Waarover praten zij? Over hulpvragen van cliënten en antwoorden van hulpverleners. Giel Hutschemaekers, Theo Festen

Transcriptie

1 Waarover praten zij? Over hulpvragen van cliënten en antwoorden van hulpverleners Giel Hutschemaekers, Theo Festen Levensbeschouwing en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vormen een paar apart. In de algemene gezondheidszorg kan de vraag naar zingeving gevoeglijk worden overgelaten aan mensen die daar speciaal voor hebben geleerd, de geestelijk verzorgers. Dat geldt anders in de GGZ. Weinigen zullen verbaasd zijn dat het KSGV dit thema tot onderwerp van een studiemiddag maakt. Integendeel, we zijn eerder verbaasd als de relatie zingeving en geestelijke gezondheid niet meer op de agenda staat. Met melancholie zouden we dan constateren dat een bijzondere periode in de westerse geschiedenis nu definitief tot het verleden behoort. Zal het zover ooit komen? In deze bijdrage willen wij betogen dat veel afhangt van de inrichting van de geestelijke gezondheidszorg. Want veel is in verandering, zelfs de vraag naar de relatie tussen levensbeschouwing en GGZ. Iedere keer opnieuw krijgt die vraag een nieuw gezicht. Dit jaar staan de hulpvragen van cliënten centraal, en stellen we de vraag in hoeverre zingeving voor cliënten een thema vormt, waar hulpverleners die vraaggestuurd willen werken, iets mee moeten. 1.Hulpvragen van cliënten Geen begrip zo populair in de moderne gezondheidszorg als vraagsturing of vraaggericht werken. Beleidsmakers beargumenteren al jaren dat de zorg te weinig vraaggestuurd is; managers zouden de zorg vooral vanuit hun eigen instellingsperspectief organiseren. Dat klinkt allemaal erg logisch, maar wat nu als diezelfde beleidsmakers vervolgens verkondigen dat de diagnosebehandelcombinaties de ideale belichaming vormen van vraaggestuurd werken? Raden van bestuur, directeuren en afdelingshoofden menen ook al jaren dat de zorg die professionals bieden te weinig vraaggestuurd is. Zij zouden het eigen aanbod te centraal stellen, en de hulpvragen van cliënten met hun professionele bril zo transformeren dat het eigen aanbod het enige juiste antwoord is op de

2 hulpvraag van de cliënt. Dat klinkt allemaal erg logisch, totdat vervolgens blijkt dat volgens diezelfde managers vraaggestuurde zorg identiek is aan integrale zorg, aan programmatisch werken, aan continuïteit van zorg, beschreven volgens moderne kwaliteitsprotocollen (INK) en getoetst via Benchmarking. De hulpvraag van de cliënt lijkt wel een sacraal karakter te hebben, waarvoor geldt: zien soms even. Kenmerkend voor dat sacrale is dat een ieder het in zijn ware gedaante ziet en dat die ware gedaante voor iedereen toch weer anders is. Want niet alleen beleidsmakers en managers weten wat ware vraaggestuurde zorg, ook de wetenschappers weten wat vraaggestuurde zorg: het is die zorg die beschreven staat in evidence based richtlijnen. Dat zijn richtlijnen voor passend handelen die gebaseerd zijn op de uitkomsten van hún onderzoeken (cf. Hutschemaekers, 2003). En dan de hulpverleners, als iemand weet wat de cliënt wil, dan zijn zíj het wel. Dat ze het zeer regelmatig onderling oneens zijn, doet daar weinig aan af; zij hebben immers geleerd uit de vaak onduidelijke vragen van de cliënt, de ware hulpvraag te destilleren. De enigen die eigenlijk niet zo goed weten wat de hulpvraag van de cliënt is, zijn de cliënten zelf. Zij geven weliswaar toe, zo hun eigen vragen en voorkeuren te hebben, maar aarzelen om te spreken over hun hulpvraag of de hulpvraag van cliënten in het algemeen. 2.Behoefte aan zingeving: onderzoek onder cliënten Dat hulpvragen van cliënten in de GGZ multi-interpretabel zijn hangt deels samen met wat in de literatuur hun meervoudige gelaagdheid wordt genoemd. Gangbaar is het onderscheid in vier lagen: cliënten ervaren problemen met hun omgeving, rapporteren klachten, erkennen tekortkomingen in hun functioneren en hebben nogal eens problemen met (keuzes in) het leven. De eerste laag heeft betrekking op de context, de tweede op de stoornis in engere zin, de derde op adaptatie en persoonlijkheid, terwijl de vierde laag de existentiële dimensie vertegenwoordigt. Het kost weinig moeite die dimensies te herkennen. Een voorbeeld: een cliënt klaagt over gevoelens van depressies (stoornis), moppert over hetgeen hem of haar is overkomen de afgelopen week (context) maar realiseert zich ook dat somberheid in de aard van de persoonlijkheid zit. Bijna altijd wordt ook verhaald van moeite met het leven, niet goed weten hoe verder te gaan, etc. Dat laatste betreft de existentiële laag. Veel breder dus dan vraagstukken over het geloof.

3 Beperking van de hulpvraag tot de eerste drie lagen haalt (context, klacht, persoonlijkheid) haalt al snel de lont uit het kruidvat. Studies naar vraag en aanbod in de ambulante GGZ laten namelijk heel duidelijk zien dat 90% van de cliënten zegt helemaal geen vragen op het terrein van zingeving te hebben en dus ook geen enkele behoefte om hierover met de hulpverlener te spreken. Dat geldt voor zowel de volwassen populatie van de Riagg (van der Sande, e.a. 1992) als voor de cliënten van de afdeling ouderenzorg (de Beer, e.a. 1996). Blijkbaar weten bijna alle klanten van de Riagg dat de Riagg niet de instantie is die verstand heeft van zingevings- dan wel van godsdienstige kwesties. Zo er al vragen op dit terrein bestaan, dan worden ze niet bij de Riagg-hulpverleners neergelegd. Verbreden we de scope van zingevingsvragen tot de categorie van existentiële (en ethische) aangelegenheden dan valt direct op dat cliënten in de GGZ daar wel graag over spreken. Enkele studies willen we graag in meer detail bespreken De eerste studie betreft die van Pieper en Van Uden uit 1996 onder Riagg-cliënten in Heerlen en Zwolle. Maar liefst 40% van de cliënten ziet een verband tussen psychische problemen en zingevingsvragen. Over die relatie wordt in de therapie, volgens hen, ook veel gesproken; hulpverleners laten in de regel voldoende ruimte om hierover te spreken. Dat neemt niet weg dat maar liefst 40% van de cliënten, en dan met name de oudere cliënten behoefte heeft er nog meer over te kunnen spreken. Opvallend genoeg wordt toch maar zelden verwezen naar de geestelijke verzorger. Tot vergelijkbare conclusies komt Van Nieuwenhuizen (1999) bij ambulante cliënten in Amsterdam. De helft van de cliënten onderkent het bestaan van relaties tussen de klachten en zingeving. Een grote groep heeft ook behoefte om daar over te spreken; zowel met hun directe omgeving als met de hulpverleners. Niet altijd voorziet de hulpverlener in die behoefte. Wat veelvuldiger verwijzing naar de geestelijk verzorger wordt door deze groep toegejuicht.. Internationale studies bevestigen deze bevinding. Rose, Westefeld en Ansley (2001) vonden dat GGZ-cliënten in de Verenigde Staten het passend vinden om religieuze zaken met hun hulpverleners te bespreken, dit ongeacht hun eigen religieuze kaders. Bijna ook altijd vinden zij dat hulpverleners te weinig training hebben in het bespreken van deze onderwerpen. Studies over cliënten in de intramurale zorg zijn nog uitgesprokener. Onderzoek onder de cliënten van een grote GGZ-instelling, het Vincent van Goghinstituut in Venray (Pieper & Van Uden,2000) laat zien dat opgenomen cliënten

4 veel belang hechten aan aandacht voor geloofskwesties. Geloof levert in hun ogen een belangrijk bijdrage aan het omgaan met psychische problemen (54% positieve; 16% negatieve invloed). Juist daarom ook hebben zij behoefte aan geestelijke verzorging. Minder belangrijk vinden zij de kerkelijke of religieuze denominatie van geestelijk verzorgers.. Daarmee is de kous voor hen echter niet af. Cliënten zijn van oordeel dat ook de andere hulpverleners, behandelaars èn verpleegkundigen meer oog moeten krijgen voor het belang van levensbeschouwing. Al tijdens de intake zou daarover moeten worden gesproken. De conclusie uit al dat onderzoek lijkt helder: religieuze kwesties staan zelden centraal in de expliciete hulpvraag van cliënten aan de GGZ. Tegelijkertijd vinden cliënten het wenselijk dat religieuze kwesties besproken kunnen worden. Nogal eens rapporteren zij dat hun hulpverleners daar te weinig oog voor hebben; meer aandacht voor zingevingsvragen in de GGZ lijkt dus alleszins op zijn plaats. Toch is die conclusie voorbarig. Ten eerste speelt het methodologisch probleem van generaliseerbaarheid: zijn de gevonden resultaten wel representatief voor alle cliënten in de GGZ? Het vermoeden is dat de deelnemers aan deze onderzoeken niet repesentatief zijn doordat cliënten weigerden mee te werken. Met een technische term heet dat vertekening door non-respons. Ten tweede speelt mogelijk een leeftijdseffect: de gemiddelde leeftijd van de respondenten is hoger dan die van de doorsnee cliëntèle van de GGZ. Mogelijk is er sprake van een generatie-effect: met het klimmen der jaren zou de behoefte aan aandacht voor zingevingsvragen dan toenemen. Ten derde lijkt er een verband tussen de gevonden resultaten en het type onderzoek; kenmerkend voor veel behoefteonderzoek is dat bijna altijd die behoeften blijken te bestaan waarnaar men op zoek is. Binnen de GGZ zijn daar vele voorbeelden van. Somatisch werkende artsen constateren regelmatig dat goed somatisch onderzoek te vaak achterwege blijft terwijl cliënten daar wel om vragen; hulpverleners gespecialiseerd op de behandeling voor seksuele problemen rapporteren nogal eens dat hulpverleners te weinig aandacht hebben voor de seksuele hulpvragen van de cliënten. En de PRmedewerkers van grote instellingen weten heel wat onderzoeksbevindingen aan te dragen waaruit blijkt dat cliënten veel meer behoefte hebben aan goede voorlichting. Het hoort misschien wel bij goed vakmanschap ervan overtuigd te zijn dat cliënten te weinig gebruik van die deskundigheid maken. Behoefteonderzoek geeft ze daar vervolgens bijna altijd in gelijk.

5 3.Zingevingsvragen: professionele perspectieven De twijfel over de hardheid van de gerapporteerde cijfers past binnen een veel bredere ambuïgiteit over de plaats van existentiële kwesties binnen de GGZ. Er lijkt bijna sprake te zijn van een dubbele moraal. Veel managers in de GGZ zeggen groot belang te hechten aan de wensen van hun cliënten. Beleidsnota s staan vol met uitspraken als: uitgangspunt van onze aanpak is de hulpvraag van de cliënt. Toch leidt dat vrijwel nergens tot het inrichten van een zorgprogramma zingevingsproblemen. En ondanks de uitkomsten van het hiervoor beschreven onderzoek halen de meeste managers het niet in hun hoofd een uitbreiding voor te stellen van de formatie geestelijk verzorger. Ook de hulpverleners zelf blijken ambigu over de plaats van zingevingsvagen in het kader van de behandeling. Naast uitgesproken voorstanders, met name vanuit de kring van psychotherapeuten (zie bijvoorbeeld de bijdrage van Van Kalmthout in de KSGV bundel van 2001), blijken anderen daar juist uiterst sceptisch over te zijn. Daarbij gaat het uiteindelijk over de vraag of het thematiseren van zingevingsvragen wel past in een GGZ die vooral inzet op specifieke interventies en of aandacht voor zingevingsvragen niet veeleer hoort bij een GGZ die (nog) weinig specifieks te bieden had. Fraai wordt dit standpunt geformuleerd door Van Dantzig. We zullen zijn pleidooi wat meer en detail volgen. In zijn boekje Is alles geoorloofd als God niet bestaat? beschrijft Van Dantzig (1995) de belangrijkste ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg van de afgelopen periode. Vroeger vermocht de gezondheidszorgweinig en toch bleek ze zeer effectief. Want de gezondheidszorg verkocht hoop. De gezondheidszorg bood hoop op genezing (zingeving). En van die hoop werden veel mensen beter. Werden mensen niet beter, dan was er vervolgens de pastoor of de dominee die hoop op hiernamaals geboden. Andersom geformuleerd: patiënten kochten in de gezondheidszorg hoop, ze plaatsten hun dokters op een voetstuk. Dat had ook een functie, want hoe meer patiënten naar hun hulpverleners opkeken, des te groter hun geloofwaardigheid. Patiënten bouwden het voetstuk waarop de hulpverleners gingen staan en van waaruit ze hoop konden geven. Tegenwoordig kan de hulpverlener feitelijk meer; zijn diagnose is preciezer en zijn behandelingen zijn

6 gerichter en vaak effectiever. Gevolg is echter wel dat hij minder beroep doet op beloften van hoop op genezing en dat daardoor zijn gezag afneemt. De hulpverlener verliest zijn mytische krachten terwijl de cliënt emancipeert en zich steeds minder laat imponeren. De conclusie van Van Dantzig ligt voor de hand: de behoefte aan magie en zingeving neemt af, in de plaats daarvan zijn effectieve interventies gekomen. Of Van Dantzigs analyse helemaal strookt met de werkelijkheid valt te bezien. Hier is vooral van belang het beeld dat veel hulpverleners hebben van ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en de onderliggende assumptie over goede behandeling in relatie tot zingeving. De vraag naar zingeving (hoop, geloof) hoort bij een gezondheidszorg die niet beschikt over effectieve interventies om de ziekte direct aan te pakken. Naarmate de gezondheidszorg over betere behandelmethoden beschikt neemt de behoefte aan zingeving af. Hulpverleners worden zakelijker en cliënten emanciperen zich. Anders geformuleerd: de zorg wordt technocratischer en wetenschappelijker. We beschikken over evidence based richtlijnen en geprotocolleerde effectieve behandelvormen. En hoe wetenschappelijker, des te minder ruimte er is voor zingevingsvragen. Zingeving is pas aan de orde zodra de wetenschap is uitgesproken. Dankzij ons geloof in wetenschap is er geen behoefte meer aan hoop op zin, laat staan hoop op religieuze zingeving. 4.Waarover zouden zij moeten praten? Van Dantzigs analyse betreft vooral de (somatische) geneeskunde. Hetzelfde beeld bestaat echter ook binnen de geestelijke gezondheidszorg. Hier willen veel hulpverleners wetenschappelijke vooruitgang en geestelijke gezondheidszorg beperken tot de curatieve geneeskunde (psychiatrie). Zover is het echter nog lang niet. Een grote meerderheid van de cliënten in de GGZ valt niet onder het regime van een specialistische psychiatrie. Twee groepen zijn daarbij te onderscheiden. De eerste groep heeft klachten die niet of nauwelijks voldoen aan de criteria van de DSM as I (angststoornissen, stemmingsstoornissen, etc.) Hoogstens kunnen hun problemen geclassificeerd worden als persoonlijkheidsstoornis. De tweede groep is de DSM en de specialistische psychiatrie voorbij. De curatieve geneeskunde kan voor hen nog maar weinig betekenen; ondanks alle zorgen van

7 hulpverleners hebben hun problemen een chronisch karakter gekregen. Beide groepen, hoe verschillend ook, hebben vaak één kenmerk gemeen: ze verwachten van de geestelijke gezondheidszorg hulp bij het leren omgaan met (de beperkingen van) het leven. En heel wat hulpverleners sluiten zich daarbij aan; voor hen is geestelijke gezondheidszorg meer dan curatieve psychiatrie alleen. Of deze hulpverlener zich echter direct herkennen in een rol als zingever blijft echter de vraag. Het brengt ons wel opnieuw bij het aloude spanning tussen klacht en zingeving, tussen geneeskunde en geestelijke gezondheidszorg. Dat onderscheid tussen klacht en zingeving laat zich goed illustreren aan de hand van de casus psychotherapie. Dezelfde casus maakt tegelijkertijd duidelijk dat het klassieke onderscheid tussen de curatieve geneeskunde (wetenschap) en GGZ in een bredere zin op de helling moet. Pas dan ontstaat er weer ruimte om te spreken over zingeving. De casus psychotherapie Binnen het psychotherapeutische discours wordt sinds jaar en dag gesproken van twee soorten van psychotherapie, de een is vooral gericht op reductie van klachten, in de ander staat vooral adaptatie en bewerking van de persoonlijkheid centraal. Van Kalmthout (1997) spreekt in dit verband over symptoomgerichte en persoonsgerichte psychotherapie. Bij symptoomgerichte psychotherapie gaat het primair over een behandeling die gebaseerd is op nauwkeurige diagnostiek (lees classificatie volgens de DSM-systematiek). Een dergelijke behandeling bestaat vaak uit een reeks van strikt omschreven interventies; de unieke eigenschappen van cliënt en hulpverlener moeten zoveel mogelijk onder controle worden gehouden, evenals iedere afwijking van het opgestelde plan. De behandeling is succesvol zodra de stoornis is opgeheven en de symptomen die daarvan een teken zijn, zijn verdwenen. twee soorten van psychotherapie. Symptoomgerichte psychotherapie staat voor een medische opvatting over wat er aan de hand is, en volgens welke interventies de symptomen zullen verdwijnen. Strikt genomen is hier sprake van een mechanistische opvatting van psychotherapie. Zingeving hoort niet thuis bij deze aanpak. Symptoom gerichte psychotherapieën hebben de wind mee; onderzoek laat zien dat ze effectief zijn. Op grond daarvan hebben ze een prominente plaats

8 gekregen in de nieuwe multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ (Hutschemaekers, 2003). Persoonsgerichte psychotherapie gaat uit van een geheel andere visie op psychopathologie en de rol van specifieke interventies. Persoonsgerichte psychotherapie gaat ervan uit dat de psychotherapie gericht is op de hele persoon en niet op enkel de symptomen. De ontdekking en ontwikkeling van de persoon zijn de centrale doelstelling. Vervolgens wordt de interventie niet gereduceerd tot een set van technieken. De persoonsgerichte benadering gaat er vanuit dat de persoon van de psychotherapeut en alles wat deze heeft te bieden de werkzame factor is. Vervolgens veronderstelt deze benadering dat de oorsprong van de problematiek niet een of andere stoornis in het individu is maar voortkomt uit de interactie tussen mensen. Daarom staat de levensloop van de cliënt als vanzelfsprekend in het centrum van de aandacht en is de therapeutische relatie de centrale factor in het genezingsproces (Van Kalmthout, 1997, 11-12). Het moge duidelijk zijn: binnen de persoonsgerichte benadering gaat het bij uitstek over zingeving. Binnen de institutionele GGZ wordt weliswaar niet getwijfeld aan de kracht en de zin van de persoonsgerichte benadering, toch verdwijnt deze psychotherapie steeds meer naar de achtergrond. Sinds het begin van de jaren negentig uit de vorige eeuw lijkt de institutionele GGZ afstand te nemen van de traditionele persoonsgerichte kaders; het aantal psychotherapeuten binnen de instellingen dat volgens deze beginselen werkt is snel afgenomen, terwijl ook de invloed van het persoonsgerichte gedachtegoed in sneltreinvaart is verminderd. Dit vertrek is mede ingegeven door de groeiende aantrekkelijkheid van een eigen praktijk aan huis. Hoewel het hier niet direct een strak geregisseerde strategie betreft veel psychotherapeuten waren al uit de GGZ verdwenen voordat men er erg in had sluit deze beweging wel direct aan bij de hierboven gesignaleerde verwetenschappelijking en technocratisering van de institutionele geestelijke gezondheidszorg (Hutschemaekers, 1996). Opnieuw lijkt de conclusies dat met het verdwijnen van de persoonsgerichte psychotherapie, het thema van zingeving binnen de reguliere GGZ aan kracht heeft ingeboet. Dit beeld van de reguliere GGZ is echter maar ten dele correct. Weliswaar heeft de persoonsgerichte psychotherapie aan kracht ingeboet en heeft de symptoomgerichte benadering aan kracht gewonnen, toch is daarmee niet het hele verhaal verteld. Binnen de

9 institutionele GGZ heeft zich namelijk in de afgelopen decennia een nieuwe psychotherapievariant ontwikkeld, de kortdurende probleemgerichte psychotherapie. Kort komt deze benadering er op neer dat niet het symptoom noch de persoonlijkheid centraal staan, maar het probleem van de cliënt in zijn context. Uitvoerig is deze derde weg beschreven door Rijnders e.a. (1999, 2002, 2004). Zie ook de bijdrage van Theo Festen in Spiritualiteit in psychotherapie (2001). Hier beperken we ons tot een voorbeeld en enkele algemene uitgangspunten. Ter verduidelijking: een cliënt meldt zich met depressieve klachten en terugtrekkend gedrag (vermijding) naar aanleiding van een conflict op het werk. De depressieve klachten staan centraal in een symptoomgerichte benadering, de vermijding in een persoonsgerichte aanpak, terwijl de probleemgerichte benadering zich primair richt op de problemen op het werk. Dat probleem vormt het vertrekpunt van de therapie. Het biedt aanknopingspunten voor een nieuwe (gezamenlijke) probleemdefinitie, waardoor de cliënt weer aansluiting kan vinden bij eerdere succesvolle copingstrategieën. Zodra zo n gezamenlijke probleemdefinitie is gerealiseerd is het bijna automatisch effect dat de ervaren machteloosheid van de cliënt wordt uitgedaagd en er meer plaats komt voor hoop en vertrouwen. Symptoom noch persoon vormen de kern van het probleem, maar de ervaring van machteloosheid, de demoralisatie zogezegd (Frank & Frank, 1991). Succesvolle psychotherapie bestaat uit het activeren van de kracht van de cliënt zelf (competentie), zodat deze zelf weer de draad kan oppakken. In de regel is een dergelijke probleemgerichte benadering kortdurend en pragmatisch van aard. De probleemgerichte psychotherapie is niet direct gericht op structurele verandering, in plaats daarvan reikt ze de cliënt weer een perspectief aan. Daarmee maakt ze de cliënt opnieuw probleemeigenenaar en bevordert ze diens zelfwerkzaamheid alsmede diens eigen verantwoordelijkheid In zekere zin wordt de hulpvrager zijn eigen medebehandelaar. Dat proces van moralisering laat zien dat GGZ meer is dan klachtenreductie alleen, meer ook dan veranderaar van de persoonlijkheid. De GGZ helpt de cliënt met zingeven aan zijn problemen. Met een technisch woord: de GGZ draagt bij aan de empowerment van de cliënt. En daarmee zijn we weer volop terug bij het thema van zingeving. empowerment

10 Zelfs de meest doorwinterde gedragstherapeut die zich vooral richt op klachtenreductie weet dat mensen niet beter worden van klachtenreductie alleen. Vooruit kunnen in het leven is pas mogelijk zodra het geloof in het eigen kunnen weer terug is en de cliënt opnieuw vooruit kan, dat wil zeggen zin kan geven aan hetgeen hem of haar is overkomen. Zin geven is niet een over ander mystiek proces; het is een actie van geloof in de eigen mogelijkheden. Zin geven is empowerment; jezelf weer tot probleemeigenaar maken, opnieuw voor het leven kiezen. Het begrip empowerment is van oorsprong helemaal niet afkomstig uit het psychotherapeutisch discours. Het stamt uit de politiek en later de cliëntenbeweging en verwijst naar het proces van emancipatie, menswording zo men wil. Binnen de cliëntenbeweging is het begrip vooral populair geworden bij cliënten met een ernstig chronische aandoening, waarbij de geneeskunde niet langer een curatieve maar juist een begeleidende c.q. palliatieve functie had. Dankzij een groeiend besef dat het leven voor hen meer was dan afhankelijk blijven van professionele zorg, ontstond aandacht voor de eigen kracht en het vermogen van de hulpvrager zich te verhouden tot de eigen ziekte. Dat besef leidde tot emancipatie, tot een besef dat je kunt leren leven met je beperkingen en dat daarmee het leven een andere invulling krijgt. In de literatuur wordt ook gesproken van herstelprocessen (Boevink, 1997). Het verwijst naar een proces van de draad zelf weer oppakken, van stapje voor stapje het leven weer in eigen hand nemen en er zo opnieuw zin aan te geven. Hoewel dat stapje voor stapje continuïteit suggereert gaat het uiteindelijk vooral om een kwalitatieve sprong, zo mooi beschreven in de existentialistische literatuur. Empowerment is dan de keuze te accepteren die je bent. Empowerment past bij een probleemgerichte benadering, maar is zeker niet ondenkbaar binnen een behandeling gericht op klachtenreductie of persoonlijkheidsverandering. Cliënten kunnen door en in ieder type van behandeling empowered worden. Oog voor empowerment is echter niet vanzelfsprekend, noch binnen de symptoom-, noch binnen de persoonsgerichte psychotherapieën. Empowerment vraagt van de hulpverlener vooral een andere manier van kijken naar hulpvragen en van het definiëren van de doelen van psychotherapie. Die andere manier van kijken betreft het besef dat heling ten eerste iets is dat direct samenhangt met het herdefiniëren van problemen en het

11 leren accepteren van beperkingen, dat ten tweede vooral een actie van de cliënt zelf is, en vraagt om een andere verhouding van de cliënt tot de eigen problemen en de wereld daar omheen. Voor de hulpverlener betekent het perspectief van empowerment vooral een groeiend besef dat hij of zij slechts een werktuig van de cliënt zelf kan zijn. Dat vraagt om bescheidenheid, maar ook om erkenning van de rol van zingeving. Zingeven in dat geval is echter iets anders dan praten over de zin van het leven, het is een vooral een kwestie van doen. 5. Enkele conclusies De relatie tussen hulpvraag en zingeving is een complexe, al was het maar omdat zowel de betekenis van het begrip hulpvraag als van het begrip zingeving zo problematisch zijn. Iedereen geeft zijn eigen invulling aan de hulpvraag van de cliënt en ook valt het nodige te zeggen over zingeving in relatie tot hulpverlening binnen de geestelijke gezondheidszorg. In deze bijdrage hebben we een aantal onderzoeken de revue laten passeren over zingevingsvragen binnen de GGZ. Aan de voordeur van de GGZ blijken cliënten helemaal niet zo direct bezig te zijn met zingevingsvragen; zij realiseren zich blijkbaar dat ze met dergelijke vragen beter bij anderen buiten de GGZ terecht kunnen. Onder de cliënten die al wat langer binnen de GGZ verblijven, lijkt die behoefte wat anders te liggen. Bij herhaling heeft onderzoek vastgesteld dat cliënten binnen de GGZ behoefte hebben aan meer aandacht voor zingeving; er is wel degelijk sprake van een hulpvraag naar aandacht voor zingeving. Mogelijk is dit resultaat een artefact van de wijze waarop onderzoekers naar zingeving hebben gevraagd, het kan evens zijn dat de fase in het zorgproces waarop cliënten zijn bevraagd een verklaring biedt voor de gevonden verschillen. Managers en vooral de hulpverleners zelf blijken uiterst terughoudend als het gaat over de plaats van zingeving binnen de GGZ. In plaats van meer ruimte te creëren voor zingeving constateren we een tegenovergestelde beweging: steeds uitdrukkelijker wordt geopteerd voor een GGZ die zich bekent tot een geneeskunde gericht op het wegnemen of verminderen van symptomen. De achterliggende hypothese luidt dat zingeving, in de betekenis van geloof aanreiken en hoop bieden, vooral past bij een geneeskunde die geen andere middelen heeft om haar patiënten beter te maken. Naarmate er meer en betere geneeskundige

12 interventies voorhanden zijn, neemt de behoefte aan zingeving af. Of beter nog: zingeving bestaat bij de gratie van gebrek aan (andere) effectieve behandelmethoden. Mogelijk is een deel van deze geneeskundige droom van de GGZ correct. Veel meer dan vroeger ziet de GGZ achter elke klacht een stoornis schuilgaan, en meer dan vroeger beschikt de GGZ over effectieve methoden om klachten te verminderen en stoornissen op te heffen. Een groot aantal cliënten heeft van die verandering geprofiteerd. Een voorbeeld daarvan is door Emma Brunt beschreven in haar boekje De Breinstorm uit Jarenlang onderging zij intensieve praattherapie, maar ze werd pas echt beter toen zij antidepressiva kreeg voorgeschreven (Brunt, 1994). Misschien heeft Brunt wel gelijk als zij stelt dat de vraag naar zingeving op gespannen voet staat met deze medische behandelvormen; een depressieve stoornis verdwijnt niet met een goed gesprek over de zin van het leven. Een dergelijk gesprek zou alleen maar suggereren dat depressie zou voortkomen uit een gebrek aan zin. De vraag naar zingeving wekt misschien inderdaad te veel associaties op met een GGZ die geen andere behandelvormen kende dan geloof, hoop en liefde. Die associatie wordt versterkt in de aloude dichotomie van symptoomgerichte en persoonsgerichte psychotherapie. Daarmee suggereren psychotherapeuten dat het medisch en het existentiëel-contextualistisch model elkaar uitsluiten. Aanhangers van het persoonsgerichte model zijn dan ook zeer eensgezind in hun negatieve oordeel over de institutionele GGZ; min of meer verontwaardigd trekken zij zich terug in hun eigen praktijk om daar de ware psychotherapie te blijven beoefenen. En de adepten van de symptoomgerichte benadering zijn misschien nog scherper in hun oordeel over de traditionele psychotherapeuten. Die dichotomie, zo is onze stelling, is onwenselijk. Beide stromingen gooien met het badwater de baby weg. Met de introductie van een derde probleemgerichte variant hebben we zichtbaar willen maken dat zingeving meer is dan het gesprek over de zin van het leven. Zingeving ontstaat daar waar de cliënt opstaat en zich opnieuw regisseur maakt in zijn eigen leven. Begrippen als demoralisatie en empowerment verwijzen naar die dimensie van zingeving (Hutschemaekers, 2001). Zowel de persoonsgerichte als de symptoomgerichte benadering erkennen de noodzaak voor die dimensie. Zingeving associëren wij te veel met het gesprek over de zin van het leven. Ongeacht de bevinding dat cliënten binnen de GGZ daar met hun hulpverleners

13 over willen spreken, durven wij de stelling wel aan dat dit gesprek niet de hoofdtaak vormt van de GGZ. Daarmee is echter niet gezegd dat zingeving niet bij de GGZ hoort. Integendeel, het is bij uitstek de taak van de GGZ cliënten te ondersteunen in hun empowerment en het opheffen van hun demoralisatie. Zodra zingeving gezien wordt als een bepaald focus in de behandeling, dat hulpvragers helpt bij de keuze te accepteren wie je bent en te worden die je wordt, kan de GGZ niet anders dan volmondig erkennen dat zijn een belangrijke taak heeft bij de ondersteuning van daarvan.

14 Literatuur Beer, M. de, Hutschemaekers, G. (1996). Vraag en aanbod in de Riaggouderenzorg. Een praktijkstudie van het perspectief van cliënten, hulpverleners en verwijzers. Utrecht, NcGv. Boevink, W. (1997). Overleven in de psychiatrie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 47, Borsjes, M. van, Eerd, I. van, Sisselaar, A., Verhaar, B., Vink, M., (2001). In de Geest van.. Amsterdam: Amsterdams Patiënten/consumenten platform. Brunt, E. (1994). De breinstorm. Amsterdam: arbeiderspers. Dantzig, D. van. (1995). Is alles geoorloofd als God niet bestaat? Over Geestelijke Gezondheidszorg en maatschappij. Meppel: Boom. Eikelboom-Brouwers, B.J. (1994). Zin-volle Hulpverlening. De visie van de cliënt op de rol van geloof en levensbeschouwing binnen de R.I.A.G.G. (Almelo). Doctoraalscriptie. Maastricht: Geestelijke Gezondheidskunde. Festen, T. (2001). De geest en de fles. Psychotherapie op het grensvlak van inhoud en vorm, en van lichaam en ziel. In:M. van Kalmthout, e.a. Spiritualiteit in psychotherapie? (pp )Tilburg: KSGV. Frank, J., Frank, J.B. (1991). Persuasion and Healing. A comparative study of psychotherapy. Baltimore-London: The John Hopkins University Press. Hutschemaekers, G. (1996). De wet en het weten. Over de relatie tussen wetenschap en moraal. In G.Hutschemaekers & M. de Winter (red). De veranderlijke moraal. Over moraliteit en psychologie (pp ). Nijmegen: SUN. Hutschemaekers, G. (2001). Onder professionals. Hulpverleners en cliënten in de geestelijke gezondheidszorg. Nijmegen: SUN. Hutschemaekers, G. (2003) Multidisciplinary guidelines in Dutch mental health care. Plans, bottlenecks and possible solutions. International Journal Integrative Care, 3, 1-11 Kalmthout, M. van. (1997). Persoonsgerichte psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Kalmthout, M. van (2001). Psychotherapie; een hedendaags zingevingssysteem? In:M. van Kalmthout, e.a. Spiritualiteit in psychotherapie? (pp )Tilburg: KSGV. Nieuwenhuizen, C. van (1999). Geloof & geloofsovertuiging. Een onderzoek onder cliënten. Amsterdam: de Meern. Pieper, J, Uden, M. van (1996). Geloof en levensbeschouwing binnen de Riagghulpverlening. Ex-cliënten aan het woord. In: Psyche en Geloof (7), Pieper, J. Uden, M. van (2000). Geestelijke verzorging op Van Gogh. Onderzoek onder cliënten van het Vincent van Gogh Instituut naar hun geloof/ levensbeschouwing en hun behoefte aan geestelijke verzorging. Venray: VvGi. Pieper, J. Uden, M. van. (2003). Geloof en levensbeschouwing binnen het referentiekader van psychotherapeuten. In F. van Ree (red). GGZ en levensbeschouwing. Psychiatrisch hulp aan Nederlanders en Medelanders. (pp.39-52). Lisse: Swets & Zeitlinger. Rijnders, P. Jong, T. de, Pieters-Korteweg, E. (1999). Kortdurend behandelen in de GGZ. Een Inleiding. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum Rijnders, P. e.a.. (2002). Kortdurend behandeling in de GGZ: De Praktijk. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

15 Rijnders, P.(2004). Overzicht, inzicht, uitzicht. Een protocol voor kortdurende psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum. Rose, E.M., Westefield, J.S., Ansley, T.N. (2001). Spiritual Issues in Counseling: clients beliefs and preferences. In: Journal of Counseling psychology (48), Sande, R. van der, Hoof, F. van, Hutschemaekers, G. (1992). Vraag aan aanbod in de Riagg. Een praktijkstudie van de Riagg-zorg voor volwassenen: cliënten, hulpragen en behandelingen. Utrecht: NcGv.