Methode. Doelstelling van internationale richtlijnen voor preventie en behandeling van decubitus

Transcriptie

1 European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009 Doelstelling van internationale richtlijnen voor preventie en behandeling van decubitus Zoeken naar informatie die op evidentie is gebaseerd, om gezondheidswerkers en patienten van de hele wereld te begeleiden naar de voor het ogenblik beste manier om decubitus te voorkomen of te genezen. Methode Alle studies werden beoordeeld op hun kwaliteit. Er werden criteria opgesteld om de studies in te delen volgens hun resultaten. (niveau 1 tot 5 of van groot gerandomiseerd ) 1

2 De kracht van de evidentie A Deze aanbeveling is ondersteund door directe wetenschappelijke evidentie die goed onderbouwd werd en getoetst in een gerandomiseerd onderzoek bij mensen (of mensen met verhoogd risico op drukulcera). Het onderzoek heeft een statistisch resultaat dat de richtijn volledig ondersteund (studieniveau 1). B Deze aanbeveling is ondersteund door directe wetenschappelijke evidentie die goed onderbouwd werd en getoetst in een gerandomiseerd onderzoek bij mensen (of mensen met verhoogd risico op drukulcera). Het onderzoek heeft een statistisch resultaat dat de richtijn volledig ondersteund (studieniveau 2,3, 4, en 5). C Deze aanbeveling is ondersteudn door iderecte evidentie (bvb studies bij gezonde mensen, mensen met andere types van chronische wonden, dierenmodellen) en/of de mening van experten. International NPUAP-EPUAP Definitie van een drukulcus (vertaling van pressure ulcer) Een drukulcus is een gelokaliseerd letsel van de huid en/of onderliggend weefsel meestal over een benig uitsteeksel, ten gevolge van druk of druk geassocieerd met schuifkrachten. Een aantal van de bijdragende of verstorende factoren worden eveneens geassocieerd met drukulcera, het belang van deze factoren moet nog altijd worden opgehelderd. (werkgroep decubitus CNC) Wat is er veranderd? Graden worden categorieën Waarom: Geen achtereenvolgende processen Buttom to top of omgekeerd? 2

3 niet wegdrukbare roodheid Intacte huid met niet wegdrukbare roodheid op een duidelijk gelokaliseerde plaats, meestal boven een beenderig uitsteeksel Categorie I: Gedeeltelijk verlies Gedeeltelijke loslating of verlies van de epidermis of dermis die gekenmerkt is als een ondiep open ulcus met een rood, rose bodem zonder beslag of een intacte blaar of open geruptureerde gevuld met sereus of bloederig vocht. Category II: 3

4 Category II: Deze category mag niet gebruikt worden om een skintear te beschrijven of andere oppervlakkige letsels zoals vochtletsels, letsels tgv kleefpleisters,. Volledig verlies van de huid Category III: Subcutaan vetweefsel kan eventueel zichtbaar zijn,, maar bot, pezen of spierweefsel is niet zichtbaar. Spieren liggen niet bloot, maar fibrine kan wel aanwezig zijn waardoor de diepte van de schade niet kan bepaald worden. Er kan ondermijning of fistels aanwezig zijn. Categorie III drukletsels variëren volgens hun anatomische locatie. De neus, oor, enkel of achterhoofd, hebben geen subcutaan vetweefsel waardoor categorie III letsels erg oppervlakkig kunnen zijn, dit in contrast met plaatsen waar veel subcutaan cetweefsel is, die dan erg diep kunnen zijn. Bot is niet zichtbaar of direct voelbaar Categorie IV: volledig verlies van cutis en subcutis Diepe schade met zichtbaar bot, pezen, spieren, fibrine of een korst kunnen aanwezig zijn. Er kan ondermijning of fistelvorming aanwezig zijn. Categorie IV drukulcus zal variëren volgens de anatomische ligging. De neus, oor, achterhoofd en malleolus hebben geen subcutaan vetweefsel. Deze ulcera kunnen oppervlakkig zijn, doch categorie 4. Fascia, pezen of gewrichtskapsel kunnen ook aangetast zijn. Als botstructuur bloot ligt kan er sprake zijn van osteomyelitis. 4

5 Extra categorieën voor USA Unstageable/ Unclassified: Volledig verlies van de huid en/of weefsel, zonder te weten hoe diep het letsel is. Wat we zien is slough (gele, grijze, groene of bruine kleur) en / of een korst (bruin of zwart) in het wondbed. Pas na het verwijderen van de debris, kan je een idee hebben van de diepte. Het kan dus categorie 3 of 4 zijn. Vermoeden van schade van het dieper gelegen weefsel. De diepte is niet bekend. Paarse of bruine verkleuring van een gelokaliseerde zone, witte verkleuring van een intacte huid of met bloed gevulde blaar. Er is duidelijk schade van het onderliggende weefsel door druk en/of schuifkracht. De zone kan pijnlijk, hard of zacht zijn, warm of koud in vergelijking met het omliggende weefsel. Bij mensen met een donkere huidskleur is de detectie moeilijker. Heel ulcera : Wat is de Standard of Care The standard of care for treating pressure ulcers to the heel remains the AHCPR Guidelines initially adopted in 1994 and reviewed and approved again, in Verbatim: Ulcera van de hiel met een droge korts, moeten niet gedebrideerd worden als er geen oedeem, roodheid opzetting of exsudaat aanwezig is. Er moet een dagelijkse evaluatie gebeuren. Indien oedeem, roodheid opzetting of exsudaat opgemerkt wordt moet er gedebrideerd worden. Hiel ulcera met een beschermende korst, moeten beschouwd worden als een uitzondering op de regel dat een korst moet gedebrideerd worden. Er is geen literatuur beschikbaar over dit onderwerp, maar het is een overtuiging van deskunigen dat als een korst proper, droog, niet opgezet, zonder roodheid in de omgeving, zonder bijkomende complicaties beter niet gedebrideerd wordt. De Korst vormt een natuurlijke bescherming. Bij de minste complicatie moet er wel gedebrideerd worden. 5

6 Risicoanalyse Welk beleid moeten we volgen? Er wordt gevraagd om een risicoanalyse te doen. Deze analyse moet structureel toegepast worden, volgens de soort instelling. De aanpak zal anders zijn thuis, op een afdeling psychiatrie of geriatrie. De gezondheidswerker moet opgeleid zijn om een accurate en betrouwbare risicoanalyse te doen. Indien er een risicoanalyse gebeurt, moet dit ook geregistreerd worden. Maatregelen ter preventie van decubitusletsels is een B1 handeling. Dit wil zeggen dat er geen voorschrift nodig is van een arts om de juiste maatregelen te treffen. Indien dit wegens bepaalde omstandigheden niet kan, moet dit genoteerd worden Risico analyse in de praktijk Probeer de risicoanalyse structureel aan te pakken om de patiënten die een verhoogd risico hebben, te detecteren. Een goede risicoanalyse is een combinatie van een risicoscore, goede huidobservatie van de huid en een klinische blik. 6

7 Activiteit en mobiliteit moeten in de risicoanalyse verwerkt worden Patiënten die bed of stoelgebonden zijn hebben een verhoogd risico Elke huidschade kan het risico verhogen Dit kan zowel een te droge of te vochtige huid zin. De aanwezigheid van niet wegdrukbare roodheid is schade die vlug kan erger worden. beïnvloedende factoren a) Voedingsindicatoren (maar ook anemie, hemoglobinetekort, en serum albumineniveau) Meet de voedingsinname en het gewicht. b) Factoren die de perfusie en zuurstofvoorziening beïnvloeden (dus ook diabetes, cardiovasculaire onstabiliteit, vasopressoren, lage bloeddruk, enkel arm indexen het verbruik van zuurstof) c) vochtigheid van de huid (droge huid en teveel aan vocht zijn risicofactoren d) de leeftijd 7

8 beïnvloedende factoren a) schuifkracht b) verstoord gevoel c) de algemene gezondheidstoestand d) Lichaamstemperatuur Koorts of onderkoeling Herhaal regelmatig de risicoanalyse en zeker na een verandering in de conditie van de patiënt Een goede huidobservatie is een deel van de risicoanalyse Registreer de minste verandering van de huid en bespreek dit in het team 8

9 Huidinspectie Huidinspectie houd ook in dat er gevoeld wordt. Lokale warmte, oedeem, verhardingen onderhuids zijn tekens van schade Ook lokale pijn kan een teken zijn. Verschillende studies hebben aangegeven dat pijn het voorteken is van een beschadigde huid. Ontwikkel een preventieplan en implementeer het. Probeer een geïndividualiseerd zorgplan om de risicofactoren te minimaliseren. 9

10 Bijscholing is belangrijk Een goede rapportage is belangrijk om een evolutie waar te nemen en om goed te communiceren met collega s Massage wordt afgeraden als middel ter preventie van decubitus. 10

11 Bij een droge huid is een voedende crème wel aan te raden. Een droge huid kan het risico op decubitus verhogen. Ook een huid die te vochtig is, kan het risico op decubitus verhogen. Probeer de huid te beschermen van overvloedig vocht. De voedingstoestand van de patiënt is een belangrijke indicator voor het ontstaan en de eventuele heling van decubitus. Dus het screenen van de voedingstoestand is belangrijk. 11

12 De keuze van een geschikte onderlaag, moet goed overwogen worden. Maar er is weinig evidentie Probeer gebruik te maken van een onderlaag die geschikt is voor dagelijks gebruik(het gewicht van het bed, structuur van het huis, de breedte van de deuren, kostprijs (terugbetaling of niet), beschikbaarheid van elektriciteit, eventueel reeds bestaande schade, Gebruik de materialen op de juiste manier 12

13 Er is onvoldoende evidentie over de tijdspanne tussen twee wisselhoudingen, maar wel evidentie dat wisselhouding belangrijk is ter preventie van decubitus. De wisselhouding De frequentie is afhankelijk van de patiënt (eventueel te observeren op basis van de huid) en het gebruikte materiaal (meer wisselhouding bij een gewone matras dan bij een visco elastische matras). De techniek van wisselhouding: Wisselhouding wil zeggen, de druk op een belaste zone wegnemen en een onbelaste zone belasten. De patiënt niet leggen op een zone waar nog roodheid zichtbaar is. Men spreekt van 30 wisselhouding. (Links rug rechts -..) 13

14 Om de huid goed te kunnen laten herstellen na een extra belasting, is drukontlasting gedurende een voldoende lange periode erg belangrijk. Roodheid heeft aan dat het weefsel nog niet voldoende is hersteld van de vorige belasting en er dus nog geen nieuwe belasting gewenst is In de zitpositie moet rekening gehouden worden met het eventueel steunen van de benen in een rechtzittende houding. In een relaxhouding moeten de hielen ontlast worden Probeer de duur te beperken, omdat de druk veel groter is. Probeer gebruik te maken van drukverdelend materiaal. Probeer de wisselhouding bij te houden. En voor continuïteit te zorgen (24 op 24 u) 14

15 Preventie van hieldecubitus Hielontlasting is de enige manier om hieldecubitus te voorkomen (cave overextensie van het kniegwricht) Niet polsteren Australian Medical Sheepskin Vermijd het gebruik van synthetische schapevachten, ringkussens, of waterkussens. Natuurlijke schapevachten kunnen decubitus voorkomen Vragen? Preventie Geert Vanwalleghem CNS Wondzorg, decubitus- en valpreventie H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Wilgenstraat Roeselare tel: 051/ gvanwalleghem@hhr.be 15