RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

Transcriptie

1 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES op basis van de Consensus Guidelines 2000 van de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes founded as ISGD in 1974 en de International Diabetes Federation

2 Copyright and reproduction 2000, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes 2003 ISPAD en de Nederlandse Diabetes Federatie voor de Nederlandse vertaling All rights reserved No part of this publication should be reproduced in any form without prior permission of the copyright owner except in the case of brief quotations embodied in critical articles and reviews. ISPAD nevertheless welcomes local reproduction of the guidelines and the summary section by governmental, charitable, and other non-profit making bodies involved in the delivery of health care. Approved non-english language versions of the guidelines are being prepared under the surveillance of members of ISPAD. Modifications of the guidelines to suit local circumstances must be made explicit. Commercial organizations wishing to make use of these guidelines must make contact with the ISPAD secretariat. No permission will be given for any reproduction in association with product marketing. Oorspronkelijke uitgave van de engelse versie als boek met ISBN nummer Verantwoording: De ISPAD en NDF danken Novonordisk A/S En Novonordisk Farma BV voor de sponsoring van de ontwikkeling en publicatie zonder verdere voorwaarden van deze richtlijnen. Redactie: De Nederlandse versie kwam tot stand onder redactie van H.J. Aanstoot, kindearts, IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel en door de Werkgroep Diabetes van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Werkgroep Kinderdiabetesverpleegkundigen (WKDV) en de Diabeets and Nutrition Organization (DNO) ISPAD Secretariat Secretary General Dr. Peter GF Swift, Children s Hospital, Leicester Royal Infirmary Leicester, LE1 5WW United Kingdom Tel: Fax: NDF Nederlandse Diabetes Federatie Stationsplein LE Amersfoort info@diabetesfederatie.nl Deze richtlijn is op internet te vinden op de websites: Verantwoording en aansprakelijkheid De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft deze richtlijnen en adviezen met zorg samengesteld en al het mogelijke gedaan om de beschreven informatie juist weer te geven met de meest recente informatie en bronnen. Ondanks deze uiterste zorg kan de NDF geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor fouten en overige onjuistheden. Geneeskunde is een continue ontwikkelend en steeds weer wijzigend vakgebied. Deze richtlijnen en adviezen geven richting aan de diabeteszorg en zijn noch een volledige, noch unieke bron voor informatie over deze onderwerpen. De gebruiker wordt daarvoor, evenals voor recente ontwikkelingen en ontdekkingen, verwezen naar de in deze teksten genoemde bronnen, zoals medische tekstboeken, peer-reviewed tijdschriften en dergelijke. Benadrukt wordt dat de behandelend arts verantwoordelijk blijft voor de inhoud, uitvoer en gevolgen van haar/zijn zorg. De behandelaar dient op basis van deze verantwoordelijkheid, op basis van verworven kennis en ervaring alsmede op basis van de bevindingen, bijzonderheden en ervaring bij de individuele patiënt, de beste behandeling voor te stellen. De NDF, de werkgroepen die de teksten opstelden en redactie kunnen geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor de gevolgen die uit het gebruik van deze richtlijnen en adviezen kunnen ontstaan. Het intellectuele eigendom van de richtlijnen en adviezen berust bij de Nederlandse Diabetes Federatie en haar leden en partners die bij de samenstelling van de richtlijnen en adviezen zijn betrokken. Gebruikmaking van de teksten voor commerciële doeleinden is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de Nederlandse Diabetes Federatie. 2 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

3 Inhoudsopgave Voorwoord (ISPAD English edition, Nederlandse uitgave) 5 Introductie van de ISPAD richtlijnen 7 Verklaring van de International Diabetes Federation 8 Definities, epidemiologie, diagnose en classificatie 10 Definitie 10 Epidemiologie 11 Diagnose 13 Classificatie 14 Type 2 diabetes 14 Erfelijke defecten van de beta-cel (MODY) 16 Andere vormen van diabetes 17 Klinische presentatie en -fasen 18 Prediabetes 18 Symptomen en presentatie 19 Partiële remissiefase of honeymoon 19 Permanente insulineafhankelijkheid 20 Diabeteseducatie 21 Algemene principes 21 Inhoud van het diabetes educatieprogramma 22 Vorm van educatie en middelen 23 Educatie in vakantieweken en -kampen 23 Poliklinische behandeling 24 Poliklinische zorg voor kinderen en tieners met diabetes 24 Het diabetesteam 24 Poliklinische behandeling 26 Jaarlijkse evaluatie en onderzoek 26 Transitie /Overgang naar de internist 26 Dossier, Audit, kwaliteitsborging en informatie / communicatie 27 Andere diabetesactiviteiten 28 Meting en monitoring van de glucoseregulatie 29 Bloedglucosemeting 29 Meting van de glucoseconcentratie in de urine 30 Meting van ketonen 31 Meting van het glycosyleerde Hemoglobine (HbA1c) 31 Doelen A1c 32 Meting van fructosamine en andere geglycosyleerde producten 32 Registreren, bewaren en gebruiken van data 33 Insuline 34 Beschikbaarheid van insulines 34 Insulineconcentraties 36 Opslag van insuline 36 Injectieplaatsen 36 Problemen met insuline-injecties 37 Insulineabsorptie 38 Toediening van insuline 38 Insuline-injectieschema's 41 Insulinedosisaanpassingen 43 Dageraadfenomeen 44 Voeding en diabetes 45 Uit de NDF Voedingsrichtlijnen bij diabetes 45 Doelen van voedingsrichtlijnen bij diabetes 46 Voedingsadvies, voedingseducatie en ondersteuning 46 Belangrijkste voedingsadviezen en de piramide 47 Energiebalans 48 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 3

4 Richtlijnen en voedingscomponenten 48 Voedingsadvies en (her)-educatie over voeding 51 Speciale groepen, gebeurtenissen en problemen 51 Educatie, training en onderzoek 52 Diabetische ketoacidose (DKA) 53 Definitie 53 Behandeling op de Spoedeisende Hulp 54 Behandeling van shock 55 Klinische observatie en monitoring 55 Rehydratie en insulinebeleid 55 Monitoring van beloop en herstel 58 Overgang naar subcutane injecties 60 Recidiverende DKA 60 Algoritme DKA 61 Diabetes en intercurrente ziektes 62 Diabetesregulatie bij ziekte 62 Hypoglycemie 64 Definities 64 Gradering en ernst van een hypoglycemie 65 Predisponerende factoren 65 Gevolgen van hypoglycemieën 65 Sport/activiteit en hypoglycemie 66 Preventie van hypoglycemieën 67 Behandeling van hypoglycemie 68 Psychologische, sociale en financiële gevolgen van diabetes 70 Jonge kinderen met diabetes 70 Maatschappelijke en sociale kaders 72 Kindercrèche, school en studie 73 Adolescentie 74 Optimale zorg voor de adolescent met diabetes 74 Diabetes, seksualiteit en zwangerschap 76 Alcoholgebruik, roken en verdovende middelen. 77 Beroepskeuze, werkgevers en rijbewijs 77 Vasculaire complicaties 79 Microvasculaire complicaties 79 Oogproblemen bij diabetes 79 Diabetische nierziekten 81 Diabetische neuropathie 83 Macrovasculaire complicaties 84 Geassocieerde aandoeningen en andere complicaties 84 Auto-immuun ziekten geassocieerd met type 1 diabetes 84 Schildklierziektes 85 Coeliakie 86 Andere geassocieerde auto-immuunziekten 87 Huidafwijkingen geassocieerd met diabetes 87 Voeten en diabetes 88 Gewrichtsproblemen 88 Gebit en diabetes 88 Associaties met andere ziekten 88 Behandeling van diabetes tijdens operaties of bij vasten 89 Electieve ingrepen 89 Spoedingrepen 90 Kleine ingrepen waarbij vasten noodzakelijk is 91 Internationale verklaringen over de eisen en doelen van diabeteszorg 92 Dankwoord 93 4 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

5 Voorwoord bij de Engelse uitgave Globally, diabetes is a disease in evolution. These global changes in diabetes are also affecting children and adolescents, and the incidence of all types of diabetes is rising. In many parts of the world type 1 diabetes in childhood is increasing by 3 5% per annum whilst type 2 diabetes is declaring itself in younger and younger age groups. These children have a lifetime of diabetes ahead, and the new International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) Consensus Guidelines are aimed at providing health care providers with clear guidance in both acute and chronic care. ISPAD is a professional organization whose aims are to promote science (clinical and basic), education and advocacy in childhood and adolescent diabetes. The strength of ISPAD lies in the scientific clinical expertise of its membership in childhood and adolescent diabetes (550 members from over 70 countries). This international breadth of experience is reflected in these guidelines, which can be adapted or adopted by health professionals looking after children and adolescents in any country. The guidelines are thus a consensus of best practice recommendations from around the world and reflect the art of medicine as well as the latest in evidence-based information. Guidelines need to be living documents and to reflect the changing nature of a disease, clinical practice as well as new knowledge. These guidelines are much expanded from the ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Insulin-Dependent (Type 1) Diabetes (IDDM) in Childhood and Adolescence which were published in The new edition recognizes the emerging problem of type 2 diabetes and addresses all forms of diabetes affecting children and adolescents. The International Diabetes Federation, which represents member diabetes associations from over 130 countries in all continents, has warmly endorsed these guidelines. The guidelines will be freely available to all health professionals with a special interest in childhood and adolescent diabetes and will be distributed in a printed as well as an electronic format ( It is hoped that the guidelines will stimulate each country to develop appropriate standards of care for childhood and adolescent diabetes and result in improved delivery of care. A task as important as this could not have been achieved without the dedication and hard work of many people. In writing this foreword on behalf of ISPAD, I wish to thank all of those who gave so willingly of their time and expertise. I wish to pay particular tribute to Dr Peter Swift for his outstanding editorship in collating the many contributions and promoting debate in order to achieve consensus, and to Dr Ragnar Hanas not only for his editorial contributions but also for posting the drafts on the website that he has developed for ISPAD. The process of developing the guidelines required the support of industry, and on behalf of ISPAD I wish to thank Novo Nordisk for its generous financial backing, for its global vision and for its commitment to education in childhood and adolescent diabetes. Martin Silink President ISPAD RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 5

6 Voorwoord bij de Nederlandse uitgave en uitgave als NDF richtlijn: De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) is een samenwerkingsverband van mensen met diabetes en mensen die beroepsmatig met diabetes te maken hebben (verpleegkundigen, diëtisten, artsen etc.). De doelstelling van de NDF is het beschikbaar maken en houden van 'Goede diabeteszorg'. Goede diabeteszorg is gewone diabeteszorg die uitgaat van de bestaande kennis (vastgelegd in richtlijnen) en uitgaat van 'doen wat we afgesproken hebben'. Diabeteszorg voor kinderen en tieners is tot nu toe nogal vrijblijvend, niet alleen in Nederland overigens. Dat is niet langer verantwoord met een toename van type 1 diabetes (met een vervroeging van de diagnoseleeftijd (verdubbeling van het aantal gevallen < 5 jaar)) plus de nu merkbare maar snel toenemende incidentie van type 2 diabetes onder jongeren vanaf 10 jaar. Inmiddels blijkt uit een enquête van de werkgroep diabetes dat 3% van de kinderen met diabetes in ons land inmiddels type 2 diabetes heeft. Enkele jaren terug was dat een uiterst zeldzame diagnose. Er waren tot op heden geen richtlijnen en geen uitkomstmaten en de kwaliteit van de zorg was daardoor onbekend. De NDF werkgroep 'Kinderen en Adolescenten' stelde in 1997 al in haar rapport vast dat de zorg voor kinderen en tieners moest verbeteren. Deze richtlijn is nu een eerste 'uitwerking' van de adviezen van dit rapport. Met het verschijnen van de internationale ISPAD Consensus Guidelines is een internationale richtlijn voor diabetes bij kinderen beschikbaar gekomen. Hieraan hebben ook Nederlandse kinderartsen, diabetesverpleegkundigen en diëtisten belangrijk bijgedragen. Het is dan ook niet meer dan logisch om deze richtlijnen over te nemen voor Nederland, zodat een breed publiek van mensen met diabetes, ouders, behandelaars, verzekeraars en overheden kennis nemen van wat als gewone maar essentiële diabeteszorg voor deze leeftijdsgroepen moet worden gezien en beschikbaar moet zijn. Hiermee is dan ook voor deze groepen 'goede diabeteszorg' gedefinieerd. Om die reden wil de Nederlandse Diabetes Federatie deze richtlijnen opnemen in haar bundel 'Richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg'. In de introductie van de ISPAD richtlijnen staat: 'De richtlijnen zijn geen protocollen en zijn geen wet! Ze zullen evolueren bij het beschikbaar komen van nieuwe resultaten en ervaringen. Ze kunnen vanuit verschillende perspectieven worden gezien en kunnen soms op meerdere wijze worden geïnterpreteerd, zowel tussen landen als binnen landen'. Daarom is dit ook geen eindproduct, maar is het verschijnen van de richtlijnen een startpunt. Lokaal zullen diabetesteams deze moeten vertalen in protocollen die zijn aangepast op hun situatie. In deze richtlijnen wordt verwezen naar de NDF-richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg, gemaakt door artsen, diabetesverpleegkundigen, ouders en andere betrokkenen. Waar mogelijk wordt verwezen naar deze NDF richtlijnen. Een enkele keer zal deze vertaling een 'open deur' gevoel geven, maar vastgelegde regels zijn nu eenmaal belangrijk om met elkaar ook in de toekomst afspraken voor verbetering te kunnen maken. Er zal door de werkgroep Diabetes bij kinderen en tieners en de andere betrokken partijen worden gewerkt aan een verdere afstemming en aan een plan om de richtlijnimplementatie te stimuleren, te evalueren en te borgen. Immers, richtlijnen staan mooi op de boekenplank, maar voor 'Goede diabeteszorg' is meer nodig! Kinderen en tieners met diabetes genezen niet. Ze zullen lang, vooralsnog hun hele leven, diabetes hebben. In deze zin is de zorg voor de plm kinderen en tieners in Nederland bijzonder, maar er moet wel wat aan gebeuren. Deze richtlijnen zijn de eerste stap en wij hopen dat hiermee de basis is gelegd voor 'Goede diabeteszorg' voor kinderen en tieners tot iets dat overal de gewoonste zaak van de wereld in Nederland is. April, 2003 Dr. H.J. Aanstoot, voorzitter NDF. 6 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

7 De introductie van de ISPAD richtlijnen Diabeteszorg voor kinderen en tieners met diabetes en hun familie is een behandeling die voor de meeste kinderartsen zeker geheel anders moet zijn dan de zorg voor volwassenen met diabetes. Groei en ontwikkeling (de pijlers van de kindergeneeskunde) en een chronische ziekte geven een andere invulling aan de behandeling en begeleiding. Dit 'geloof' ligt ook vast in de IDF filosofie over diabeteszorg en werd ook verwoord in de eerste ISPAD consensus guideline uit Er bestaan duidelijke verschillen tussen de pediatrische richtlijnen en de IDF Type 1 (adult) Diabetes Desktop Guide, 1998 (ISBN ). In 1995 zijn de eerste ISPAD Consensus Guidelines vertaald in verschillende landen en vormen ook de basis voor het boek van de Australische Pediatric Endocrine Groep (APEG, 1996, ISBN ) dat nog steeds een belangrijke bron voor kennis op dit gebied is. Genoemde publicaties maken temeer duidelijk dat voor kinderen en families een holistische benadering van de zorg noodzakelijk is en ze gaven de weg aan naar 'praktische, flexibele, leeftijdsspecifieke diabeteszorg, waarbij het welbevinden van het kind en tiener met diabetes voorop staat: normaal leven thuis, op school, in het werk, met minimale psychologische en lange-termijncomplicaties' (Laron, ISPAD Consensus Guidelines 1995). Deze gereviseerde richtlijnen zijn voor de nieuwe eeuw. Ze zijn uitgebreider, duidelijker en bevatten nieuwe elementen en hoofdstukken. Centraal in deze richtlijnen staat educatie. Educatie geeft niet alleen kennis, maar is dé manier om zelfcontrole en zelfregulatie te leren gebruiken. Alleen dat is de sleutel voor het succesvol regelen van, en leven met, diabetes. Educatie en zorg moeten daarbij gegeven worden op een wijze waarbij de patiënt en zijn/haar familie centraal staan en moet aangepast zijn aan de leeftijd en rijpheid van de patiënt en de leefcultuur van de familie. Klinische richtlijnen zijn 'systematisch ontwikkelde stellingen om hulpverleners en patiënten te helpen bij het nemen van beslissingen over de behandeling van een ziekte en geven daarbij de meest toepasselijke oplossing voor een specifiek gezondheidsprobleem'. Juist voor diabetes bij kinderen is de ontwikkeling van deze richtlijnen van belang omdat: Er wereldwijd en binnen landen grote verschillen bestaan in de acceptatie dat diabetes een ernstige chronische ziekte van de kinderleeftijd is. Er nog grote verschillen bestaan in de beschikbaarheid van voor diabeteszorg noodzakelijke middelen en attributen. Er nog veel verschillen bestaan in behandelingsstrategieën Er veel discrepanties in uitkomsten en kosteneffectiviteit bestaan. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op een brede consensus. Ze zijn in eerste vorm gemaakt door een team en vervolgens door experts op de diverse gebieden beoordeeld en aangepast en binnen de ISPAD RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 7

8 bediscussieerd op de ISPAD jaarvergadering in 1999 te Noordwijkerhout. Vervolgens heeft een laatste discussie per en web plaatsgevonden alvorens de definitieve versie het licht zag. We hopen dan ook dat deze richtlijnen door een brede groep zullen worden gebruikt en zal resulteren in: Een verbetering van de bewustwording bij overheden, verzekeraars, behandelaars en het publiek dat de langetermijngevolgen van diabetes bij slechte zorg ernstig zijn en daarom goede diabeteszorg vereisen. Het gebruik ervan door individuele zorgverleners zodat een goede, veilige, consistente, verantwoord en gestandaardiseerde zorg voor kinderen en tieners met diabetes het gevolg is. Richtlijnen worden bij voorkeur gemaakt volgens principes van 'evidence based medicine'. Bij de samenstelling van deze ISPAD richtlijnen is besloten geen gebruik te maken van dergelijke niveaus van 'evidence' noch van uitgebreide literatuurreferenties om de volgende redenen: Er is voor de behandeling van kinderen en tieners met diabetes nauwelijks evidence op basis van een hoog niveau zoals een gecontroleerde trial. Onderzoeken op dat niveau zijn zeer beperkt en het is bovendien niet mogelijk en onverantwoord om de resultaten van studies bij volwassenen simpelweg op kinderen en tieners van toepassing te laten zijn. De richtlijnen zijn voornamelijk klinisch en daarmee 'experience based'. Op basis van verdere ervaring, datacollectie en onderzoek zullen wij streven de richtlijnen in de toekomst waar mogelijk van een evidence based basis te voorzien. De richtlijnen zijn geen protocollen en zijn geen wet! Ze zullen evolueren bij het beschikbaar komen van nieuwe resultaten en ervaringen. Ze kunnen vanuit verschillende perspectieven worden gezien en kunnen soms op meerdere wijze worden geïnterpreteerd, zowel tussen landen als binnen landen. We hopen echter dat deze richtlijnen het begrip over en de zorg voor diabetes bij jongeren zal verbeteren bij hen die het voorrecht en de verantwoordelijkheid hebben om voor deze kinderen en tieners te mogen zorgen. Peter G.F. Swift Editor in chief, ISPAD Consensus Guidelines 2000 Enkele Praktische punten van de ISPAD redactie: Bij gebruik van het woord 'kind' of 'kinderen' wordt in de gehele tekst ook 'tieners', 'jongeren' of 'adolescenten' bedoeld. Bij gebruik van het woord ouders worden ook andere verzorgers bedoeld. DCCT = Diabetes Control and Complications Trial. BG = bloedglucose (volbloed). A1c of HbA1c geglycosyleerde 1c fractie van Hemoglobine A. In de tekst is het Engelse 'Metabolic control' vervangen door 'glucoseregulatie'. 8 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

9 UITGANGSPUNT Voor kinderen is beschikbaarheid van adequate Diabeteszorg met adequate hulpmiddelen en de juiste medicatie essentieel en vastgelegd in de 'richtlijnen en adviezen VOOR goede diabeteszorg' van de Nederlandse Diabetes Federatie alsmede in het NDF document 'Beoordelingsschema Diabeteszorg'. Deze documenten omschrijven de 'standaard voor diabeteszorg' en vormen met deze richtlijnen de basis voor goede diabeteszorg bij kinderen en Tieners. NDF, Nederlandse Diabetes Federatie WKDV, Werkgroep Kinderdiabetesverpleegkundigen DNO, Diabetes Nutrition Organization Verklaring van de International Diabetes Federation Diabetes Mellitus is een chronische ziekte waarvan de ernst vaak nog onvoldoende ingezien wordt. Dit terwijl de complicaties, die met deze ziekte gepaard kunnen gaan veelal ernstig, duur en te voorkomen zijn indien men de juiste kennis had over de ziekte en de behandeling. Diabetes is een van de meest voorkomende chronische ziekten van de kinderleeftijd, die niet alleen het kind, maar diens gehele omgeving treft. Ouders voelen zich vaak onzeker over hoe te handelen en hoe ze de toekomst van hun kind moeten zien. Onderwijzers en vrienden weten niet altijd de juiste houding aan te nemen als ze horen van de diabetes. Dit kan tot gevolg hebben dat een kind geïsoleerd raakt en gestigmatiseerd. De eerste ISPAD Consensus Guidelines voor de behandeling van diabetes bij kinderen en tieners uit 1995 waren een belangrijk hulpmiddel. We verwelkomen daarom van harte deze nieuwe aangepaste versie van de Consensus Guidelines en hopen van ganser harte dat deze zullen bijdragen aan de zorg en het leven van het kind met diabetes. Maria L. de Alva IDF president RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 9

10 Definitie, epidemiologie, diagnose en classificatie van diabetes Definitie Diabetes mellitus is een metabole aandoening met meerdere oorzaken die gekarakteriseerd wordt door chronische hyperglycemie ten gevolge van een defect in de insulinesecretie of in de werking van insuline of door allebei. Het oude woord diabetes mellitus beschrijft "de loop van zoet water" en duidde op de bekende symptomen van polyurie (meestal samengaand met polydipsie) en het diagnosebevestigende teken van glucosurie. Bij kinderen en tieners is diabetes meestal geassocieerd met genetische positie, de aanwezigheid van auto-immuunmarkers, agressieve betacel-vernietiging, ernstige insulinedeficiëntie en de noodzaak om insuline te vervangen d.m.v. injecties. Dit voorkomt het risico op keto-acidose. Historisch zijn diverse termen gebruikt voor deze vorm van diabetes: o juveniele diabetes o ketose gerelateerde diabetes o auto-immuun diabetes o insuline afhankelijke diabetes mellitus (IDDM) o type 1 diabetes (thans de internationale afspraak, WHO 1998). Karakteristieke eigenschappen van diabetes in vergelijking met type 2 diabetes zijn in tabel 1 weergegeven. Tabel 1: karakteristieken en verschillen tussen type 1 en type 2 diabetes bij jonge kinderen. Karakteristiek TYPE 1 TYPE 2 Leeftijd Alle leeftijden (0-18) Ontstaan Meestal acuut Vaak veel symptomen Variabel, meestal traag Vaak weinig symptomen Insuline Afhankelijkheid Permanent, totaal Zelden, wel insuline vereist bij onvoldoende effect op BG Insulinesecretie Geen of zeer beperkt Variabel, vaak hoog Insuline-gevoeligheid Normaal of licht verlaagd Sterk afgenomen Genetica Polygeen Polygeen Raciale effecten Alle groepen, maar variatie in incidentie Verhoogde risico s bepaalde ethnische groepen Percentage va diabetes bij jongeren >50-90% < 10-50% (Japan 80%) Associaties Auto-immuniteit JA NEE Ketose VAAK ZELDEN Obesitas NEE JA Acanthosis Nigricans NEE JA 10 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

11 Epidemiologie Studies over de incidentie bedoelen met het ontstaan van type 1 diabetes mellitus meestal de datum van de eerste insuline-injectie, er kan een variabele tijd zitten tussen het ontstaan van de symptomen en de diagnose. Er zijn grote verschillen in incidentie tussen verschillende landen, streken, tussen etnische groepen (figuur 1). In landen met een hoge incidentie laat de leeftijd van ontstaan de volgende zaken zien: o o o o Diabetes onder de leeftijd van een jaar is relatief zeldzaam De incidentie neemt toe met de leeftijd Er lijkt een kleine piek rond het vierde tot zesde jaar te bestaan Er is een hoge incidentie op de leeftijd van tien tot veertien jaar De laatste jaren lijkt het ontstaan van de ziekte op jongere leeftijd plaats te vinden. In veel landen neemt de incidentie van type 1 diabetes toe. Hierbij lijkt de incidentie ook sneller toe te nemen bij kinderen onder de 5 jaar. Er bestaat geen eenvoudig overervingspatroon bij type 1 diabetes, hoewel familiair voorkomen bekend is. Er is een associatie van type 1 diabetes met bepaalde erfelijke merkers. In landen met een hoger risico is de herhalingskans op diabetes voor familieleden grofweg: o Risico voor een kind of tiener van een vader met diabetes: 4-7% o Risico voor een kind of tiener van een moeder met diabetes: 2-4% o Risico voor de andere tweelinghelft van een kind met diabetes: 35-45% o Risico voor een broer of zus van een kind met diabetes: 3-6% RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 11

12 Figuur 1: Jaarlijkse incidentiecijfers voor 0-14 jarigen met type 1 diabetes in verschillende landen en gebieden van de wereld 12 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

13 Diagnose RICHTLIJN De diagnose type 1 diabetes bij jonge mensen en kinderen moet zonder oponthoud, direct gesteld kunnen worden. Behandeling moet direct kunnen worden gestart. Bij de symptomen als dorst, excessief drinken, veel plassen, en dergelijke moet onmiddellijk het volgende onderzoek verricht worden: o o o hyperglycemie of "random" glucose > 11.1 mmol/l. glucosurie-onderzoek (> 55 mmol/l; 1.0 g/dl) ketonurie-onderzoek (> 4 mmol/l; 0,4 g/l acetoacetaat) In sommige landen en in sommige omstandigheden lijkt diabetes trager te ontstaan en kan dit diagnostische problemen geven. Type 2 diabetes kan zich met keto-acidose presenteren (zeker bij uitdroging). Indien de diagnose diabetes onzeker is kunnen de volgende onderzoeken helpen: 1. Herhaald testen van bloedglucose, glucosurie en HbA1c 2. Meting van auto-immuunmarkers zoals eilandjes antilichamen (ICA, GAD65, IA2 en IAA in in internationaal gecertificeerd lab hiervoor) 3. Onderzoek naar risicofactoren: o Positieve familieanamnese voor type 1 en type 2 diabetes o Obesitas (type 2) o autosomaal dominante overerving suggereert een genetisch effect van de betacel 4. Orale glucosetolerantietest (OGTT): o na vasten (maar alleen na een normale koolhydraatintake op de dagen ervoor) o glucosedrank oraal 1.75 g/kg lichaamsgewicht met een maximum van 75 g. Tabel 2: diagnostische criteria voor de diagnose diabetes en gestoorde glucose tolerantie. Diagnostische criteria voor Diabetes Symptomen van diabetes plus een random plasmaglucoseconcentratie > 11.1 mmol/l. 'Random' betekent op elk willekeurig moment van de dag en is niet gerelateerd aan een bepaalde periode na een maaltijd. Symptomen zijn onder meer polyurie, polydipsie en gewichtsverlies. NUCHTERE plasma glucose > 7.0 mmol/l of volbloedglucose > 6.1 mmol/l Nuchter is geen calorie-inname gedurende 8 uur. OF OF 2-uurs plasma glucose > 11.1 mmol/l bij een OGTT De test moet volgens de World Health Organization criteria zijn uitgevoerd. 1,75 gram glucose/kg met max. van 75 gram opgelost in water. NB Diagnostisch criterium gestoorde nuchtere waarde (IFG; Impaired Fasting Glucose) > 6,1 tot < 7,0 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 13

14 Classificatie Type 1 diabetes is in de meeste landen de meest voorkomende vorm. Ook bij jonge mensen is diabetes een heterogene ziekte. De aanbevolen classificatie door de American Diabetes Association en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), Expert Committee on the Classification and Diagnoses of Diabetes (1998) wordt weergegeven in tabel 3. NB: * Insulinegebruik kan bij elke vorm continu of tijdelijk noodzakelijk zijn. Gebruik van insuline is geen factor die bij de indeling/classificatie een rol speelt. Type 2 diabetes Zie ook richtlijn 'type 2 diabetes bij kinderen en tieners'. Ontstaan Vroeger werd deze ziekte niet-insuline afhankelijke diabetes (NIDDM) genoemd of ouderdomsdiabetes. Bij volwassenen is dit de meest voorkomende vorm van diabetes. Bij kinderen was deze vorm zeldzaam, maar wordt steeds vaker gezien in alle landen waar de incidentie van obesitas toeneemt, zoals Nederland. Type 2 diabetes komt vaker dan type 1 diabetes voor bij Japanse kinderen en bepaalde etnische groepen zoals Noord-Amerikaanse Indianen, Midden- en Zuid-Amerikaanse bevolkingsgroepen, de zwarte bevolking / Afro-Americans, Aziatische bevolkingsgroepen, Australische aboriginals, bevolkingsgroepen uit de Stille Oceaan. Bij 80-90% bestaat overgewicht (obesitas) op het moment van diagnose. Bij afwezigheid van obesitas moet een genetisch defect van de betacel overwogen worden (MODY, maturity onset diabetes in the young) De meeste kinderen en tieners met type 2 diabetes hebben geen of weinig symptomen. Sporadisch komt ketoacidose voor, maar meestal in samenhang met infecties, dehydratie of ernstige stress. Etiologie onbekend. Polygene factoren/genetische factoren zijn belangrijk (identieke tweelingen hebben vrijwel 100% concordantie voor type 2 diabetes, in de meeste families positieve familieanamnese, veelal gestoorde OGTT bij ouders). Levensstijlfactoren zoals veel eten en weinig beweging hebben een enorme invloed op het ontstaan van type 2 diabetes. De sequentie: intra-uteriene groeiretardatie (thrifty phenotype en genotype variatie) gevolgd door excessieve postnatale voeding, gevolgd door obesitas gevolgd door hyperinsulinemie, insulineresistentie, diabetes, hypertensie, cardiovasculaire ziekte. Deze combinatie van diabetes, hypertensie en vasculaire ziekte wordt het metabole syndroom of het syndroom-x genoemd. Wereldwijd is er een epidemische toename van type 2 diabetes. 14 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

15 Tabel 3: Etiologische indeling van diabetes mellitus Type 1 diabetes*: Betacelverwoesting, resulterend in volledige insulinedeficiëntie Immuun-gemedieerd Idiopatisch Type 2 diabetes* Variërend van voornamelijk insulineresistentie met relatieve insulinedeficiëntie tot voornamelijk een secretoir defect met tevens insulineresistentie. Zwangerschapsdiabetes Begin of herkenning van glucose-intolerantie gedurende de zwangerschap Andere, specifieke vormen van diabetes : Genetische defecten van de betacel MODY 1: Hepatic nuclear factor, (HNF)-4a defect MODY 2: Glucokinasedefect MODY 3: Hepatic nuclear factor, (HNF)-1a defect MODY 4: Islet proliferation factor 1 (IPF-1; PDX-1) defect MODY 5: Hepatic nuclear factor, (HNF)-1b defect MODY 6: NEURO D1/b2 (groeifactor) defect Mitochondriaal DNA defect Andere betaceldefecten Ziekten van de pancreas Pancreatitis Trauma, pancreatectomie Cystic Fibrosis Thalassemie / hemochromatosis Fibrocalcineuze pancreatopathie Neoplasmata pancreas Infecties Congenitale rubella infectie Cytomegalovirus infecties Overige infecties Chemicaliën en medicamenten die diabetes kunnen induceren Vacor Pentamidine Nicotine zuur Glucocortinoiden Schildklierhormoon Diazoxide Beta-adrenergica Thiazide Diphantoine Alfa-interferon diversen Genetische defecten insulinemechanisme Type A insuline resistentie Leprechaunism / insuline resistentie Rabson - Mendenhall syndroom Lipoatrofische diabetes Syndroom van Berardinelli- Seip Andere syndromen met resistentie Endocrinopathieen Acromegalie Ziekte van Cushing Glucagonoom / feochromocytoom Hyperthyreoidie Andere hormoon producerende tumoren Bijzondere auto-immuunziekten Stiff-man syndroom Anti-insulinereceptor antistoffen diversen Syndromen geassocieerd met diabetes Down syndroom Syndroom van Klinefelter Syndroom van Turner Friedreich's ataxie Ziekte van Huntington Syndroom van Laurence Moon Biedl Myotonica Dystrofica Porfyrie Syndroom van Prader-Willi DIDMOAD/ syndroom van Wolfram Diversen RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 15

16 Principes van behandeling ZIE RICHTLIJN 'TYPE-2 DIABETES BIJ KINDEREN EN TIENERS' Doel is het voorkomen van lange-termijn complicaties. Vermindering energie inname naar aanbevolen hoeveelheden om zo gewichtstoename te verminderen of de mate van overgewicht te reduceren. Activiteit, sport en gezonde levensstijl bevorderen Eventuele orale medicatie Insulinetherapie moet niet worden uitgesteld indien andere maatregelen falen. Screening Routine screening voor type 2 (gehele bevolking) wordt niet verricht in Nederland en is mogelijk niet kosteneffectief. Programma's om tot screening te komen van risicogroepen zijn in ontwikkeling. Selectieve screening kan worden uitgevoerd bij kinderen en tieners met een verhoogd risico. ZIE RICHTLIJN 'TYPE-2 DIABETES BIJ KINDEREN EN TIENERS' In Japan wordt wel een dergelijke screening uitgevoerd op de schoolleeftijd, gezien de hoge incidentie van type 2 diabetes aldaar. Implicaties van de toename van type 2 diabetes De toename van obesitas en daarmee type 2 diabetes is voor de kindergeneeskunde een reden voor grote bezorgdheid. Erfelijke defecten van de betacel (MODY) Kenmerken Hyperglycemie voor de leeftijd van 25 jaar. Monogenetisch autosomaal dominant erfelijk. In minstens twee maar meestal drie generaties terug te vinden (soms meer). Bij oudere familieleden kan de diagnose vaak later gesteld zijn of nog niet! Insuline-onafhankelijkheid vaak minstens vijf jaar nadat de diagnose is gesteld. Gestoorde insulinegevoeligheid en soms ook secretie. Meestal geen ernstige ketose. Sommige van deze MODY's kunnen zich met hyperosmolaire symptomen presenteren en hierbij kan de foute diagnose van type I diabetes gesteld worden. Bij deze vorm vindt echter geen ernstige ketose plaats, is er een duidelijke familieanamnese, is een eenvoudige metabole regulatie met weinig insuline of orale middelen mogelijk. Sommige MODY's kunnen echter bij onvoldoende regulatie snel tot complicaties leiden. Behandeling Zie richtlijn 'type-2 diabetes bij kinderen en tieners' 16 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

17 Andere vormen van diabetes Ziekten van de endocriene pancreas. Cystic fibrosis - gerelateerde diabetes Door de langere overleving van CF-patiënten bestaat in 10-30% van deze patiëntengroep diabetes op de leeftijd van jaar. Screening voor hyperglycemie, glycosurie en/of HbA1c moet als onderdeel van de jaarlijkse CF-onderzoeken plaatsvinden vooral indien behandeling met steroïden plaatsvindt. Insulinebehandeling zal de hyperglycemie verminderen en zal helpen om het katabole gewichtsverlies bij CF te voorkomen of te beperken. Dit is vooral van belang bij infecties. Hoge energie-intake wordt aanbevolen bij CF. Toediening van veel vet en complexe koolhydraat is hierbij geen probleem. Hyperglycemie vereist echter behandeling. Thalassemie IJzerstapeling verstoort de betacelfunctie, waardoor insulinesensitiviteit kan afnemen en bij een toegenomen insulinevraag tijdens de puberteit diabetes kan ontstaan. Er zijn studies die vroegtijdige insulinetherapie suggereren indien hoge ijzerniveaus blijven bestaan. Fibrocalcineuze pancreasatrofie en andere vormen van diabetes in ontwikkelingslanden Atypische vorm van diabetes bij jonge mensen die in ontwikkelingslanden voorkomt. In het verleden werd deze vorm 'ondervoeding gerelateerde diabetes mellitus' genoemd (MRDM; malnutrition related DM) Patiënten hebben een lage bodymass index, er komt zelden ketose bij voor en kan ontstaan bij diverse voedingsdeficiënties. Verkalking van de pancreas kan voorkomen. Bij overleving kenmerkt de diabetes zich als een 'langzame' type 1. Andere genetische syndromen waarbij diabetes kan voorkomen Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Opticus Atrofie en Doofheid (DIDMOAD, syndroom van Wolfram) Insuline afhankelijke diabetes die in eerste 10 jaar zich presenteert. Vrij plotseling begin van diabetes insipidus, doofheid en visusproblemen. Autosomaal recessief, geen auto-immuunverschijnselen. Geassocieerd gen op chromosoom 4p (autosomaal recessief), daarnaast ook een mitochondriale vorm. Er kan cerebrale atrofie optreden in 30-40e levensjaar. Syndroom van Prader-Willi Ernstige obesitas met vaak diabetes vanaf 10-20e jaar. Vaak geen gewichtsreductie mogelijk, zeer moeizaam Slecht op orale middelen reagerende diabetes, vaak insuline nodig. RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 17

18 Klinische presentatie en klinische fasen Type 1 diabetes bij kinderen en tieners kenmerkt zich door de volgende fasen: Prediabetes Symptomen en presentatie Partiele remissie ('honeymoon' fase genoemd) Permanente insuline-afhankelijkheid 1. Prediabetes Een fase van weken, maanden of jaren voor de klinische diagnose van type 1 diabetes, waarbij het ziekteproces (auto-immuunfenomenen als auto-antistoffen) al wel aanwezig is, maar er voldoende insulineproductie is en er daardoor geen symptomen optreden. Bij 75-90% van de mensen die onderweg bleken te zijn naar type 1 diabetes werden in het bloed autoantistoffen tegen beta-onderdelen gevonden. Immunologische merkers Autoantistoffen gericht tegen onderdelen van de betacel zijn onder meer: Islet Cell Autoantibodies (ICA's, immuunfluorescentietechniek) Autoantistoffen tegen de 65kD isovorm van Glutamaat decarboxylase (GAD65) Autoantistoffen tegen Insuline (IAA), aanwezig voordat met subcutane behandeling wordt begonnen. Autoantistoffen tegen een tyrosine fosfatase (IA-2) Bij 80-90% van mensen met net ontdekte type 1 diabetes worden bij diagnose dergelijke autoantistoffen in het bloed gevonden. Aanwezigheid van deze autoantistoffen voor de klinische diagnose voorspelt het ophanden zijn van type 1 diabetes ICA's in een hoge titer (>40 JDF eenheden) bij kinderen < 5 jaar voorspelt een 80% risico om in de komende 5 jaar diabetes te ontwikkelen. ICA's > 20 JDF units geven een 40-60% risico voor ouders en broers/zussen om in de komende 5-7 jaar diabetes te ontwikkelen. Aanwezigheid van meerdere autoantistoffen (ICA, GAD65, IA2) vergroot het risico op diabetes: Bijvoorbeeld GAD65 en IA2 autoantistoffen voorspellen een 60-70% risico op diabetes in 5 jaar bij broers en zussen van een kind met diabetes. Genetische Merkers Bepaalde genetische merkers zijn met type 1 diabetes geassocieerd. Dit zijn HLA genen, het insuline gen, het IGF-1 gen en andere. Er bestaan geen 'diabetes' genen'; genen dragen alleen bij aan het risico. Dergelijke genen kunnen onder bepaalde omstandigheden (omgevingsfactoren) 'makkelijker' diabetes laten ontstaan. Type 1 diabetes is in die zin dus geen erfelijke ziekte, wel lijkt de vatbaarheid ervoor erfelijk bepaald. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat er genen zijn die het risico op diabetes doen verminderen. Voorbeelden van genetische merkers die het risico op diabetes kunnen vergroten: HLA DR3-DQA1*0501-DQB1*0201 HLA DR4-DQA1*0301-DQB1*0302 Voorbeeld van genetische merkers die het risico op diabetes kunnen verkleinen: HLA DR2-DQA1*0102-DQB1* RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES

19 Insulinesecretie Gedurende de prediabetische fase, voor het ontstaan van de klinische symptomen, vindt betacelverwoesting plaats door het eigen afweersysteem. In deze fase neemt de capaciteit tot insulinesecretie af. Dit kan worden gemeten door de eerste fase insulinesecretie (FPIR) te bepalen tijdens een intraveneuze glucosetolerantietest (zoals bijvoorbeeld in de ICARUS- en DPT-1 studies). Een gestoorde FPIR correleert met een bijna 100% risico op type 1 diabetes binnen 5 jaar. 2. Symptomen en presentatie Diabetes bij jonge mensen ontstaat vaak plotseling in dagen tot weken: symptomen ontwikkelen in korte tijd waaronder polyurie, polydipsie, gewichtsverlies en ketose. Bij weinig kinderen bestaat er een langzame, maanden durende symptoomperiode. Additionele klinische verschijnselen Opnieuw optreden van enuresis Buikpijn met of zonder braken Vaginale candidiasis Slechte groei en/of gewichtsverlies Moeheid, prikkelbaarheid, verminderde schoolprestaties Recidiverende huidinfecties Diagnostische problemen in deze fase Niet herkennen van het beeld bij baby's en peuters. Hyperventilatie (Kussmaul) miskend als pneumonie. Abdominale pijn en braken gediagnosticeerd als 'migraine abdominal' of appendicitis. Enuresis en polyurie gediagnosticeerd als urineweginfectie. Polydipsie, geduid als gewoonte of psychogene oorzaak. Richtlijn: Bij gewichtsverlies of excessieve dorst bij kind of adolescent moet altijd direct minstens de bloedglucosewaarde onderzocht worden. 3. De partiële remissiefase of honeymoon Definitie De fase direct aansluitend op de diagnose type 1 diabetes is gekenmerkt door het nog bestaan van een effectieve secretie van "eigen" insuline. Deze periode wordt vaak 'honeymoonperiode' genoemd waarbij de glycemische controle opvallend eenvoudig is. Deze fase wordt gekenmerkt door een periode waarbij de insulinedosis die nodig is om adequate metabole controle te bereiken kleiner is dan 0.5 E/kg lichaamsgewicht per dag. Ongeveer 30-60% van kinderen en tieners met diabetes toont een dergelijke partiële remissiefase, meestal 1-6 maanden na het starten van insulinetherapie. Soms is het mogelijk om insulinetherapie geheel te stoppen. Niet duidelijk is of doorgaan met insulinetherapie de duur van de honeymoon kan verlengen. RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES 19

20 Er is geen duidelijk bewijs dat welke vorm van behandeling dan ook de honeymoonfase/remissiefase kan verlengen (er zijn data die suggereren dat het handhaven van normale bloedglucosewaarden kan helpen om de betacelfunctie te beschermen). Betacel insulinesecretie wordt bij de meeste kinderen een tot twee jaar na de diagnose onmeetbaar laag. 4. Permanente insuline afhankelijkheid Als de betacelfunctie niet meer meetbaar is, spreken we van volledig afhankelijkheid van insuline-injecties. De totale insulinedeficiëntie is de belangrijkste factor waarom grote wisselingen in bloedglucosewaarden bij kinderen en tieners kunnen optreden. Immers nu is men geheel afhankelijk van injectie opname door het subcutane compartiment en beschikbaarheid in de weefsels. In deze fase blijkt aan patiënt en ouders dat insuline niet doet wat het belooft: Schema's van werkingsduur geven niet de werkelijkheid aan en blijken slechts een indicatie. 20 RICHTLIJN VOOR DE BEHANDELING VAN KINDEREN EN TIENERS MET DIABETES