Posterieure schouderluxatie bij een claviculafractuur

Transcriptie

1 casus Posterieure schouderluxatie bij een claviculafractuur Valkuilen bij een dubbeldiagnose A. den Daas 1 D.P.H. van Oostveen 2 J.J. Quist 3 A. van Noort 4 Samenvatting Een achterste luxatie van de humeruskop komt, in tegenstelling tot de voorste schouderluxatie, niet vaak voor. De incidentie varieert tussen 1,5 en 4% van alle schouderluxaties. De achterste schouderluxatie wordt in 50-79% van de gevallen primair gemist, met mogelijke functiebeperking, pijn, chronische instabiliteit en omarthrosis als gevolg. Oorzaak van het missen van de Inleiding Met een incidentie van 1-4% van alle schouderluxaties is de posterieure schouderluxatie een zelden voorkomend fenomeen. Rockwood en Rowe beschreven dat de posterieure luxatie in 50-79% van de gevallen primair wordt gemist. 1-3 Dit is deels te verklaren door de lage incidentie, de afwezigheid van duidelijke afwijkingen en deels door geassocieerde afleidende letsels. Ook het ontbreken van goede beeldvorming draagt bij aan het missen van de diagnose. 4 De meest voorkomende oorzaken van een posterieure luxatie zijn: een val op een uitgestrekte arm bij (sport)traumata, een direct trauma, of heftige spiercontracties zoals die optreden bij een epileptisch insult en elektrocutie. 5-7 De helft van deze luxaties gaat gepaard met een impressiefractuur van het anteromediale deel van de humeruskop, ook wel reverse Hill-Sachs-laesie genoemd. 8,9 Andere geassocieerde letsels zijn een avulsiefractuur van het tuberculum minus, een fractuur van de proximale humerus, een frac- 1 aios orthopedie, afdeling Chirurgie, Isala Klinieken, Zwolle 2 orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch 3 orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Medisch Centrum Alkmaar 4 orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp posterieure luxatie is in de regel een gebrek aan adequate radiologische diagnostiek, de lage incidentie, maar het kan ook een gevolg zijn van geassocieerd letsel dat de aandacht afleidt van een achterste schouderluxatie. Aan de hand van twee casussen wordt de aandacht gevestigd op fysisch-diagnostisch, aanvullend onderzoek en het belang van secondary en tertiary survey bij schoudertraumapatiënten. tuur van het posterieure deel van het glenoïd en cuffrupturen. 2,10,11 Vertraging in de diagnose kan chronische pijn en beperkte mobiliteit van het gewricht veroorzaken. Het niet tijdig herkennen en behandelen van een achterste schouderluxatie kan een negatief effect hebben op de voedingstoestand van het kraakbeen van de humeruskop, met denaturatie en uiteindelijk omartrose tot gevolg. 12 Hier worden twee casussen beschreven met een vertraging van respectievelijk negen en zes maanden voordat de posterieure glenohumerale luxatie werd herkend. In beide gevallen leek een bijkomende claviculafractuur de oorzaak van de pijn en werd de persisterende beperkte schouderfunctie als frozen shoulder geïnterpreteerd. Tevens wordt ingegaan op het belang van het verrichten van een screenend lichamelijk onderzoek bij schoudertraumata en de toegevoegde waarde van de Velpeauopname bij het aanvullend röntgenonderzoek. Casus 1 Een 30-jarige, gezonde, actieve man werd verwezen in verband met beperkte beweeglijkheid van de linkerschouder. Patiënt meldde dat hij negen maanden geleden van zijn racefiets rechtstreeks op zijn schouder was gevallen. Destijds had hij de spoedeisende hulp van een plaatselijk ziekenhuis bezocht, waar bij lichamelijk onderzoek een duidelijke standsafwijking van de clavicula werd gevonden. Röntgenopnamen van de aangedane clavicula toonden een gedislokeerde en verkorte midschacht claviculafractuur. De patiënt werd conservatief 141

2 behandeld, waarbij geadviseerd werd kortdurend een mitella te dragen, te starten met onbelaste en geleid-actieve oefeningen, uitbreidend naar spierversterkende oefeningen vanaf zes weken. Het beloop werd gecompliceerd door persisterende pijn en functiebeperking, die werd geduid als een frozen shoulder. Deze klachten waren de aanleiding de patiënt te verwijzen naar de polikliniek van de afdeling Orthopedie. Bij inspectie bleek de linkerclavicula verkort. Actief functieonderzoek had als resultaat: exorotatie 0, anteflexie 90 en abductie 70. Op een AP-opname van de schouder werden een geconsolideerde claviculafractuur en een verhaakte posterieure schouderluxatie gezien (fig. 1). Aanvullend onderzoek door middel van MRI toonde een grote omgekeerde (reverse) Hill-Sachs-laesie, die ongeveer 40% van het gewrichtsoppervlak bedroeg (fig. 2). Repositie van de luxatie volgde peroperatief, waar- Figuur 3. Peroperatieve foto: defect in de humeruskop (reverse Hill-Sachs-laesie). Figuur 1. Initiële traumafoto, claviculafractuur en posterieure luxatie humeruskop. Figuur 2. Reverse Hill-Sachs-laesie bij aanvullend MRI-onderzoek. Figuur 4. Peroperatieve foto: defect humeruskop opgevuld met donorbot. 142

3 bij het defect in de humeruskop werd opgevuld met bot uit een donorheupkop (fig. 3 en 4). Zes maanden postoperatief was de patiënt pijnvrij en had hij een lichte functiebeperking en een milde spierzwakte. Een jaar postoperatief was zijn kracht gelijk aan de contralaterale zijde, het actief functieonderzoek toonde 70 exorotatie, 150 abductie, endorotatie tot T12 en 145 anteflexie met een VAS-score van 0. De absolute Constant-score was 77 punten, de andere, onaangedane schouder had een score van 95 punten. 13 De verminderde mate van functioneren was enkel gebaseerd op reductie van kracht en functie; de patiënt was pijnvrij en had geen beperkingen in zijn ADL. Casus 2 De tweede casus betreft een 59-jarige, gezonde man, verwezen in verband met een aanhoudende slechte functie van de linkerschouder na een claviculafractuur. Ook hier betrof het een val van de racefiets zes maanden voor presentatie op de polikliniek orthopedie. In deze casus werd bij presentatie op de SEH een röntgenopname van de schouder vervaardigd, waarop de claviculafractuur werd gediagnosticeerd (fig. 5). Deze patiënt werd voor enkele weken behandeld door middel van een sling en bij verdere poliklinische afspraken werd geleidelijk gestart met functieoefeningen en daarna krachtoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut. Wanneer patiënt zich voor de eerste maal meldt op de polikliniek orthopedie, is hij reeds twee maanden bezig met fysiotherapie en is er nog steeds sprake van een slechte functie van zijn linkerschouder. Opvallend is dat patiënt vermeldt dat hij moet gaan staan wanneer hij bijvoorbeeld vlees wil snijden. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een verkorte clavicula links gevonden met enige angulatie. De functie van de schouder bedraagt 70 anteflexie, 20 abductie en ook hier wordt een exorotatie van 0 gevonden, zowel actief als passief. Op een normale röntgen-ap-opname projecteert de humeruskop in de zogenoemde lightbulb-configuratie verdacht voor een posterieure luxatie. 1 Op de axiale opname wordt een verhaakte posterieure luxatie bevestigd. Aanvullend CT-onderzoek toont een reverse Hill-Sachs-laesie van 3 3 1,5 cm. Bij deze patiënt wordt een vergelijkbare operatieve techniek toegepast als in casus 1 is beschreven, waarbij het defect met donorbot wordt opgevuld. Bij controle na vier maanden lijkt de graft goed te incorporeren in het defect. De functie neemt toe en de pijnklachten nemen af. Echter, bij controle na een jaar ondervindt patient forse beperkingen in zijn ADL, hij gebruikt de bovenarm het liefst niet. Aan het einde van de dag heeft patiënt veel last van de schouder, de pijn straalt dan uit naar de nek en de vingers. Het lichamelijk onderzoek toont de volgende bewegingsuitslagen: anteflexie van 78, abductie van 46, endorotatie tot op de bil. Exorotatie is in het geheel niet mogelijk. De absolute Constant-score is 31 punten, met een VAS-score van 6-7. Röntgenfoto s van de schouder laten een goede incorporatie zien van de graft met een goede centrering van de humeruskop op het glenoïd, maar een progressieve versmalling van het glenohumerale gewricht (fig. 6). Concluderend kan hier gesteld worden dat de allograft goed is geïncorporeerd, maar met uitein- Figuur 5. Initiële traumafoto casus 2. Figuur 6. Postoperatieve foto na één jaar, goede incorporatie van de graft. 143

4 delijk een matig functioneel resultaat als gevolg van progressieve omarthrosis. De meest voor de hand liggende oorzaak voor deze klachten is dat de schouder te lang uit de kom is geweest, waarbij zich secundaire omarthrosis heeft ontwikkeld. De patiënt heeft nadien een gewrichtsvervangende operatie ondergaan. Discussie De posterieure schouderluxatie is een zeldzaam letsel dat regelmatig wordt gemist. De voornaamste oorzaak hiervan is het vóórkomen van ander afleidend letsel, een zogenoemde distracting injury en inadequate aanvullende diagnostiek (axiale opname). Dit is de reden dat er in de ATLSsystematiek een tweede en derde beoordeling (secondary en tertiary survey) worden gebruikt om verder te kijken dan reeds gediagnosticeerd letsel, dat bij nader onderzoek een distracting injury blijkt te zijn. Bij schijnbare monoletsels die op de SEH zijn behandeld, dient het volgende poliklinische bezoek gebruikt te worden om gemiste pathologie uit te sluiten. Enkele bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kunnen helpen de juiste diagnose te stellen. Tevens kan geprotocolleerde röntgenbespreking daags na het SEHbezoek het aantal gemiste luxaties reduceren. 14,15 Inspectie van de schouder geeft soms verdenking op een veranderde positie van de humeruskop, maar deze bevinding is vaak zeer subtiel. Palpatie van de kop ten opzichte van het coracoïd kan ook een asymmetrie aan het licht brengen. In geval van een posterieure luxatie zal het caput zich meer naar posterieur bevinden en er zal een leegte aan de anterieure zijde van de schouder te palperen zijn. Bij functieonderzoek houden patiënten hun arm tegen het lichaam, in endorotatie/adductie. De meest opvallende bevinding is dat zowel actief als passief geen exorotatie mogelijk is, dit omdat de humeruskop vaak verhaakt zit op de achterrand van het glenoïd. 16 Overig functieonderzoek is eveneens beperkt, abductie en anteflexie zijn beide vaak beperkt tot een maximum van Voor het stellen van de diagnose is slechts beperkt aanvullend onderzoek nodig. Met standaardröntgenfoto s is de diagnose al te stellen. Voorwaarde is echter wel dat de foto s vanuit meerdere richtingen gemaakt worden. Bovendien dienen ze gecentreerd te zijn op het glenohumerale gewricht. Formeel hoort een traumaserie van de schouder te bestaan uit een AP-, Y- en axillaire opname. 1,4 De AP-opname kan een endorotatiestand van de humeruskop tonen, door verhaking achter het glenoïd. De projectie van de geëndoroteerde humeruskop heeft een symmetrische contour die lijkt op een gloeilamp, en wordt daarom het light- bulb-fenomeen genoemd. Vervolgens kan er op de AP-opname soms sprake zijn van een overprojectielijn (zie fig. 4), het glenoïd projecteert duidelijk over de humeruskop heen. Niet in alle gevallen is de posterieure luxatie echter goed te zien op de AP-opname, vandaar dat hier het belang van de Y-opname en de Velpeau-opname wordt besproken. De Velpeau-opname wordt onder een hoek van 45 van craniaal ingeschoten. Hierbij wordt de arm in endorotatie gehouden en de hand op de buik gelegd (die kan dus eventueel in de mitella blijven, in tegenstelling tot bij een axiale opname). Hierop kan direct de diagnose worden gesteld en de mate van het defect in de humeruskop worden bepaald Om een beter beeld te krijgen van de grootte van het defect en de omliggende weefsels inclusief het kraakbeen, kan respectievelijk een CT dan wel een MRI van de schouder worden gemaakt. Voor de acute fase voldoet conventioneel röntgenonderzoek. In beide casussen die hier zijn beschreven, was het afleidende letsel, een claviculafractuur, er de reden van dat de diagnose posterieure schouderluxatie niet werd gesteld. Conclusie Na een schoudertrauma waarbij op de SEH of tijdens een tertiary survey een opgeheven passieve/ actieve exorotatie wordt gevonden, moet men altijd bedacht zijn op een mogelijk posterieure luxatie, naast de reeds gevonden afwijkingen. Dit ter voorkoming van langdurige pijn- en functieklachten van de patiënt, artrose en chronische instabiliteit. Literatuur 1. Rockwood CA Jr, Matsen FA, eds. The shoulder, vol. 4. Philadelphia: Saunders, Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1982;64: Perron AD, Jones RL. Posterior shoulder dislocation, avoiding a missed diagnosis. Am J Emerg Med. 2000;18: Blatter G, Suter P. Die hintere Schulterluxation, Eine Verletzung die oft übersehen wird. Schweiz Med Wochenschr. 1990;120: Brown RJ. Bilateral dislocation of the shoulders. Injury. 1984;15: Kelly JP. Fractures complicating electro-convulsive therapy and chronic epilepsy. J Bone Joint Surg Br. 1954;36: Khayal T, Wild M, Windolf J. Reconstruction of the articular surface of the humeral head after locked posterior shoulder dislocation: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129: Diklic ID, Ganic ZD, Blagojevic ZD, et al. Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:

5 9. Edelson G, Kelly I, Vigder F, Reis ND. A three-dimensional classification for fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 2004;86: Zuckerman JD, Sahajpal DT. Fractures of the proximal humerus. In: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the shoulder; diagnosis and management, vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, p Rouleau DM, Hebert-Davies J. Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma. 2012;26: Bock P, Kluger R, Hintermann B. Anatomical reconstruction for reverse Hill-Sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture; a case series of six patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127: Fialka C, Oberleitner G, Stampfl P, et al. Modification of the Constant-Murley shoulder score-introduction of the individual relative Constant score individual shoulder assessment. Injury. 2005;36: Cicak N. Aspect of current management, posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2004;86: Bloom MH, Obate WG. Diagnosis of posterior dislocation of the shoulder with use of the Velpeau axillary and angle-up roentgenographic views. J Bone J Surg Am. 1967;49: Wallace WA, Hellier M. Improving radiographs of the injured shoulder. Radiography. 1983;49: Berg E. Posterior shoulder (glenohumeral) dislocation. Orthop Nurs. 1995;14: Espinosa JA. Reducing errors made by emergency physicians in interpreting radiographs: longitudinal study. BMJ. 2000;320: Vincent CA, Driscoll PA, Audley RJ, Grant DS. Accuracy of detection of radiographic abnormalities by junior doctors. Arch Emerg Med. 1988;5: Abstract A posterior shoulder dislocation is a rare injury. The diagnosis is missed in 50-79% of the cases, due to inadequate imaging, unawareness of the doctor due to the low incidence and other distracting injuries. In this article we would like to emphasize the role of good physical examination, the value of the X-ray imaging and the importance of secondary and tertiary survey in trauma patients to rule out posterior shoulder dislocation. Two cases of missed posterior dislocation will be reviewed. 145