband tussen ferriprieve anemie en H. pylori-infectie (7-32). Deze worden samengevat in tabel 2. De epidemiologische studies tonen een positieve associatie aan tussen H. pylori en significant lagere concentraties van serumferritine, wat zou wijzen op een vermindering van de ijzerreserves (11, 12, 17, 19, 21, 22, 25, 29, 31). In de bestudeerde populaties ontbreekt echter een duidelijke evidentie voor een hoge prevalentie van ferriprieve anemie bij patiënten geïnfecteerd met H. pylori in vergelijking met niet-besmette patiënten (33). Bovendien wordt gastro-intestinale endoscopie niet systematisch uitgevoerd om andere gastrointestinale oorzaken van ferriprieve anemie uit te sluiten. Dit maakt het moeilijk om uit te maken of H. pylori de oorzaak is van de daling van het ferritine, dan wel dat het een toevallige vondst is (34). Een andere mogelijkheid om het verband tussen ferriprieve anemie en H. pylori aan te tonen is het bepalen van het effect van eradicatie van H. pylori op de evolutie van ferriprieve anemie met of zonder orale ijzertherapie. De meeste gegevens hieromtrent zijn patientencasussen of -reeksen (7-10, 13, 14, 16, 24, 26, 27, 30). Hoewel deze studies het oorzakelijke verband tussen H. pylori-gastritis en ferriprieve anemie lijken te ondersteunen, bewijzen ze niet dat H. pylori de oorzaak TABEL 1 Vroege en late hematologische respons op de ijzersubstitutie en eradicatie van Helicobacter pylori Referentiewaarden Hemoglobine (g/dl) 7,2 10,9 12,8 11,7-15,5 MCV (fl) IJzer (µg/dl) Transferrine (mg/dl) Saturatie (15-45%) Ferritine (ng/ml) (MCV: mean corpuscular volume )

3 1230 C. Breynaert, M. Ferrante, G. Van Assche TABEL 2 Studies over het verband tussen Helicobacter pylori en ferriprieve anemie. 1e auteur (ref.) Jaar Land Soort studie Aantal Leeftijd Resultaten Dufour (7) 1993 Italië Patiëntencasus 1 Kind Resolutie refractaire ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Bruel (8) 1993 Frankrijk Patiëntencasus 1 Kind Resolutie ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Marignani (9) 1997 Italië Patiëntencasus 1 Adolescent Resolutie ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Carnicer (10) 1997 Spanje Patiëntencasus 1 Kind Resolutie refractaire ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Milman (11) 1998 Denemarken Sero-epidemiologisch onderzoek Volwassen Lage serumferritine bij Hp-positieven Peach (12) 1998 Australië Sero-epidemiologisch onderzoek 312 Volwassen Plasmaferritine significant lager bij Hp + - in vergelijking met Hp - - Barabino (13) 1999 Italië Patiëntenreeks 4 Kind Hp als bijkomende stressor op ijzerstatus van vrouwen Annibale (14) 1999 Italië Patiëntenreeks 30 Volwassene Resolutie ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Choe (15) 1999 Korea RCT 43 Adolescent Eradicatie van Hp leidt tot een snellere respons op ijzertherapie in vergelijking met ijzer alleen Konno (16) 2000 Japan Patiëntenreeks 6 Kind Resolutie van refractaire ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Choe (17) 2000 Korea Sero-epidemiologisch onderzoek 375 Adolescenten Hp-geassocieerde ferriprieve anemie is een risicofactor voor subnormale groei Choe (18) 2000 Korea Klinische studie 21 Adolescent Significante toename van Hb en serumferritine na eradicatie van Hp Parkinson (19) 2000 Alaska Sero-epidemiologisch onderzoek Alle leeftijden Associatie tussen laag serumferritine en prevalentie van Hp-specifieke IgG Ashorn (20) 2001 Finland Klinische studie 8 Kind Hp speelt rol in ontstaan van ferriprieve anemie. Resolutie anemie na eradicatie van Hp Choe (21) 2001 Korea Sero-epidemiologisch onderzoek 660 Adolescent Hogere prevalentie van Hp-geassocieerde ferriprieve anemie bij vrouwelijke atleten Berg (22) 2001 Duitsland Sero-epidemiologisch onderzoek Volwassene Associatie tussen Hp-infectie en lagere serumferritine Cuoco (23) 2001 Italië Cohortstudie 386 Volwassene Significante associatie tussen Hp en ferriprieve anemie bij coeliakie Sugiyama (24) 2002 Japan Patiëntenreeks 2 Volwassen Resolutie ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Seo (25) 2002 Korea Sero-epidemiologisch onderzoek 753 Kind Significant lagere ferritine bij Hp + -kinderen in vergelijking met Hp -. Significant hogere prevalentie van ferriprieve anemie bij Hp + -kinderen in vergelijking met Hp - Kostaki (26) 2003 Griekenland Patiëntenreeks 3 Kind Resolutie ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Yoshimura (27) 2003 Japan Patiëntenreeks 2 Volwassene Resolutie langdurige ferriprieve anemie na eradicatie van Hp-geassocieerde gastritis Nahon (28) 2003 Frankrijk Patiënt-controlestudie 105 Volwassene Hp-infectie en chronische gastritis zijn significant geassocieerd met onverklaarbare ferriprieve anemie Choe (29) 2003 Korea Sero-epidemiologisch onderzoek 937 Kind Significant lagere ferritine bij Hp + in vergelijking met Hp -. Hp als mogelijke oorzaak van refractaire ferriprieve anemie bij kinderen. Hacihanefioglu (30) 2004 Turkije Patiëntenreeks 14 Volwassen Toename Hb, ijzer en transferrinesaturatie na eradicatie; geen verandering in ferritine Cardenas (31) 2005 Texas (VS) Sero-epidemiologisch onderzoek Alle leeftijden Hp-infectie is geassocieerd met een lagere serumferritine en hogere prevalentie van ferriprieve anemie Hershko (32) 2005 Israël Klinische studie 150 Volwassene Significant lagere serumferritine bij Hp +. Na eradicatie significante stijging Hb (Hb = hemoglobine; Hp = Helicobacter pylori; RCT: "randomized controlled trial".)

4 Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen 1231 is van de anemie (34). De meeste studies omvatten bovendien te weinig patiënten, en gegevens over eradicatie ontbreken af en toe. Nieuwe, prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn dus nodig om harde bewijzen te leveren (33). In de loop van de jaren zijn ook enkele epidemiologische studies gepubliceerd die het verband tussen H. pylori en ferriprieve anemie niet ondersteunen. Zo vonden Collett et al. geen significante verschillen in serumferritineconcentraties tussen H. pylori-seropositieve en -seronegatieve volwassenen in een studie van volwassenen in Nieuw-Zeeland. Seropositieve mannen hadden wel lagere waarden van serumijzer in vergelijking met de seronegatieve mannen (35). In Korea toonde een studie van 693 kinderen geen significante verschillen in seroprevalentie van H. pylori-infectie tussen patiënten met ferriprieve anemie en patiënten zonder anemie (36). In een andere studie traden geen verschillen op in serumijzer en -ferritine tussen H. pylori-seropositieve bejaarden in vergelijking met -seronegatieve bejaarden (37). Mechanismen voor het ontstaan van ferriprieve anemie door H. pylori Over een mogelijk verband tussen een H. pylori-infectie en ferriprieve anemie zijn in de loop van de jaren meerdere hypothesen gesuggereerd. Zo kan H. pylori-gastritis gepaard gaan met ferriprieve anemie door chronisch gastrointestinaal bloedverlies. In een aantal patiëntencasussen wordt immers een H. pylori-geassocieerde hemorragische gastritis in combinatie met ferriprieve anemie beschreven. Blecker et al. meldden in 1991 de ziektegeschiedenis van een jong meisje met ferriprieve anemie in combinatie met een H. pylori-infectie en hemorragische gastritis. Na eradicatie van de H. pylori trad resolutie van de ferriprieve anemie op (38). Yip et al. isoleerden in Alaska een populatie waarbij occult gastro-intestinaal bloedverlies aan de basis lag van het ijzertekort. Praktisch alle volwassenen in deze populatie met een positieve fecaal-occultbloedtest (FOBT) hadden bij gastroscopie een atypische hemorragische gastritis geassocieerd met een H. pylori-infectie (39). Ferriprieve anemie, geassocieerd met H. pylori-gastritis, kan ook veroorzaakt worden door een verminderde absorptie van ijzer. Annibale et al. toonden aan dat patienten met H. pylori-gastritis en ferriprieve anemie vaker raadplegen met een pangastritis (14, 40). Volgens deze hypothese ontwikkelen patiënten geïnfecteerd met H. pylori vaker een gastritis van het corpus, die leidt tot een verminderde zuursecretie en zo interfereert met de ijzerabsorptie. In een recentere studie toonden ze aan dat patiënten met ferriprieve anemie en H. pylori een significant hogere intragastrische ph hebben in vergelijking met patiënten met H. pylori-infectie zonder ferriprieve anemie en patiënten met ferriprieve anemie zonder H. pylori-infectie (p < 0,0001) (41). Verder toonden ze ook significant lagere intragastrische concentraties aan (p < 0,005) van ascorbinezuur, dat een belangrijke promotor is van de absorptie van non-heemijzer. Na eradicatie van H. pylori bij patiënten met een chronische superficiële H. pylori-gastritis normaliseerden zowel de intragastrische ph als de concentratie ascorbinezuur na zes maanden. Wanneer de chronische gastritis echter geassocieerd was met een atrofie van de mucosa van het corpus, was er geen verbetering van de ph of van de concentratie van ascorbinezuur na eradicatie van H. pylori. Daarnaast kan H. pylori ook aan de basis liggen van een onevenwicht tussen vraag en aanbod van ijzer door een verhoogde vraag naar ijzer. IJzer, gebonden aan lactoferrine dat afgescheiden wordt in het antrum, is immers een essentiële groeifactor voor H. pylori (13, 42). Al deze hypothesen zijn echter niet in staat een antwoord te geven op de vraag waarom ferriprieve anemie zich niet manifesteert bij alle patiënten geïnfecteerd met H. pylori (33). Het is dus mogelijk dat de combinatie van bepaalde subpopulaties van H. pylori met een verhoogde nood aan ijzer van de gastheer aan de basis ligt van het ontstaan van ferriprieve anemie bij bepaalde patiënten. Recent verscheen een artikel van Park et al. dat deze hypothese ondersteunt: op basis van de eiwitexpressie van de H. pylori-isolaten bij patiënten met en deze zonder ferriprieve anemie kon een onderscheid gemaakt worden tussen stammen die wel en niet geassocieerd waren met ferriprieve anemie. Deze studie is echter kleinschalig en de resultaten zullen moeten bevestigd worden in studies met een groter aantal H. pylori-isolaten (43). Atrofische gastritis, gekenmerkt door atrofie van de mucosa van het corpus, hypergastrinemie en hypo- tot achloorhydrie, is, zeker bij de oudere populatie, vaak geassocieerd met pernicieuze anemie door eiwitgebonden malabsorptie van vitamine B 12. In een studie van Marignani et al. was bij 45% van de patiënten echter microcytaire anemie het eerste en enige symptoom van de atrofische gastritis. Ze toonden aan dat er duidelijke verschillen zijn tussen deze patiënten in geval van microcytaire anemie of macrocytaire anemie: H. pyloriinfectie was bijna uitsluitend aanwezig bij patiënten met microcytaire anemie (61,1% versus 4,5%). Verder waren de patiënten met microcytaire anemie ook gemiddeld 20 jaar jonger, bijna uitsluitend premenopauzale vrouwen en ze hadden lagere concentraties van serumgastrine en normale serumconcentraties van vitamine B 12 in vergelijking met patiënten met macrocytaire anemie (44). Hoewel atrofische gastritis gelijktijdig kan leiden tot malabsorptie van zowel vitamine B 12 als ijzer, zal bij jonge vrouwen bij wie menstruatie een bijkomende stressor is op het ijzermetabolisme, ijzertekort zich jaren vóór de depletie van de vitamine B 12 -reserves voordoen (33). Deze hypothese wordt ondersteund door de bevindingen van Marignani et al.: patiënten met microcytaire anemie hadden een lagere graad van atrofie van de mucosa van het corpus en lagere concentraties van gastrine (44). Gezien het veel voorkomen van H. pylori bij de jonge patiënten met atrofische gastritis en de afwezigheid ervan bij de oudere patiënten met pernicieuze anemie, kan dit wijzen op een mogelijke rol van

5 1232 C. Breynaert, M. Ferrante, G. Van Assche H. pylori in de pathogenese van atrofische gastritis, waarbij het ontstaan van pernicieuze anemie het eindstadium is van het proces van atrofie (45). Ten laatste kan H. pylori ook optreden als bijkomende stressor op de ijzerbalans bij premenopauzale vrouwen. Annibale et al. toonden aan dat de meeste patiënten met ferriprieve anemie bij wie een H. pylori-geassocieerde chronische gastritis de enige bevinding is, premenopauzale vrouwen zijn (14, 46, 47). Dit kan erop wijzen dat H. pylori-infectie voornamelijk van belang is bij patiënten met een hogere fysiologische nood aan ijzer, zoals kinderen en premenopauzale vrouwen. Menorragieën, inadequate ijzeropname via de voeding, intense fysieke activiteiten of ijzermalabsorptie kunnen dus snel een onevenwicht veroorzaken in deze reeds precaire ijzerbalans. Essentieel bij premenopauzale vrouwen met ferriprieve anemie en een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies is dus een grondige evaluatie van alle factoren die een rol spelen in de absorptie van ijzer (42). Aanpak van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen Gezien de hoge prevalentie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen is het onmogelijk systematisch een endoscopische gastro-intestinale evaluatie uit te voeren. Daarentegen kan een gastro-intestinale bron van chronisch bloedverlies waargenomen worden in een substantieel aantal premenopauzale vrouwen met ijzertekort. Rockey toonde aan dat belangrijke letsels voornamelijk gevonden worden bij premenopauzale vrouwen in geval van gastro-intestinale symptomen (abdominale pijn, dyspepsie en reflux), gewichtsverlies, fecaal occult bloedverlies, een positieve familiale anamnese van gastro-intestinale tumoren of ernstige anemie (6, 48). Het gebruik van deze kenmerken als mechanisme om de ferriprieve anemie te evalueren kan eventueel onnodige onderzoeken en kosten voorkomen. Eenvoudige niet-invasieve tests, zoals een ureumademtest (UBT) voor de opsporing van H. pylori, kunnen reeds uitgevoerd worden vooraleer een endoscopische evaluatie gebeurt. De UBT is nauwkeurig, eenvoudig en heeft in studies een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 95% (49). Bovendien kunnen ook anti-t-transglutaminaseén antigliadineantistoffen bepaald worden vooraleer een endoscopie wordt uitgevoerd (50). Op basis van deze gegevens stellen we een algoritme voor ter evaluatie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen (fig. 1). De toepassing van dit algoritme op de besproken patiëntencasus toont aan dat er geen eenduidigheid bestaat over de aanpak van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen. Bij deze jonge vrouw met ferriprieve anemie had Ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen Anamnese - gastro-intestinale symptomen - familiale voorgeschiedenis van gastro-intestinale tumoren - gewichtsverlies Klinisch onderzoek Gynaecologisch onderzoek + Behandeling ± ijzersubstitutie H. pylori-eradicatie + - Ureumademtest Geen effect Hemoglobine - Hemoglobine Geen effect Anti-t-transglutaminaseantistoffen Anti-gliadineantistoffen + Gastroduodenoscopie * + biopsie maag/duodenum - * multipele letsels zijn zeldzaam Gastroduodenoscopie * + biopsie maag/duodenum Ileocolonoscopie * + biopsie ileum/colon Fig. 1: Diagnostisch stroomdiagram voor de evaluatie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen.

6 Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen 1233 endoscopische evaluatie eventueel vermeden kunnen worden indien gynaecologische oorzaken uitgesloten werden en een UBT uitgevoerd werd, gevolgd door eradicatietherapie. H. pylori als oorzaak voor de ferriprieve anemie is en blijft dus een waarschijnlijkheidsdiagnose gezien de goede respons op eradicatietherapie (tabel 1). Daarnaast dient men altijd, voornamelijk bij vrouwen van mediterrane afkomst, een thalassemie in het achterhoofd te houden, zelfs indien er sprake is van een lage serumferritine. El-Agouza et al. toonden immers aan dat ijzertekort steeds moet worden gecorrigeerd vooraleer diagnostische of therapeutische beslissingen op basis van HbA 2 of HbA 1c mogen genomen worden (51). Wegens de gunstige respons op ijzersubstitutie en eradicatie van H. pylori bij de Marokkaanse vrouw in onze casus, is een thalassemie echter uitgesloten. Besluit Ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen wordt al te vaak toegeschreven aan menorragieën en niet verder onderzocht. Toch loont het ook bij deze personen de moeite een gastro-intestinale evaluatie uit te voeren, aangezien een gastro-intestinale bron van chronisch bloedverlies bij een substantieel aantal van premenopauzale vrouwen met ijzertekort kan worden geïdentificeerd. Wanneer met gastro-intestinale endoscopie geen bloedende letsels kunnen worden aangetoond, zijn biopten van de maag- en duodenummucosa essentieel. H. pylorigerelateerde gastritis, met of zonder atrofische gastritis van het corpus van de maag, moet immers altijd in overweging genomen worden als mogelijk oorzaak van een onverklaarbare ferriprieve anemie door een mogelijk negatief effect van H. pylori op de ijzerabsorptie. Hoewel coeliakie zeldzaam is in onze streken, dient ze altijd uitgesloten te worden door middel van duodenumbiopten. Daarnaast is een ileocolonoscopie ook aangewezen in geval van onverklaarbare ferriprieve anemie ter uitsluiting van inflammatoir darmlijden, aangezien crohnileïtis volledig asymptomatisch kan verlopen. Bovendien moeten jejunale erosies door NSAID-gebruik altijd in het achterhoofd gehouden worden. Samengevat is een etiologische diagnose in het geval van ferriprieve anemie essentieel, ook bij premenopauzale vrouwen. Er is immers toenemende epidemiologische evidentie dat H. pylori-geassocieerde gastritis de enige gastro-intestinale oorzaak is van onverklaarbare ferriprieve anemie die eenvoudig behandeld kan worden door middel van medicamenten, meer bepaald de eradicatie van H. pylori. Wegens de hoge prevalentie van ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen is het echter onmogelijk systematisch een endoscopische gastro-intestinale evaluatie uit te voeren. Voornamelijk vrouwen met gastro-intestinale symptomen, gewichtsverlies, fecaal occult bloedverlies, een positieve familiale anamnese van gastro-intestinale tumoren of ernstige anemie, zouden verdere gastro-intestinale endoscopische evaluatie moeten ondergaan. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Iron deficiency anaemia and Helicobacter pylori in pre-menopausal women Iron deficiency anaemia is world-wide the most frequently occurring type of anaemia. In premenopausal women iron deficiency is usually attributed to menstrual loss and not further investigated. Still an upper GI endoscopy can provide valuable information about bleeding and may reveal Helicobacter pylori (H. pylori) related chronic gastritis. An increasing body of clinical and epidemiological evidence suggests a link between iron deficiency anaemia and H. pylori gastritis. Several pathogenetic mechanisms have been proposed. H. pylori gastritis may affect iron absorption through changes in gastric ph and luminal concentrations of ascorbic acid. Also, a H. pylori infected gastric antrum may sequester iron in the mucosa or H. pylori bacteria and the host may be competing for the same intraluminal iron pool. H. pylori contributes to gastric mucosal atrophy, of which iron deficiency anaemia is often the first presentation. Particularly in children and premenopausal women, with a higher daily iron need, even a superficial H. pylori related gastritis could act as an additional stressor on already compromised body iron stores. In summary, also in premenopausal women, an aetiologic diagnosis of iron deficiency anaemia is crucial. Increasing circumstantial evidence indicates that H. pylori related gastritis, which can be treated easily by eradication, may be the only relevant finding in this condition. As an iron deficiency anaemia is an extremely common finding in premenopausal women, the management strategy is of critical importance. Especially women with gastrointestinal symptoms, weight loss, fecal occult blood, a family history of gastrointestinal cancer, or severe anaemia should undergo gastrointestinal tract evaluation. Based on these findings, we have proposed an algorithm for the evaluation of premenopausal women with iron deficient anaemia. Literatuur 1. LOOKER AC, DALLMAN PR, CARROLL, GUNTER EW, JOHNSON CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997; 277: ROCKEY DC, CELLO JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med 1993; 329:

7 1234 C. Breynaert, M. Ferrante, G. Van Assche 3. NIV E, ELIS A, ZISSIN R, NAFTALI T, NOVIS B, LISHNER M. Iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms --a prospective study. Fam Pract 2005; 22: BINI EJ, MICALE PL, WEINSHEL EH. Evaluation of the gastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia. Am J Med 1998; 105: NAHON S, LAHMEK P, LESGOURGUES B, et al. Predictive factors of GI lesions in 241 women with iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 2002; 97: GREEN BT, ROCKEY DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol 2004; 38: DUFOUR C, BRISIGOTTI M, FABRETTI G, LUXARDO P, MORI PG, BARA- BINO A. Helicobacter pylori gastric infection and sideropenic refractory anemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: BRUEL H, DABADIE A, POUEDRAS P, GAMBERT C, LE GALL E, JEZE- QUEL C. Helicobacter pylori gastritis manifested by acute anemia. Ann Pediatr (Paris) 1993; 40: MARIGNANI M, ANGELETTI S, BORDI C, et al. Reversal of longstanding iron deficiency anaemia after eradication of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32: CARNICER J, BADIA R, ARGEMÍ J. Helicobacter pylori gastritis and sideropenic refractory anemia (letter). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: MILMAN N, ROSENSTOCK S, ANDERSEN L, JORGENSEN T, BONNEVIE O. Serum ferritin, hemoglobin, and Helicobacter pylori infection: a seroepidemiologic survey comprising 2794 Danish adults. Gastroenterology 1998; 115: PEACH HG, BATH NE, FARISH SJ. Helicobacter pylori infection: an added stressor on iron status of women in the community. Med J Aust 1998; 169: BARABINO A, DUFOUR C, MARINO CE, CLAUDIANI F, DE ALESSAN- DRI A. Unexplained refractory iron-deficieny anemia associated with Helicobacter pylori gastric infection in children: further clinical evidence. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: ANNIBALE B, MARIGNANI M, MONARCA B, et al. Reversal of iron deficiency anemia after Helicobacter pylori eradication in patients with asymptomatic gastritis. Ann Intern Med 1999; 131: CHOE YH, KIM SK, SON BK, LEE DH, HONG YC, PAI SH. Randomized placebo-controlled trial of Helicobacter pylori eradication for iron-deficiency anemia in preadolescent children and adolescents. Helicobacter 1999; 4: KONNO M, MURAOKA S, TAKAHASHI M, IMAI T. Iron-deficiency anemia associated with Helicobacter pylori gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: CHOE YH, KIM SK, HONG YC. Helicobacter pylori infection with iron deficiency anaemia and subnormal growth at puberty. Arch Dis Child 2000; 82: CHOE YH, LEE JE, KIM SK. Effect of helicobacter pylori eradication on sideropenic refractory anaemia in adolescent girls with Helicobacter pylori infection. Acta Paediatr 2000; 89: PARKINSON AJ, GOLD BD, BULKOW L, et al. High prevalence of Helicobacter pylori in the Alaska Native population and association with low serum ferritin levels in young adults. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7: ASHORN M, RUUSKA T, MAKIPERNAA A. Helicobacter pylori and iron deficiency anaemia in children. Scand J Gastroenterol 2001; 36: CHOE YH, KWON YS, JUNG MK, KANG SK, HWANG TS, HONG YC. Helicobacter pylori-associated iron-deficiency anemia in adolescent female athletes. J Pediatr 2001; 139: BERG G, BODE G, BLETTNER M, BOEING H, BRENNER H. Helicobacter pylori infection and serum ferritine: A population-based study among 1806 adults in Germany. Am J Gastroenterol 2001; 96: CUOCO L, CAMMAROTA G, JORIZZO RA, et al. Link between Helicobacter pylori infection and iron-deficiency anaemia in patients with coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36: SUGIYAMA T, TSUCHIDA M, YOKOTA K, SHIMODAN M, ASAKA M. Improvement of long-standing iron-deficiency anemia in adults after eradication of Helicobacter pylori infection. Intern Med 2002; 41: SEO JK, KO JS, CHOI KD. Serum ferritin and Helicobacter pylori infection in children: a sero-epidemiologic study in Korea. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: KOSTAKI M, FESSATOU S, KARPATHIOS T. Refractory iron-defiency anaemia due to silent Helicobacter pylori gastritis in children. Eur J Pediatr 2003; 162: YOSHIMURA M, HIRAI M, TANAKA N, KASAHARA Y, HOSOKAWA O. Remission of severe anemia persisting for over 20 years after eradication of Helicobacter pylori in cases of Ménètrier s disease and atrophic gastritis: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in iron-deficiency anemia. Intern Med 2003; 42: NAHON S, LAHMEK P, MASSARD J, et al. Helicobacter pylori-associated chronic gastritis and unexplained iron deficiency anemia: a reliable association? Helicobacter 2003; 8: CHOE YH, KIM SK, HONG YC. The relationship between Helicobacter pylori infection and iron deficiency: sero-prevalence study of 937 pubescent children. Arch Dis Child 2003; 88: HACIHANEFIOGLU A, EDEBALI F, CELEBI A, KARAKAYA T, SENTURK O, HULAGU S. Improvement of complete blood count in patients with iron deficiency anemia and Helicobacter pylori infection after the eradication of Helicobacter pylori. Hepatogastroenterology 2004; 51: CARDENAS VM, MULLA ZD, ORTIZ M, GRAHAM DY. Iron deficiency and Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Epidemiol 2006; 163: HERSHKO C, HOFFBRAND AV, KERET D, et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005; 90: HERSHKO C, LAHAD A, KERETH D. Gastropathic sideropenia. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18: BINI EJ. Helicobacter pylori and iron deficiency anemia: guilty as charged? Am J Med 2001; 111: COLLETT JA, BURT MJ, FRAMPTON CM, et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in the adult population of Christchurch: risk factors and relationship to dyspeptic symptoms and iron studies. N Z Med J 1999; 112: CHOI JW. Does Helicobacter pylori infection relate to iron deficiency anaemia in prepubescent children under 12 years of age? Acta Paediatr 2003; 92: PILOTT A, FABRELLO R, FRANCESCHI M, et al. Helicobacter pylori infection in asymptomatic elderly subjects living at home or in a nursing home: effects on gastric function and nutritional status. Age Ageing 1996; 25: BLECKER U, RENDERS F, LANCIERS S, VANDENPLAS Y. Syncopes leading to the diagnosis of a Helicobacter pylori positive chronic active haemorhagic gastritis. Eur J Pediatr 1991; 150: YIP R, LIMBURG PJ, AHLQUIST DA, et al. Pervasive occult gastrointestinal bleeding in an Alaska native population with prevalent iron deficiency. Role of Helicobacter pylori gastritis. JAMA 1997; 277: CAPURSO G, LAHNER E, MARCHEGGIANO A, et al. Involvement of the corporal mucosa and related changes in gastric acid secretion characterize patients with iron deficiency anaemia associated with Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: ANNIBALE B, CAPURSO G, LAHNER E, et al. Concomitant alternations in intragastric ph and ascorbic acid concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and associated iron deficiency anaemia. Gut 2003; 52: ANNIBALE B, CAPURSO G, MARTINO G, GROSSI C, DELLE FAVE G. Iron deficiency anaemia and Helicobacter pylori infection. Int J Antimicrob Agents 2000; 16: PARK SA, LEE HW, HONG HM, et al. Comparative proteomic analysis of Helicobacter pylori strains associated with iron deficiency anemia. Proteomics 2006; 6: MARIGNANI M, DELLE FAVE G, MECAROCCI S, et al. High prevalence of atrophic body gastritis in patients with unexplained microcytic and macrocytic anemia: a prospective screening study. Am J Gastroenterol 1999; 94: ANNIBALE B, CAPURSO G, DELLA FAVE G. The stomach and iron deficiency anaemia: a forgotten link. Dig Liver Dis 2003; 35: ANNIBALE B, CAPURSO G, CHISTOLINI A, ET AL. Gastrointestinal causes of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms. Am J Med 2001; 111: CAPURSO G, MARIGNANI M, DELLE FAVE G, ANNIBALE B. Iron-deficiency anaemia in premenopausal women: why not consider

8 Helicobacter pylori en ferriprieve anemie bij premenopauzale vrouwen 1235 atrophic body gastritis and Helicobacter pylori role? Am J Gastroenterol 1999; 94: ROCKEY DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999; 341: LEWIS NR, SCOTT BB. Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: MALFERTHEINER P, MEGRAUD F, O MORAIN O ET AL. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: EL-AGOUZA I, ABU SHAHLA A, SIRDAH M. The effect of iron deficiency anaemia on the levels of haemoglobin subtypes: possible consequences for clinical diagnosis. Clin Lab Haematol 2002; 24: