Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Amesfoort. Combinatieformulier gemeente & waterschap gemeente Leeuwarden

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Amesfoort. Combinatieformulier gemeente & waterschap gemeente Leeuwarden"

Transcriptie

1 KWIJTSCHELDINGSVERZOEK Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Zwolle Verzoekformulier kwijtschelding GBRD Toelichting kwijtschelding Verzoekformulier kwijtschelding gemeente Amesfoort Combinatieformulier gemeente & waterschap gemeente Leeuwarden Ontvangstbevestiging kwijtscheldingsverzoek gemeente Breda Ontvangstbevestiging verzoek om kwijtschelding gemeente Leiden - Verzoek om extra informatie gemeente Leiden Verzoek om extra informatie GBRD Verzoek om extra informatie, 1^ verzoek, gemeente Utrecht Verzoek om extra informatie, 2^ verzoek, GBRD Buiten behandeling stellen verzoek om kwijtschelding gemeente Lelystad Afwijzing verzoek om kwijtschelding onvoldoende gegevens GBRD Toewijzende beschikking kwijtschelding gemeente Almere Afwijzende beschikking o.g.v. betalingscapaciteit gemeente Almere Toelichting berekening betaalingscapacileit gemeente Almere Afwijzende beschikking o.g.v. overwaarde woning gemeente Almere Ontvangstbevestiging beroepschrift kwijtschelding GBRD Beroepschrift, afwijzing o.g.v. betalingscapaciteit gemeente Almere Beroepschrift, afwijzing o.g.v, betalingscapaciteit gemeente Apeldoorn

2 Beroepschrift, toewijzing gemeente Utrecht

3 :"." "j ^ invullen Hl^ woll Toelichting en overige informatie Het ministerie van Financiën geeft regels voor kwijtschelding die van toepassing zijn op de gemeentelijke heffingen en v^aterschapslasten. De kwijtschelding is van toepassing op: onroerende-zaakbelasting afvalstoffenheffing grafrechten verontreinigingsheffing Iwaterschapslast) ingezetenenomslag Iwaterschapslast) Als u over vermogen beschikt, komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding. U heeft vermogen als u: in het bezit bent van een motorvoertuig met een waarde van of meer (bij onderhandse verkoop), tenzij het bezit van het motorvoertuig medisch noodzakelijk is. Dit dient u aan te tonen met een invalidenparkeerkaart; een eigen woning heeft waarbij de WOZ-waarde hoger is dan de hypotheekschuld; bankrekening(en) bezit met een saldo dat hoger is dan hel voor u toegestane normbedrag, vermeerderd met de netto woonlasten en vermeerderd met de maandelijks te betalen ziektekostenpremie [het voor u toegestane normbedrag kunt u vinden in de tabel onder aan deze bladzijde); in het bezit bent van roerende goederen met een executiewaarde van 2269,- of meer. zoals een caravan, boot, antiek of audioapparatuur. etc. Bedragen die zijn opgebouwd voor een uitvaartverzekering worden niet tol spaartegoed gerekend. Dit dient u aan te tonen met een kopie van de polis. Verzoekformulier kwijtschelding 2009 Kwijtschelding van betastingen van de gemeente ZwoUe en Lococensus. Persoonsgegevens Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Aanslaggegevens waarvoor u kwijtschelding vraagt Aanslagnummer Bedrag Jaarheffingen gemeente Jaarfieffingen waterschap: Verontreinigingsheffing Ingezetenenomslag j Voordat u het formulier invult dient u eerst de onderstaande drie vragen te beantwoorden: T. Heeft u vermogen? D Ja G Nee 2. Heeft u inkomen boven bijstandsniveau? D Ja D Nee 3. Heelt u een eigen bedrijf of oefent u een zelfstandig beroep uit? D Ja D Nee Publiekszaken Centrale invordering Postbus GA Zwolte Telefoon D38l i Fax i Er wordt geen kwijtschelding verleend aan belastingschuldigen die een bedrijf of een zelfstandig beroep uitoefenen. Voor het beantwoorden van deze vragen kunt u gebruik maken van de toelichting op pagina 3. Om zelf te bepalen of u in aanmerking zou kunnen komen voor kwijtschelding, kunt u gebruik maken van onderstaande tabel. Bepaal wat uw huishoudtype is en kijk vervolgens naar het bedrag bij maximumnorm". Ligt uw maandelijkse inkomen onder of net boven dit bedrag, dan heeft u inkomen op bijstandsniveau. In dat geval is het zinvol om kwijtschelding aan te vragen. 100% kwijtscheldingsnorm met ingang van 1 januari 2009 Heeft u deze vragen met 'nee' kunnen beantwoorden? Dan is het wellicht zinvol om dit formulier in te vullen zodat u in aanmerking kunt komen voor (gedeeltelijket kwijtschelding. 1. Leefsituatie lomcirkel welke van de volgende situaties op u van toepassing is) Alleenstaand / Alleenstaande ouder / Gehuwd / Samenwonend / Ander inwonend familielid Bij gehuwd / samenwonend ook gegevens partner meezenden. Huishoudtype vaste norm minimumnorm maximumnorm 2. Bank- / girorekeningen, spaargelden Echtgenoten beide jonger dan 6 jaar n.v.t 1.027, ,86 Voeg kopieën bij van de laatste twee maanden van uw bank- / girorekeningen / spaargelden / spaarloon / beleggingen van uzelf en van uw Echtgenoten één echtgenoot 65 aar of ouder 1.353,95 n.v.t. n.v.t. eventuele partner. Echtgenoten beide zijn 65 jaar o ouder 1.353,95 n.v.t. n.v.t. Alleenstaande ouder jonger dan 65 jaar n.v.t. 898, Auto / motorfiets / scooter Alleenstaande ouder 65 jaar of ouder n.v.t. n.v.t. Heeft u één van bovenstaande voertuigen in bezit? O Ja D Nee Alleenstaande jonger dan 65 jaar n.v.t. 641, Zo ja, is het motorvoertuig onmisbaar door ziekte of invaliditeit? D Ja D Nee Alleenstaande 65 jaar of ouder 985,42 n.v.t. n.v.t. Voeg kopieën van alle kentekengegevens en aanschaf gegevens bij en voeg evt. een invalideparkeerkaart of een verklaring van onmisbaarheid bij.

4 4. Overige bezittingen Heeft u andere bezittingen, zoals een caravan, boot. antiek, vakantiehuis, etc? Zo ja, voeg kopieën bij van de aanschaf en de v^'aarde van deze bezittingen. D Ja DNee 14. Aflossingen schulden Lost u maandelijks schulden af aan de belastingdienst of aan andere schuldeisers? D Ja D Nee Zo ja, voeg kopieën bij van deze maandelijkse aflossingsverplichtingen en het nog verschuldigde bedrag. 5. Eigen woning Heeft u een eigen woning? Zo ja. wat is de WOZ-vi/aarde [taxatiewaarde) van uw eigen v^oning? Voeg kopieën bij van de huidige hypotheekschuld en hypotheekrente. D Ja DNee 15. Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Indien u dit wenst, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie: 6. Huurwoning Heefl u een huurwoning? Q Ja D Nee Zo ja, voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie, waarop de servicekosten apart vermeld staan (dus geen bankafschrift, kwitantie of acceptgiro) 7. Huurtoeslag Ontvangt u huurtoeslag? Zo ja, hoeveel? Voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel huurtoeslag u ontvangt. D Ja. DNee Let op! Uw kwijtscheldingsverzoek wordt afgewezen als u de vragen niet volledig hebt ingevuld. " Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Heeft u alle gevraagde kopieën bijgevoegd? Uw verzoek op kwijtschelding wordt afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd. 8. Inkomsten uit kamerverhuur / kostgangers Heeft u inkomsten uit kamerverhuur ot kostgangers? Zo ja. wat zijn uw ontvangsten per maand? Voeg een kopie van de ontvangsten bij. D Ja DNee Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Tevens verklaard hij / zij zich akkoord met het bij derden natrekken van de opgegeven gegevens. Plaats van ondertekening 9. Inkomen en vakantiegeld Voeg kopieën bij van alle inkomsten van de afgelopen.2 maanden van uzelf en van uw eventuele partner. Dit mogen geen bankafschriften zijn [behalve bij AOV^ en pensioen) en geen jaaropgaven. 10. Voorlopige teruggaaf Iheffingskorting! Voeg een kopie bij van de voorlopige teruggaat (heffingskorting) welke u of uw partner jaarlijks van de Belastingdienst ontvangt [voor- en achterkant kopiëeren). Datum van ondertekening Retouradres: Gemeente Zwolle Centrale invordering Postbus GA ZwoUe Handtekening 11. Alimentatie Ontvangt u alimentatie? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel alimentatie u maandelijks ontvangt. D Ja DNee Betaalt u alimentatie? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel alimentatie u maandelijks betaau. D Ja DNee 12. Ziektekostenpremie Voeg een kopie bij van de door uzelf en door uw eventuele partner te betalen ziektekostenpremie per maand. 13. Zorgtoeslag Ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, voeg een kopie bij waaruit blijkt hoeveel zorgtoeslag u maandelijks ontvangt. D Ja DNee

5 2V Gemeenschappelij)<e Be)asting- en RegistratieDienst Algemeen Met dit formulier verzoekt u om kwijtschelding van de hierover vermelde gemeentelijke belastingen. Lees eerst de toelichting voordat u het formulier invult! In een aantal gevallen wordt geen kwijtschelding verleend. Kruis hieronder uw leefsituatie aan (één situatie aankruisen) [-j Ik ben een alleenstaande met ~- i^ ben alleenstaande kind(eren) jonger dan 18 jaar I I Ik ben gehuwd/samenwonend Indien dit uw 2' achtereenvolgende verzoek om kwijtschelding betreft en u reeds volledige kwijtschelding heeft ontvangen: I j Verklaar ik hierbij dat dit verzoek om kwijtschelding ook geldt voor toekomstige belastingaanslagen. Hieronder staan een aantal situaties die op u en/of uw partner van toepassing kunnen zijn. Mocht de situatie van toepassing zijn, zet dan een kruisje bij "Ja", zet anders een kruisje bij "Nee" of vul de gevraagde informatie In. Ik heb een auto Het kenteken van deze auto is Situatie/gegevens van: h Ja D u zelf Nee D uw partner Ja D Nee D Ik heb een verklaring van mijn werkgever dat deze auto absoluut onmisbaar Is voor de uitvoering van mijn werk (bij ja, kopie werkgeversverklaring bijvoegen) Ik heb een medische verklaring van de vertrouwensarts (GGD) dat deze auto absoluut onmisbaar is vanwege ziekte/invaliditeit (bij ja, medische verklaring bijvoegen) Ik heb uitsluitend een uitkering van de Sociale Dienst Ik ben student --: n-msn^tmnna*':^^ Ik heb uitsluitend AOW (geldt alleen voor 65 jaar en ouder) Ik heb bijverdiensten Ik bezit vermogensbesta Vermeld hier het aantal bank- en/of girorekeningnummers dat u en/of uw partner heeft (voeg kopieën bij van de laatste volledige maand met alle volgnummers van alle bank- en/of gironummers). Op de actiterzijde van dit formulier gaat u verder met uw verzoek en vult u voor uw leefsituatie de gevraagde inkomsten en uitgaven in (in hele euro's). >>>

6 Gegevens inkomsten en uitgaven Inkomsten (in hele euro's) van; u zelf uw partner samen a. Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering - per maand (kopie specificatie laatste maand bijvoegen),00 b. Voorlopige teruggaaf inzake heffingskorting(en) (excl. kinderkorting) van de Belastingdienst (zie toelichting),00 c. Vakantiegeld - per maand,00 d. Ontvangen alimentatie (voor volwassen en/of kinderen) - per maand,00 e. Zorgtoeslag - per maand,00 f. Andere inkomsten - per maand Totaal inkomsten (a t/m f) +,00 C,00,00 =,00 Voor de Inkomsten vermeld onder a t/m f kopie specificatie bijvoegen Uitgaven (in hele euro's) van: u zelf uw partner samen g. Huur (zie toelichting) - per maand,00,00 h. Premie ziektekostenverzekering - per maand,00,00 i. Betaalde alimentatie aan vroegere echtgenoten en/of kinderen - per maand,00 e,00 j. Inkomstenbelasting verschuldigd voor buitenlands pensioen en/of alimentatie - per maand,00,00 Totaal uitgaven (g t/m j),00 +,00 =,00 Voor de uitgaven vermeld onder g, i en j kopie specificatie toevoegen Bijdragen van derden (in hele euro's) van: k. Huurtoeslag en/of woonkostentoeslag - per maand (kopie specificatie bijvoegen),00,00 Hachtiging/verklaring/ondertekening ; Ik heb bij dit verzoek kopieën van de afschriften van de bank- en/of girorekeningen gevoegd, compleet met alle bladnummers van elk volgnummer, waarop de inkomsten en uitgaven van de periode van één maand vóór de datum van dit verzoek staan. Ook heb ik een kopie ' van de laatste specificatie(s) van het toon, pensioen, de uitkering en/of studiefinanciering bijgevoegd (zie ook de toelichting). Door één van de vakjes 'Wel machtiging' of 'Geen machtiging' aan te kruisen geef ik aan dat ik de bevoegde ambtenaar wel of geen toestemming verieen om namens mij alle voor de beoordeling van dit en alle toekomstige verzoeken benodigde inlichtingen op te vragen en/of controles te verrichten (onder andere bij Stichting Inlichtingenbureau, de Belastingsdienst, de werkgever en/of uitkeringsinstanties, de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW)). Als ik geen machtiging verieen, zal ik de gegevens op verzoek zelf moeten verstrekken. [ j Geen machtiging voor opvragen inlichtingen etc. i I Wel machtiging D Ik verklaar hierbij toestemming te geven tot het verstrekken van mijn gegevens aan de sociale diensten en/of andere uitkeringsinstanties ter beoordeling of er nog andere uitkeringsregelingen zijn waar ik mogelijk recht op heb. Ik verklaar met de ondertekening van dit verzoek dat het volledig en naar waarheid is ingevuld. Plaats Telefoonnummer Let op Datum Handtekening Een niet correct of niet volledig ingevuld verzoek wordt niet in behandeling genomen. Er wordt éénmaal voor aanvullende gegevens gevraagd, Indien ook hierna de gegevens niet correct of onvolledig zijn, wordt het verzoek afgewezen. Bij verstrekking van onjuiste gegevens wordt de kwijtgescholden belasting alsnog ingevorderd. Dit kan tot strafrechtelijke vervolging leiden. Onderteken dit verzoek en zend het met de gevraagde kopieën in een ongefrankeerde enveloppe naar de GBRD Parkstad Limburg, Antwoordnummer 30159, 6370 WB LANDGRAAF. Een postzegel is niet nodig.

7 Toelichting verzoek om kwijtschelding Verzoek om kwijtschelding Kwijtschelding is alleen mogelijk voor rioolrechten gebruikers (RIOG), rioolheffing gebruikers (RIHG) en de afvalstoffenheffing (AFV). Voor het invullen van de gevraagde gegevens gaat u uit van de situatie op de datum van aanvraag van het verzoek. Het is raadzaam uw verzoek om kwijtschelding binnen 2 weken na de printdatum in te dienen, want pas na ontvangst van uw verzoek wordt uitstel van betaling verleend. Indien u het verzoek door een gemachtigde laat indienen, stuur dan een machtiging mee. Vermeld hierin dat de gemachtigde namens u het verzoek om kw/ijtschelding indient, vermeld de naam en het adres van de gemachtigde en voorzie de machtiging van uw handtekening. De gemachtigde ondertekent dan het verzoek om kwijtschelding. Voor de aanslagen DIFTAR gelden maximum bedragen waarvoor kwijtschelding wordt verleend. Deze bedragen kunt u vinden op of op het reactieformulier bij uw aanslagbiljet. Algemeen Lees zorgvuldig de situaties die op u van toepassing kunnen zijn. Kruis overal 'Ja' of 'Nee' aan! Enkele situaties zijn hieronder toegelicht. Let op! De uitgangspunten voor het beoordelen van uw verzoek om kwijtschelding kunnen afwijken van die welke de Gemeentelijke Sociale Dienst hanteert voor het al dan niet toekennen van een uitkering. Leefsituatie U bent of alleenstaande of alleenstaande met één of meer (pleeg)kinderen jonger dan 18 jaar of gehuwd/samenwonend. In het laatste geval vult u op de achterzijde van het formulier ook de gevraagde financiële gegevens van uw partner in. De gegevens van de GBA ( = het bevolkingsregister) zijn bepalend voor uw leefsituatie. Auto Indien u en/of uw partner eigenaar bent van een auto met een waarde van meer dan 2.269,00 komt u niet in aanmerking voor kwijtschelding. Slechts indien u kunt aantonen dat de auto voor u absoluut onmisbaar is voor het werk (dit moet blijken uit een werkgeversverklaring) of wegens ziekte c.q. invaliditeit (dit moet blijken uit en medische verklaring van de vertrouwensarts van de GGD), wordt de auto bij de beoordeling buiten beschouwing gelaten. Voor de bepaling van de waarde van de auto wordt uitgegaan van de gegevens uit Eurotax van de Bovag. Vermogen Indien u en/of uw partner beschikt over vermogen dat (samen) meer is dan het voor uw leefsituatie geldende maximum, wordt geen kwijtschelding verleend. Tot dit vermogen behoort onder andere: een eigen huis (V\/02-waarde minus hypotheekschuld), een stuk grond, een garage, een motor, een woonwagen/caravan, een bedrijf, het totaal van de bank- en girosaldi, het spaartegoed en andere geldswaardige papieren bijvoorbeeld: aandelen, spaarbrieven, kapitaalverzekeringen, lijfrenten). Indien u en/of uw partner één of meer van bovenstaande vermogensbestanddelen bezit, stuur dan kopieën van de stukken die daarop betrekking hebben mee. Bank- en/of girorekeningen Hebt u een of meerdere rekeningen op uw naam vul dan het aantal rekeningen in. Hebt u met uw partner een of meerdere en/of rekeningen vul dan bij samen het aantal rekeningen in. U stuurt kopieën mee van de maand voorafgaande aan uw verzoek. Bovendien moeten de afschriften alle gegevens bevatten van één volledige maand. Gegevens inkomsten en uitgaven Belangrijk is dat u alle inkomsten en uitgaven, van u en uw eventuele partner, per maand invult. Inkomsten Inkomsten zijn onder meer loon, pensioen of uitkering. Vul de ontvangen netto bedragen per maand in bij 'Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering'. Onder inkomsten vallen ook inkomsten die u ontvangt vanwege een overleden partner. Voor studenten gelden normbedragen voor de inkomsten uit studiefinanciering. Vul het geldende normbedrag in bij 'Loon, pensioen, uitkering, studiefinanciering'.

8 Ook vakantiegeld, zorgtoeslag, ontvangen alimentatie of voorlopige teruggaaf van de Belastingdienst inzake heffingskortingen zijn inkomsten. Bent u alleenstaand dan hoeft u bij heffingskortingen niets in te vullen! De ontvangsten per maand vult u bij de betreffende rubriek in. Ingeval u en/of uw partner een vergoeding krijgt voor pleegkinderen, dan wordt het gedeelte dat meer is dan de kinderbijslag die u gekregen zou hebben indien het uw eigen kind(eren) betrof, als inkomsten beschouwd. Dit bedrag vult u in bij 'Andere Inkomsten'. Bij 'Andere inkomsten' vult u bijvoorbeeld ook bijverdiensten en/of Inkomsten uit kamerverhuur of wegens kostgangers in. Van de inkomsten die u ontvangt van kostgangers mag u 338,75 per kostganger wegens kosten in mindering brengen. Negatieve kosten zijn niet toegestaan. Uitgaven Vul bij 'huur' de kale huur In. Als servicekosten mag u maximaal 48,00 bij de kale huur tellen van die servicekosten waarover de huurtoeslag wordt verleend. Indien u de premie ziektenkostenverzekering apart betaalt, vult u bij 'Premie ziektekostenverzekering' het betaalde bedrag per maand in. Indien van toepassing vult u bij 'Inkomstenbelasting verschuldigd voor buitenlands pensioen en/of voor alimentatie' de betaling per maand in van definitieve belastingschulden. Bijdragen van derden in de uitgaven Het bedrag dat u ontvangt in de vorm van huurtoeslag of woonkostentoeslag is een tegemoetkoming in uw uitgaven. Vul de ontvangen bedragen in. Ondertekening/verklaring Op de gevraagde bank- en/of giroafschriften van u {en indien van toepassing van uw partner) moeten alle inkomsten en uitgaven van de periode van één maand vóór de datum van het verzoek om kwijtschelding terug te vinden zijn. Meestal zullen dit de twee laatst ontvangen volgnummers zijn met alle bladnummers. Deze gegevens en alle benodigde informatie worden gevraagd op basis van artikel 58 van de Invorderingswet 1990 waarin is opgenomen dat u als aanvrager verplicht bent op verzoek de bewijzen te overieggen van de door u aangekruiste situaties en de ingevulde gegevens. U kunt een machtiging afgeven om aanvullende informatie op te vragen bij de diverse instanties, (onder andere Belastingdienst, Stichting Inlichtingenbureau, de werkgever en/of uitkeringsinstantie, de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW), het Huursubsidie Informatiepunt). Indien u dit niet wilt, kunt u dat ook aangeven. Kruis het gewenste vakje aan. Het verzoek om kwijtschelding wordt alleen in behandeling genomen indien het van een datum en een handtekening is voorzien. Inzenden verzoek Controleer voordat u het verzoek inzendt of u - waar dat nodig is - alle kruisjes heeft geplaatst en alle gegevens heeft ingevuld. Denk ook aan het meesturen van de gevraagde kopieën. Dit is op het aanvraagformulier aangegeven. Privacy De gegevens die u invult worden geregistreerd. De Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst gaat zorgvuldig om met uw gegevens en verstrekt deze gegevens alleen als dit wettelijk verplicht is aan derden. Verder verloop van de procedure De ontvangst van uw verzoek wordt schriftelijk bevestigd. Een niet correct of niet volledig ingevuld verzoek, wordt niet behandeld. Er wordt éénmaal om aanvullende informatie gevraagd. Een (ook na verzoek om aanvulling) niet correct of niet volledig ingevuld verzoek wordt afgewezen Op uw in behandeling genomen verzoek wordt schriftelijk beslist Vanaf het moment van in behandeling nemen van uw verzoek tot aan het moment van beslissing wordt uitstel van betaling verieend voor de aanslagen waarvoor kwijtschelding wordt gevraagd. Hulpverlenende instelling voor het invullen van het kwijtscheldingsformulier Voor hulp bij het invullen van het formulier kunt u niet bij de GBRD terecht. Inwoners van Heerien en Hoensbroek kunnen voor het invullen van het formulier terecht bij onderstaande instantie: Bureau Sociale Raadslieden / Alcander telefoonnummer: , uitsluitend op afspraak. Inlichtingen Heeft u na het lezen van de informatie op de website of de toelichting nog vragen dan kunt u ons op weekdagen van uur telefonisch bereiken via telefoonnummer Meer informatie kunt u vinden op onze website

9 11. Betaalde alimentatie Vul hier de gegevens van uzelf en uwechtgenoot of samenwonende partner in. a. Alimentatie betaald voor kinderen per maand b. Alimentatie betaald aan een vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) per maand c. De naam van uw vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste betaling of specificatie bij. Verzoekformulier voor kwijtschelding van gemeentelijke bel3sting(en) Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet terugzenden aan: gemeente Amersfoort, afdeling Heffing en Invordering, Stadhuisplein 1,3811 LM Amersfoort Informatie Voorvragen kunt u terecht bij afdeling Heffingen Invordering, telefoonnummer Ook kunt u voor informatie de Internetsite van de gemeente Amersfoort raadplegen; (geldzaken/kwijtschelden). 12. Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. 3- Is op u de Wet Schuldsanering Natuurlijl(e Personen (WSNP) van toepassing? ja nee b. Sinds wanneer: > Voeg een kopie van de uitspraak WSNP bij! Gegevens aanvrager Naam en voorletter» Adres Postcode/woon plaats Z\ man vrouw 13. Nadere toelichting op uw verzoek om kwijtschelding Als u dat wilt, kunt u hieronder een toelichting geven op uw situatie. Burgerservicenummer Ceboortedatum _ 1. Leefsituatie a. Bent u: gehuwd/samenwonend wed uwe/wed u w n a a r ja ja nee nee alleenstaande ouder alleenwonend ja ja nee nee 14. Gegevens gemachtigde Alleen invullen als u dit formulier niet zelf heeft ingevuld. Naam en voorletters Adres b. Indien van toepassing gegevens van uw echtgeno(o)t(e) / partner Voorletter(s} en naam:_ Geboortedatum: Burgerservicenummer: Postcode/woonplaatï Telefoon c Behoren kinderen jonger dan 18 jaar tot uw huishouding? Zo ja, vul hieronder de gevraagde gegevens in. ja nee Let op! Het verzoekformulier moet binnen zes weken na dagtekening van het aanslagbiljet opgestuurd zijn naar afdeling Heffing en Invordering. U kunt het verzoekformulier ook binnen zes weken inleveren bij de hoofdafdeling Burgerzaken en Belastingen in het gemeentehuis; Stadhuisplein i. Een niet volledig Ingevuld verzoekformulier kan niet goed worden beoordeeld, en wordt daarom direct teruggestuurd. Controleer of u alle vragen heeft ingevuld. Vergeet niet de gevraagde kopieën en/of specificaties mee te sturen. Ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Amersfoort kan vaststellen of ik in aanmerking kom voor volledige of gedeeltelijke kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Hierbij verleen ik aan de gemeente Amersfoort toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Naam en voorletters Telefoon Aantal bijlagen Handtekening Datum Voorletter(s) en naam Geboortedatum Recht op kinderbijslag D Ja Li nee D ja c nee G ja n nee C ja nee 2. Gegevens van het aanslagbiljet Gemeentelijke Belastingen Gemeentelijke Belastingen {Betreft: Onroerendezaakbelasting(en), Afvalstoffenheffing, Rtoolrecht(en) en -indien van toepassing- Hondenbelasting) nummer aanslagbiljet; Bent u de houder van een hond? U ja D nee tqtaalbedrag: Zo ja, aantal honden: Let op! Als u nog geen aanslag heeft ontvangen, dan moet u dit verzoekformulier nog niet inzenden. Wacht hiermee totdat u de aanslag heeft ontvangen. Heeft u alle gevraagde kopieën bijgesloten? C: Aankruisen wat van toepassing! ^mersfoo

10 Bank'/Postbankrekenlngen, spaarrekeningen (spaarloon) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Saldo Rekeningnummer Postbankreken ing(en) Bankrekening(en) 5paarrekening(en) _ Spaarloonrekening(en) Voeg een kopie laatste dagafschrift(en) van de rekening(en} waarop het saldo is vermeld bij. 7. Overige bezittingen {boot, caravan, motor, aandelen, etc.) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Soort bezitting Waarde a. b. ^ Zo ja, voeg hiervan een kopie bij! 8, Inkomsten uit kamerverhuur of kostgangers 4. Eigen woning Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Datum aankoop of verkrijging van de woning Koopsom Huidige verkoopprijs b. Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving > 5- a. b. > De huidige hypotheekschuld Het bedrag wat u maandelijks aan hypotheek aflost Rentepercentage Het bedrag van de hypotheekrente per maand Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek bij! Huur van woning of kamer Huur per maand zonder aftrek van huurtoeslag Af: in de huur begrepen stookkosten/servicekosten Kale huur/rekenhuur/netto huur Opgave van de ontvangen; per maand per maand per maand Huurtoeslag _per maand Woonkostentoeslag per maand Voeg een recente kopie bij van de huurspecificatie welke u van de Woningbouwvereniging heeft ontvangenl Voeg tevens een kopie van de specificatie van de ontvangen Huurtoeslag van de Belastingdienst bij! 6. Auto Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Merk en type b. Kenteken en bouwjaar c. Aankoopsom en datum d. Als de auto gefinancierd is: Openstaande schuld op dit moment e. Wat is de aflossing per maand Voeg een kopie van het financieringscontract bij! >^ Voeg een kopie van het kentekenbewijs deel 2 bij! f. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van p ja nee > een van de leden van uw huishouding Zo ja, voeg een verklaring van een vertrouwensarts bij, of een kopie van uw gehandicapten pa rkeerkaart! Vul hier de gegevens van uzelf en uwechtgenoot of samenwonende partner in. Per week Per maand a. Inkomsten kamerverhuur H U Inkomsten kostganger(5) D D g. Loon, pensioen, ultkerlng(en), voorlopige teruggave Belastingdienst, a. ^ ontvangen alimentatie en dergelijke Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Neem over van laatste specificatie; Naam werkgever en/of uitkerende instantie* Netto bedrag(en) Per week Per 4 weken Per maand Aanvrager:. _ Partner: ~~ '(bijv. UWV/WIA. Sociale Zaken/WWB, WWIK-uitkerirg, ABP, Informatie Beheer Groep. Sociale Verzekeringsbank etc.) Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (loonstrook/uitkeringsoverzicht/ibc specificatie). Geen Jaaropgave! Voeg bij WWIK-uitkering naast uitkeringsgegevens ook de opgave inkomsten jaar 2008 die u moest indienen bij Sociale Zaken. b, Vakantiegeld over loon en/of uitkering ^ Voeg de specificatle(s) van uw vakantiegeld van dit jaar of van het vorige jaar bij! D D D D u D perjaar c. Ontvangen Heff(ngskortrng(en) van uw eventuele partner die niet werkzaam of gedeeltelijk werkzaam is. > Voeg een volledige kopie van de beschikking/specificatie van de voor- en achterzijde bij! per maand d. Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand/winstuitkering, rente, bijverdiensten; Soort inkomsten e. Ontvangen alimentatie voor kinderen ^ Ontvangen alimentatie voor uzelf Netto bedrag Voeg een kopie van de laatste betaling of een specificatie bij. 10. Ziektekosten per 1 januari 2009 Netto bedrag Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner (totaal) in. a. Neem over van het laatste afschrift: de basis premie(s) nieuwe Zorgverzekering voor zover deze per jaar per jaar per jaar per jaar niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden. per maand b. Aanvullende verzekeringspremie(s) op de basis Zorgverzekering per maand c. Vergoeding ziektekosten die u van uw werkgever heeft gekregen per maand d. De door u ontvangen Zorgtoeslag per maand Voeg een kopie van de betaalde premie(s) bij, en een kopie van de Zorgtoeslag van de Belastingdienst.

11 Informatie/VerZOekformuller om in aanmerking te komen voor kwijtschelding van gemeentelijke belasting(en) Binnen 6 weken na toezending terugzenden door middel van bijgaande envelop aan: gemeente Amersfoort, afdeling Heffing en Invordering, Stadhuisplein ^, 3811 LM Amersfoort Aankruisen wat van toepassing is 1. Verkort formulier In 2008 heeft u kwijtschelding gekregen. Daarom krijgt u nu een verkort formulier toegezonden. Voor eventuele informatie kunt u contact opnemen met afdeling Heffing en Invordering, telefoon: Ook kunt u informatie vinden op: (geldzaken/kwijtschelden) 2. Leefsituatie a. Bent u: gehuwd/ samenwonend ja nee alleenwonend ja nee weduwe/weduwnaar ja nee Aantal kinderen jonger dan i8 jaar: 3. Neem de volgende gegevens van het aansiagblijet over. Gemeentelijke Belastingen (onroerendezaakbelastingen, afvalstoffenheffing, rioolrecht(en) en of hondenbelasting) jaar: aanslagbiljetnummer: totaalbedrag aanslag: Bent u de houder van een hond? ja nee Zoja,aantal honden: 4. Zijn er ten opzichte van 2008 gunstige wijzigingen ontstaan in verband met uw inkomen, banktegoeden, ander vermogen of in uw leefsituatie? L Nee, ga verder met vraag 6. I Ja, er hebben gunstige veranderingen plaatsgevonden ten opzichte van Ga verder met vraag Uw situatie is gewijzigd ten opzichte van het jaar 2008 U moet het uitgebreide verzoekformulier invullen. Wilt u dit formulier toegezonden krijgen? ja nee Nadat u deze vraag heeft beantwoord, hoeft u alleen nog maar het formulier te ondertekenen en terug te sturen. Uw financiële positie is in 2009 ten opzichte van 2008 hetzelfde gebleven of slechter geworden. U moet nu kiezen uit de volgende twee mogelijkheden. r Ja, ik stel prijs op kwijtschelding van de Gemeentelijke Belastingen Ga verder met vraag 7. ~ Nee, ik stel geen prijs op kwijtschelding van de Gemeentelijke Belastingen 2009 en wil de 3anslag(en) Gemeentelijke Belastingen gewoon betalen. In dat geval moet u het formulier ondertekenen en terugsturen. Als u kwijtschelding wenst, vergeet u dan niet onderstaande kopieën mee te sturen. Kopie(ën) van laatste bank-/spaahoon-/postbankafschrift{en) waarop het saldo is vermeid; De meest actuele huurspecificatie én een specificatie van de IHuurtoeslag met ingang van ; De meest recente salaris-zuitkeringstrook van u en ook (indien van toepassing) van uw partner; Een volledige kopie (indien van toepassing) van de door uw echtgenoot of samenwonende partner ontvangen heffingskorting(en) van de Belastingdienst; Indien van toepassing een afschrift van de te ontvangen alimentatie; Een kopie van de door u te betalen premie ziektekostenverzekering 2009 (en eventueel van uw partner); Een kopie van de nieuwe beschikking Zorgtoeslag 2009 van de Belastingdienst (en eventueel uw partner); Heeft u een auto? Zo ja, sinds wanneer: Kopie kentekendeel 2 meesturen; Indien van toepassing een kopje van de uitspraak Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) bijvoegen. 8. Ondertekening. ^ Ik verklaar dat ik dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud heb ingevuld en alle kopieën heb bijgevoegd. Hierbij verleen ik aan de Gemeente Amersfoort toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkenngsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Naam en voorletters Adres en woonplaats Telefoon Datum Handtekening Heeft u alle gevraagde kopieën bijgesloten? Aantal bijlagen ^\,.^^ JÜnenfoort 7

12 w- W E T X E R S K I P F R Y S L A N Sector Bedrijfsvoering - Afdeling Belastingen Gemeente eeuwarden Gtfgevnu yun th hefttngsptkhtige Naam en vooriettera Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Bank-ZPostbankrekening Sofinummer G^gmfem van t e gemeentellfke aaadag waarvoor u kw^tsd»9kffng aanvraagt Subjecmummer Aarulag/VcKderlngsnumnrwr Totaal betfrag op de aanslag Cegeveas MMI de aanslag waterschapslas ten (kwijtscheküng alleen vwi toepassing op de veronuviniging»- en ingezetenenheffing) Su^ecbiummer Aanslagnummer Heffings aar Bedrag verontreinlgingshefflng Bedrag Ingezetenenheffing Leefsltuath la DuideKjk aangeven welke situatie op u van toepassing is Echtpaar <grthm*dhvnim-gelwmmlff\w(nchmcnd al gth^ gcilacm voertn duunamn ccn gwmwichippypw hubhoudn^ GezaiTWriK ke huishouding (tww of mwrongthuwden vooralen gc2m>gj» In de hutww^ I I Ga verder nwt vraag 1 b I I Ca verd«- met vraag 1 b Alleenstaande ouder (htfftd* volledige zorg voor één ot meer tot zijn/hur tast konwkte Mndcrtn) Q Ga verder rt>et vraag 1 c Alleenstaande (voert geen gtzameniikc hirishouding en heeft geen tot z n/hur Int komendt Undcren) I I Ga verder met vraag 2 / b Gegevens echtgenoot/samenwonende t^ diegene nrtet wie u een gezamenlijke hui^wuding voert Naam en voorletters Gebfxjrtedatum 1c Gegevens kinderen Naam en voorletters Geboortedatum Kinderbijslag a / nee )a/nee a / nee

13 Bank / postbankrekeningen, spaargelden, spaarioonrekeningen, contant geld Deze kolom niet Invullen Kopie bijvoegen van het laatste afschrift van alle rekeningnummers Nummer Heffingplichttge Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Postbankrekening r ' j- * * ; v...:*"'" ''ix:h^ '&: p»"^ Xi."- '-.'-t Bankrekening :t//' ' :' ' ' é'-'u^-^y "' ' ', ^r * ft:^^';v'-'' 'C', '-,. Vi V f. <:,'' L ' ' Spaarrekening r.' Auto Heffingplichtige Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Automerk en type Kenteken en bouwjaar Huidige waarde Openstaande schuld (indien de suto is gefinancierd) Aflossing per maand, - Is de auto onmisbaar voor de uitoefening van uw beroep of vanwege invaliditeit? Zo ja, een toelichting geven op de achterzijde van het formuiier en een verklaring of bewijsstuk bijvoegen (b.v. verklaring van werkgever, arts of een invalidenparkeerkaart). JA / NEE * v=>%'rv^<+'> ^:.. "'-i BIgen woning Aankoopprijs/datum aankoop datum.>- '"'"' '^'r ':.. " ' Huidige verkoopprijs (vrije verkoopwaarde) Huidige hypotheekschuld - '^ l ' ''."f ' Bedrag hypotheekrente (niet aflossing) Bedrag van de erfpacht (kopie bijvoegen) per maand per jaar Premie/subsidie koopwoning f per jaar / kwartaal / maand,* Andere bezittingen Vul de waarde in van b.v. inboedel, garage, boot, caravan, grond, geldswaardige papieren, aandeel in onverdeelde boedel, enz. Soort bezitting Waarde - r^pju^-y - 1. doorhalen wat niet van toepassing is.

14 Ruimte voor het geven van een toelichting. Ondertekening De ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben te hebben beantwoord en verleent hierbij machtiging om navraag te doen: B bij het gemeentebestuur van zijn/haar woonplaats over de opgegeven waarde van de woning. bij de verhuurder over de verstrekte huurgegevens. B bij de werkgever/uitkeringsinstantie over het inkomen. Tevens verleent ondergetekende machtiging aan Wetterskip FrysISn om de gegevens van het aanvraagformulier te verstrekken aan het gemeentebestuur van zijn/haar woonplaats. Let op. Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als onvolledige of foutieve informatie is verstrekt en/of de gevraagde bewijsstukken (bij de vragen 2, 6, 7,en 8) niet zijn bijgevoegd. Stiens Naam en voorietter Plaats " ^ '. ^ Datum Handtekening Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit fomiulier, dan kunt u terecht bij de medewerkers van de Afdeling Belastingen. Voor Informatie kunt u met hen contact opnemen. Telefoon: Bezoekadres: Seerob 5, Stiens Openingstijden: ma. t/m vr uur en uur. Dit formulier onder bijvoeging van de gevraagde bewijsstukken, ongefrankeerd zenden aan: Wetterskip FrysISn Afdeling Belastingen Antwoordnummer VB LEEUWARDEN

15 Loon, pensioen, uitkering(n), ontvangen alimentatie en overige inkomsten Deze liolon niet Invulle Alleen nctfo bedragen invullen en een kopje van de laatste spe<;ificatie bijvoepen. (Ceen Jaaropgove) Ook het toekenningsbericht van de studlefinancicrino meesturen Soort uitkering Heffingsplichiige Echtgenote / samenwonende partner / medebewoner. 1 per / per per. per Studiefinanciering per ;.. per Loon / salaris per V. per Vakantiegeld over uitkering / loon per jaar >:' per jaar 1'.,-. i ' Heffingskorting Te ontvangen alimentatie voor de kinderen en uzelf (Te verwachten) teruggaaf van belastingen en/of premies volksverzekeringen per per." per -. per over Overige inkomsten (bijv. bijverdiensten, onderhuur, kostgeld) per j per -." '->f-. Huur van de woning L. Kopie bijvoegen van dg laatste huurspecificatie en van de laatste beschikking hugrtocsl^g Neem over van de laatste huurspecificatie verhuurder of van beschikking huurtoeslag V', ' :',,:,, '. Rekenhuur (subsidiabele huur) Huurtoeslag Naam verhuurder van de woning. per maand i.., 1-.J per maand -,»:.JI Andere afbetalingsverplichtingen of schulden Lening bij / schuld aan: Openstaande schuld Heffingplichttge Aflossing Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Aflossing.,.. per maand -^-1-,--^- per maand ^-.-.,,'; per maand _:,-._.-.' ^"j..!.'',i per maand -'.. per maand 'per maand Belastingschuld / Reden; - *., - ; >, ' per maand,_.._;._! per maand Premies ziektekosten KopJe biivoeyen van de laatste afschrijving van de ziekenfondspremie en de ontvangen zorgtoeslag Ziekenfondspremie Heffingplichtige per maand Echtgenote /samenwonende partner / medebevroner, per maand.-.; '^-Vv; l Ontvangen zorgtoeslag per maand ', per maand Betaalde alimentatie Heffingplichtige Echtgenote /samenwonende partner / medebewoner Te betalen alimentatie per maand.:_!...,- 'vv:. ii_i, i' *,,.. per maand

16 Gemeente Breda Naam Adres PC + Woonplaats Vakdirectie Publieksdiensten Belastingen Correspondentieadres Postbus CM Breda Stadskantoor Claudius Prinsenlaan 10 Telefoon (076) Fax (076) E-mai): Vanaf Breda CS: 10 minuten lopen, buslijnen: 2. 8, 9, , 131,401 Uw brief Onderwerp ontvangstbevestiging kwijtscheldingsverzoek Datum Informatie (076) Ons kenmerk Bijlagen Geachte heer / mevrouw, Hierbij bevestig ik u de ontvangst van uw verzoek om kwijtschelding voor de aanslag gemeentelijke belastingen, aanslagnummer , met dagtekening 11 november Het afhandelen van de kwijtscheldingsverzoeken geschiedt op volgorde van binnenkomst en kan enige tijd duren. Voor deze aanslag verleen ik u namens de gemeenteontvanger uitstel van betaling tot het moment dat op uw verzoek om kwijtschelding is beslist. Voor zover u een machtiging tot automatische incasso heeft afgegeven, blijven de termijnen op de gebruikelijke wijze geïncasseerd worden. Als u recht heeft op kwijtschelding wordt het teveel betaalde bedrag aan u teruggestort. Voor informatie over de afhandeling kunt u contact opnemen met de sectie Heffingen van de afdeling Belastingen, telefoonnummer (076) Hoogachtend, hoofd sectie Heffingen & Invordering, A. van Oers w

17 Retouradres: Postbus 9100, 2300 PC Leiden Gemeente Leiden Bezoekadres Stadhuis Stadhuisplein 1 Postadres Postbus PC Lelden Telefoon Website Datum 26 maart 2007 Ons Kenmerk Burgerservicenummer ,759 Ondenverp verzoek kwijtschelding Contactpersoon Mevr. M.U. Prins Doorkiesnummer Aanvullend Kenmerk " Geachte heer / mevrouw, Hierbij bevestig ik de ontvangst van uw verzoek om kwijtschelding van de gemeentelijke heffingen 2007, aanslagbiljetnummer: De behandeling van uw verzoek zal enige lijd in beslag nemen. Uw verzoek staat geregistreerd onder nummer , Voorts deel ik u mede dat gedurende de behandeling van uw verzoek opschorting van betaling wordt verleend. Indien u een acceptgiro ontvangt, wacht u met eventuele betaling totdat u de beslissing op uw verzoek heeft ontvangen. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Als u nog vragen heeft, dan kunt u contact opnemen met de persoon die bovenaan de brief bij contactpersoon ts vermeld. Hoogachtend, J.P. van Dissel Hoofd Belastingen Deze brief is geautomatiseerd aangemaakt en daarom niet ondertekend.

18 Retouradres: Postbus 9100,2300 PC Leiden xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx 2312 LG LEIDEN Gemeente Leiden Bezoekadres Stadhuis Stadhuisplein 1 Postadres Postbus PC Leiden Telefoon Website Datum 6 febmari 2007 Ons Kenmerk Burgerservicenummer XXXXXXXXXX Ondeniverp Kwijtschelding gemeentelijke heffingen 2006 Aanslagbiljetnummer Contactpersoon Dhr. S. Honsbeek Doorkiesnummer Aanvullend Kenmerk Geachte heer/mevrouw. Uw kwijtscheldingsformulier heb ik 16 februari 2007 ontvangen. Niet alle gevraagde bijlagen zijn bij het formulier gevoegd. Het betreft de volgende gegevens: - loon- / uitkeringsspecificatie - specificatie studiefinanciering - specificatie huurtoeslag - specificatie van de kale huurprijs van uw vwning - kopie van het laatste bankafschrift (incl. saldo) - kopie van het laatste giro-afschrift (incl. saldo) - schermprinl van uw internetrekening (incl. saldo) - kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek - specificatie v.h. maandelijkse aflossing v.h. rentebedrag van uw hypotheek - kopie van de laatste betaling premie ziektekostenverzekering - specificatie v.d. maandelijkse zorgtoeslag ' kopie kenteken deel I en II Ik stel u in de gelegenheid de ontbrekende gegevens binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief te sturen aan: Gemeentebelastingen t.a.v. Betalen & innen Postbus PC Leiden Ik wijs u erop dat het niet verstrekken van de gevraagde gegevens reden kan zijn uw verzoek om kwijtschelding af te wijzen. Hoogachtend, Namens het hoofd Belastingen, Mevr. v.d. Hoeven Postbank: 6155 t.n.v. Gemeente Leiden Kas: ma uur, di-vr uur Betaling altijd o.v.v. uw aanslagnummer

19 :::'^ M ft Betreft: Gemeentelijke belastingen: 2009 Aansiagbiljetnumnner: BSN(sofi)nr : Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Landgraaf, Geachte heer/mevrouw. Uw verzoek om kwijtschelding is ontvangen en op een aantal zaken gecontroleerd. Op het formulier en tn de toelichting is vermeld, dat alleen correct ingevulde formulieren, die zijn voorzien van de gevraagde bijlagen, in behandeling worden genomen. Gebleken is, dat uw verzoek om de hieronder vermelde reden(en) nog niet in behandeling kan worden genomen. De volgende documenten ontbreken; De beschikking van de belastingdienst betreffende de teruggave is niet bijgevoegd. * De huurspecificatie (geen bankafschrift) dient u nog bij te voegen, De kopie van de specificatie van het loon, pensioen, de uitkering en/ of de studiefinanciering is niet bijgevoegd. Stuur mij de specificatie 2009 van de vermelde inkomsten op. Ik verzoek u voorde aanvulling(en) te zorgen die in deze brief gevraagd worden. Let op: U dient de gevraagde gegevens in één keer binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief aan te leveren. Uw verzoek wordt niet-ontvankelijk verklaard (^afgewezen) indien de gevraagde gegevens niet binnen deze termijn zijn ontvangen of als blijkt dat de ontvangen gegevens nog steeds niet correct of onvolledig zijn. Hoogachtend, De ambtenaar belast met de invordering optredend als gemeente-ontvanger, dhrw.m.m.p.cierx. Deze briefis in een geautomatiseerd proces aangemaakt en om' die reden niet ondertekend. Ons Kenmerk subjektnr; Uw Kenmerk BijlageCn) PARKSTAD UIMBURG Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Postbus AH Landgraaf Emile Erensplein GH Landgraaf T. +31 (0) F. +31 (0) Bank: Afdeling ' Invordering GBRD Parkstad Limburg Gemeenschappelijke Belasting- en RegistratieDienst Parkstad Umburg is een samenwerkingsverband voor gemeentelijke belastingen van de gemeenten Brunssum, Heerlen, Landgraaf, Onderbanken, Simpelveld en Voerendaal. Emile Erensplein GH Undgrasf postbus AH Landgraaf t f bank nr. 9G

20 Dienst Burgerzaken en Gemeentebelastingen Gemeente Utrecht aan Behandeld door Klantenservice Registratienummer Soort Jaar Kenmerk Datum verzoek Woonlasten 2007 Ie opvraag Telefoonnummer Datum Geachte heer, mevrouw, U heeft een verzoek om kwijtschelding voor de gemeentelijke belastingen ingediend. Na controle is gebleken dat u niet alle gevraagde bijlagen & kopieën met dit verzoek heefl meegestuurd. Ik verzoek u dan ook de hieronder aangekruiste gegevens, samen met uw verzoek om kwijtschelding, binnen tien werkdagen aan mij terug te sturen. Een envelop voor portvrije terugzending is bijgevoegd. Zolang de gevraagde gegevens niet door u zijn verstrekt zal uw verzoek niet in behandeling worden genomen. U dient de aanslag dan ook gewoon te betalen. ) Loon en/of uitkeringsspecificatie, niet ouder dan twee maanden, geen jaaropgave of bankafschrift. ) Specificatie huurtoeslag ) Specificatie van de verhuurder of de woningbouwvereniging met daarop vermeld de netto huur van uw woning in 2007, geen bankafschrift of acceptgirokaart. ) Afschrift met daarop vermeld de betaalde hypotheekrente alsmede de huidige hypotheekschuld. ) Specificatie premie basisverzekering + eventuele zorgtoeslag per , ) Kopieën van Bank, Postbank en een eventuele spaarrekening, niet ouder dan twee maanden. Kopieën moeten goed leesbaar zijn, inclusief saldo. ) Specificatie openstaande schulden, bijvoorbeeld Centraal Justitieel Incasso Bureau, Bank- Postbank, Kredietbank of Postorderbedrijven e.d., inclusief de maandelijkse atlossing. Niet ouder dan twee maanden. ) Kopie kentekenbewijs auto, deel I en 2. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit? Dan hier een bewijs van meesturen (invalidenparkeerkaart of een bewijs van een vertrouwensarts). ) Kopie voorlopige teruggaaf 2007 van de Belastingdienst, VOOR- ACHTERZIJDE. ) Directeur Dienst Burgerzaken en Gemeentebelastingen namens deze; Hoofd afdeling Gemeentebelastingen Afdeling Gemeentebelastingen, Postbus 5150, 3502 JD Utrecht. Telefoon , Fax Bezoekadres : Arthur van Schendelstraat 500, Utrecht. Geopend : op werkdagen van uur en op donderdagavond tot 21,00 uur.

Naam en voorletters: man vrouw Adres: Postcode/woonplaats: Telefoon: E-mailadres: Burgerservicenummer: Geboortedatum:

Naam en voorletters: man vrouw Adres: Postcode/woonplaats: Telefoon: E-mailadres: Burgerservicenummer: Geboortedatum: Verzoekformulier voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2015 Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet terugzenden aan: Gemeente Lochem, Antwoordnummer 76, 7240 VB Lochem Informatie

Nadere informatie

Kwijtscheldingsnummer: (wordt ingevuld door de gemeente Diemen)

Kwijtscheldingsnummer: (wordt ingevuld door de gemeente Diemen) (Dit formulier dient uiterlijk zes maanden na dagtekening van het aanslagbiljet te zijn ingediend) Gemeente Diemen t.a.v. Belastingen Postbus191 1110 AD Diemen Telefoon 020 3144888 Fax 020 3144635 A A

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2016 (afvalstoffenheffing, OZB-eigenaar en rioolheffing). Uw verzoek

Nadere informatie

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Postbus 1 3890 AA Zeewolde. Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Zeewolde Gemeentehuis Raadhuisplein 1 Postbus 1 3890 AA Zeewolde Telefoon (036) 5229522 Telefax (036) 5222394 E-mail info@zeewolde.nl Website www.zeewolde.nl Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen

Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres

Nadere informatie

Dien het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in.

Dien het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in. Weert, Onderwerp : kwijtscheldingsverzoek gemeentelijke belastingen BSN : Kenmerk : BV/Fin/Subjectnr. U wilt kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. Kwijtschelding kunt u aanvragen met

Nadere informatie

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer

VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015. Voorletter(s) en naam. Adres. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Burgerservicenummer DSP 147 VERZOEK OM KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig

Nadere informatie

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters.

Gegevens aanvrager / aanvraagster. Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt. 1 Leefsituatie. Naam en voorletters. Aanvraagformulier Kwijtschelding Afdeling Publiekbalie, team Zorgloket Bezoekadres : Staringstraat 25, Gendringen Postadres : Postbus 42 7080 AA GENDRINGEN Telefoon (0315) 292 292 Gegevens aanvrager /

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid Tav invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN Gegevens aanvrager Naam: Adres:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2012

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2012 INLEVERDATUM: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2012 Datum aanslag:... Aanslagnummer:... Totaalbedrag aanslag:... Naam en voorletter(s) Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE

AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE AANVRAAGFORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE Onvolledige (lees BELASTINGEN Uw eerst onderstaande wordt pas toelichting) gemeente kopieën uw Het verzoek aanvraagformulier van afwijzen. invulling

Nadere informatie

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen verzoek om kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor gemeentelijke belastingen 2015 (afvalstoffenheffing). Uw verzoek zal worden afgewezen als:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN BELASTING Datum uitreiking:... U dient dit formulier en bijlagen binnen 14 dagen na uitreiking in te leveren. Gegevens van de aanvrager: Naam + voorletters:... Adres:...

Nadere informatie

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen

Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Verzoek kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Afdeling Werk, Inkomen en Zorg, Postbus 168, 1970 AD IJMUIDEN, Bezoekadres: Dudokplein 1, Telefoon: 0255-567200 (Hier niets invullen!) Identiteitsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier voor kwijtschelding gemeentelijke belastingen U moet op alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid antwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen.

Nadere informatie

GEMEENTE NUTH. VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT

GEMEENTE NUTH. VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT GEMEENTE NUTH VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS AANVRAGER Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer Werk Prive GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR

Nadere informatie

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Informatie: 0497-531299

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Informatie: 0497-531299 VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Verzenddatum:.. Ontvangstdatum: Informatie: 0497-531299 Let op: Stuur alle gevraagde bijlagen mee!! 1. GEGEVENS AANVRAGER Voorletter(s) en

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Krimpen aan den IJssel Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen van afvalstoffenheffing en/of onroerende zaakbelastingen en/of rioolheffing

Nadere informatie

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen

Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding

Nadere informatie

Verzoekformulier 2015

Verzoekformulier 2015 Verzoekformulier 2015 Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Postbus 200 7270 HA BORCULO T 0545-250 250 E info@gemeenteberkelland.nl 1. Gegevens aanvrager Voorletter(s) en naam Adres Postcode en

Nadere informatie

Belastingen en heffingen, kwijtschelding.

Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Een verzoek om kwijtschelding is mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing en kan alleen aangevraagd worden door particulieren. Als u ondernemer bent,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Postbus 3 9036 ZW Menaam Telefoon: 0518 452934 AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTEBELASTINGEN Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 1. Gegevens van de aanvrager Burgerservicenummer (bsn) Achternaam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mail

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016 Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 voor ondernemers Door dit formulier in te vullen verzoekt u de gemeente Ede om in aanmerking te mogen komen voor kwijtschelding gemeentelijke

Nadere informatie

Verzoekformulier voor kwijtschelding

Verzoekformulier voor kwijtschelding Verzoekformulier voor kwijtschelding Dit verzoekformulier dient volledig naar waarheid te worden ingevuld en met alle gevraagde kopieën te worden opgestuurd naar: Gemeente Pijnacker-Nootdorp t.a.v. het

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2014

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2014 INLEVERDATUM:... AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2014 Gegevens van de belastingplichtige (aanslag op naam van) Naam en voorletter(s)... Adres... Postcode en woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016

Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Verzoek om kwijtschelding particulieren 2016 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het zo snel mogelijk terug. U moet op

Nadere informatie

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015

Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Graag binnen drie maanden na de dagtekening van de aanslag inzenden. Let op: het inlichtingenformulier vind u onderaan dit document. Aan het college

Nadere informatie

Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet formulier persoonlijk inleveren.

Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet formulier persoonlijk inleveren. Verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen von Clermontplein 15 6291 AT Vaals Inlichtingen: Dhr. J. Ritzen tel. 043-3068522 Bereikbaar op maandag, woensdag, donderdag, vrijdag (alleen de oneven

Nadere informatie

FORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN T/M 2007 GEMEENTE ZALTBOMMEL

FORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN T/M 2007 GEMEENTE ZALTBOMMEL FORMULIER VERZOEK KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN T/M 2007 Gebruiksaanwijzing GEMEENTE ZALTBOMMEL Met dit formulier kunt u kwijtschelding van gemeentelijke belastingen t/m het belastingjaar 2007

Nadere informatie

Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren

Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren 12345 Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren Gebruiksaanwijzing Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting, premie volksverzekeringen en premie arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Toelichting kwijtschelding belastingen

Toelichting kwijtschelding belastingen Toelichting kwijtschelding belastingen Wij adviseren u deze toelichting goed door te lezen voordat u kwijtschelding aanvraagt. AANVRAAG INDIENEN Indien u aan de door de Rijksoverheid gestelde criteria

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

Verzoek om kwijtschelding van betaling van gemeentelijke belastingen 2016

Verzoek om kwijtschelding van betaling van gemeentelijke belastingen 2016 Verzoek om kwijtschelding van betaling van gemeentelijke belastingen 2016 Uw verzoek om kwijtschelding wordt in behandeling genomen op het moment dat dit formulier ingevuld en ondertekend is ingeleverd

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers

Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers Terugzenden aan: Team Geo Informatie en Belastingen Postbus 91 8200 AB Lelystad Verzoek tot kwijtschelding van gemeentelijke belastingen voor ondernemers Openingstijden publieksbalie: ma t/m do. 9.00-100

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

* doorhalen wat niet van toepassing is

* doorhalen wat niet van toepassing is AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Door invulling en ondertekening van dit formulier dient u een aanvraag voor kwijtschelding in. Het volledig ingevulde en ondertekende formulier

Nadere informatie

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015

VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 VERZOEKFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Gemeente Wageningen Olympiaplein 1 6707 EN WAGENINGEN plaats voor stempel Vul dit formulier volledig in en lever het in bij het team Financiën

Nadere informatie

soort belasting jaar aanslagnummer bedrag 3 Leefsituatie

soort belasting jaar aanslagnummer bedrag 3 Leefsituatie publiekszaken VERZOEK OM KWIJTSCHELDING VAN BELASTINGEN 1 Gegevens aanvrager (degene op wiens naam het biljet staat) Naam en voorletters: geslacht Ο Man Ο Vrouw Adres: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding

Aanvraagformulier kwijtschelding Aanvraagformulier kwijtschelding Afdeling Belastingen In te vullen door de medewerker van de afdeling Belastingen Correspondentieadres Postbus 4024 4900 CA Oosterhout Telefoon (0162) 48 93 25 Bezoekadres

Nadere informatie

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2016 aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier.indd 1 02/02/16 13:34 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN)... Naam... Adres... Postcode... Woonplaats... Geboortedatum...

Nadere informatie

Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen

Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen Retour adres: Gemeente Son en Breugel Postbus 8, 5690 AA Son en Breugel Verzoekschrift Kwijtschelding plaatselijke belastingen Uw soonlijke gegevens Naam en voorletters M /V Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Verzoekformulier Kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Verzoekformulier Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoekformulier Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Postbus 54 7470 AB Goor telefoon : 0547-85 85 85 Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting. Beantwoord de vragen, onderteken

Nadere informatie

Informatiebrochure over kwijtschelding

Informatiebrochure over kwijtschelding Informatiebrochure over kwijtschelding 1. Algemeen In de gemeente Boxtel bestaat de mogelijkheid om van bepaalde belastingen kwijtschelding te krijgen. In deze brochure treft u de nodige informatie aan.

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding

Aanvraagformulier kwijtschelding Aanvraagformulier kwijtschelding Waarom dit formulier? Bent u niet in staat om de gemeentelijke belastingen te betalen? Met dit formulier kunt u vragen om kwijtschelding. Ruimte voor gemeentestempel Vragen?

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Naam en voorletters. Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz.

Naam en voorletters. Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz. AANVRAAGFORMULIER VOOR KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN EN HEFFINGEN. GEGEVENS VAN DE BELASTINGSCHULDIGE Naam en voorletters : Adres : Postcode/woonplaats : Telefoon/mobiel: BSN nummer : IBAN

Nadere informatie

Gemeentelijke belastingen

Gemeentelijke belastingen Gemeentelijke belastingen Aanvraagformulier kwijtschelding Volledig invullen en aankruisen indien van toepassing. 1. Gegevens aanvrager Voorletter(s) en naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer:

Nadere informatie

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING

VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING VERZOEK OM BETALINGSREGELING / UITSTEL VAN BETALING Met het invullen en ondertekenen van dit formulier dient u een verzoek in om een betalingsregeling of uitstel van betaling. Het volledig ingevulde ondertekende

Nadere informatie

Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar Voor gemeente

Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar Voor gemeente KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Burgerservicenummer: Telefoon: E-mail: Aanslagen waarvoor u kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer Belastingjaar

Nadere informatie

Toelichting. Kwijtschelding lokale belastingen

Toelichting. Kwijtschelding lokale belastingen Toelichting Kwijtschelding lokale belastingen 2016 U krijgt dit formulier omdat u kwijtschelding wilt aanvragen. Sabewa Zeeland heeft een samenwerkingsovereenkomst gesloten met de gemeente Noord-Beveland

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2016

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2016 KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2016 Kwijtschelding aanvragen voor: - afvalstoffenheffing; - rioolheffing. eenheid Publieksdienstverlening, team Belasting en Inning Inleiding Voor wie is deze

Nadere informatie

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Deze brochure is informatief. Er kunnen geen rechten aan worden ontleend.

Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Deze brochure is informatief. Er kunnen geen rechten aan worden ontleend. Kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Deze brochure is informatief. Er kunnen geen rechten aan worden ontleend. Pagina 1 Pagina 1 Voor wie is deze brochure? - 3-1.1 Wanneer is deze brochure niet

Nadere informatie

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding aanvragen voor: - afvalstoffenheffing; - rioolheffing.

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding aanvragen voor: - afvalstoffenheffing; - rioolheffing. KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2015 Kwijtschelding aanvragen voor: - afvalstoffenheffing; - rioolheffing. eenheid Publieksdienstverlening, team Belasting en Inning Inleiding Voor wie is deze

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

Afdeling Sociale Zaken

Afdeling Sociale Zaken Afdeling Sociale Zaken Postadres Bezoekadres Postbus 3020 Dampten 2 INLICHTINGENFORMULIER VOOR AANVRAAG 1620 GA Hoorn Tel. 0229-750850 Bijzondere Bijstand Werkproces nr: contactpersoon 1. PERSOONSGEGEVENS

Nadere informatie

Toelichting kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2013

Toelichting kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2013 Toelichting kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2013 Met dit formulier vraagt u kwijtschelding aan voor uw aanslag gemeentelijke belastingen 2013. Alleen een volledig ingevuld formulier kunnen wij

Nadere informatie

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Loket Samenleving telefoonnummer (0341) 359 635 Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Verzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers. 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man /

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens:

Persoonlijke gegevens: AANVRAAGFORMULIER Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Let op : Niet door aanvrager in te vullen! Datum ontvangst aanvraag: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: In behandeling bij: Persoonlijke gegevens:

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

(netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per

(netto vergoedingen) samenwonende (netto vergoedingen) Salaris, loon, provisie etc. per per Naam: Adres: Postcode en Woonplaats: Betreft: Aanvraag kwijtschelding voor de aanslag afvalstoffenheffing en rioolrechten Belastingjaar: 2015 Aanslagnummer:.. Bedrag:.BSNnummer: Accountnummer Brabant Water:..Bedrag:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Minima

Aanvraagformulier Minima AFDELING Sociale Zaken POSTADRES Postbus 250 T 0297 29 16 16 3640 AG Mijdrecht F 0297 28 42 81 BEZOEKADRES Croonstadtlaan 111 E gemeente@derondevenen.nl 3641 AL Mijdrecht I www.derondevenen.nl Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoolkosten

Aanvraagformulier Schoolkosten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Schoolkosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

Gemeentelijke heffingen 2015. Kwijtschelding. Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket

Gemeentelijke heffingen 2015. Kwijtschelding. Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket Gemeentelijke heffingen 2015 Kwijtschelding Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket Januari 2015 Mensen die weinig te besteden hebben, zoals veel mensen met een (bijstands)uitkering of alleen AOW,

Nadere informatie

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele inkomenstoeslag Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier vraagt u individuele inkomenstoeslag aan. Langsbrengen of opsturen Cluster Maatschappelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010 Betreft een uitkering voor langdurige minima (minimaal 5 jaar) Dit is een formulier voor nieuwe aanvragers 1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Aanvrager Partner Man / vrouw:

Nadere informatie

Kwijtschelding van Waterschapsbelastingen voor particulieren en ex-ondernemers

Kwijtschelding van Waterschapsbelastingen voor particulieren en ex-ondernemers Kwijtschelding van Waterschapsbelastingen voor particulieren en ex-ondernemers Als u belasting moet betalen maar daar financieel niet toe in staat bent, overweegt u misschien om kwijtschelding te vragen.

Nadere informatie

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier

Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2016, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Soort en nr. legitimatiebewijs (kopie bijvoegen):

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Gemeentelijke heffingen 2015. Kwijtschelding. Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket

Gemeentelijke heffingen 2015. Kwijtschelding. Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket Gemeentelijke heffingen 2015 Kwijtschelding Regel kwijtschelding op rotterdam.nl/mijnloket Juli 2015 Als u weinig te besteden heeft, bijvoorbeeld omdat u een uitkering ontvangt of alleen AOW, dan krijgt

Nadere informatie

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

1. Wilt u het formulier helemaal invullen. Verzoek om kwijtschelding van belasting Datum aanvraag: Burgerservicenummer: Achternaam: Voorletter(s): Tussenvoegsel(s): Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Huisletter of toevoeging: Woonplaats: Geboortedatum:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010

AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Toelichting op laatste pagina. AANVRAAGFORMULIER TEGEMOETKOMING DUURZAME GEBRUIKSGOEDEREN, SCHOOLKOSTEN EN PC 2010 Niet invullen door aanvrager Cliëntnummer: Datum ontvangst: Werkprocesnummer: Naam Consulent(e):

Nadere informatie

GEMEENTE SOEST. Komt u in aanmerking voor kwijtschelding? U leest het in deze brochure.

GEMEENTE SOEST. Komt u in aanmerking voor kwijtschelding? U leest het in deze brochure. GEMEENTE SOEST Kwijts c he ldin g van ge m e e nte l i j k e bela s ti Komt u in aanmerking voor kwijtschelding? U leest het in deze brochure. ng e n 1 2 3 Voor wie is deze brochure? Heeft u een minimuminkomen

Nadere informatie

Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding

Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding GEMEENTE TERSCHELLING POSTBUS 14 8880 AA WEST - TERSCHELLING Handleiding bij het formulier Aanvraag kwijtschelding Met bijgevoegd formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor de gemeentelijke belastingen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres

Nadere informatie

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode

Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Voorblad aanvraag- en inlichtingenformulier bijzondere bijstand Voor klanten zonder een participatiewet uitkering of een lopende draagkrachtperiode Wanneer komt u mogelijk in aanmerking voor bijzondere

Nadere informatie

Intakeformulier Bewindvoering

Intakeformulier Bewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen

Nadere informatie

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG

INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG INFORMATIEBLAD BIJ AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG Belangrijk: Lees eerst dit informatieblad. Heeft u recht op individuele inkomenstoeslag? Vul dan het aanvraagformulier in. Deze informatie

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Inlichtingenformulier verhaal

Inlichtingenformulier verhaal Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl In te vullen door de Gemeente Inlichtingenformulier verhaal Waarom

Nadere informatie

Aanvraagformulier PC regeling

Aanvraagformulier PC regeling Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Activiteitenfonds

Aanvraagformulier Activiteitenfonds Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon

Nadere informatie

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier

Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier Bijzondere bijstand Participatiewet, aanvraagformulier 1. Persoonsgegevens aanvrager Naam: Burgerservicenummer: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag

Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Ferm Werk Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Intakeformulier StichtingBewindvoering

Intakeformulier StichtingBewindvoering Intakeformulier StichtingBewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam client Voornamen M/V Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sofinummer Telefoonnummer Mobiel telefoon Email

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand In te vullen door gemeente/dmo: datum verzending: datum ontvangst: werkprocesnummer: afdeling: cliëntnr.: Aanvraag bijzondere bijstand invullen op de computer of met zwarte pen en in blokletters Om uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten

Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Chronisch zieken en gehandicapten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats

Nadere informatie