Rekenregels. Inleiding. Spiegelen. Half Gain Rule

Transcriptie

1 Rekenregels Inleiding Om te weten welk hoortoestel het beste bij een cliënt past, wordt er gezocht naar een optimale overeenkomst tussen het gehoorverlies van die cliënt en de versterking van de beschikbare hoortoestellen. Het zal u niet vreemd voorkomen dat deze twee zo goed mogelijk met elkaar in overeenstemming moeten zijn. Dit hoofdstuk gaat over de vele manieren waarop, in het verleden en het heden, de meest geschikte versterking voor een cliënt werd en wordt bepaald. Laat het daarbij duidelijk zijn dat we het hebben over principes en rekenmodellen en dat de finetuning vaak enorm kan afwijken van de First fit Laten we eerst eens kijken hoe het vroeger ging. Vroeger hadden we analoge hoortoestellen en was het leven nog redelijk eenvoudig (hoewel we dat toen nog niet wisten). We hadden een heleboel doosjes op de plank staan, met in elk doosje een hoortoestel. Ieder hoortoestel had een bepaalde versterking. En om nou het juiste doosje bij de juiste cliënt te krijgen, werd gebruik gemaakt van (met name in het begin) een grove vuistregel. Spiegelen In de beginfase van het elektronische hoortoestel (buizenversterkers vanaf 1935), heerste de mening (Knudson en Jones) dat de versterking van een hoortoestel eigenlijk gelijk zou moeten zijn aan het gehoorverlies, gemeten bij de verschillende frequenties. Op die manier zou je het gehoorverlies als het ware als versterking spiegelen, waardoor het gehoor met versterking precies op de 0 db lijn zou uitkomen. Nu weten we inmiddels dat deze vorm van berekening van versterkingsbehoefte een veel te grote versterking met zich mee brengt, helemaal wanneer er sprake is van grote gehoorverliezen. We hebben immers niet alleen te maken hebben met het gehoorverlies (HL), maar ook met een meest aangename en de meest onaangename luidheidgrens (de MCL en de UCL). Half Gain Rule In 1940 waren het Watson en Knudsen die uitvonden dat er een soort meest aangename luidheidsniveau (MCL) bestond. In 1944 ontdekte Lybarger dat die MCL wonderlijk genoeg op ongeveer de helft van het restant van het hoorspan lag. Nu zouden we zeggen in het midden tussen de HL en de UCL. Pas in 1988 deden, vrijwel gelijktijdig, Pascoe en Schwartz gedetailleerd onderzoek naar deze relatie en vonden de waarden die in onderstaand grafiek staan. 1

2 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1: De relatie tussen HL, MCL en UCL Open symbolen = Pascoe Gesloten symbolen = Schwartz De stippellijn geeft de half-gain-rule aan In 1944 had men bovenstaand grafiekje uiteraard nog niet. Toch was het in 1944 Lyberger die de eerste vuistregel, ook wel rekenregel genoemd, maakte, die min of meer rekening hield met een versterking, die een output moest resulteren, die gericht was op de MCL. Dat was de half gain rule. Je nam de Fletcher-index van het linker en/of het rechter oor en deelde die Fletcher-index door twee. Dat was de voor die cliënt benodigde versterking. De op deze manier gevonden versterking zorgt ervoor dat de cliënt om en nabij het meest comfortabele geluidsniveau (MCL) gaat horen. Om ervoor te zorgen dat hij/zij in de toekomstige 5 jaar na aanschaf dan ook nog wat reserve in het hoortoestel had, werd er een reserveversterking bij opgeteld van db. Vervolgens werd er gezocht naar een doosje op de plank met die desgewenste versterking en dat was hem dan. Of liever gezegd, dat waren ze dan. Want uiteraard had ieder merk wel een toestel met die benodigde versterking. Welke je dus moest kiezen, werd vaak bepaald door de cliënt, door hem gewoon even naar al die toestellen op rij te laten luisteren. Net als bij de opticien. Is dit beter of is dat beter. En zo werd vaak een keuze gemaakt. Deze manier van toestelselectie werd de vergelijkende methode genoemd, die het eerste werd beschreven door Carhard in Deze half gain rule werd (volgens Dillon) bedacht door diezelfde Lybarger in het jaar Overigens staat op audiologieboek.nl dat hij dat pas in 1963 deed. Third gain rule Bovenstaande rekenregel is natuurlijk een ontzettend grove manier om te bepalen welk toestel je moest hebben. Voor veel oudere cliënten was de gecalculeerde versterking in praktijk nog steeds veel te groot en veel audiciens gebruikten dan ook voor de supersenior de Third gain rule die net zoals de hierboven beschreven half-gain rule werkte, maar dan met 1/3 van de FI-index. De uitvinder van deze methode was de heer JBF oftewel Jan Boere Fluitjes, waarmee we maar willen zeggen, dat deze methode in de literatuur niet of nauwelijks is terug te vinden. Berger In 1979 was het meneer Berger die kwam met een wat meer genuanceerde rekenregel. Hij vond dat veel toestellen teveel versterking in de lage tonen gaven en dat die het spraakverstaan bepaald niet ten goede kwamen. Nu weten we dat dit te wijten is aan Upward spread of masking Berger corrigeerde de middenfrequenties met wat meer versterking en men noemde deze nieuwe selectiemethode Berger. De rekenmethode staat hieronder weergegeven. Versterking f500 = 0.50 x verlies f db reserve 2

3 Versterking f1000 = 0.63 x verlies f db reserve Versterking f2000 = 0.67 x verlies f db reserve Versterking f3000 = 0.59 x verlies f db reserve Versterking f4000 = 0.50 x verlies f db reserve POGO Pas in 1983 wordt de Berger-regel verfijnd door de POGO rekenregel. POGO staat voor Perscription Of Gain and Output. Bij POGO wordt tot de db nauwkeurig beschreven hoeveel de correctie op de half gain moet zijn teneinde de meest optimale versterking te berekenen. Daarnaast wordt niet meer uitgegaan van de Fletcher index, maar wordt iedere frequentie apart berekend. In Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 ziet u deze formule weergegeven Het bleek evenwel dat deze rekenregel toch nog wat versterking tekort kwam voor de wat grotere verliezen. Om die reden werd in 1988 POGO-ll in het leven geroepen, waarin voor gehoorverliezen boven de 65 db een surplus in versterking werd doorberekend. Ook de formule achter POGO-ll vindt u terug in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 Rekenregels POGO en POGO-ll NAL-R Een andere rekenregel waarvan de eerste versie al uit 1976 stamt, is de NAL-regel. NAL staat voor National Audiologic Labaratories en voor de rest van de wereld laten ze weten dat ze in Australië gevestigd zijn. Dit laboratorium had heel goed in de gaten dat het spraakverstaan nauw samenhing met de versterking van de hoge tonen. Zij ontwikkelden een wat meer precieze, doch veel bewerkelijkere manier om de versterking te kunnen berekenen. Hoofdgedachte achter deze formule was dat de output over alle frequenties min of meer gelijk zou moeten zijn, omdat de volumeregelaar van een hoortoestel door de gebruiker zodanig wordt ingesteld, dat het hardste geluid als aangenaam wordt ervaren. Is het hardste geluid voor spraakverstaan weinig bruikbaar (lage tonen) dan verslechtert hierdoor de spraakverstaanvaardigheid aanmerkelijk. De formule die hierbij hoort treft u aan in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 NAL-RP Later is deze formule nog verder verfijnd en is onder de naam NAL-RP naar buiten gebracht. Hoewel het resultaat steeds verfijnder werd, werd de praktische bruikbaarheid steeds slechter, want er moesten steeds meer berekeningen worden uitgevoerd voor de preselectie van hoortoestellen. Daarna volgde nog steeds de vergelijkende methode en koos de cliënt iets heel anders dan verwacht werd. De berekening volgens NAL-RP kunt u ook terugvinden in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 3

4 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 NAL-R rekenregel NAL-RP rekenregel DSL-rekenregel Nog een veelgebruikte rekenregel is de DSL regel, hetgeen staat voor Desired Sensation Level ofwel het gewenste luidheids niveau. Deze rekenregel is in reeds vele versies gepresenteerd. De specifieke eigenschappen van deze rekenregel zijn: Dat de gewenste versterking met name t.b.v. de grotere gehoorverliezen proefondervindelijk / experimenteel is vastgesteld In praktijk blijkt voor gemiddelde verliezen de doelversterking net iets onder het MCL-niveau te liggen zoals gemeten met zuivere tonen Voor normaal gehoor en kleine verliezen, valt de berekende doelversterking vrijwel op de MCL curve De versterking kan worden bepaald middels een tabel die u hieronder aantreft in tabel Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 4

5 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 DSL 4.0 volgens Dillon Vergelijking van rekenregels Hierboven tipten wij al één van de grotere problemen rond rekenregels aan, t.w. de persoonlijke voorkeur van de cliënt. Want alle goede bedoelingen ten spijt, de cliënt moet met die hoortoestellen de wijde wereld in en het is wel de bedoeling dat hij ze draagt. Daarmee bedoel ik dat we een meest optimale versterking kunnen berekenen, die wellicht ook echt werkt, maar als de cliënt vervolgens een onaangenaam geluid ervaart dat veel te veel bijgeluiden kent en een blikken geluid heeft, dan zal dat toestel waarschijnlijk in de la belanden. Bedenken we dan ook nog eens dat in feite aan alle berekeningen de Fletcher Munson curve ten grondslag ligt als ideaal gehoor, dan kunnen we ons nog eens achter de oren krabben, want er zijn mensen die van nature juist beter, maar ook die minder goed horen dan deze theoretische 0-lijn. Het is dan ook niet vreemd dat de ene cliënt het geluid wat harder en de ander iets zachter als meest optimaal ervaart. Een ander punt dat in rekenregels vervorming geeft, is dat alles wordt becalculeerd op een 2-cc coupler. Er zijn nou eenmaal kleine en grote oren en ook het restvolume na het plaatsen van een oorstukje is van grote invloed op het uiteindelijke geluid dat het trommelvlies bereikt. Daarnaast melden we dat ook de uitvoering en akoestiek van het oorstukje grote verschillen in versterking teweeg brengen. Bedenken we daarbij dat voorschrijvers proefaanpassingen met hoortoestellen deden met speentjes, dan was succes bepaald niet verzekerd. Nemen we vervolgens ook mee dat de gemiddelde slechthorende in Nederland zo n zeven jaar wacht voordat hij hulp zoekt bij zijn handicap, dan kun je ook bedenken dat hij/zij inmiddels gewend is geraakt aan een wereld van stilte. Geef je dan in één keer de meest ideale versterking te horen, dan is de kans groot dat ie even moet wennen. Fabrikanten hebben daar tegenwoordig allerlei mooie adaptatie programma s voor in hun toestellen zitten. Serieuze vergelijking De vraag welke rekenregel het beste kon worden gebruikt hield menig serieuze hulpverlener bezig. De eerlijkheid gebied te zeggen, dat de meeste KNO-artsen, maar ook audiciens, in die tijd kozen uit slechts een stuk of zeven hoortoestellen van zacht tot heel hard en wellicht nog een hele speciale voor heel stijl aflopende 5

6 gehoorverliezen. Gewoon toestellen waar zij ervaring en veelvuldig succes mee hadden. Zij maakten zich bepaald niet druk om een rekenregel. In veel AC s werd daar heel anders mee omgegaan In de negentiger jaren werd er door Kapteyn en Verschuure onderzoek gedaan naar de uitwerking van de hierboven genoemde rekenregels: Berger, POGO en NAL. Zo werden ze voor een aantal gehoorverliezen doorberekend en bij elkaar in dezelfde versterkingsbehoefte grafiek geplaatst. De audiogrammen waar ze vanuit gingen waren de drie die u hieronder terug kunt vinden in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-5 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-5 Drie audiogramvormen als uitgangspunt voor versterkingsberekening t.b.v. onderzoek Kapteyn en Verschuure De becalculeerde versterkingen treft u aan in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 Het gaat dus om een vlak audiogram (groen) een stijl aflopend audiogram (rood) en een typisch lage tonen verlies (blauw). M.b.v. elke rekenregel werd een versterkingsberekening gemaakt voor ieder soort gehoorverlies. De resultaten ziet u in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 NAL POGO BERGER Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 Vergelijking van NAL, POGO en Berger als gecalculeerde versterking t.b.v. bijbehorende audiogramvormen uit Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 We zien voor bijvoorbeeld het skysloop gehoorverlies (rood) een onderling verschil in versterking voor de hoge tonen, dat oploopt tot wel 15 db. 6

7 Daarnaast zien we bij alle rekenregels grote verschillen in de gecalculeerde versterking voor de lage tonen. Tussen NAL en Berger zien we bij 500 Hz bijvoorbeeld een verschil van ongeveer 10 db. Welke rekenregel nou het beste was, hebben de onderzoekers nooit geconcludeerd. Het onderzoek illustreerde eerder de zin en de onzin van de minuscule precisering ervan en benadrukte dat een rekenregel slechts moest worden beschouwd als een handvat voor de keuze van een hoortoestel. Gemengde verliezen Over het algemeen wordt er t.b.v. rekenregels maar weinig aandacht geschonken aan eventuele air-bone-gaps. Omtrent conductieve gehoorverliezen (geleidingsverliezen) bestaat niet zoveel discussie betreffende de berekening van de benodigde versterking voor de toegepaste hoortoestellen. Over het algemeen wordt gesteld dat de geleidingscomponent in het gehoorverlies voor de volle 100% moet worden gecompenseerd door lineaire versterking. Bij gemengde verliezen betekent dit, dat op de perceptieve component één van de hiervoor genoemde rekenregels wordt toegepast en dat die gevonden versterking wordt vermeerderd met 100 % van de air-bonegap bij die betreffende frequentie. In principe wordt voor conductieve verliezen gewoon lineaire versterking geadviseerd. In praktijk zullen we echter maar heel weinig pure geleidingsverliezen tegenkomen, omdat deze patiënten meestal door de KNOarts langs operatieve weg geholpen kunnen worden. In praktijk hebben we dan ook meestal met gemengde verliezen te maken, waarbij de perceptieve component dan toch vaak weer een stuk niet lineaire versterking in een hoortoestel vraagt. Enkele voetnoten bij de hierboven behandelde rekenregels Soort subconclusie Wat bijna wel als conclusie (ook n.a.v. vele andere vergelijkingsonderzoeken) mag worden aangehaald, is dat de vele rekenregels die in de loop der tijd door onderzoekers zijn ontworpen telkens een versterking calculeren die toch wel verdacht dicht in de buurt komt van het halve gehoorverlies, oftewel de half gain rule. Om die reden is het dan ook uit oogpunt van gemak, begrip en efficiëntie helemaal zo gek nog niet, om voor een grove gedachtevorming, deze half gain rule te hanteren. Temeer als we daarbij de argumenten zoals genoemd onder paragraaf 0 in gedachten nemen. Bedenk u overigens bij alle bovenstaande rekenregels, dat zij bedoeld zijn voor éénkanaals hoortoestellen, met lineaire versterking. Toonregeling in hoortoestellen In het kader van rekenregels zouden we haast voorbij gaan aan de invloed die klankregelaars in analoge hoortoestellen hadden. Want de hoog-af en laag-af regelaars beïnvloedden natuurlijk niets anders dan de versterking (verzwakking) bij de lage of de hoge tonen. Als zodanig konden ze natuurlijk ook gebruikt worden om de frequentiekarakteristiek verder te tunen. Gain regelingen Ook gain-regelingen maakten het aantal benodigde hoortoestellen om de juiste versterking te selecteren al minder groot. De mogelijkheid om de gehele versterking (onafhankelijk van de volumeregelaar) vooraf te verhogen of verlagen maakte het toestel universeler toepasbaar. In de theorie omtrent rekenregels komen we deze variant eveneens maar weinig tegen. 7

8 AGC regelingen Eigenlijk waren de AGC hoortoestellen die t.b.v. analoge techniek ontwikkeld werden de eerste toestellen waarbij serieuze hoortoestelaanpassers min of meer in verwarring kwamen bij de calculatie van de versterking. De versterking gedroeg zich niet langer lineair. Voor verschillende ingangsniveaus werd de versterking aangepast aan de behoefte van de slechthorende, waardoor deze op het meest aangename luidheidniveau spraak kreeg aangeboden. Deze problemen werden bij de introductie van de (analoge) twee kanaals hoortoestellen alleen maar groter. Door de twee kanalen moest men niet langer de gemiddelde versterking voor een hoortoestel bepalen, maar moest men voor twee kanalen apart de versterking kiezen. Nemen we daarbij mee dat de scheidingsfrequentie van de twee kanalen vaak instelbaar was, dan is het logisch dat men wat verward reageerde. Uiteraard werd dit fenomeen alleen nog maar groter toen de analoge technologie plaats maakte voor digitale techniek, die het mogelijk maakte dat het aantal kanalen waar de versterking separaat voor kon worden ingesteld op kon lopen tot boven de twintig. Hadden we bij rekenregels als NAL al de neiging de calculatie van de versterkingsbehoefte over te laten aan calculatieprogrammatuur, dan hadden we dat bij meerkanaalstechniek nog veel sterker, want het maken van een berekening op papier was haast niet meer te doen. Toen uiteindelijk de meeste fabrikanten ertoe over gingen om binnen hun aanpassoftware mogelijkheden op te nemen om in een WDRC-achtige omgeving zowel de versterking voor zachte geluiden, normale geluiden en harde geluiden apart te kunnen instellen, werd het vrijwel onmogelijk om handmatig de versterking te becalculeren voor alle verschillende kanalen. We laten dit proces dan ook geheel aan de computer over, die alle berekeningen aan de hand van het audiogram uit Noah voor ons maakt. Daarbij is het belangrijk dat de programmatuur ook de beengeleiding-drempel kent, omdat eventuele air-bone-gaps voor de volle 100%, middels lineaire versterking worden gecompenseerd, zonodig bovenop de benodigde becalculeerde versterking t.b.v. perceptieve component. Deze beengeleiding dient uiteraard in Noah te worden ingegeven, waarbij opgemerkt wordt dat niet alle fabrikanten ook daadwerkelijk met een air-bone-gap rekening houden. Nuts-rule als educatiemodel Zoals gezegd is het praktisch bezien niet langer mogelijk om t.b.v. alle toestellen de versterking te calculeren omdat het aantal parameters dat berekend zou moeten worden simpelweg te groot is. Daarnaast zou je wellicht de parameters nog kunnen berekenen, maar om een optimale onderlinge samenhang te bewerkstelligen zal je toch waarschijnlijk weer een beroep moeten doen op de aanpassoftware van de bewuste fabrikant. Dat betekent in het algemeen dat de audicien (in opleiding) niet meer aan het rekenen gaat. Dat neemt echter niet weg dat hij/zij echter weldegelijk de samenhang en de achterliggende gedachte achter de door de computer gecalculeerde versterkingen moet begrijpen. Om die materie goed en begrijpelijk te kunnen doceren werd door John Noten een rekenregel ontworpen die uitsluitend bedoeld was als educatiemodel. Door wat uitgehaalde grappen en misverstanden is dit educatiemodel bij een hoop mensen inmiddels bekend als de Nuts-rule. Zachte geluiden, spraakniveau / normaal, harde geluiden Bij het betreffende educatiemodel wordt, net zoals een hoop fabrikanten doen bij de software voor het afstellen van hoortoestellen, uitgegaan voor het berekenen van drie luidheidsniveau s. We praten dan over een te berekenen versterking van de zachte geluiden, van de normale geluiden of ook wel het spraakniveau en tot slot van de harde geluiden. Binnen dit educatiemodel gaat men ervan uit dat de normale of spraakgeluiden om en nabij de MCL komen te liggen. Hierbij gaat men ervan uit dat dit ligt op 60 % van het restdynamisch bereik boven de gehoordrempel. Voor de zachte geluiden wordt ervan uitgegaan dat deze op ongeveer 40 % van het restdynamisch bereik boven de gehoordrempel terecht behoren te komen. 8

9 De harde geluiden moeten uiteraard in de buurt van de UCL terecht komen zonder deze echt te bereiken. Er wordt gecalculeerd met 80% van het restdynamisch bereik + HL als doeloutput. Het model berekent de versterking aan de hand van een normaal audiogram. Het maakt daarbij uitsluitend gebruik van de toondrempel (HL) en de onaangename luidheidsdrempel (UCL). Volgens StAr behoort u de beschikking te hebben over complete toonaudiometrie inclusief beengeleiding. Hoewel deze beengeleiding voor onderstaand voorbeeld niet echt gebruikt wordt, is de beschikking hierover weldegelijk van belang. Ter illustratie verwijzen wij u naar Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 waar u een compleet audiogram voor het rechter oor getoond wordt, dat als uitgangspunt voor onze uitleg over de educatie rekenregel dienst zal doen Het vaststellen van de restdynamiek Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 Een normaal audiogram als uitgangspunt Omdat we hier te maken hebben met een zuiver perceptief gehoorverlies, hoeven we in dit geval geen rekening te houden met een stuk lineaire versterking t.b.v. een air-bone-gap. Dit biedt ons de mogelijkheid om in het audiogram de beengeleiding even weg te laten, waardoor we wat meer inzichtelijk het restdynamisch bereik kunnen bepalen door het verschil van de UCL en de HL te berekenen. Bepaling restdynamisch bereik: Restdynamiek bij 250 Hz 95dB (UCL) 20 db (HL) = 75 db Restdynamiek bij 500 Hz 100dB (UCL) 35 db (HL) = 65 db Restdynamiek bij 1000 Hz 100dB (UCL) 35 db (HL) = 65 db Restdynamiek bij 2000 Hz 95dB (UCL) 45 db (HL) = 50 db Restdynamiek bij 4000 Hz 95dB (UCL) 50 db (HL) = 45 db Restdynamiek bij 8000 Hz 90dB (UCL) 70 db (HL) = 20 db Deze berekening zien we uitgewerkt in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-8. Hierin ziet u het verschil tussen de gehoordrempel (HL) en de onaangename luidheidsgrens (UCL) grafisch weergegeven. 9

10 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-8 Bepaling van het restdynamisch bereik van het audiogram uit Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 Een normaal audiogram als uitgangspunt Berekenen doelversterking voor normale / spraakniveau s (60 db) Berekenen we de doeloutput voor de versterking van normale of spraakgeluiden, waarbij wij wensen dat deze weergegeven worden op een sterkte gelijk aan 60% van de restdynamiek boven de hoordrempel. De bijbehorende berekening gaat als volgt Berekening doeloutput voor geluiden van 60 db: Doeloutput bij 250 Hz 75 db (restdynamiek) x 60 % = 45 db 45 db + 20 db (HL250) = 65 db Doeloutput bij 500 Hz 65 db (restdynamiek) x 60 % = 39 db 39 db + 35 db (HL500) = 74 db Doeloutput bij 1000 Hz 65 db (restdynamiek) x 60 % = 39 db 39 db + 35 db (HL1000) = 74 db Doeloutput bij 2000 Hz 50 db (restdynamiek) x 60 % = 30 db 30 db + 45 db (HL2000) = 75 db Doeloutput bij 4000 Hz 45dB (restdynamiek) x 60 % = 27 db 27 db + 50 db (HL4000) = 77 db Doeloutput bij 8000 Hz 20dB (restdynamiek) x 60 % = 12 db 12 db + 70 db (HL8000) = 82 db Vullen we deze hierboven berekende waarden in het audiogram in dan ontstaat het beeld zoals in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-9 Hierin liggen de ballen, waarin 60 staat, op het meest aangename luidheidniveau (MCL) bedoeld voor normale geluiden en/of spraakgeluiden. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-9 Middels de 60-ballen wordt de doeloutput voor normale geluiden of spraakniveau uitgebeeld 10

11 We kennen dus nu voor alle frequenties, zoals hierboven berekend, de doeloutput en kunnen vervolgens de benodigde versterking berekenen. De doelversterking voor geluiden van 60 db is de doeloutput minus de input. Die input is bekend, want die is 60 db. Hieruit volgt: Voor input van 60 db: Doelversterking bij 250 Hz 65 db (doeloutput) 60 db (input) = 5 db Doelversterking bij 500 Hz 74 db (doeloutput) 60 db (input) = 14 db Doelversterking bij 1000 Hz 74 db (doeloutput) 60 db (input) = 14 db Doelversterking bij 2000 Hz 75 db (doeloutput) 60 db (input) = 15 db Doelversterking bij 4000 Hz 77 db (doeloutput) 60 db (input) = 17 db Doelversterking bij 8000 Hz 82 db (doeloutput) 60 db (input) = 22 db Deze berekening kunnen we als volgt visualiseren: Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-10 Door van de doeloutput behorende bij geluiden van 60 db de input af te trekken, houden we de benodigde versterking over Plaatsen we deze doelcurve in een grafiek, dan vinden we de kromme zoals afgebeeld in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-11 Berekende doelversterking voor een ingangsniveau van 60 db ofwel de normale geluiden of spraakniveau 11

12 Bepaling van de versterking voor zachte geluiden (40dB) Dit zelfde ritueel kunnen we herhalen voor de zachte ingangsgeluiden die een uitgangsniveau moeten krijgen van 40% van restdynamiek boven de drempel. We berekenen allereerst de doeloutput Doeloutput voor geluidsniveaus van 40 db: Doeloutput bij 250 Hz 75 db (restdynamiek) x 40 % = 30 db 30 db + 20 db (HL) = 50 db Doeloutput bij 500 Hz 65 db (restdynamiek) x 40 % = 26 db 26 db + 35 db (HL) = 61 db Doeloutput bij 1000 Hz 65 db (restdynamiek) x 40 % = 26 db 26 db + 35 db (HL) = 61 db Doeloutput bij 2000 Hz 50 db (restdynamiek) x 40 % = 20 db 20 db + 45 db (HL) = 65 db Doeloutput bij 4000 Hz 45dB (restdynamiek) x 40 % = 18 db 18 db + 50 db (HL) = 68 db Doeloutput bij 8000 Hz 20dB (restdynamiek) x 40 % = 8 db 8 db + 70 db (HL) = 78 db En vervolgens bepalen we de benodigde versterking voor zachte ingangssignalen van om en nabij 40dB Doelversterking voor geluiden met een input van 40 db: Doelversterking bij 250 Hz 50 db (doeloutput) 40 db (input) 10 db Doelversterking bij 500 Hz 61 db (doeloutput) 40 db (input) 21 db Doelversterking bij 1000 Hz 61 db (doeloutput) 40 db (input) 21 db Doelversterking bij 2000 Hz 65 db (doeloutput) 40 db (input) 25 db Doelversterking bij 4000 Hz 68 db (doeloutput) 40 db (input) 28 db Doelversterking bij 8000 Hz 78 db (doeloutput) 40 db (input) 38 db Zetten we deze versterkingen weer grafisch uit in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-11 dan vinden we de onderstaande visualisatie: Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-12 Doelversterking voor 40 en 60 db input Hierboven ziet u dus de doelversterking voor zachte geluiden 40 db en normale- of spraakniveau s van 60 db Bepaling van de versterking voor de harde geluiden (80 db) Hoewel in een hoop literatuur en programma s harde geluiden geschaald worden als geluiden rond de 90 db volgen wij in de behandeling van de Nuts-rule het aldaar neergelegde model en berekenen we op bovenstaande manier de benodigde versterking voor inputgeluiden van 80 db We beginnen weer met het berekenen van de doeloutput voor inputgeluiden van 80 db 12

13 Berekening doeloutput voor harde geluiden van 80 db Doeloutput bij 250 Hz 75 db (restdynamiek) x 80 % = 60 db 60 db + 20 db (HL) = 80 db Doeloutput bij 500 Hz 65 db (restdynamiek) x 80 % = 52 db 52 db + 35 db (HL) = 87 db Doeloutput bij 1000 Hz 65 db (restdynamiek) x 80 % = 52 db 52 db + 35 db (HL) = 87 db Doeloutput bij 2000 Hz 50 db (restdynamiek) x 80 % = 40 db 40 db + 45 db (HL) = 85 db Doeloutput bij 4000 Hz 45 db (restdynamiek) x 80 % = 36 db 36 db + 50 db (HL) = 86 db Doeloutput bij 8000 Hz 20dB (restdynamiek) x 80 % = 16 db 16 db + 70 db (HL) = 86 db Vervolgens berekenen we voor de harde geluiden van 80 db de benodigde versterking om de doeloutput te halen. We trekken dus de input van de output af en krijgen dan de versterking Berekening doelversterking voor geluiden van 80 db: Doelversterking bij 250 Hz 80 db (doeloutput) 80 db (input) = 0 db Doelversterking bij 500 Hz 87 db (doeloutput) 80 db (input) = 7 db Doelversterking bij 1000 Hz 87 db (doeloutput) 80 db (input) = 7 db Doelversterking bij 2000 Hz 85 db (doeloutput) 80 db (input) = 5 db Doelversterking bij 4000 Hz 86 db (doeloutput) 80 db (input) = 6 db Doelversterking bij 8000 Hz 86 db (doeloutput) 80 db (input) = 6 db Deze gevonden versterkingen kunnen we weer in ons karakteristiekje van doelversterkingen plaatsen en dan krijgen we onderstaand figuur te zien, waarin drie verschillende curven staan als doelversterking voor zachte geluiden (40 db), normale of spraakgeluiden (60 db) en harde geluiden (80 db). Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-13 Doelversterkingscurves voor 40 db, 60 db en 80 db input Correctie upward spread of masking Helaas is deze rekenmethodiek met bovenstaande uitleg nog niet compleet. Uit bijvoorbeeld de Berger-, Pogoen de NAL-rekenregel weten we dat de versterking in de lage tonen doorgaans te groot is waardoor er upward spread of masking optreedt. Ook binnen deze rekenregel moeten we met dat fenomeen rekening houden. Om die reden wordt binnen dit educatiemodel een correctie toegepast die min of meer gelijk is aan de correctie die we ook binnen de NAL rekenregel gezien hebben. We maken namelijk de volgende correcties Op de versterking van 250 Hz Op de versterking van 500 Hz Op de versterking van 1000 Hz -17 db - 8 db - 3 db Correctie geleidingsverliezen Daarnaast hebben we al eerder melding gemaakt van geleidingscomponenten binnen gehoorverliezen. We weten dat deze componenten met ongeveer 100 % versterking (versterking gelijk aan air-bone-gap) moeten worden gecompenseerd. Dit staat enigszins op gespannen voet met de niet lineaire vorm van versterking die hierboven als educatiemodel wordt neergelegd. Over het algemeen kunnen we dan ook concluderen dat pure geleidingsverliezen niet zo geschikt zijn om met bovenstaande rekenregel beredeneerd te worden. We moeten 13

14 in een dergelijk geval simpel kiezen voor compensatie van het gehoorverlies met lineaire versterking ter grootte van de air-bone-gap. Voor gemengde verliezen ligt dit echter wat genuanceerder. We dienen echter wel een bepaalde compensatie aan te brengen voor de hogere versterking waar zo n air-bone-gap om vraagt. Om die reden heeft men binnen dit educatiemodel gekozen om daar waar sprake is van geleidingscomponenten binnen het gehoorverlies, deze voor ¼ ofwel 25% bij de doelversterkingen op te tellen. Dit dient te gebeuren bij alle drie de doelversterkingscurven. Als we bedenken dat de allergrofste vuistregel zegt dat we binnen versterkingsregelingen vrijwel altijd in de buurt van de half gain rule zitten, zou deze compensatie in feite 25% van de air bone gap te klein moeten zijn. Hier dienen we echter nog wel een opmerking bij te maken. Doordat we binnen de versterkingsberekeningen werken met de restdynamiek die voortkomt uit het verschil van de UCL HL, mogen we concluderen dat een eventuele air-bone-gap binnen een gemengd verlies reeds meegenomen werd in de bepaling van de UCL. De UCL zal daardoor in db s bezien hoger (in waarde) zijn komen te liggen. In de bepaling van de doelversterkingen is dus al met een vergroting van het restdynamisch bereik rekening gehouden en is een extra doorbereken van 25% van de air-bone-gap eigenlijk een beetje dubbel op. Uiteindelijk zal deze 25% regel bij benadering behoorlijk in de goede richting wijzen. Conclusie Nuts-rule De Nuts-rule moeten we in de eerste plaats zuiver zien als educatiemodel. In praktijk zal de aanpassoftware voor hoortoestellen deze taak geheel van ons overnemen. Dit gemak mag uiteraard niet betekenen dat wij niet langer snappen hoe de computer, in principe, zijn targets berekent. Het is natuurlijk het geheim van de smid (de fabrikant) hoe de werkelijke versterkingen voor hoortoestellen in praktijk berekend worden. En wij denken dat dat maar goed is ook, want in werkelijkheid worden er veel meer parameters bij de instellingen van een First Fit betrokken dan wij ooit zullen weten of vermoeden. De onderlinge samenhang van al die instelmogelijkheden kunnen vrijwel onmogelijk nog op de achterkant van een sigarendoos berekend worden en het is dan ook goed dat deze taak overgenomen is door computers. Wat wel een aanrader is, is de aanbeveling om vooral logisch te blijven meedenken met de computer. Bedenkt u of de versterkingsbehoefte volgens de u geleerde vuistregels wel logisch aansluit bij de door de computer berekende instellingen. Zoniet ga dan goed na wat hiervan de reden kan zijn. Denk aan geleidingscomponenten, aan steile gehoorverliezen, of aan verhoogde UCL s. Wij hopen dat deze lesstof u daarbij van dienst kan zijn. Conclusie Rekenregels We hebben gezien dat er door de tijd heen steeds nieuwe rekenregels ontworpen zijn. Deze rekenregels volgden de techniek van hoortoestellen en de wetenschap op audiologisch gebied vaak op de voet. Thans zijn we verzeild geraakt in een generatie rekenregels die niet langer op de achterkant van een sigarendoos zijn uit te rekenen. We maken gebruik van computers die direct vanuit de audiogrammen hun calculaties maken. Het lijkt overbodig te melden dat de uiterst precieze rekenregels vallen of staan met de audiometrie. Ofwel, het is van het grootste belang dat u complete en kwalitatief juiste audiometrische gegevens tot uw beschikking heeft die kunnen dienen als input voor de software. Verder blijkt dat bij alle versterkingsberekeningen in het algemeen de half-gain-rule als vuistregel nog steeds nuttig is. Daarnaast is het educatiemodel dat bekend staat onder de naam Nuts-rule eveneens een zeer nuttig hulpmiddel om de gedachtevorming van de computer bij benadering te kunnen volgen. Tot slot wijzen wij nogmaals op het feit dat geen mens gelijk is, een feit waar de computer wel vanuit gaat. Per mens zal altijd een cliëntspecifieke finetuning van het geluid noodzakelijk blijven, die qua eindresultaat, incidenteel, behoorlijk af kan wijken van de First Fit van de computer. Daarbij blijven we altijd bedenken dat alleen de cliënt kan horen wat hij/zij hoort. Juist dat feit maakt ons vak zo leuk. 14