[SCHOUDER AAN SCHOUDER]

Transcriptie

1 Beroepsopdracht Fysiotherapie 2013 Tessa Roskam Melanie Rigter Hogeschool van Amsterdam Onder begeleiding van dhr. Brouwer [SCHOUDER AAN SCHOUDER] De keuze tussen een operatieve of conservatieve behandeling bij rotatorcuff rupturen

2 Voorwoord Een geluk bij een ongeluk. Een bekende uitspraak die van toepassing is op de manier hoe wij aan het onderwerp van onze beroepsopdracht zijn gekomen. Want wat was het een pech toen Melanie Rigter te horen kreeg dat zij door een handbaltrauma een labrum laesie had opgelopen, en dit kon ook nog een HAGL laesie zijn. Echter was dit niet duidelijk te zien op de MRI. Een labrum laesie komt niet zo vaak voor en kan in combinatie zijn met een rotatorcuff ruptuur. Voordat Melanie doorverwezen werd naar orthopedisch chirurg Derek van Deurzen, begon het gespeculeer onder de toekomstig fysiotherapeuten van de Hogeschool van Amsterdam of zij geopereerd zou moeten worden, of dat er gekozen zou worden voor een conservatieve behandeling. De orthopedisch chirurg koos bij Melanie voor een conservatieve behandeling, wat achteraf succesvol is gebleken. Deze vervelende gebeurtenis voor Melanie heeft ons toch ook veel positiefs opgeleverd. Zo zijn wij in contact gekomen met de behandelend orthopedisch chirurg Derek van Deurzen, die bereid was om zijn kennis en ervaring met ons te delen en ons de kans gaf om mee te kijken met meerdere operaties. Ook zijn wij, door de keuze van de orthopedisch chirurg voor een conservatieve behandeling bij de labrum laesie van Melanie, nieuwsgierig geworden waarom juist deze keuze gemaakt is. Waarop wordt deze keuze gebaseerd? En hoe verloopt zo n operatie nou eigenlijk? Wij hebben toen besloten om een wat meer voorkomende en bekende aandoening te kiezen in plaats van ons specifiek te richten op een labrum laesie. Vaak voorkomende aandoeningen aan de schouder, ook onder handballers, zijn rotatorcuff rupturen. Aangezien de rotatorcuff uit vier verschillende pezen bestaat, beperken we ons niet teveel en kunnen we breder zoeken naar informatie in de literatuur. De aandoening van Melanie heeft ons dus nieuwsgierig gemaakt naar de verschillende behandelmogelijkheden en hoe er een keuze tussen deze mogelijkheden gemaakt wordt. We hebben ons verdiept in de rotatorcuff pathologieën en zijn dieper ingegaan op verschillende conservatieve behandelmethodes. Naast het vertrouwde fysiotherapeutische vaarwater hebben we een leuke uitstap kunnen maken naar een totaal ander vakgebied; chirurgie. Door deze ervaring hebben wij ontzettend veel kennis opgedaan, niet alleen in operatieve behandelmethodes maar ook in de schouderanatomie en pathologie. Hierdoor hopen wij in de toekomst als fysiotherapeut met meer inzicht en verbrede kennis te kunnen handelen bij rotatorcuff rupturen. Tot slot willen wij graag een aantal mensen bedanken voor hun medewerking aan dit product. Zonder hen zouden wij niet tot dit eindresultaat gekomen zijn. Onze bijzondere dank gaat uit naar orthopedisch chirurg Derek van Deurzen. Hij heeft ons de kans gegeven om mee te kunnen kijken met verschillende schouderoperaties. Ook heeft hij de tijd willen nemen om zijn ervaring en kennis met ons te delen. Uiteraard willen wij ook Bart Brouwer bedanken voor zijn kritische blik en coaching. Ook willen we Jurriën Nawijn, Frank van Hartingsveld, Karin Hekman en Jeroen Visser bedanken voor hun medewerking aan de totstandkoming van dit product. Tot slot bedanken wij elkaar voor de fijne samenwerking en goede inzet wat geleid heeft tot een mooi eindresultaat! Melanie Rigter & Tessa Roskam Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 2

3 Inhoud 1. Samenvatting Inleiding Methode Welke verschillende rotatorcuff rupturen zijn er? Rotatorcuff Epidemiologie Risicogroep Welke problematiek komt er bij verschillende rotatorcuff rupturen kijken? Beperkingen in activiteiten en participatie Richtlijn van het diagnostisch en therapeutisch proces.9 6. Wat zijn de meest effectieve conservatieve behandelvormen voor een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? Medicatie en infiltratie Revalidatie Fysiotherapie Welke technieken worden er gebruikt bij een operatieve behandeling van een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? Open repair Mini-open repair Arthroscopie Fixatiemethode Praktijkervaring Wanneer wordt er bij een rotatorcuff ruptuur gekozen voor een conservatieve behandeling? Grootte ruptuur en pijn Timing behandeling Kosten Leeftijd Wanneer wordt er bij een rotatorcuff ruptuur gekozen voor een operatieve behandeling? Pijn Leeftijd en functionaliteit Geslacht Arbeidsongeschiktheidsuitkering en beroep Duur van de klacht Timing van de operatie Range of motion Spierkracht Grootte van ruptuur Wat zijn de verschillen in effect tussen een conservatieve en een operatieve behandeling van een rotatorcuff ruptuur? Verschillen in effecten Hoe kan er sneller tot een specifieke en meest effectieve behandelmethode gekomen worden van een rotatorcuff ruptuur? Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 3

4 11.1 Verbetering Conclusie Verantwoording Discussie Betrouwbaarheid Bijlage Bijlage Bijlage Literatuurlijst Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 4

5 1. Samenvatting Met het uitvoeren van deze beroepsopdracht is geprobeerd om antwoord te krijgen op de vraag wanneer er gekozen wordt voor een operatieve of juist voor een conservatieve behandeling bij verschillende patiënten met rotatorcuff rupturen. Deze beroepsopdracht is een onderdeel van de hoofdfase van de Hogeschool van Amsterdam. Fysiotherapeuten krijgen regelmatig te maken met rotatorcuff rupturen. Een deskundige aanpak van deze aandoening betekent voor de patiënt vaak een spoediger herstel en betere resultaten. Een fysiotherapeut dient dus op de hoogte te zijn van de meest effectieve conservatieve behandelmethodes. Ook heeft de fysiotherapeut een alarmerende rol, en moet hij in staat zijn om een patiënt tijdig te verwijzen. Hierbij is het van belang dat de fysiotherapeut ook kennis heeft van andere disciplines, zoals de orthopedisch chirurg, en hij weet hoe een operatieve behandeling bij rotatorcuff rupturen gaat. De kennis van een operatieve behandeling draagt ook bij aan een beter inzicht van de fysiotherapeut tijdens het revalidatietraject van de patiënt. Het doel van deze beroepsopdracht is om middels een literatuurstudie en praktijkervaring meer inzicht te krijgen in het zo effectief mogelijk behandelen van rotatorcuff rupturen bij verschillende patiënten. Hieruit ontstond de vraag wanneer er voor welke behandelmethode gekozen wordt. Door het gebruik van relevante artikelen, bruikbare literatuur en ervaringen van deskundigen is geprobeerd dit doel te bereiken. Uit de resultaten blijkt dat er bij patiënten met een relatief kleine rotatorcuff ruptuur, die zelf aangeven niet veel pijn te lijden, eerder gekozen wordt voor een conservatieve behandeling. Patiënten die veel pijn lijden, een verminderde functionaliteit in werk en sport ondervinden, een verminderde actieve range of motion hebben of waarbij een grote ruptuur te vinden is, worden vaak aangeraden om een operatieve behandeling te ondergaan. Volgens ervaringsdeskundigen spelen motivatie, comorbiditeiten, pijn en de preoperatieve conditie van de pees ook een grote rol bij het maken van de keuze voor een operatieve behandeling. Een duidelijk evident antwoord wanneer er gekozen wordt voor een conservatieve of juist voor een operatieve behandeling bij rotatorcuff rupturen kan er niet gegeven worden. Wel komt naar voren dat er meerdere factoren zijn die een rol spelen bij het maken van deze keuze. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 5

6 2. Inleiding Naast rug- en knieklachten zijn schouderklachten de meest voorkomende klachten waarvoor patiënten naar de fysiotherapeut gaan. De prevalentie van klachten aan de schouder in huisartsenpraktijken telt ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. In Nederland zijn in het jaar 2007 voor rotatorcuff aandoeningen en glenohumerale instabiliteit samen ongeveer fysiotherapeutische behandelingen nodig geweest. 1 Dit product bevat alleen informatie over verschillende behandelmethodes bij rotatorcuff rupturen. De patiëntenpopulatie bestaat uit patiënten met een of meerdere partiële of totale rotatorcuff rupturen. Overige criteria worden niet gesteld aan de patiëntenpopulatie. Door de vele verschillende behandelmethodes bij rotatorcuff rupturen is het vaak moeilijk om in één keer de juiste keuze te maken. Hoe komt deze keuze tot stand? Zijn er factoren die een rol spelen bij het maken van de keuze? Dit probleem geldt zowel voor de patiënt als voor de fysiotherapeut, de huisarts en de orthopedisch chirurg. Onze probleemstelling wordt hierdoor gevormd. De hoofdvraag luidt: Wanneer wordt er gekozen voor een operatieve of juist voor een conservatieve behandeling bij verschillende patiënten met een rotatorcuff ruptuur? Om deze vraag te beantwoorden zijn er meerdere deelvragen opgesteld. Voor de opbouw van het product is gekozen om eerst breed en wat meer algemeen te beginnen om vervolgens steeds gerichter naar de probleemstelling toe te werken en zelfs een stap verder te gaan door over een oplossing te schrijven. Allereerst staat in hoofdstuk 3 van dit product de methode beschreven. Hierin wordt onze zoekstrategie en werkwijze uitgelegd. Hierna in hoofdstuk 4 volgt de eerste deelvraag: Welke verschillende rotatorcuff rupturen zijn er? In dit hoofdstuk zal er op de anatomie en pathologie van rotatorcuff rupturen ingegaan worden. In hoofdstuk 5 volgt de tweede deelvraag: Welke problematiek komt er bij verschillende rotatorcuff rupturen kijken? Hierin staat geschreven welke problemen de patiënt ondervindt op activiteiten- en participatieniveau. En de NHG standaard Schouderklachten wordt kort weergegeven. In hoofdstuk 6 luidt de derde deelvraag: Wat zijn de meest effectieve conservatieve behandelvormen voor een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? In dit hoofdstuk zijn verschillende conservatieve behandelvormen, gekozen op basis van evidentie, uitgewerkt. Vervolgens staat in hoofdstuk 7 de vierde deelvraag: Welke technieken worden er gebruikt bij een operatieve behandeling van een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? Hierin zullen verschillende operatietechnieken en fixatiemethodes besproken worden. In hoofdstuk 8 luidt de vijfde deelvraag: Wanneer wordt er bij een rotatorcuff ruptuur gekozen voor een conservatieve behandeling? In dit hoofdstuk worden verschillende factoren genoemd die mee kunnen spelen bij het maken van de keuze voor een conservatieve behandeling. Hierna volgt in hoofdstuk 9 de zesde deelvraag: Wanneer wordt er bij een rotatorcuff ruptuur gekozen voor een operatieve behandeling? Hierin worden verschillende factoren uitgewerkt die van invloed kunnen zijn op het resultaat van de behandeling, en dus mee kunnen spelen bij het maken van de keuze voor een operatieve behandeling. In hoofdstuk 10 staat de op één na laatste deelvraag: Wat zijn de verschillen in effect tussen een conservatieve en een operatieve behandeling van een rotatorcuff ruptuur? De conservatieve en operatieve behandelmethodes worden met elkaar vergeleken en de verschillen in effect worden weergegeven. En tot slot staat de laatste deelvraag uitgewerkt in hoofdstuk 11: Hoe kan er sneller tot een specifieke en meest effectieve behandelmethode gekomen worden bij een rotatorcuff ruptuur? In dit hoofdstuk wordt er nagedacht over eventuele oplossingen om sneller tot een specifieke behandelmethode te kunnen komen. Vervolgens wordt er in hoofdstuk 12 door middel van de conclusie antwoord gegeven op de hoofdvraag. Hierna volgt in hoofdstuk 13 een korte verantwoording. Tot slot wordt er in hoofdstuk Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 6

7 14 kritisch gekeken naar ons eigen literatuuronderzoek in de discussie. Dit product bevat ook enkele bijlagen. Het product eindigt met een literatuurlijst. 3. Methode Er is gestart met het zoeken naar verschillende artikelen op literatuur databases als Pubmed en Cochrane. Als artikelen volgens deze databases niet beschikbaar waren, bleek in sommige gevallen Google Scholar een goed alternatief om aan de volledige versie van de artikelen te komen. Door de verschillende onderwerpen die per deelvraag uitgewerkt zijn, moest er gebruik gemaakt worden van veel verschillende zoektermen. De volgende zoektermen zijn geformuleerd, welke apart en in combinatie gebruikt zijn.( AND, OR) - Rotatorcuff lesion - Rotatorcuff tear - Rotatorcuff repair - Nonoperative treatment - Operative treatment - Surgical treatment - Conservative treatment - Indications - Physical therapy - Anatomy - Rehabilitation - Effects - Outcomes - Arthroscopic repair, mini-open repair, open repair Bij het uitzoeken van de artikelen zijn er een aantal inclusiecriteria gehanteerd. Voorafgaand aan de studie werd gesteld dat de gebruikte bronnen niet ouder dan 10 jaar mochten zijn. Wegens onvoldoende recente evidentie is dit criterium bijgesteld naar 25 jaar. Wel is de voorkeur uit blijven gaan naar zo recent mogelijke evidentie en is er zoveel mogelijk gewerkt met bronnen die niet later dan 2000 gepubliceerd zijn. Een tweede inclusiecriteria is dat het artikel over volledige of partiële rotatorcuff rupturen moest gaan. Artikelen over andere schouderproblematiek werden uitgesloten. Artikelen over de behandeling van rotatorcuff rupturen moesten gaan over een conservatieve of operatieve methode. De artikelen over de operatieve behandelmethode moesten informatie bevatten over open, mini-open of arthroscopische repair. Tot slot moesten de artikelen in volledige versie te lezen zijn. De uitgekozen artikelen zijn beoordeeld volgens een verkorte CATanalyse. Aan de hand van deze analyse is uiteindelijk beoordeeld of een artikel gebruikt kon worden. Hierbij werd vooral gelet op de patiëntpopulatie, de omvang en de opzet van het onderzoek en de uitkomstmaat. Deze analyses zijn niet volledig schriftelijk uitgewerkt. Wel is, bij twijfel over bijvoorbeeld de confounding of randomisatie van een artikel, dit vermeld in deze studie. Aartman, IHA. Ladder van evidentie Naast de systematic reviews, RCT s en Cohortstudies die gebruikt zijn voor deze literatuurstudie hebben wij ook de expertise van een deskundige gebruikt als evidentie. Deze vorm van evidentie is, net als de andere vormen, verwerkt in deze studie. Omdat de mening van een expert volgens de ladder van evidentie de laagste vorm van bewijs is, zijn alle ervaringen van onze expert ook onderbouwd met hogere bewijsvormen(zoals systematic reviews en RCT s). 2 Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 7

8 4. Welke verschillende rotatorcuff rupturen zijn er? 4.1 Rotatorcuff De rotatorcuff bestaat uit een viertal pezen, welke het uiteinde zijn van de hieronder genoemde spieren. Deze pezen zijn als een manchet om de humeruskop bevestigd. Tezamen vormen ze de rotatorcuff. De pezen vormen een verbinding tussen het caput humeri en de rotatorcuff spieren. Tussen het acromion en de rotatorcuffpezen ligt de bursa subacromialis. Deze bursa is een voortzetting van de bursa subdeltoidea, gelegen op de pees van de m. supraspinatus. De bursa vermindert de wrijving tussen pees en bot. De spieren van de rotatorcuff zijn belangrijk voor de rotatie bewegingen, maar ook voor de stabilisatie van het schoudergewricht. Bij alle bewegingen heeft het caput humeri namelijk de neiging om zich te verplaatsen ten opzichte van de cavitas glenoidalis. Deze verplaatsing wordt tegengegaan door de spieren van de rotatorcuff. Zij houden het caput van de humerus op zijn plaats, terwijl andere spieren die verder van het gewricht liggen een beweging uitvoeren. De rotatorcuff bestaat uit de volgende spieren: - m. supraspinatus; superior - m. infraspinatus; superior - m. subscapularis; anterior - m. teres minor; posterior De m. teres minor, m. supraspinatus en m. infraspinatus hechten aan het tuberculum majus van de humerus. De m. subscapularis vindt zijn insertie aan het tuberculum minus van de humerus. De m. infraspinatus en m. teres minor zorgen voor exorotatie in het schoudergewricht. De m. subscapularis geeft endorotatie en de m.supraspinatus abductie. De m. supraspinatus en m. infraspinatus worden geïnnerveerd door de n. suprascapularis. De m. teres minor wordt geïnnerveerd door de n. axillaris en de m. subscapularis door de n. subscapularis. 3, 4 Spieren van de Rotator Cuff Er is sprake van een rotatorcuff ruptuur wanneer één of meerdere pezen van de rotatorcuff gescheurd zijn. Dit kan een gedeeltelijke, partiële, ruptuur zijn maar ook een volledige, full thickness ruptuur. Er is tot op heden nog geen concrete definitie voor een totale ruptuur. 5 Er zijn vier maten te onderscheiden in rupturen: klein (<1 cm.), medium (1-3 cm.), groot (3-5 cm.) en massief (>5 cm.) 6 Uit een onderzoek van Hayes et al. kwam naar voren dat onder 58 patiënten met een rotator cuff ruptuur de m. supraspinatus bij 100% van de rotatorcuff rupturen was aangedaan. Bij 65,5% is dit alleen de m. supraspinatus, bij 3,4% de m. supraspinatus in combinatie met de m. infraspinatus, bij 19,0% is dit de m. supraspinatus in combinatie met de m. subscapularis en bij 12,1% zijn al deze structuren aangedaan. 7 De meeste rupturen zijn klein tot middelmatig en betreffen dus de pees van de m. supraspinatus. Bij een massieve ruptuur zijn twee of meer pezen aangedaan. 8 Acuut: Een acute scheur kan ontstaan na een traumatisch ongeval, denk hierbij aan een val of ruk aan de arm, waarbij er een grote kracht wordt uitgeoefend op de rotatorcuff spieren. Vaak komt dit voor bij sporten als honkbal, handbal of zwemmen. Chronisch: Chronische scheuren geven vaak een sluipend begin van de klachten. Door een verminderde vascularisatie van de rotatorcuff ontstaan er kwetsbare gebieden in de pees. Door degeneratie van het weefsel op latere leeftijd kunnen rotatorcuff rupturen ontstaan. Andere oorzaken kunnen Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 8

9 impingementklachten, overbelasting of een val zijn. 9 De klachten die vaak optreden bij rotatorcuff rupturen zijn voornamelijk pijn en krachtsverlies. Deze pijn kan variëren van doffe pijn in de schouder tot scherp schietende pijn bij bewegen. Spierkrachtsverlies kan ook variëren van een verminderde spierkracht bij een partiële ruptuur tot de onmogelijkheid om de arm te bewegen bij een volledige rotatorcuff ruptuur. Gunstige factoren voor het beloop zijn: geen nekklachten en een acuut begin. Ongunstige factoren voor het beloop van de klachten zijn: langdurige klachten, veel pijnklachten, psychosociale factoren, nekklachten, 10, 11 provocerende werkgerelateerde factoren en arbeidsrelevante klachten. 4.2 Epidemiologie Uit een studie van Tempelhof et al blijkt dat de incidentie van rotatorcuff rupturen toeneemt naarmate de leeftijd hoger wordt. Voor de leeftijdscategorie van jaar is de incidentie 13%, voor jaar 20%, voor jaar 31% en bij een leeftijd ouder dan 80 jaar 51%. Partiële rupturen komen vaker voor dan volledige rupturen. Boven de 40 jaar komen er 32-37% partiële en 18-26% volledige rupturen voor. 4.3 Risicogroep 12 - Atleten die veel dezelfde bewegingen uitvoeren zoals; zwemmers, handballers, honkballers en tennisspelers. - Constructiewerkers; timmermannen en schilders. - Mensen met een incorrecte houding. - Ouderen met een verminderde vascularisatie van de rotatorcuff spieren. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 9

10 5. Welke problematiek komt er bij verschillende rotatorcuff rupturen kijken? In het voorgaande deel van dit onderzoek zijn de anatomische en fysiologische gevolgen van een rotatorcuff ruptuur beschreven. Naast deze functiestoornissen en anatomische gevolgen komen er veel meer problemen kijken bij een rotatorcuff ruptuur. Zo treden er problemen op bij het uitvoeren van verschillende activiteiten en bij de participatie van de patiënt. Onder problematiek bij rotatorcuff rupturen worden ook de problemen die zich voordoen tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces verstaan. De problemen en onduidelijkheden die zich nog altijd voordoen bij het stellen van een juiste diagnose en bij de keuze van de beste behandelmethode zullen in kaart worden gebracht. 5.1 Beperkingen in activiteiten en participatie Patiënten worden door een rotatorcuff ruptuur door pijn en krachtsvermindering beperkt in het bewegen. Hierdoor ondervinden zij ook problemen in het dagelijks leven. Op het niveau van de alle dagelijkse activiteiten en zelfverzorging zijn al veel problemen in activiteiten te omschrijven. Bijvoorbeeld; problemen met het aankleden, haren kammen, afdrogen, maar ook voorwerpen tillen, iets uit een keukenkastje pakken en boodschappentassen dragen. Zo zijn er tal van activiteiten te noemen, vooral waarbij de arm 90 graden of hoger wordt geabduceerd, waarbij er beperkingen optreden door spierkrachtverlies en/of door pijn. 13 Ook het slapen kan problemen geven. Zo geeft het slapen op de aangedane zijde pijn en kunnen er nachtelijke pijnen optreden. Patiënten worden ook in hun participatie beperkt. Naast het uitvoeren van sport en hobby s kunnen de klachten ook invloed hebben op het uitvoeren van arbeid. Dit kan zich zelfs uiten in aanhoudend ziekteverzuim. Wanneer de klacht het functioneren op het werk beïnvloedt, wordt er gesproken over arbeidsrelevante klachten. Bij werkgerelateerde aandoeningen is er een verband tussen de schouderklachten en werkfactoren. Zo kan de werkplek of werkhouding een relatie hebben met de schouderklacht. Een bedrijfsarts kan beoordelen of hier sprake van is en eventuele maatregelen treffen. 5.2 Richtlijn van het diagnostisch en therapeutisch proces In 2008 is de herziene versie van de NHG-standaard schouderklachten uitgekomen. De NHG standaard is bedoeld als richtlijn voor huisartsen en geeft een maat en houvast in het diagnostisch en therapeutisch proces van schouderklachten. Het diagnostisch proces wordt uitgevoerd aan de hand van een stapsgewijze werkwijze. De huisarts beoordeelt de ernst van de klacht en het type schouderklacht. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen schouderklachten met passieve bewegingsbeperking, zonder passieve bewegingsbeperking met een pijnlijk abductietraject, en zonder passieve bewegingsbeperking zonder een pijnlijk abductietraject. Deze gegevens worden verkregen op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Onder het tweede type schouderklachten worden patiënten ingedeeld waarbij structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan. Hieronder vallen ook de rotatorcuff rupturen. Het eerste punt waar bij deze indeling tegenaan gelopen wordt, is dat het niet altijd mogelijk is om schouderklachten van elkaar te onderscheiden. Soms zijn er meerdere schouderproblemen die elkaar kunnen beïnvloeden. Alleen bij een afwijkend beloop of wanneer de behandelstappen geen positief resultaat hebben, wordt er aanvullende diagnostiek overwogen. Hierbij is echografie of MRI geschikt voor het vaststellen van partiële of volledige rupturen van de rotatorcuff. Er wordt verder niet op de aanvullende diagnostiek ingegaan. Ook wordt er niet geschreven over het tot stand komen van een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen. Er wordt niet gesproken over de indicatie voor een directe doorverwijzing naar een medisch specialist. Ook de behandeling wordt stapsgewijs uitgevoerd. De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen. Bij ernstige pijnklachten wordt er gelijk gestart met het voorschrijven van Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 10

11 analgetica. Na twee weken wordt de tweede stap toegepast. Hierbij kan er gekozen worden om de behandeling met analgetica te verlengen, een injectie met corticosteroïd toe te dienen of de patiënt door te verwijzen naar oefentherapie/manuele therapie. Andere behandelingen worden niet aanbevolen. Verwijzing naar een medisch specialist wordt overwogen bij patiënten die ondanks de behandeling aanhoudende klachten hebben. Dit gebeurt mede op basis van persoonlijke ervaringen 11, 14, 15 van de huisarts en de patiënt. De richtlijn gaat verder niet in op het verwijsbeleid. Wanneer de huisarts de patiënt doorverwijst naar de fysiotherapeut zal er, wanneer er geen specifieke diagnose gesteld is, een generalistische behandeling toegepast worden. 46% van de patiënten met klachten binnen de huisartsenpraktijk heeft na zes maanden nog steeds of opnieuw klachten. 1 Er wordt vaak gedacht dat patiënten langdurig en aspecifiek behandeld worden. Dit zou nadelige effecten hebben op het herstel van de schouderklachten. Het stellen van een specifieke diagnose en een daarop afgestelde behandeling in het beginstadium zorgt voor een meer doelgerichte therapie. Door het beantwoorden van de vraag hoe kan er sneller tot een specifieke en meest effectieve behandelmethode gekomen worden bij een rotatorcuff ruptuur? willen wij onderzoeken of, en hoe, deze punten verbeterd kunnen worden. Deze vraag zal verderop in dit product uitgewerkt worden. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 11

12 6. Wat zijn de meest effectieve conservatieve behandelvormen voor een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? Het doel van de conservatieve behandeling is het verminderen van pijn, het verbeteren van de functie van de schoudergordel (mobiliteit, bewegings- en spierfunctie), het verbeteren van het uitvoeren van activiteiten en het opheffen van belemmerende persoonlijke of omgevingsfactoren. 13 Er zijn veel soorten conservatieve behandelingen die toegepast kunnen worden. De NHG standaard schouderklachten adviseert om te starten met het geven van advies en voorlichting. Vervolgens kan er gekozen worden voor het behandelen met analgetica. Bij aanhoudende schouderklachten wordt een lokale injectie met corticosteroïden of fysiotherapie aangeraden. Ook is uit meerdere studies gebleken dat een conservatieve behandeling bestaande uit oefentherapie/fysiotherapie, corticosteroïden injecties en pijnstillende medicatie succesvol is. Andere behandelingen worden niet aanbevolen. Onderstaand zijn, op basis van evidentie, de hiervoor genoemde behandelvormen uitgewerkt. 6.1 Medicatie en infiltratie In eerste instantie is het doel van de behandeling de pijn en ontstekingsreactie te bestrijden. Hierbij kan er gekozen worden voor medicatie of cortisone infiltratie. In een vroeg stadium en bij hevige pijnklachten wordt de behandeling vaak begonnen met het voorschrijven van analgetica. Dit kan paracetamol zijn, maar ook NSAID s zoals ibuprofen of naproxen. 11 Bij infiltratie wordt een corticosteroïdenoplossing (ontstekingsremmer) in de slijmbeurs gespoten. Na deze injectie kunnen de klachten de eerste twee dagen toenemen. Hierna gaan de corticosteroïden hun werk doen en nemen de klachten af. De duur van de werking van deze infiltraties is heel verschillend. Sommige mensen zijn hiermee lange tijd van hun klachten af. Het aantal infiltraties moet echter wel beperkt worden omdat de corticosteroïden een verzwakking van de pees kan geven wat de scheurvorming kan doen toenemen. Als bij de tweede injectie geen verbetering optreedt, is verdere behandeling met injecties niet zinvol. 11 Uit een onderzoek van Vad et al. is gebleken dat patiënten met een rotatorcuff ruptuur na een behandeling met fysiotherapie, medicatie en cortisone infiltratie een grotere ROM bereiken dan met een behandeling met alleen fysiotherapie en medicatie Revalidatie In een onderzoek van Leroux et al. is het effect tussen revalidatie of geen revalidatie bij patiënten met een rotatorcuff ruptuur onderzocht. De patiënten werden geëvalueerd op vijf punten van de Scapular funtional index; pijn, functie, kracht, stabiliteit en mobiliteit. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de groep die wel gerevalideerd hadden een veel hogere en dus betere score op de Scapular functional score hadden dan de niet gerevalideerde. 17 Dit duidt aan dat revalidatie de voorkeur krijgt op geen revalidatie. 6.3 Fysiotherapie In de eerste twee tot zes weken van de therapie ondervindt de patiënt een vermindering van pijn en de symptomen. Het normale activiteiten niveau zal tussen de 4 en 12 weken bereikt worden. In sommige gevallen kan het activiteiten niveau permanent beïnvloed zijn. Hierbij zal de patiënt 2 tot 3 keer per week moeten deelnemen aan een training bij de fysiotherapeut. Het volledig krachtsherstel kan wel tot 3 maanden duren. De behandeling zal gebaseerd worden op de mate van de aandoening, mate van de inzet van de patiënt en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Fysiotherapeuten raden aan om te strekken en kracht training te doen. Echter zijn deze beweegprogramma s nog niet gestandaardiseerd. 17 Uit onderzoek is gebleken dat fysiotherapie statistisch en klinisch gezien significante effecten oplevert als er gekeken wordt naar pijnvermindering en het verbetert de schouderfuncties met meer Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 12

13 dan 50% bij degene die getest zijn. 18 Mede door deze evidentie is conservatief behandelen de eerste benadering voor het behandelen van een rotatorcuff ruptuur. 19 Ook is uit een studie gebleken dat er eerst wordt aanbevolen om voor oefentherapie te kiezen en pas als dat onvoldoende helpt te kiezen voor een operatie. Fysiotherapie bestaat grofweg uit twee aspecten; voorlichting en oefentherapie. Deze punten staan hieronder verder uitgewerkt Voorlichting: Belangrijk is dat een patiënt weet wat zijn klacht inhoudt en wat hij/zij wel of niet kan en mag doen. Het maken van provocerende bewegingen, of het uitvoeren van activiteiten die de klacht in stand houden, moeten vermeden worden. 20 Ook is het belangrijk te communiceren over werk, sport en vrije tijd. Wat is het doel van de patiënt en wat is haalbaar is met de therapie Oefentherapie: 21 - krachttraining van de rotatorcuff- en schouderbladmusculatuur 22 - stretch- en rekoefeningen van verkorte musculatuur - correctie van de houding 23 - stabiliteitstraining glenohumeraal-scapulothorocaal 24 - normalisatie van de ROM Krachttraining van de rotatorcuff- en schouderblad musculatuur: Het is belangrijk om de spieren rondom de schouder te versterken en zo de belasting op het schoudergewricht en de aangedane spier te verkleinen. Naast het trainen van de rotatorcuff is het ook belangrijk aandacht te besteden aan de omliggende musculatuur zoals de m. deltoideus, m. pectoralis major en de m. latissimus dorsi. Uit onderzoek is gebleken dat het trainen van deze spieren in vergelijking met geen training een relevante verbetering van functie geeft. Oefentherapie met isometrische, excentrische en concentrische oefeningen heeft een positief effect en geeft bij 82,4% van de patiënten een acceptabel eindresultaat. Bij een bovenhandse sporter zijn de omstandigheden vaak net even anders. In dat geval zou er voornamelijk aandacht besteed moeten worden aan trainen in een kinetische keten en intervaltraining voor het (bovenhands) gooien Stretch- en rekoefeningen van verkorte musculatuur: Degeneratieve veranderingen van het weefsel kunnen stijfheid in het schoudergewricht veroorzaken. Om dit te voorkomen is het belangrijk dat verkorte structuren worden gerekt. Voornamelijk het schouderkapsel kan reageren bij de aangedane schouder. Om te voorkomen dat dit (extra) klachten veroorzaakt kunnen kapselrekkende technieken worden gebruikt Correctie van de houding: Een correcte houding is belangrijk voor een optimale positie van het glenoïd en van de subacromiale ruimte. Het is dus van belang dat de patiënt een actieve houding heeft en met rechte rug zijn activiteiten uitvoert. Een kyfotische houding komt veel voor bij patiënten met schouderklachten. Hierbij is het van belang de beweeglijkheid in de wervelkolom te optimaliseren waardoor de schouder minder belast wordt Stabiliteitstraining glenohumeraal-scapulothorocaal: 21 Een specifieke training van de rotatorcuff spieren zorgt voor een grotere stabiliteit van het articulatio humerus. Scapulothoracale- en glenohumerale stabiliteit zijn belangrijk voor het algehele functioneren van de schouder Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 13

14 Normalisatie van de ROM: In het ADL en tijdens het werken en/of sporten is het belangrijk dat de ROM functioneel niet beperkt is. Om de beperking te verminderen is het belangrijk om in het begin vooral de anteflexie en abductie passief te mobiliseren. Naast anteflexie en abductie zijn ook de exorotatie en endorotatie van belang. Passieve technieken in combinatie met actieve mobiliserende oefeningen moeten uiteindelijk zorgen voor een pijnvrije functionele ROM. Gemiddeld is de pijnvrije actieve abductie voor de start van de therapie 81.9 en pijnvrije actieve anteflexie Na 6 maanden fysiotherapie (gemiddeld 24 behandelsessies van 40 minuten) is dit abductie (een verbetering van 66,4%) en anteflexie (een verbetering van 66,3%). Na 12 maanden is er een actieve pijnvrije abductie mogelijk van gemiddeld en dus een uiteindelijke verbetering van 66,2%. De actieve pijnvrije anteflexie na 12 maanden is gemiddeld en dus een uiteindelijke verbetering van 67,9%. Uit recente studies is gebleken dat conservatieve behandeling bestaande uit oefentherapie/fysiotherapie, corticosteroïden injecties en pijnstillende medicatie succesvol is. Maar het is nu nog onduidelijk welke patiënten populatie het meest voordeel heeft van een conservatieve behandeling. En vervolgstudies tussen de effecten van conservatief en operatief behandelen zijn daarom van belang Overige behandelvormen Een onderzoek van Green naar de effectiviteit van acupunctuur bij schouderklachten toont aan dat er effecten bestaan op pijnvermindering en functie. Deze effecten zijn van korte duur. 26 Een andere studie toonde geen verschil in verbetering vergeleken met de placebogroep. Er is onvoldoende betrouwbaar bewijs om acupunctuur aan te bevelen. Over de effectiviteit van therapievormen als TENS en ultrageluid bij rotatorcuff rupturen kan geen uitspraak gedaan worden. Hiervoor is onvoldoende bruikbare evidentie gevonden. 27 Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 14

15 7. Welke technieken worden er gebruikt bij een operatieve behandeling van een rotatorcuff ruptuur, volgens wetenschappelijk onderzoek? Het doel van een operatieve behandeling is het zo volledig mogelijk herstel van een functioneel schoudergewricht door sluiting van de ruptuur en eventuele anatomische re-insertie van de pees. De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen geweest op het gebied van verschillende operatietechnieken bij rotatorcuff rupturen. In 1972 werd door Charles Neer de basisprincipes beschreven waaraan alle vormen van rotatorcuff repair moesten voldoen; behouden van de aanhechting van de deltoideus, verwijderen van eventuele impingement en sluiten van het rotatorcuff defect Open repair Hoelen, M. Open cuffrepair De open operatiemethode werd tot een tiental jaren geleden als standaard operatietechniek gebruikt. De ruptuur wordt vanaf lateraal benaderd via een longitudinale snede van vijf centimeter. De vezels van de m. deltoideus worden gespleten. Aanvankelijk werd het voorste deel van de m. deltoideus afgeprepareerd en een acromionplastiek verricht. Hierdoor wordt eventuele subarcromiale compressie van de rotatorcuff tegen het acromion opgeheven en voldoende ruimte gemaakt om bij de peesruptuur te kunnen. Ook wordt het coracoacromiale ligament losgemaakt en later weer vastgezet. De pees wordt losgemaakt van verklevingen. Het defect wordt gemaakt en de pees wordt teruggebracht naar het tuberculum majus van de humerus. De pees wordt gefixeerd door middel van botankers of door boorgaatjes in het tuberculum majus. 15 Het nadeel van deze methode is dat er niet gelijk gestart kan worden met het functioneel behandelen. Als de m. deltoideus niet geheel of goed vastgroeit kan dit tot een grote functiebeperking leiden voor de patiënt. 7.2 Mini-open repair Via een kleinere incisie wordt de m. deltoideus in de vezelrichting gekliefd. De aanhechting van de m. deltoideus aan het acromion blijft onaangedaan. Doordat de m. deltoideus minder aangedaan wordt kan er meestal eerder worden gestart met functioneel trainen. Ook is de kans op restletsel kleiner. De resultaten van het herstel van de rotatorcuff ruptuur zijn vergelijkbaar met de open repair methode Arthroscopie Bij een arthroscopie, ook wel kijkoperatie genoemd, wordt er gewerkt met zeer kleine incisies, 0.75 cm. Hierdoor wordt de m. deltoideus minder aangedaan en is er minder risico op schade aan de n. axillaris. Met de arthroscopische techniek kan de gehele schouder beter bekeken worden. Letsel aan andere structuren, zoals bijvoorbeeld kraakbeen kan in kaart worden gebracht. Ook kan de rotatorcuff ruptuur goed worden geëvalueerd. Bij deze arthroscopische techniek kan er, bij onvoldoende ruimte, een deel van het acromion worden verwijderd. De handelingen lijken op die van de mini-open repair, alleen wordt er nu arthroscopisch gewerkt via 3 tot 4 ingangen. De pees wordt glad gemaakt en er worden ankers in de humerus geplaatst. Met de draden die aan de ankers zijn gefixeerd wordt de pees gehecht. 15 Voordelen van een arthroscopische repair zijn dat de hele schouder in beeld gebracht kan worden waardoor, er een beter beeld van de klachten gevormd kan worden. De arthroscopie heeft een diagnostische en therapeutische werking, waardoor er gelijk ingegrepen kan worden. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 15

16 De open repair is al jarenlang een succesvolle operatietechniek gebleken in het herstellen van functie en het verminderen van pijn. Uit onderzoek blijkt dat er aan deze techniek toch serieuze nadelen kleven. Het niet volledig herstellen van de m. deltoideus, de grote incisie waarmee gewerkt wordt en de relatief lange periode van immobiliteit, wat weer een risicofactor is voor stijfheid,zorgen ervoor dat het opereren volgens de open repair bijna volledig is vervangen door de overige beschreven technieken. Ondanks dat de mini-open repair en arthroscopische repair beiden de m. deltoideus bijna geheel intact laten en de werkwijze overeen komt, zijn er toch verschillen. De mini-open techniek heeft het voordeel dat er directe visualisatie van de spier is en geeft zo de mogelijkheid om de hechtingen te plaatsen in een open, direct zichtbaar gebied. Een vaardigheid die alle chirurgen beheersen. De arthroscopische repair heeft een aantal duidelijke voordelen boven de open en mini-open repair. Als eerste is er een verminderde verstoring van de zachte weefsels, wat minder littekenvorming en verkleving met zich meebrengt. Op cosmetisch gebied geeft deze techniek de beste resultaten. In sommige literatuur wordt geschreven over verminderde postoperatieve pijn, al blijkt uit onderzoek dat er op langer termijn geen verschil in pijn is tussen de arthroscopische repair en mini-open repair, zowel op VAS schaal als de hoeveelheid pijnstillers die toegediend werden. Tot slot kan de stap naar een mini-open repair, mochten er problemen optreden bij de arthroscopische repair, gemakkelijk gemaakt worden. Een aantal studies toonde aan dat de mini-open repair volledig vervangen zou worden door de arthroscopische repair. Maar deze resultaten zijn gebaseerd op de woorden van chirurgen die veel ervaring hebben met arthroscopie. Niet alle chirurgen hebben de vaardigheden om een arthroscopie te verrichten. Daarbij komt ook dat de uitvoering van een arthroscopische repair meer kosten met zich meebrengt en de mini-open repair al een langere historie heeft van succes. De arthroscopie zal zich de aankomende jaren verder gaan ontwikkelen, en tot die 15, 29, 30 tijd zal de mini-open repair blijven bestaan. 7.4 Fixatiemethode Waar eerder gekozen werd voor transosseuze hechtingen wordt er nu vaker gekozen voor fixatie van de pees op de humerus met een anker. Voor het aanleggen van transosseuze hechtingen worden er gaatjes in de humerus geboord. Hier wordt het hechtdraad doorheen gehaald waarbij de pees van de rotatorcuff vervolgens gefixeerd op de humerus wordt en met een soort knoop wordt vastgelegd. De hechting kan van resorbeerbaar of niet resorbeerbaar materiaal zijn Cauwelaert de Wyels, J, van. Transosseus hechten Fixatie van de pees op het bot vindt ook plaats met behulp van zogenoemde ankers. Eerst worden er gaatjes in het bot geboord. Hierna kan het anker in het bot geplaatst worden. Aan het anker zijn draden bevestigd. Deze hechtdraden worden aan de pees gehecht, zodat de pees weer tegen het bot gefixeerd wordt. Daarna worden de hechtingen meerdere keren geknoopt. Er kan hierbij gekozen worden voor een single row of een double row hechting. Bij een single row is er maar een fixatiepunt op het bot. Bij de double row wordt er gewerkt met twee rijen ankers. Om de oppervlakte van de pees weer tegen de oorspronkelijke zone, de footprint, te drukken zijn er meerdere rijen nodig. Deze double row vraagt meer tijd en is technisch moeilijker uit te voeren Cauwelaert de Wyels J. van. Single row versus double row Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 16

17 7.5 Praktijkervaring 35 Uit bovenstaande tekst blijkt dat er verschillende keuzes gemaakt kunnen worden in operatietechniek en fixatiemethode. Hierbij zijn de technieken uitgelegd en de voor-en nadelen besproken. Maar hoe zit dit in de beroepspraktijk? Voor welke techniek wordt er gekozen en waarom? Aan 73 schouderchirurgen van de FLESSS, die in 2008 een enquête hebben ingevuld, zijn een aantal vragen voorgelegd over de operatieve behandeling van rotatorcuff rupturen. Hierbij zijn de verschillende operatietechnieken en fixatiemethodes geanalyseerd. Voor uitslagen van deze enquête wordt verwezen naar de tabellen in bijlage 1. Ook is de ervaring van orthopedisch chirurg Derek van Deurzen hierin opgenomen. Derek van Deurzen is sinds 2010 werkzaam als orthopedisch chirurg bij het Onze lieve vrouwe gasthuis in Amsterdam. Naast verschillende ziekenhuizen in Nederland is hij ook werkzaam geweest in Zuid- Afrika en in de Verenigde Staten. Door de mogelijkheid die wij kregen om drie schouderoperaties bij te wonen hebben we zelf ook een kleine praktijkervaring kunnen vormen. Uit de enquête die de 73 schouderchirurgen van de FLESSS ingevuld hebben, bleek dat 64% koos voor een arthroscopie, 19% voor een mini-open repair en 16% voor een open repair. Hierbij valt op dat jongere schouderchirurgen vaker voor een volledige arthroscopie kiezen waar oudere chirurgen juist voor een open of mini-open repair kiezen. Ook blijkt dat schouderchirurgen die kiezen voor een mini-open repair of arthroscopie een aanzienlijk groter aantal schouderoperaties uitvoeren per jaar dan de chirurgen die kiezen voor een open-repair. De grootte en lokalisatie van de scheur spelen een rol bij het maken van de keuze van de operatietechniek. Zo blijkt dat er minder schouderchirurgen kiezen voor een arthroscopie bij grote scheuren(2-5 cm) en massale scheuren(>5cm) in vergelijking tot kleine scheuren(2 cm). Toch blijft, ondanks de grootte van de scheur, de keuze voor een arthroscopie in alle gevallen het meest populair. Het percentage voor de keuze van een arthroscopie is aanzienlijk lager bij een ruptuur van de m. subscapularis in vergelijking met de m. infraspinatus en m. Supraspinatus. De voorkeur voor een open-repair gaat het meest uit bij de m. subscapularis. Bij een dubbele peesruptuur van de m. supraspinatus en m.infraspinatus werd vaker arthroscopisch behandeld dan bij een dubbele peesruptuur van de m. supraspinatus en m. subscapularis. Bij deze laatst genoemde dubbele ruptuur werd aan de open-repair vaker de voorkeur gegeven in vergelijking met de dubbele ruptuur van de m. supraspinatus en m. infraspinatus. Bij een ruptuur van alle drie de pezen werd de voorkeur gegeven voor een open-repair. De mini-open repair werd hierbij het minst gekozen. De schouderchirurgen gaven bij de keuze van een open repair of mini-open repair als voornaamste reden aan dat de resultaten het meest betrouwbaar waren. Als tweede reden werd bij de open repair een massale ruptuur aangegeven, bij de mini-open repair was dit meer vertrouwd met de techniek. De voornaamste reden voor de keuze van een arthroscopie was dat de m. deltoideus minder aangedaan wordt. Op de tweede plaats werden een beter intra-articulair beeld en een beter zicht op de rotatorcuff ruptuur genoemd. Het gebruik van de verschillende fixatiemethodes verschilde per operatietechniek. Bij de arthroscopie en mini-open repair werd vrijwel alleen maar gekozen voor fixatie met ankers. De resorbeerbare transosseuse fixatiemethode werd niet gekozen. 49% van de ondervraagde schouderchirurgen gebruikte weleens de arthroscopische single row. Voor gebruik van de double row was dit 56%. Voor de mini-open repair gold een percentage van 44% voor het gebruik van de single row en 39% voor het gebruik van de double row. De niet resorbeerbare transosseuze fixatiemethode werd bij de open repair aanzienlijk vaker gekozen dan bij de mini-open repair. Toch ging de voorkeur van de ondervraagde schouderchirurgen bij een open repair het meest uit naar de double row anker fixatie. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 17

18 8. Wanneer wordt er bij een rotatorcuff ruptuur gekozen voor een conservatieve behandeling? Er wordt veel gesuggereerd over de effecten van het conservatief behandelen van een rotatorcuff ruptuur. Succesvol conservatief behandelen lag in 1998 tussen de 50-90%. 36 Tegenwoordig ligt de mate van succes tussen de 33 en 92%. 18 Deze cijfers zijn moeilijk te berekenen. Ook is het maken van een richtlijn voor de behandeling van rotatorcuff rupturen lastig. Er is tot op heden geen duidelijke richtlijn hoe rotatorcuff rupturen behandeld moeten worden. Wel wordt hierover gediscussieerd. Dit grote verschil in de mate van succesvol conservatief behandelen was in 1998 nog deels afhankelijk van dat meerdere chirurgen verschillende indicaties voor conservatieve behandeling hanteerden. Met de komst van de MRI, arthrografie en het klinisch onderzoek is dit wel veranderd. Ook is dit verschil af te leiden aan het feit dat er heel veel verschillende manieren van conservatief behandelen zijn. Er is momenteel geen duidelijk bewijs dat conservatief behandelen de voorkeur zou moeten krijgen ten opzichte van geen behandeling of operatief behandelen. Toch worden rotatorcuff rupturen in de meeste gevallen nu nog conservatief behandeld. Er zijn weinig onderzoeken verricht waarbij de keuze voor een conservatieve behandeling duidelijk wordt. De mate van symptomen, functionele beperkingen van de patiënt en de aanwezigheid van andere gezondheidsproblemen zijn factoren die van invloed zijn op het juist behandelen van de rotatorcuff ruptuur. Maar waar wordt de keuze voor een conservatieve behandeling nou op gebaseerd? De keuze voor de behandeling conservatief of operatief moet op de patiënt afgestemd worden. Daarom wordt elke patiënt individueel beoordeeld op leeftijd, werk, fysieke mogelijkheden, grootte van de ruptuur, functieverlies, mobiliteit en pijn. 8.1 Grootte ruptuur en pijn De keuze wanneer een patiënt conservatief behandeld gaat worden hangt af van grootte van de ruptuur en wordt gekozen bij patiënten die niet veel pijn lijden. Rotatorcuff rupturen worden door middel van een klinische diagnose, arthrografie of een MRI gediagnosticeerd. Wanneer blijkt dat de patiënten ondanks een (partiële of) totale ruptuur niet veel klachten ondervinden worden deze patiënten conservatief behandeld. Bij een totale ruptuur zou normaal een operatieve behandeling de voorkeur krijgen, maar nu uit een aantal studies is gebleken, dat de resultaten van een MRI een hoge incidentie hebben van volledige of partiële rupturen van de rupturen bij volwassenen die geen symptomen ondervinden, kan het zijn dat zelfs met een totale ruptuur een conservatieve behandeling de voorkeur krijgt. De grootte van de ruptuur mag niet toenemen door middel van conservatief trainen. De symptomen worden door middel van trainen vaak minder. 8.2 Timing behandeling Uit een onderzoek van Itoi en Tabata werden 62 schouders van 54 personen met een volledige rotatorcuff ruptuur conservatief behandeld. Dit waren patiënten van jaar en ouder dan 60 jaar die niet veel kracht nodig hadden en milde symptomen ondervonden. Ook zaten hier patiënten bij die door medische redenen niet geopereerd konden worden. Na gemiddeld 3.4 jaar werden de patiënten onderzocht op de subjectieve bevindingen tussen functie en pijn, en objectieve bevindingen tussen kracht en mobiliteit. 82% van de schouders had een positief resultaat. Er werd geconcludeerd dat conservatieve behandeling effectief is wanneer er in een vroeg stadium begonnen wordt aan de therapie. 37 Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 18

19 8.3 Kosten De kosten van een conservatieve behandeling in de USA liggen gemiddeld rond de $ per sessie. Het totale bedrag voor een conservatieve behandeling ligt tussen de $ 2, en $ 3, dollar. De kosten van een operatieve behandeling ligt daar rond de $ 13, Deze kosten zijn alleen de kosten die gemaakt zijn door de chirurg en het ziekenhuis, hier zitten geen post-operatieve revalidatie kosten bij. Dit houdt dus in dat er bij een operatieve behandeling in de USA 3,3 tot 5 keer meer kosten verbonden zijn dan aan een conservatieve behandeling. Uit een financieel onderzoek van Savoie, Field en Jenkins is gebleken dat de effectiviteit van rotatorcuff repairs in totaal gemiddeld $50, per patiënt kostte, met een gemiddelde terugkeertijd naar het werk van 11 maanden. Een totaal overzicht van alle actuele rotatorcuff rupturen is niet beschikbaar Leeftijd Oudere patiënten met een rotatorcuff ruptuur reageren over het algemeen goed op conservatieve behandelingen. Terwijl bij de jongere patiënt met een traumatische peesruptuur vaak een operatie de voorkeur krijgt. (Neer 1972, Fongemie, Buss and Rolnick) 11 Daarnaast geeft Orthopedisch chirurg Derek van Deurzen aan dat het niet verstandig is om nog te opereren bij een patiënt boven de 60 jaar. Deze krijgt vanwege mogelijke co-morbiditeiten het advies om conservatief behandeld te worden. Beroepsopdracht Fysiotherapie Door T.Roskam en M. Rigter 19