Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Amesfoort. Combinatieformulier gemeente & waterschap gemeente Leeuwarden

Transcriptie

1 KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Zwolle Verzoekformulier kwijtschelding GBRD Toelichting kwijtschelding Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Amesfoort Combinatieformulier gemeente & waterschap gemeente Leeuwarden Ontvangstbevestiging kwijtscheldingsverzoek gemeente Breda Ontvangstbevestiging verzoek om kwijtschelding gemeente Leiden - Verzoek om extra informatie gemeente Leiden Verzoek om extra informatie GBRD Verzoek om extra informatie, 1^ verzoek, gemeente Utrecht Verzoek om extra informatie, 2^ verzoek, GBRD Buiten behandeling stellen verzoek om kwijtschelding gemeente Lelystad Afwijzing verzoek om kwijtschelding onvoldoende gegevens GBRD Toewijzende beschikking kwijtschelding gemeente Almere Afwijzende beschikking o.g.v. betalingscapaciteit gemeente Almere Toelichting berekening betaalingscapacileit gemeente Almere Afwijzende beschikking o.g.v. overwaarde woning gemeente Almere Ontvangstbevestiging beroepschrift kwijtschelding GBRD Beroepschrift, afwijzing o.g.v. betalingscapaciteit gemeente Almere Beroepschrift, afwijzing o.g.v, betalingscapaciteit gemeente Apeldoorn

2 Beroepschrift, toewijzing gemeente Utrecht

3 :"." "j ^ invullen Hl^ woll Toelichting en overige informatie Het ministerie van Financiën geeft regels voor kwijtschelding die van toepassing zijn op de gemeentelijke heffingen en v^aterschapslasten. De kwijtschelding is van toepassing op: onroerende-zaakbelasting afvalstoffenheffing grafrechten verontreinigingsheffing Iwaterschapslast) ingezetenenomslag Iwaterschapslast) Als u over vermogen beschikt, komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding. U heeft vermogen als u: in het bezit bent van een motorvoertuig met een waarde van of meer (bij onderhandse verkoop), tenzij het bezit van het motorvoertuig medisch noodzakelijk is. Dit dient u aan te tonen met een invalidenparkeerkaart; een eigen woning heeft waarbij de WOZ-waarde hoger is dan de hypotheekschuld; bankrekening(en) bezit met een saldo dat hoger is dan hel voor u toegestane normbedrag, vermeerderd met de netto woonlasten en vermeerderd met de maandelijks te betalen ziektekostenpremie [het voor u toegestane normbedrag kunt u vinden in de tabel onder aan deze bladzijde); in het bezit bent van roerende goederen met een executiewaarde van 2269,- of meer. zoals een caravan, boot, antiek of audioapparatuur. etc. Bedragen die zijn opgebouwd voor een uitvaartverzekering worden niet tol spaartegoed gerekend. Dit dient u aan te tonen met een kopie van de polis. Verzoekformulier kwijtschelding 2009 Kwijtschelding van betastingen van de gemeente ZwoUe en Lococensus. Persoonsgegevens Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Aanslaggegevens waarvoor u kwijtschelding vraagt Aanslagnummer Bedrag Jaarheffingen gemeente Jaarfieffingen waterschap: Verontreinigingsheffing Ingezetenenomslag j Voordat u het formulier invult dient u eerst de onderstaande drie vragen te beantwoorden: T. Heeft u vermogen? D Ja G Nee 2. Heeft u inkomen boven bijstandsniveau? D Ja D Nee 3. Heelt u een eigen bedrijf of oefent u een zelfstandig beroep uit? D Ja D Nee Publiekszaken Centrale invordering Postbus GA Zwolte Telefoon D38l i Fax i Er wordt geen kwijtschelding verleend aan belastingschuldigen die een bedrijf of een zelfstandig beroep uitoefenen. Voor het beantwoorden van deze vragen kunt u gebruik maken van de toelichting op pagina 3. Om zelf te bepalen of u in aanmerking zou kunnen komen voor kwijtschelding, kunt u gebruik maken van onderstaande tabel. Bepaal wat uw huishoudtype is en kijk vervolgens naar het bedrag bij maximumnorm". Ligt uw maandelijkse inkomen onder of net boven dit bedrag, dan heeft u inkomen op bijstandsniveau. In dat geval is het zinvol om kwijtschelding aan te vragen. 100% kwijtscheldingsnorm met ingang van 1 januari 2009 Heeft u deze vragen met 'nee' kunnen beantwoorden? Dan is het wellicht zinvol om dit formulier in te vullen zodat u in aanmerking kunt komen voor (gedeeltelijket kwijtschelding. 1. Leefsituatie lomcirkel welke van de volgende situaties op u van toepassing is) Alleenstaand / Alleenstaande ouder / Gehuwd / Samenwonend / Ander inwonend familielid Bij gehuwd / samenwonend ook gegevens partner meezenden. Huishoudtype vaste norm minimumnorm maximumnorm 2. Bank- / girorekeningen, spaargelden Echtgenoten beide jonger dan 6 jaar n.v.t 1.027, ,86 Voeg kopieën bij van de laatste twee maanden van uw bank- / girorekeningen / spaargelden / spaarloon / beleggingen van uzelf en van uw Echtgenoten één echtgenoot 65 aar of ouder 1.353,95 n.v.t. n.v.t. eventuele partner. Echtgenoten beide zijn 65 jaar o ouder 1.353,95 n.v.t. n.v.t. Alleenstaande ouder jonger dan 65 jaar n.v.t. 898, Auto / motorfiets / scooter Alleenstaande ouder 65 jaar of ouder n.v.t. n.v.t. Heeft u één van bovenstaande voertuigen in bezit? O Ja D Nee Alleenstaande jonger dan 65 jaar n.v.t. 641, Zo ja, is het motorvoertuig onmisbaar door ziekte of invaliditeit? D Ja D Nee Alleenstaande 65 jaar of ouder 985,42 n.v.t. n.v.t. Voeg kopieën van alle kentekengegevens en aanschaf gegevens bij en voeg evt. een invalideparkeerkaart of een verklaring van onmisbaarheid bij.

4 4. Overige bezittingen Heeft u andere bezittingen, zoals een caravan, boot. antiek, vakantiehuis, etc? Zo ja, voeg kopieën bij van de aanschaf en de v^'aarde van deze bezittingen. D Ja DNee 14. Aflossingen schulden Lost u maandelijks schulden af aan de belastingdienst of aan andere schuldeisers? D Ja D Nee Zo ja, voeg kopieën bij van deze maandelijkse aflossingsverplichtingen en het nog verschuldigde bedrag. 5. Eigen woning Heeft u een eigen woning? Zo ja. wat is de WOZ-vi/aarde [taxatiewaarde) van uw eigen v^oning? Voeg kopieën bij van de huidige hypotheekschuld en hypotheekrente. D Ja DNee 15. Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Indien u dit wenst, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie: 6. Huurwoning Heefl u een huurwoning? Q Ja D Nee Zo ja, voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie, waarop de servicekosten apart vermeld staan (dus geen bankafschrift, kwitantie of acceptgiro) 7. Huurtoeslag Ontvangt u huurtoeslag? Zo ja, hoeveel? Voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel huurtoeslag u ontvangt. D Ja. DNee Let op! Uw kwijtscheldingsverzoek wordt afgewezen als u de vragen niet volledig hebt ingevuld. " Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Heeft u alle gevraagde kopieën bijgevoegd? Uw verzoek op kwijtschelding wordt afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd. 8. Inkomsten uit kamerverhuur / kostgangers Heeft u inkomsten uit kamerverhuur ot kostgangers? Zo ja. wat zijn uw ontvangsten per maand? Voeg een kopie van de ontvangsten bij. D Ja DNee Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Tevens verklaard hij / zij zich akkoord met het bij derden natrekken van de opgegeven gegevens. Plaats van ondertekening 9. Inkomen en vakantiegeld Voeg kopieën bij van alle inkomsten van de afgelopen.2 maanden van uzelf en van uw eventuele partner. Dit mogen geen bankafschriften zijn [behalve bij AOV^ en pensioen) en geen jaaropgaven. 10. Voorlopige teruggaaf Iheffingskorting! Voeg een kopie bij van de voorlopige teruggaat (heffingskorting) welke u of uw partner jaarlijks van de Belastingdienst ontvangt [voor- en achterkant kopiëeren). Datum van ondertekening Retouradres: Gemeente Zwolle Centrale invordering Postbus GA ZwoUe Handtekening 11. Alimentatie Ontvangt u alimentatie? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel alimentatie u maandelijks ontvangt. D Ja DNee Betaalt u alimentatie? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel alimentatie u maandelijks betaau. D Ja DNee 12. Ziektekostenpremie Voeg een kopie bij van de door uzelf en door uw eventuele partner te betalen ziektekostenpremie per maand. 13. Zorgtoeslag Ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel zorgtoeslag u maandelijks ontvangt. D Ja DNee

5 2V Gemeenschappelij)<e Be)asting- en RegistratieDienst Algemeen Met dit formulier verzoekt u om kwijtschelding van de hierover vermelde gemeentelijke belastingen. Lees eerst de toelichting voordat u het formulier invult! In een aantal gevallen wordt geen kwijtschelding verleend. Kruis hieronder uw leefsituatie aan (één situatie aankruisen) [-j Ik ben een alleenstaande met ~- i^ ben alleenstaande kind(eren) jonger dan 18 jaar I I Ik ben gehuwd/samenwonend Indien dit uw 2' achtereenvolgende verzoek om kwijtschelding betreft en u reeds volledige kwijtschelding heeft ontvangen: I j Verklaar ik hierbij dat dit verzoek om kwijtschelding ook geldt voor toekomstige belastingaanslagen. Hieronder staan een aantal situaties die op u en/of uw partner van toepassing kunnen zijn. Mocht de situatie van toepassing zijn, zet dan een kruisje bij "Ja", zet anders een kruisje bij "Nee" of vul de gevraagde informatie In. Ik heb een auto Het kenteken van deze auto is Situatie/gegevens van: h Ja D u zelf Nee D uw partner Ja D Nee D Ik heb een verklaring van mijn werkgever dat deze auto absoluut onmisbaar Is voor de uitvoering van mijn werk (bij ja, kopie werkgeversverklaring bijvoegen) Ik heb een medische verklaring van de vertrouwensarts (GGD) dat deze auto absoluut onmisbaar is vanwege ziekte/invaliditeit (bij ja, medische verklaring bijvoegen) Ik heb uitsluitend een uitkering van de Sociale Dienst Ik ben student --: n-msn^tmnna*':^^ Ik heb uitsluitend AOW (geldt alleen voor 65 jaar en ouder) Ik heb bijverdiensten Ik bezit vermogensbesta Vermeld hier het aantal bank- en/of girorekeningnummers dat u en/of uw partner heeft (voeg kopieën bij van de laatste volledige maand met alle volgnummers van alle bank- en/of gironummers). Op de actiterzijde van dit formulier gaat u verder met uw verzoek en vult u voor uw leefsituatie de gevraagde inkomsten en uitgaven in (in hele euro's). >>>

6 Gegevens inkomsten en uitgaven Inkomsten (in hele euro's) van; u zelf uw partner samen a. Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering - per maand (kopie specificatie laatste maand bijvoegen),00 b. Voorlopige teruggaaf inzake heffingskorting(en) (excl. kinderkorting) van de Belastingdienst (zie toelichting),00 c. Vakantiegeld - per maand,00 d. Ontvangen alimentatie (voor volwassen en/of kinderen) - per maand,00 e. Zorgtoeslag - per maand,00 f. Andere inkomsten - per maand Totaal inkomsten (a t/m f) +,00 C,00,00 =,00 Voor de Inkomsten vermeld onder a t/m f kopie specificatie bijvoegen Uitgaven (in hele euro's) van: u zelf uw partner samen g. Huur (zie toelichting) - per maand,00,00 h. Premie ziektekostenverzekering - per maand,00,00 i. Betaalde alimentatie aan vroegere echtgenoten en/of kinderen - per maand,00 e,00 j. Inkomstenbelasting verschuldigd voor buitenlands pensioen en/of alimentatie - per maand,00,00 Totaal uitgaven (g t/m j),00 +,00 =,00 Voor de uitgaven vermeld onder g, i en j kopie specificatie toevoegen Bijdragen van derden (in hele euro's) van: k. Huurtoeslag en/of woonkostentoeslag - per maand (kopie specificatie bijvoegen),00,00 Hachtiging/verklaring/ondertekening ; Ik heb bij dit verzoek kopieën van de afschriften van de bank- en/of girorekeningen gevoegd, compleet met alle bladnummers van elk volgnummer, waarop de inkomsten en uitgaven van de periode van één maand vóór de datum van dit verzoek staan. Ook heb ik een kopie ' van de laatste specificatie(s) van het toon, pensioen, de uitkering en/of studiefinanciering bijgevoegd (zie ook de toelichting). Door één van de vakjes 'Wel machtiging' of 'Geen machtiging' aan te kruisen geef ik aan dat ik de bevoegde ambtenaar wel of geen toestemming verieen om namens mij alle voor de beoordeling van dit en alle toekomstige verzoeken benodigde inlichtingen op te vragen en/of controles te verrichten (onder andere bij Stichting Inlichtingenbureau, de Belastingsdienst, de werkgever en/of uitkeringsinstanties, de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW)). Als ik geen machtiging verieen, zal ik de gegevens op verzoek zelf moeten verstrekken. [ j Geen machtiging voor opvragen inlichtingen etc. i I Wel machtiging D Ik verklaar hierbij toestemming te geven tot het verstrekken van mijn gegevens aan de sociale diensten en/of andere uitkeringsinstanties ter beoordeling of er nog andere uitkeringsregelingen zijn waar ik mogelijk recht op heb. Ik verklaar met de ondertekening van dit verzoek dat het volledig en naar waarheid is ingevuld. Plaats Telefoonnummer Let op Datum Handtekening Een niet correct of niet volledig ingevuld verzoek wordt niet in behandeling genomen. Er wordt éénmaal voor aanvullende gegevens gevraagd, Indien ook hierna de gegevens niet correct of onvolledig zijn, wordt het verzoek afgewezen. Bij verstrekking van onjuiste gegevens wordt de kwijtgescholden belasting alsnog ingevorderd. Dit kan tot strafrechtelijke vervolging leiden. Onderteken dit verzoek en zend het met de gevraagde kopieën in een ongefrankeerde enveloppe naar de GBRD Parkstad Limburg, Antwoordnummer 30159, 6370 WB LANDGRAAF. Een postzegel is niet nodig.

7 Toelichting verzoek om kwijtschelding Verzoek om kwijtschelding Kwijtschelding is alleen mogelijk voor rioolrechten gebruikers (RIOG), rioolheffing gebruikers (RIHG) en de afvalstoffenheffing (AFV). Voor het invullen van de gevraagde gegevens gaat u uit van de situatie op de datum van aanvraag van het verzoek. Het is raadzaam uw verzoek om kwijtschelding binnen 2 weken na de printdatum in te dienen, want pas na ontvangst van uw verzoek wordt uitstel van betaling verleend. Indien u het verzoek door een gemachtigde laat indienen, stuur dan een machtiging mee. Vermeld hierin dat de gemachtigde namens u het verzoek om kw/ijtschelding indient, vermeld de naam en het adres van de gemachtigde en voorzie de machtiging van uw handtekening. De gemachtigde ondertekent dan het verzoek om kwijtschelding. Voor de aanslagen DIFTAR gelden maximum bedragen waarvoor kwijtschelding wordt verleend. Deze bedragen kunt u vinden op of op het reactieformulier bij uw aanslagbiljet. Algemeen Lees zorgvuldig de situaties die op u van toepassing kunnen zijn. Kruis overal 'Ja' of 'Nee' aan! Enkele situaties zijn hieronder toegelicht. Let op! De uitgangspunten voor het beoordelen van uw verzoek om kwijtschelding kunnen afwijken van die welke de Gemeentelijke Sociale Dienst hanteert voor het al dan niet toekennen van een uitkering. Leefsituatie U bent of alleenstaande of alleenstaande met één of meer (pleeg)kinderen jonger dan 18 jaar of gehuwd/samenwonend. In het laatste geval vult u op de achterzijde van het formulier ook de gevraagde financiële gegevens van uw partner in. De gegevens van de GBA ( = het bevolkingsregister) zijn bepalend voor uw leefsituatie. Auto Indien u en/of uw partner eigenaar bent van een auto met een waarde van meer dan 2.269,00 komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding. Slechts indien u kunt aantonen dat de auto voor u absoluut onmisbaar is voor het werk (dit moet blijken uit een werkgeversverklaring) of wegens ziekte c.q. invaliditeit (dit moet blijken uit en medische verklaring van de vertrouwensarts van de GGD), wordt de auto bij de beoordeling buiten beschouwing gelaten. Voor de bepaling van de waarde van de auto wordt uitgegaan van de gegevens uit Eurotax van de Bovag. Vermogen Indien u en/of uw partner beschikt over vermogen dat (samen) meer is dan het voor uw leefsituatie geldende maximum, wordt geen kwijtschelding verleend. Tot dit vermogen behoort onder andere: een eigen huis (V\/02-waarde minus hypotheekschuld), een stuk grond, een garage, een motor, een woonwagen/caravan, een bedrijf, het totaal van de bank- en girosaldi, het spaartegoed en andere geldswaardige papieren bijvoorbeeld: aandelen, spaarbrieven, kapitaalverzekeringen, lijfrenten). Indien u en/of uw partner één of meer van bovenstaande vermogensbestanddelen bezit, stuur dan kopieën van de stukken die daarop betrekking hebben mee. Bank- en/of girorekeningen Hebt u een of meerdere rekeningen op uw naam vul dan het aantal rekeningen in. Hebt u met uw partner een of meerdere en/of rekeningen vul dan bij samen het aantal rekeningen in. U stuurt kopieën mee van de maand voorafgaande aan uw verzoek. Bovendien moeten de afschriften alle gegevens bevatten van één volledige maand. Gegevens inkomsten en uitgaven Belangrijk is dat u alle inkomsten en uitgaven, van u en uw eventuele partner, per maand invult. Inkomsten Inkomsten zijn onder meer loon, pensioen of uitkering. Vul de ontvangen netto bedragen per maand in bij 'Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering'. Onder inkomsten vallen ook inkomsten die u ontvangt vanwege een overleden partner. Voor studenten gelden normbedragen voor de inkomsten uit studiefinanciering. Vul het geldende normbedrag in bij 'Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering'.

8 Ook vakantiegeld, zorgtoeslag, ontvangen alimentatie of voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst inzake heffingskortingen zijn inkomsten. Bent u alleenstaand dan hoeft u bij heffingskortingen niets in te vullen! De ontvangsten per maand vult u bij de betreffende rubriek in. Ingeval u en/of uw partner een vergoeding krijgt voor pleegkinderen, dan wordt het gedeelte dat meer is dan de kinderbijslag die u gekregen zou hebben indien het uw eigen kind(eren) betrof, als inkomsten beschouwd. Dit bedrag vult u in bij 'Andere Inkomsten'. Bij 'Andere inkomsten' vult u bijvoorbeeld ook bijverdiensten en/of Inkomsten uit kamerverhuur of wegens kostgangers in. Van de inkomsten die u ontvangt van kostgangers mag u 338,75 per kostganger wegens kosten in mindering brengen. Negatieve kosten zijn niet toegestaan. Uitgaven Vul bij 'huur' de kale huur In. Als servicekosten mag u maximaal 48,00 bij de kale huur tellen van die servicekosten waarover de huurtoeslag wordt verleend. Indien u de premie ziektenkostenverzekering apart betaalt, vult u bij 'Premie ziektekostenverzekering' het betaalde bedrag per maand in. Indien van toepassing vult u bij 'Inkomstenbelasting verschuldigd voor buitenlands pensioen en/of voor alimentatie' de betaling per maand in van definitieve belastingschulden. Bijdragen van derden in de uitgaven Het bedrag dat u ontvangt in de vorm van huurtoeslag of woonkostentoeslag is een tegemoetkoming in uw uitgaven. Vul de ontvangen bedragen in. Ondertekening/verklaring Op de gevraagde bank- en/of giroafschriften van u {en indien van toepassing van uw partner) moeten alle inkomsten en uitgaven van de periode van één maand vóór de datum van het verzoek om kwijtschelding terug te vinden zijn. Meestal zullen dit de twee laatst ontvangen volgnummers zijn met alle bladnummers. Deze gegevens en alle benodigde informatie worden gevraagd op basis van artikel 58 van de Invorderingswet 1990 waarin is opgenomen dat u als aanvrager verplicht bent op verzoek de bewijzen te overieggen van de door u aangekruiste situaties en de ingevulde gegevens. U kunt een machtiging afgeven om aanvullende informatie op te vragen bij de diverse instanties, (onder andere Belastingdienst, Stichting Inlichtingenbureau, de werkgever en/of uitkeringsinstantie, de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW), het Huursubsidie Informatiepunt). Indien u dit niet wilt, kunt u dat ook aangeven. Kruis het gewenste vakje aan. Het verzoek om kwijtschelding wordt alleen in behandeling genomen indien het van een datum en een handtekening is voorzien. Inzenden verzoek Controleer voordat u het verzoek inzendt of u - waar dat nodig is - alle kruisjes heeft geplaatst en alle gegevens heeft ingevuld. Denk ook aan het meesturen van de gevraagde kopieën. Dit is op het aanvraagformulier aangegeven. Privacy De gegevens die u invult worden geregistreerd. De Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst gaat zorgvuldig om met uw gegevens en verstrekt deze gegevens alleen als dit wettelijk verplicht is aan derden. Verder verloop van de procedure De ontvangst van uw verzoek wordt schriftelijk bevestigd. Een niet correct of niet volledig ingevuld verzoek, wordt niet behandeld. Er wordt éénmaal om aanvullende informatie gevraagd. Een (ook na verzoek om aanvulling) niet correct of niet volledig ingevuld verzoek wordt afgewezen Op uw in behandeling genomen verzoek wordt schriftelijk beslist Vanaf het moment van in behandeling nemen van uw verzoek tot aan het moment van beslissing wordt uitstel van betaling verieend voor de aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt gevraagd. Hulpverlenende instelling voor het invullen van het kwijtscheldingsformulier Voor hulp bij het invullen van het formulier kunt u niet bij de GBRD terecht. Inwoners van Heerien en Hoensbroek kunnen voor het invullen van het formulier terecht bij onderstaande instantie: Bureau Sociale Raadslieden / Alcander telefoonnummer: , uitsluitend op afspraak. Inlichtingen Heeft u na het lezen van de informatie op de website of de toelichting nog vragen dan kunt u ons op weekdagen van uur telefonisch bereiken via telefoonnummer Meer informatie kunt u vinden op onze website

9 11. Betaalde alimentatie Vul hier de gegevens van uzelf en uwechtgenoot of samenwonende partner in. a. Alimentatie betaald voor kinderen per maand b. Alimentatie betaald aan een vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) per maand c. De naam van uw vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste betaling of specificatie bij. Verzoekformulier voor kwijtschelding van gemeentelijke bel3sting(en) Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet terugzenden aan: gemeente Amersfoort, afdeling Heffing en Invordering, Stadhuisplein 1,3811 LM Amersfoort Informatie Voorvragen kunt u terecht bij afdeling Heffingen Invordering, telefoonnummer Ook kunt u voor informatie de Internetsite van de gemeente Amersfoort raadplegen; (geldzaken/kwijtschelden). 12. Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. 3- Is op u de Wet Schuldsanering Natuurlijl(e Personen (WSNP) van toepassing? ja nee b. Sinds wanneer: > Voeg een kopie van de uitspraak WSNP bij! Gegevens aanvrager Naam en voorletter» Adres Postcode/woon plaats Z\ man vrouw 13. Nadere toelichting op uw verzoek om kwijtschelding Als u dat wilt, kunt u hieronder een toelichting geven op uw situatie. Burgerservicenummer Ceboortedatum _ 1. Leefsituatie a. Bent u: gehuwd/samenwonend wed uwe/wed u w n a a r ja ja nee nee alleenstaande ouder alleenwonend ja ja nee nee 14. Gegevens gemachtigde Alleen invullen als u dit formulier niet zelf heeft ingevuld. Naam en voorletters Adres b. Indien van toepassing gegevens van uw echtgeno(o)t(e) / partner Voorletter(s} en naam:_ Geboortedatum: Burgerservicenummer: Postcode/woonplaatï Telefoon c Behoren kinderen jonger dan 18 jaar tot uw huishouding? Zo ja, vul hieronder de gevraagde gegevens in. ja nee Let op! Het verzoekformulier moet binnen zes weken na dagtekening van het aanslagbiljet opgestuurd zijn naar afdeling Heffing en Invordering. U kunt het verzoekformulier ook binnen zes weken inleveren bij de hoofdafdeling Burgerzaken en Belastingen in het gemeentehuis; Stadhuisplein i. Een niet volledig Ingevuld verzoekformulier kan niet goed worden beoordeeld, en wordt daarom direct teruggestuurd. Controleer of u alle vragen heeft ingevuld. Vergeet niet de gevraagde kopieën en/of specificaties mee te sturen. Ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Amersfoort kan vaststellen of ik in aanmerking kom voor volledige of gedeeltelijke kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Hierbij verleen ik aan de gemeente Amersfoort toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Naam en voorletters Telefoon Aantal bijlagen Handtekening Datum Voorletter(s) en naam Geboortedatum Recht op kinderbijslag D Ja Li nee D ja c nee G ja n nee C ja nee 2. Gegevens van het aanslagbiljet Gemeentelijke Belastingen Gemeentelijke Belastingen {Betreft: Onroerendezaakbelasting(en), Afvalstoffenheffing, Rtoolrecht(en) en -indien van toepassing- Hondenbelasting) nummer aanslagbiljet; Bent u de houder van een hond? U ja D nee tqtaalbedrag: Zo ja, aantal honden: Let op! Als u nog geen aanslag heeft ontvangen, dan moet u dit verzoekformulier nog niet inzenden. Wacht hiermee totdat u de aanslag heeft ontvangen. Heeft u alle gevraagde kopieën bijgesloten? C: Aankruisen wat van toepassing! ^mersfoo

10 Bank'/Postbankrekenlngen, spaarrekeningen (spaarloon) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Saldo Rekeningnummer Postbankreken ing(en) Bankrekening(en) 5paarrekening(en) _ Spaarloonrekening(en) Voeg een kopie laatste dagafschrift(en) van de rekening(en} waarop het saldo is vermeld bij. 7. Overige bezittingen {boot, caravan, motor, aandelen, etc.) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Soort bezitting Waarde a. b. ^ Zo ja, voeg hiervan een kopie bij! 8, Inkomsten uit kamerverhuur of kostgangers 4. Eigen woning Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Datum aankoop of verkrijging van de woning Koopsom Huidige verkoopprijs b. Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving > 5- a. b. > De huidige hypotheekschuld Het bedrag wat u maandelijks aan hypotheek aflost Rentepercentage Het bedrag van de hypotheekrente per maand Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek bij! Huur van woning of kamer Huur per maand zonder aftrek van huurtoeslag Af: in de huur begrepen stookkosten/servicekosten Kale huur/rekenhuur/netto huur Opgave van de ontvangen; per maand per maand per maand Huurtoeslag _per maand Woonkostentoeslag per maand Voeg een recente kopie bij van de huurspecificatie welke u van de Woningbouwvereniging heeft ontvangenl Voeg tevens een kopie van de specificatie van de ontvangen Huurtoeslag van de Belastingdienst bij! 6. Auto Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Merk en type b. Kenteken en bouwjaar c. Aankoopsom en datum d. Als de auto gefinancierd is: Openstaande schuld op dit moment e. Wat is de aflossing per maand Voeg een kopie van het financieringscontract bij! >^ Voeg een kopie van het kentekenbewijs deel 2 bij! f. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van p ja nee > een van de leden van uw huishouding Zo ja, voeg een verklaring van een vertrouwensarts bij, of een kopie van uw gehandicapten pa rkeerkaart! Vul hier de gegevens van uzelf en uwechtgenoot of samenwonende partner in. Per week Per maand a. Inkomsten kamerverhuur H U Inkomsten kostganger(5) D D g. Loon, pensioen, ultkerlng(en), voorlopige teruggave Belastingdienst, a. ^ ontvangen alimentatie en dergelijke Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Neem over van laatste specificatie; Naam werkgever en/of uitkerende instantie* Netto bedrag(en) Per week Per 4 weken Per maand Aanvrager:. _ Partner: ~~ '(bijv. UWV/WIA. Sociale Zaken/WWB, WWIK-uitkerirg, ABP, Informatie Beheer Groep. Sociale Verzekeringsbank etc.) Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (loonstrook/uitkeringsoverzicht/ibc specificatie). Geen Jaaropgave! Voeg bij WWIK-uitkering naast uitkeringsgegevens ook de opgave inkomsten jaar 2008 die u moest indienen bij Sociale Zaken. b, Vakantiegeld over loon en/of uitkering ^ Voeg de specificatle(s) van uw vakantiegeld van dit jaar of van het vorige jaar bij! D D D D u D perjaar c. Ontvangen Heff(ngskortrng(en) van uw eventuele partner die niet werkzaam of gedeeltelijk werkzaam is. > Voeg een volledige kopie van de beschikking/specificatie van de voor- en achterzijde bij! per maand d. Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand/winstuitkering, rente, bijverdiensten; Soort inkomsten e. Ontvangen alimentatie voor kinderen ^ Ontvangen alimentatie voor uzelf Netto bedrag Voeg een kopie van de laatste betaling of een specificatie bij. 10. Ziektekosten per 1 januari 2009 Netto bedrag Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner (totaal) in. a. Neem over van het laatste afschrift: de basis premie(s) nieuwe Zorgverzekering voor zover deze per jaar per jaar per jaar per jaar niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden. per maand b. Aanvullende verzekeringspremie(s) op de basis Zorgverzekering per maand c. Vergoeding ziektekosten die u van uw werkgever heeft gekregen per maand d. De door u ontvangen Zorgtoeslag per maand Voeg een kopie van de betaalde premie(s) bij, en een kopie van de Zorgtoeslag van de Belastingdienst.

11 Informatie/VerZOekformuller om in aanmerking te komen voor kwijtschelding van gemeentelijke belasting(en) Binnen 6 weken na toezending terugzenden door middel van bijgaande envelop aan: gemeente Amersfoort, afdeling Heffing en Invordering, Stadhuisplein ^, 3811 LM Amersfoort Aankruisen wat van toepassing is 1. Verkort formulier In 2008 heeft u kwijtschelding gekregen. Daarom krijgt u nu een verkort formulier toegezonden. Voor eventuele informatie kunt u contact opnemen met afdeling Heffing en Invordering, telefoon: Ook kunt u informatie vinden op: (geldzaken/kwijtschelden) 2. Leefsituatie a. Bent u: gehuwd/ samenwonend ja nee alleenwonend ja nee weduwe/weduwnaar ja nee Aantal kinderen jonger dan i8 jaar: 3. Neem de volgende gegevens van het aansiagblijet over. Gemeentelijke Belastingen (onroerendezaakbelastingen, afvalstoffenheffing, rioolrecht(en) en of hondenbelasting) jaar: aanslagbiljetnummer: totaalbedrag aanslag: Bent u de houder van een hond? ja nee Zoja,aantal honden: 4. Zijn er ten opzichte van 2008 gunstige wijzigingen ontstaan in verband met uw inkomen, banktegoeden, ander vermogen of in uw leefsituatie? L Nee, ga verder met vraag 6. I Ja, er hebben gunstige veranderingen plaatsgevonden ten opzichte van Ga verder met vraag Uw situatie is gewijzigd ten opzichte van het jaar 2008 U moet het uitgebreide verzoekformulier invullen. Wilt u dit formulier toegezonden krijgen? ja nee Nadat u deze vraag heeft beantwoord, hoeft u alleen nog maar het formulier te ondertekenen en terug te sturen. Uw financiële positie is in 2009 ten opzichte van 2008 hetzelfde gebleven of slechter geworden. U moet nu kiezen uit de volgende twee mogelijkheden. r Ja, ik stel prijs op kwijtschelding van de Gemeentelijke Belastingen Ga verder met vraag 7. ~ Nee, ik stel geen prijs op kwijtschelding van de Gemeentelijke Belastingen 2009 en wil de 3anslag(en) Gemeentelijke Belastingen gewoon betalen. In dat geval moet u het formulier ondertekenen en terugsturen. Als u kwijtschelding wenst, vergeet u dan niet onderstaande kopieën mee te sturen. Kopie(ën) van laatste bank-/spaahoon-/postbankafschrift{en) waarop het saldo is vermeid; De meest actuele huurspecificatie én een specificatie van de IHuurtoeslag met ingang van ; De meest recente salaris-zuitkeringstrook van u en ook (indien van toepassing) van uw partner; Een volledige kopie (indien van toepassing) van de door uw echtgenoot of samenwonende partner ontvangen heffingskorting(en) van de Belastingdienst; Indien van toepassing een afschrift van de te ontvangen alimentatie; Een kopie van de door u te betalen premie ziektekostenverzekering 2009 (en eventueel van uw partner); Een kopie van de nieuwe beschikking Zorgtoeslag 2009 van de Belastingdienst (en eventueel uw partner); Heeft u een auto? Zo ja, sinds wanneer: Kopie kentekendeel 2 meesturen; Indien van toepassing een kopje van de uitspraak Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) bijvoegen. 8. Ondertekening. ^ Ik verklaar dat ik dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud heb ingevuld en alle kopieën heb bijgevoegd. Hierbij verleen ik aan de Gemeente Amersfoort toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkenngsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Naam en voorletters Adres en woonplaats Telefoon Datum Handtekening Heeft u alle gevraagde kopieën bijgesloten? Aantal bijlagen ^\,.^^ JÜnenfoort 7

12 w- W E T X E R S K I P F R Y S L A N Sector Bedrijfsvoering - Afdeling Belastingen Gemeente eeuwarden Gtfgevnu yun th hefttngsptkhtige Naam en vooriettera Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Bank-ZPostbankrekening Sofinummer G^gmfem van t e gemeentellfke aaadag waarvoor u kw^tsd»9kffng aanvraagt Subjecmummer Aarulag/VcKderlngsnumnrwr Totaal betfrag op de aanslag Cegeveas MMI de aanslag waterschapslas ten (kwijtscheküng alleen vwi toepassing op de veronuviniging»- en ingezetenenheffing) Su^ecbiummer Aanslagnummer Heffings aar Bedrag verontreinlgingshefflng Bedrag Ingezetenenheffing Leefsltuath la DuideKjk aangeven welke situatie op u van toepassing is Echtpaar <grthm*dhvnim-gelwmmlff\w(nchmcnd al gth^ gcilacm voertn duunamn ccn gwmwichippypw hubhoudn^ GezaiTWriK ke huishouding (tww of mwrongthuwden vooralen gc2m>gj» In de hutww^ I I Ga verder nwt vraag 1 b I I Ca verd«- met vraag 1 b Alleenstaande ouder (htfftd* volledige zorg voor één ot meer tot zijn/hur tast konwkte Mndcrtn) Q Ga verder rt>et vraag 1 c Alleenstaande (voert geen gtzameniikc hirishouding en heeft geen tot z n/hur Int komendt Undcren) I I Ga verder met vraag 2 / b Gegevens echtgenoot/samenwonende t^ diegene nrtet wie u een gezamenlijke hui^wuding voert Naam en voorletters Gebfxjrtedatum 1c Gegevens kinderen Naam en voorletters Geboortedatum Kinderbijslag a / nee )a/nee a / nee

13 Bank / postbankrekeningen, spaargelden, spaarioonrekeningen, contant geld Deze kolom niet Invullen Kopie bijvoegen van het laatste afschrift van alle rekeningnummers Nummer Heffingplichttge Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Postbankrekening r ' j- * * ; v...:*"'" ''ix:h^ '&: p»"^ Xi."- '-.'-t Bankrekening :t//' ' :' ' ' é'-'u^-^y "' ' ', ^r * ft:^^';v'-'' 'C', '-,. Vi V f. <:,'' L ' ' Spaarrekening r.' Auto Heffingplichtige Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Automerk en type Kenteken en bouwjaar Huidige waarde Openstaande schuld (indien de suto is gefinancierd) Aflossing per maand, - Is de auto onmisbaar voor de uitoefening van uw beroep of vanwege invaliditeit? Zo ja, een toelichting geven op de achterzijde van het formuiier en een verklaring of bewijsstuk bijvoegen (b.v. verklaring van werkgever, arts of een invalidenparkeerkaart). JA / NEE * v=>%'rv^<+'> ^:.. "'-i BIgen woning Aankoopprijs/datum aankoop datum.>- '"'"' '^'r ':.. " ' Huidige verkoopprijs (vrije verkoopwaarde) Huidige hypotheekschuld - '^ l ' ''."f ' Bedrag hypotheekrente (niet aflossing) Bedrag van de erfpacht (kopie bijvoegen) per maand per jaar Premie/subsidie koopwoning f per jaar / kwartaal / maand,* Andere bezittingen Vul de waarde in van b.v. inboedel, garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, aandeel in onverdeelde boedel, enz. Soort bezitting Waarde - r^pju^-y - 1. doorhalen wat niet van toepassing is.

14 Ruimte voor het geven van een toelichting. Ondertekening De ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging om navraag te doen: B bij het gemeentebestuur van zijn/haar woonplaats over de opgegeven waarde van de woning. bij de verhuurder over de verstrekte huurgegevens. B bij de werkgever/uitkeringsinstantie over het inkomen. Tevens verleent ondergetekende machtiging aan Wetterskip FrysISn om de gegevens van het aanvraagformulier te verstrekken aan het gemeentebestuur van zijn/haar woonplaats. Let op. Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als onvolledige of foutieve informatie is verstrekt en/of de gevraagde bewijsstukken (bij de vragen 2, 6, 7,en 8) niet zijn bijgevoegd. Stiens Naam en voorietter Plaats " ^ '. ^ Datum Handtekening Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit fomiulier, dan kunt u terecht bij de medewerkers van de Afdeling Belastingen. Voor Informatie kunt u met hen contact opnemen. Telefoon: Bezoekadres: Seerob 5, Stiens Openingstijden: ma. t/m vr uur en uur. Dit formulier onder bijvoeging van de gevraagde bewijsstukken, ongefrankeerd zenden aan: Wetterskip FrysISn Afdeling Belastingen Antwoordnummer VB LEEUWARDEN

15 Loon, pensioen, uitkering(n), ontvangen alimentatie en overige inkomsten Deze liolon niet Invulle Alleen nctfo bedragen invullen en een kopje van de laatste spe<;ificatie bijvoepen. (Ceen Jaaropgove) Ook het toekenningsbericht van de studlefinancicrino meesturen Soort uitkering Heffingsplichiige Echtgenote / samenwonende partner / medebewoner. 1 per / per per. per Studiefinanciering per ;.. per Loon / salaris per V. per Vakantiegeld over uitkering / loon per jaar >:' per jaar 1'.,-. i ' Heffingskorting Te ontvangen alimentatie voor de kinderen en uzelf (Te verwachten) teruggaaf van belastingen en/of premies volksverzekeringen per per." per -. per over Overige inkomsten (bijv. bijverdiensten, onderhuur, kostgeld) per j per -." '->f-. Huur van de woning L. Kopie bijvoegen van dg laatste huurspecificatie en van de laatste beschikking hugrtocsl^g Neem over van de laatste huurspecificatie verhuurder of van beschikking huurtoeslag V', ' :',,:,, '. Rekenhuur (subsidiabele huur) Huurtoeslag Naam verhuurder van de woning. per maand i.., 1-.J per maand -,»:.JI Andere afbetalingsverplichtingen of schulden Lening bij / schuld aan: Openstaande schuld Heffingplichttge Aflossing Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Aflossing.,.. per maand -^-1-,--^- per maand ^-.-.,,'; per maand _:,-._.-.' ^"j..!.'',i per maand -'.. per maand 'per maand Belastingschuld / Reden; - *., - ; >, ' per maand,_.._;._! per maand Premies ziektekosten KopJe biivoeyen van de laatste afschrijving van de ziekenfondspremie en de ontvangen zorgtoeslag Ziekenfondspremie Heffingplichtige per maand Echtgenote /samenwonende partner / medebevroner, per maand.-.; '^-Vv; l Ontvangen zorgtoeslag per maand ', per maand Betaalde alimentatie Heffingplichtige Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Te betalen alimentatie per maand.:_!...,- 'vv:. ii_i, i' *,,.. per maand

16 Gemeente Breda Naam Adres PC + Woonplaats Vakdirectie Publieksdiensten Belastingen Correspondentieadres Postbus CM Breda Stadskantoor Claudius Prinsenlaan 10 Telefoon (076) Fax (076) E-mai): bd.pd.bela5tingen@breda.nl Vanaf Breda CS: 10 minuten lopen, buslijnen: 2. 8, 9, , 131,401 Uw brief Onderwerp ontvangstbevestiging kwijtscheldingsverzoek Datum Informatie (076) Ons kenmerk Bijlagen Geachte heer / mevrouw, Hierbij bevestig ik u de ontvangst van uw verzoek om kwijtschelding voor de aanslag gemeentelijke belastingen, aanslagnummer , met dagtekening 11 november Het afhandelen van de kwijtscheldingsverzoeken geschiedt op volgorde van binnenkomst en kan enige tijd duren. Voor deze aanslag verleen ik u namens de gemeenteontvanger uitstel van betaling tot het moment dat op uw verzoek om kwijtschelding is beslist. Voor zover u een machtiging tot automatische incasso heeft afgegeven, blijven de termijnen op de gebruikelijke wijze geïncasseerd worden. Als u recht heeft op kwijtschelding wordt het teveel betaalde bedrag aan u teruggestort. Voor informatie over de afhandeling kunt u contact opnemen met de sectie Heffingen van de afdeling Belastingen, telefoonnummer (076) Hoogachtend, hoofd sectie Heffingen & Invordering, A. van Oers w

17 Retouradres: Postbus 9100, 2300 PC Leiden Gemeente Leiden Bezoekadres Stadhuis Stadhuisplein 1 Postadres Postbus PC Lelden Telefoon sleutel@leiden.n( Website Datum 26 maart 2007 Ons Kenmerk Burgerservicenummer ,759 Ondenverp verzoek kwijtschelding Contactpersoon Mevr. M.U. Prins Doorkiesnummer Aanvullend Kenmerk " Geachte heer / mevrouw, Hierbij bevestig ik de ontvangst van uw verzoek om kwijtschelding van de gemeentelijke heffingen 2007, aanslagbiljetnummer: De behandeling van uw verzoek zal enige lijd in beslag nemen. Uw verzoek staat geregistreerd onder nummer , Voorts deel ik u mede dat gedurende de behandeling van uw verzoek opschorting van betaling wordt verleend. Indien u een acceptgiro ontvangt, wacht u met eventuele betaling totdat u de beslissing op uw verzoek heeft ontvangen. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Als u nog vragen heeft, dan kunt u contact opnemen met de persoon die bovenaan de brief bij contactpersoon ts vermeld. Hoogachtend, J.P. van Dissel Hoofd Belastingen Deze brief is geautomatiseerd aangemaakt en daarom niet ondertekend.

18 Retouradres: Postbus 9100,2300 PC Leiden xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx 2312 LG LEIDEN Gemeente Leiden Bezoekadres Stadhuis Stadhuisplein 1 Postadres Postbus PC Leiden Telefoon sleutel@leiden.nt Website Datum 6 febmari 2007 Ons Kenmerk Burgerservicenummer XXXXXXXXXX Ondeniverp Kwijtschelding gemeentelijke heffingen 2006 Aanslagbiljetnummer Contactpersoon Dhr. S. Honsbeek Doorkiesnummer Aanvullend Kenmerk Geachte heer/mevrouw. Uw kwijtscheldingsformulier heb ik 16 februari 2007 ontvangen. Niet alle gevraagde bijlagen zijn bij het formulier gevoegd. Het betreft de volgende gegevens: - loon- / uitkeringsspecificatie - specificatie studiefinanciering - specificatie huurtoeslag - specificatie van de kale huurprijs van uw vwning - kopie van het laatste bankafschrift (incl. saldo) - kopie van het laatste giro-afschrift (incl. saldo) - schermprinl van uw internetrekening (incl. saldo) - kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek - specificatie v.h. maandelijkse aflossing v.h. rentebedrag van uw hypotheek - kopie van de laatste betaling premie ziektekostenverzekering - specificatie v.d. maandelijkse zorgtoeslag ' kopie kenteken deel I en II Ik stel u in de gelegenheid de ontbrekende gegevens binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief te sturen aan: Gemeentebelastingen t.a.v. Betalen & innen Postbus PC Leiden Ik wijs u erop dat het niet verstrekken van de gevraagde gegevens reden kan zijn uw verzoek om kwijtschelding af te wijzen. Hoogachtend, Namens het hoofd Belastingen, Mevr. v.d. Hoeven Postbank: 6155 t.n.v. Gemeente Leiden Kas: ma uur, di-vr uur Betaling altijd o.v.v. uw aanslagnummer

19 :::'^ M ft Betreft: Gemeentelijke belastingen: 2009 Aansiagbiljetnumnner: BSN(sofi)nr : Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Landgraaf, Geachte heer/mevrouw. Uw verzoek om kwijtschelding is ontvangen en op een aantal zaken gecontroleerd. Op het formulier en tn de toelichting is vermeld, dat alleen correct ingevulde formulieren, die zijn voorzien van de gevraagde bijlagen, in behandeling worden genomen. Gebleken is, dat uw verzoek om de hieronder vermelde reden(en) nog niet in behandeling kan worden genomen. De volgende documenten ontbreken; De beschikking van de belastingdienst betreffende de teruggave is niet bijgevoegd. * De huurspecificatie (geen bankafschrift) dient u nog bij te voegen, De kopie van de specificatie van het loon, pensioen, de uitkering en/ of de studiefinanciering is niet bijgevoegd. Stuur mij de specificatie 2009 van de vermelde inkomsten op. Ik verzoek u voorde aanvulling(en) te zorgen die in deze brief gevraagd worden. Let op: U dient de gevraagde gegevens in één keer binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief aan te leveren. Uw verzoek wordt niet-ontvankelijk verklaard (^afgewezen) indien de gevraagde gegevens niet binnen deze termijn zijn ontvangen of als blijkt dat de ontvangen gegevens nog steeds niet correct of onvolledig zijn. Hoogachtend, De ambtenaar belast met de invordering optredend als gemeente-ontvanger, dhrw.m.m.p.cierx. Deze briefis in een geautomatiseerd proces aangemaakt en om' die reden niet ondertekend. Ons Kenmerk subjektnr; Uw Kenmerk BijlageCn) PARKSTAD UIMBURG Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Postbus AH Landgraaf Emile Erensplein GH Landgraaf T. +31 (0) F. +31 (0) Bank: Afdeling ' Invordering GBRD Parkstad Limburg Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Parkstad Umburg is een samenwerkingsverband voor gemeentelijke belastingen van de gemeenten Brunssum, Heerlen, Landgraaf, Onderbanken, Simpelveld en Voerendaal. Emile Erensplein GH Undgrasf postbus AH Landgraaf t f bank nr. 9G

20 Dienst Burgerzaken en Gemeentebelastingen Gemeente Utrecht aan Behandeld door Klantenservice Registratienummer Soort Jaar Kenmerk Datum verzoek Woonlasten 2007 Ie opvraag Telefoonnummer Datum Geachte heer, mevrouw, U heeft een verzoek om kwijtschelding voor de gemeentelijke belastingen ingediend. Na controle is gebleken dat u niet alle gevraagde bijlagen & kopieën met dit verzoek heefl meegestuurd. Ik verzoek u dan ook de hieronder aangekruiste gegevens, samen met uw verzoek om kwijtschelding, binnen tien werkdagen aan mij terug te sturen. Een envelop voor portvrije terugzending is bijgevoegd. Zolang de gevraagde gegevens niet door u zijn verstrekt zal uw verzoek niet in behandeling worden genomen. U dient de aanslag dan ook gewoon te betalen. ) Loon en/of uitkeringsspecificatie, niet ouder dan twee maanden, geen jaaropgave of bankafschrift. ) Specificatie huurtoeslag ) Specificatie van de verhuurder of de woningbouwvereniging met daarop vermeld de netto huur van uw woning in 2007, geen bankafschrift of acceptgirokaart. ) Afschrift met daarop vermeld de betaalde hypotheekrente alsmede de huidige hypotheekschuld. ) Specificatie premie basisverzekering + eventuele zorgtoeslag per , ) Kopieën van Bank, Postbank en een eventuele spaarrekening, niet ouder dan twee maanden. Kopieën moeten goed leesbaar zijn, inclusief saldo. ) Specificatie openstaande schulden, bijvoorbeeld Centraal Justitieel Incasso Bureau, Bank- Postbank, Kredietbank of Postorderbedrijven e.d., inclusief de maandelijkse atlossing. Niet ouder dan twee maanden. ) Kopie kentekenbewijs auto, deel I en 2. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit? Dan hier een bewijs van meesturen (invalidenparkeerkaart of een bewijs van een vertrouwensarts). ) Kopie voorlopige teruggaaf 2007 van de Belastingdienst, VOOR- ACHTERZIJDE. ) Directeur Dienst Burgerzaken en Gemeentebelastingen namens deze; Hoofd afdeling Gemeentebelastingen Afdeling Gemeentebelastingen, Postbus 5150, 3502 JD Utrecht. Telefoon , Fax Bezoekadres : Arthur van Schendelstraat 500, Utrecht. Geopend : op werkdagen van uur en op donderdagavond tot 21,00 uur.