,,Oudere opiaatafhankelijken aan het woord over methadon en psychosociale ondersteuning in hun strijd tegen drugs

Transcriptie

1 Academiejaar: Eerste examenperiode,,oudere opiaatafhankelijken aan het woord over methadon en psychosociale ondersteuning in hun strijd tegen drugs Masterproef ingediend tot het behalen van de graad Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek Ann-Sophie Danschutter Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen Universiteit Gent - Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

2

3 Dankwoord Deze masterproef is een neerslag van de kennis en inzichten die ik tijdens mijn universitaire opleiding heb opgedaan. Ik heb me gedurende twee jaar met veel enthousiasme en ambitie op deze thesis toegelegd, en stel U dan ook - met trots - het volgende eindresultaat voor. Ik wil tevens van dit moment gebruik maken, om een aantal mensen in de bloemetjes te zetten. Zonder hun medewerking en steun, was deze masterproef nooit tot stand gekomen. Bij deze: DANK U WEL!. Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen, die mij gedurende dit onderzoeksproces met grote zorg heeft begeleid en geadviseerd. Bedankt, dat U steeds beschikbaar was voor vragen en feedback. Het Gentse medisch-sociaal opvangcentrum voor hun medewerking en gastvrijheid. Zonder jullie bijdrage, was het voor mij bijzonder moeilijk om met oudere opiaatafhankelijken in contact te treden. Jullie hebben mij tegelijkertijd enige ervaring geboden in de drughulpverlenende sector. Mijn elf deelnemers, die mij toegang verleenden tot hun persoonlijke levenssfeer. Jullie mooie verhalen, geven deze masterproef een waardevolle betekenis en een uniek karakter. En ten laatste mijn familie en vrienden, die mij tijdens de uitwerking van deze thesis hebben gesteund. i

4 Inhoud 1. Inleiding Situering van methadononderhoudsbehandeling als schade beperkende maatregel Methadononderhoudsbehandelingen op termijn onder vuur? Oudere opiaatafhankelijken als een vergeten en verwaarloosde doelgroep Onderzoeksdoelstellingen Literatuurstudie Methadononderhoudsbehandelingen Methadon als vervangingsmiddel Effectiviteit van methadononderhoudsbehandelingen Kritiek op methadonprogramma s De doelgroep van oudere drugafhankelijken nader bekeken Een stijgend aantal oudere afhankelijken als actueel en problematisch fenomeen Noden en behoeften van oudere drugsafhankelijken Oudere opiaatafhankelijken in methadononderhoudsbehandelingen Ouderen hebben een grote nood aan psychosociale ondersteuning Ouderen in recovery als nieuw uitgangspunt Onderzoeksvragen Methodologie Steekproefbeschrijving Setting van het onderzoek Procedure Onderzoeksinstrumenten Semigestructureerde dieptegesprekken Verloop van de dieptegesprekken Data analyse Analytische methode Analytisch proces Resultaten Probleemprofiel van oudere opiaatafhankelijken Kwetsbaarheid van ouderen Ambities Tevredenheid van ouderen met hun onderhoudsbehandeling Gebruik van methadon ii

5 Medische, psychologische en sociale begeleiding Discussie Kritische bespreking van de resultaten Zorgnoden van oudere opiaatafhankelijken Betekenis van het MSOC en methadon voor ouderen Recovery als een alternatief zorgmodel? Een tendens van behandelingsinterventies op korte termijn naar continue behandelingsinterventies Implicaties voor de praktijk Een recovery offensief: Continue behandelingsinterventies Enkele organisatorische richtlijnen Tekorten van studie en implicaties voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek Tekorten Implicaties voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek Conclusie Referentielijst iii

6 1. Inleiding 1.1. Situering van methadononderhoudsbehandeling als schade beperkende maatregel Vandaag is methadon het meest gebruikte substituut in Europa, Amerika en Australië ter behandeling van opiaatafhankelijkheid (Faggiano, et.al., 2005). Methadon wordt vaak beschouwd als het enige medische drugprogramma, dat inspeelt op het chronische karakter van een verslavingsproblematiek (Fischer, et.al., 2003 en 2005). Substitutiebehandelingen werden reeds 40 jaar geleden in Europa geïntroduceerd, maar kwamen pas vanaf 1980 in snelle opmars vanwege een grote bezorgdheid over een dreigende HIV epidemie onder een stijgend aantal injecterende druggebruikers (Hedrich, Pirona, & Wiessing, 2008). Harm reduction is dan ook ontstaan als reactie op een bedreigde volksgezondheid, waardoor het drugbeleid zijn focus verlegde van een preventief optreden ten aanzien van een problematisch drugsgebruik naar een risicobeheersing van schadelijke druggerelateerde gevolgen (MCKeganey, 2006). Het was voornamelijk tussen 1999 en 2005 dat er in Europa een opmerkelijke stijging optrad in het gebruik van methadon, met uitzondering van Spanje en Frankrijk (Hedrich, Pirona & Wiessing, 2008). Deze stijging bracht binnen de traditionele en abstinentie gerichte drughulpverlening een aantal drastische gevolgen teweeg. Zo kwamen de therapeutische gemeenschappen de TG s -, hoe langer hoe meer onder druk te staan door de snelle uitbreiding van substitutiebehandelingen en de harm reduction. Tot op vandaag hebben TG s nog steeds een slechte naam in de meeste Europese landen. Kritieken zijn voornamelijk gericht op de langdurigheid van de behandeling, het lage bereik van het aantal drugsafhankelijken, een gebrek aan ondersteuning in een maatschappelijke en sociale integratie, en een actuele veranderende zienswijze over verslaving als een chronische aandoening. Deze kritische bedenkingen stelden het abstinentie gerichte en gesloten karakter van TG s uitvoerig in vraag (Broekaert, & Vanderplasschen, 2012; Vanderplasschen, Vandevelde & Broekaert, 2013). In tegenstelling tot abstinentie gerichte programma s, hecht de harm reduction weinig geloof aan de realisatie van een drugsvrije samenleving. Abstinentie wordt binnen deze benadering echter wel als een ideaal herkend, maar wordt niet als het ultieme behandelingsstreefdoel an sich beschouwd. De laagdrempeligheid van harm reduction ligt dan ook in zijn continuümbenadering. In plaats van te focussen op de beheersing en stopzetting van drugsgebruik, wil men afhankelijken stapsgewijs aanmoedigen om hun schadelijk middelengebruik langzamerhand te reduceren en te controleren. Deze geleidelijke aanpak kan gebruikers op lange termijn motiveren tot volledige abstinentie (Marlatt, 1996). Schade beperkende en abstinentie gerichte drugprogramma s kunnen op basis van dit continuüm dan ook niet als tegenstrijdige, maar eerder als complementaire benaderingen beschouwd worden (De Maeyer, et.al., 2011; Faggiano, et.al., 2003, MCKeganey, 2004). Dit impliceert dat een drugbeleid op beide benaderingen moet inspelen. Er is dus een duidelijke nood aan een beleid, dat zowel tegemoet komt aan een problematisch drugsgebruik als aan een druggerelateerde risicobeheersing. Eerder voerde MCKeganey (2006) een kritisch pleidooi waarin hij het Brits drugbeleid wou sensibiliseren om meer terug te keren naar een preventieve aanpak van een escalerend problematisch drugsgebruik. Hij wees namelijk op een beduidend tekort in het reduceren van een escalerend illegaal middelenmisbruik, wanneer een beleid te specifiek is gericht op harm 1

7 reduction. Hij ziet echter wel het belang van schade beperkende maatregelen als tertiaire preventie 1 voor afhankelijken, die hun drugsgebruik langdurig blijven verder zetten en bij wie abstinentie op korte termijn moeilijk haalbaar is Methadononderhoudsbehandelingen op termijn onder vuur? Er zijn echter enige kritische bedenkingen te plaatsen bij de laagdrempeligheid van methadononderhoudsbehandelingen als schade beperkende maatregel. Zo duiden Deck en Carlson (2005) in hun kwantitatief onderzoek, op het cruciale belang van een langdurige retentie voor de effectiviteit van methadononderhoudsbehandelingen. Tevens moet de verstrekte dosis methadon voldoende hoog zijn om craving, euforie, emotionele distress en ontwenningsverschijnselen bij opiaatafhankelijken aanzienlijk te reduceren (Faggiano, et.al., 2003; Deck & Carlson, 2005; Villafranca, 2006; Reisinger, 2009; Elkader, 2009; Deering, Horn, & Frampton, 2012). Een lange behandelingsduur en een hoge dosis stimuleren echter een negatieve en maatschappelijke perceptie op methadononderhoudsbehandelingen. Zo wordt methadon frequent waargenomen als een nieuwe verslaving die het heroïnemisbruik louter en alleen vervangt (Reisinger, et.al., 2009). Tevens stelden Fisher en collega s (2005) in hun kritische bespreking en meta-analyse vast, dat methadononderhoudsbehandelingen al te vaak worden geëvalueerd op basis van sociaal wenselijke uitkomsten in functie van de volksgezondheid. Effectiviteitsstudies hebben voornamelijk betrekking op de mate van middelengebruik, criminele betrokkenheid, infectieuze transmissie en maatschappelijke participatie met als gevolg dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met het individueel welbevinden van drugsafhankelijken. Fisher duidt dan ook op de nood aan exploratief en kwalitatief onderzoek naar de mate waarin opiaatafhankelijken een methadonbehandeling als ondersteunend ervaren voor hun levenskwaliteit en algemeen welzijn. Hij beschouwt de doeltreffendheid van een behandeling eerder als een subjectief construct, dat door iedere methadongebruiker anders wordt ingevuld Oudere opiaatafhankelijken als een vergeten en verwaarloosde doelgroep. Oudere drugsafhankelijken worden in de literatuur frequent omschreven als een vergeten en verwaarloosde doelgroep (Beynon et al., 2007 en 2009; Gossop & Moos, 2008) of een verborgen populatie (Blow, 1998; Edwards & Salib, 1999; Widlitz & Marin, 2002). Deze vaststelling is zeer problematisch aangezien de prevalentie van het aantal oudere, chronische en problematische druggebruikers vandaag de dag steeds meer toeneemt en als een veelvoorkomend fenomeen in onze huidige samenleving kan aanschouwd worden (EMCDDA, 2010; Gfroerer, et al, 2002; Levy, et al., 2003; Satre, 2004). Zo toont het Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving het EMCDDA - (2010) aan, dat één derde van alle problematische druggebruikers in Europa tussen de 35 en 64 jaar oud is. Daarnaast is er wereldwijd een significante veroudering vast te stellen bij het cliënteel dat op substitutiebehandelingen beroep doet (Al-Tayyib, 2011; Carpentier, et.al., 2009; Fisher, et.al., 2002). Ook naar de toekomst toe, zal er een stijgende veroudering plaatsvinden (Rajarratnam, et.al., 2011; SAMHA, 2010). Het stijgend aantal oudere afhankelijken is een zorgwekkend gegeven. Enerzijds omdat illegaal middelengebruik bij deze doelgroep nog maar weinig wetenschappelijke belangstelling heeft 1 Een tertiaire preventie tracht de schadelijke en negatieve gevolgen van langdurig drugsgebruik zoveel mogelijk in te perken. Harm reduction kan worden gedefinieerd als een tertiaire preventieve aanpak, doordat deze hulpverlening is gericht op afhankelijke individuen die reeds geruime tijd illegale middelen misbruiken. (Broekaert, & Vanderplasschen, 2012). 2

8 gekregen (Beynon et al, 2007 en 2009; EMCDDA, 2010). Dit heeft tot gevolg dat er vandaag een grote onwetendheid heerst over de impact van illegaal drugsgebruik op ouderen. Door een langdurige verslavingsproblematiek ontwikkelen oudere afhankelijken in vergelijking met leeftijdsgenoten een grotere kwetsbaarheid voor een zwakke gezondheid, infectieuze besmettingen zoals aids, Hepatitis B en C, sociale problemen én een versnelde biologische en mentale veroudering (EMCDDA, 2010; Lemey, 2012). Op basis van deze bevinding, kan er dus geconcludeerd worden dat ouderen andere en diverse zorgnoden ervaren in vergelijking met jongere druggebruikers. Dit vereist de uitbouw van specifieke drug interventies, die oudere afhankelijken beter ondersteunen in hun aftakelingsproces en maatschappelijk sociale integratie (EMCDDA, 2010). Anderzijds kunnen er enkele vraagtekens worden geplaatst bij volgende wetenschappelijke bevindingen. Zo blijven ouderen veel langer in behandeling in methadonprogramma s (Deck & Carlson, 2005) en hebben ze daarnaast een wens naar een hogere dosis in vergelijking met jongeren, om hun chronische fysieke en lichamelijke pijn aanzienlijk te onderdrukken (Ayres, et.al., 2012; Beynon et.al., 2009; EMCDDA, 2010). Deze bevindingen stuiten op enkele kritische bedenkingen. Ten eerste ontwikkelen oudere opiaatafhankelijken door hun hogere dosis, een sterkere afhankelijkheid aan methadon. Ten tweede duidt hun lange retentie op een minder snelle doorstroming wat leidt tot langere wachtlijsten, en dit in het nadeel van opiaatafhankelijken die evenzeer nood hebben aan een substitutiebehandeling (Rajaratnam, et.al., 2011) Onderzoeksdoelstellingen De meerwaarde van deze masterproef ligt in zijn identificatie van een aantal kwetsbare factoren die oudere opiaatafhankelijken als een belemmering ervaren voor hun recovery van hun verslavingsproblematiek. Door ouderen aan het woord te laten, kunnen ze zelf een subjectieve invulling geven aan de druggerelateerde schade, die negatief inwerkt op hun illegaal middelengebruik en algemeen welbevinden. Eerder werd aangegeven dat harm reduction nog teveel wordt ingezet in teken van het behoud van de volksgezondheid, en dat ouderen langdurig in methadonbehandelingen blijven vastzitten. Aan de hand van een verhelderende identificatie van hun verhoogde kwetsbaarheid voor middelenmisbruik en door hun ervaringen met een onderhoudsprogramma te bevragen, wil deze thesis methadonverstrekkende voorzieningen ondersteunen in de uitbouw van een verbeterde psychosociale hulpverlening in functie van een langdurig en stabiel herstelproces. Op deze manier kan de harm reduction meer loskomen van zijn sterke maatschappelijke focus op volksgezondheid, en dit in het voordeel van het individueel welbevinden van oudere opiaatafhankelijken. 3

9 2.1. Methadononderhoudsbehandelingen 2. Literatuurstudie Methadon als vervangingsmiddel Methadon is een farmacologisch middel dat wordt ingezet ter behandeling van opiaat- en heroïneafhankelijkheid. Zijn doeltreffendheid ligt in zijn langdurige werking. Zo kan één dosis gemakkelijk 24 tot 36 uren standhouden (Ward, Hall, & Mattick, 1999). Methadon is een opiaat-agonist en wordt als een effectief substitutiemiddel beschouwd voor het reduceren van craving en het wegnemen van ontwenningsverschijnselen zoals prikkelbaarheid, angst, rillingen, diarree, zweetbuien, niezen, insomnia, misselijkheid en spierverzwakking etc, die uit heroïnegebruik resulteren. Tevens blokkeert en neutraliseert het de euforische effecten die door heroïne worden veroorzaakt (Anstice, Strike & Brands, 2009; Carpentier, et.al., 2009; De Maeyer, et.al., 2011; Fisher, et.al., 2005; Veilleux, et.al.,2010). Substitutiebehandelingen willen afhankelijke individuen ondersteunen in een stabiel en gecontroleerd drugsgebruik. Enerzijds, wordt er gestreefd naar een verbeterde levenskwaliteit en psychosociaal functioneren op individueel niveau. Anderzijds, wil men druggerelateerde en schadelijke gevolgen van illegaal middelengebruik zoals problematisch drugsgebruik, infectieuze transmissie van HIV en hepatitis of criminele betrokkenheid op maatschappelijk niveau zoveel mogelijk inperken (Lobmaier, et.al. 2010). Methadon is echter niet het enige substitutiemiddel ter behandeling van opiaatafhankelijkheid. Buprenorfine kan eveneens als alternatief vervangingsmiddel worden toegediend. Beide chemische middelen kennen een gelijkaardige werking en moeten oraal worden ingenomen. Het enige verschil, ligt in de meer langdurige werking van buprenorfine waardoor het niet dagelijks, maar om de twee dagen moet worden ingenomen (Broekaert, & Vanderplasschen, 2012; Ward, Hall, & Mattick, 1999). Daarnaast kan heroïne onder de vorm van diacetylmorfine of LAAM eveneens worden ingezet als substitutiemiddel (Veilleux, et.al.,2010). Door een aantal fatale incidenten, wordt LAAM vandaag de dag echter niet meer verstrekt ter behandeling van opiaatafhankelijkheid (Broekaert & Vanderplasschen, 2012) Effectiviteit van methadononderhoudsbehandelingen Bestaande meta-analyses en recente cochrane-updates bieden wetenschappelijk evidentie voor de doeltreffendheid van methadononderhoudsbehandelingen. Zo tonen gerandomiseerde en observationele controlestudies aan dat methadon onder meer effectief is in het reduceren van illegaal middelengebruik, mortaliteit, druggerelateerde criminaliteit en transmissie van infectieuze besmettingen zoals HIV (Lobmaier, et.al., 2010; Marsch, 1998; Mattick, et.al., 2009; Veilleux, et.al., 2010; Ward, Hall, & Mattick, 1999). Daarnaast zouden opiaatafhankelijken door het gebruik van methadon beter in staat zijn om relationele en maatschappelijke verantwoordelijkheden ten aanzien van kinderen, gezinsleven, burgerschap en arbeidsmarkt opnieuw op te nemen (Fisher, et.al, 2005) Kritiek op methadonprogramma s Maatschappelijke focus. Bovenstaande effectiviteitsbeschrijving wekt de indruk dat methadonprogramma s voornamelijk focussen op sociaal wenselijke uitkomsten. Het psychologisch en sociaal welbevinden van een 4

10 afhankelijk individu lijkt hierdoor weinig benadrukt. Het is echter belangrijk om tevens stil te staan bij bepaalde psychopathologische en sociale factoren, die de kwetsbaarheid van opiaatafhankelijken voor schadelijk en illegaal drugsgebruik kunnen verhogen. Deze factoren kunnen onder meer bestaan uit een laag zelfbeeld, negatieve emotionele stemming, een gebrek aan probleemoplossende vaardigheden om met tegenslagen en hoge-risicosituaties om te gaan, erbarmelijke leef- en woonomstandigheden, sociaal gebroken relaties, een beperkte toegang tot maatschappelijke dienstverlening en dergelijke (Carpentier, et.al., 2009; Ezard, et.al., 2001; Fisher, et.al., 2005). Ondanks de bewezen effectiviteit voor een gereduceerd heroïnegebruik, blijven een aanzienlijk aantal methadongebruikers terugvallen op een bijkomend illegaal drugsgebruik zoals cocaïne, opiaten, marihuana, alcohol of benzodiazepines (Faggiano, et.al., 2003; Fisher, et.al., 2002 en 2005; Peterson, et.al., 2004; Senbanjo, et.al., 2009). Poly- en voortgezet drugsgebruik worden eerder als regel dan uitzondering beschouwd en krijgen binnen de wetenschappelijke literatuur meermaals een functionele connotatie. Zo wordt er eveneens gewezen op een psychopathologische comorbiditeit bij 40 tot 80% van het aantal opiaatafhankelijken (Fischer, et.al., 2005; Veilleux, et.al., 2010). Amato (2011) en Fisher (2005) zijn het in hun kritische meta-analyse unaniem eens, over de negatieve impact van aanwezige psychologische en sociale moeilijkheden op een voortgezet illegaal middelengebruik. Beide onderzoekers zijn ervan overtuigd dat een bijkomend en escalerend gebruik, op regelmatige basis wordt gestuurd vanuit een onbekwaamheid om met chronische distress en psychisch onwelzijn om te gaan. Dit onvermogen heeft tot gevolg dat methadongebruikers sneller geneigd zijn om opiaten en andere illegale middelen functioneel aan te wenden, om negatieve en emotionele stemmingen te verdringen en aanzienlijk te reduceren. Methadon mag dan nog effectief zijn in het elimineren van fysiologische ontwenningsverschijnselen, toch is het als chemische interventie ontoereikend om aan sociale en psychologische moeilijkheden tegemoet te komen. Dit houdt in dat afhankelijke individuen hun illegaal middelenmisbruik zullen blijven verderzetten, zolang hun onderliggende en druggerelateerde kwetsbaarheid niet wordt aangepakt. Methadon riskeert dan ook aan meerwaarde en effectiviteit te verliezen wanneer er niet aan deze kwetsbaarheid wordt tegemoet gekomen. Op basis van deze bevindingen, willen Amato (2011) en Fisher (2005) methadonverstrekkende voorzieningen sensibiliseren om meer te investeren in psychosociale interventies. Zo resulteren methadononderhoudsbehandelingen niet alleen in een verbeterd individueel welbevinden, maar ook in een langdurig en stabiel herstelproces voor opiaatafhankelijken Belang van retentie en hoge dosis De effectiviteit van een methadonprogramma moet echter genuanceerd worden en steeds in samenhang worden bekeken met de behandelingsduur en dosisbepaling. Beide factoren leveren namelijk een significante bijdrage tot de mate van succes van een onderhoudsprogramma (Ward, Hall, & Mattick, 1999). Diverse meta-analyses en cochrane-updates wezen reeds op het belang van een lange retentieduur voor succesvolle methadonbehandelingsresultaten. Afhankelijken die langer in behandeling blijven, halen hierdoor veel meer voldoening uit hun gebruik van methadon op het vlak van een verbeterde levenskwaliteit en algemeen welbevinden (Fisher, et.al., 2005; Lobmaier, et.al., 2010; Veilleux, et.al. 2010). Actuele effectiviteitsstudies dienen echter met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Doordat ze frequent zijn gebaseerd op opiaatafhankelijken in behandeling, kunnen ze een vertekend beeld geven op de doeltreffendheid van methadonprogramma s. Dit heeft tot gevolg dat 5

11 de positieve behandelingsuitkomsten geen - of weinig - betrekking hebben op afhankelijken die een vervroegde drop-out vertonen (March, 1998). Integendeel, vervroegde drop-out gaat gepaard met een verhoogd risico op overdosis, een ernstige terugval op illegaal drugsgebruik, HIV-transmissie, zware criminele betrokkenheid, en een langdurige uitval uit maatschappelijke hulpverlening en gezondheidszorg (Veilleux, et.al., 2010; Villafranca, 2006). Tevens is de effectiviteit van een methadonprogramma dosisafhankelijk. Een dosis tussen 60 en 100 mg wordt door recente cochrane-updates als gouden standaard naar voren geschoven en draagt in aanzienlijke mate bij tot een langere retentie, een gereduceerd heroïne- en cocaïnegebruik en een verbeterd fysiek welbevinden doordat ontwenningsverschijnselen - resulterend uit heroïnegebruik - beter worden opgevangen. Deze dosis is effectiever in vergelijking met een lagere dosis (Faggiano, et.al., 2003; Lobmaier, et.al., 2010; Villeux, et.al., 2010) Lange retentieduur en hoge dosis methadon als barrière voor een langdurig herstelproces Ondanks de aangetoonde effectiviteit van een lange behandelingsduur en een hoge dosis methadon, zijn deze factoren vaak een grote bron van frustratie bij opiaatafhankelijken. Enerzijds ervaren gebruikers methadon als levensnoodzakelijk voor een verbeterd functioneren en een gecontroleerd illegaal middelengebruik. Anderzijds wordt methadon vervloekt omwille van zijn sterke afhankelijkheid en wordt het substituut frequent waargenomen als een nieuwe verslaving die hun heroïnemisbruik louter en alleen vervangt (Al-Tayyib, 2011; Deering, et.al., 2011; De Maeyer, et.al., 2010; Fischer, et.al., 2002; Madden, Lea & Bath, 2008; Reisinger, 2009; Stancliff, et.al., 2002). Er heerst tussen gebruikers de mythe dat ontwennen van methadon veel intensiever en pijnlijker zou zijn in vergelijking met de afkick van heroïne. Zo zou de ontwenning van methadon veel langer duren, agressiever zijn en leiden tot een ernstigere cold turkey (Fisher, et.al, 2002; De Maeyer, et.al., 2011; Stancliff, et.al., 2002; Wu, et.al, 2012; Zaller, et.al., 2009). Deze negatieve ervaringen en opvattingen, kunnen de effectiviteit van methadononderhoudsbehandeling op lange termijn ter discussie brengen. Opiaatafhankelijken die methadon percipiëren als een nieuwe verslaving, zien weinig langdurig succes in een onderhoudsprogramma aangezien het substituut geen oplossing biedt voor hun heroïnemisbruik. Ze beschouwen het gebruik van methadon dan ook eerder als een soelaasmiddel wanneer volledige abstinentie moeilijk haalbaar is (Fisher, et.al., 2002). Deze pessimistische perceptie kan opiaatafhankelijken belemmeren in hun herstelproces, aangezien ze recovery vaak definiëren in termen van een volledig stopgezet illegaal middelengebruik. Het is opmerkelijk dat afhankelijke individuen recovery of herstel minderen koppelen aan een gecontroleerd middelengebruik en vaker gelijkstellen met abstinentie (Laudet, 2007). Deze negatieve connotatie kan methadon gebruikende opiaatafhankelijken ontmoedigen tot een stabiel en drugsvrij herstel op lange termijn, waardoor de meerwaarde van het eerder aangetoonde continuüm tussen abstinentie gerichte zorgprogramma s en de harm reduction in gedrang dreigt te komen. Uit deze wetenschappelijke bevindingen, kan besloten worden dat methadon amper wordt waargenomen als een stimulerende factor tot volledige abstinentie. De bezorgdheid over een sterke fysiologische en psychologische afhankelijkheid aan methadon, kan er tevens toe leiden dat opiaatafhankelijken een onderhoudsbehandeling als een tijdelijke interventie aanvangen. Vaak opteren ze een lage dosis en weigeren ze methadon levenslang in te 6

12 nemen. Vanuit deze ingesteldheid, lopen afhankelijken het risico hun behandeling vroegtijdig stop te zetten (Peterson, et.al., 2004; Stancliff, et.al., 2008; Wu, et.al., 2012). Deze observatie komt de effectiviteit van methadonprogramma s en een langdurig herstelproces evenzeer niet ten goede, aangezien een voldoende hoge dosis en een lange retentieduur - zoals eerder werd aangetoond - als belangrijke voorspellers voor behandelingssucces worden beschouwd. Deze literatuurstudie wees eerder al op de negatieve gevolgen van een vervroegde drop-out De doelgroep van oudere drugafhankelijken nader bekeken Een stijgend aantal oudere afhankelijken als actueel en problematisch fenomeen De doelgroep oudere problematische drugsafhankelijken is vandaag sterk toegenomen en zal de komende decennia een stijgende trend aannemen (Beynon, 2009). Meer nog, men verwacht tegen 2020 zelfs een verdubbeling van het aantal opiaatafhankelijken, ouder dan 50 jaar (Gfroerer, et.al., 2001; Lofwall, et.al., 2005). Deze tendens kan ten eerste verklaard worden door een toenemende vergrijzing doordat ouderen vandaag veel langer in leven blijven (Ayres, et.al., 2012; Lay & King, 2007; Rosen, et.al., 2011). Een tweede verklaring kan gevonden worden in een aanwezig baby boom-effect. Zo werd Europa in de jaren 1960 geconfronteerd met een baby boom waarbinnen een verhoogd illegaal middelengebruik werd vastgesteld. Aangezien deze leeftijdscohort nooit uit zijn drugsgebruik is gegroeid en zijn misbruik is blijven verderzetten op oudere leeftijd, verkrijgen we een actueel en toekomstig stijgend aantal oudere drugsafhankelijken. Een specifieke drughulpverlening voor deze oudere doelgroep wordt dus hoe langer hoe meer een prioriteit (Arndt, et.al en 2011; Boerie, Sterk, Elifson, 2008; EMCDDA, 2010; Gfroerer, et.al., 2001; Han, et.al., 2008). Momenteel wordt één derde van het totaal aantal Europese problematische druggebruikers geschat op een leeftijd tussen 35 en 64 jaar oud. Illegaal middelenmisbruik kan dus niet langer als een jeugdig fenomeen beschouwd worden. Ouderen krijgen er vandaag ook veelvuldig mee te maken (EMCDDA, 2010). Deze stijgende trend is echter een problematisch fenomeen. Ten eerste omdat de actuele drugbehandeling nog te sterk is gefocust op een jonge populatie en te weinig is afgestemd op een ouder doelpubliek (Gfroerer, et.al., 2001). Het Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (2010) wijst in zijn laatste evaluatierapport, op volgende tekorten binnen de drugshulpverlening aan ouderen. Zo wordt ervan uitgegaan dat actuele zorgwerkers over een beperkte klinische expertise beschikken, om aan het complexe probleemprofiel van ouderen tegemoet te komen. Tevens richten behandelingsprogramma s zich nog te sterk op druggerelateerde gezondheidsproblemen, waardoor specifieke ouderdomskwalen verwaarloosd dreigen te worden. Ouderen ervaren naast hun verslaving ook een fysieke, psychologische en sociale problematiek waarvoor een adequate ondersteuning moet worden geboden (Rosen, Smith & Reynolds, 2008). Er heerst vandaag ten tweede een grote onwetendheid over de impact van drugsgebruik op oudere leeftijd. Deze lacune is te wijten aan een gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar specifieke noden en problemen die oudere afhankelijken als schadelijk ervaren (Clausen, et.al., 2009; Crome, Sidhu &Crome, 2009) Noden en behoeften van oudere drugsafhankelijken Wetenschappelijke evidentie duidt op een ernstiger en complexer probleemprofiel bij oudere drugsafhankelijken in vergelijking met jongeren. Zo wordt er vaker een slechte levenskwaliteit vastgesteld door langdurig gebruik, een zwakke gezondheid en hogere prevalentie van psychosociale moeilijkheden. Het is dus onjuist om de zorgnoden van ouderen over dezelfde kam te scheren als 7

13 jongeren (EMCDDA, 2010). Daarnaast ervaren ouderen in vergelijking met leeftijdsgenoten een snellere biologische veroudering, een slechter algemeen welbevinden en een verminderde levenskwaliteit door de aanwezigheid van een langdurige verslavingsproblematiek, hoge prevalentie van psychopathologische comorbiditeit en een lage socio-economische status (Lofwall, et.al., 2005; Rosen, Smith & Reynolds, 2008). Zo stemt het gezondheidsprofiel van een 50-jarige zonder een verslavingsproblematiek, overeen met een druggebruiker van 60 jaar oud (Kalapatapu, & Sullivan, 2010). Door een versnelde fysiologische aftakeling, wordt een verslavingsproblematiek bij ouderen sneller onderschat, over het hoofd gezien of onder gediagnosticeerd. Specifieke ouderdomskwalen zoals een verminderde motorische coördinatie, amnesie, dementie, zelfverwaarlozing, slaapstoornissen, depressie, diabetes, en een hoge cholesterol kunnen illegaal middelenmisbruik makkelijk verdoezelen. Op basis van dit complex probleemprofiel, kunnen ouderen dan ook niet op eenzelfde manier als jonge drugsafhankelijken benaderd en behandeld worden (APSAD, 2010; Han, et.al., 2008; Lynskey, Day & Hall, 2003; Lay & King, 2007; Mcgrath, Crome, & Crome, 2012). Om een beter begrip te krijgen van de hulpvraag van oudere afhankelijken, gaat volgend onderdeel dieper in op een aantal specifieke fysieke, psychische en sociale noden die binnen de wetenschappelijke literatuur beschreven worden Fysiek onwelzijn Langdurig afhankelijke ouderen ervaren in vergelijking met leeftijdsgenoten, een versnelde biologische veroudering waardoor ze vlugger worden geconfronteerd met een fysiologische en neurologische aftakeling (EMCDDA, 2010; Kalapatapu, & Sullivan, 2010). Fysieke klachten die bij oudere afhankelijken frequent worden vastgesteld, kunnen opgedeeld worden in leeftijdsgebonden ouderdomskwalen en druggerelateerde gezondheidsklachten. Door deze verslechterde fysieke gezondheid lopen ouderen een verhoogd risico op vervroegde mortaliteit (Beynon, et.al., 2009; Kalapatapu & Sullivan, 2010) LEEFTIJDSGEBONDEN GEZONDHEIDSKLACHTEN EN VERSNELDE OUDERDOMSKWALEN Illegaal drugsmisbruik kan ouderdomskwalen abrupt versnellen of verergeren (Beynon, et.al., 2009). Deze bevinding verklaart de hoge prevalentie van een aantal chronische medische condities waar oudere afhankelijken in vergelijking met leeftijdsgenoten sneller mee geconfronteerd worden. Deze medische aandoeningen kunnen onder meer bestaan uit diabetes, hypertensie, artritis, hart- en longinsufficiëntie, levercirrose (Levy & Anderson, 2005; Rosen, et.al., 2008 en 2011), ademhalingsproblemen door het roken van drugs en nicotine (Beynon, et.al., 2009), en tand- en mondproblemen (EMCDDA, 2010). Daarnaast ervaren oudere verslaafden vlugger slechthorendheid, visuele moeilijkheden, evenwichtsstoornissen en vertonen ze vaker een slechte fysieke conditie en een vervoegde immobiliteit (Arndt, Gunter, Acion, 2005; Kalapatapu, & Sullivan, 2010; Rosen, et.al., 2011) DRUGGERELATEERDE GEZONDHEIDSPROBLEMEN De meeste oudere opiaatafhankelijken zijn tijdens hun langdurig drugsverleden besmet geraakt met het hepatitis C virus en/of HIV (Beynon, et.al., 2011; Levy & Anderson, 2005; Kalapatapu & Sullivan, 2010; Rosen, et.al., 2011). Deze hoge besmettingsgraad kan verklaard worden doordat harm reduction in hun jonge jaren van intensief middelengebruik nog onbestaande was. Deze infecties kennen een lange incubatietijd en komen vaak pas sterk tot uiting 20 tot 30 jaar na besmetting. Op termijn kunnen ze leiden tot orgaanaantasting, cirrose, en zelfs kanker (APSAD, 2010). Ten tweede zijn abcessen en tromboflebitis van de venen door een langdurig injecterend drugsgebruik een 8

14 veelvoorkomend fenomeen (Beynon, et.al., 2009; Levy & Anderson, 2005; Rosen, Smith & Reynolds, 2008). Hierdoor zal men op meer riskante plaatsen - zoals de voet - beginnen injecteren en loopt men door ouderdom een verhoogd risico op trombose (EMCDDA, 2010). Ten derde vertonen oudere afhankelijken een grotere kwetsbaarheid voor ziektes en infecties door een verzwakt immuunsysteem. Dit risico vergroot naarmate de aanwezigheid van erbarmelijke leef- en woonomstandigheden (Beynon, et.al., 2009; EMCDDA, 2010; Rosen, Smith & Reynolds, 2008). Ten vierde lopen oudere verslaafden een groter risico op geriatrische trauma s. Ouderen ervaren namelijk een sterker effect van kleinere hoeveelheden drugs vanwege het gebruik van bepaalde geneesmiddelen of specifieke ouderdomskwalen zoals bijvoorbeeld een afnemende spiermassa of nierfalen. Onder psychoactieve invloed, zijn ze vatbaarder voor fatale incidenten zoals valpartijen of verkeersongevallen. Hierdoor ondergaan ze vaker een lange hospitalisatie en medische behandeling (Arndt, Gunther & Acion, 2005; Beynon, Mc Veigh & Roe, 2007; EMCDDA, 2010). Deze fysieke en biologische gezondheidsklachten brengen enkele negatieve gevolgen teweeg die aan de hand van kwalitatief onderzoek door Levy & Anderson (2005) in kaart zijn gebracht. Zo zijn ouderen in vergelijking met jongere druggebruikers minder in staat tot enerzijds het uitoefenen van een baan en anderzijds criminele betrokkenheid zoals diefstal, drugshandel, intimidatie of prostitutie in functie van geldgewin om drugs te bekostigen. De afname in criminaliteit is niet alleen te wijten aan hun slechtere fysieke conditie, maar eveneens aan een onderliggende angst voor strafrechtelijke sancties en detentie. Tevens geven ouderen aan, minder plezier te beleven aan illegaal middelengebruik door verteringsmoeilijkheden. Door hun verzwakte fysieke gezondheid, zijn ze eveneens minder in staat tot abstinentie en kunnen ze intensieve ontwenningsverschijnselen minder goed verdragen Psychisch onwelzijn Een groot aantal oudere afhankelijken, lijden niet alleen onder hun verslavingsproblematiek maar ervaren eveneens een psychopathologische comorbiditeit. Depressie en angststoornissen zijn een veelvoorkomend fenomeen (EMCDDA, 2010; Han, et.al., 2008; Rosen et.al., 2011a en 2011b). Depressieve gevoelens resulteren voornamelijk uit druggerelateerde verlieservaringen zoals het kwijtspelen van gezin, gebroken familiale en sociale relaties of overlijden van peers en dierbaren (Beynon, et.al., 2009). Oudere druggebruikers worden daarnaast frequent gekenmerkt door een negatief zelfbeeld. Men ervaart schaamte, schuldgevoelens en onbekwaamheid opdat men nooit uit de verslavingsproblematiek is kunnen groeien en opdat men op oude leeftijd nog steeds illegale middelen gebruikt (Ayres, et.al., 2012). Ouderen staan nochtans heel sceptisch tegenover hun middelengebruik en beleven hun druggerelateerde levensstijl als deprimerend en armzalig. Ondanks deze misnoegdheid, vinden ze door druggerelateerd verlies moeilijker de kracht om hun leven over een nieuwe boeg te gooien (Beynon, et.al., 2007 en 2009). Tevens kunnen stresserende en negatief veranderde levensomstandigheden leiden tot een verminderd psychisch onwelzijn (EMCDDA, 2010). Psychisch onwelzijn kan niet alleen op psychologisch maar eveneens op cognitief niveau geïnterpreteerd worden. Zo zijn een tragere informatieverwerking, geheugenproblemen, verwarring en dementie meer uitgesproken bij oudere afhankelijken in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder verslavingsproblematiek (EMCDDA, 2010; Rosen, Morse & Reynolds, 2011). 9

15 Sociaal onwelzijn Oudere afhankelijken beleven op regelmatige basis stigmatisering en sociale stressvolle gebeurtenissen die zowel als een druggerelateerde oorzaak, als een gevolg kunnen beschouwd worden STIGMATISERING Oudere druggebruikers beleven in hogere mate sociale uitsluiting en discriminatie (EMCDDA, 2010). Stigmatiserende gevoelens kunnen leiden tot een negatief zelfbeeld en zijn een zorgwekkend fenomeen. Maatschappelijke en familiale veroordeling en minachting, kunnen ouderen ten eerste belemmeren om in behandeling te gaan en een hulpvraag te stellen. Ten tweede kan het een barrière vormen voor het streven naar een drugsvrij en abstinent leven (Ayres, et.al., 2012; Levy & Anderson, 2005; Rosen, Morse & Reynolds, 2011). Anderson & Levy (2003) concludeerden uit hun kwalitatief onderzoek, dat de marginalisering van ouderen dubbel van aard is. Ze identificeren oudere drugsafhankelijken als deviant among the deviant (Anderson & Levy, 2003: pp. 769). Enerzijds krijgen ouderen een maatschappelijk label opgeplakt omwille van hun verslavingsproblematiek. Anderzijds, worden ze in hun eigen drugcultuur uitgebuit door een jongere gebruikende generatie. Deze uitsluiting is te wijten aan een sociale verandering die binnen de actuele drug cult is opgetreden. Ouderen blikken nostalgisch terug op hun eigen drug cult en eren waarden zoals broederschap, verbondenheid, solidariteit en respect. Deze ouderlijke waarden zijn vandaag echter niet meer terug te vinden bij de jonge gebruikers, die worden omschreven in termen van disrespect, agressiviteit, wreedheid, superioriteit en jeugdige onkwetsbaarheid. Door dit verschil in mentaliteit worden ze op basis van hun biologische en sociale veroudering vaker uitgesloten. Oudere drugsafhankelijken geven aan zich op hun ongemak te voelen in het huidige drugsleven. Dit heeft tot gevolg dat ze zich vaker distantiëren van de nieuwe generatie agressieve en gewelddadige gebruikende jongeren, die ze als intimiderend en bedreigend ervaren (Levy & Anderson, 2005). Deze geïsoleerde positie resulteert in eenzaamheid en gaat in het bijzijn van jongere afhankelijken, meestal gepaard met stress en angst voor slachtofferschap (Beynon, Mc Veigh, Roe, 2007) SOCIALE STRESSFACTOREN Er kan bij oudere afhankelijke individuen een hoge mate van sociale kwetsbaarheid geïdentificeerd worden. Zo kunnen ouderen minder terugvallen op een ondersteunend sociaal netwerk omdat familiale en drugsvrije relaties meestal zijn verbroken, vanwege hun langdurig middelengebruik (Beynon, et.al., 2007 en 2009, EMCDDA, 2010; Rosen, et.al., 2011). Hun sociale netwerk bestaat voornamelijk uit gebruikende vrienden. Dit netwerk van peers, dunt echter steeds meer uit doordat leeftijdsgenoten op termijn stoppen met gebruik, of sterven aan een overdosis of chronisch misbruik (Ayres, et.al., 2012; Beynon, Mcveigh & Roe, 2007; EMCDDA, 2010; Levy & Anderson). Tevens uiten veel ouderen resulterend uit hun negatieve levenservaringen - een sterk wantrouwen in mensen. Dit leidt ertoe dat ze in vergelijking met jongeren, minder capabel zijn om nieuwe en vriendschappelijke relaties aan te gaan. Daarnaast kunnen een sociale geïsoleerde positie en intense depressieve gevoelens eveneens aan de basis liggen van een beperkt sociaal netwerk (EMCDDA, 2010; Rosen, et.al., 2011). Naast een sociaal netwerk, wordt een groot aandeel van oudere drugsafhankelijken gekenmerkt door enkele stresserende sociale lasten en ervaringen zoals financiële moeilijkheden (Ayres, et.al., 10

16 2012), dak- en thuisloosheid, een lagere opleiding, werkloosheid (EMCDDA, 2010), weduwnaarschap en pensionering (Lynskey, Day & Hall, 2003; Mcgrath, Crome & Crome, 2012). Stigmatisering en negatieve levensomstandigheden resulteren voor heel wat ouderen in psychologische distress, sociale isolatie, een laag zelfbeeld en angst voor slachtofferschap (Beynon, Mc Veigh, & Roe, 2007). Deze sociale kwetsbaarheid is niet alleen druggerelateerd, maar kan eveneens leiden tot voortgezet illegaal middelengebruik. Sociale lasten kunnen dus beschouwd worden als een grote risicofactor voor een escalerende verslavingsproblematiek (Lynskey, Day, & Hall, 2003) Oudere opiaatafhankelijken in methadononderhoudsbehandelingen 40 tot 61% van het cliënteel dat in Europa een beroep doet op methadononderhoudsbehandelingen, is ouder dan 40 jaar (EMCDDA, 2010). Dit is een aanzienlijk aantal. Het is dan ook nuttig om een inventaris op te maken van een aantal belangrijke bevindingen die betrekking hebben op ouderen in een methadononderhoudsbehandeling Positieve bevindingen Rajaratnam en collega s (2011) bieden in hun statistische analyse enige nuancering voor een wetenschappelijk bevonden verhoogde psychopathologische comorbiditeit bij oudere methadongebruikers (Firoz & Carlson, 2004; Rosen, Morse & Reynolds, 2011). Dit onderzoek wijst op een positieve relatie tussen methadonprogramma s en psychisch welbevinden van ouderen. Anders verwoord, ouderen die door een onderhoudsbehandeling worden begeleid, vertonen minder psychiatrische klachten in vergelijking met jongere gebruikers. Deze vaststelling doet echter geen afbreuk van psychologische distress en problemen die ouderen doorheen hun levensloop en verleden hebben ervaren. Naarmate methadon gebruikende cliënten verouderen, zijn ze minder geneigd tot intensief illegaal drugsgebruik en halen ze meer voldoening uit hun behandeling. Deze correlatie verklaart een hoger aantal succesvolle methadonprogramma s bij ouderen (Firoz, & Carlson, 2004). Ontwenning of abstinentie is voor veel oudere afhankelijken een grote bron van angst en wordt eerder beschouwd als een streefdoel dat is weggelegd voor jongeren. Ouderen achten zich omwille van hun ouderdom vaak minder in staat om hun illegaal gebruik volledig af te bouwen. Hierdoor nemen ze sneller genoegen met een methadononderhoudsbehandeling (Ayres, et.al., 2012; Levy & Anderson, 2005) en vertonen ze in vergelijking met jongeren een langere retentie (EMCDDA, 2010; March, 1998). Hun langere behandelingsduur wordt niet zozeer bepaald door hun drugsproblematiek, maar eerder door de ernst van hun gezondheidsproblemen (Clausen, et.al., 2009). Ouderen zien voornamelijk een meerwaarde van methadon in een gereduceerd opiatengebruik en verbeterde familiale relaties. Familiale steun en betrokkenheid worden waargenomen als belangrijke sterktefactoren voor hun herstel en gecontroleerd gebruik (Guo, et.al., 2010) Negatieve bevindingen Bepaalde ouderen hebben het gevoel dat hun deelname aan een onderhoudsprogramma bijdraagt tot een grotere stigmatisering. Volgens hun ervaring, interpreteren buitenstaanders hun methadongebruik als een tekort aan wilskracht en een blijk van morele zwakte om drugsvrij en abstinent te worden. Hierdoor voelen oudere methadongebruikers zich sneller veroordeeld en geviseerd (Beynon, Mc Veigh, & Roe, 2007; Rosen, et.al., 2011) 11

17 De aanwezigheid van jonge gebruikers in de methadonverstrekkende voorziening, wordt door veel ouderen als een zware barrière waargenomen. Deze frustratie is meerzijdig. Ten eerste voelen ze zich niet welgekomen en sterk geïntimideerd door het agressieve, onverantwoordelijke en weinig respectvolle karakter van jongeren. Uit schrik om slachtoffer te worden van geweldpleging, proberen ze alle contact met jongere druggebruikers zoveel mogelijk te vermijden (Ayres, et.al., 2012). Ten tweede, ervaren ouderen wrevel over een onoprecht gebruik en zelfs misbruik - door jonge methadongebruiker. Hun waarneming toont aan dat de meeste jongeren methadon louter en alleen inzetten als troostmiddel om hun heroïnevrije periode te overbruggen. Daarnaast voelen ouderen frustraties over drughandel en gebruik van jongeren binnen de voorziening. Dit beschikbaar drugsaanbod wordt als een trigger ondervonden die aanleiding geeft tot voortgezet gebruik. Dit onoprecht misbruik brengt volgens ouderen onderhoudsbehandelingen in een negatief daglicht, waardoor de maatschappelijke geloofwaardigheid in een effectief gebruik van methadon in het gedrang komt (Fisher, et.al., 2002). Ouderen verwoorden in wetenschappelijk onderzoek regelmatig een grote ontevredenheid over hun pijnbehandeling. Hun chronische en fysieke pijn wordt naar hun gevoel ondermaats verlicht. Dit wijten ze aan een veroordelende houding van gezondheidswerkers die minder pijn reducerende geneesmiddelen voorschrijven, eens ze weet krijgen van hun methadongebruik en verslavingsproblematiek (Ayres, et.al., 2012). Op basis van deze bevinding, concluderen studies dat actuele zorgwerkers nog te weinig rekening houden met een verhoogde tolerantie bij langdurig gebruikende cliënten. Ouderen hebben hierdoor nood aan een hogere dosis medicatie om fysieke en lichamelijke pijn aanzienlijke weg te werken (Beynon, et.al., 2009; EMCDDA, 2010). Het is algemeen bevonden dat ouderen die worden geconfronteerd met een hoge mate van fysieke, emotionele en sociale moeilijkheden, een verhoogd risico lopen op bijkomend en problematisch drugsgebruik (Han, et.al., 2008). Een lage socio-economische status, psychopathologische comorbiditeit en een gebrek aan een ondersteunend sociaal netwerk worden als belangrijke voorspellers voor terugval beschouwd (EMCDDA, 2010). Illegaal middelenmisbruik kent op oudere leeftijd een wisselend patroon, en is vatbaarder voor stresserende en negatieve levensverandering. Dit leidt tot een functioneel gebruik waarin drugs wordt ingezet om zorgen, verdriet en somberheid weg te nemen (Arndt, Gunter, & Acion, 2005; Beynon, et.al., 2009; Lynskey, Day & Hall, 2003). Tevens vallen ouderen regelmatiger op drugs terug om fysieke chronische pijn, psychologische distress, sociale isolatie, verveling en craving op te vangen. Ook een ongeloof in het bereik van een abstinent en drugsvrij leven, kan bijdragen tot een bijkomend middelengebruik (APSAD, 2010; Ayres, et.al., 2012; Kalapatapu, & Sullivan, 2010; Lay & King, 2007) Ouderen hebben een grote nood aan psychosociale ondersteuning Uit bovenstaande opsomming, kan er geconcludeerd worden dat oudere afhankelijken diverse zorgnoden hebben in vergelijking met jongeren (Ayres, et.al., 2012). Dit vereist dat onderhoudsprogramma s niet alleen moeten tegemoet komen aan een chronische verslavingsproblematiek, maar evenzeer ondersteuning moeten bieden voor leeftijdsgebonden fysiologische, psychische en sociale moeilijkheden waar ouderen geregeld mee kampen (APSAD, 2010; Kalapatapu & Sullivan, 2010; Lynskey, Day & Hall, 2003; Rosen et.al., 2011a en 2011b). Wetenschappelijke evidentie toont aan dat oudere opiaatafhankelijken evengoed kunnen worden behandeld met methadon als jongeren (Ayres, et.al., 2012). Een onderhoudsprogramma is zelf nog 12

18 effectiever, wanneer een brede en multi-dimensionele psychosociale ondersteuning is geïntegreerd die tegemoet komt aan hun complex probleemprofiel (Crome, Sidhu, & Crome, 20009; Mcgrath, Crome & Crome, 2012). De literatuur formuleert enkele implicaties die kunnen bijdragen tot een verbeterde drugbehandeling, specifiek georganiseerd voor afhankelijken op leeftijd. Zo wordt er ten eerste gewezen op het belang van een begeleiding die enerzijds inspeelt op hun medische en psychische gezondheidsklachten, en anderzijds op hun sociale leefomstandigheden zoals een veilige huisvesting en zinvolle dagbesteding (EMCDDA, 2010). Tevens moet er meer ingezet worden op een sociale ondersteuning die ouderen aanzet om uit hun eenzame en geïsoleerde positie te treden (Lynskey, Day & Hall, 2003). Het bieden van hulp en begeleiding in het herstel van familiale banden en in sociale netwerkvorming, bieden een grote meerwaarde voor het algemeen en in hoofdzaak psychisch - welbevinden van ouderen (Beynon, et.al., 2009). Ten tweede, is het belangrijk om de behandeling bij ouderen niet te laten vertrekken vanuit een abstinentie gerichte benadering. Een acute ontwenning is vanwege hun zwakke gezondheid vaak moeilijker, en kan zware gezondheidsrisico s inhouden. Behandeling moet dus eerder ondersteunend van aard zijn, en eerst en vooral inzetten op een stabiel en controlerend gebruik (Arndt, Gunter & Acion, 2005; Lynskey, Day & Hall, 2003). Als laatste aandachtspunt, wordt er aangeraden om in een aantal transportmogelijkheden te voorzien. Dit is uitermate belangrijk wanneer ouderen kampen met een beperkte mobiliteit en een dagelijkse afhaling van methadon in de voorziening als een zware fysieke inspanning ervaren (Han, et.al., 2008; Rosen, et.al., 2011). Het is wetenschappelijk bevonden dat een holistische psychosociale ondersteuning - naast de verstrekking van methadon - positief bijdraagt tot een verbeterde levenskwaliteit en algemeen welbevinden bij oudere opiaatafhankelijken (Han, et.al., 2008). Eveneens kan deze ruime begeleidingsvorm ouderen aanmoedigen tot abstinentie en een drugsvrije levensstijl (Levy & Anderson, 2011; Rosen, Smith & Reynolds, 2008) Ouderen in recovery als nieuw uitgangspunt Wegens hun chronische verslavingsproblematiek en omvangrijke bio-psychosociale moeilijkheden, hebben ouderen alle baat bij een hulpverlening die inspeelt op een stabiel herstelproces en die streeft naar lange termijn doelstellingen. De nood aan een zorgmodel dat vanuit een recovery benadering vertrekt, dringt zich steeds meer op. Methadononderhoudsbehandelingen die een psychosociale begeleiding verlenen - die aan onderstaand omschreven recovery paradigma voldoen -, bieden ongetwijfeld een grote meerwaarde voor een langdurig en stabiel herstelproces bij oudere opiaatafhankelijken. Een psychosociale ondersteuning kan dan ook beschouwd worden als een noodzakelijke aanvulling op een chemische methadoninterventie (Amato, et.al., 2011; EMCDDA, 2010; Lobmaier, et.al., 2011; Veilleux et.al., 2010) Definitie van recovery David White (2007) kan beschouwd worden als een belangrijke grondlegger van het recoveryzorgmodel. Hij geeft in zijn werkdefinitie de essentie van het begrip recovery als volgt weer: Recovery is the experience (a process and a sustained status) through which individuals, families, and communities impacted by severe alcohol and other drug (AOD) problems utilize internal and external resources to voluntarily resolve these problems, heal the wounds inflicted by AOD-related problems, actively manage their continued vulnerability to such problems, and develop a healthy, productive, and meaningful life. (White, 2007: pp. 236) 13

19 Deze definitie van White (2007) is een zorgvuldige weergave van de centrale principes die onderliggend zijn aan recovery. Ten eerste heeft recovery niet alleen betrekking op het afhankelijk individu, maar ook op zijn gehele sociale context zoals familie, vrienden en samenleving - die eveneens negatieve invloeden ondervinden aan de desbetreffende verslavingsproblematiek. Ten tweede, gaat recovery ervan uit dat verslaving niet losstaat van andere levensdomeinen. Het is dan ook belangrijk dat er niet alleen wordt ingespeeld op een gereduceerd drugsgebruik maar ook op een verbeterd algemeen welbevinden en maatschappelijke betrokkenheid van het individu (Laudet & Best, 2010). Ten derde kan recovery zowel op eigen kracht, als met behulp van lotgenoten ( peers ) en professionele verslavingsdeskundigen tot stand komen. Het inzetten van diverse natuurlijke en sociale hulpbronnen kunnen het herstelproces maximaal ondersteunen. Ten laatste, is recovery in principe nooit af maar is het een levenslang proces. Dit vergt van (ex)gebruikers en zijn sociale context blijvende inspanningen om herstel langdurig te behouden. Een vroegtijdige signalering en goede inschatting van kwetsbare factoren die tot een verhoogd middelengebruik kunnen leiden, zijn dan ook een must. Zo kan er preventief opgetreden worden ten aanzien van een terugval (White, 2007). Wat deze definitie niet of onvoldoende - aangeeft, is dat abstinentie geen vereiste is om van recovery te kunnen spreken. Een gereduceerd illegaal middelengebruik en een onderhoudsbehandeling kunnen eveneens tot recovery bijdragen (White & Kurtz, 2006). Recovery kan dus gestuurd worden door zowel een stopgezet, gereduceerd als subklinisch drugsgebruik (White & Loveland, 2003) Natuurlijke en sociale hulpbronnen Een persoon kan over een aantal interne natuurlijke en externe sociale hulpbronnen beschikken om recovery aan te vangen, te ondersteunen en in stand te houden (Laudet & Best, 2010; White & Kurts, 2006). Beide hulpbronnen zijn een buffer tegen stress en leiden tot een langdurig herstel, een grotere levenstevredenheid en minder psychosociale distress (Laudet & White, 2008). Sociale hulpbronnen kennen een dubbele connotatie. Enerzijds kan een afhankelijk persoon over een sociaal ondersteunend netwerk van familie, vrienden en lotgenoten beschikken die hem ondersteunen en aanmoedigen in zijn herstelproces. Anderzijds kunnen sociale hulpbronnen evenzeer bestaan uit persoonlijke ambities en levensdoelen. Een persoon kan door een streven naar verantwoordelijkheden en verplichtingen ten aanzien van zichzelf, betekenisvolle anderen en de maatschappij, tot recovery aangemoedigd worden (Best, 2010). Sociale factoren spelen een essentiële rol in de ontwikkeling van natuurlijke hulpbronnen, en natuurlijke of spontane recovery op termijn (Granfield & Cloud, 2001). Natuurlijke hulpbronnen kunnen zowel uit intrapersoonlijke (bv. bepaalde ambities, cognitieve vaardigheden, goede gezondheid, zinvolle dagbesteding), als interpersoonlijke hulpbronnen bestaan (bv. gezin, sociaal netwerk, verbondenheid) waar een afhankelijk individu zelf over beschikt en die hem kunnen helpen in zijn herstel van verslaving. Aan de hand van natuurlijke hulpbronnen, kan een gebruiker tot natuurlijke recovery komen (Best, 2010; Laudet & Best, 2010). Eens een persoon is gestabiliseerd en een gezonde levensstijl heeft uitgebouwd, kan hij meer steunen op eigen persoonlijke hulpbronnen waardoor hij niet langer gebruik hoeft te maken van professionele hulpverlening (White & Kurtz, 2006). 14

20 Granfield & Cloud (2001) bundelden enkele waardevolle hulpbronnen die druggebruikers tot een langdurig herstelproces kunnen aanzetten. Zo beargumenteren ze het belang van sociale hulpbronnen om tot stabiele en spontane recovery te komen als volgt. Ten eerste bieden sociale hulpbronnen stabiliteit. Door bijvoorbeeld een zinvolle dagbesteding staat het leven van een persoon niet langer in teken van drugsgebruik. Men doolt niet meer voortdurend op straat waardoor men minder wordt blootgesteld aan drugstriggers. Ten tweede zet relationele verbondenheid een persoon aan tot het opnemen van enkele verantwoordelijkheden en verplichtingen. Dit stimuleert een positieve gedragsverandering en levensstijl. Een sociaal netwerk moedigt ten derde een gereduceerd drugsgebruik en een herstelproces aan. Zo bieden vrienden, familie en hulpverleners emotionele steun, raad en advies wanneer een persoon in recovery het even moeilijk heeft. Daarnaast krijgt de persoon in kwestie tevens toegang tot het sociale netwerk en hulpbronnen van betekenisvolle anderen. Granfield & Cloud willen hiermee aantonen dat sociaal kapitaal kan bijdragen tot maatschappelijke en sociale integratie. Het genereren van sociale relaties gaat dan ook onlosmakelijk gepaard met verbeterde levensomstandigheden voor drugsafhankelijken Onderzoeksvragen Door een grote en actuele onwetendheid over de impact van een illegaal middelenmisbruik op oudere leeftijd, wil deze masterproef een groter bewustzijn creëren voor de hulpvraag en een potentieel - verhoogde kwetsbaarheid van opiaatgebruikers, ouder dan 40 jaar. Tevens wil deze studie, het drugbeleid en de hulpverlening sensibiliseren om meer rekening te houden met een langdurig herstelproces en het individueel welbevinden van drugsafhankelijken. Hierdoor zullen schade beperkende drug interventies minder sterk gericht zijn op behandelingsresultaten, die grotendeels in functie staan van een verbeterde volksgezondheid en een maatschappelijk welbevinden. Door met oudere opiaatafhankelijken in gesprek te treden, wil deze masterproef een antwoord bieden op volgende twee onderzoeksvragen. Wat is ten eerste het probleemprofiel van oudere opiaatafhankelijken? Hierbinnen worden zowel hun noden, lasten, streefdoelen als verhoogde kwetsbaarheid voor middelengebruik uitvoerig belicht. Ten tweede, hoe ervaren ouderen hun substitutiebehandeling in het medisch sociaal opvangcentrum? De centrale focus ligt hierbij op de mate waarin methadon en psychosociale begeleiding tegemoet komen aan hun probleemprofiel en hun herstelproces. Als eindresultaat, wil deze masterproef naar methadononderhoudsbehandelingen enkele praktische implicaties formuleren. Deze aanbevelingen dienen ter ondersteuning van een verbeterde harm reduction die meer is afgestemd op oudere opiaatgebruikers in recovery. 15

21 3. Methodologie Deze masterproef steunt op een kwalitatieve onderzoeksmethodologie opdat kennis en inzicht op basis van subjectieve ervaringen van een aantal onderzoeksubjecten worden verworven (Dicicco- Bloom & Crabtree, 2006). De studie kan door zijn identificerende en betekenis verlenende karakter, als een exploratief onderzoek worden beschouwd (Ritchie & Lewis, 2003). Enerzijds wordt er gestreefd naar een identificatie van een aantal kwetsbare factoren die oudere opiaatafhankelijken belemmeren in hun herstel van verslaving. Anderzijds wordt er onderzoek gevoerd naar de betekenisverlening van ouderen over de mate waarin het MSOC aan hun verhoogde kwetsbaarheid tegemoet komt. Kwalitatief onderzoek is daarnaast een aangewezen instrument om onderzoek te voeren naar een moeilijk bereikbare doelgroep zoals drugsafhankelijken (De Maeyer, Vanderplasschen, & Broekaert, 2008). Het is tevens belangrijk om vanuit de persoonlijke beleving van ouderen te vertrekken, want iedere gebruiker heeft specifieke lichamelijke, psychische en sociale klachten en heeft zijn eigen ervaringen met een behandeling. Door de nood aan individuele variabiliteit, biedt kwalitatief onderzoek dan ook een grote meerwaarde (Montagne, 2002) Steekproefbeschrijving Deze masterproef heeft specifiek betrekking op oudere opiaatafhankelijken. Onderstaande tabel biedt een algemene beschrijving van de bevraagde steekproef: Steekproefkenmerken Gemiddelde leeftijd Geslacht Gemiddelde behandelingsduur Gemiddelde dosis methadon Hepatitis C Hoogst afgeronde opleiding 47,7 jaar Man: 10 deelnemers Vrouw: 1 deelnemer 11,3 jaar 68,3 mg 5 deelnemers Lager onderwijs: 2 deelnemers Secundair onderwijs: 7 deelnemers Hoger onderwijs/universiteit: 2 deelnemers Tabel 1 Algemene kenmerken van steekproef De steekproef bestaat uit elf deelnemers, waarvan één vrouw en tien mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende ouderen bedraagt 47,7 jaar. De senior van de groep kent een leeftijd van 56 jaar, terwijl de junior 40 jaar oud is. Acht ouderen volgen reeds meer dan tien jaar een begeleiding in het MSOC, waarvan zes respondenten de opstart van de voorziening hebben meegemaakt. Binnen de behandelingsduur, zitten zowel de abstinentie gerichte als hervalperiodes gerekend. Eén van de elf ouderen was recentelijk erin geslaagd om zijn dosis methadon volledig af te bouwen, maar was nog steeds in het MSOC in begeleiding. Deze deelnemer werd echter niet mee gerekend in de berekening van de gemiddelde dosis methadon. Naast deze ene deelnemer, gebruikte iedere oudere zijn dosis methadon in combinatie met andere illegale middelen zoals heroïne, cocaïne, speed en/of cannabis. De minimale dosis binnen deze steekproef bedroeg 18 mg, terwijl de hoogste dosis op een teller van 180 ml stond. 16

22 Vijf deelnemers konden met zekerheid vertellen besmet te zijn met hepatitis C. Er moet bij de overige onderzoeksubjecten echter wel rekening gehouden worden met een mogelijke onwetendheid over een HPC besmetting. Het is opmerkelijk om vast te stellen, dat geen enkele oudere opiaatafhankelijke was tewerkgesteld op het moment van het onderzoek. Acht van de elf deelnemers kregen voor hun chronische gezondheidsproblemen een invaliditeitsuitkering toegewezen. Deze uitkering was een compensatie voor hun arbeidsonbekwaamheid. Slechts twee ouderen waren werkzoekende en wouden zo snel mogelijk een job uitoefenen Setting van het onderzoek Deze masterproef vindt plaats in het medisch-sociale opvangcentrum in Gent ( MSOC ). Een MSOC is een laagdrempelige hulpverlening en zet zich in voor alle drugsafhankelijken die moeilijk te bereiken zijn of weinig ondersteuning halen uit traditionele abstinentie gerichte programma s. De laagdrempeligheid van de voorziening kenmerkt zich door een gebrek aan strenge opnamecriteria. Zo is abstinentie geen vereiste om een begeleiding te kunnen aanvangen. Het MSOC tracht de schadelijke gevolgen van drugsgebruik zoveel mogelijk in te perken, maar streeft voornamelijk naar een verbeterde individuele levenskwaliteit door in te werken op diverse levensdomeinen zoals bijvoorbeeld sociaal netwerk, woon- en levensomstandigheden van afhankelijken. De voorziening verleent hiervoor een aantal ambulante diensten zoals een methadononderhoudsbehandeling, spuitenruil, medische ondersteuning en psychosociale begeleiding. Een begeleiding is van onbepaalde duur en houdt maximaal rekening met de noden, tempo en wensen van zijn cliënten (Van Eeckhout, z.j.). In 1997 werden in België -in functie van methadonverstrekking- de eerste medisch-sociale opvangcentra opgericht. Het duurde echter tot 2002 vooraleer onderhoudsbehandelingen werden erkend door een wettelijk kader. België was in vergelijking met andere Europese landen een laatbloeier. Nederland, Zweden en Groot-Brittannië voerden bijvoorbeeld in de late jaren 60 al methadononderhoudsbehandelingen in. Vandaag is methadon het meest gebruikte vervangingsmiddel ter behandeling van opiaatafhankelijkheid in West-Europa (De Maeyer, et.al., 2011) Procedure Onderzoeksubjecten zijn verzameld en geselecteerd op basis van een doelgerichte steekproef vanwege de specifieke focus van deze masterproef op oudere opiaatafhankelijken (Patton, 2002). Er was nood aan een steekproef die bestond uit mensen met gedeelde en gelijkaardige ervaringen om de kwetsbaarheid van ouderen grondig te beschrijven en identificeren (Dicicco-Bloom & Crabtree, 2006). Er waren enkele criteria gebonden aan een studiedeelname. Zo moesten onderzoeksubjecten ouder zijn dan 40 jaar, lijden onder opiaat- en drugsgebruik, en gedurende een aantal jaren begeleid worden door het MSOC. Omwille van het gegeven dat het Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EMCDDA, 2010) de leeftijd van 40 jaar als cut-off naar voren schuift, is deze leeftijdsgrens bewust gekozen. Een oudere opiaatafhankelijke wordt binnen deze studie dus gedefinieerd als een afhankelijk individu ouder dan 40 jaar. 17

23 Het medisch sociaal opvangcentrum was een belangrijk tussenpersoon om met oudere opiaatafhankelijken in contact te komen. Om toegang te verkrijgen tot de voorziening, werd Leen Verplaetse gecontacteerd. Zij is coördinator van het Gentse MSOC en legde de vraag tot een onderzoekdeelname aan het hele team voor. De meerwaarde van deze masterproef voor de voorziening, ligt in zijn bijdrage tot een verbeterde en efficiëntere begeleiding in functie van hun ouder doelpubliek. Eens het MSOC zijn goedkeurig verleende, kon er gestart worden met de steekproeftrekking. Om vertrouwd te worden met de werking van het MSOC, werd er een meeloop dag georganiseerd Ondertussen konden oudere cliënten aangesproken worden, om hun bereidheid tot onderzoekdeelname na te gaan. Het was echter opvallend dat de meeste ouderen een compensatie verwachtten. Op basis van deze vaststelling, werd er besloten om aan iedere deelnemer een bedrag van vijf euro uit te schenken. Ondanks deze wens naar compensatie, leek een groot aantal ouderen meteen bereid tot gespreksvoering. Na deze meeloop dag, begon de effectieve dataverzameling. Door een opstelling aan het loket, werd er een goed overzicht bewaard over het cliënteel dat zijn dagelijkse dosis methadon kwam afhalen. Potentiële onderzoeksubjecten konden tegelijkertijd persoonlijk worden aangesproken. Eens ouderen instemde met een deelname, vond het dieptegesprek onmiddellijk plaats. De dataverzameling werd gestopt op het moment dat theoretische saturatie was bereikt. Theoretische saturatie is bereikt wanneer de dieptegesprekken geen nieuwe additieve inzichten, kennis of thema s opleveren (Dicicco-Bloom & Crabtree, 2006) Onderzoeksinstrumenten Semigestructureerde dieptegesprekken Oudere opiaatafhankelijken werden in deze studie bevraagd aan de hand van diepte-interviews. Omdat deze masterproef meer kennis wil verwerven over de persoonlijke ervaringen van oudere opiaatafhankelijken, is een dieptegesprek een aangewezen tool om deze subjectiviteit gedetailleerd in kaart te brengen (Wengraf, 2001). Diepte-gespreksvoering levert een overvloed aan data op, die een onderzoeker in staat stelt te leren uit individuele ervaringen en perspectieven van onderzoeksubjecten. Deze gesprekken worden gekenmerkt door een sterke emotionele geladenheid, doordat er met deelnemers in uitvoerig gesprek wordt getreden over zowel persoonlijke als sociale gevoelsmatige kwesties (Dicicco-Bloom, & Crabtree, 2006). De dieptegesprekken met ouderen, waren semigestructureerd van aard. Dit houdt in dat er slechts een beperkt aantal vragen op voorhand konden worden opgesteld en geformuleerd. Aangezien er nooit voorspeld kan worden welke verhalen en ervaringen uit de vragen zullen voortkomen, moet een onderzoeker het merendeel van het interview steunen op zijn improvisatie. Een goede voorbereiding is dus een must (Wengraf, 2001). Als voorbereiding op de interviewsessies, werd er een literatuurstudie uitgevoerd over de hulpvraag van ouderen en de ervaringen van opiaatafhankelijken met methadonprogramma s. Er werd vervolgens een schema opgesteld met een aantal relevante thema s, die in functie van de vooropgestelde onderzoeksdoelstellingen moesten bevraagd worden. Dit schema is hieronder weergegeven en was een belangrijke leidraad tijdens de afname van de interviews. 18

24 Verwachtingen ten aanzien van de hulpverlening Hulpvraag en instroom in MSOC Noden en behoeften Levensvisie Ambities en motivatie Actuele rol van drugs Meerwaarde en steun Methadonbehandeling/ MSOC-begeleiding + Voordelen Rol in leven en functioneren - Lasten/ barrières/ tekortkomingen Ouderen versus Jongeren/ jonge drug cult Suggesties methadonbehandeling/ MSOC-begeleiding Figuur 1: Leidraad tijdens interview Er werd als leidraad voor een schema gekozen en geen kleinschalige vragenlijst, met de bedoeling om onderzoeksubjecten zoveel mogelijk aan het woord te laten. De diverse thema s die in het schema zijn opgenomen, zijn bij alle deelnemers bevraagd. Er werd eerst ingespeeld op het algemeen welbevinden en behandelingsstreefdoelen van ouderen. Vervolgens werd er gepeild naar hun ervaringen met hun onderhoudsbehandeling en MSOC begeleiding. De interviewer nam voornamelijk de rol van een aandachtige luisteraar aan en stuurde het gesprek door aanvullende open vragen te stellen op aangehaalde onderwerpen van de geïnterviewde. Een openvraagstelling biedt het voordeel dat respondenten worden aangemoedigd om in alle openheid en in eigen woorden hun ervaringen te delen. Daarnaast vroeg de interviewer regelmatig verheldering en 19

25 bevestiging als controlemiddel voor zijn interpretatie van de subjectiviteit en betekenisverlening van het onderzoeksubject (Dicicco-Bloom & Crabtree, 2006). Door de overzichtelijke structuur van het schema, kon er een gemakkelijk overzicht over het gesprek behouden worden. Op het einde van het interview, kon er snel even nagetrokken worden of alle relevante thema s voldoende waren behandeld en besproken (Van Hove, & Claes, 2011) Verloop van de dieptegesprekken Er werd groot belang besteed aan het installeren van een veilige en comfortabele gespreksruimte, waarbinnen de onderzoeksubjecten zich op hun gemak voelden om hun subjectieve ervaringen te delen (Dicicco-Bloom & Crabtree, 2006). De gesprekken vonden plaats in een aparte gespreksruimte, afgezonderd van de MSOC medewerkers. Op deze manier werden de geïnterviewden meer gestimuleerd om in alle openheid te spreken. Er werd hen een kopje koffie met een lekkernij aangeboden en er werd een kort kennismakingsgesprek gevoerd. De onderzoeksamenvatting werd ter bevestiging van hun onderzoekdeelname overlopen en ondertekend. De aard en de doelstellingen werden uitvoerig toegelicht, zodat de deelnemers een goed beeld hadden op de inhoud, het verloop en de analyse van deze masterproef. Ze werden eveneens gewezen op hun recht om zich op eender welk moment uit de studie te onttrekken en er werd toestemming gevraagd voor een audio-opname van de gesprekken. Daarnaast werd er gewezen op een anonieme dataverwerking. Na dit kennismakingsgesprek, werd er vervolgens overgegaan tot het diepteinterview. De dieptegesprekken kenden een gemiddelde duur van één uur, met een minimumduur van 40 minuten en een maximumduur van anderhalf uur. De gesprekken werden afgesloten met een bedanking en een korte nabespreking over hoe de onderzoeksubjecten het interview hadden ervaringen. Vervolgens werden ze nogmaals gewezen op hun rechten. Er werd ter definitieve afsluiting gepeild naar resterende vragen, die in alle eerlijkheid werden beantwoord Data analyse Analytische methode Er werd voor de dataverwerking gebruik gemaakt van een thematische analyse, meer bepaald een thematische netwerk analyse (Stirling, 2001: pp. 387). Een thematische analyse kan het best worden ingezet bij rijke en omvangrijke kwalitatieve data zoals dieptegesprekken, en is daarnaast een aangewezen analysemethode om als weinig ervaren onderzoeker vertrouwd te worden met het kwalitatieve onderzoeksveld (Van Hove & Claes, 2001). De thematische analyse is manueel uitgevoerd, en niet op basis van een gesofisticeerd computerprogramma zoals In-vivo. Codes werden manueel uit de transcripties gehaald en samengebracht in een Word-document. Deze keuze is afgewogen aan de hand van de publicatie van Webb (1999), die een kosten-baten analyse opmaakte van een manuele en computergestuurde dataverwerking. Zo vindt hij het aangeraden om als beginnend kwalitatief onderzoeker manueel aan de slag te gaan. Enige basiservaring met een thematische analysemethode is volgens hem een belangrijke voorwaarde voor een optimaal gebruik van computersoftware. Ten tweede biedt een manuele verwerking de voorkeur bij kleine steekproeven die uit maximaal twintig deelnemers bestaan. Omdat deze masterproef slechts betrekking heeft op elf deelnemers, is er gekozen geweest voor een handmatige analyse. Een manuele dataverwerking biedt ten derde het voordeel dat een onderzoeker veel meer betrokken is en inzicht verwerft in het verhaal en de subjectieve ervaringen 20

26 van de onderzoeksubjecten. Ten vierde, dient het gebruik van computersoftware slechts ter ondersteuning van een thematische analyse. De manier van analyseren en de intellectuele gedachtegang achter het organiseren en conceptualiseren van de thema s, blijft immers tot de verantwoordelijkheid van de onderzoeker behoren. De keuze voor een manuele methode doet dan ook geen afbreuk aan de kwalitatieve uitvoer van deze thematische netwerkanalyse. Thematische netwerken zijn een handig instrument ter ondersteuning van een thematische analyse. Netwerken vatten ten eerste omvangrijke tekstuele data in thema s samen en geven ten tweede betekenis aan de subjectieve verhalen en ervaringen van de onderzoeksubjecten. Een thematische netwerk analyse bestaat uit drie thematische klassen die zich op verschillende niveaus situeren. Basisthema s die uit de data worden afgeleid, worden op basis van overeenkomst gegroepeerd tot enkele sub thema s. Vervolgens worden deze sub thema s gecategoriseerd in enkele hoofdthema s. Het onderliggende principe van een thematisch netwerk, ligt in zijn onderlinge relatie en verbinding tussen de diverse basis-, sub en hoofdthema s (Stirling, 2001) Analytisch proces In wat volgt wordt de thematische netwerkanalyse van de data stapsgewijs toegelicht. Er werd voor de toepassing van de thematische netwerken gebruik gemaakt van het model van Stirling (2001) en is binnen onderstaand stappenplan geïntegreerd. Het stappenplan bestaat uit zes stadia en is gebaseerd op de systematische benadering van Braun en Clarke (2006). Deze zes stadia mogen echter niet als een lineair, maar eerder als een circulair proces beschouwd worden. Een onderzoeker beweegt zich tijdens de data-analyse, immers voortdurend doorheen de diverse fasen. De kwaliteit van onderstaande analyse, steunt dus op een permanente evaluatie en verfijning van de verkregen resultaten (Braun & Clarke, 2006) Stap 1: Vertrouwd worden met de data Ter voorbereiding van de dataverwerking was het noodzakelijk om als onderzoeker al een goed beeld te krijgen op de inhoud en relevantie van de dieptegesprekken. De afname van de interviews, het uitschrijven van de transcripties en het meermaals doorlezen van de tekstuele data, waren dan ook een eerste aanzet voor de thematische analyse. Deze stap verstrekte een eerste idee over enkele veelvoorkomende thema s en de samenhang van de data. Audio-bestanden werden binnen deze fase uitgeschreven in transcripties. De focus lag hierbij op de inhoud van het verhaal van de onderzoeksubjecten, en niet op de manier hoe ervaringen werden beschreven of verwoord Stap 2: Transcripties coderen Codes reduceren tekstuele data tot betekenisvolle en werkbare tekstonderdelen. Uit een voorafgaande literatuurstudie konden al enkele thema s vooropgesteld worden zoals veelvoorkomende bio-psychosociale noden van ouderen, én de meerwaarde en barrières die met een methadonbehandeling gepaard gaan. Deze eerste thema s werden als uitgangspunt voor het coderingsproces gebruikt. Vervolgens, werden uit de transcripties bepaalde woordgroepen, zinnen en passages geselecteerd die de vooropgestelde thema s illustreerden. Bijkomende interessante en betekenisvolle tekstonderdelen, werden eveneens uit de data gefiltreerd en opgenomen als een nieuwe code. Ter evaluatie, werden de diverse codes overlezen en eventueel aangepast om de indeling te verbeteren. 21

27 Stap 3: Codes herleiden tot thematische netwerken Volgende thematische netwerkanalyse is gebaseerd op het model van Stirling (2001). In een eerste fase werden thema s geïdentificeerd. De codes werden opnieuw doorgelezen en geëvalueerd op basis van opvallende patronen en structuren. Deze fase had voornamelijk het doel codes te groeperen in een aantal thema s op basis van gelijkenissen en verschillen. Vervolgens werden de thema s verfijnd tot enkele tijdelijke basisthema s. Deze moesten aan twee criteria voldoen. Thema s mochten ten eerste niet met elkaar overlappen. Was dit wel het geval, dan moesten ze worden samengenomen. De omvangrijke kwalitatieve data moest ten tweede gereduceerd worden in een werkbare set van thema s. Er werd in een tweede fase vormgegeven aan de thematische netwerken. Er werd bewust gekozen om probleemprofiel en tevredenheid van ouderen met hun methadononderhoudsbehandeling als thematische netwerken centraal te stelen. Deze masterproef wil namelijk enerzijds inzicht verwerven in de noden van oudere opiaatafhankelijken, en anderzijds in hun betekenisverlening aan een onderhoudsprogramma. Deze twee thema s werden dan ook benoemd als centrale hoofdthema s. Vervolgens werden de gecategoriseerde codes geordend onder de twee hoofdthema s. Ze werden gegroepeerd op basis van hun inhoud en theoretische inzichten. Er konden uiteindelijk twaalf basisthema s afgeleid worden. Deze basisthema s werden op hun beurt geclusterd in enkele sub thema s. Deze sub thema s dienen ter verduidelijking van bepaalde fenomenen en kwesties, die de basisthema s belichten. Zo kan het probleemprofiel van ouderen beschreven worden aan de hand van hun kwetsbaarheid en toekomstige levensambities. Of worden ervaringen met methadononderhoudsbehandelingen getaxeerd op basis het gebruik van methadon en een medische psychologische en sociale begeleiding. Sub thema s zijn niet alleen een verheldering van de onderliggende basisthema s, maar geven tevens betekenis aan de hoofdthema s. De hoofdthema s zijn een weergave van de thematische netwerken en zijn een weergave van de centrale focus van de volledige tekstuele data. De hoofdthema s bieden in principe een antwoord op de beoogde onderzoeksvragen en -doelstellingen van de desbetreffende studie Stap 4: Herzien van de thematische netwerken De transcripties werden opnieuw doorgenomen en georganiseerd rond de vooropgestelde thematische netwerken. De fit tussen de data en de thema s werd geëvalueerd en nagegaan. Soms was het nodig bepaalde thema s te herorganiseren of weg te laten wanneer de data weinig ondersteuning bood voor het desbetreffende thema. Tevens werd in de tekstuele data op zoek gegaan naar tegenstrijdige bevindingen. Hierdoor werd een kritische reflectie gestimuleerd, en konden de afgeleide thema s en netwerken meer verfijnd worden (Creswell, 1998, ) Stap 5: Thematische definitie en interpretatie In een volgende stap, werd er stilgestaan bij de afbakening tussen de verschillende thema s. Ieder thema werd gedefinieerd op basis van zijn inhoud en betekenis. Er werd tevens nagedacht over de mate waarin de thema s zich van elkaar onderscheidden. 22

28 In het kader van een goede betrouwbaarheid, werden de geselecteerde thema s met een aantal externen besproken. Aan de hand van een externe reflectie konden moeilijkheden, onduidelijkheden en mispercepties geïdentificeerd én aangepast worden (Creswell, 1998, ) Stap 6: Uitschrijven van het onderzoeksrapport Op de volgende pagina, vindt U het eindresultaat van de uitgevoerde thematische netwerkanalyse. In de diagram, zijn de verschillende hoofd, sub en basisthema s opgenomen die uit de data en dieptegesprekken zijn afgeleid. De methodologische opzet en de resultaten die uit deze thematische analyse zijn voortgekomen, zijn in deze masterproef uitvoerig en rijkelijk beschreven. Dit biedt de lezer een goed overzicht over de onderzoeksetting, verwerking en procedure van dit kwalitatief onderzoeksproces (Creswell, 1998, ). Het onderzoeksrapport verklaart en verwoordt de diverse thema s aan de hand van citaten en fragmenten uit de transcripties. De fragmenten zijn zorgvuldig uitgekozen op basis van hun geschiktheid om de afgeleide thema s te illustreren. Ze zijn niet gelinkt aan één specifieke deelnemer maar zijn afkomstig van verschillende onderzoeksubjecten. 23

29 Thema: "Probleemprofiel van ouderen" Thema: "Tevredenheid van ouderen met hun onderhoudsbehandeling" Sub thema: Kwetsbaarheid van ouderen Sub thema: Ambities Sub thema: Gebruik van methadon Sub thema: Medische, psychologische en sociale begeleiding Algemeen welbevinden Noden Familale en maatschappelijke verantwoordel ijkheden "Second Chance" Ambivalente houding Bijkomend illegaal gebruik Stigmatisering Regels, routine en structuur Hulpverlenersrelatie met dokters en begeleiders Psychosociale ondersteuning Aanwezigheid van jonger cliënteel Suggesties Figuur 2: Schematische voorstelling van thematische netwerken