Ernst van constitutioneel eczeem vastleggen in de dagelijkse praktijk: de TIS-score, praktisch voor de huisarts!

Transcriptie

1 Ernst van constitutioneel eczeem vastleggen in de dagelijkse praktijk: de TIS-score, praktisch voor de huisarts! Auteurs Trefwoorden P.C. Dirven-Meijer en E.J. Glazenburg consultatiebureau, huisarts, kwaliteit van leven, scoring atopic dermatitis -index, three item severity -score Samenvatting De veelvoorkomende huidaandoening constitutioneel eczeem wordt gediagnosticeerd aan de hand van goed gedocumenteerde criteria. De ernst van dit chronisch recidiverende ziektebeeld vraagt om een duidelijk, voor de praktijk goed bruikbaar en betrouwbaar scoresysteem. De three item severity -score is gevalideerd ten opzichte van de bekende scoring atopic dermatitis -index. Door de mate van erytheem, oedeem en excoriaties een getal toe te kennen is het mogelijk om tot een zekere standaardisering van de ernst van constitutioneel eczeem te komen. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2007;2:33-7) Inleiding Constitutioneel eczeem (CE) is een zeer frequent voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk. Bij jonge kinderen, onder de 4 jaar, is het zelfs de meest voorkomende huidziekte die in de huisartsenpraktijk wordt aangetroffen. 1 CE wordt in de Angelsaksische literatuur doorgaans aangeduid met atopic dermatitis of atopic eczema, maar in de recente richtlijn van het CBO is gekozen voor de term CE. 2 Voor de diagnostiek van CE in de huisartsenpraktijk zijn de criteria van Williams het meest bruikbaar. Deze zijn uitgebreid beschreven in de onlangs verschenen herziene versie van de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem. 3 Voor de diagnostiek, noch voor de bepaling van de ernst van CE bestaat er een eenvoudige laboratoriumtest. De bepaling van specifiek-ige heeft geen meerwaarde bij de diagnostiek of behandeling van CE. Zowel bij kinderen jonger en ouder dan 2 jaar, als bij volwassenen, heeft verder onderzoek naar allergenen geen zin aangezien therapeutische consequenties ontbreken. Wel is bekend dat bij kinderen jonger dan 2 jaar onderzoek naar voedselallergenen valt te overwegen als er aan voedsel gerelateerde klachten bestaan. In dat geval wordt gebruik gemaakt van een eliminatieen/of provocatieonderzoek. De ernst van de huidaandoening zal dus omschreven moeten worden door middel van het toekennen van een zekere scoremeting, om tot een goede follow-up te komen. In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw zijn er in een periode van 10 jaar ongeveer 13 scoresystemen beschreven. 4 Bij het ontwikkelen van een scoresysteem moeten hoge eisen worden gesteld, omdat het de basis vormt voor good evidence-based practice. Dit overzichtsartikel zal ingaan op de ontwikkeling van een scoresysteem dat in de dagelijkse praktijk een goed hulpmiddel kan zijn om de ernst van CE vast te leggen. SCORAD-index en TIS-score In 1993 verscheen in het tijdschrift Dermatology een artikel over de scoring atopic dermatitis (SCORAD)- index. 5 Een groep artsen had vanuit 9 Europese landen een consensus opgesteld met als doel een duidelijke richtlijn uit te brengen over het meten van de ernst van CE. Bij de SCORAD-index wordt de uitgebreidheid van het eczeem met de regel van 9 (die tevens 33

2 SCORAD-index TIS-score Figuur 1. Correlatie tussen de objectieve scoring atopic dermatitis (SCORAD)-index en de three item severity (TIS)-score bij 126 kinderen met constitutioneel eczeem. Spearman rangcorrelatie (rs) =0,86; p<0,0005. wordt gehanteerd bij brandwonden) aangegeven, naast zowel objectieve als subjectieve criteria voor het vastleggen van de ernst. De 6 objectieve parameters betreffen het beoordelen van de mate van erytheem, oedeem/papels, nattend/crustae, lichenificatie, excoriatie en droogte van de huid op de meest representatieve plaats. Subjectieve parameters, zoals de mate van jeuk en slapeloosheid, worden ook meegenomen in de beoordeling, maar deze staan wel apart en kunnen eventueel worden weggelaten voor klinisch onderzoek. Het is bij een scoremeting van belang dat er slechts een geringe variatie bestaat tussen scoretoekenningen van verschillende artsen en tussen scoretoekenningen van dezelfde arts (inter- en intraobservervariatie). De betrouwbaarheid met betrekking tot de uitgebreidheid van het eczeem, via de regel van 9 zoals toegepast bij verschillende scoresystemen, blijkt bijvoorbeeld een grote mate van interobservervariatie te vertonen. 6 Sprikkelman et al. toonden aan dat het gebruik van verschillende scoresystemen naast elkaar een slechte overeenkomst geeft in de bepaling van de ernst van het eczeem. 7 Tijdens de 3 jaar dat een CBO-werkgroep gewerkt heeft aan de totstandkoming van de richtlijn Constitutioneel eczeem, is aandacht geschonken aan de op dat moment bekende scoresystemen die van enige invloed waren. Van alle scoresystemen bleken de SCORAD-index en de eczema area severity index (EASI) het best getest met betrekking tot validiteit en betrouwbaarheid. Als conclusie werd gesteld dat voor wetenschappelijk onderzoek de SCORAD-index goed gebruikt kan worden. Voor de dagelijkse praktijk is deze echter tijdrovend en adviseert de werkgroep de three item severity (TIS)-score. 2 Hier zijn enkele redenen voor te noemen. Bij de SCORAD-index wordt bijvoorbeeld lichenificatie als parameter gehanteerd en deze wordt interessant bij de beoordeling van chronisch eczeem. In de acute fase van CE, bij zeer jonge kinderen, of bij het beoordelen van het effect op therapie is lichenificatie echter geen goede parameter voor de beoordeling van de ernst van het eczeem. 8 CE komt vooral bij jonge kinderen veel voor. Het eczeem openbaart zich niet direct bij de geboorte, maar doorgaans een paar maanden later en lichenificatie treedt pas op na het tweede jaar. 9 De objectieve parameter nattend/crustae, die wel bij de SCORAD-index, maar niet bij de TIS-score wordt gehanteerd, geeft relatief een groter verschil in variatie tussen artsen, dan de andere parameters. De SCORAD-index blijft echter een belangrijk scoresysteem voor de follow-up in studies. 10 Een groot bijkomend voordeel is het feit dat de SCORAD-index gebaseerd is op een Europese consensus. Charman et al. schrijven in een artikel dat het bij een belangrijke, veel voorkomende, huidaandoening als CE zeer belangrijk is om tot standaardisatie van de ernst van deze aandoening over te gaan. 6 De huisarts behandelt de meeste patiënten met CE zelf. Minder dan 10% wordt doorverwezen naar de tweede lijn. Voor de dagelijkse klinische praktijk is het dus zinvol om een scoresysteem te hanteren, maar dat is alleen praktisch haalbaar als een veel eenvoudiger systeem mag worden gebruikt, dat wel voldoet aan hoge eisen van betrouwbaarheid. Wolkerstorfer et al. toonden aan dat met een veel eenvoudiger scoresysteem, opgebouwd uit slechts 3 parameters, een goede weergave van de ernst van het eczeem mogelijk was. 11 Deze score, de zogenoemde TIS-score, wordt bepaald aan de hand van 3 items, te weten: erytheem, oedeem en excoriaties, elk in een schaalverdeling van 0-3. Hierbij wordt ook beoordeeld op de meest representatieve plaats. Als hulpmiddel bij het gebruik van de TIS-score kan het Engelse redness, oedema, scratching (ROS) of het Nederlandse roodheid, oedeem, krabben (ROK) gehanteerd worden. Het standaardiseren van de ernstscore op deze wijze is volgens de auteurs van dit artikel een verbetering voor de patiënt en samenwerkende artsen. In een prospectieve studie bij 126 kinderen met mild tot ernstig CE werd met behulp van zowel de SCORAD-index als de TIS-score de ernst van het eczeem gemeten. De bedoeling van deze studie was te onderzoeken of er een goede correlatie bestond tussen beide scoresystemen met betrekking tot het meten van de ernst. Tevens werd bekeken of er geen groot verschil bestond in meting van de ernst van het eczeem tus- 34

3 Tabel 1. Overeenstemming tussen de waarnemers (kappa) bij het scoren van 20 kinderen door 3 verschillende artsen. Parameter σ 2 patiënt σ2 totaal Kappa objectieve SCORAD-index 115,88 141,32 0,82 TIS-score 1,22 2,11 0,58 oppervlakte 627,64 679,72 0,92 lichenificatie 0,90 1,19 0,76 droogte huid 0,51 0,73 0,70 nattend/crustae 0,39 0,69 0,57 excoriaties 0,23 0,42 0,56 erytheem 0,24 0,45 0,52 oedeem/papels 0,25 0,60 0,41 σ 2 patiënt=variantie tussen patiënten, σ 2 totaal=totale variantie, kappa=overeenstemming tussen waarnemers. Kappa <0,40=slechte overeenstemming, kappa 0,40-0,75=behoorlijke overeenstemming en kappa >0,75=uitstekende overeenstemming. SCORAD-index= scoring atopic dermatitis -index, TIS-score= three item severity -score. sen de diverse artsen (zie Figuur 1, pagina 34, en Tabel 1). De resultaten waren zeer interessant: er bleek een grote correlatie te bestaan tussen de TIS-score en de objectieve parameters van de SCORAD-index en er was geen grote interobservervariatie. Bij niet-dermatologen waren de resultaten ook goed. Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven is een belangrijk onderwerp bij CE. Eichenfield et al. pleitten ervoor om bij elk scoresysteem de kwaliteit van leven net zo zwaar mee te laten wegen in de beoordeling als de klinische criteria. 12 CE openbaart zich vooral in het eerste levensjaar en komt dan meer voor bij jongens dan bij meisjes. 13 Vooral op het consultatiebureau klagen ouders over de huiduitslag van hun baby en vragen zich af of een voedselallergie een oorzakelijke factor is. Inmiddels is bekend dat koemelkallergie bij een klein percentage van de kinderen tot 6 maanden voorkomt en eczeem wordt dan ook niet bij voorbaat als een reden voor onderzoek naar voedselallergie beschouwd. 3,14 Bij een mild eczeem volstaan meestal goede adviezen. Bij een matig of ernstig eczeem daarentegen gaan ook de overmatige jeuk en de daarmee gepaard gaande slapeloosheid, met een huilende baby, voor de ouders een rol spelen. De kwaliteit van leven is dan voor de zuigeling een probleem, de baby is niet meer vrolijk en heeft duidelijk last van het jeukende eczeem. Op deze hele jonge leeftijd is de kwaliteit van leven echter niet aan te geven door het kind. Tijdens een onderzoek op het consultatiebureau kan de kwaliteit van leven van het kind wel getest worden met behulp van een visuele kaart. Daarop kan de mate van jeuk en slapeloosheid van de zuigeling worden aangegeven en ingevuld worden door één van de meekomende ouders. Voor een werkende vader of moeder is een slechte nacht van grote invloed op het dagelijkse functioneren. Subjectieve parameters als jeuk en slapeloosheid bij de patiënt spelen een belangrijke rol, niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de directe omgeving. Dit geldt eveneens voor de oudere patiënt met CE, die overdag fit wil zijn en zelf in staat is om aan te geven wat voor invloed deze huidaandoening heeft. Ofschoon er de laatste jaren veel meer aandacht wordt besteed aan deze symptomen zijn ze onderhevig aan vele psychologische factoren en nog steeds niet goed in kaart te brengen. Ondanks het feit dat ze derhalve niet zijn opgenomen in de TIS-score is het toch van belang deze factoren niet uit het oog te verliezen en telkens weer mee te nemen met het oog op therapeutische adviezen. TIS-score voor de dagelijkse praktijk Bij de eerste herziening van de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem is bij het onderdeel medicamenteuze behandeling voor het eerst onderscheid gemaakt tussen diverse ernstvormen van het eczeem. Terminologie als mild, matig en ernstig werd tot dusver wel gehanteerd bij bijvoorbeeld de behandeling van astma, maar nog niet eerder bij de indeling van CE. Om een goed beeld te krijgen over welke ernst van eczeem gesproken wordt, is het van belang om niet meer te spreken over een beetje eczeem of het eczeem lijkt wel wat verslechterd ten opzichte van, 35

4 Tabel 2. Samenhang tussen de ernst van het eczeem, de scores van de afzonderlijke componenten van het eczeem en de three item severity (TIS)-score. Ernst eczeem Erytheem Oedeem Excoriaties TIS-score mild geen-licht (0, 1) geen-weinig (0, 1) geen-gering (0, 1) 1, 2 matig geen-matig (0-2) geen-matig (0-2) krabeffecten (0-2) 3-5 ernstig fors (2, 3) oedeem/papels (2, 3) zeer duidelijke 6-9 krabeffecten (2, 3) Toelichting: mild eczeem=maximale TIS-score kan 2 zijn, matig eczeem=maximale TIS-score kan 5 zijn, ernstig eczeem=maximale TIS-score kan 9 zijn. Allerlei varianten per component als onderdeel van de TIS-score zijn mogelijk, afhankelijk van de ernst (0-3) met steeds 3 als maximum. maar om de terminologie te hanteren zoals besproken in de standaard. Feitelijk is deze indeling ingevoerd aan de hand van de TIS-score, voor de dagelijkse praktijk (zie Tabel 2). Een mild eczeem betreft een licht erytheem, weinig tot geen oedeem en geen tot geringe krabeffecten. Een matig eczeem betreft een matig erytheem, licht oedeem en wel aanwezige krabeffecten. Een ernstig eczeem betreft een fors erytheem, oedeem/ papels met duidelijke krabeffecten. Er is nog wel een zekere variatie mogelijk, maar dat is ook de feitelijke praktijksituatie. Het zijn waarnemingen, geen laboratoriumwaardes. Het vasthouden van deze grote lijn werkt echter prettig in de dagelijkse praktijk. Inmiddels heeft er op een aantal consultatiebureaus met behulp van de TIS-score een onderzoek plaatsgevonden naar de prevalentie en ernst van CE. Het is wenselijk om eveneens onderzoek in de huisartsenpraktijk te laten plaatsvinden met de TIS-score als hulpmiddel. In de internationale literatuur wordt ook steeds meer gewezen op het belang van de TIS-score als praktisch hulpmiddel voor het vastleggen van de ernst van CE in de dagelijkse praktijk. 15,16 Voor de huisarts heeft het vastleggen van de ernst van CE een aantal voordelen, vooral met betrekking tot de follow-up van dit eczeem. Aan de hand van de initiële score kan, na het vastleggen van de vervolgscore, het effect van ingestelde therapie bekeken worden. Indien deze huisarts de patiënt wil doorverwijzen is het ook voor de tweede lijn veel duidelijker als er consensus is over de maatgeving van de ernst. Verder wordt de TISscore in toenemende mate gebruikt als een prescreenend instrument voor studies. Voor de huisarts, als gezinsarts, maar ook voor de consultatiebureau-arts, kan stress als trigger voor een verergering van eczeem wijzen op andere problemen bij de patiënt en diens omgeving. Het toepassen van de TIS-score, dat slechts een paar minuten in beslag hoeft te nemen, is hierbij een goed hulpmiddel. Conclusie CE is een zeer frequent voorkomende chronische, jeukende huidaandoening met een recidiverend verloop. Voor de diagnostiek zijn inmiddels duidelijke criteria beschreven. Voor de omschrijving van de ernst was er tot op heden nog geen praktisch, gebruiksvriendelijk scoresysteem om in de dagelijkse praktijk te kunnen gebruiken. Niet alleen voor huisartsen, maar voor alle artsen die veelvuldig te maken hebben met het beoordelen van CE, is er nu een betrouwbare en bruikbare score, de TIS-score, die hierbij kan helpen. Daarom is ook in de recente CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem de TIS-score als aanbeveling opgenomen, om in de dagelijkse klinische praktijk te hanteren. Referenties 1. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Constitutioneel eczeem Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MM, Weisscher P, Boukes FS. NHG-Standaard Constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2006;49: Charman C, Williams H. Outcome measure of disease severity in Atopic eczema. Arch Dermatol 2000;136: Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology 1993;186: Charman C, Venn AJ, Williams HC. Measurement of body surface area involvement in atopic eczema: an impossible task? Br J Dermatol 1999;140: Sprikkelman AB, Tupker RA, Burgerhof H, Schouten JP, Brand PL, Heymans HA, et al. Severity scoring of atopic dermatitis: a comparison of three scoring systems. Allergy 1997;52:

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. De three item severity (TIS)-score hanteren bij constitutioneel eczeem kan een verbetering betekenen voor het in kaart brengen van de ernst van dit eczeem bij patiënten. 2. De TIS-score kan ook gehanteerd worden op andere locaties, bijvoorbeeld het consultatiebureau, waarbij de ernstscore een hulpmiddel kan zijn om eventueel naar de huisarts te verwijzen. 3. De volgorde erytheem, oedeem, excoriaties wordt geadviseerd bij het bepalen van de TIS-score. Als hulpmiddel past hierbij het acroniem ROK, dat staat voor roodheid, oedeem, krabben. 8. Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, Livden JK, Van Hooteghem O, Allegra F, et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emolient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003;326: Dirven-Meijer PC, De Jong-Tieben LM, Besselink HJ, De Jongh TO. Eczeem. Huisarts Wet 2004;47: Kunz B, Oranje AP, Labreze L, Stalder J-F, Ring J, Taieb A. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: consensus report of the European task force on Atopic dermatitis. Dermatology 1997;195: Wolkerstorfer A, De Waard-van der Spek FB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Scoring the severity of atopic dermatitis: three item severity score as a rough system for daily practice and as a pre-screening tool for studies. Acta Derm Venereol 1999;79: Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger ThA, Stevens SR, Pride HB. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;49: Dirven-Meijer PC, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Atopic dermatitis in children younger than 4 years in a demarcated area in central Netherlands: The West-Veluwe Study group. Geaccepteerd voor publicatie (Br J Dermatol). 14. Kneepkens CM, Van Drongelen KI. Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen. Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2006;1: Gelmetti C, Colonna C. The value of SCORAD and beyond. Towards a standardized evaluation of severity? Allergy 2004;78: Charman C, Venn AJ, Williams HW, Bigby M. Measuring Atopic eczema severity visually. Arch Dermatol 2005;141: Ontvangen 6 februari 2007, geaccepteerd 10 april C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. P.C. Dirven-Meijer, huisarts/consultatiebureau-arts Dorpsstraat BB Renswoude Tel.: Drs. E.J. Glazenburg, medische informatie manager GlaxoSmithKline BV Huis ter Heideweg LZ Zeist Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 37