Positief Pedagogisch Programma

Transcriptie

1 Bijlage 2 Positief Pedagogisch Programma Een veelbelovend model voor opvoedingsondersteuning 1 Geraldien Blokland Expertisecentrum Opvoedingsondersteuning / NIZW Jeugd 1 Bij het schrijven van dit artikel heb ik dankbaar gebruik kunnen maken van het artikel dat Yves Debbaut, Hilde Weekers en Benedikte Van den Bruel van Kind& Gezin Vlaanderen schreven voor TVW, 29 e jg, nr 272, december

2 INLEIDING De opvoeding van kinderen en alles wat daarbij mis gaan kan, geniet op dit moment grote belangstelling. Op de televisie is supernanny een veelbekeken programma dat bovendien duidelijk maakt dat het ouders soms aan basale opvoedingsvaardigheden kan ontbreken. In het politieke debat is steun aan gezinnen een belangrijk issue. Vooral de vraag of opvoedingsondersteuning niet actiever moet worden aangeboden, desnoods met drang, wanneer ouders in de opvoeding tekort schieten. Algemeen wordt erkend dat het versterken van de opvoedingscompetentie van ouders een belangrijk aangrijpingspunt is om een optimale ontwikkeling van kinderen te bevorderen. De nadruk ligt daarbij steeds meer op de uitvoering van interventies die evidence-based zijn in plaats van de vele activiteiten en projecten die nu worden aangeboden waarvan de resultaten niet bekend zijn. Om die reden kan het Australische programma Triple P zich in een toenemende belangstelling verheugen. Dit artikel geeft een omschrijving van het Triple P model, de achterliggende principes en de meerwaarde van het Triple P programma voor de Nederlands situatie. Tevens is dit artikel een pleidooi voor invoering van Triple P als basisprogramma voor de preventie van psychosociale problematiek bij kinderen in het lokale aanbod van opvoed- en gezinsondersteuning. WAT IS TRIPLE P? Triple P staat voor Positive Parenting Program, een in Australië ontwikkeld programma dat zich richt op de preventie van psychosociale problematiek bij kinderen door opvoedingsondersteuning aan ouders. Specifiek voor het programma is de integrale aanpak met vijf niveau s van interventie die elkaar opvolgen. Daarmee ontstaat een keten aan opvoedingsondersteuning die ouders advies en steun op maat biedt. Het Triple P programma bestaat al 25 jaar en werd ontwikkeld door professor Matthew R. Sanders, hoogleraar klinische psychologie en directeur van 'The Parenting and Family Support Centre aan de universiteit van Queensland. In die 25 jaren heeft het programma zich steeds verder ontwikkeld en werd het uitgebreid met nieuwe modules voor ouders met kinderen met specifieke problemen. Ook de implementatie van het programma heeft een vlucht genomen: Triple P wordt in een groot aantal landen uitgevoerd. Recentelijk hebben Nederland en ook Vlaanderen zich in deze rij geschaard. Het 3 x P heeft in Nederland de titel: positief pedagogisch programma gekregen. OPGROEIEN GAAT NIET VANZELF De grootste risico's voor de jeugd liggen op dit moment vooral op het terrein van de psychosociale gezondheid. Emotionele- en gedragsproblemen bij jeugdigen komen veelvuldig voor en lijken zelfs toe te nemen. Ondanks extra middelen blijven de wachtlijsten in de jeugdzorg groeien, stijgt het aantal ondertoezicht stellingen en is er een toename aan gedragsproblemen bij kinderen in het onderwijs. Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat 14% van de jeugdigen in meer of mindere mate emotionele- en/of gedragsproblemen heeft (Burger 2001) Van deze groep jeugdigen en hun ouders maken maar weinigen gebruik van gerichte hulp of steun bij het opgroeien en opvoeden. In een scholierenonderzoek (Ter Bogt e.a. 2003) werd gekeken naar internaliserend gedrag (teruggetrokkenheid, lichamelijke klachten en angst/ depressie), externaliserend gedrag (delinquent gedrag, agressief gedrag) en overig probleemgedrag 2

3 (sociale problemen, denk en aandachtsproblemen) bij 1826 scholieren van de basisschool en 5730 scholieren van de middelbare school. De onderzoekers concluderen dat 13,7 % van de scholieren zich in de klinische range bevindt en nog eens 7, 6 % in het grensgebied van aanwijsbare psychosociale problematiek. Meisjes hebben daarbij vaker internaliserende en jongens externaliserende problemen. Verder vertonen allochtone scholieren een geringere mate van welbevinden en zij hebben meer internaliserende problemen dan autochtone leerlingen. Uit een recent onderzoek (Zeijl e.a. 2005) naar de leefsituatie van 0-12 jarigen blijkt dat 4-8 % van de Nederlandse kinderen (n = 4776) aanzienlijke psychosociale problemen heeft. Opvallend is dat professionals in de JGZ deze problemen vaker signaleren (bij 11-28% van de kinderen) dan ouders zelf die in 4-6% van de gevallen problemen rapporteerden. Het SCP onderzoek laat ook zien dat jongens vaker psychosociale problemen hebben, evenals kinderen van ouders met een lagere opleiding en kinderen van jonge moeders. Bij het ontstaan van psychosociale problematiek zijn er dikwijls meerdere factoren in het spel. Stressvolle gezinssituaties, psychische problematiek en gebrekkige opvoedingsvaardigheden van ouders vormen een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen. Daarnaast kunnen ook genetische factoren een rol spelen evenals negatieve omgevingsinvloeden. Vrijwel altijd is er sprake van een wisselwerking van meerdere factoren (Blokland e.a. 2000). Psychosociale problematiek bij kinderen beïnvloedt ook de manier waarop ouders de opvoeding beleven. Uit een van populatieonderzoeken blijkt dat ongeveer 17 % van de ouders van kinderen met een psychiatrische diagnose daar substantieel hinder van ondervindt, in de vorm van gezinsproblemen, verminderd welbevinden en isolement (Burger 2001). DOELSTELLING VAN HET TRIPLE P PROGRAMMA Triple P richt zich op het voorkomen en verminderen van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen door kennis, vaardigheden en het zelfvertrouwen van ouders te versterken. De interventies in het Triple P programma zijn gericht op het bevorderen van een gezonde psychosociale ontwikkeling van kinderen en het vergroten van hun zelfredzaamheid en veerkracht. Ouders krijgen een aantal opvoedingsstrategieën aangereikt waarmee zij de ontwikkeling van kinderen op een positieve manier kunnen beïnvloeden. Zij leren gebruik te maken van de dagelijkse communicatie in het gezin om hun kinderen optimaal emotioneel te ondersteunen en hun sociale competentie en probleemoplossend vermogen te stimuleren. Meer concreet wil Triple P in gezinnen het volgende bereiken: competenter opvoedingsgedrag van ouders bij het omgaan met faseproblemen en gedragsmoeilijkheden van kinderen; een positieve opvoedingsstijl bewerkstellingen die kinderen stimuleert om de vaardigheden te ontwikkelen die zij nodig hebben om goed te kunnen functioneren; een adequate disciplinering die niet schadelijk is voor kinderen en vermindering van dwingende en negatieve disciplineringsvormen; 3

4 een betere communicatie tussen ouders en kinderen in alledaagse opvoedingssituaties en een betere samenwerking tussen ouders onderling; bewerkstelligen dat ouders meer plezier beleven aan de omgang met hun kinderen en afname van opvoedingsstress. De resultaten van de uitgevoerde interventies moeten dus zichtbaar zijn op het niveau van ouders in de vorm van een toegenomen competentie en uitbreiding van opvoedingsvaardigheden maar ook op het niveau van de kinderen zelf. Daarbij wordt met name gekeken naar vermindering van emotionele- en gedragsproblemen van kinderen en een toegenomen sociale competentie. DOELGROEP De basis van het Triple P programma is een populatie gerichte aanpak die zich richt op alle ouders en opvoeders met kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar. In het programma zelf wordt verder onderscheid gemaakt naar ouders met kinderen in verschillende leeftijdscategorieën zoals ouders van baby s, peuters, kleuters, basisschoolkinderen en pubers. Binnen elke leeftijdsfase richt het programma zich op ouders die algemeen geïnteresseerd zijn in opvoedingsinformatie of die opvoedingsvragen hebben maar ook op ouders met kinderen die lichte tot ernstige gedragmoeilijkheden ondervinden. Tenslotte kent het Triple P programma ook een aantal modules, dat zich richt op specifieke doelgroepen zoals ouders met kinderen met ontwikkelingsproblemen (Stepping Stones), obesitas (Lifestyle Triple P) gezinnen met risico op kindermishandeling (Pathways) en ouders die via hun werk opvoedingsondersteuning krijgen aangeboden (Triple P Work place) Dat laatste biedt wellicht ook mogelijkheden om vaders als doelgroep beter te bereiken. Het Triple P programma wordt in verschillende landen uitgevoerd en het programma claimt dat het toepasbaar is voor ouders met verschillende culturele achtergronden. Overigens vraagt dit soms wel om extra aanpassing van de materialen. Zo is er in Australie een specifieke versie gemaakt voor de aboriginals (Triple P Indigenous) OPKLIMMENDE INTERVENTIENIVEAU S Triple P is meer een uitgewerkte preventiestrategie dan een losstaande interventie. Het programma kent 5 verschillende niveaus van interventie met daarbinnen ook variabele aanbiedingsvormen (zie tabel 1). 4

5 Niveau 1: Massamediale voorlichting over opvoeding en de ontwikkeling van kinderen Het meest basale niveau van het programma omvat een populatiegerichte aanpak van opvoedingsvoorlichting aan alle ouders. Dat gebeurt door artikelen over opvoeding in de lokale pers en in schoolkranten, door posters en spotjes op lokale en regionale televisie of door tv programma over opvoeden. Met de mediacampagne richt Triple P zich op alle ouders die geïnteresseerd zijn in de opvoeding. De boodschap is dat opvoeden een belangrijke taak is en dat het normaal is dat ouders daar vragen over hebben. Het doel is voorlichting over de basis principes van positief opvoeden aan een brede doelgroep. Een belangrijk doel is ook het normaliseren van opvoedingsmoeilijkheden tegenover de soms sensationele en angst oproepende berichten in de media. Informatie over positief opvoeden in de media is ook bedoeld om de toegankelijkheid van de voorzieningen te vergroten en drempels weg te nemen voor het zoeken van advies of hulp. Niveau 2: Gerichte voorlichting rond opvoedingsvragen Dit niveau van interventie spitst zich toe op ouders die specifieke vragen hebben over het gedrag en de ontwikkeling van hun kind. Bijvoorbeeld problemen met zindelijk worden of een kind dat gepest wordt. De ondersteuning bestaat uit een kort persoonlijk of telefonisch advies (een tot twee contactmomenten van tien minuten) aangevuld met schriftelijke informatie in de vorm van een folder over het besproken onderwerp. Op niveau 2 bestaat ook de mogelijkheid van een groepsgericht aanbod in de vorm van seminars of lezingen over de basisprincipes van positief opvoeden. Deze kunnen worden ingezet als ouderavonden op een peuterspeelzaal of basisschool. Niveau 3: gericht advies bij specifieke zorgen Dit niveau omvat kortdurende pedagogische consultatie aan ouders die specifieke zorgen hebben over gedrags- en ontwikkelingsproblemen van hun kind. Het gaat hier over opvoedingssituaties die in het gezin de nodige spanning opleveren. Ouders hebben behoefte aan meer advies en coaching dan in de korte voorlichtingsgesprekken mogelijk is. Het aanbod op niveau 3 bestaat uit individuele pedagogische advisering in drie tot vier sessies van ± dertig minuten. De ondersteuning kan zowel in een spreekuur contact als ook in een huisbezoek worden gedaan. De interventie richt zich op matige of milde gedragsproblemen die nauw kunnen samenhangen met een specifieke fase in de ontwikkeling van kinderen. bijvoorbeeld driftbuien, slaapproblemen, agressief gedrag, angsten, zeuren en ruzie met broers en zussen. Niveau 4: ondersteuning bij ernstige gedragsproblemen De interventies op dit niveau omvatten een meer uitgebreide training voor ouders in opvoedingsvaardigheden. Het gaat om acht tot tien individuele bijeenkomsten van ongeveer anderhalf uur. Naar keuze gebeurt dit in de thuissituatie of binnen een klinische setting. Als variant is er ook de mogelijkheid van een groepsgerichte aanbod in de vorm van een oudertraining. Die start met vier groepsbijeenkomsten van twee uur waarin ouders de basisprincipes van positief opvoeden en de verschillende opvoedingsstrategieën leren. Daarna krijgen ouders 3 weken lang individuele telefonische consultatie gericht op de toepassing van de vaardigheden in hun eigen thuissituatie. De training sluit af met een groepsbijeenkomst aan het eind. Op niveau 4 5

6 is tenslotte ook een zelfhulpprogramma mogelijk waarbij ouders individueel en in hun eigen tempo met minimale coaching dezelfde stof tot zich nemen. De interventies op niveau 4 richten zich op ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen, die meer intensieve hulp nodig hebben. Het gaat dan om kinderen met meervoudige gedragsproblemen zoals agressief of anti-sociaal of angstig gedrag en psychosomatische klachten. Niveau 5: gezinsinterventie bij ernstige gedragsproblemen De interventie op dit niveau borduurt voort op de training in opvoedingsvaardigheden van niveau 4 maar houdt daarbij rekening met andere gezinsfactoren die het pedagogisch handelen van ouders beïnvloeden. De interventie omvat een intensieve individuele training voor het gezin (ongeveer elf sessies van een uur), gericht op leren omgaan met gedragsproblemen van het kind in combinatie met problemen van de ouders, zoals relatieproblemen, stress en depressie. De gezinsinterventie is gericht op het bieden van hulp bij ernstige gedragsproblemen van het kind en disfunctioneren van het gezin. 6

7 Tabel 1. Het Triple P model Interventieniveau Doelgroep Interventiemethode uitvoerders (in Nederland) Niveau 1: Universal Triple P Niveau 2: Selected Triple P Alle ouders geïnteresseerd in info over de opvoeding en het stimuleren van de ontwikkeling van kinderen Ouders met een specifieke vraag over het gedrag en/of de ontwikkeling van kinderen Massamediale anticiperende voorlichting over veel voorkomende opvoedingsvragen Gerichte informatie bij voorkomende opvoedingsvragen Individueel advies 2 x 10 minuten of een groepsgericht aanbod van lezingen Samenwerkende lokale en regionale instellingen Professionals die frequent contact met ouders hebben zoals peuter-speelzalen, JGZ medewerkers, leerkrachten, IB' ers, huisartsen etc. Niveau 3: Primary Care Triple P Niveau 4: Standard Triple P Niveau 5 Enhanced Triple P Ouders die bezorgd zijn over milde vormen van probleemgedrag of ontwikkelingsproblemen van hun kind Ouders met kinderen met ernstige gedragsproblemen die een gerichte training in opvoedingsvaardigheden nodig hebben Gezinnen met meervoudige problemen gedragsproblemen van kinderen in combinatie met andere gezinsproblemen zoals depressie, stress of relationele problematiek Kortdurende individuele consultatie (1-4 sessies van 30 minuten) gericht op versterken van opvoedingsvaardigheden Training vaardigheden in 3 varianten: Individuele sessies (8-10) (spreekuur/ huisbezoek) Groepstraining (8 sessies) Zelfhulpprogramma Intensief gezinsgericht programma, 10 tot 18 sessies met keuze modules gericht op het verhogen pedagogische vaardigheden, omgaan met stress en relatieproblemen JGZ professionals, opvoedbureau.medew. maatschappelijk werk Instellingen voor geïndiceerde jeugdzorg of jeugd GGZ GGV. Instellingen voor geïndiceerde jeugdzorg of jeugd GGZ Aanvullende programma s Pathways Triple P Ouders die risico lopen hun kinderen te mishandelen Modules voor woedemanagement en regulering attributies zoals hierboven Stepping Stones Ouders van kinderen met Een parallel 10-sessies Praktische 7

8 Triple P een ontwikkelingsprobleem of stoornis al dan niet in combinatie met gedragsproblemen programma gericht op versterken van opvoedingscompetentie van ouders gericht op specifieke kindproblematiek Pedagogische thuishulp, MEE geïndiceerde zorg Triple P Lifestyle Gezinnen met kinderen met overgewicht Gezinsgerichte training met aandacht voor voeding, beweging, bevorderen van gezond gedrag en zelfregulatie Poliklinieken kinderziekenhuis Triple P working place Ouders die werk en gezin combineren Training op niveau 4 opvoedingsvaardigheden en balans werk en gezin is in Australie vooral aan leerkrachten aangeboden 8

9 KOSTENEFFECTIVITEIT Triple P gaat uit van het principe van kosteneffectiviteit wat inhoudt dat ouders niet meer en niet minder steun krijgen aangeboden wat zij op een bepaald moment nodig hebben of wensen. De motivering achter deze getrapte benadering is, dat de zwaarte van problemen en de behoefte van ouders aan steun sterk uiteen loopt. Ouders verschillen in opvoedingsvaardigheden, leervermogen en in hun motivatie om problemen aan te pakken. Ze hebben ook verschillende voorkeuren voor het soort aanbod dat hen aanspreekt. De ene ouder zal genoeg hebben aan wat vrijblijvende schriftelijke informatie over het slaapprobleem van zijn peuter terwijl een andere ouder behoefte heeft aan gericht advies en coaching of aan de uitwisseling met andere ouders in een groepsgericht aanbod. De variatie in aanbiedingsvormen en in niveaus van ondersteuning is bedoeld om de effectiviteit van het aanbod te verbeteren. Het principe van kosteneffectiviteit is ook herkenbaar in de populatiegerichte aanpak. Grootschalige opvoedingsvoorlichting bijvoorbeeld via een veelbekeken televisieprogramma heeft niet alleen een preventief effect maar het levert ook economisch voordeel op. Bijvoorbeeld als het lukt om op deze wijze beginnende opvoedingsmoeilijkheden te verminderen. Datzelfde geldt voor het breed invoeren van opvoedingsondersteuning binnen de reguliere jeugdgezondheidzorg. Alleen een populatiegerichte aanpak gericht op positief opvoeden kan de prevalentie van psychosociale problematiek bij kinderen verminderen en daadwerkelijk gezondheidswinst opleveren. DOORLOPEND AANBOD Door de opbouw van verschillende interventies biedt het Triple P programma een samenhangend systeem dat ouders voorziet van de noodzakelijk informatie en steun bij het opvoeden. De interventies van niveaus 1 tot en met 3 zullen zich vooral in het lokale veld bevinden. In de uitvoering daarvan kan de jeugdgezondheidszorg een belangrijke rol vervullen en bijvoorbeeld het schoolmaatschappelijk werk. In de Nederlandse situaties zullen de interventies op niveau 4 en 5 qua omvang en duur beter passen in de geïndiceerde jeugzorg. Een sterk punt van de integrale aanpak is dat lokale en regionale instellingen elkaar met hun aanbod kunnen aanvullen en opvolgen. De opeenvolgende niveaus maakt dat ouders kunnen doorstromen naar een intensiever aanbod als dat nodig mocht zijn. Ouders kunnen wat kennis en vaardigheden betreft, voortbouwen op wat ze al geleerd hebben wat de verwarring van tegenstrijdige adviezen kan voorkomen. Omgekeerd kunnen ouders ook weer terug vallen op een lager niveau van ondersteuning in het lokale circuit na afronding van een hulpverleningstraject. Op deze manier biedt het programma variabele mogelijkheden om de kwaliteit van het huidige ondersteuningsaanbod aan ouders te versterken en een meer sluitende aanpak te realiseren. Het werkt als een bindende kracht als verschillende disciplines (huisartsen, maatschappelijke werkers, wijkverpleegkundigen, pedagogen en hulpverleners) vanuit een zelfde pedagogische visie werken en het vergroot de kans op een beter bereik van het aanbod. PRINCIPES VAN POSITIEF OPVOEDEN Het Triple P programma hanteert 5 basisprincipes voor positief opvoeden waarin de belangrijkste pedagogische boodschap is samengevat.de principes zijn gericht op specifieke risico- en protectieve factoren die de ontwikkeling van kinderen beïnvloeden. 1. Kinderen een veilige en stimulerende omgeving bieden In de eerste plaats is het belangrijk dat kinderen kunnen opgroeien in een veilige omgeving die hen bescherming biedt tegen mogelijke gevaren. Belangrijk is dat ouders beschikbaar en aanwezig zijn en risico s op ongelukken te verminderen door adequate veiligheidsmaatregelen. Een veilige omgeving zorgt ervoor dat ouders minder hoeven te verbieden en kinderen ongestoord hun omgeving kunnen exploreren en nieuwe ervaringen opdoen. Ouders kunnen een stimulerende omgeving scheppen door hun kinderen boeiende activiteiten aan te bieden die een beroep doen op de kinderlijke nieuwsgierigheid en creativiteit. Kinderen die lekker bezig zijn, vervelen zich niet en lopen minder kans gedragsproblemen te ontwikkelen. 9

10 2. Kinderen laten leren door positieve ondersteuning Positieve aandacht en aanmoediging van ouders motiveren een kind om nieuwe dingen te leren en zijn vaardigheden verder te ontwikkelen. Als ouders waardering tonen voor de dingen die hun kind goed doet is de kans bovendien groter dat het kind zich vaker zo zal gedragen. Positieve ondersteuning houdt ook in dat ouders adequate emotionele steun bieden aan hun kind bij specifieke moeilijkheden. Belangrijk is dat ouders de zelfredzaamheid van kinderen stimuleren door samen met hen oplossingen te bedenken voor problemen die zich voordoen. 3. Een aansprekende discipline hanteren Kinderen ontwikkelen zich het beste binnen een omgeving die duidelijk en voorspelbaar is. Een aansprekende discipline houdt in dat ouders snel reageren als hun kind zich ongewenst gedraagt, in plaats van af te wachten of ongewenst gedrag vanzelf ophoudt. Het betekent ook dat ouders duidelijke regels stellen en op een heldere manier instructies geven over wat zij van hun kind verwachten. Zo leren kinderen wat de regels zijn in huis en welk gedrag wel of niet acceptabel is. 4. Realistische verwachtingen hebben van het kind Ieder kind is uniek en ontwikkelt zich in zijn eigen tempo. Het is belangrijk dat ouders realistisch zijn in wat zij van hun kind verwachten. Als ouders te veel van hun kind verwachten of te vroeg bepaalde dingen eisen, kunnen er problemen ontstaan. Ook moeten ouders niet verwachten dat hun kind perfect is en alles goed doet; ieder kind maakt fouten en doet dat meestal niet met opzet. 10

11 5. Goed voor jezelf zorgen Ouders moeten ook niet te veel van zichzelf als opvoeder verwachten, want ook ouders maken fouten. Opvoeden is iets dat iedereen met vallen en opstaan leert. Het ouderschap is gemakkelijker als ouders ook goed voor zichzelf zorgen. Wanneer ouders ook aan eigen behoeften aan rust en ontspanning tegemoet komen, kunnen ze veel makkelijker geduldig, consequent en beschikbaar zijn voor hun kinderen. OPVOEDINGSSTRATEGIEËN De principes van positief opvoeden zijn praktisch uitegwerkt in 17 verschillende strategieën of opvoedingsvaardigheden, die zijn ondergebracht in vier clusters: - bevorderen van positief contact tussen ouders en kinderen - stimuleren van gewenst gedrag - nieuwe vaardigheden en gedrag aanleren - omgaan met ongewenst gedrag nieuwe vaardigheden en bevorderen van positief contact: - tijd en aandacht - praten met kinderen Principes Positief Opvoeden gedrag leren: - voorbeeldgedrag ouders - gebruik spontane leermomenten - vragen, vertellen, voordoen, - beloningssystemen 1. creëren van een veilige en stimulerende omgeving 2. leren door positieve ondersteuning stimuleren van gewenst gedrag: - prijzen, complimentjes - positieve aandacht - boeiende activiteiten fig 2: principes en opvoedingstrategieën 3. hanteren van een adequate discipline Hanteren ongewenst gedrag - duidelijke regels - direct aanspreken - gepast negeren - duidelijke instructies - logische 11

12 THEORETISCHE ONDERBOUWING Triple P is een empirisch goed onderbouwd programma met interventies die zijn gefundeerd op volgende theoretische uitgangspunten: Een public health benadering. Als we daadwerkelijk een optimale ontwikkeling van kinderen willen bevorderen en ook het ontstaan van psychosociale problemen willen voorkomen is dat alleen mogelijk bij een grootschalige populatiegerichte aanpak. Alleen op die manier zal de prevalentie en incidentie van problemen substantieel kunnen afnemen. Wetenschappelijke kennis over de over de opvoeding en ontwikkeling van kinderen, moet om die reden worden vertaald in herkenbare boodschappen die een groot publiek aanspreken. De principes van positief opvoeden moeten worden verspreid via zoveel mogelijk verschillende kanalen en voorzieningen. Et is een breed maatschappelijk draagvlak nodig voor steun aan ouders en het openlijk bediscussiëren van opvoedingsissues. De sociale-leertheorie biedt een kader voor het onderkennen van leerprocessen in de opvoeding en de wisselwerking waardoor ouders en kinderen elkaar wederzijds beïnvloeden. De Triple P interventies zijn o.a. gebaseerd op het verklaringsmodel over het coercive mechnisme tussen ouders en kinderen (Patterson 1982) dat inzichtelijk maakt hoe dwingend gedrag van kinderen en inadequaat opvoedingsgedrag van ouders elkaar versterkt en tot een negatieve spiraal leidt waarin beide partijen gevangen zitten. Een dergelijk disfunctioneel opvoedingspatroon vormt een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van anti- sociaal gedrag bij kinderen en is voor preventie en behandeling van gedragsproblemen een belangrijk aangrijpingspunt. Met behulp van positieve opvoedingstrategieën leren ouders dit ingeslepen patroon te doorbreken en ongewenst gedrag van kinderen beter hanteren. Theorieën over gedragsverandering Het Triple P programma baseert zich op theoretische inzichten over gedragsbeïnvloeding en gedragsverandering. Het werken met voorbeeld gedrag, oefenen in kleine stappen en het prijzen en belonen van goed gedrag kan pro-sociaal gedrag bij kinderen versterken. Consequent reageren op regelovertreding en het ontmoedigen of bestraffen van ongewenst gedrag leidt ertoe dat dit gedrag afneemt en bevordert de zelfcontrole van kinderen. Om ouders te coachen bij het aanleren van ander opvoedingsgedrag is rollenspel en het modelen en inoefenen van een nieuwe vaardigheid een veel toegepaste werkwijze binnen de verschillende interventies. Ook relevant is het werken aan self-efficacy en het versterken van het gevoel van competentie dat ouders hebben. Belangrijk is het formuleren van haalbare en concrete doelen volgens de goal attainment scale waarbij in kleine stappen aan verandering wordt gewerkt. 12

13 Kennis vanuit de ontwikkelingspsychologie Kennis over de kinderlijke ontwikkeling en fasespecifiek gedrag is in het Triple programma verwerkt in de vorm van een groot aantal tips sheets per leeftijdsfase. Kennis uit de ontwikkelingspsychologie biedt een verklaring voor veel voorkomende kinderlijke gedragingen maar het feit dat bepaalde problemen fase specifiek zijn, is geen reden om ongewenst of hinderlijk gedrag maar te laten voor wat het is. Naast kennis van de kinderlijke ontwikkeling is het belangrijk dat ouders oog hebben voor het specifiek eigene van ieder kind en ook voor de genetische basis die ten grondslag ligt aan gedrag van kinderen. Binnen Triple P leren ouders ook strategieën om de ontwikkeling van hun kinderen te stimuleren en sociaal competent gedrag te bevorderen. Vaardigheden die kinderen tijdens hun ontwikkeling moeten leren, zijn bijvoorbeeld: o Kunnen communiceren en omgaan met anderen o Kunnen reguleren van de eigen emoties o Zelfstandig dingen kunnen uitvoeren, zelfredzaam zijn o Zelf problemen en conflicten kunnen oplossen Het gezin is de belangrijkste basis voor het aanleren van dit soort levens-vaardigheden. In de alledaagse context doen zich tal van situaties die dat mogelijk maken en die tegemoet komen aan de natuurlijke leergierigheid van kinderen. Kennis vanuit de sociale-informatietheorie Deze theorie benadrukt de belangrijke rol van cognities (verwachtingen, opvattingen attributies). Cognities bepalen in belangrijke mate hoe ouders het eigen handelen en het gedrag van hun kinderen interpreteren. En cognities leiden vervolgens weer tot emoties die het welbevinden van ouders en kinderen in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Binnen het Triple P programma leren ouders alternatieve verklaringen zoeken voor de ervaringen die zij opdoen en vooral voor de betekenis die zij eraan geven. Een belangrijk aandachtspunt is het onderscheid tussen ondermijnende gedachten die stress oproepen en kunnen leiden tot vermijdingsgedrag of helpende gedachten die maken dat ouders een situatie beter kunnen hanteren. Ouders leren deze vaardigheden toepassen in stressvolle situaties. Ze kunnen deze aanpak ook gebruiken om hun kinderen te ondersteunen bij het leren omgaan met dingen waar ze bang voor zijn of die ze liever uit de weg gaan. Kennis vanuit de ontwikkelingspsychopathologie De interventies is het Triple P programma zijn ook geënt op theoretische kennis over de risico- en beschermende factoren die kunnen leiden tot psychopathologie bij kinderen en adolescenten. Uitgangspunt is dat er altijd sprake is van een wisselwerking tussen kind- ouder- en omgevingsfactoren op het gedrag van kinderen en de gezinssituatie als geheel. In de ondersteuning van ouders is de eerste stap is om de relevante factoren zo goed mogelijk in kaart te brengen en samen met ouders te komen tot een gedeelde visie op de aard en het ontstaan van de problemen die zij met hun kind ervaren. De interventies in het Triple P programma spitsen zich toe op erkende risicofactoren die ook effectief te beïnvloeden zijn zoals een inconsistente opvoedingsstijl, gebrekkige opvoedingsvaardigheden van ouders relatieproblemen en stress bij ouders. ZELFREGULATIE In Triple P is werken aan empowerment of zelfregulatie van ouders een leidend principe. Het programma streeft ernaar de autonomie van ouders te versterken zodat zij een onafhankelijke probleem oplosser kunnen worden die op eigen kracht opvoedingssituaties kan hanteren. Binnen het programma leren ouders om voor zichzelf en voor hun kind haalbare doelen te stellen, de juiste strategie te kiezen voor de oplossing van een bepaald probleem en hun eigen aanpak te evalueren en bij te stellen. Met behulp van monitoring en doel 13

14 realisatieschalen (goal-attainment scale) kunnen ouders bijhouden welke vooruitgang zij boeken en of de gestelde doelen zijn bereikt. Op deze manier kan het gevoel van persoonlijke effectiviteit (self efficacy) toenemen Belangrijk is dat ouders zelf onderkennen welke dingen ze goed hebben aangepakt en de vooruitgang in het gedrag van hun kind als het resultaat van hun eigen inspanning zien. Succeservaringen zijn belangrijk om de competentie en het zelfvertrouwen van ouders versterken. Op die manier leren ouders dat zij sturing kunnen geven aan hun eigen leven. Ouders worden bij de verschillende interventies steeds gestimuleerd om zelf te benoemen op welke punten zij hun aanpak een volgende keer kunnen verbeteren. Er ligt een sterk accent op het kunnen reflecteren op eigen opvoedingsgedrag en dat zelfstandig kunnen beoordelen en bijstellen. De informatie of stappenplannen die ouders in het Triple P programma krijgen zijn daarbij een hulpmiddel. Op die manier kan zelfredzaamheid van ouders toenemen in plaats van dat zij afhankelijk worden van de feedback en adviezen van de professionals. ONDERZOEK NAAR TRIPLE P De Triple P interventies zijn gebaseerd op onderzoek uit de groep van Behavioral Family Interventions die positieve effecten hadden op de vermindering van gedragsstoornissen bij kinderen, in het bijzonder bij kinderen met een oppositionele gedragsstoornis (opstandigheid en agressiviteit). Tevens waren positieve effecten meetbaar op de vermindering van andere klinische problemen en stoornissen, zoals ADHD, angststoornissen, ontwikkelingsstoornissen, onverklaarbare buikpijn en eetproblemen. Op basis van onderzoeksgestuurde uitbreidingen van deze interventies ontstond in de loop van 25 jaar praktijkwerk en research een samenhangend programma: het Triple P model. Inmiddels is Triple P in Australië en andere landen uitgebreid onderzocht in twaalf wetenschappelijke effectonderzoeken waarbij de proefpersonen willekeurig over de experimentele en controlegroepen werden verdeeld. Deze randomized control trials (RCT s) voldoen aan de hoogste criteria voor goed wetenschappelijk onderzoek. Op grond daarvan kan het programma als bewezen effectief (evidence based) worden beschouwd. De effecten van de Triple P interventies zijn positief en consistent en vaak na enkele maanden of zelfs jaren nog meetbaar. Op verschillende tijdstippen en uit verschillende studies is steeds opnieuw gebleken dat de interventies ertoe leiden dat gedragsproblemen van kinderen verminderen en de competentie en vaardigheden van ouders toenemen evenals hun betrokkenheid bij de ontwikkeling van kinderen. Het Triple P programma boekt verrassend genoeg ook positieve resultaten op het welbevinden van de moeder omdat opvoedingsstress en depressiviteit dikwijls samengaan. Gevoelens van neerslachtigheid en angst nemen af als moeders meer greep krijgen op de opvoeding. Ook relatie problemen en conflicten tussen partners verminderen als ouders erin slagen om het samen eens te worden over de opvoeding. Toegespitst naar de verschillende niveaus van Triple P programma zijn ook positieve onderzoeksresultaten te noemen, zoals op niveau het individuele standaardprogramma dat ouders ondersteuning biedt bij ernstige gedragsproblemen van hun kind, de zelfhulpgroep met telefonische steun, de Triple P groepstraining en de uitbreiding met de specifieke modules van de gezinsinterventie (niveau 5). Ook zijn er goede resultaten vastgesteld bij kortdurende pedagogische consultaties door professionals in de eerste lijn zoals huisartsen en verpleegkundigen (niveau 2 en 3) waarbij eveneens een afname in gedragsproblemen en toename aan opvoedingscompetentie werd vastgesteld. De positieve resultaten van de Triple P zelfhulpcursus bieden perspectieven voor grootschalige opvoedingshulp met minimale professionele inzet. Een recente meta-studie van het Trimbos instituut (Graaf, I., Speetjens, P. artikel in voorbereiding) over de resultaten van verschillende Triple P interventies 14

15 in diverse landen, toont aan dat het zelfhulp programma hoog scoort en significante verbeteringen laat zien in het gedrag van ouders en kinderen. Een andere recente studie van de universiteit van Queensland en Manchester beschrijft de positieve resultaten van een brede populatie gerichte aanpak waarbij voorlichtingsactiviteiten vanuit basisvoorzieningen werden gecombineerd met massamediale voorlichting via kranten, radio en televisie (Sanders 2005) De studie laat zien dat er ook op niveau 1 mogelijkheden zijn om de effecten van voorlichtingsactiviteiten op het gedrag van ouders en kinderen te meten, bijvoorbeeld in de vorm van eenvoudige voor- en nametingen bij een representatieve steekproef ouders. Tot slot: Triple P blijkt succesvol in verschillende gezinssituaties, zoals eenoudergezinnen, stiefgezinnen, gezinnen met een depressieve moeder, gezinnen met huwelijksproblemen, en gezinnen met een kind met een mentale handicap. De onderzoeksresultaten houden stand in verschillende culturele contexten. Triple P wordt op dit moment uitgevoerd in Australië, Nieuw-Zeeland, de Verenigde Staten, Canada,Groot-Brittannië, Schotland, Duitsland, Zwitserland, Hong Kong, Singapore, Iran en sinds kort ook Nederland en Vlaanderen. In de meeste van deze landen vinden tegelijkertijd ook effectstudies plaats. In de Amerikaanse staat South Carolina loopt van een grootschalige onderzoek naar het effect van een community brede invoering van het Triple P model op de preventie van kindermishandeling en het verminderen van emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen. PROGRAMMA IMPLEMENTATIE De start van Triple P in Nederland was begin 2005 met de proefinvoering van een deel van het programma in twee regio s. Dit gebeurde onder begeleiding van het Trimbos instituut en NIZW Jeugd met daarnaast ook twee lokale projectleiders. De keus viel op invoering van niveau 1 tot en met 4 gericht op de doelgroep ouders met kinderen van 4 12 jaar (later uitgebreid met de 0-4 jarigen). De proef vond plaats in de regio's Leiden en 's-hertogenbosch (Schijndel en Boxtel) en werd afgerond in juni Bij de uitvoering van de Triple P interventies zijn professionals uit verschillende werkvelden betrokken, zoals de jeugdgezondheidszorg (Thuiszorg en GGD), het algemeen maatschappelijk werk, kinderopvang/jeugdwelzijnswerk, onderwijs, geïndiceerde jeugdzorg en jeugd GGZ. De proefinvoering van Triple P ging gepaard met een onderzoek naar het effect van de uitgevoerde interventies op het gedrag van kinderen en ouders. Hieraan werd ook een bijdrage geleverd door de Universiteiten van Nijmegen en Leiden. Daarnaast vond een proces evaluatie plaats naar bevorderende en belemmerende factoren bij de invoering van Triple P als inegraal model of ketenaanpak. De eerste resultaten van het begeleidend onderzoek laten zien dat de positieve effecten van het programma op het gedrag van kinderen en ouders, zich ook in Nederland herhalen. Ten tijde van het schrijven van dit artikel zijn de definitieve onderzoeksresultaten, in verband met nog lopende follow-up metingen, nog niet bekend. De uitgevoerde procesevaluatie maakt duidelijk dat Triple P aan de betrokken professionals veel houvast biedt om opvoedingsondersteuning gestalte te geven. Wat betreft bevorderende en belemmerende factoren zijn een goede coördinatiefunctie in de vorm van een lokale projectleider, structurele samenwerking tussen instellingen en ondersteunend lokaal beleid belangrijke voorwaarden om een integrale aanpak zoals Triple P die voorstaat, te doen slagen. Bij de participerende instellingen zijn een goede ondersteuning van management en staf, een strategisch plan voor de uitrol van Triple P in de eigen organisatie en voldoende tijd en ruimte voor professionals om zich de methodiek eigen te maken, belangrijke voorwaarden voor een succesvolle invoering. Voldoende mogelijkheden voor informatie uitwisseling en intercollegiale intervisie zijn belangrijk voor de kwaliteitsbewaking van de interventies, nadat professionals in de methodiek zijn getraind. De proefinvoering is naar tevredenheid afgerond. Niet alleen vanwege de positieve resultaten voor ouders en kinderen maar ook omdat instellingen en professionals zelf enthousiast zijn over de methodiek en kwaliteit 15

16 van het programma. Werken met een programma dat goed is beproefd en onderbouwd maakt dat professionals zich zekerder en meer competent voelen in contacten met ouders. Dit beeld wordt bevestigd in de analyse van gegevens uit de trainingen waarin de gevoelens van bekwaamheid worden gemeten van de professionals die de training volgen. Zowel in Leiden als in de regio den Bosch hebben instellingen en overheden na afloop van de proefinvoering besloten om door te gaan met Triple P en meer medewerkers te laten trainen Na afronding van de proefinvoering is het Triple P programma ook voor andere instellingen beschikbaar en zijn er Nederlandse trainers opgeleid voor de deskundigheidsbevordering van de professionals die de interventies uitvoeren. De coördinatie van de landelijke implementatie van Triple P ligt bij het Nederlands Jeugdinstituut (voorheen NIZW Jeugd). Om de ketenaanpak compleet te maken is inmiddels ook de interventie op niveau 5 naar Nederland gehaald en vertaald. De eerste proefinvoering van dit onderdeel vindt plaats in Amsterdam en de regio den Bosch bij instellingen voor geïndiceerde jeugdzorg en Jeugd GGZ Ook dit onderdeel gaat gepaard met een onderzoek naar de effecten van de interventie, onder leiding van het Trimbos instituut. WAT MAAKT TRIPLE P BIJZONDER? Het huidige jeugdbeleid richt zich op kwaliteitsverbetering van het huidige aanbod door de nadruk op invoering van interventies die evidence based zijn. In dat kader zijn door de landelijke INVENTgroep meerdere programma s onder de aandacht gebracht die soms ook op elkaar lijken. Waarin onderscheidt Triple P zich nu van andere preventie programma s? (zie ook bijlage 1) Een sterk punt is de kwaliteit van het Triple P programma die wordt gekenmerkt door een degelijke wetenschappelijke onderbouwing waarbij de onderscheiden interventies voortdurend op effect worden gemeten. Belangrijk is dat het programma ook bij invoering in de reguliere werksetting in staat blijkt om deze kwaliteit te bewaken en positieve resultaten te boeken. Alle interventies in het programma zijn goed beschreven en geprotocolleerd zodat de kwaliteit van de uitvoering in diverse settings is gegarandeerd. Nieuwe interventies komen pas voor verspreiding in aanmerking als de positieve resultaten daarvan zijn aangetoond. Het Triple P programma kent een goed ontwikkeld traject van training en accreditatie dat professionals de gelegenheid biedt om zich te scholen in een of meerdere interventies. De coördinatie van training en implementatie vindt plaats onder regie van Triple P International in Queensland. Het trainingstraject kenmerkt zich door een grote mate van doelgerichtheid waarbij de focus ligt op het juist kunnen toepassen van de methodiek Daarnaast stimuleert men een systeem van intercollegiale intervisie binnen uitvoerende organisaties maar ook via een gesloten website die inmiddels ook een Nederlandse versie kent. De flexibele aanpak van het programma gaat uit van het minimale niveau van voldoende ondersteuning. Ouders krijgen niet meer of minder steun dan wat zij nodig hebben op een bepaald moment. In de fase van assessment wordt gewerkt met gestandaardiseerde vragenlijsten, gesprekken met ouders en (eventueel) kinderen, observatielijsten en directe observatie van de ouder-kind interactie. Ouders spelen een zeer actieve rol in het bepalen van de ondersteuning die ze nodig hebben en ook in de evaluatie en bijstelling van deze ondersteuning gedurende het hele proces. In het programma zit ingebouwd dat professionals een nul-meting doen en samen met ouders de vorderingen monitoren zodat ook op individueel niveau de concrete resultaten zichtbaar zijn. Een grote meerwaarde van het programma ligt in de getrapte interventie niveaus die een doorlopende lijn van opvoedingsondersteuning en een sluitende aanpak mogelijk maakt. Dat wordt versterkt doordat het programma gericht is op ouders met kinderen in verschillende leeftijdsfasen dus ook een keten vormt in het volgen van de ontwikkelingslijn. De kracht van Triple P schuilt in het aanbieden van op maat gemaakte ondersteuning waarbij de verschillende niveaus vanuit éénzelfde visie zijn opgebouwd en dus op elkaar zijn afgestemd. Het werken 16

17 vanuit een gemeenschappelijk pedagogisch kader versterkt de onderlinge samenwerking tussen lokale en regionale instellingen. Het Triple P programma is in eerste instantie ontworpen om geïmplementeerd te worden als een integraal samenhangend systeem van interventies op het niveau van een populatie. Het beoogde effect wordt ook het beste bereikt als het model in zijn geheel wordt geïmplementeerd. Maar door de getrapte benadering kan Triple P echter ook in specifieke varianten worden geïmplementeerd al naar gelang de mogelijkheden op het lokale niveau en bijvoorbeeld meer geleidelijk toegroeien naar een multilevel model. Kenmerkend voor het model is ook zijn multi-disciplinaire benadering. Opvoedingsondersteuning wordt door verschillende organisaties en professionals geboden Triple P biedt een kader dat door verschillende disciplines kan worden toegepast zoals verpleegkundigen, artsen, maatschappelijk werkers, opvoedondersteuners, professionals in het onderwijs of jeugdwelzijn, pedagogen en psychologen, ouderbegeleiders, gezinstherapeuten etc. Triple P is ook een contextueel model in de zin dat verschillende contexten waar ouders komen in het vizier worden genomen. Uitgangspunt is dat alle professionals in de basisvoorzieningen een belangrijke rol spelen in vroegsignalering en doorverwijzing bij ontwikkelings- en gedragsproblemen bij kinderen. Specifieke toepassingen van het programma kunnen ook op maat van een bepaalde context worden ontworpen. Workplace Triple P bijvoorbeeld is ontworpen voor het aanbieden van opvoedingsondersteuning in een werksetting als specifiek aanbod voor werkende ouders. Een belangrijke meerwaarde van het programma is de link van opvoedingsondersteuning naar de preventie van problemen in de ontwikkeling van kinderen. Psychosociale problematiek bij jeugdigen is een serieus gezondheidsprobleem. Nog recentelijk sprak de inspectie gezondheidszorg zijn bezorgdheid uit over het feit dat het in Nederland ontbreekt aan goede evidence-based interventies die op dit gebied iets kunnen betekenen. Het Triple P programma kan in die lacune voorzien door zijn combinatie van op public health gerichte voorlichting met een uitgekiend aanbod van hulp en ondersteuning. Een populatiegerichte aanpak voorkomt dat groepen ouders onnodig worden gestigmatiseerd en andere doelgroepen wellicht van hulp verstoken blijven. Uitgangspunt van het Triple P programma is dat opvoedingsondersteuning zich niet te beperken tot een aanbod dat zich uitsluitend richt op risicogroepen maar juist een groter effect zal sorteren als het zich richt op alle ouders en opvoeders. De kans is groot dat bij deze aanpak ook gezinnen in risicovolle situaties beter worden bereikt vooral omdat de interventies van het programma via verschillende professionals en toeleidingsroutes beschikbaar zijn. De kracht van het programma is ook de positieve effecten die het aantoont van massamediale strategieën voor opvoedingsondersteuning. Een belangrijke reden is tenslotte dat het programma een evidence based aanpak biedt voor het voorkomen en verminderen van psychosociale problematiek bij kinderen die goed aansluit bij de huidige praktijk van opvoedingsondersteuning en jeugdzorg op lokaal en regionaal niveau. Het programma laat positieve effecten zien in uiteenlopende werksettings met verschillende professionals en variabele aanbiedingsvormen. Positieve effecten zijn ook gemeten bij uitvoering in uiteenlopende culturele contexten en bij diverse doelgroepen. Het Triple P programma kan om die reden een belangrijke bijdrage leveren om de kwaliteit van het bestaande aanbod te verbeteren, professionals meer houvast te bieden en ouders en kinderen advies en steun te geven die echt helpt. LITERATUUR Blokland, G., Prinsen, B., Kok, C. Wijngaarden, J.van. De jeugd heeft de toekomst; Opvoedingsondersteuning en de preventie van psychosociale problematiek bij jeugdigen. Utrecht: GGD Nederland/ NIZW

18 Bogt, T. ter, Dorsselaer, S. van & Vollebergh, W. Psychische gezondheid, risicogedrag en welbevinden van Nederlandse scholieren. HBSC-Nederland Health Behavior in School-aged Children. Utrecht: Trimbos Instituut, Burger, H. Epidemiologie van psychische problemen en gedragsproblemen in Nederland. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 2001, jrg 79, nr. 8, p Patterson,G. Coercive family process. Eugene, OR:Castalia Press, Patterson,G. Opvoedingsproblemen in het gezin. Dekker & van de Vegt. Nijmegen, 1973 Prevention of Mental Disorders ; effective interventions and policy options. World Health Organization Geneva, Sanders, M., C. Markie-Dadds & K. Turner. Theoretical, scientific and clinical foundations of the Triple P- Positive Parenting Program: a population approach to the promotion of parenting competence. Parenting Research and practice Monograph, 2001, 1, 1-21 Sanders MR, Turner KMT, Markie-Dadds C.The development and dissemination of the Triple P Positive Parenting Program: A multilevel, evidence-based system of parenting and family support. Prevention Science 3, 2002: Sanders, M.R., Ralph.A.,Thompson,R., Sofronoff, K., Gardiner,P., Bidwell, K.&Dawyer,S. Every family: A public health approach to promoting childrens wellbeing. The university of Queensland Brisbane, Australia, Sanders, M.R., & Turner, K.M.T. Reflections on the Challenges of Effective Dissemination of Behavioural Family Intervention: Our experience with the Triple P - Positive Parenting Program. Child and Adolescent Mental Health, 2005:10 (4), Schrijvers, G., J. Hermanns, F. Öry.Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Utrecht: Inventgroep, Sultana C, Matthews J, De Bortoli D, Cann W. Outcome evaluation of the primary care level of the Positive Parenting Program implemented in a community setting primary care practitioners. Brisbane, Verhulst, F.C. Neemt het aantal kinderen en jongeren met psychische problematiek toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Zeijl, E., Crone, M., Wiefferink, K., Keuzenkamp, S. & Reijneveld, M. Kinderen in Nederland. Den Haag: SCP,2005. Websites: