Psychofarmaca en autorijden

Transcriptie

1 Psychopraxis (2000) 02: DOI /BF ARTIKELEN Psychofarmaca en autorijden A. Vermeeren dr. J.G. Ramaekers drs. E.F.P.M. Vuurman dr. W.J. Riedel Abstract Beleidsmakers lijken er eindelijk van overtuigd dat het gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid nadelig beı nvloeden een onderschat verkeersveiligheidsprobleem is. De Nederlandse overheid wil verkeerscontroles en -sancties opvoeren, terwijl in België de verantwoordelijkheid van artsen is aangescherpt om patiënten voor te lichten over de effecten van geneesmiddelen op autorijden. In dit artikel wordt de problematiek van rijgevaarlijke geneesmiddelen belicht aan de hand van epidemiologisch onderzoek. Daarnaast wordt ingegaan op experimenteel onderzoek, waaruit blijkt dat er bij de behandeling van klachten zoals slapeloosheid, angst, spanningen en depressie geneesmiddelen bestaan die duidelijk als rijveilig(er) zijn aan te merken. Ten slotte wordt besproken hoe de toepassing van inzichten uit dit onderzoek kan bijdragen aan het verminderen van ongevallen ten gevolge van het gebruik van rijgevaarlijke geneesmiddelen. In de zomer van 1999 kondigde de Nederlandse minister van Verkeer en Waterstaat maatregelen aan tegen het toenemend gebruik van geneesmiddelen die de rijvaardigheid beïnvloeden. Niemand twijfelt tegenwoordig meer aan de rol van alcohol bij verkeersongevallen, maar de invloed van geneesmiddelen op rijvaardigheid wordt door velen onderschat. Sommige geneesmiddelen kunnen door hun therapeutische activiteit of bijwerkingen de rijvaardigheid aanzienlijk verminderen.1 De meeste van deze middelen behoren tot de groep van de psychoactieve middelen of psychofarmaca (stoffen met een werking in het centrale zenuwstelsel). Hieronder vallen bijvoorbeeld slaap en kalmeringsmiddelen, antidepressiva, anti-epileptica en antipsychotica, maar ook sommige middelen tegen hooikoorts (antihistaminica). Zij veroorzaken op verschillende manieren verkeersonveilig gedrag, vooral omdat zij de alertheid van de patiënt verminderen. Uit epidemiologisch onderzoek2,3 is gebleken dat gebruik van psychoactieve geneesmiddelen een twee tot vijf keer hoger ongevalsrisico met zich meebrengt. In 1995 schatte de Europese Unie dat ongeveer 10% van de bevolking een voertuig bestuurde onder invloed van een geneesmiddel dat op enigerlei wijze de rijvaardigheid kon verminderen. Daarop werd geconcludeerd dat in de landen van de Europese Unie gezamenlijk minstens 4500 verkeersdoden en gewonden per jaar aan gebruik van psychoactieve geneesmiddelen te wijten was. De totale kosten hiervan materiële schade en directe medisch hulp werden geschat op 6,3 miljard ecu per jaar.4 Wat is hieraan te doen? Daarvoor kunnen twee verschillende benaderingen gekozen worden: 1. een repressief beleid voeren, bijvoorbeeld het invoeren van frequentere en strengere controles of hogere straffen; 2. een preventief beleid voeren, bijvoorbeeld het voorschrijven van veiliger geneesmiddelen of het beter voorlichten van patie nten. Het is onze overtuiging dat er vooral op het gebied van preventie nog veel verbeterd kan worden. Producenten van geneesmiddelen ontwikkelen steeds vaker nieuwe producten met minder bijwerkingen, ook wat betreft ongewenste effecten op rijvaardigheid. Volgens de richtlijnen van geneesmiddelenregistratie autoriteiten van de Europese Unie (CPMP) moet de bijsluitertekst van nieuwe geneesmiddelen tegenwoordig informatie bevatten over mogelijke effecten op rijvaardigheid. Dit impliceert dat hier ook onderzoek naar moet worden gedaan. Bij het formuleren van keuzecriteria voor het voorschrijven van geneesmiddelen zou verkeers(on)veiligheid van middelen

2 98 Psychopraxis (2000) 02: veel zwaarder moeten meewegen. Er bestaan nu reeds grote verschillen in de mate waarin middelen uit eenzelfde therapeutische klasse de rijvaardigheid beı nvloeden. Patiënten moeten beter voorgelicht worden over mogelijke gevaren van middelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden. Eventueel zou hen het autorijden zelfs voor kortere of langere tijd verboden moeten worden. Deze mogelijkheden bestaan nu al, maar gezien het sporadische gebruik ervan is het huidige voorlichtings- en waarschuwingssysteem (de gele en rode stickers, zie verderop) nog voor verbetering vatbaar. Epidemiologisch onderzoek In een aantal epidemiologische onderzoeken is inmiddels bevestigd wat op basis van experimenteel onderzoek al geruime tijd voorspeld werd: het gebruik van geneesmiddelen die sedatie (sufheid) veroorzaken gaat gepaard met een verhoogde kans betrokken te raken bij een verkeersongeval.5,6 Tot voor kort ontbraken epidemiologische gegevens, omdat het gelukkig om redelijk zeldzame combinaties van gebeurtenissen gaat zodat onvoldoende gegevens beschikbaar waren voor betrouwbare schattingen. Tegenwoordig is het een stuk eenvoudiger dergelijke gegevens te verzamelen. In bestanden van apotheken is informatie voorhanden wie, wanneer, welke geneesmiddelen gebruikt. Deze informatie wordt gekoppeld aan gegevens uit ziekenhuisbestanden over datum van opname ten gevolge van een ongeval. De belangrijkste bevindingen van twee van dergelijke onderzoeken zijn samengevat in tabel 1 en worden hieronder kort besproken. Tabel 1 Samenvatting van resultaten van epidemiologisch onderzoek 1. Gebruik van antidepressiva en benzodiazepinen verhoogt de kans op een verkeersongeval. 2. Hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op een ongeval. 3. Langere eliminatiehalfwaardetijden gaan gepaard met meer risico. 4. Hetrisicoisindeeerstetweewekenvanbehandeling met benzodiazepinen minstens vervijfvoudigd. 5. Gelijktijdig gebruik van verschillende sedatieve farmaca vergroot de risico s. 6. De ongevalkansen van jonge mannen nemen relatief het meest toe. Effecten van kalmeringsmiddelen en antidepressiva bij oudere automobilisten Een van de eerste grootschalige onderzoeken is uitgevoerd in de Verenigde Staten.3 Daar zijn gegevens verzameld van ruim oudere automobilisten (65-84 jaar) over de periode Uit het onderzoek bleek dat automobilisten die kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) en antidepressiva gebruikten, gemiddeld respectievelijk 1,5 en 2,2 keer vaker betrokken waren bij verkeersongevallen met lichamelijk letsel dan niet-gebruikende automobilisten (zie figuur 1). Om het verband tussen dosering en kans op ongevallen vast te stellen, hebben de onderzoekers de doses van de verschillende kalmeringsmiddelen omgerekend naar equivalenten van diazepam en die van antidepressiva naar equivalenten van amitriptyline. Daaruit bleek dat de kans op een ongeval verder toenam met hogere doseringen (zie figuur 2). Effecten van benzodiazepinen Een ander grootschalig onderzoek is uitgevoerd in Canada.2 Tussen 1979 en 1986 zijn gegevens verzameld van bijna automobilisten ouder dan 20 jaar, die bij de apotheek op recept benzodiazepinen afhaalden. Nagegaan werd of deze mensen in de 60 dagen na aanvang van de behandeling betrokken waren geweest bij een ongeval met lichamelijk letsel, en zo ja na hoeveel dagen. Gemiddeld over de eerste 4 weken na afgifte van het recept bleken gebruikers van slaap- en kalmeringsmiddelen respectievelijk 4 en 2,5 keer vaker betrokken bij een ongeval dan de controlepersonen (zie figuur 3). Met name in de eerste 1 a` 2 weken van de behandeling waren de risico s schrikbarend verhoogd. Verder bleek de relatieve toename van het risico groter onder mannen dan onder vrouwen en groter onder de jongere automobilisten dan onder de oudere. Bovendien waren de middelen die langdurig in het lichaam werkzaam zijn (eliminatiehalfwaardetijd van meer dan 24 uur) risicovoller dan korter werkende middelen (zie figuur 4). Uit beide onderzoeken bleek ten slotte dat gelijktijdig gebruik van verschillende sedatieve middelen de risico s minimaal verdubbelt: de risico s bij gelijktijdig gebruik van twee of meer benzodiazepinen gingen maar liefst van 1,5 naar 5 en bij antidepressiva van 2 naar 10. Experimenteel onderzoek Epidemiologisch onderzoek kan alleen achteraf vaststellen dat middelen die reeds enige tijd op de markt zijn en die veel worden voorgeschreven een risico vormen voor de verkeersveiligheid. Om te bepalen of een nieuw middel veilig(er) is, moet het effect op rijvaardigheid op een andere wijze worden vastgesteld. Een goede voorspelling vereist deugdelijk experimenteel onderzoek, waarin de effecten van verschillende doseringen van het nieuwe middel op rijvaardigheid wordt vergeleken met die van een

3 Psychopraxis (2000) 02: figuur 1 Effecten van kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel bij oudere automobilisten. In de balken is nader gespecificeerd welke middelen het betreft met het percentage gebruikers. (Op basis van Ray ea (1992), zie noot 3.) placebo (nepmiddel) en een controlemiddel. Belangrijk is dat de gebruikte test daadwerkelijk aspecten van rijvaardigheid meet zoals die in het verkeer voorkomen. De rijtest die al sinds 1980 door onze onderzoeksgroep wordt toegepast,7 houdt in dat proefpersonen een uur lang in een speciale auto (onder andere met dubbele bediening) in het normale verkeer op de snelweg rijden onder begeleiding van een rij-instructeur. Hun opdracht is zo recht mogelijk te rijden met een constante snelheid van 95 km per uur. Tijdens de testrit wordt continu de positie van de auto ten opzichte van de wegbelijning gemeten. Hieruit wordt de zogenaamde Standaard Deviatie van de Laterale Positie (SDLP) berekend. Deze maat geeft aan hoe sterk de proefpersoon van links naar rechts over de weg slingert. Hoe minder alert de bestuurder is, hoe meer hij of zij gaat slingeren. Ook alcohol zorgt voor een toename van dit slingeren. Uit een calibratie-onderzoek, waarin de effecten van verschillende doseringen alcohol op slingeren zijn gemeten, is niet alleen bekend hoe groot de toename is bij de in Nederland toegestane maximale limiet van 0,5 promille alcohol, maar ook bij 0,8 en 1,0 promille. De toename van slingeren ten gevolge van het gebruik van een geneesmiddel kan op deze wijze worden uitgedrukt in equivalenten van die van alcohol. Als de effecten van een nieuw middel niet te onderscheiden zijn van een placebo, is aannemelijk dat het middel de kans op verkeersongevallen niet in belangrijke mate verhoogt. Als een middel een meetbaar effect heeft, maar minder sterk dan 0,5 promille alcohol, zal het voor de meeste patiënten onder normale omstandigheden een rijveilig middel zijn. Het geeft echter tevens aan dat het niet helemaal vrij van sedatieve effecten is en dat het in

4 100 Psychopraxis (2000) 02: figuur 2 Effecten van verschillende doseringen van kalmeringsmiddelen en antidepressiva op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel bij oudere automobilisten. Verschillende doseringen kalmeringsmiddelen zijn omgerekend naar equivalente doseringen van diazepam. Verschillende doseringen antidepressiva zijn omgerekend naar equivalente doseringen amitriptyline. (Op basis van Ray ea (1992), zie noot 3.) individuele gevallen, bijvoorbeeld bij gevoelige patie nten, de rijvaardigheid wel belangrijk kan verminderen. Een waarschuwing daarvoor zal nodig zijn. Experimenteel onderzoek laat zien dat er grote verschillen bestaan tussen middelen uit dezelfde therapeutische klasse met betrekking tot effecten op rijvaardigheid en dat de wijze van doseren eveneens veel kan uitmaken. Kader 1 Rijvaardigheid van patie nten De voorspellende waarde van experimenteel onderzoek wordt vaak in twijfel getrokken met het argument dat de bevindingen bij gezonde proefpersonen niet overeenkomen met het effect bij patie nten. De rijvaardigheid van patie nten zou om te beginnen verminderd zijn door hun stoornis (angst, depressie, slapeloosheid). Wanneer zij een geneesmiddel gebruiken dat de stoornis vermindert, zal dat zodoende ook hun rijvaardigheid normaliseren. De therapeutische activiteit en bijwerkingen van een middel op rijvaardigheid zouden elkaar opheffen. Deze vooronderstelling is echter nooit aangetoond. Integendeel, rijonderzoek bij ambulante patie nten met een veralgemeende angststoornis en een depressie ondersteunt die vooronderstelling niet. Vo o r behandeling reden de patie nten niet anders dan gezonde proefpersonen in de rijtest. Behandeling met een kalmeringsmiddel verslechterde hun rijvaardigheid en wel in dezelfde mate als werd vastgesteld bij een groep gezonde proefpersonen. Ten slotte bleek dat bij patie nten die met een placebo werden behandeld de klachten

5 Psychopraxis (2000) 02: subjectieve slaapklachten getest op de ochtend nadat zij twee achtereenvolgende nachten een slaapmiddel hadden genomen. Een klein aantal slaapmiddelen is getest na een eenmalige dosering bij proefpersonen zonder slaapklachten (aangegeven door (1) achter de dosering in figuur 5). Er zijn overduidelijk verschillen tussen slaapmiddelen. Een aantal middelen is s ochtends uitgewerkt, zoals zaleplon, zolpidem en nitrazepam 5 mg, terwijl andere middelen nawerkingen hebben die groter zijn dan die van 0,5 promille alcohol en soms zelfs groter dan 0,8 en 1,0 promille, zoals bijvoorbeeld flurazepam 30 mg en loprazolam 2 mg. De verschillende effecten van loprazolam 1 en 2 mg illustreren dat een verdubbeling van dosering niet altijd betekent dat het effect op rijvaardigheid verdubbelt: de 2 mg-dosering heeft in dit geval grofweg het drievoudige effect van de 1 mgfiguur 3 Effecten van het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel in de eerste 4 weken na start van de behandeling. Aangegeven zijn de relatieve risico s gemiddeld over 1,2 en 4 weken na start van de behandeling. (Op basis van Neutel (1998), zie noot 2.) weliswaar afnamen, maar rijvaardigheid niet beter werd.8 Uit onderzoek blijkt bovendien dat lang niet alle patie nten met subjectieve slaapklachten ook daadwerkelijk zo weinig slapen als ze denken. Het is dan ook niet te verwachten dat het therapeutisch effect de rijvaardigheid bij deze patie nten zal verbeteren. Slaapmiddelen Bij slaapmiddelen is het van belang te weten of een middel de volgende ochtend is uitgewerkt. Figuur 5 geeft een overzicht van de mate waarin slaapmiddelen de ochtend na inname (om 10 uur) de mate van slingeren in de rijtest verhogen. In de meeste onderzoeken zijn vrouwen met

6 102 Psychopraxis (2000) 02: figuur 4 Effecten van het gebruik van een aantal slaap- en kalmeringsmiddelen op het relatieve risico betrokken te raken bij een verkeersongeval met lichamelijk letsel. In de balken is de werkingsduur van het middel vermeld, waarbij lang werkend correspondeert met een eliminatiehalfwaardetijd van meer dan 24 uur. (Op basis van Neutel (1998), zie noot 2.) dosering. Aangezien er verschillen bestaan in de ernst en duur van effecten van slaapmiddelen op rijvaardigheid de volgende ochtend, zouden artsen (mits de aard van de slaapklachten het toelaat) bij voorkeur een middel met dosering moeten voorschrijven dat de volgende ochtend is uitgewerkt. Artsen of apothekers zouden patiënten moeten voorlichten over de verwachte werkingsduur van een middel in een bepaalde dosering. Antidepressiva Om ethische redenen wordt rij-onderzoek met antidepressiva meestal uitgevoerd met gezonde proefpersonen die een relatief korte periode zijn behandeld met een startdosering en/of de therapeutische dosering. De resultaten hiervan zijn daarom geen rechtstreekse weerspiegeling van de werkelijkheid, maar geven voldoende informatie om vast te kunnen stellen of een middel een effect op de rijvaardigheid heeft en hoe sterk dat effect is in vergelijking met andere antidepressiva. De gevonden effecten zijn in absolute zin hooguit een onderschatting van de werkelijkheid. Figuur 6 laat de effecten van verschillende antidepressiva op verschillende dagen van behandeling zien bij lage en hogere doseringen. De effecten op prestaties in de rijtest verschillen ook hier. Dit heeft vooral te maken met verschillen in werkingsmechanisme van de middelen. Selectieve serotonine of noradrenaline heropnameremmers (SSRI s en SNRI s) zoals paroxetine, fluoxetine en venlafaxine en reversibele mao-remmers (RIMA s) zoals moclobemide en brofaromine, hebben geen effect op de rijvaardigheid. Dit in tegenstelling tot de tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline (50 mg voor het slapen en 25 mg in de ochtend) en doxepine (25 mg driemaal daags) en het tweede-generatiemiddel mianserine (10 en 20 mg driemaal daags) die op de eerste dag van behandeling

7 Psychopraxis (2000) 02: figuur 5 Effecten van slaapmiddelen op rijvaardigheid de ochtend na inname. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) per middel en dosering. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC van 0,5, 0,8 en 1 promille. de rijvaardigheid sterk verminderen. Deze effecten zijn echter bij alle drie na een week afgenomen, alhoewel de mate waarin tolerantie optreedt nog wel verschilt. In figuur 7 is te zien dat de wijze van doseren een groot verschil maakt voor de effecten op de rijvaardigheid. Sederende antidepressiva hebben veel minder effect op de rijvaardigheid overdag wanneer ze eenmaal daags voor het slapen worden ingenomen, dan wanneer dezelfde dosis in kleinere porties verspreid over de dag wordt gegeven. Vergelijk bijvoorbeeld de effecten van mianserine (figuur 6 en 7). Kortom, resultaten van experimenteel onderzoek bevestigen dat geneesmiddelen die tot dezelfde klasse behoren toch sterk van elkaar kunnen verschillen qua ernst en duur van hun potentiële nadelige effecten op de rijvaardigheid. Artsen zouden preventief de voorkeur moeten geven aan middelen en doseringen met de minst nadelige effecten. Daarbij moeten patie nten beter voorgelicht worden over de mogelijke effecten op de rijvaardigheid van de middelen die zij voorgeschreven krijgen. De tot op heden gebruikte gele sticker is onvoldoende. Waarschuwingssysteem en patiëntenvoorlichting In Nederland bestaat sinds 1973 een regeling waarbij rijgevaarlijke geneesmiddelen van een waarschuwende gele sticker worden voorzien. De tekst op deze sticker luidt over het algemeen Dit geneesmiddel kan het reactievermogen verminderen soms voorzien van toevoegingen als Pas op met alcohol en/of van voorbeelden (autorijden, bedienen van machines, spelen op straat).

8 104 Psychopraxis (2000) 02: figuur 6 Effecten van antidepressiva opp rijvaardigheid. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) in de rijtest per middel, dosering en dag van behandeling. Witte balken zijn effecten op de eerste dag van behandeling met een bepaalde dosering, zwarte balken zijn effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC) van 0,5, 0,8 en 1 promille (bd=tweemaal daags; td-driemaal daags.) Artsen- en apothekersorganisaties KNMG en KNMP hebben een lijst samengesteld met geneesmiddelen waarop deze sticker geplakt moet worden. Dit systeem is aan veel kritiek onderhevig. De waarschuwing wordt beschouwd als te vrijblijvend en te algemeen. Het systeem maakt geen onderscheid tussen middelen binnen een bepaalde klasse en geeft geen informatie over de mate waarin een middel het dagelijks functioneren kan belemmeren. De waarschuwing wordt door artsen of apothekers zelden toegelicht. Bovendien maken artsen nauwelijks gebruik van de mogelijkheid een verbodssticker (de rode sticker) op de verpakking aan te brengen. Uit onderzoek blijkt dan ook dat een deel van de patiënten zich niets of onvoldoende van de waarschuwing aantrekt. In 1991 is daarom een voorstel gedaan voor een nieuw waarschuwingssysteem waarin geneesmiddelen in drie categoriee n worden verdeeld met betrekking tot hun invloed op de rijvaardigheid: 1. categorie I zijn middelen zonder of met weinig risico s voor de rijvaardigheid; 2. categorie II zijn middelen met lichte (II.1) of gematigde (II.2) effecten op de rijvaardigheid; 3. categorie III zijn middelen met ernstige of gevaarlijke effecten.9 Indeling in een klasse moet gebeuren door deskundigen op basis van resultaten van experimenteel onderzoek. Deze classificatie is goedgekeurd door de eerder genoemde geneesmiddelenregistratie autoriteiten en

9 Psychopraxis (2000) 02: figuur 7 Effecten van avonddoseringen van antidepressiva op rijvaardigheid de volgende ochtend. Gemiddelde toename van slingeren (SDLP in cm) in de rijtest per middel, dosering en dag van behandeling. Witte balken zijn effecten na de eerste dag van behandeling met een bepaalde dosering, zwarte balken zijn effecten na een week of langer. Verticale lijnen geven de effecten van alcohol op rijgedrag weer bij alcoholconcentraties in het bloed (BAC) van 0,5, 0,8 en 1 promille. volgens hun richtlijnen van oktober 1991 moeten alle geneesmiddelen (geregistreerd na 1993) vermelden tot welke categorie zij behoren. Probleem is dat die richtlijn niet of te weinig wordt nageleefd. Toch is er de hoop dat dit in de toekomst zal verbeteren. In Belgie heeft men het systeem in ieder geval gebruikt om artsen te helpen bij de uitvoeren van een nieuw reglement ten aanzien van het bepalen van de rijgeschiktheid van patiënten. Maatregelen in Belgie Sinds 1 oktober 1998 is in Belgie een nieuw reglement inzake het rijbewijs van kracht geworden, waarin een aantal nieuwe medische criteria is opgenomen waaraan autobestuurders moeten voldoen. Bij twijfel moet de behandelend arts hierover oordelen en een attest van rijvaardigheid afleveren of de autobestuurder doorverwijzen naar een specialist. Als een arts bij een patie nt een probleem constateert dat de rijvaardigheid in het gedrang kan brengen is hij of zij verplicht de patie nt daarvan op de hoogte te stellen. In dit reglement zijn ook normen opgenomen voor het gebruik van psychotrope stoffen

10 106 Psychopraxis (2000) 02: (psychofarmaca) en geneesmiddelen (zie tabel 2). Patie n- ten die regelmatig stoffen gebruiken die een nadelige invloed op de rijvaardigheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruiken dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beı nvloed, zijn niet rijgeschikt. Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere (combinaties van) geneesmiddelen die waarneming, stemming, aandacht, psychomotoriek en beoordelingsvermogen ongunstig beı nvloeden. Belangrijk is hierin dat de arts van alle geneesmiddelen die hij/zij voorschrijft moet nagaan welke invloed deze mogelijk kan hebben op de rijvaardigheid van de betreffende patie nt en hem/haar daarover moet inlichten. Naar aanleiding van deze maatregelen heeft het Belgisch Instituut voor Verkeersveiligheid (BIVV) in 1999 een rapport uitgebracht over de invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid.10 Dit rapport is onder andere bedoeld om artsen een handvat te bieden bij het beoordelen van de mogelijke rijgevaarlijke effecten van verschillende geneesmiddelen. Het bevat een lijst van in België verkrijgbare geneesmiddelen met een door een panel van Belgische toxicologen gemaakte classificatie op basis van beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. Bij elk middel worden kort de onderzoeksresultaten vermeld die hebben geleid tot de totstandkoming van de classificatie. In tabel 3 staan de door dit panel gemaakte classificaties van slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica. Bij de classificatie in dit rapport wordt geen onderscheid gemaakttussendoseringenenformuleringenvaneen middel en wordt geen rekening gehouden met tijd na inname. Dit is waarschijnlijk de reden dat sommige middelen anders geclassificeerd zijn dan voorheen gebeurd is door een internationaal panel van psychofarmacologen. Voor verdere toelichting op de classificatie verwijzen wij dan ook nadrukkelijk naar het rapport van de BIVV. Tabel 2 Tekst Koninklijk Besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs IV. Normen betreffende het gebruik van alcohol, psychotrope stoffen en geneesmiddelen 1. Psychotrope stoffen en geneesmiddelen 1. De geneesheer bepaalt de rijgeschiktheid en de geldigheidsduur ervan. 2. De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is of die stoffen overmatig gebruikt zonder daaraan verslaafd te zijn, is niet rijgeschikt. 3. De kandidaat die regelmatig, in welke vorm dan ook stoffen gebruikt die een nadelige invloed op de rijvaardigheid kunnen hebben of die dusdanige hoeveelheden gebruikt dat het rijgedrag daardoor ongunstig wordt beı nvloed is niet rijgeschikt. Hetzelfde geldt bij gebruik van alle andere geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties die de waarneming, de stemming, de aandacht, de psychomotoriek en het oordeelsvermogen ongunstig beı nvloeden. 4. De geneesheer gaat bij het voorschrijven na welke de invloed is van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol. De geneesheer licht zijn patiënt in over de mogelijke gevolgen voor het rijgedrag. 5. De kandidaat die aan psychotrope stoffen verslaafd is geweest of er overmatig gebruik van heeft gemaakt kan eveneens na een periode van bewezen onthouding van minstens zes maand rijgeschikt worden verklaard. De geldigheidsduur van de rijgeschiktheid is beperkt tot maximaal drie jaar. Tabel 3 Door het Belgisch Instituut voor Verkeersveiligheid opgestelde classificatie van slaap- en kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica 10 Slaap en kalmeringsmiddelen Licht effect: buspiron, clobazam, temazepam Gematigd effect: alprazolam, brotizolam, clonazepam, cloxazolam, loprazolam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, triazolam, zolpidem, zopiclon Onvoldoende onderzocht, maar waarschijnlijk niet ernstig: clorazepaat, loflazepaat, nordazepam, prazepam, tetrazepam Ernstig of gevaarlijk effect: barbituraten, bromazepam, chloordiazepoxide, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, ketazolam, lorazepam, midazolam Antidepressiva Licht effect: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, lithium, paroxetine, sertraline, viloxazine Gematigd effect: clomipramine, dosulepine (diothepine), doxepine, imipramine, maprotiline, nortriptyline Onvoldoende onderzocht, maar waarschijnlijk niet ernstig: desipramine, elitraceen, fenelzine, iproclozide, lofepramine, moclobemide, nialamide, opipramol, trimipramine Ernstig of gevaarlijk effect: amitriptyline, mianserine, trazodon Antipsychotica Licht effect: thiapride Gematigd effect: broperidol, flupentixol, haloperidol, sulpiride, sultopride, zupclopentixol Onvoldoende onderzocht, maar waarschijnlijk niet ernstig: benperidol,

11 Psychopraxis (2000) 02: bromperidol, clotiapine, dixyrazine, flufenazine, fluspirileen, melperon, penfluridol, perfenazine, pimozide, pipamperon, risperidon, thioproperazine, veralipride Ernstig of gevaarlijk effect: chloorpromazine Onvoldoende onderzocht, maar waarschijnlijk ernstig: levomepromazine, loxapine, periciazine, pipotiazine, promazine, prothipendyl, thioridazine Conclusie en praktische aanbevelingen Er is een opmerkelijk groot verschil tussen de hoeveelheid wetenschappelijke informatie over geneesmiddelen en verkeersveiligheid en de uiterst gebrekkige informatie die uiteindelijk aan patie nten wordt verstrekt. Zo is bijvoorbeeld niet te begrijpen dat de bijsluiterteksten van oxazepam en diazepam, die levensgroot verschillen wat betreft hun ongevalsrisico, dezelfde informatie bevatten. Invoering van een meer gedifferentieerd waarschuwingssysteem zou meer recht doen aan de hedendaagse wetenschappelijke kennis op dit gebied. Voorts dienen duidelijke aanbevelingen te worden gedaan over keuzecriteria van psychofarmaca. Wanneer de prijs van een verhoogd risico op verkeersongevallen wordt meegerekend, zullen amitriptyline en diazepam naar alle waarschijnlijkheid niet langer tot de goedkoopste en daarmee evenmin tot de middelen van eerste keus behoren. De praktische implicaties van het voorgaande zijn wat ons betreft: 1. Artsen zouden moeten vaststellen of, hoe vaak en onder welke omstandigheden een patiënt zal autorijden voordat zij een recept uitschrijven voor een middel dat de rijvaardigheid van de patiënt zal verminderen. 2. Daarbij moeten alternatieven overwogen worden in het licht van onderzoeksresultaten die aangeven dat er grote verschillen zijn binnen een klasse geneesmiddelen wat betreft hun effecten op de rijvaardigheid. 3. Men moet beginnen met een zo laag mogelijke dosis en zo mogelijk meerdere doseringen per dag vermijden. 4. Ook moet getracht worden gelijktijdig gebruik van verschillende psychofarmaca te vermijden. 5. Bovendien moeten artsen of apothekers hun patie nten inlichten over manieren om de risico s op ongelukken te minimaliseren. 6. Indien noodzakelijk zouden artsen hun patie nt het autorijden zelfs voor enige tijd moeten verbieden, zoals bijvoorbeeld in de eerste twee weken van behandeling met een kalmeringsmiddel. 7. Producenten van geneesmiddelen zouden in hun bijsluiters informatie over het middel moeten opnemen conform de aanbevelingen van het CPMP uit Ten slotte moeten artsen of apothekers de reacties van de patie nt na de start van de behandeling in de gaten houden en daarbij letten op zijn of haar ervaringen met autorijden. Noten Riedel WJ ea (1998) Mechanisms of drug-induced driving impairment: A dimensional approach. Human psychopharmacology clinical and experimental : S49-S63 Neutel I (1998) Benzodiazepine-related traffic accidents in young and elderly drivers. Human psychopharmacology clinical and experimental : S115-S123 Ray WA ea (1992) Psychoactive drugs and the risk of injurious motorvehicle crashes in elderly drivers. American journal of epidemiology 6: De Gier JJ (1995) Drugs other than alcohol and driving in the European Union. Maastricht: Institute for Human Psychopharmacology, Maastricht University; Report No. IHP Ramaekers JG (1998) Behavioural toxicity of medicinal drugs. Practical consequences, incidence, management and avoidance. Drug safety 18(3): Van Laar MW & Volkerts ER (1998) Driving and benzodiazepine use: Evidence that they do not mix. CNS drugs 10(5): O Hanlon JF (1984) Driving performance under the influence of drugs: Rationale for, and application of, a new test. British journal of clinical pharmacology 18: 121S-129S. O Hanlon JF ea (1995) Anxiolytics effects on the actual driving performance of patients and healthy volunteers in a standardized test: An integration of three studies. Neuropsychobiology 31(2): Wolschrijn H ea (1991) Drugs and driving new categorization system for medicinal drugs. Maastricht: Institute for Drugs, Safety and Behavior; Report No. IGVG91-24 Het Belgisch Instituut voor Verkeersveiligheid (BIVV) heeft in 1999 een overzichtsrapport gepubliceerd: Invloed van geneesmiddelen op de rijvaardigheid: Literatuurstudie (boek en cd-rom). Dit rapport is verkrijgbaar bij de BIVV, Haachtsesteenweg 1405, B-10 Brussel (info@bivv.be). Zie ook de website: