Welke kwaliteit willen we bereiken met audiometrie en gehooraanpassing?

Transcriptie

1 Welke kwaliteit willen we bereiken met audiometrie en gehooraanpassing? Dr.ir. Wim Soede Inzet van professioneel oordeel audicien in relatie tot NOAH 4 en StAr Handboek Aan de lezer! Tijdens en na afloop van beide seminars is een aantal keren aan de orde gekomen dat de gegeven voorbeelden reden zouden zijn om de NOAH 4 verwijsregels of het StAr handboek aan te passen. Dat is zeker niet de boodschap van de voordracht of de cases. De NOAH 4 regels en het StAr handboek blijven onverkort van toepassing en hebben ten doel ervoor te zorgen dat de cliënt de juiste noodzakelijke medische zorg en audiologische begeleiding krijgt. Het gaat er dan echter wel steeds om te beseffen dat NOAH 4 en StAr er zijn als hulpmiddel om de gewenste kwaliteit en de zorg voor de cliënt te bereiken en niet een doel op zichzelf. Steeds weer moet het belang van de cliënt bovenaan staan en dat kan óók betekenen dat een screeningsaudiogram onvoldoende is en dat triage/audiometrie volledig wordt uitgevoerd om hem/haar niet in het ongewisse te laten over zijn/haar probleem. Deze voordracht is daarom een oproep om goed gebruik te maken van NOAH 4 en StAR om het beste te bereiken voor de cliënt en als het dan nodig is om een keer af te wijken van de regels ten bate van de cliënt dan is er de morele plicht om dat te doen op basis van: Het professioneel oordeel van de audicien zelf, zo nodig in samenspraak met een collega. Overleg met de KNO arts, klinisch fysicus audioloog, huisarts of medisch adviseur verzekering. Leiden, november 2015 Wim Soede

2 28 september 2015: 05:00 uur Even voorstellen Klinisch fysicus audioloog Akoestisch adviseur Voorzitter Uithof, Den Haag WG protocollering WG hoortoestellen Hoorhulpmiddelenprotocol 2.0 JRG, Dordrecht EMR, Rotterdam Cursus Milieu Geluid Bestuurslid

3 Onderwerpen Casus tinnitus na audiometrie Casus rijinstructeur Casus moeder met twee kinderen Casus discrepantie toon/spraak /tinnitus Spraak audiometrie Kwaliteit voor de cliënt Kwaliteit

4 Adequate Hoorzorg Apparatuur (kwaliteit) Kwaliteit en vaardigheid audicien Andere kijk op resultaat Wens/vraag cliënt StAr Welke kwaliteit willen we bereiken met audiometrie en hoor aanpassing? Adequate Hoorzorg Apparatuur (kwaliteit) Kwaliteit en vaardigheid audicien Andere kijk op resultaat 2016 Wens/vraag cliënt StAr Begeleiding Zorgvraag Verwachtingen Triage Veldnorm/NOAH4 Protocol HHM2.0 Hoortoestel (2 proefperiodes) én overige Hoorhulpmiddelen Technische kwaliteit Aanpassing hoortoestel Standaard fit Uitgebreide fit Spraakverstaan in stilte REIG/REAG meting Participatie/Energie Psychosociaal Cognitie Nieuwe technische verificatie Spraak in ruis

5 Screening en triage door audicien Casus moeder 38 jaar met twee kinderen VERWIJZING AUDICIEN voor huisarts: Onlangs heeft uw patiënt mij bezocht naar aanleiding van klachten met verminderd gehoor. Uit de screening hoortest blijkt een niet leeftijds passend en asymmetrisch gehoorverlies. Het advies gegeven voorafgaand aan een eventuele proef met hoortoestellen eerst een medische beoordeling van de asymmetrie te laten plaatsvinden. Casus moeder Voldoet dit aan de eisen voor basisaudiometrie? Voldoet dit aan de eisen voor screeningsaudiometrie? Voldoet tekst verwijzing aan eisen?

6 Casus moeder BEENGELEIDING? TUSSENFREQUENTIES? Goed gedaan? Wanneer doe je dat: ANAMNESE? Plotseling, aanwijzing? Anamnese en verwijzing huisarts Casus moeder 38 jaar met twee kinderen STATUS HUISARTS reden van verwijzing, vraagstelling asymmetrisch hoorverlies re>li, niet passend bij de leeftijd (E) evaluatie, conclusie asymmetrisch hoorverlies re> li, niet passend bij leeftijd (S) anamnese hoortest laten doen ivm verminderd gehoor, al jaren, niet bij de leeftijd passend en asymetrisch gehoorverlies, op 15 jarige ooroperatie gehad, weet niet wat precies, alhier ook niet in dossier te vinden (O) lichamelijk onderzoek TV AS gb; TV AD rand cerumen, kalkspatje, re>li hoorverlies mn hoge frequenties (P) ingestelde behandeling naar KNO

7 KNO Consult NOAH 4 Verwijzing Beengeleiding? KNO Consult Trommelvliesperforatie op 15 jarige leeftijd, waarvoor operatie Conclusie Symmetrisch Neuspassageklachten Start proef HT Behandeling neus 2014: Wat doet u bij nieuwe cliënt? 2014: Bij de sessie op zaterdag heeft Dr. Themans, KNO arts meer aandacht gevraagd voor otoscopie. Op maandag is de 2 e antwoordmogelijkheid vervangen door het meer logische antwoord luchtgeleiding+otoscopie

8 StAr audicien Anamnese Hoortest naar HA? naar HA/KNO/AC? Triage HT samen met AC? Definitie triageaudiometrie Syllabus klinische audiologie 2011 de veldnorm 2009

9 Inzet van de middelen (2014) KLAD Otoscopie Hoortest Audiometrie Triage HT Kan ik beengeleiding meten? (vraag en antwoord 2014) Vraag zo nodig waar/wat cliënt hoort met beengeleider en/of Weber/Rinne Interactie met cliënt! Het beengeleidingsaudiogram is voor deze specifieke vraagstelling in alle drie de ruimten te meten omdat het omgevingsgeluid door de cliënt rechts niet gehoord wordt (en voor links als maskeerrruis werkt). SAL test: work around voor screening maar volledige beengeleiding vertelt meer, is daardoor beter en is ook handig/nodig voor HT aanpassing NOAH : StAr: tijdelijk, nader advies oktober 2015

10 Schema Veldnorm Veldnorm 2013/ NOAH 4 KNO richtlijn Perceptieve SH Kinderen: 0 18 Volwassen: Volwassen 67+ Herhaal 18+ 1: Aanpassing via audicien 2: Aanpassing via KNO arts 3: Aanpassing/begeleiding via AC NOAH 4 en audiometrie Audiometrie Asymmetrisch gehoorverlies Geleidingsverlies Discrepantie tussen toon en spraakaudiogram Slechte spraakdiscriminatie Ernstige slechthorendheid Significant verslechterd gehoor Geen betrouwbare audiometrie mogelijk bij audicien 10 db of meer asymmetrie bij 3 frequenties, 15 db of meer asymmetrie bij 2 frequenties of 20 db of meer asymmetrie bij 1 frequentie, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz. Air Bone Gap groter of gelijk aan 15dB op meer dan 1 frequenties (500Hz, 1k, 2k of 4k) Duidelijk slechter spraakaudiogram dan op grond van toondrempelaudiogram kan worden verwacht, of het omgekeerde. Maximale spraakdiscriminatie van het te prothetiseren oor minder dan 70% voor monosyllaben. Gemiddeld verlies van meer dan 70 db bij 1k, 2k en 4k Hz voor het best horende oor 10 db of meer progressie bij 3 frequenties, 15 db of meer progressie bij 2 frequenties of 20 db of meer progressie bij 1 frequentie, over een periode van 5 jaar of minder, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz. Onvoldoende stille meetruimte, moeilijk te maskeren en/of lastig te interpreteren responspatroon KNO KNO KNO AC AC KNO KNO (eventueel AC) Nee, indien gelijk gebleven. Bij twijfel overleggen met KNO Nee, indien gelijk gebleven. Bij twijfel overleggen met KNO Nee, indien gelijk gebleven. Bij twijfel overleggen met KNO AC AC KNO KNO (eventueel AC) Bijlage 3 Protocol HHM2.0

11 Waarom beengeleiding Beoordeling KNO arts Risico voor gehoor, cochlea! Behandelingsmogelijkheid Hersteloperatie Onnodig hoortoestel Cerumen

12 Air bone gap bij stoornissen middenoor Trommelvlies Perforatie klein Perforatie groot Verdikking/verkalking trv Trommelholte Onderdruk (dysfunctie BvE) Otitis media met effusie Acute otitis media Cholesteatoom Beentjesketen Otosclerose Ketenluxatie Necrose en misvormingen Nauwelijks meetbaar 6 40 db laag of vlak Afname lage tonen Afname lage tonen db lage tonen of vlak db vlak db Progressieve toename van laag tot hoog en aanwezigheid van Carhart notch db vlak of hoge tonen Onregelmatig Perforatie Perforatie van klein (o) naar groot ( )

13 Otitis media (met effusie) Otosclerose Frequency Hz Carhart (1950) db Ginsberg et al. (1979) db

14 Ketenluxatie Casus Rijschoolleraar Oplossingen? :..... :.. :..

15 Probleem eenzijdige doofheid Draadloze microfoon met HT in goede oor (CROS)

16 Beengeleiding via BAHA of Ponto Onze Triage procedure (KNO AC) 1. Gesprek persoonlijke praktische problemen (thuis/werk/sociaal) 2. Uitleg verwachtingen SSD: Elke oplossing is monauraal Hoofdschaduw (auto, vergadering, restaurant) Directioneel horen (geen verbetering te verwachten) Spraak in ruis (verbetering in bepaalde situaties) 3. Proef met CROS HT 8 weken (Phonak CROS, Widex CROS*) 4. Evaluatie in AC (stop, behouden CROS, doorgaan met BAHA) 5. Proef met BAHA (1 week, men weet waar men op moet letten) 6. Beslissing Geen HA CROS BAHA *) Unitron CROS )

17 Proefperiode Situaties Situaties Situaties Wat werkt wel APHAB pre APHAB post (of COSI) APHAB: APHAB: Antwoord startsituatie voor 36/65 personen (gesplitst in subgroepen voor vergelijking) Ease Communication Background Noise Reverberation Aversiveness Average EC/BN/RV

18 APHAB: Antwoord startsituatie na 36/65 personen (gesplitst in subgroepen voor vergelijking) Ease Communication Background Noise Reverberation Aversiveness Average EC/BN/RV Verbetering(HT geen HT) 36/65 personen Ease Communication Background Noise Reverberation Aversiveness Average EC/BN/RV Questions Aversiveness: Alarm bell/smoke detector Traffic noise/screeching tires Running water (toilet) Construction work Siren fire engin

19 CROS voor SSD Bij fitting (Bi)CROS Fractie zachter dan goede oor doet ie het wel? Niet te veel hoog Ca. 40% positief CONTROLE met kap

20 Casus Rijschoolleraar Oplossingen? :..... :.. :.. Spraakaudiometrie A. Referentie B. Geleiding C. Perceptief D. Regressie Recruitment versnelde luidheidstoename Fonemische regressie is afnemende score tgv recruitment (zie audiologieboek 4.6.1, Frijns/Schoonhoven)

21 Relatie toonaudiogram spraakaudiogram Articulation Index 250 6% % % % %

22 Count the dot (60 db SPL) (Mueller Killion, 1990)

23 Voorbeeld 75 db SPL 250 6% % % % % Voorbeeld 70 db SPL 250 6% % % % %

24 Uniforme controle hoortoestel vrije veld spraak (pilot) Twee lijsten om aanpas reserve te bepalen Omschrijving Verlies Niveau 1 Niveau 2 Matig < Ernstig Zeer ernstig >

25 Uniforme controle hoortoestel Spraakaudiometrie toestellen ADS/CROS 1. Test situatie met toestellen bij binnenkomst op twee niveaus. 2. Verificatie links/rechts (op één niveau zou voldoende moeten zijn) Contralateraal Open aanpassing, toestel uitzetten, kap over oor Oorstukje, toestel uitzetten moet voldoende zijn Ruismaskering overwegen als normaal oor (0 db) en getest moet worden op geluidsniveaus > 65 db (of kap effectief is kun je controleren door het te testen toestel uit te zetten) HT aanpasruimte dblin Gemiddeld Leq, N=28 metingen Spraak Leq Spraak Deze figuur gaat uit van spraaktest bij 60 db SPL. Bij een spraaktest van 55 db SPL is het zeker van belang dat het gemiddeld geluidsniveau < 35 db(a) is Hz 40 Hz 50 Hz 63 Hz 80 Hz 100 Hz 125 Hz 160 Hz 200 Hz 250 Hz 315 Hz 400 Hz 500 Hz 630 Hz 800 Hz 1 khz 1.25 khz 1.6 khz 2 khz 2.5 khz 3.15 khz 4 khz 5 khz 6.3 khz 8 khz L Aeq = 33.6 ±2.6 db(a) ambitie 35 dba StAr

26 Veldnorm/NOAH4: regels zijn regels Pluis/niet pluis? Verwijzen KNO? Afspraken verzekering? Casus: Patiënte 85 jaar, slechthorend en slechtziend, recent CVA daarvoor in ziekenhuis geweest. Audiometrie: presbyacusis leeftijdsconform, discrepantie spraakaudiogram Veldnorm/NOAH4: regels zijn regels Pluis/niet pluis? Verwijzen KNO? Casus: Cliënt 69 jaar Medicus Vuurwerkknal links 1997 Oorsuizen links

27 Veldnorm/NOAH4: regels zijn regels Kwaliteit wordt bepaald door: PROFESSIONEEL OORDEEL AUDICIEN die daarbij gebruik maakt van kennis, normen, richtlijnen, protocollen en zijn/haar oordeel en advies bespreekt met de cliënt Veldnorm/NOAH4: regels zijn regels Hoe te handelen bij afwijken Bespreek oordeel en advies met cliënt DOSSIERvorming: Leg altijd uw POA vast Beschrijf wat is besproken Beschrijf mening en keuze cliënt Én als u het niet zeker weet (dat kan toch?): bel/mail/overleg met AC, KNO arts, Verzekeraar. Zorg er dus voor dat u later bij een vraag van cliënt over de keuzes, een audit of controle verzekeraar aan de hand van uw dossier de door u gemaakte keuzes professioneel kunt rechtvaardigen.

28 Oorsuizen na audiometrie Gehooronderzoek AS perceptief FI l 95 db, bij 2 khz 90 db. AD perceptief FI h 50 db, bij 2 khz 45 db. Vanwege asymmetrie links rechts moeten we maskeren. Waar wordt het vervelend Oorsuizen na audiometrie UCL meting (audiologieboek) Doel: Deze test wordt gebruikt om een indruk te krijgen van de bovengrens van het dynamisch bereik van het gehoor van een slechthorende. Deze informatie is van belang bij de aanpassing van hoortoestellen en kan bijvoorbeeld ook belangrijke informatie verschaffen bij klachten van hyperacusis. Instructie Leg de patiënt uit dat hij/zij tonen te horen krijgt die steeds een beetje harder worden. De patiënt wordt gevraagd om stop te zeggen als het geluid onaangenaam hard is (hier wordt in het algemeen een geluidsniveau verstaan, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat hij/zij er niet veel langer dan enkele seconden naar zou willen luisteren). De meting De test wordt afgenomen met de hoofdtelefoon of insert phones. Voor beide oren apart worden de UCL waarden met zuivere tonen bepaald bij de frequenties 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Begin hierbij steeds op een niveau van 60 db HL of 5 db boven de drempel als de drempel bij die frequentie 60 db HL of meer bedraagt. Let op! Als er een vermoeden is van hyperacusis start je op een niveau van 50 db HL! Biedt de toon ongeveer 1 seconde aan. Verhoog het niveau in een vrij hoog tempo met stapjes van 5 db en houd hierbij steeds de patiënt (m.n. de mimiek van het gezicht) goed in de gaten. Als je vermoedt dat een patiënt te voorzichtig is bij het aangeven van de UCL waarden kan het zinvol zijn om de meting te herhalen, eventueel met smalle bandruis. Een UCL meting met spraak kan soms ook belangrijke aanvullende informatie geven. Als iemand bij toonaudiometrie bv. bij 70 db HL al de UCL aangeeft, maar je bij spraakaudiometrie zonder problemen woordjes kunt aanbieden bij 110 db SPL (of nog harder), dan moeten de UCL waarden met tonen als onbetrouwbaar *) worden aangemerkt. *) Onbetrouwbaar? dan moet je beseffen dat het hier om een SUBJECTIEVE test gaat en de cliënt verschil maakt tussen een harde/vervelende/hinderlijke toon en hard spraakgeluid.

29 Oorsuizen na audiometrie Let op met hard geluid bij maskeren UCL meting op indicatie: als op basis van vraag aan cliënt over harde geluiden vermoeden van hyperacusis of verminderd dynamisch bereik UCL meting: instrueer cliënt dat het gaat om ONAANGENAAM en niet de bedoeling dat het pijnlijk is. De diavoorstelling is beëindigd. Klik om af te sluiten. Vragen?