Bijlage 2. Uitvoeringsverzoek tot voorbehouden handelingen 1

Transcriptie

1 Bijlage 2 Uitvoeringsverzoek tot voorbehouden handelingen 1 Uitvoeringsverzoek tot voorbehouden handelingen van individuele arts of Verpleegkundig Specialist (VS) of Physician Assistent/PA aan de verpleegkundige/verzorgende omtrent bepaalde cliënt. 2 De arts (of diens waarnemer), VS of PA Naam: Praktijkadres: Postcode en plaats: Fax: Buiten kantooruren: Verzoekt de zorginstelling Naam organisatie: Vertegenwoordigd door: Adres: Ten behoeve van cliënt Naam: Geboortedatum: man vrouw* Adres: Kamernummer: Postcode en plaats: Onderstaande handeling uit te voeren in het kader van de daartoe afgesloten raamovereenkomst voorbehouden handelingen dan wel conform het daartoe opgestelde protocol. *Aankruisen wat van toepassing is. 1 Deze overeenkomst geldt ook voor een aantal andere risicovolle handelingen, opgenomen in een bijlage bij deze overeenkomst. 2 Naam en telefoonnummer huisartsenpost of dienstdoend arts opnemen.

2 Nadere gegevens (door de opdrachtgever (arts, of VS/PA) in te vullen) 1 Diagnose/indicatie/ aanleiding: 2. Uit te voeren handeling: 3. Nadere specificatie van de handeling: 4. Medicatie naam geneesmiddel: (Conform Toedienlijst, aangeleverd door apotheker, voor meest actuele medicatie-informatie) 5. Tijdstip(pen) waarop de handeling uitgevoerd dient te worden: 6. Geldigheidsduur van de opdracht: 7. Aanvullende cliëntgebonden informatie Afspraken: Complicaties: Bijwerkingen: Bijzonderheden: Handtekening opdrachtgever (arts of VS/PA): Plaats: Datum: Het uitvoeringsverzoek kan wel niet* geaccepteerd worden door de zorginstelling. Handtekening namens de zorginstelling: Plaats: Datum: Indien het uitvoeringsverzoek niet kan worden geaccepteerd, hieronder de redenen vermelden en onmiddellijk contact opnemen met de opdrachtgever (arts, VS/PA). *Aankruisen wat van toepassing is.

3 Bijlage 3 Inventarisatielijst van handelingen Onderstaande lijst is een overzicht van de voorbehouden handelingen en risicovolle handelingen, die relevant zijn voor verpleging, verzorging en thuiszorg. Deze lijst is een samenvatting van de door Vilans ontwikkelde overzichtslijst, van voorbehouden, risicovolle en overige handelingen 1 en ingedeeld naar de 4 gebieden van voorbehouden handelingen: heelkundige handelingen, katheterisaties, injecties, puncties. Deze, niet-limitatieve, lijst biedt een handvat voor zorginstellingen en regionale vertegenwoordigers van betrokken artsen om afspraken te maken over handelingen waarvoor artsen een uitvoeringsverzoek indienen bij de zorginstelling. Handelingen Voorbehouden Risicovol Heelkundige handelingen Wondspoelen via katheter Verzorgen of verwijderen wonddrain of redonsedrain; verwisselen opvangfles Verzorgen van een tracheotomie-wond Verwijderen wondtampon Verwijderen hechtingen of agrafen Verwijderen exudrain Katherisaties Infuusbehandeling Inbrengen perifere canule voor infuus (toedieningssysteem) Verwisselen infuuszak, verwijderen perifeer canule Toedienen medicatie via perifeer infuus Verwisselen afsluitdopje van (en heparine doorspuiten in en verzorgen van) centraal veneuze katheter (CVK) Toedienen medicatie via CVK infuus Epiduraal en intrathecaal (poort): aanprikken spinaal poortsysteem, verwisselen naald Verwijderen epiduraalkatheter, verwijderen naald spinaal poortsysteem Inbrengen hypodermoclyse Verwijderen hypodermoclyse Inbrengen subcutane canule, verwisselen 1 De Vilans-protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen, februari 2012 (ook wel bekend als de KICK-protocollen). Zie voor de volledige lijst.

4 Handelingen Voorbehouden Risicovol Toedienen van medicatie via subcutaan infuus Verwijderen subcutane naald en infuustoedieningssysteem Sondevoeding Inbrengen/verwijderen neus-maag sonde, verwisselen PEG-sonde of jejunostomiesonde Toedienen sondevoeding mbv spuit of voedingspomp Toedienen van medicatie via sonde Nier- en blaaskatheterisatie Inbrengen van blaaskatheter (eenmalig of verblijfs-) Verwijderen verblijfskatheter Blaasspoelen bij ingebrachte katheter Verwisselen van suprapubische katheter Nefrostomiekatheter spoelen Urinestoma (UP) katheteriseren van urinereservoir, spoelen CAPD spoeling Colostoma Spoelen colostoma (AP) Toedienen medicijnen Darmspoelen/toedienen hoogopgaand klysma Maaginhoud hevelen Spoelen galdrain Zuurstof toedienen Uitzuigen van mond- en keelholte Uitzuigen van tracheacanule/van trachea via tracheacanule Injecties Subcutaan Intracutaan Intramusculair Intraveneus Puncties Venapunctie Ascitespunctie Spoelen ascitesdrain

5