Inleiding. Mondproblemen. Definitie. Incidentie. Pathofysiologie. Risicofactoren. Preventie. Behandeling. Implementatie. Nuttige links.

Transcriptie

1 Hoe navigeren? Orale Mucositis s bij de oncologische patiënt Via de links in de linker kolom kan u gewenste informatie op een snelle en eenvoudige manier opzoeken. De oranje kader geeft aan in welk hoofdstuk u bent! Knoppen om naar onderdelen te navigeren Terugkeren naar een keuzevenster Knop Een home knop Een terug nop die u naar de vorige slide brengt Een vooruit-knop die u naar de eerst volgende slide brengt De -knop om de presentatie te verlaten Knop Inhoudstafel links Knop Knop Hoe gebruiken? Met een klik op deze knoppen kan u vlot van het ene hoofdstuk naar het andere navigeren. Groene knop: terug naar het begin van de voorstelling Pijltjes: 1 slide achteruit, 1 slide vooruit Rode knop: deze voorstelling verlaten In sommige hoofdstukken vind je overzichtsslides waarop je via knoppen kan kiezen wat je verder wilt lezen. (Wil je het hele hoofdstuk lezen, dan kan dat met de pijltjesknoppen.) Als je het thema van je keuze helemaall hebt gelezen, kan je met de pijltjes verder OF via de groene knop terug naar de overzichtslide. Voorwoord De VVRO (Vereniging Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie) ontwikkelde in de periode van aanbevelingen voor de preventie en behandeling van orale mucositis bij de patiënt met een anti-tumorale behandeling De aanbevelingen bestaan uit een integratie van evidence based guidelines en best practices De richtlijn kwam tot stand dankzij de medewerking van enkele VVRO werkgroepleden (werkgroepen chemotherapie/radiotherapie /kinderoncologie) en werd vervolgens kritisch nagelezen door professionelen uit het werkveld Versie: november 2014 Update? 1. Doel Optimalisatie van de mondzorg bij orale mucositis voor de volwassen patiënt en het kind met een anti-tumorale behandeling Deskundigheidsbevordering van de verpleegkundigen Evidence based nursing/medicine integreren in de dagelijkse praktijk Doelgroep Verpleegkundigen oncologie radiotherapie onco/hemato pediatrie, (praktijk)lectoren, studenten verpleegkunde, artsen, tandartsen Werkvorm De links in de linker kolom laten toe om de gewenste informatie op een snelle en eenvoudig manier op te zoeken Delen uit deze Powerpoint kunnen een handig hulpinstrument zijn bij opleiding/training aan collega s en/of studenten Auteurs (VVRO Werkgroepleden) Annemarie Coolbrandt (UZ Leuven) Elsie Decoene (UZ Gent) Johan De Munter (UZ Gent) Nancy Devroede (UZ Leuven) Sylvie Jonckers (UZ Leuven) Katleen Vandamme (OLV Aalst) Veronique Van de Velde (UZ Gent) Wenst u meer info? Secretariaat VVRO UZ Brussel, Afdeling E34, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel vvro@uzbrussel.be

2 Reviewers richtlijn Deze richtlijn wordt uitsluitend ter beschikking gesteld voor informatieve doeleinden en kan louter dienstig zijn als richtlijn of ten titel van inlichting. Het extern raadplegen of het gebruik van deze richtlijn ontslaat de gebruiker dan ook geenszins van diens verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Het VVRO kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door de gebruiker van deze standaarden. Gelieve bij gebruik van de richtlijn de correcte verwijzing te hanteren: : van preventie tot behandeling (2014) VVRO. Verpleegkundigen Artsen Tandartsen Amber Neefs, Gerrit Ponnet, Guy Van Den Bergh, Caroline Verschueren, Katleen Luyten, Elsie Willems, Nathalie Andersson, Annelies De Prins, Carine Venneman, Michiel Daem, Linda Simoens, De Maeseneer Claudine, Nechelput Sarah, Katrijn De Cuyper Prof. Dr. Hans Prenen, prof. Dr. Michel Delforge, prof. dr. Sandra Nuyts, Dr. Bram De Wilde, Dr. Leen Willems, Prof. D.r Ann Uyttebroeck, Dr. Greet Huygh, Prof. dr. Rita Cauwels Apothekers Tiene Bauters 2. Er zijn vele bijwerkingen ter hoogte van de mond bij de patiënt met anti-tumorale behandeling Afhankelijk van de pathologie, de behandeling en persoonlijke kenmerken van de patiënt komen deze bijwerkingen in min of meerdere mate voor Kent u de verschillende mondproblemen? Kent tuhetve verschil tussen een orale mucositis s graad 3 en een orale candidiasis is? In deze richtlijn worden de meest voorkomende problemen in de mond enkel kort omschreven, er wordt niet ingegaan op de preventie of behandeling De preventie en behandeling van orale mucositis bij patiënten met kanker wordt uitvoerig beschreven Beschikt uo over standaard procedures mbt verschillende mondproblemen? Overzicht mondproblemen Stomatitis Een naam voor een algemene ontsteking van de mond Orale mucositis Cariës Orale candidiasis Herpes simplex infectie Stomatitis Trismus Oorsprong Viraal bacterieel schimmel irritatie medicatie Xerostomie Smaakstoornis Halitosis Graft versus host disease Osteoradionecrose Bisfosfonaat gerelateerde osteonecrose Kankergerelateerde oorzaak Chemotherapie en radiotherapie Neutropenie Gevolgen Moeilijkheden bij het eten, drinken, slikken en spreken Pijn Infectiegevaar

3 Stomatitis Orale candidiasis Dit is meestal een opportunistische infectie De pseudomembraneuze candidiasis is de meest voorkomende vorm Manifesteert zich vnl op de mucosa van de wang, de tongrug en het verhemelte en uit zich in kleine witte plekjes Oorsprong Vooral veroorzaakt door de gist Candida albicans Andere gist en schimmel infecties zijn eerder zeldzaam Oorzaak Verandering van het immuunsysteem als gevolg van chemoen/of radiotherapie die zich kenmerkt in veranderingen van de huid en de slijmvliezen Orale mucositis, xerostomia en een slechte mondhygiëne verhogen de kans op het ontwikkelen van orale candidiasis Gebruik van (breed spectrum) antibiotica die de normale microbiële flora in de mond verstoren Terug naar mondproblemen Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Orale candidiasis Herpes Simplex infectie Gevolgen Pijn Moeilijkheden bij eten, slikken, drinken, spreken Een virale besmetting door Herpes simplex virus = HSV Er ontstaan blaasjes die vloeistof bevatten op of rond de lippen en in de mond Ongeveer 90% van de bevolking is asymptomatische drager van herpes simplex type 1 Na besmetting met HSV (primaire infectie), komt het virus inactief in de sensorische zenuwuiteinden binnen Stress, zonlicht, koorts, ondervoeding, lichamelijke trauma en immunosuppressie kunnen het virus actief maken Oorzaak Herpes Simplex virus type 1 Gevolgen Pijn en branderig gevoel Moeilijkheden bij eten, drinken, spreken, Terug naar mondproblemen Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Herpes Simplex infectie Aandacht: HSV is zeer besmettelijk Er komen naast HSV ook andere virale infecties voor zoals: cytomegalievirus, varicella zostervirus of Epstein-Barr virus zijn eerder erder zeldzaam Terug naar mondproblemen Slecht ruikende adem of halitosis Oorzaak Voornamelijk te wijten aan mondproblemen. Bacteriën die zich op de tong en rond de tanden bevinden produceren gassen die verantwoordelijk zijn voor een slechte geur Kan echter ook een rechtstreeks gevolg zijn van: Een infectie in de mond Maag- of slokdarm infectie Droge mond Onregelmatig eetpatroon Medicatie gebruik Tumornecrose Resterende voedingsresten in de mondholte Terug naar mondproblemen

4 Speekselklier dysfunctie en xerostomie Bij een onvoldoende functie van de speekselklier is er verminderde of veranderde speeksel aanmaak Oorzaak Radiotherapie ter hoogte van het hoofd-en hals gebied bij patiënten met kanker waarbij de speekselklieren worden mee bestraald Heelkunde thv het hoofd- en halsgebied Medicatie Gevolgen Orale pijn, smaakstoornissen, eet-, slik- en spraakproblemen en slaapproblemen. Verminderde voedingsinname en verminderde toepassing van mondhygiënemaatregelen zijn hiervan gevolgen Een verhoogde kans op cariës en orale complicaties, voornamelijk orale candidiasis Speekselklier dysfunctie en xerostomie Aandachtspunt! Een hogere speekselsecretie is een gunstige factor voor de preventie van cariës omwille van de: remineralisatie van fosfaten anderzijds bevat speeksel een aantal specifieke eiwitten die het mondweefsel beschermen tegen microbiële infecties Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Terug naar mondproblemen Smaakstoornissen of dysgeusia Een abnormale of verstoorde smaak een onaangename verandering in de smaakgewaarwording Oorzaak Medicatie Chemotherapie Radiotherapie thv de smaakpapillen Cariës Cariës of tandbederf Ziet er in het begin uit als melkwitte plekjes of white spots op de tanden Oorzaak Een slechte tandhygiëne waarbij voedselresten en bacteriën (tandplak) zich opstapelen Gevolgen Suikers en koolhydraten in de voeding en tandplak zorgen voor een omzetting van de suikers in zuren die het tandglazuur aantasten Dit kan uiteindelijk leiden tot het ontstaan van gaatjes Een slechte mondhygiëne versnelt het ontstaan van cariës Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Terug naar mondproblemen Terug naar mondproblemen Graft versus host Een complicatie bij stamceltransplantatie waarbij de lymfocyten van de donor, de weefsels van de ontvanger aanvallen Uitzonderlijk kan dit zich presenteren in de mond Kaakbeennecrose tgv behandeling met bisfosfonaten Aanwezigheid van necrotiserend of dood bot in de mondholte ten gevolge van een bisfosfanaat behandeling Dit is een zeldzame maar ernstige en moeilijk behandelbare bijwerking Ten gevolge van een trauma Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Terug naar mondproblemen Terug naar mondproblemen

5 Osteoradionecrose Trismus Kan voorkomen bij patiënten met bestraling thv het hoofd- en hals gebied Dit is necrose of het afsterven van bot thv de kaakbeenderen De mogelijkheden naar preventie en behandeling zijn eerder beperkt Bij trismus kan de mond onvoldoende geopend worden door een aanhoudende contractie of spasme van de kaakspier Dit heeft een directe weerslag op de kwaliteit van leven vanwege beperkte mogelijkheid tot voedselinname, moeilijke spraak en beperkte mogelijkheid tot mond en tandhygiëne Care-Summary- Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Oral_Complications_Systematic_Reviews.pdf Terug naar mondproblemen Terug naar mondproblemen 3. Orale Mucositis (OM) Orale Mucositis Orale mucositis is een frequente en ernstige complicatie van chemo- en radiotherapie Deze complicatie wordt in de volgende hoofdstukken gedetailleerd besproken OM is een ontstekingsreactie van de mondslijmvliezen die zich klinisch uit door: oedeem erytheem ulceraties en/of pijn De ontstekingsreactie is een direct gevolg van de gegeven therapie waarbij lokale factoren een verergerende rol kunnen spelen (V&VN oncologie en IKNL, 2011) Orale Mucositis De meest betrokken oppervlakken in het ontstaan van laesies bevinden zich grotendeels in het niet-verhoornd gedeelte van de orale mucosa, waarbij vaak het zachte verhemelte het mondslijmvlies de laterale tongrand de keelholte de lippen het middelste gedeelte van de tong en de mondbodem worden aangetast

6 4. Orale Mucositis OM treedt op bij: 20 à 40 % van de volwassenen die een standaard chemotherapie behandeling ondergaan 80 % van de patiënten die een stamceltransplantatie ondergaan of behandeld worden met hoge dosis chemotherapie bijna 100% van de patiënten die bestraald worden thv hoofden halsgebied varieert van patiënt tot patiënt en wordt bepaald door oa de diagnose, de therapie en de patiëntgevoeligheid ligt hoger bij oa methotrexaat, 5-fluorouracil, anthracyclines en irinotecan Binnen de pediatrie zijn precieze incidentie cijfers beperkt gerapporteerd. Cijfers variëren van 65 tot 90 % 5. Orale Mucositis Hoewel de ontwikkeling van orale mucositis een dynamisch proces is, wordt de pathofysiologie verklaard aan de hand van een multipel mechanisme model (Sonis) Een model waarbij vijf fasen in elkaar overlopen Multipel mechanisme model (Sonis, 2004) 1. Initiatie fase Chemo - en radiotherapie induceren zowel DNA- als niet DNA-schade Gebroken DNA-strengen veroorzaken directe cellulaire schade binnenin het basaal epitheel en de submucosa Tegelijkertijd worden cruciale mediatoren gegenereerd: de reactive oxygen species (ROS). Dit is een natuurlijke bijproduct van het normale metabolisme en het niveau ervan stijgt dramatisch door omgevingsfactoren zoals stress. Ook het ROS veroorzaakt beschadiging van het DNA De mucosa lijkt nog volledig normaal in deze fase maar in de submucosa start een cascade aan gebeurtenissen die resulteren in mucosale afbraak Alhoewel er een afbraak is van sommige cellen binnen het basaal en suprabasaal epitheel is het de destructie van de cellen in de onderliggende submucosa die de grootse bijdrage doen aan de epitheelschade Orale mucositis bij de oncologische ologis che patiënt t Van preventie ntiet tot behandeling 2. Signalering fase 3. Amplificatie Opregulatie en ontwikkelen van messenger signalen Verschillende acties simultaan: - transcriptiefactoren worden geactiveerd door chemoen radiotherapie - opregulatie van genen ten gevolge van chemo- en radiotherapie resulteert in de productie van proinflammatoire cytokines (TNF- IL-1 IL-6), leidend tot verdere schade en uiteindelijk epitheliale basale celdood en verwonding Het gevolg van vrijgekomen mediatoren als antwoord op het initiële trauma is een cascade van kettingreacties welke de weefselbeschadiging nog verergert en verlengt De weefselbeschadigingen zijn vooral gefocust op de submucosa en het basaal epithelium Hoewel er wat mucosale roodheid aanwezig kan zijn gedurende deze fase, is de weefselintegriteit bewaard en de patiënten hebben weinig symptomen Dit wijzigt wanneer er zich ulceraties ontwikkelen

7 4. Ulceratie 5. Genezing Verlies van de mucosale integriteit veroorzaakt extreem pijnlijke laesies die onderhevig zijn aan oppervlakkige bacteriële kolonisaties Bij patiënten in neutropenie kunnen deze openingen in de mucosa dienen als ingangspoorten waar de vele micro-organismen die de mond binnenkomen, de huid binnen dringen en zo leiden tot bacteriemie en sepsis Het binnendringen van de koloniserende bacteriën in de mucosa stimuleert op zijn beurt de productie van additionele proinflammatoire cytokines De inflammatoire cellen migreren dan via chemotaxis naar de basis van de lesie waar ze opnieuw schadelijke enzymes produceren Mucosale schade is meestal een acuut proces dat uit zichzelf eindigt van zodra de cytotoxische therapie stop gezet wordt De genezing start met een signaal vanuit de extra-cellulaire matrix en leidt tot epitheliale proliferatie, differentiatie en migratie en herstel van de lokale microbiële flora Hierna oogt de mucosa normaal maar desondanks is de mucosale omgeving significant gewijzigd Er is residuele angiogenese en de patiënt heeft een verhoogd risico op toekomstige episodes van orale mucositis 6. Orale Mucositis Orale mucositis is het resultaat van een proces waartoe zowel behandelings- als patiëntgerelateerde risicofactoren bijdragen sgerelateerde risicofactoren. Er is een verhoogd risico bij: hoge dosis chemotherapie bolus injectie en continue infusen gecombineerd regime van chemotherapie en radiotherapie toediening van methotrexaat, 5-fluorouracil, antracyclines bv doxorubicine, radiotherapie thv het hoofd- en halsgebied reeds bestaande orale aandoeningen en slechte mondhygiëne Orale Mucositis Patiëntgerelateerde risicofactoren Genetische aanleg voor de mucotoxiciteit Voorafgaande episodes van mucositis Vrouwen vertonen vermoedelijk een hoger risico Potentieel patiënt gerelateerd zijn mogelijks BMI of Body Mass Index, alcohol of tabaksverbruik en tumorlocatie Neutropenie Leeftijd: zowel jonge leeftijd (hogere proliferatie) als oudere leeftijd (minder orgaanfunctie, hogere inflammatoire status, minder speeksel, meer tandproblemen, ) Voedingsstatus, oraal microbieel milieu, speekselfunctie Systeemziekten zoals diabetes mellitus of vasculaire conditie Risicogroepen Gevolgen van orale mucositis Hoog risico Radiotherapie Thv hoofd- en halsgebied Totale lichaamsbestraling (TBI) Chemotherapie* (= dosisafhankelijk) Cyclofosfamide, Busulfan, Thiotepa, Methotrexaat, 5-FU, Meeste anthracyclines Irinotecan Melphalan high dose. Stamceltransplantatie/hoge dosis chemotherapie Sommige tyrosine kinase inhibitoren (TKI), bvb mtor inhibitoren *Deze lijst is niet-limitatief. Matig risico Chemotherapie* (= dosisafhankelijk) Navelbine Gemcitabine Doxorubicine Docetaxel Paclitaxel*. Fysieke gevolgen Pijn en ongemak Moeilijk spreken en slikken Malnutritie, anorexie, cahexie en dehydratie Smaakverlies Sepsis Effecten op outcome bij frequent uitstel van therapie Xerostomie met verhoogde cariës als gevolg Vermoeidheid Psychosociale gevolgen Pijn Verstoorde slaap Vermoeidheid Sociaal isolement Veranderde seksualiteitsbeleving Verminderde kwaliteit van leven Financiële gevolgen Additionele kosten tgv hospitalisatie en behandeling Kost voor het ziekenhuis door extra ligdagen Gevolgen voor de behandeling Uitstel van behandeling Dosisreductie Voortijdige stopzetting van de behandeling Effect op outcome van de behandeling indien frequent uitstel

8 7. van Orale Mucositis Beschikt u over een procedure mbt preventie van orale mucositis is? Wordt de patiënt t geïnformeerd over het belang van tandsanering? Wordt de tandsanering opgevolgd? Algemene preventieve adviezen Specifieke preventieve adviezen Werkt u samen met een tandarts in het ziekenhuis? 7.1. Algemene preventieve adviezen Doel 1. Informeer de patiënt en zijn omgeving Algemene preventie 2. Garandeer een goede basismondzorg 1. Dagelijkse mondhygiëne 2. Een goede en regelmatige controle 3. Een verantwoorde voeding 4. Plan tijdig een goede tandsanering 3. Gezonde voeding 5. Voer een grondige mondinspectie uit Terug naar preventie 1. Informeer patiënt en zijn omgeving Belang van zelfmanagement Leg de bijwerking orale mucositis uit Wat is het? Hoe herken je mucositis? Hoe kan dit ontstaan? Welke klachten kan je hebben? Hoelang kan het duren? Wat kan je er aan doen? Wanneer contact opnemen met het ziekenhuis? Toets of de patiënt de informatie begrepen heeft Betrek de omgeving bij de educatie Verwijs naar een patiëntenbrochure Belang van opvolging Past de patiënt de zelfzorgadviezen toe? Belang van therapietrouw Het is essentieel dat de oncologisch verpleegkundige de patiënt goed informeert over het belang van goede mondzorg en de gevolgen van orale mucositis. Hoe beter de patiënt de gevolgen hiervan inziet en begrijpt, hoe beter de patiënt zijn therapie zal blijven volhouden Volg de patiënt verder goed op Check of er onduidelijkheden zijn Check of de patiënt de basismondzorg correct toepast Betrek de familie bij de educatie

9 Oorzaken van therapieontrouw (1) Pijn de grootste oorzaak van therapieontrouw Bloedend tandvlees bij tanden poetsen en door het gevoelig en oedemateus tandvlees komen regelmatig bloedingen van het tandvlees voor Geen zichtbaar resultaat accurate en goede mondverzorging heeft geen direct zichtbare en aantoonbare resultaten, waardoor vnl bij langdurige therapie vaak ontrouw voorkomt Regels wat betreft tijdspanne (30min wachten) worden vaak uitgesteld en vergeten Oorzaken van therapieontrouw (2) Ziekte Vraagt veel energie van de patiënt Vermoeidheid Ten gevolge van de pijn kan de patiënt vaak niet goed slapen. Aangezien dit veel energie kost, wordt de mondverzorging regelmatig aan de kant geschoven Tandverkleuring door mondspoeling Kan een belangrijke psychische rol spelen de tanden kunnen terug gebleekt worden door de tandarts 2. Garandeer een goede basismondzorg Algemene adviezen Poetsen Reiniging tong Gebitsprothese Algemene voedingsadviezen Flossen Voedingsadviezen Materiaal Wanneer poetsen niet lukt Terug naar algemene preventie Tandpasta 2. Garandeer een goede basismondzorg Zorg voor een goede poetstechniek Een half uur na de maaltijd de tanden poetsen Gebruik niet teveel tandpasta (de grootte van een erwt) Poets alle tandvlakken met draaiende beweging Poets gedurende 2 minuten Poets de tanden in de richting waarin ze groeien De overgang van tanden naar tandvlees poetsen Spoel de mond grondig met een weinig water of het voorgeschreven mondspoelmiddelddel na de maaltijden en voor het slapengaan Cave trombocytopenie Een goede poetstechniek 2. Garandeer een goede basismondzorg Dagelijks flossen Enkel aangewezen bij patiënten die dit reeds dagelijks uitvoeren Gebruik van flosdraad of tandzijde tussen aaneensluitende tanden Gebruik van interdentale ragers voor grotere ruimtes tussen de tanden Niet bij een thrombocytopenie Niet tijdens radiotherapie thv het hoofd- en halsgebied

10 2. Garandeer een goede basismondzorg De tong dagelijks reinigen 2. Garandeer een goede basismondzorg Gebruik het juiste materiaal Gebruik een tongschraper Schrapen met 5 tot 10 trekbewegingen De tongrug en de zijvlakken reinigen De tong kan ook geborsteld worden met de tandenborstel De mond goed spoelen met water Een zachte tandenborstel Een elektrische tandenborstel met een zachte en kleine ronde kop mag Vervang de tandenborstel tijdig (standaard om de 3 maanden) Vervang deze ook na een infectie in de mond Bewaar de tandenborstel correct: heel goed spoelen onder water na gebruik borstelkop naar boven droog bewaren 2. Garandeer een goede basismondzorg Gebruik een fluoridehoudende tandpasta 2. Garandeer een goede basismondzorg Een correcte verzorging van de gebitsprothesee Een niet-irriterende en niet-schuimende tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat Natriumlaurylsulfaat (SLS) kan de irritatie en de desquamatie thv de slijmvliezen doen toenemen. Het zou tevens de genezing van ontstekingen, aften en andere laesies van het mondslijmvlies vertragen Gebruik een protheseborstel Na elke maaltijd de gebitsprothese borstelen Borstel alle vlakken, vooral de binnenzijde van de gebitsprothese Reinigen met een vloeibare neutrale zeep in plaats van tandpasta Tandpasta tast de gebitsprothese aan Bruistabletten vervangen het poetsen niet, bij voorkeur niet gebruiken Voldoende spoelen met water De gebitsprothese s nachts droog bewaren in een gebitsdoosje osje Vermijd direct contact met water Draag bij voorkeur geen gebitsprothese bij ernstige mucositis 2. Garandeer een goede basis mondzorg Mondzorg wanneer het poetsen niet meer lukt 2. Garandeer een goede basismondzorg Algemene aandachtspunten Vervang de tandenborstel door een mousse swab of kompres LET OP: geen glycerine of lemonswabs gebruiken (uitdrogend effect op de slijmvliezen) Gebruik een tongschraper Het is belangrijk om vooral de mond te blijven spoelen en met water Bij een vuile, beslagen tong: gebruik Natriumbicarbonaat of zuurstofwater om de tong te reinigen 1l water, ½ koffielepel zout, ½ koffielepel Natriumbicarbonaat Verzorg de lippen met een lippenbalsem Drink regelmatig water Kleverig voedsel en suikerrijke tussendoortjes beperken of nadien goed spoelen met water Roken en alcohol kunnen slijmvliezen uitdrogen Belang van een goede en evenwichtige voedingstoestand Na het braken mond spoelen met water of een Fluoridespoeling Neutraliseert het zuurgehalte in de mond Helpt cariës te voorkomen

11 2. Garandeer een goede basismondzorg Algemene voedingsadviezen voor een gezonde mond Algemene voedingsadviezen voor een gezonde mond Een koolhydraathoudende voeding heeft een invloed op het ontstaan van tandcariës Koolhydraten vormen een belangrijk bestanddeel van de tandplaque Te vermijden koolhydraten: suiker, kandij, siroop, koek, gebak, jam, honing, gesuikerde frisdranken, medicatie op basis van siroop zoals antibiotica - en hoestsiropen (sacharose), melk en melkproducten (lactose), druivensuiker (glucose), Vers fruit, ongesuikerde melkproducten en zetmeel maken wel deel uit van een gezonde voeding Een vezelrijke voeding werkt preventief tegen het ontstaan nvan tandcariës Voor patiënten die voldoende calorieën innemen worden eetmomenten best beperkt tot maximaal 5 per dag = 5 zuurstoten = 3 hoofdmaaltijden en maximum 2 tussendoortjes Tanderosie wordt veroorzaakt door consumptie van zure voeding en zure dranken o.a. (light) frisdranken, (ongezoet) vruchtensap, (citrus)fruit, sportdranken en wijn Na het consumeren van een zuur product is het belangrijk de zure ph te neutraliseren. Dit kan door de mond na te spoelen met water of melk 3. Plan tijdig een tandsanering 3. Plan tijdig een tandsanering Waarom is een tandsanering belangrijk? Waarom? Wat? Bij wie? Wanneer? Expert opinie Met een gezonde mond starten bij een anti-tumorale behandeling Mondinfecties en andere problemen in de mond voorkomen of beperken Onderbrekingen of uitstel van behandeling voorkomen Terug naar algemene preventie 3. Plan tijdig een tandsanering Wat is een tandsanering? De patiënt stimuleren om standaard 2x per jaar een preventieve tandsanering bij de tandarts te plannen De vertrouwde tandarts kan een tandsanering uitvoeren Een tandsanering kan volgende handelingen bevatten: tandverzorging, tandsteenreiniging, behandeling van cariës, lokale infectiehaarden behandelen, tandextracties, eventuele verwijdering van orthodontische apparaten, fluoro sealings, behandelen van scherpe randen die kunnen leiden tot laesies in de mond, eventuele verwijdering van orthodontische apparaten voornamelijk ter preventie van gekwetste wangslijmvliezen. Bij voorkeur uit te voeren vóór de eerste fase van neutropenie. bijkomend advies ontvangen van de tandarts en opvolging plannen Bij voorkeur wordt er een verslag opgemaakt van de tandsanering en wordt dit bezorgd aan het behandelteam 3. Plan tijdig een tandsanering Bij welke patiënten een tandsanering plannen? Een preventieve tandsanering is noodzakelijk bij: Patiënten met acute leukemie en stamceltransplantatie Patiënten met een hoofd- en halskanker (start radiotherapie, start combinatietherapie) Patiënten met hoge dosis chemotherapie Patiënten met een behandeling met intraveneuze bifosfonaten Alle kinderen met kanker

12 3. Plan tijdig een tandsanering Wanneer een tandsanering plannen? Expert opinie 3. Plan tijdig een tandsanering Het is wenselijk om bij iedere patiënt met kanker een tandsanering uit te voeren voor de start van de behandeling Een tandarts controle en eventuele tandheelkundige behandeling minstens twee weken voor de kankertherapie zodat dit volledig hersteld is bij de start van de therapie Ga vóór de start van de behandeling na of een tandsanering uitgevoerd werd vraag eventueel verslag! Een tandsanering tijdens de behandeling vraagt steeds overleg met de behandelende arts In de follow-up is een tandsanering 2x per jaar aan te raden bij iedere patiënt Tandsanering is een heel belangrijke en evidence-based preventieve maatregel Bijkomende meerwaarde: tandarts wordt betrokken in het proces en volgt mee op Kan in sommige situaties niet uitgevoerd worden voor de start van de behandeling Timing is idealiter 2 weken voor de start van de behandeling (voldoende herstel en controle van de tandarts is mogelijk) 4. Voer een grondige mondinspectie uit Door wie? Wanneer? 4. Mondinspectie Wie voert een mondinspectie uit? Wat observeren? Met welk materiaal? De verpleegkundige De arts De tandarts Hoe? Welke classificatieschalen? Bij voorkeur uitvoeren na een training Een goede mondinspectie uitvoeren doe je niet zomaar! Vraagt een multidisciplinaire aanpak Terug naar algemene preventie 4. Mondinspectie Wanneer een mondinspectie doen? Wat observeren? 4. Mondinspectie Voor de start van de behandeling Belang om de huidige mondstatus te kennen De juiste preventie opstarten Tijdens de behandeling Na de chemotoediening, dag 10 na de chemo Tijdens de radiotherapie thv hoofd- en halsgebied Tijdens de behandeling, bv. patiënten met een orale behandeling Tijdens de follow-up controles bij hoog risico patiënten Bij klachten geuit door de patiënt Lippen wangen omslagplooien - mondbodem verhemelte tong keel gebit Een goede mondinspectie vraagt tijd en zorgvuldigheid!

13 Wat observeren? 4. Mondinspectie Welk materiaal gebruiken? Niet steriele handschoenen Een spatel Een mondspiegel Een lampje Fysiologische oplossing NaCl 0.9% Kompressen Vaseline (bij zeer droge mond) 4. Mondinspectie 4. Mondinspectie Hoe voer je een mondinspectie uit? Voer een mondinspectie uit na de mondzorg Start met een propere mond Laat de patiënt zijn mond eerst spoelen Informeer de patiënt over wat je gaat doen en het belang van de dagelijkse mondinspectie Breng patiënt in zittende of halfzittende houding Was en ontsmet uw handen en trek niet steriele handschoenen aan Gebruik een lampje voor een beter zicht in de mond Vraag na of de patiënt een uitneembare gebitsprothese draagt Zo ja, verwijder de gebitsprothese vóór inspectie Vraag de patiënt de mond te openen en de wangen te ontspannen Vraag aan de patiënt de tong te bewegen Laat de patiënt zijn mond af en toe ontspannen tijdens de mondinspectie Om bij droge mond beschadiging van de slijmvliezen te voorkomen, smeer de vingertoppen in met een weinig vaseline Inspecteer de mond op alle punten Gebruik een kompres met fysiologische oplossing om de inspectie te optimaliseren of om débris, bloed of etter op te sporen Draai het kompres rond de vinger of tongspatel Wrijf met het kompres ter hoogte van alle delen en plooien van de mond Observeer goed het kompres en vernieuw het kompres zo nodig tussen de verschillende handelingen 4. Mondinspectie Classificatie instrumenten Let bij patiënten met gebitsprothesen specifiek op letsels die kunnen ontstaan ten gevolge van gebitsprothesen Inspecteer de gebitsprothese op aanwezigheid van scherpe kanten en afgebroken stukjes Laat de patiënt de mond spoelen na de inspectie of geef zelf een mondtoilet Doe uw handschoenen uit en ontsmet uw handen Rapporteer uw bevindingen in het patiëntendossier Bespreek uw bevindingen met de arts en stel samen een behandelplan op 1. Een mondanamnese 2. Beoordeling mondstatus 3. Classificatie orale mucositis Terug naar algemene preventie

14 Classificatie instrumenten 1) Belang van een mondanamnese Classificatie instrumenten 2) De algemene mondstatus beoordelen Formulier anamnese mondzorg (FAM) Referentie: UZ Gent, 2008 In te vullen voor start behandeling (nulmeting) Bevraging van de huidige mondzorg Wat doet de patiënt nu? Frequentie tandartsbezoek? Welke producten en materialen worden er gebruikt? Hulpniveau in kaart brengen Oral Assessment Guide (AOG), Eilers et al Scoreformulier voor de totale mondzorg Bevat 8 categorieën: spraak, slikfunctie, lippen, speekselproductie, tong, slijmvliezen, tandvlees, tanden Formulier Opvolging Mondstatus (FOM), UZ Gent 2008 Scoreformulier voor de totale mondzorg Bevat 8 categorieën: pijn, lippen, tong, speeksel, tandvlees en slijmvliezen, tanden, tandprothese, mondhygiëne Classificatie instrumenten 2) Classificatiesystemen orale mucositis WHO Grading Scale of Mucositis The common toxicity criteria (CTC) scale for grading of stomatitis of the national cancer institute Probleemanalyse orale mucositis - IKNL Oral Mucositis assessment scale ChIMES = Children's International Mucositis Evaluation Scale ChiMES WHO schaal Graad 0 Geen orale mucositis Graad 1 Erytheem, gevoelige en pijnlijke mond, droge mond, verdunde mucosa, 1 tot 4 letsels Graad 2 Ulcera met of zonder erytheem, slikken en vaste (zachte) voeding is mogelijk, neiging tot bloeding, drogere mond, taaier speeksel, oedeem, witte of gele vlekken, continue pijn Graad 3 Ulcera, erytheem over de hele mond, alleen slikken van vloeibare voeding is mogelijk, spontane bloedingen, droog slijmvlies, taaie slijmen, ernstige continue pijn Graad 4 Ernstige ulcera, ernstige bloedingen, moeilijk spreken, geen orale voeding mogelijk, nood aan TPN, ernstige continue pijn WHO schaal graad 1 Erytheem, gevoelige en pijnlijke mond, droge mond, verdunde mucosa, 1 tot 4 letsels

15 WHO schaal graad 2 Ulcera met of zonder erytheem, slikken en vaste (zachte) voeding is mogelijk, neiging tot bloeding, drogere mond, taaier speeksel, oedeem, witte of gele vlekken, continue pijn WHO schaal graad 3 Samenvloeiende ulcera, erytheem over de hele mond, alleen slikken van vloeibare voeding is mogelijk, spontane bloedingen, droog slijmvlies, taaie slijmen, ernstige continue pijn WHO schaal graad 4 Aandachtspunten bij het gebruik van schalen Ernstige, diepe ulcera, eventueel necrose, ernstige bloedingen, moeilijk spreken, geen orale voeding/drank mogelijk, nood aan TPN, ernstige continue pijn Iedereen hanteert dezelfde schaal (arts en verpleegkundige) De schaal is gebruiksvriendelijk De acties zijn duidelijk per graad Alle dimensies van orale mucositis scoren Pijn, slikfunctie, spreken, voeding, Specifieke preventieve adviezen Specifieke preventie Wat zet u naast een goede basismondzorg nog méér in om Cryotherapie? Fysiologisch serum? Palifermine? Honing? Isobetadine mondpoeling? Cloorhexidine? Laser therapie? orale mucositis bij patiënten te voorkomen? Evidentie en expertopinie interpreteren? (Eerder) aanbevolen Onduidelijk / verdeeld (Eerder) tegenaangewezen Terug naar preventie

16 Cryotherapie Wat? Gebruik van ijsschilfers tijdens de inloop van cytostatica Waarom? De koeling van de orale mucosa veroorzaakt een tijdelijke vasoconstrictie Dit zorgt voor verminderde bloedtoevoer, en resulteert in verminderde aantasting van weefsels en bloedvaten bij het inlopen van de cytostatica IJsschilfers of ijsblokjes 15minuten voor tot minuten na inloop van cytostatica Nadelen? Opgelet voor tolerantie bij de patiënt Langdurig gebruik kan voor hoofdpijn, buikpijn en diarree zorgen Cryotherapie: evidentie en expertopinie Experten Evidentie VOOR 30 minuten cryotherapie ter preventie van orale mucositis bij een bolus 5FU (LOEII) en bij patiënten die behandeld worden met hoge dosis Melphalan, met of zonder TBI, als conditionering voor een stamceltransplantatie (LOEIII = Level Of Evidence) Evidentie VOOR orale cryotherapie bij patiënten die 5FU in bolus krijgen (LOEII,A), bij hoge dosis melphalan (LOEII,A) en bij patiënten in behandeling met edatrexate (LOEIV,B) Cryotherapie streng aanbevolen bij hoog risico producten zoals 5FU en irinotecan Relevant in de context van een beperkt aantal behandelingen of producten Terug naar specifieke preventie Palifermine Wat? Een recombinante analoog van de humane keratinocytengroeifactor KGF-1 Voor wie? KKG stimuleert de groei van cellen in (oa) het mondslijmvlies Intraveneus, 60 μg/kg/dag gedurende 3d voor conditionering en 3d posttransplantatie Opgelet: Toediening binnen 24 uur na chemotherapie veroorzaakt een toegenomen ernst en duur van orale mucositis Nadelen? Neveneffecten van palifermine verbonden aan de farmacologische werking van palifermine op de huid en het mondepitheel: rash, jeuk, erytheem, paresthesieën, smaakverandering Palifermine: evidentie en expertopinie Experten Aanbevolen bij patiënten die hoge-dosis chemotherapie en TBI krijgen, gevolgd door autologe stamceltransplantatie, voor een hematologische maligniteit (LOEII) Aanbevolen bij patiënten met hematologische maligniteiten die hoge dosis chemotherapie en TBI met autologe SCT krijgen (LOEI,A) Zwakke aanbeveling voor palifermine in de preventie van orale mucositis Enkel evidentie in de context van stamceltransplantatie Argumenten TEGEN: kost, povere tolerantie, nevenwerkingen!!! Enkel op voorschrift Terug naar specifieke preventie Chloorhexidine Chloorhexidine: preventie? Wat? Een bactericide stof, die zich aan de huid hecht en tot 6u chemisch actief blijft Waarom? De antimicrobiële eigenschappen vernietigen zowel bacteriën als schimmels op het celmembraan Mondspoeling 2 tot 6x/24 uur Nadelen? Tijdelijke tand- en tongverkleuring, smaakverandering, uitdroging van het mondslijmvlies, onaangename, brandende en prikkelende smaak Beter niet in combinatie met tandpasta in verband met chemische interacties tussen fluoride en alcohol Tegen het gebruik van chloorhedxidine mondspoeling bij patiënten in bestraling voor hoofd- en halstumoren (LOEIII) Tegen het gebruik van chloorhexidine bij patiënten met solide tumoren van het hoofd- en hals gebied die bestraling ondergaan (LOEII,B) Volgens moeten mondspoelingen op basis van alcohol vermeden worden in de basismondzorg Een positief effect van chloorhexidine op de incidentie van orale mucositis kon niet worden aangetoond noch weerlegd (very low LOE) Daarom is chloorhexidine mondspoeling niet aanbevolen voor de preventie van orale mucositis (zwakke aanbeveling)

17 Chloorhexidine: behandeling? Chloorhexidine: expertopinie Tegen het gebruik van chloorhexidine voor de behandeling van orale mucositis bij standaard dosis chemotherapie (LOE II,A) ziet enkel een potentiële rol voor chloorhexidine mondspoeling ter behandeling van orale infectie Een positief effect van chloorhexidine kon niet worden aangetoond noch weerlegd (very low LOE) Daarom is chloorhexidine mondspoeling niet aanbevolen voor de behandeling van orale mucositis (zwakke aanbeveling) Experten De meningen zijn zeer verdeeld Argumenten VOOR Het dagelijks gebruik van chloorhexidine onderstreept het belang van mondhygiëne en mondspoeling Antibacterieel effect Argumenten TEGEN Geen evidentie Droogt de mondslijmvliezen uit Prikkelend/pijnlijk bij bestaande mucositis Slechte smaak en negatief effect op smaak Tandverkleuring!!! Er wordt opgemerkt dat er alternatieven beschikbaar zijn, met name chloorhexidine op basis van 0,05% cetylpyridiniumchloride ipv op alcoholbasis. Daardoor vervallen enkele bezwaren tegen chloorhexidine (bv uitdrogend effect). Terug naar specifieke preventie Terug naar behandeling Fysiologisch serum Fysiologisch serum: evidentie? Wat? NaCl0.9% of 9 gram keukenzout per liter water, zodat de osmotische waarde van de verkregen oplossing overeenkomt met die van de lichaamsweefsels Waarom? Door de mondspoeling wordt de mond gereinigd en bevochtigd en worden wondjes ten gevolge van uitdroging geminimaliseerd Tevens is los debris hierdoor gemakkelijk verwijderbaar Mondspoeling Onbeperkt gebruik Geen aparte vermelding Het vermeldt dat het gebruik van elke mondspoeling, zelfs water, een voordelig effect kan hebben door het mechanisch reinigen van de mondholte. Aangezien er geen sterke evidentie is die 1 van de beschikbare mondspoelingmiddelen naar voor schuift, kan de keuze van het mondspoelmiddel gemaakt worden in functie van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid en de kost. Fysiologisch serum: evidentie? Honing Experten De experten zijn verdeeld De grote meerderheid vindt fysiologisch serum relevant in de preventie van orale mucositis Argumenten VOOR Reinigend effect, bevochtigt de mucosa, prikkelt niet, heeft geen effect op de smaak, en leidt niet tot tandverkleuring (itt chrloorhexidine op basis van alcohol), bovendien gemakkelijk en gemakkelijk beschikbaar Argumenten TEGEN Niet desinfecterend Waarom? Honing heeft een aantal eigenschappen die het wondhelingsproces zouden bevorderen (Bardy et al., 2008): Afremmen van de microbiële groei door lage ph hoge suikerconcentratie afdrijven van water verminderde beschikbaarheid van water voor microben Sanerend effect door hydrogen peroxide, dat bij contact met lichaamsweefsel door een enzym in hing vrijgezet wordt Bevorderen van het wondhelingsproces door bevorderen van de toename van lymfocyten en fagocyten ondersteuning van de monocyten om cytokines en interleukines vrij te stellen Terug naar specifieke preventie Stoffen met bactericide eigenschappen in sommige honingsoorten.

18 Honing Honing: evidentie? Honing omspoelen in de mond om vervolgens traag slikken om zo ook de keel in te smeren Nadelen? Er is bezorgdheid dat het advies aan patiënten met hoofd- en halsbestraling om honing te gebruiken synergistisch zou kunnen werken met de risicofactoren voor radiotherapiegerelateerde cariës mogelijkheid om radiotherapiegerelateerde cariës te bevorderen Indicaties dat honing de ontwikkeling van orale mucositis bij (chemo)radiatie voorkomt (very LOE) De evidentie is zwak maar tegelijk wordt honing door het als een veilige interventie beschouwd Daarom stelt het dat honing orale mucositis kan voorkomen bij (chemo)radiatie bij patiënten met een hoofd- en halstumor (zwakke aanbeveling) Niet aanbevolen voor de behandeling van orale mucositis (zwakke aanbeveling): het effect van manuka honing kon niet worden aangetoond noch weerlegd (very low LOE) Honing: expertopinie? Low level lasertherapie (LLLT) Experten Honing is niet beschikbaar voor preventieve of curatieve toepassing in het kader van orale mucositis Argumenten VOOR: eenvoudig Argumenten TEGEN: te weinig evidentie, groot risico op ontwikkeling van infecties en cariës!! Wat? Gebruik van infrarode laserstraal thv orale letsels Waarom? Het laserlicht wordt geabsorbeerd door de fotoreceptoren in de orale structuren. Daardoor worden de cellen kortstondig gestimuleerd en bekomt men een activatie van de normale functies van de cel gunstige effecten op wondheling (versnelde epithelialisatie, vorming van granulatieweefsel, collageen vorming) pijnstilling (verminderde productie van inflammatoire mediatoren, vrijzetting ß-endorfines) Terug naar specifieke preventie Terug naar behandeling Afhankelijk van het toesteltype!!! Enkel op voorschrift!!! Effect is afhankelijk van de degelijkheid van de uitvoering en de vaardigheid van de uitvoerder (opleiding is noodzakelijk) Toepassingsgebied LLLT LLLT kan worden toegepast bij patiënten met een behandeling voor hematologische maligniteiten en solide tumoren CAVE bij patiënten met radiotherapie in het hoofd- en halsgebied en bij patiënten met een mondbodemcarcinoom Steeds het advies inwinnen bij de radiotherapeut of LLLT mag worden toegepast LLLT niet toepassen bij patiënten met een cavum oris tumor of een orofarynx tumor LLLT kan mogelijks toegepast worden in een palliatieve setting als comforttherapie, dit na overleg met de radiotherapeut/oncoloog Low level laser therapie: preventie? LLLT aanbevolen ter preventie van orale mucositis bij: patiënten die een hematologische stamceltransplantatie ondergaan en geconditioneerd worden met hoge dosis chemotherapie, met of zonder TBI (LOEII) patiënten die radiotherapie ondergaan, zonder concomitante chemotherapie, ter behandeling van een hoofd- en halstumor (LOEIII) Aanbevolen bij patiënten die hoge dosis chemotherapie of chemoradiatie krijgen voor stamceltransplantatie, onder voorwaarde van beschikbare technologie én opleiding (LOEII,B) Niet aanbevolen ter preventie van orale mucositis buiten de context van een klinische studie (zwakke aanbeveling)

19 Low level laser therapie: behandeling? Low level laser therapie: expertopinie? Experten De meningen zijn zeer verdeeld De grote meerderheid ziet geen preventieve rol voor LLLT De experten zijn wel unaniem voor het gebruik van LLLT in de behandeling van orale mucositis Indicaties dat LLT een effectieve behandeling van orale mucositis is (very low LOE) In de context van een tumor in of bij de mondholte is er bezorgdheid om het effect op tumorcellen en lange termijn effect LLLT is daarom niet aanbevolen buiten de context van een klinische studie (zwakke aanbeveling) Argumenten VOOR Evidentie Tevredenheid en positieve reacties bij patiënten: snel pijnstillend effect Argumenten TEGEN In het kader van preventie is LLLT omslachtig en tijdrovend Aandachtspunten Belang van goede teaching en deskundige uitvoering Geen LLLT bij positieve kweek voor candida LLLT: resultaten Evolutie van mucositis bij LLLT na 24 uur Voorbeeld rapportage LLLT Rapportage LLLT - elektronisch patiëntendossier, UZ Gent LLLT door verpleegkundigen? Isobetadine mondspoeling Lasertherapie in het kader van inwendige mondbehandeling In de lijst der technische verpleegkundige verstrekkingen en de toevertrouwde geneeskundige handelingen staat onder 1.5. huid en zintuigen : B2-handeling: toepassen van therapeutische lichtbronnen (waaronder laserapparaat) In de lijst der technische verpleegkundige verstrekkingen en de toevertrouwde geneeskundige handelingen staat onder 6. verpleegkundige activiteiten die verband houden met het stellen van de diagnose en de behandeling B2-handeling: Gebruik van apparaten voor observatie en behandeling van de verschillende functiestelsels. Toestellen die noodzakelijk zijn om bepaalde lichaamsfuncties te stimuleren of in stand te houden, kunnen door de verpleegkundigen bediend worden, mits de arts een voorschrift heeft gemaakt, het gebruik van het toestel door middel van een procedure wordt beschreven en de verpleegkundige de nodige opleiding heeft gekregen. Besluit: de verpleegkundige mag wettelijk gezien de lasertherapie in de mondholte uitvoeren Terug naar specifieke preventie Terug naar behandeling Wat is het? Povidone jodium: antiseptisch product op basis van jodium dat bacteriën, schimmels en virussen doodt Waarom? Het is een lang keten van polyvidone bouwstenen waarbij alleen het vrije jodium heel snel bacteriën, virussen en schimmels binnendringt en de bouwstenen van deze micro-organismen vernietigt Er blijft steeds een constante hoeveelheid vrije jodium beschikbaar omdat het gebonden jodium vrij komt wanneer het vrije jodium opgebruikt is Mondspoeling 2 tot 3x/24 uur met een maximum gebruiksduur van 10 dagen Nadelen? Vieze smaak, hyperthyroïdie en uiterst zeldzaam zijn allergische reacties

20 Isobetadine mondspoeling Geen aparte vermelding Het vermeldt dat het gebruik van elke mondspoeling, zelfs water, een voordelig effect kan hebben door het mechanisch reinigen van de mondholte Aangezien er geen sterke evidentie is die 1 van de beschikbare mondspoelingmiddelen naar voor schuift, kan de keuze van het mondspoelmiddel gemaakt worden in functie van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid en de kost 8. Orale Mucositis Vraagt u een patiënt met orale mucositis om gewoon op zijn tanden te bijten? Terug naar specifieke preventie Morfine? Magic mondspoeling? Biotene? Kamillosan? Honing? Caphosol? Syngel? Chloorhexidine? Laser therapie? Gelclair? Evidentie en expertopinie interpreteren? (Eerder) aanbevolen Onduidelijk / verdeeld (Eerder) tegenaangewezen Caphosol Wat? Calciumfosfaat, mondspoeling verzadigd met calcium- en fosfaat ionen Waarom? Caphosol verzacht het mondslijmvlies, minimaliseert wrijving, ulceratie en bijbehorende pijn en ongemak geassocieerd met deze orale mucositis Mondspoeling 4-10x per dag, naargelang de behoefte Start vanaf dag 1 De 2 ampullen mengen, 1 minuut spoelen met de helft van de oplossing en daarna uitspugen, dan 1 minuut spoelen met de andere helft en weer uitspugen Bij voorkeur niet drinken of eten in het eerste kwartier na de mondspoeling Voorbeeld standaard behandeling orale mucositis Nadelen? Duur product, tussenkomst hospitalisatieverzekering in sommige gevallen Caphosol: evidentie en expertopinie? Magic mondspoeling Experten Caphosol is veilig en kan effectief zijn bij sommige patiënten, doch: de evidentie is beperkt De meningen zijn verdeeld Argumenten VOOR Positieve feedback bij enkele patiënten Argumenten TEGEN Gebrek aan evidentie Hoge kost Beperkte positieve ervaringen in de kliniek Terug naar behandeling Wat? Magistrale bereiding. Verschillende formules gangbaar Difenhydramine 260 mg, Lidocaïne 1300 mg, Xanthaangom (excipiens) ad 260 ml Lidocaïne HCL 500mg, difenhydramine HCL 100mg, xanthaangom tot 100 ml 200mg lidocaïne, 100 mg methylprednisolone, 2.4 ME Nystatine, 2g Natriumcarboxymethylcellulose, Aqua ad 500 ml prednisolone 200mg, lidocaine 400mg, nystatine IE, tragacanth 1%, propyleenglycol 10ml, aqua conservans ad 500ml methylprednisolon 100mg, xylocaine 200mg, nystatine 2,4 miljoen eenheden, propyleenglycol 10ml, tylose hg 3,5gr, aqua distillata ad 500cc Waarom? Lokale verdoving, met bijkomende antimycotische en ontzwellende eigenschappen naargelang samenstelling! Mondspoeling 3-6x per dag Mag 1 op 2 keer ingeslikt worden om lager gelegen mucositis-pijn te verlichten

21 Magic mondspoeling: evidentie? Magic mondspoeling: expertopinie? Het effect van "magic" mondspoeling kon niet worden aangetoond noch weerlegd (very low LOE) Magic mondspoeling is daarom niet aanbevolen ter behandeling van orale mucositis (zwakke aanbeveling) Experten De experts zijn unaniem van mening dat magic mondspoeling relevant is in de behandeling van orale mucositis Argumenten VOOR Klinische ervaring: verzachtend effect bij patiënten Analgetisch én antimycotisch (afhankelijk van samenstelling) Argumenten TEGEN Gebrek aan evidentie Soms een slechte smaaksensatie Terug naar behandeling Morfine Wat? Morfine sulfaat, analgeticum Waarom? Pijnstilling Morfine voor intraveneuze toediening Fentanyl transdermaal Morfine 2% mondspoeling 15ml gedurende 2minuten, dit om de 3u!!! Enkel op voorschrift Morfine: evidentie? Morfine aanbevolen om pijnlijke orale mucositis te behandelen na stamceltransplantatie. Bijkomende aanbevelingen voor pijnlijke orale mucositis: fentanyl transdermaal bij patiënten die klassieke of hoge dosis chemotherapie krijgen, met of zonder TBI (LOEIII) 2% morfine mondspoeling bij patiënten met een hoofdhalstumor in behandeling met radiotherapie (LOEIII) 0,5% doxepine mondspoeling (LOEIII) Patiënt-gecontroleerde analgesie met morfine aanbevolen voor patiënten die een stamceltransplantatie ondergaan (LOEI,A) Lokale anesthetica kunnen op korte termijn pijnverlichting voorzien. Morfine: expertopinie? Syngel Experten Alle experts zijn unaniem voor het gebruik van morfine als pijnstilling bij orale mucositis Wat? Hoog viskeuze drinkbare suspensie Syngel is een associatie van antacida waaraan een lokaal anestheticum toegevoegd is Waarom? Aangewezen bij de symptomatische behandeling van gastritis Het neutraliseert maagzuur zonder de maagzuurproductie te beïnvloeden Lidocaïne verzacht snel de pyrosis en de pijngewaarwordingen 5-10ml onmiddellijk na het eten en voor het slapen gaan, indien geen resultaat na 7d contacteer arts Terug naar behandeling

22 Syngel Syngel: evidentie? Nadelen? Systemische effecten tgv de antacida Gematigd laxerende uitwerking Bij nierinsufficiëntie kunnen cardiovasculaire en neuromusculaire stoornissen voorkomen evenals encephalopathie, dementie, osteomalacie, microcytaire anemie Risico op hypofosfatemie en osteomalacie Licht gevoel van verdoving van de mond en de tong kan voorkomen indien men de vloeistof te lang in de mond bewaart Zeldzame overgevoeligheidsreacties, onder de vorm van huiduitslag en glossitis werden met antacida beschreven Terug naar behandeling Biotene Biotene: evidentie en expertopinie? Wat? Kunstspeeksel Waarom? Verzacht klachten van xerostomia (droge mond), verzacht en beschermt de droge mond Bestaat in mondspray, mondspoeling en in gel Ook s nachts laten gebruiken Experten Biotene kan veilig gebruikt kan worden en effectief kan zijn bij sommige patiënten, doch de evidentie is beperkt Over de relevantie van Biotene in de context van orale mucositis zijn de meningen verdeeld Argumenten VOOR Bevochtigen van de mucosa waardoor de mond minder fragiel is Biotene is in de eerste plaats relevant ter behandeling van xerostomie Terug naar behandeling Gelclair Gelclair: evidentie en expertopinie? Wat? Viskeuze, geconcentreerde bio-adherente orale gel Waarom? Gelclair oefent een pijnstillende werking uit, door vorming van een beschermende laag over de orale mucosa Deze beschermende barrière beschermt blootgestelde en lichtgevoelige zenuwuiteinden in de mucosa en biedt zo pijnstilling Gel 3x per dag Nadien 30 tot 60min niet eten en drinken Experten Gelclair kan veilig gebruikt kan worden en effectief kan zijn bij sommige patiënten, doch de evidentie is beperkt Over de relevantie van Gelclair in de context van orale mucositis zijn de meningen verdeeld Terug naar behandeling