Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen 2017

Transcriptie

1 Zorgprogramma COPD OCE Nijmegen 2017 Versie: 1.1 Datum: November 2016

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding COPD ketenzorg... 6 Definitie COPD... 6 Doelstelling en gewenste uitkomsten... 7 Doelgroep, dubbeldiagnose en inclusiecriteria... 8 Exclusiecriteria... 8 Incidentie, prevalentie... 8 Co-morbiditeit Zelfregie in het zorgprogramma Toolbox Samen aan zet Wat is de rol van OCE Nijmegen Meer informatie Pilot Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI) Opbouw zorgprogramma Module 0: Case-finding (niet in DBC) Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) Diagnostiek Spirometrie Bepalen Ziektelast CCQ: Clinical COPD Questionnaire Pagina 2 van 60

3 MRC-dyspnoescore Verwijzing en consultatie Ketenpartners Intercollegiale consultatie Eenmalige consult longarts Afspraken verwijzing naar longarts Verwijsindicaties diëtist Verwijsindicaties fysiotherapie Ondersteuning door de thuiszorg Verwijzing psycholoog en Arboarts Interventies Medicamenteuze therapie Stoppen met roken Organisatie Randvoorwaarden Informeren en toestemming patiënt Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS Indicatoren voor evaluatie en monitoring Oproepsysteem en no-show procedure Praktische zaken Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen Bijlagen Bijlage 1: Gemiddelde tijdsbesteding per module Bijlage 2: Registratie eisen Bijlage 3: Individueel Zorgplan (IZP) Bijlage 4: Extra toelichting ondersteuning thuiszorg Bijlage 5: Module Stoppen met roken: De Fagerström test Bijlage 6: Hulp bij instromen Pagina 3 van 60

4 1. Inleiding Voor u ligt de versie 2017 van het zorgprogramma COPD. Nieuw in het zorgprogramma is de zorgverlening op basis van ziektelast. Zo sluit OCE Nijmegen aan bij de landelijke ontwikkelingen. We gaan hierbij uit van de capaciteiten van de patiënt en niet meer alleen de spirometrische indeling. Het zorgprogramma is gebaseerd op de principes van disease management: De zorg wordt gezien als een continuüm van preventie, diagnostiek en management; Bij het programma zijn alle betrokken disciplines als ketenpartner betrokken; Uitgangspunt zijn de werkafspraken en protocollen, die door de verschillende ketenpartners zijn vastgesteld. OCE Nijmegen maakt contractuele afspraken voor deze multidisciplinaire zorg in de vorm van een zorgprogramma COPD, waarbij aan alle ketenpartners recht wordt gedaan aan hun inspanning bij het bereiken van de gestelde doelen. De regie is daarbij in handen van de huisarts. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van COPD. Samen met de POH- S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep COPD patiënten. Regionaal heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de diagnostiek van longfunctiestoornissen, waarbij longfunctielaboratorium en longarts betrokken zijn. Gespecialiseerde fysiotherapeuten en diëtisten gelden als belangrijke partners binnen het zorgprogramma. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCAsystematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van huisartspraktijken en ketenpartners. OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Pagina 4 van 60

5 Binnen het zorgprogramma COPD gelden de NHG-standaard COPD, de LAN-Zorgstandaard COPD, de LESA, de CBO-richtlijn ketenzorg en daarop aanvullend gemaakte regionale afspraken als uitgangspunt. Het gehanteerde zorgmodel is gebaseerd op de uitwerking van het NHG-standpunt over chronische aandoeningen voor astma/copd. In 2015 is de Ziektelast als basis in gebruik genomen voor de zorg aan de COPD patiënt, conform de Zorgstandaard COPD. Op basis van bovengenoemde richtlijnen kunnen deze patiënten in de huisartsenpraktijk worden begeleid. Leeswijzer: Hoofdstuk 2: algemene informatie over het Zorgprogramma COPD, zoals doelstelling, definitie, doelgroep en inclusie Hoofdstuk 3: beschrijving van het Individueel zorgplan Hoofdstuk 4: beschrijving van de COPD-modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd Hoofdstuk 5: informatie over de betrokken zorgverleners en de gemaakte werkafspraken Hoofdstuk 6: voorbereidende instructie voor huisartsen en randvoorwaarden deelname Hoofdstuk 7: interventies Hoofdstuk 8: praktische informatie, zoals contactgegevens Pagina 5 van 60

6 2. COPD ketenzorg Definitie COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstructieve longaandoening), afgekort COPD, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet, of niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen (NHG standaard COPD 2015). Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Patiënten met COPD kunnen naast het longfunctieverlies, klachten hebben van hoesten, opgeven van sputum, kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie. Bij een aantal patiënten zal COPD daarnaast invloed hebben op hun kwaliteit van leven, participatie en adaptatie. Aangezien roken de belangrijkste oorzaak is van COPD in de Westerse wereld, vormen mannen en vrouwen met een relevante rook-voorgeschiedenis de risicogroep. Inhalatie van sigarettenrook kan, bij mensen die daar gevoelig voor zijn, een versnelling van de normale, fysiologische longfunctiedaling geven. Dit longfunctieverlies is onomkeerbaar. Definitie van Ziektelast Definitie: hiermee wordt de ernst van de aandoening COPD aangegeven, enerzijds gebaseerd op de mate van luchtwegobstructie, anderzijds ook op de door de patiënt ervaren gezondheids-problemen (klachten, beperkingen, exacerbaties en voedingstoestand). De ernst van de aandoening wordt ingedeeld in de categorieën lichte, matige of ernstige ziektelast. De GOLD-classificatie wordt in dit zorgprogramma niet volledig losgelaten. Met name in de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie -en daarmee de GOLD-classificatie- een belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt. Indeling ziektelast 1. Lichte ziektelast Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse. (Fev1>50%, MRC<3, geen adaptatieproblemen, ernstige klachten of frequente exacerbaties) 2. Matige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel in frequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg. 3. Ernstige ziektelast Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. Pagina 6 van 60

7 Criteria voor onderscheid tussen lichte (afwezigheid van alle criteria) en matige (aanwezigheid van 1 criterium) ziektelast: Parameter Afkappunt Klachten/hinder/beperkingen MRC 3 of CCQ 2* 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden Exacerbaties of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l Longfunctie absoluut of progressief longfunctieverlies (bv. FEV1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer ( 3 metingen) Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, Voedingstoestand of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring * MRC Medical Research Council dyspneuschaal (range 1-5); CCQ Clinical COPD Questionnaire (range 0-6) (zie ). Bij monitoring: gebruik voor het bepalen van de ziektelast de laatste spirometrie-uitslag. Doelstelling en gewenste uitkomsten Het Zorgprogramma COPD heeft als doel het realiseren van de best mogelijke eerstelijnszorg voor patiënten met lichte tot matige COPD. Voor zowel de individuele patiënt als de gehele populatie patiënten met COPD. De behandeldoelen worden zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden individueel en in sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. De patiënt wordt bij het bereiken van die doelen optimaal begeleid door middel van vervolgafspraken met ketenpartners, die betrokken zijn bij het behandelplan, zoals longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Daarbij worden klachten, beperkingen, problemen, mogelijkheden en wensen besproken, wordt zo nodig onderzoek verricht en wordt aanvullende voorlichting en instructie gegeven. Gezamenlijk zorgen huisartsen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten voor een optimale afstemming van de zorg, door uitwisseling van de benodigde informatie en regelmatig overleg. Belangrijk uitgangspunt voor OCE Nijmegen hierbij is, dat OCE Nijmegen de bestaande samenwerkingsrelaties wil verstevigen. Waarbij aantoonbare kwaliteit op het gebied van COPD essentieel is. Pagina 7 van 60

8 Doelgroep, dubbeldiagnose en inclusiecriteria De doelgroep is COPD-patiënten, waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is. Hieronder vallen ook patiënten met een dubbel-diagnose: Astma & COPD. Dit zorgprogramma richt zich met name op COPD-patiënten met een lichte ziektelast. Een deel van de patiënten heeft mogelijk een matige ziektelast en bevindt zich in een verbetertraject met uitzicht op een lichte ziektelast. Wanneer er gesproken wordt over de GOLD-indeling, dan nemen met name patiënten met een GOLD- I en II deel aan het zorgprogramma. Patiënten met een ernstige ziektelast worden doorgaans niet in de eerste lijn behandeld. Deze worden echter bij voorbaat niet ge-excludeerd. Bevinden deze patiënten zich echter in een palliatieve fase, dan is behandeling binnen dit zorgprogramma niet meer kostendekkend. Derhalve dienen deze patiënten te worden uitgeschreven. Exclusiecriteria Dit zorgprogramma richt zich op COPD-patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma COPD: Patiënten met alleen astma Patiënten in de palliatieve fase Patiënten die worden behandeld in de tweede lijn worden wel ingeschreven in het zorgprogramma, maar zorg wordt verleend door de longarts (tweede lijn). Incidentie, prevalentie COPD komt meer voor bij mensen met een lagere opleiding, ook wanneer gecorrigeerd wordt voor de factor roken. Op dit moment komt COPD nog meer voor bij mannen, maar aangezien vrouwen meer gaan roken, is de verwachting dat deze cijfers dichter bij elkaar komen te liggen. De incidentie van COPD is, gerekend over alle leeftijden en beide geslachten, ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar; de prevalentie is ongeveer 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie en prevalentie stijgen van 1 respectievelijk 8 voor 40- tot 45-jarigen, naar 11 respectievelijk 118 voor 80- tot 85-jarigen (NHG standaard COPD). Incidentie Incidentie 1 (absoluut) % Bevolking ( ) ,2% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari 2011 Pagina 8 van 60

9 Prevalentie Prevalentie 1 (absoluut) % Bevolking ( ) #personen met COPD % OCE Nijmegen 2 OCE Nijmegen 2 ( ) ,1% ,9% 1 Bron: Nationaal Kompas volksgezondheid RIVM, 1 januari Bron: Topicus KIS rapportage Cijfers huisartsenpraktijk Een gemiddelde huisartspraktijk van patiënten zal circa 35 COPD-patiënten in het patiëntenbestand hebben en zijn er 1 à 2 nieuwe COPD-patiënten per jaar op te sporen. Van deze patiënten is momenteel 69% onder behandeling bij de huisarts. De inschatting is dat ongeveer 25% van alle COPD patiënten één exacerbatie door maakt per jaar. Op 1 april 2016 nemen 173 huisartsen van de 178 huisartsen deel aan het Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen verwacht dat in 2017 geen nieuwe praktijken gaan starten met het COPD zorgprogramma. Co-morbiditeit Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen - een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa- die leiden tot een verminderde voedingstoestand. Het RIVM heeft in de periode de co-morbiditeit van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartsenpraktijk onderzocht. Bij COPD bleken astma, eczeem, coronaire hartziekten, diabetes mellitus en hartfalen op de respectievelijke plekken 1-5 te staan. Verder komt ook depressie bij COPD vaker voor. Bij patiënten met COPD komen vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus voor dan bij patiënten zonder COPD; het verdient aanbeveling patiënten zonder deze aandoeningen hierop jaarlijks te controleren (zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). (NHG standaard COPD 2015). Bij patiënten die naar verwachting gedurende 3 maanden of langer behandeld worden met prednisolon met een dosis van 15 mg/dag, zoals soms bij ernstig COPD, bestaat ongeacht de leeftijd een indicatie voor een onderhoudsbehandeling met een bisfosfonaat en vitamine-d-suppletie, aangevuld met calciumsuppletie, afhankelijk van de calciuminname. Bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden gaat de huisarts na of er een indicatie is voor maagbescherming, indien dit niet door de longarts is gebeurd. Obesitas gerelateerde aandoeningen zoals obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) of het obesitashypoventilatiesyndroom en stress gerelateerde ademhalingsproblemen kunnen de behandeling van COPD compliceren. Pagina 9 van 60

10 3. Zelfregie in het zorgprogramma Zelfregie is keuzes maken op allerlei gebieden van het dagelijks leven: fysiek, emotioneel of sociaal. Met als doel zo optimaal mogelijk het gewenste leven te kunnen leiden. Met zelfregie stellen we de patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma s van OCE Nijmegen in staat om zijn of haar aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven, op basis van eigen behoeften en keuzes. Zelfregie kan de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening aanzienlijk verhogen. OCE Nijmegen wil samen met haar ketenpartners zelfregie bevorderen bij mensen die deelnemen aan de zorgprogramma s DM2, COPD en CVRM. We gaan hierbij uit van de eigen kracht en een benadering vanuit positieve gezondheid i.p.v. ziekte. Gezondheid is het vermogen je aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. 1 Toolbox Samen aan zet OCE Nijmegen heeft de toolbox Samen aan Zet met positieve gezondheid en zelfregie samengesteld voor huisartspraktijken en ketenpartners. De toolbox bestaat uit praktische hulpmiddelen om zelfregie en positieve gezondheid vorm te geven in de praktijk. In 2016 en 2017 gaat OCE Nijmegen samen met geïnteresseerde praktijken, in pilots de toolbox in gebruik nemen. Persoonlijk zorgplan Één van de tools om zelfregie te bevorderen is het persoonlijk zorgplan. Een aantal zaken wordt hierin samen vastgelegd: Persoonlijke doelen van de patiënt; Acties om deze doelen te bereiken; Situaties die het moeilijk maken de doelen te bereiken en hoe hiermee om te gaan; Ondersteuning en/of hulpmiddelen die nodig zijn om doelen te bereiken. Door samen het persoonlijk zorgplan op te stellen, wordt de patiënt ondersteund om regiehouder te worden of blijven in zijn eigen zorgproces. In bijlage 1 vindt u de papieren versie van het persoonlijk zorgplan. 1 Huber et al. (2016) Towards a patient-centered operationalization of the ned dynamic concept of health: a mixed methods study. British Medical Journal, vol. 6. Pagina 10 van 60

11 Wat is de rol van OCE Nijmegen Samen met zorgverleners en patiënten wil OCE Nijmegen de omslag maken naar een benadering vanuit positieve gezondheid en zelfregie. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsen, praktijkondersteuners en betrokken ketenpartners die deze omslag willen maken. Dit doet OCE Nijmegen door, samen met de zorgverlener, de benodigde middelen te selecteren en ruimte en tijd te creëren voor de betrokken zorgverleners en de patiënt. Ruimte voor zelfregie binnen het zorgprogramma Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van zelfregie. In de uitwerking van de modules in hoofdstuk 4 vindt u dit terug. Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over zelfregie en positieve gezondheid en kunt u de ontwikkelingen m.b.t. zelfregie en positieve gezondheid volgen. Pilot Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI) In vijf huisartspraktijken in de regio Nijmegen is een pilot gehouden met het Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI). Het betreft een vragenlijst die de patiënt zelf thuis kan invullen. De uitkomsten van deze vragenlijst worden grafisch in een plot weergegeven, met kleurdiagrammen, die iets zeggen over de ervaren mate van dyspnoe, moeheid, acceptatie etc. Aan de hand van deze kleurendiagrammen komt de huisarts of POH makkelijker in gesprek met de COPD-patiënt. Ook komen patiënten hiermee makkelijker toe aan het formuleren van doelen. Pagina 11 van 60

12 4. Opbouw zorgprogramma Nieuwe patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening van de patiënt binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 specifieke modules: Module 0: Case-finding (niet opgenomen in de DBC) Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie. Module 2: De controlepatiënt (stabiele fase) Module 3: Exacerbatie (instabiele fase). In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Verdenking COPD Niet in het zorgprogramma COPD Zorgprogramma COPD Pré- en postmeting spirometrie. Herhaling na 3-6 weken Diagnose COPD Toestemming patient Module 1: De nieuwe patiënt Module 2: Controlepatiënt (Stabiele fase) Start Zorgprogramma COPD Module 3: Exacerbatie (Instabiele fase) Pagina 12 van 60

13 Module 0: Case-finding (niet in DBC) Uit onderzoek komt naar voren dat COPD vaak onder-gediagnosticeerd wordt. Aangezien roken één van de belangrijkste oorzaken is van COPD en stoppen met roken de meest effectieve interventie is, adviseert de NHG-standaard COPD (2010) om de volgende groep mensen actief te onderzoeken op de diagnose COPD: (ex) Rokende patiënten boven de 40 jaar; Die meer dan 10 jaar roken of gerookt hebben; Die chronisch hoesten en/of inhalatie medicatie gebruiken en/of meer dan twee lagere luchtweginfecties per jaar doorgemaakt hebben; Waarbij diagnose COPD nog niet is gesteld. Module 0 omvat daarom de volgende activiteiten om COPD op te sporen: Selecteren en uitnodigen van mensen die aan bovenstaande criteria voldoen; Uitvoer en beoordeling van spirometrie; Inventarisatie klachten en welbevinden; Overleg POH en huisarts t.a.v. diagnose. Zie hiervoor ook het Preventieconsult COPD van de NHG. De COPD risico-test is bruikbaar om patiënten met een verhoogd risico op COPD te screenen. Folders en risicotesten kunt u bestellen op Pagina 13 van 60

14 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) Doel Nieuwe COPD-patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld. Het diagnoseproces (Module 0) is niet opgenomen in het zorgprogramma. OCE Nijmegen maakt een onderscheidt tussen de intensieve fase (Module 1) en de minder intensieve fase (Module 2). Een belangrijk onderdeel tijdens de intensive fase is het in kaart brengen van de ziektelast. Dit betekent dat in deze module nog geen onderscheid gemaakt wordt in de mate van ziektelast. De zorgverlening in de intensieve fase (Module 1) is gericht op: Inventariseren van kenmerken van de patiënt; Vaststellen van de ziektelast Opstellen van het individueel zorgplan (zie bijlage 4) waarin samen met de patiënt streefdoelen worden geformuleerd; Evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; Ondersteunen van zelfmanagement en voorlichting; Controleren van effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle. Module 1 duurt één jaar en omvat de volgende activiteiten: Bespreken diagnose; het scharnierconsult (4.2.2) Fase 1: Inventarisatie (4.2.3) Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (4.2.4) Fase 3: Monitor individueel zorgplan (4.2.5) Bespreken diagnose; het scharnierconsult (HA) Het scharnierconsult vormt de overgang van de klachten-fase naar de chronische fase. Ter voorbereiding op het scharnierconsult dient een en ander in kaart te worden gebracht: Bepalen GOLD-stadium: I, II, III, IV. Zo nodig behandeladvies vragen bij longarts Tijdens het scharnierconsult (20 min) bespreekt de huisarts de volgende zaken met de patiënt: De diagnose en de impact hiervan. Uitleg ziektebeeld / voorlichting Hoe de zorgverlening eruit komt te zien (programma intensieve fase) Behandelrelatie Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Exacerbatieplan Afhankelijk van klachten direct starten met medicatie Pagina 14 van 60

15 Spirometrie wordt herhaald en 2-4 weken daarna volgt een afspraak voor een consult met de POH De huisarts legt het volgende in het HIS vast: Co-morbiditeit Eventuele medicatie Fase 1: Inventarisatie (POH) Tijdens dit consult (30 min) in de inventarisatie fase staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese volgens COPD-protocol; inventarisatie gericht op beperkingen en doelen van de patiënt Ziekte inzicht, roken en eventueel motivatie stoppen met roken Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter In kaart brengen beweegstatus Op maat geven van voorlichting over COPD, leefstijl, conditiebehoud, beweegstatus, therapietrouw en voeding Eventuele medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bespreken / voorbereiden individuele behandeldoelen Planning zorgverlening en vervolgconsult. Termijn is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en de gestelde behandeldoelen Fase 2: Opstellen Persoonlijk Zorgplan (2 tot 4 weken na fase 1) (POH) Doelen worden in het consult (30 min) zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden in individueel en sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Tijdens deze 2e fase staan de volgende onderdelen centraal: Terugkoppeling informatie uit vorig consult en bespreken van vragen patiënt Opstellen van een Persoonlijk Zorgplan: Samen doelen vaststellen, hoe persoonlijke doelen te bereiken, opstellen van een exacerbatieplan Bespreken SMR, bij interesse verwijzen voor SMR of opnemen in begeleiding via H-MIS (apart consult, zie hoofdstuk 6.6. Zo nodig starten/wijzigen medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bij reeds gestarte medicatie evaluatie van medicamenteuze behandeling, therapietrouw, inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies controleren Pagina 15 van 60

16 Planning Bij blijvende dyspnoe, medicatie aanpassen en na 2 weken herhaalconsult bij de POH Bij een stabiele patiënt, afhankelijk van behandeldoelen consult na 1-6 maanden bij de POH Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Fase 3: Monitor Persoonlijk Zorgplan (1 tot 6 mnd na fase 2) (POH) Na 1 tot 6 maanden vindt de eerste monitor plaats van het Persoonlijk Zorgplan. Planning van dit consult (30 min) met de POH is afhankelijk van de doelstellingen van de patiënt. Tijdens deze monitor staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI-kort/ziektelastmeter Exacerbatieplan, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen, zijn deze behaald? Bespreken rookgedrag: motivatie stoppen, indien gemotiveerd verwijzing SMR of begeleiden via H-MIS; leefstijl; ziekte-inzicht; voeding Evaluatie medicamenteuze therapie, therapietrouw, controle inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies Bespreken contact andere hulpverleners; zo nodig alsnog verwijzen; Planning Bij behalen van de individuele doelstellingen volgt een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole Extra consulten Bij het niet behalen van de individuele doelstellingen kan een follow-up met de huisarts (20 min) volgen. Het kan zijn dat de patiënt niet reageert op de inhalatiemedicatie. Medicatie dient te worden gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Indien nodig alsnog verwijzen naar de tweede lijn. Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer een stabiele situatie behaald is of de behandeldoelen behaald zijn. Pagina 16 van 60

17 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) Doel Nadat COPD-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Begeleiding is vooral gericht op het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en de situatie van patiënten zo stabiel mogelijk te houden. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet, bijvoorbeeld wanneer een patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken, of om zijn conditie te verbeteren. OCE Nijmegen onderscheidt drie groepen in Module 2: Lichte ziektelast (4.3.2) Matige ziektelast (4.3.3) Ernstige ziektelast (4.3.4) Lichte ziektelast Een patiënt met een lichte ziektelast wordt jaarlijks gezien door zowel de huisarts als de POH. Hierbij verzorgt de POH een uitgebreide jaarcontrole en de huisarts voert de follow-up uit. Spirometrie (zie H. 5.1) Bij patiënten met een lichte ziektelast zonder klachten en die niet roken, behoeven geen spirometrie. Bij patiënten met een lichte ziektelast met klachten of die roken, is een spirometrie eens in de 3 jaar voldoende. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96 Beoordeling spirometrie door POH en huisarts Meegeven van MRC- en CCQ-vragenlijst ter voorbereiding op jaarcontrole Jaarcontrole bij de POH (30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Bespreken uitslag spirometrie (indien van toepassing) Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Evaluatie medicamenteuze behandeling en therapietrouw, eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Pagina 17 van 60

18 Bespreken individuele behandeldoelen en Persoonlijk Zorgplan; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen nieuwe behandeldoelen een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 12 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Matige ziektelast Een patiënt met een matige ziektelast wordt frequenter gezien door POH en huisarts; minimaal 2 maal per jaar door de POH en 1 keer per jaar door huisarts. Spirometrie (zie H. 5.1) Frequentie is jaarlijks, echter bij patiënten die gestopt zijn met roken, kan bij adequate omgang met de aandoening een spirometrie eenmaal per 3 jaar afdoende zijn. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96 Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden. Bespreken uitslag spirometrie Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: en GOLD-stadiëring In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Pagina 18 van 60

19 Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH over 6 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Bij het niet behalen van de behandeldoelen kan een extra consult (20 min) worden gevoerd Ernstige ziektelast Volgens de NHG standaard horen COPD-patiënten met een ernstige ziektelast thuis in de tweede lijn. OCE Nijmegen onderschrijft dit. Echter, in de praktijk blijkt dat een deel toch in de eerste lijn gecontroleerd wordt, op eigen verzoek, of na terugverwijzing door de longarts. Naar verwachting heeft 1 tot 3 % van de populatie onder behandeling van de huisarts een ernstige ziektelast. Om deze patiënten in de eerste lijn te kunnen behandelen, is extra huisartstijd opgenomen in het zorgprogramma. Twee maal per jaar ziet de POH de patiënt en tweemaal per jaar ziet de huisarts de patiënt voor de follow up. Indien mogelijk wordt 2 tot 4 weken voorafgaand het eerste of tweede POH-consult een spirometrie afgenomen. NB. Patiënten in de palliatieve fase hebben meestal andere / meer zorg nodig dan in het zorgprogramma is opgenomen. Het advies is om deze patiënten uit te schrijven uit het zorgprogramma. Spirometrie (éénmaal per jaar) Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting, tenzij mengbeeld R95 en R96 Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Indien van toepassing bespreken uitslag spirometrie Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Pagina 19 van 60

20 Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 6maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Halfjaarlijkse Follow up door de huisarts (2 x 20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Indien nodig intercollegiaal overleg longarts Pagina 20 van 60

21 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) Doel Het doel van de exacerbatie module is drieledig: a) Vroege detectie van de exacerbatie, ook door goede uitleg aan de patiënt. b) Behandeling van de exacerbatie. c) Zorgen voor zo goed mogelijk herstel van patiënten naar hun oude niveau. Om dit herstel mogelijk te maken, kunnen patiënten tijdelijk terugvallen naar de intensieve fase, waarbij het Persoonlijk Zorgplan en bijbehorende behandeldoelen opnieuw worden geformuleerd of aangepast. Voor deze patiëntengroep is daarom extra POH-zorg opgenomen. Het is van belang om de exacerbaties goed vast te leggen in het HIS, zodat duidelijk wordt welke patiënten frequent exacerberen. Hierbij kan het beleid dan zo nodig aangepast worden. Zie hiervoor de registratie-eisen (bijlage 2). Een programma dat ondersteuning kan bieden aan huisarts, POH en patiënt is: Bij de voorlichting wordt aandacht besteed aan de volgende onderdelen: Hoe kan de patiënt de kans op het krijgen van en longaanval verkleinen Hoe kan de patiënt in een vroege fase de verschijnselen van een exacerbatie herkennen De patiënt heeft Rescue-medicatie in huis om bij een longaanval in te zetten De patiënt heeft een exacerbatieplan waarin staat hoe, wanneer, en bij wie hij hulp in kan schakelen bij een longaanval Definitie Exacerbatie Een COPD exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten -al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit (NHG-standaard COPD 2007). Alle COPD-patiënten kunnen plotseling een exacerbatie doormaken. Dit is niet helemaal te voorkomen, maar het risico op een exacerbatie kan wel verkleind worden. Bekend is dat een exacerbatie de kwaliteit van leven van een COPD patiënt vermindert, en tot een versnelde achteruitgang van de COPD leidt. Verder blijkt dat COPD-patiënten hun exacerbatie vaak niet tijdig herkennen en niet altijd tijdig hulp zoeken wanneer ze een exacerbatie doormaken. Daarom vormt exacerbatie-management een belangrijk onderdeel van het individuele zorgplan. OCE Nijmegen gaat ervan uit dat 30% van alle COPD-patiënten in het zorgprogramma jaarlijks een matige of ernstige exacerbatie doormaakt. Conform de NHG-standaard COPD (2010) worden patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar doorverwezen naar de longarts. OCE Nijmegen heeft ervoor gekozen om het aantal exacerbaties uit het HIS te halen op basis van het aantal stootkuren prednison. In de Spiegelinformatie wordt het aantal patiënten met 2 of meer exacerbaties benoemd. Pagina 21 van 60

22 Indeling van exacerbaties volgens Zorgstandaard COPD Binnen de NHG-standaard COPD wordt de volgende exacerbatie indeling aangehouden: a) Niet-ernstige exacerbatie: Een toename van de klachten, zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is; De patiënt wordt dezelfde dag gezien door de huisarts; Meestal: voorschrijven extra therapie; extra bronchusverwijders of prednison 40 mg/dag gedurende 5 dagen of 30 mg/dag gedurende 7 dagen; b) Ernstige exacerbatie: (toename van) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken hele zin, Niet plat kunnen liggen Ademhalingsfrequentie> 30/min Hartslag >120/min Gebruik hulpademhalingsspieren Zuurstofsaturatie <= 92% De patiënt is dermate benauwd, dat vaak een opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Zie stroomschema uit NHG standaard;. Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose of bewustzijnsdaling al dan niet in combinatie met een daling van de zuurstofsaturatie 92% (deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existent lagere saturatiewaarden). Behandeling niet-ernstige exacerbatie De volgende behandeling wordt geadviseerd bij een niet-ernstige exacerbatie: Prednisolon (1 dd 30 mg, gedurende 7 dagen, of 1dd 40 mg gedurende 5 dagen); Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen) alleen bij: Klinische infectieverschijnselen (temp > 38 C, algemeen ziek zijn) in combinatie met: o Zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van de voorspelde waarde), of o Onvoldoende verbetering na 2-4 dagen. Verwijs wanneer: o Er binnen een half uur geen verbetering optreedt; o Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; o Eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname; o De patiënt uitgeput raakt. Beleid ernstige exacerbatie Zie volgende pagina. Pagina 22 van 60

23 Bron: NHG-standaard COPD Pagina 23 van 60

24 Eerste consult bij exacerbatie (HA) De huisarts (consult 20 min, indien noodzakelijk bezoek aan huis): Vaststellen exacerbatie Behandelt de exacerbatie conform NHG standaard COPD. Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax; Gaat de oorzaak van de exacerbatie na; Beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is. Tweede consult bij exacerbatie (HA) De volgende dag wordt een consult (10 min) afgesproken die bestaat uit: Evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen; Onderzoek van de longen; Nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren; Eventueel bijstelling van het beleid De huisarts beoordeelt of controle door de POH 1-2 weken na de exacerbatie zinvol is. Monitor Persoonlijk Zorgplan na exacerbatie (POH) Na afloop van de exacerbatie wordt patiënt gezien door de POH voor een consult. Deze controle/monitor is gericht op een snel herstel van de patiënt na de exacerbatie. Bekend is dat patiënten bij/na een exacerbatie minder bewegen, en daardoor in spierkracht en conditie inboeten. Om dit risico te verminderen worden patiënten gestimuleerd om snel weer te gaan bewegen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. De POH beoordeelt de patiënt op indicatie van de huisarts na afloop van de exacerbatie: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Bespreken exacerbatieplan, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan. Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Wanneer bij de eerste monitor van het zorgplan blijkt dat een evaluatie van het ingestelde beleid nodig is na enkele weken, dan wordt een 2e monitor bij de POH afgesproken. Pagina 24 van 60

25 5. Diagnostiek Na de diagnose COPD vindt verdere diagnostiek plaats, om de behandeldoelen te bepalen en/of te monitoren. Spirometrie Spirometrie binnen de huisartspraktijk Huisartspraktijken hebben de keuze om zelf de spirometrie en beoordeling uit te voeren op de praktijk, of om patiënten hiervoor door te verwijzen naar een diagnostisch centrum. De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen, zie NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD. Aan het uitvoeren van spirometrisch onderzoek in de huisartspraktijk in het kader van het COPD zorgprogramma stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden: Per 5000 patiënten is minimaal één huisarts en één POH in het bezit van een certificaat van de CASPIR-cursus (zie H8.3.4) of zij dienen binnen één jaar na aanvang van deelname aan het zorgprogramma COPD gestart te zijn met de CASPIR-cursus. Praktijkassistentes die de spirometrie afnemen, dienen ook in het bezit te zijn van een CASPIRcertificaat. De huisarts en POH houden zich aan de hercertificeringseisen zoals opgesteld door de CAHAG. De software van de huidige spirometers is nog niet geschikt om direct een postmeting mogelijk te doen. Daarvoor dient er eerst 1 pré-meting gedaan te worden, waarna het apparaat op postmeting gezet kan worden. Strikt genomen is deze pré-meting dus geen pré-meting, maar een postmeting. De CAHAG is in gesprek met de leveranciers om dit te veranderen. Spirometrie in diagnostische fase: Voor het stellen van de diagnose zijn een pre- en postmeting essentieel: bepaal de FEV1, de FVC en een flowvolumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding. Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken: verricht hierbij ook weer een pre- en postmeting Spirometrie bij controles: Wanneer de diagnose COPD gesteld is, kan volstaan worden met een postmeting. Hierbij heeft de patiënt zijn/haar inhalatiemedicijn geïnhaleerd ruim voordat de spirometrie wordt afgenomen. Mocht een patiënt geen inhalatie-medicatie gebruiken, dan wordt voorafgaand aan de spirometrie salbutamol of Ipratropium geïnhaleerd op de praktijk, waarna een postmeting volgt. Zie ook de NHG standaard COPD. Pagina 25 van 60

26 De frequentie van de spirometrie hangt af van de ziektelast, zie onderstaande tabel. Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast * : bij patiënten zonder klachten ** én die niet (meer) roken Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten *** of die roken Matige ziektelast Jaarlijks Ten minste jaarlijks Ten minste 2 maal per jaar Niet Eenmaal per 3 jaar Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de 2 e lijn In de 2 e lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Extra na behandeling van Exacerbatie Niet extra de exacerbatie * Ziektelast: Bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie kan uitgegaan worden van de laatst gemeten waarden. ** Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. *** Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC = 2 of CCQ 1 en < 2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden. Bron: NHG-standaard COPD 2015 Nieuwe normaalwaarden spirometrie Nieuw: GLI Quanjer 2012: nieuwe normaalwaarden FEV1 en FVC; Leeftijdsafhankelijke FER-waarden; Software moet eerst gedownload worden; In het scherm verdwijnen de normaalwaarden in de curve; % tov voorspeld wordt aangegeven door z-score ipv percentage. Z-score van kleiner dan -1,64 is afwijkend. Normaalwaarden-set geldt voor mensen van 3 t/m 95 jaar Begin 2015 wordt de nieuwe software GLI Quanjer 2012 ingevoerd. De reden om deze in te voeren zijn tweeërlei: De oude normaalwaarden voldeden niet meer. Deze stammen uit de jaren en werden bij veel kleinere mensen afgenomen. Bij de huidige populatie voldeed deze niet meer. Ook waren Pagina 26 van 60

27 er voor kinderen en volwassenen verschillende normaalwaardensets. Deze zijn nu samengevoegd in 1 set. De vaste waarde voor de FER (FEV1/FVC) blijkt niet te voldoen; dit was/is een versimpeling van de werkelijkheid, die niet de juiste afkapwaarde aangaf. Besloten is om een leeftijdsafhankelijke FER in te voeren. Zie onderstaande curve: Zoals bovenstaande curve aangeeft, zou het met de nieuwe afkapwaarden zo kunnen zijn dat er bij de jongere patiënten, mensen onder-gediagnosticeerd zijn, en in de oudere categorie, mensen overgediagnosticeerd zijn. Om met de nieuwe normaalwaarden te kunnen gaan werken, moet de software eerst gedownload worden. De CAHAG heeft ernaar gestreefd om dit voor de nieuwere versies van de huidige software, gratis te laten zijn. Bij Care-Fusion is dat gelukt, bij Welch-Allyn niet. Alleen praktijken die na juni 2014 een nieuw software-pakket van Welch-Allyn hebben aangeschaft, kunnen wel een gratis update krijgen via hun leverancier. Wanneer de software gedownload is, wordt vervolgens gekozen voor de normaalwaarden set GLI Quanjer Deze normaalwaarden hebben wel consequenties voor wat zichtbaar is in het scherm. Zo zullen in de flow-volume curve de normaalwaarden verdwijnen. In de tabellen verschijnt nu een z-score (bv. zoals bij een botdensimetrie). De Z-score geeft aan hoeveel standaarddeviaties de gemeten waarde afligt van het gemiddelde. Is deze lager dan -1,64 SD, dan is deze afwijkend. Pagina 27 van 60

28 Spirometrie buiten de huisartspraktijk Huisartsen kunnen patiënten om twee redenen doorverwijzen voor spirometrie: Structureel, omdat de praktijk zelf geen spirometrie & beoordeling uitvoert; Incidenteel: wanneer een spirometrie niet lukt bij een patiënt die technisch slecht blaast (dit kan binnen de DBC, ook wanneer de huisarts vergoeding voor spirometrie ontvangt.) OCE Nijmegen heeft met de volgende aanbieders verwijsafspraken gemaakt: CWZ UCCZ (Dekkerswald) SHO Saltro Werkafspraken uitvoer spirometrie, wanneer elders uitgevoerd (niet binnen praktijk) Aanvraag: Bepalen FEV1/FVC, FEV1 met reversibiliteit Rapportage Terugkoppeling patiënt (huisarts) Voorbereiding: NAW gegevens, klachten Familiaire belasting Astma Allergieën, eczeem, bronchiale hyperreactiviteit Rookstatus Longmedicatie Vraagstelling Conclusie en advies aan huisarts Terugrapportage binnen 5 dagen Bespreken uitslag Afspraken maken over het vervolg Bepalen Ziektelast Bij het bepalen van de ziektelast wegen een aantal factoren mee, zoals GOLD-classificatie, CCQ-score, MRC-score, aantal exacerbaties per jaar, de BMI, etc. Ziektelast Licht: FEV1 >50% MRC <3 CCQ <2 Exacerbatie < 2 /jaar Geen adaptatieproblemen Goede voedingstoestand Weinig co-morbiditeit Pagina 28 van 60

29 Ziektelast Matig: FEV1 < 50% (of < 1.5l absoluut) Exacerbaties 2 /jaar BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies; >5%/mnd of >10%/6 mnd MRC 3 CCQ 2 COPD op jonge leeftijd (<50 jr) Verdenking op andere / bijkomende oorzaak Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma Verdenking hypoxemie; sat. <92% Wens van de patiënt Behandeling dicht bij huis mogelijk Ziektelast Ernstig: Zie Matig en Intensieve zorg in 2 e of 3 e lijn is noodzakelijk Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen ondanks adequate therapie Snel progressief beloop Progressief longfunctieverlies: FEV1 >150ml / jr over meerdere jaren Mogelijke indicatie zuurstofbehandeling Mogelijke indicatie longrevalidatie Matige tot ernstige adaptatieproblemen CCQ: Clinical COPD Questionnaire De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte, op COPD gerichte vragenlijst over de gezondheidstoestand (health status) van de patiënt. De health status beoogt het effect te meten van een bepaalde ziekte op de gezondheidstoestand van de patiënt. Met behulp van deze gezondheidstoestand kunnen de huisarts, longarts, praktijkondersteuner, maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Met de CCQ kan bovendien het effect van de behandeling worden gemeten. Domeinen De CCQ bevat 3 domeinen: 1. de symptomen status (in hoeverre iemand last heeft van symptomen die gerelateerd zijn aan het ziektebeeld) = vraag de mentale status (in hoeverre iemand emotioneel last heeft van zijn of haar ziekte) = vraag de functionele status (in hoeverre iemand fysiek belemmerd wordt door zijn of haar ziekte) = vraag 7 t/m 10 Pagina 29 van 60

30 Vragenlijst CCQ Vragen Score Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week nooit zelden af en toe regelmatig heel vaak meestal 1. Kortademig in rust? Kortademig gedurende lichamelijke inspanning? 3. Angstig/bezorgd voor de volgende benauwd-heidsaanval? 4. Neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen? In de afgelopen week, hoe vaak heeft u Gehoest? Slijm opgehoest? In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van 7. Zware lichamelijke activiteit (trap lopen, haasten, sporten)? 8. Matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 9. Dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)? 10. Sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)? Helema al niet beperkt heel weinig beperkt een beetje beperkt tamelijk beperkt erg beperkt Héél erg beperkt altijd Volledig beperkt/ niet mogelijk Beoordeling CCQ Score CCQ totaal Beoordeling < 1 Niet beperkt 1 < 2 Matig beperkt 2 < 3 Ernstig beperkt 3 Zeer ernstig beperkt Pagina 30 van 60

31 MRC-dyspnoescore De MRC-dyspnoescore is een maat voor beperkingen door kortademigheid bij COPD. Naast longfunctieparameters en exacerbatiefrequentie speelt deze maat een rol bij het bepalen van de ziektelast en de ernst van de aandoening. De MRC-dyspnoescore kan een uitgangspunt voor een verder gesprek met de patiënt zijn over de mate van kortademigheid en de beperkingen die de patiënt daardoor in het dagelijks leven ervaart. Vragenlijst MRC In geval van kortademigheid, welk van de onderstaande uitspraken is het meest voor u van toepassing? Score 1. Ik heb geen last van kortademigheid Ik word alleen kortademig bij zware inspanning Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of als ik tegen een lichte helling oploop Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik 3 mijn eigen tempo loop. 5. Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden. 5 Beoordeling MRC Een score van 3 duidt op ernstige benauwdheid Pagina 31 van 60

32 6. Verwijzing en consultatie Ketenpartners In het zorgprogramma COPD werken de volgende zorgverleners samen in de keten: Longarts Kaderarts Fysiotherapeut Diëtist Thuiszorg Intercollegiale consultatie Binnen het zorgprogramma bestaat de mogelijkheid om een longarts of de kaderhuisarts te consulteren. Dit kan telefonisch, of via de fax/mail. In de toekomst streven we naar een Expertteam, wat benaderbaar is voor vragen over COPD-patiënten. Hierbij is een veilige manier van gegevensuitwisseling essentieel. Indicatie intercollegiale consultatie Advies beoordeling diagnostiek, mn. over spirometrie in eigen beheer/lab Behandeladvies algemeen Behandeladvies bij exacerbatie CWZ longartsen: UCCZ longartsen: Kaderarts Robbert Behr: Werkafspraken intercollegiaal consult Voorbereiding huisarts Consultatie Huisarts Longarts Terugkoppeling patiënt Samenvatting diagnose & beleid, inclusief: Spirometrie, CCQ, MRC rookstatus, beweegstatus Longmedicatie en overige medicatie Vraagstelling Vermeld dat het een activiteit binnen het Zorgprogramma COPD betreft! Beoordeling vraagstelling, zowel soort vraag, als inhoud van de vraag Advies aan de huisarts Longarts registreert frequentie vragen huisartsen Bespreken conclusie (indien nodig) Afspraken maken over het vervolg Pagina 32 van 60

33 Eenmalige consult longarts Binnen het Zorgprogramma COPD kunnen patiënten eenmalig verwezen worden voor een consult longarts. Uitgangspunt is dat de huisarts hoofdbehandelaar blijft. De huisarts bereidt de verwijzing voor, zodat de longarts met alleen consultatie en zonder aanvullend onderzoek, een advies over de diagnostiek en het beleid kan geven. Dit advies van de longarts aan de huisarts kan divers zijn en kan ook een advies verwijzing naar longarts inhouden. Verder wordt er in 2 huisartspraktijken elke 2 maanden een middag consulten door de longarts gedaan op verzoek van de huisarts en of POH. Ook deze consulten vallen onder het eenmalige consult door de longarts. De intentie is om dit in meer praktijken te gaan doen. Verwijscriteria eenmalig consult longarts Diagnostische problemen Niet behalen behandeldoelen Wens van de patiënt Verwijzing via Papieren OCE verwijsformulier Werkafspraken eenmalig consult longarts Voorbereiding huisarts Consult longarts Rapportage longarts Terugkoppeling patiënt (huisarts) Samenvatting diagnose & beleid, inclusief: Spirometrie, CCQ, MRC Rookstatus, beweegstatus Longmedicatie en overige medicatie Vraagstelling en verwachting terug verwijzing naar 1 e lijn Consultatie patiënt door longarts Advies diagnostiek en beleid Voorstel voor afspraak over gezamenlijke behandeling Bespreken uitslag Afspraken maken over het vervolg Pagina 33 van 60

34 Afspraken verwijzing naar longarts In sommige gevallen is verwijzing naar de 2 e lijn noodzakelijk. Samen met longartsen heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de verwijscriteria naar de longarts. Verwijscriteria naar Longarts Longfunctie FEV1 < 50% van de voorspelde waarden (GOLD III en IV) Of FEV1< 1,5 liter Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen (o.a. spirometrie) Klachten COPD op jonge leeftijd (NHG-standaard COPD < 50 jaar) Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen. Ongewenst gewichtsverlies: 5%/mnd of 10%/6 mnd Gewicht BMI < 21; Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Co-morbiditeit Bij complicerende of ernstige co-morbiditeit 2 Arbeidsproblematiek, specifieke vraagstelling op het gebied van beperkingen Arbeid in de werksituatie Twijfel over beweegarmoede of inspanningsprobleem Beweging Behandeldoelen Behandeldoelen worden niet of onvoldoende bereikt: Blijvende matige of ernstige ziektelast Snel / progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een stabiele FEV1. Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over tenminste 3 jaren ( 3 metingen) Meer dan twee exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bv. CCQ 2; MRC 3) Matige tot ernstige adaptatieproblemen Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling: verdenking hypoxemie (bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie <= 92%, de saturatie bij inspanning > 3% of < 90% absoluut) Mogelijke indicatie voor longrevalidatie Verwijzing naar de longarts kan plaatsvinden via Zorgdomein. In het COPD-protocol in het HIS dient bij verwijzing naar de tweede lijn de hoofdbehandelaar gewijzigd te worden van huisarts naar longarts. 2 Zorgstandaard COPD 2015 Pagina 34 van 60

35 Terug verwijzing naar de huisarts In de verwijsafspraken met de longartsen is afgesproken om de COPD-patiënten met lichte ziektelast terug te verwijzen naar de huisarts. COPD met een matige ziektelast kunnen, wanneer de behandeldoelen in de tweede lijn behaald zijn, ook terugverwezen worden. Terugverwijscriteria naar huisarts Lichte ziektelast Matige ziektelast Ernstige ziektelast Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn, (meestal binnen 3-12 maanden) of De zorg van de longarts draagt niet verder bij aan het verminderen van de ziektelast. Na verwijzing longarts bij diagnostische problemen: Diagnose COPD is gesteld Patiënt heeft geen ernstige klachten Indien nodig worden afspraken gemaakt m.b.t. gedeelde zorg. Blijven onder controle van de longarts Werkafspraken longarts bij terug verwijzing naar huisarts Rapportage Patiënt over informeren Verloop van de klachten en longfunctie door de tijd Bij terugverwijzen stelt de longarts een duidelijk medicamenteus en niet-medicamenteus beleid op en verstrekt aan de huisarts relevante gegevens met betrekking tot het te verwachten ziektebeloop, medicatie, mate van ziektelast en toegepaste behandeling. Overdracht van verdere behandeling door de huisarts Gemaakte afspraken over de behandeling met de huisarts Afsluiten van de behandeling door longarts Vragen over medicatie en herhaalrecepten bij huisarts Voorwaarden huisartsenzorg bij terug verwijzing: De huisarts en POH houden zich aan de actuele behandelrichtlijnen en voeren periodieke controles uit volgens het zorgprogramma, wanneer de patiënt wordt terugverwezen van de longarts naar de huisarts. Patiënten met ernstige ziektelast blijven onder controle van de longarts. Toch kunnen zich situaties voordoen waarin de huisarts zorg thuis verleend (bijv. exacerbaties of terminale zorg). Hierover kunnen in de toekomst ook regionale afspraken tussen longartsen en de huisartsen gemaakt worden. Pagina 35 van 60

36 Verwijsindicaties diëtist Wanneer de impact van de ziekte toeneemt, kunnen bij COPD-patiënten ook systemische verschijnselen optreden, zoals een gestoorde voedingsstatus, veranderingen in skeletspieren en systemische inflammatie. De gestoorde voedingsstatus kan leiden tot een ondergewicht, gedefinieerd als een BMI onder de 21 kg/m 2. Daarnaast is bij COPD-patiënten een verhoogde mortaliteit aangetoond bij een BMI onder de 25. Wanneer er sprake is van een laag BMI, of ongewenst gewichtsverlies, dan wordt geadviseerd om patiënten eerst te verwijzen naar de longarts voor nadere analyse. Op het moment dat de longarts constateert dat het lage gewicht/gewichtsdaling samenhangt met de COPD, kan worden verwezen naar de diëtist. Binnen het zorgprogramma valt op dit moment 4 uur aan begeleiding door de diëtiste. Verwijzing en terugrapportage door de diëtist vindt plaats via Topicus KIS naar de diëtist. Verwijscriteria Longarts bij gewichtsverlies Gewicht Vet Vrije Massa Ongewenst gewichtsverlies: 5%/mnd of 10%/6 mnd BMI < 21 Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Verwijscriteria Diëtist Gewicht Vet Vrije Massa BMI < 21 (waarbij eerst verwijzing naar de longarts) BMI > 27 met voeding gerelateerde vraag BMI > 30 met medische redenen gewicht reductie Ongewenst gewichtsverlies 5%/mnd. of 10% per 6 mnd. Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Doelstelling dieetbehandeling Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa NB. De beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning (inzet fysiotherapeut). Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Om die reden wordt geadviseerd om in het begeleidingstraject van de fysiotherapeut (beweegprogramma of individueel) ook consulten voedingsadvies in te bouwen. Idem andersom wanneer de cliënt eerst bij de diëtist komt. Pagina 36 van 60

37 Verwijsindicaties fysiotherapie Mucusklaring (3 zittingen) Doel: Het aanleren en controleren van een effectieve mucusklaring Verwijscriteria: Productieve hoest, waarbij ophoestbaarheid moeizaam verloopt/veel energie kost. Bij diagnose bronchiëctasiën en bij frequente luchtweginfecties. Coping dyspneu (6 zittingen) Doelen: 1. het leren opvangen van dyspnoe/benauwdheid door gebruik van een efficiënt adempatroon/houding 2. functionele training met aandacht voor ergonomie (houding, beweegtempo, verdeling activiteiten-rust) en een functionele ademhaling Verwijscriteria: Anamnestisch dyspneu waarover geen/matige controle wordt ervaren, angst voor dyspnoe, dyspnoe waarbij duidelijk hinder ervaren wordt bij het uitvoeren van ADL/HDL. Inspanningstraining (25 zittingen of doorlopend) Verwijscriteria: Inactiviteit, MRC score 2, deelname aan sport/beweegactiviteiten is niet haalbaar ivm angst voor inspanning, ernst van de inspanningsbeperking. Er zijn patiënten die langdurig bij de fysiotherapeut onder behandeling blijven voor training. Dit heeft betrekking op de patiënten die zuurstofafhankelijk zijn en/of zeer frequent exacerbaties doormaken. Beweeganalyse en beweegadvies (2-3 zittingen) Doel: Aanvullende analyse op gebied van beweeggedrag, beweegmogelijkheden en beweegwensen van de patiënt. Gevolgd door een gericht beweegadvies met een eenmalige follow-up. Verwijscriteria: Inactiviteit, patiënt is gemotiveerd om te gaan bewegen, maar weet niet hoe/wat. Eventueel af te leiden uit de vragenlijst fysieke activiteit (Marshall): zie blad 2. Fysiotherapeutisch consult (1 zitting) Doel: Een gerichte vraagstelling (diagnostisch) van de huisarts op het gebied van mucusklaring, coping van dyspnoe of inspanningstraining / beweegprogramma. Hierbij gaat het om de fysiotherapeutische diagnose, een inschatting van de mogelijkheden en doelen van de fysiotherapie gericht op de hulpvraag van de patiënt en de huisarts, inclusief een schriftelijke rapportage. Pagina 37 van 60

38 Indicaties maximale inspanningstest (ergometrie): Bij een aantal COPD-patiënten dient voorafgaand aan de verwijzing naar de fysiotherapeut, eerst een inspanningstest te worden gedaan. Indicaties hiervoor; 1) GOLD III - IV altijd 2) GOLD I - II met cardiale voorgeschiedenis 3) Zuurstof saturatie < 92% in rust 4) Zuurstof saturatie daling van > 4% bij inspanning, of onder de 90% bij inspanning Vergoeding fysiotherapie De zittingen bij de fysiotherapeut worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering, tenzij het een chronische indicatie betreft. COPD-patiënten met een GOLD-stadiering vanaf GOLD II komen in aanmerking voor een chronische indicatie. De eerste 20 zittingen dienen zelf te worden betaald of vanuit de aanvullende verzekering te worden vergoed. Daarna valt de vergoeding voor de zittingen onder de basisverzekering. De fysiotherapeut kan de patiënt specifiek informeren. Ondersteuning door de thuiszorg De thuiszorg kan in de thuissituatie ondersteuning geven in de zorg voor COPD patiënten. Zo wordt zij al ingeschakeld door de ziekenhuizen als er sprake is van verneveling thuis en zuurstof thuis, maar kan zij ook inhalatie-instructie thuis geven. De huisbezoeken worden uitgevoerd door speciaal hiervoor opgeleide aandachtsvelders longziekten, de longverpleegkundige of de verpleegkundig specialist longzieken. De huisarts en POH kunnen zelf een keuze maken welke zorg ze in de thuissituatie zelf doen, of overdragen aan de thuiszorg. Zie bijlage 9.5 voor meer gedetailleerde informatie. Mogelijke onderwerpen voor de huisbezoeken bekostigd via AIV (Advies, Instructie en Voorlichting): Zuurstof thuis (start met O2 maar ook evaluatie O2-gebruik) Vernevelen thuis (start / evaluatie gebruik, incl. antibioticavernevelingen) Saneringsadvies en begeleiding (saneringsplan document van V&VN wordt gebruikt, adviezen over ventilatie en gezonde lucht, exploreren van mogelijk luxerende factoren thuis en in omgeving worden in kaart gebracht) Inhalatiemedicatie ( instructie correct gebruik en schoonmaakprocedure device als ook de inhalatie techniek, uitleg over de werking van de medicatie t.b.v. de therapietrouw te verhogen) Educatie en begeleiding bij ziektebeeld, leefstijl en exacerbatieplan Pagina 38 van 60

39 Verwijzing psycholoog en Arboarts Psychosociale problematiek kan leiden tot toename bij dyspnoe / gevoel van dyspnoe. Tevens kan COPD impact hebben op de kwaliteit van leven. Bij problemen op dit gebied probeert de huisarts middels gesprekken ondersteuning te bieden aan de patiënt en verwijst hij deze zo nodig door naar een psycholoog. Mocht COPD leiden tot werk gerelateerde klachten/beperkingen dan adviseert de huisarts de patiënt om contact op te nemen met de Arboarts. Pagina 39 van 60

40 7. Interventies Medicamenteuze therapie Bij COPD wordt vaak gebruikt gemaakt van medicatie via inhalatoren. Allereerst wordt ingeschat of de patiënt met een dosis-aerosol of een poederinhalator uit kan komen. Vervolgens wordt volgens de NHG-standaard een bronchusverwijder voorgeschreven. De inhalatietechniek wordt geïnstrueerd door de huisarts, POH en/of apotheker, waarna de inhalatietechniek jaarlijks gecontroleerd wordt. Voor instructiefilmpjes inhalatie-instructie zie: &rid=23 Inhalatie-protocollen: In principe wordt gestart met een kortwerkende bronchusverwijder, een Bètamimeticum of een anticholinergicum. Als deze na 2 weken onvoldoende effect heeft, vervangt men deze door een kortwerkende bronchusverwijder uit de andere groep, of voegt men een andere toe. Wanneer de behandeldoelen hier niet mee gehaald worden, wordt gestart met een langwerkende bronchusverwijder. Zo nodig worden beide langwerkende soorten bronchusverwijders gecombineerd. Bij twee of meer exacerbaties per jaar wordt gestart met inhalatie corticosteroïden op proef. Na een jaar wordt geëvalueerd of dit minder frequent een exacerbatie geeft. Zo niet, dan wordt het inhalatie-corticosteroïd weer gestopt. In figuur op de volgende pagina wordt het medicatieschema bij COPD weergegeven: Pagina 40 van 60

41 Diagnose COPD Kortwerkend ß-mimeticum of Kortwerkend anticholinergicum Evaluatie na 2 weken Voldoende resultaat Onvoldoende resultaat Therapie voortzetten Kies voor kortwerkende luchtwegverwijder van andere soort of Combineer 2 kortwerkende luchtwegverwijders Evaluatie na 2 weken Voldoende resultaat Onvoldoende resultaat Onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijder (evt combineren): - Tiotropium - Formoterol / Salmeterol Bij 2 exacerbaties per jaar: Overweeg behandeling met inhalatiecorticosteroïden Pagina 41 van 60

42 Stoppen met roken In de huisartsenpraktijk is belangrijke gezondheidswinst te behalen door rokers aan te sporen te stoppen met roken. In deze paragraaf wordt de zorgverlening voor stoppen met roken binnen de zorgprogramma s van OCE Nijmegen uitgewerkt. Doel De gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen; Daarmee de levensduur te verlengen; De kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren. Doelgroep Patiënten in één van de zorgprogramma s die roken én gemotiveerd zijn om per direct te stoppen. Afbakening doelgroep: o Patiënten die overwegen om te stoppen maar niet gemotiveerd zijn, horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. o Ongemotiveerde rokers horen niet bij de doelgroep. Dit zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. Overzicht zorgverlening In het onderstaande schema wordt de route van de patiënt in de module weergegeven. Anamnese Stopwens Nee Regulier Zorgprogramma Ja Motivatie Overweger Opnieuw bespreken tijdens regulier vervolgconsult in zorgprogramma Gemotiveerd Intake Module Stoppen met roken Interventie Pagina 42 van 60

43 In onderstaande tabel wordt een toelichting gegeven op de inhoud van de zorgverlening. Fase Consult Activiteiten Anamnese Vraag naar rookstatus: Rokers krijgen duidelijk Regulier consult stopadvies. zorgprogramma Vraag naar motivatie om te stoppen met roken. Intake Intakegesprek Mate van nicotine afhankelijkheid bepalen (suggestie: vragenlijst Fagerström, zie bijlage 6). Motivational interviewing gebruiken voor inventarisatie motivatie en barrières. Maak samen een stopplan: o stopdatum; o sociale steun van anderen; o anticiperen op moeilijke momenten. Doelen bespreken en vastleggen. Ondersteuningswens bespreken. Hulpmiddelen bespreken. Plan vervolgafspraak. Interventie Vervolgafspraken (gem. 3) Telefonische consulten (gem. 3) Vragen naar veranderingen in gezondheid en gedrag. Adviseren mbt terugval of vervangend gedrag. Moeilijke momenten bespreken. Rookrituelen bespreken en veranderen. Hulpmiddelen en medicatie Nicotine vervangende middelen: Nicotine vervangende middelen (NVM) zoals kauwgom, pleisters en sublinguale tabletten, en de medicamenten nortriptyline en bupropion, zijn ongeveer even effectief bij stoppen met roken. De NHG standaard Stoppen met Roken stelt dat, gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties NVM de eerste keus zijn. Medicamenten: Nortriptyline of bupropion worden in de NHG standaard beschouwd als gelijkwaardig. Deze medicamenten kunnen eventueel in combinatie met NVM gebruikt worden. De patiënt komt in aanmerking voor medicamenteuze ondersteuning: o als de patiënt meer dan 10 sigaretten per dag gebruikt; o als de patiënt daar expliciet om vraagt; o als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contra-indicaties wordt één middel of een combinatie van middelen aangeboden. Voor uitgebreidere informatie, zie NHG Standaard Stoppen met Roken. Pagina 43 van 60

44 Verwijzing Patiënten kunnen ook kiezen voor een groepsinterventie stoppen met roken. Hierover heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt met ZZG; Declareren De begeleiding stoppen met roken moet dit apart bij de OCE Nijmegen gedeclareerd worden via het declaratieformulier (en niet bij de zorgverzekeraar). De consulten moeten in het COPD-protocol in het HIS geregistreerd worden in Aard consult roken ; kort/lang consult. Pagina 44 van 60

45 8. Organisatie Randvoorwaarden Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: COPD-zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner; Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de meest actuele NHG standaard COPD en de Zorgstandaard COPD; Jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle COPD-patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding); Adequate registratie van COPD-zorg aan de hand van OCE Nijmegen registratie-eisen Toestemming is verleend aan OCE Nijmegen om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de COPD zorg te monitoren; Aansluiting op de ELS (eerstelijns server); Bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen; Alleen digitale verwijzing naar de ketenpartners waarmee OCE Nijmegen een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma); Verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij OCE Nijmegen in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar. Daarnaast stelt OCE Nijmegen de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de COPD-zorg vast te leggen in de NHGtabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHGbepalingenclusters (versie 2 of hoger) Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals OCE Nijmegen heeft in haar visie op kwaliteit de volgende kwaliteitseisen voor zorgprofessionals beschreven: Zorgprofessionals zijn zelf verantwoordelijk voor hun handelen, volgens de geldende professionele standaard. Zorgprofessionals (blijven) beschikken over actuele kennis en kunde. Zorgprofessionals voldoen aan de kwaliteitseisen van de zorgprogramma s. De zorgverlening is efficiënt en doelmatig en wordt verricht door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment en op de juiste plek. Pagina 45 van 60

46 In de dienstverleningsovereenkomsten zijn de kwaliteitseisen per doelgroep uitgewerkt. Informeren en toestemming patiënt Voordat een patiënt kan deelnemen aan het COPD zorgprogramma, moet hij geïnformeerd worden over de inhoud van het zorgprogramma. Daarnaast moet hij toestemming geven voor: Deelname aan het zorgprogramma. Digitale gegevensuitwisseling (Opt-in). Op de website van OCE Nijmegen vindt u twee voorbeeldbrieven om COPD-patiënten te informeren over het zorgprogramma. Daarnaast kunt u bij OCE Nijmegen een patiënten folder opvragen. Registratie zorgverlening in HIS en Topicus KIS Het registreren van zorg is belangrijk om informatie in de keten te kunnen delen en hiermee de samenwerking te bevorderen. Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om Topicus KIS te gebruiken en te ondersteunen, ook in verband met informatiemonitoring en evaluatie. In Topicus KIS dienen patiënten te worden aangemeld voor het betreffende zorgprogramma. Huisartsen registreren alle zorgverlening binnen de zorgprogramma s in het eigen HIS en deels in Topicus KIS. In bijlage 2 zijn de registratie-eisen te vinden. Dit zijn de meetwaarden die minimaal geregistreerd moeten worden. Met een opvraag van gegevens door Topicus KIS verstrekt het HIS de benodigde informatie voor evaluatie en monitoring. OCE Nijmegen ondersteunt de huisartsenpraktijk hierbij door: een goede instructie en ondersteuning voor een juist gebruik van het zorgportaal van Topicus KIS; huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het Topicus KIS; contractafspraken met Topicus KIS te onderhouden. Digitale verwijsmodule, naar ketenpartners, is beschikbaar voor praktijken Topicus KIS biedt de mogelijkheid om een aantal rapportages op te halen in KIS, ter ondersteuning van het registratieproces / resultaten (bijv. spiegelinformatie). OCE Nijmegen stelt de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: Het HIS biedt de mogelijkheid om de gegevens rond de zorgverlening van het betreffende zorgprogramma vast te leggen volgens de NHG-tabelcodes (voor controle NHG labcodes zie: Het HIS heeft een werkende OZIS-koppeling met het Regionale Schakel Punt: de EersteLijns Server (ELS) van Topicus. Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Topicus KIS goed te kunnen gebruiken, stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden aan huisartsen: Pagina 46 van 60

47 De zorgverlening van het zorgprogramma wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHGbepalingenclusters. Huisartsen houden zich aan de registratie-eisen, zoals beschreven in de bijlage. Op de werkplekken van de huisarts en de POH is een UZI-pas en UZI-pas-lezer. Huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Topicus KIS voor zorgverlening van het betreffende zorgprogramma. Huisartsen informeren hun COPD-patiënten over het zorgprogramma COPD. Indicatoren voor evaluatie en monitoring Om kwaliteit van zorg te volgen monitort OCE Nijmegen indicatoren. In regio Nijmegen zijn we, in navolging van de landelijke ontwikkelingen, het roer aan het omgooien. OCE Nijmegen doet dit onder andere met het verminderen van de registratielast door het aantal indicatoren waarop wordt gemonitord te verlagen. In 2016 neemt OCE Nijmegen als uitgangspunt: de NHG-indicatoren die door de kaderhuisartsen voor de betreffende zorgprogramma s als zwaarst wegend zijn betiteld én de 6 tot 8 indicatoren die per zorgpad vanuit het landelijke traject Het Roer Moet Om zijn vastgesteld voor de landelijke benchmark ketenzorg. De landelijke benchmark indicatoren zijn vastgelegd in samenspraak met de NHG en hebben ook overlap met de NHG-indicatoren. Voor de landelijke benchmark zijn een achttal indicatoren geformuleerd. Een drietal (egfr, voetonderzoek, funduscontrole) komen overeen met de zwaarst wegende indicatoren zoals deze door de kaderhuisarts zijn benoemd. Prestatie-indicatoren landelijke benchmark 1) % COPD patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie inhalatietechniek is gecontroleerd 2) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD, FEV1/FVC ratio post BD, FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD) is gedaan 3) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC CCQ ) is vastgelegd 4) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is gecontroleerd 5) % COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 6) % COPD patiënten in zorgprogramma dat rookt 7) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is 8) % COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden OCE Nijmegen heeft daar als zwaar wegende indicator aan toegevoegd: -Registratie ziektelast Om vanuit de landelijke benchmark een goede vergelijking te kunnen maken tussen de zorggroepen zijn een aantal zogenoemde basisgegevens nodig Pagina 47 van 60

48 Basisgegevens - Prevalentie COPD - Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts specialist - % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen programmatische zorg) Evaluatie van de informatie Informatie wordt geëvalueerd met drie verschillende partijen, op basis van de bovengenoemde indicatoren: 1) Driemaandelijkse spiegelinformatie naar de huisartsenpraktijken en bespreking hiervan tijdens praktijkbezoeken: op basis van NHG indicatoren en eigen indicatoren van OCE Nijmegen. (Voor NHG indicatoren, zie bijlage 3.) 2) Jaarlijks anonieme landelijke benchmark via InEen: op basis van InEen-indicatoren. 3) Jaarlijkse anonieme rapportage aan de zorgverzekeraar: op basis van InEen-indicatoren. Spiegelinformatie De spiegelrapportages worden elk kwartaal besproken met de kaderhuisarts, programmamanager, de programmacoördinator en kwaliteitsfunctionaris tijdens het monitoringsoverleg. Het doel van het monitoringsoverleg is om indicatoren te monitoren, te volgen en om onderling af te stemmen welke verbetermaatregelen nodig zijn. Bij signalering van mindere resultaten zal er contact opgenomen worden met de betreffende praktijk om te kijken wat de oorzaak en verbetermogelijkheden kunnen zijn (ICT, registratie etc). Praktijkbezoeken Huisartspraktijken worden minimaal 1 keer per 2 jaar bezocht door een programmacoördinator. Het doel is om spiegelinformatie, voortgang, registratie en eventuele knelpunten te bespreken. Indien nodig worden hierover verbeterafspraken gemaakt. Spiegelbijeenkomsten Jaarlijks wordt een spiegelbijeenkomst georganiseerd door OCE Nijmegen waar, naast de praktijkresultaten, ook de resultaten van de zorggroep worden teruggekoppeld. Speerpunten/aandachtspunten Jaarlijks wordt een aantal speerpunten door het bestuur bepaald voor de zorgprogramma s waar dat jaar extra aandacht aan wordt besteed. Deze speerpunten worden gecommuniceerd via de bijlage (als aandachtspunten ) van de spiegelinformatie. Landelijke benchmark De landelijk vastgestelde benchmark indicatoren worden gedeeld met onze brancheorganisatie InEen. OCE Nijmegen doet dan ook jaarlijks mee aan de landelijke benchmark. Zorgverzekeraar Pagina 48 van 60

49 De rapportage van de landelijk benchmark, die dus beperkte set aan indicatoren bevat, wordt jaarlijks verstuurd naar de zorgverzekeraar. Resultaat na 1 jaar deelname Alle patiënten zijn minimaal 1 x op controle geweest, waarbij: Risicofactoren zijn geïnventariseerd en risicoprofiel is besproken; Medicatie is gecontroleerd en zo nodig bijgesteld, en therapietrouw is besproken Motivatie van patiënt om gezamenlijk doel(en) te formuleren is gescoord en verdiept; Bij alle gemotiveerde patiënten zijn streefdoelen opgesteld, doelen tussentijds geëvalueerd en zo nodig bijgesteld; Streefdoelen zijn vastgelegd in het Persoonlijk Zorgplan: Zie bijlage 4 Registratie afspraken Persoonlijk Zorgplan in meetwaarde: aanvullende gegevens plan ; Bij alle patiënten de meetwaarde controle beleid is ingevuld; Komt patiënt niet op controle; vul in: geen programmatische zorg en start no-show procedure (zie 8.5 ). Oproepsysteem en no-show procedure Het gestructureerd oproepen van patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Wie Wat Hoe Verzamelen op te roepen patiënten (laboratorium of assistente) Assistente Overzicht maken van COPD patiënten in die maand jarig. Lab Overzicht sturen van de COPD patiënten die in die maand jarig zijn en opgeroepen moeten worden voor controle. Fax / beveiligde Controle op wijzigingen Assistente Overleden Verhuisd > indien bekend nieuwe huisarts invoeren in KIS (afmelden zorgprogramma dan niet nodig) Bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? Verwerken wijzigingen POH Afmelden zorgprogramma Topicus KIS Topicus KIS Doorgeven laboratorium (zo nodig) Fax naar lab Oproepen patiënten Pagina 49 van 60

50 Assistente Alle op te roepen patiënten een uitnodiging sturen (indien geen lab oproepsysteem). Controle opgeroepen patiënten POH Controleren of patiënten op controle zijn verschenen. Bij niet verschenen patiënten treedt het no-show protocol in werking: Zie no-show registratie. Acties registreren in het HIS onder de P van Plan. No-show registratie POH of Assistente Uitvoering geven aan stappen zoals in Stroomschema handelen bij no-show patiënt en de toelichting. Maak gebruik van de voorbeeldbrieven. Komt patiënt niet op controle, registreer dan geen programmatische zorg in controlebeleid. Vermeld bij Reden geen programmatische zorg het antwoord noshow. Zie website OCE: ( gnijmegen.nl/content /algemenedownloads) voor: - stroomschema - toelichting - voorbeeldbrieven No-show procedure No-show procedure Patiënten die niet op controle komen (no-show), vallen onder een van de vijf categorieën van de meetwaarde Reden geen programmatische zorg. Ter ondersteuning van het oproepproces van deze no-show patiënten heeft OCE Nijmegen een aantal hulpmiddelen ontwikkeld, zoals een stappenplan en voorbeeldbrieven, zie Hier staan hulpmiddelen voor vragen als: Wanneer en hoe vaak belt u de patiënt?, wanneer stuurt u de patiënt een brief?, wanneer eventueel een extra brief? Het is aan huisartsenpraktijken zelf om af te wegen, hoe en of ze deze hulpmiddelen willen gebruiken. Pagina 50 van 60

51 Praktische zaken Scholingsprogramma Contactpersonen OCE Nijmegen Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contactgegevens Robbert Behr Ingrid van der Sluis ma, di, do Gerda Woltjer ma, di, do vr ochtend Franceska Hubers ma, di, wo, vr Elly Arts ma, di, do Scholingen en scholingsprogramma Het scholingsprogramma vindt u op de website van OCE Nijmegen, onder het kopje Scholing. Kaderhuisarts COPD Programmacoördinator Programmamanager Inhoudelijke vragen Astma / COPD Inhoudelijke vragen, registratie Protopics, scholing Financiële of organisatorische vragen r.behr@cihn.nl i.vandersluis@cihn.nl g.woltjer@cihn.nl Secretaresse Planning en praktische vragen f.hubers@cihn.nl Programma - medewerker Scholing en praktische vragen e.arts@cihn.nl CASPIR-cursus OCE Nijmegen stelt voorwaarden aan het uitvoeren van spirometrie onderzoek binnen de huisartspraktijk (zie H.5.1.1). Eén daarvan is dat de huisarts en POH-S in het bezit zijn van een CASPIRcertificaat. De CASPIR-cursus (Module 1-5) wordt tegen betaling verzorgd door OCE Nijmegen. Ook de opfriscursussen (Module 6) worden door OCE Nijmegen verzorgd. Meer informatie over de inhoud van de scholing is te vinden op en data van scholingen zijn te vinden op de website van OCE Nijmegen. SMR Ook de cursus Stoppen met Roken wordt, tegen betaling, door OCE Nijmegen verzorgd. Meer informatie is te vinden op de website van OCE Nijmegen. Commissie Kwaliteit & Scholing Het doel van de commissie Kwaliteit & Scholing is om zorgprogramma overstijgende ontwikkelingen en verbeteringen ten aanzien van de kwaliteit, het scholingsaanbod en scholingsbeleid van OCE Nijmegen te initiëren. Voornaamste taak is het opstellen van een schriftelijk advies aan de directeur OCE. Daarnaast is er een connectie met de Programma adviesgroep (PAG): Elke PAG heeft een vertegenwoordiger in de commissie Kwaliteit en Scholing. Pagina 51 van 60

52 PAG De Programma Adviesgroep (PAG) is verantwoordelijk voor de ontwikkeling én voor de daaropvolgende doorlopende kwaliteitsverbetering van het zorgprogramma. Naam Functie Robbert Behr Hans Peerden Erik Bischoff Saskia te Riele Mascha van Mil Jolanda van t Hof Esther van Beest Rob Janssen Anneke van Veen Jeanine Antons Brenda Spanbroek Miriam Stoks Mari-José Jeuken Patiënt vertegenwoordiger Gerda Woltjer Ingrid van der Sluis Kaderhuisarts COPD Huisarts Huisarts POH POH Fysiotherapeut Diëtist Longarts CWZ Longarts CWZ Longarts Radboud ZZG thuiszorg Apotheker Apotheker Vacant Programmamanager Programmacoördinator Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: huisartsen zelf de regie houden over de chronische zorg kwalitatief goede zorg geleverd wordt de zorg transparant is De OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen en ketenpartners bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. Verantwoordelijkheden OCE Nijmegen: Coördinatie van het zorgprogramma ICT-ondersteuning Kwaliteitsmanagement: o Monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren o Terugkoppelen van resultaten o Minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden Waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE Nijmegen en/of individuele praktijken) Aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars Pagina 52 van 60

53 Onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten) Stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners Organiseren van deskundigheidsbevordering Sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar Financieel beheer Controle uitvoering van gemaakte afspraken Pagina 53 van 60

54 9. Bijlagen Bijlage 1: Gemiddelde tijdsbesteding per module Gemiddelde tijdsbesteding in min. / % laboratoriuminzet / % uitvoer verrichting Totaal Module 1; De nieuwe patiënt HA POH ASS LA KHA LAB DIE Tijd in minuten x v 18 Gemiddelde tijdsbesteding in min. / % laboratoriuminzet / % uitvoer verrichting Totaal Module 2; Stabiele fase HA POH ASS LA KHA LAB DIE Tijd in minuten x v 7 Gemiddelde tijdsbesteding in min. / % laboratoriuminzet / % uitvoer verrichting Totaal Module 3; Exacerbatie HA POH ASS LA KHA LAB DIE Tijd in minuten x v 2 Pagina 54 van 60

55 Bijlage 2: Registratie eisen 2017 Om de zorgverlening binnen de zorgprogramma s te kunnen monitoren worden onderstaande gegevens periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van gegevens in het HIS essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de geleverde zorg binnen gecontracteerde zorgprogramma s volgens protocollen te registreren in het HIS. In deze protocollen heeft de huisarts minimaal de registratie eisen opgenomen die OCE Nijmegen heeft vastgesteld voor de zorgprogramma s DM2, COPD en CVRM. In de registratie eisen van 2016 is rekening gehouden met Het Roer moet om. Er zijn minder meetwaarden die registratie eis zijn. 1. Registratie ICPC-codering op probleem/episodelijst ICPC Code omschrijving Doel R95 COPD Landelijke benchmark 2. Registratie Meetwaarden labcode nr. memo omschrijving uitkomst Opmerking 2407 COHB RZ Hoofdbehandelaar (COPD) Huisarts / specialist / overig, onbekend Eenmalig + wijzigingen 1782 COAC AZ Aard van het consult (COPD) Controle / exacerbatie Ieder consult 1785 COCB RZ Controlebeleid COPD 1 x per 2 jaar / 1 x per jaar / etc. / geen programmatische zorg Eenmalig + wijzigingen 1818 CORZ RZ Reden geen programmatische zorg (COPD) op verzoek patiënt / op initiatief arts / naar/in ander NB. alleen invullen als bij controlebeleid zorgprogramma / no show / overig/onbekend (1785) "geen programmatische zorg" is 1608 ASIT RQ Inhalatie techniek voldoende / onvoldoende / onduidelijk jaarlijks bij gebruik inhalatie medicatie 1677 FVNB RL FEV1 post-bd [getal]! GEWIJZIGD tov FCNB RL FVC post-bd [getal]! GEWIJZIGD tov FRNB RL FEV1/FVC ratio post-bd % 2210 MRCD RQ Mate van dyspnoe (MRC-schaal) 0: geen last, 1: bij zware inspanning, 2: bij haasten of lichte helling, 3: bij lopen, 4: bij klein stukje lopen, 5: komt het huis niet uit jaarlijks 2402 CCQT RQ Gem.score alle klacht.beperk. COPD (CCQ) [getal] (= som scores/10) jaarlijks 3239 NNGB AQ Lichaamsbeweging vlgs norm gezond voldoet aan norm / minder dan norm / inactief / bewegen onduidelijk jaarlijks 1739 ROOK AQ Roken ja / voorheen / nooit jaarlijks, bij rokers 1272 QUET AO quetelet-index (BMI) patiënt kg/m2 jaarlijks 2209 COER RQ Ernst/stadium COPD (GOLD-classificatie) 1: mild COPD, 2: matig COPD, 3: ernstig COPD, 4: zeer ernstig COPD Eenmalig + wijzigingen 3013 ZLCP RA Ziektelast vlgns zorgstandaard COPD licht/ matig/ ernstig Eenmalig + wijzigingen 1774 ASPE RZ (aanvullende gegevens) Plan (ASTMA/COPD) [tekst] Eenmalig + wijzigingen 3. Registratie Medicatie ATC Code omschrijving medicatie Doel H02AB06 Prednison H02AB07 stootkuren Landelijke benchmark R03BA Inhalatie corticosteroimonitoring R03AC02 R03AC03 R03AC04 R03BB01 Kortwerkende Bronchus-verwijders monitoring R03AK03 R03AK04 R03AK06 Combinatie R03AK07 Preparaten R03AK08 monitoring R03BB04 R03AC12 Langwerkende monitoring R03AC13 Bronchus-verwijders R03AC18 Pagina 55 van 60

56 Bijlage 3: Individueel Zorgplan (IZP) Pagina 56 van 60