Zetel & redactie-adres: Tavernierkaai 2 (Bus 8) 2000 ANTWERPEN. Met de steun van de LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN (LCM)

Transcriptie

1 KLINISCHE BIOLOGIE voor HUISARTSEN - selectief voorschrijven én kritisch interpreteren MAART 1998 jaargang 7 nr. 1 Verschijnt driemaandelijks INHOUD Koorts bij terugkeer uit de tropen p. 3 Kennistoets: hepatitis B p. 18 Lezersbrief p. 21 Een uitgave van het : VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT v.z.w. Zetel & redactie-adres: Tavernierkaai 2 (Bus 8) 2000 ANTWERPEN Met de steun van de MINISTER van VOLKSGEZONDHEID MUTUALITE CHRETIENNE Met de steun van de LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN (LCM) Afgiftekantoor : GENT X - Verantw. uitg. Dr. Ph. Michielsens - Turnhoutsebaan 307, 2110 WIJNEGEM

2 De FOLIA DIAGNOSTICA worden uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT vzw (V.H.N.I. vzw) Correspondentie-adres: Tavernierkaai 2, (bus 8), 2000 Antwerpen, tel: 03/ , fax: 03/ Het VLAAMS HUISARTSEN NAVORMINGSINSTITUUT vzw is een samenwerkingsintiatief van: - de provinciale navormingsinstituten - H.N.I. Antwerpen vzw - NaCeHuB vzw (Brabant) - H.N.I. Limburg, navormingscommissie Huisartsen Limburg vzw - H.N.I. Oost-Vlaanderen vzw - H.N.I. West-Vlaanderen vzw - De Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (W.V.V.H.) - De Unie van Huisartsenkringen (U.H.A.K. vzw) - De Academische huisartsencentra van K.U.L, U.G., U.I.A. en V.U.B. en heeft als doelstelling: de permanente navorming van de huisartsen te coördineren en te stimuleren ter ondersteuning van de activiteiten van de H.N.I. s en de lokale kringen (art. 5 statuten) Kernredactie dr. J. Dewachter, dr. klin. biol. J. Dierick, prof. dr. J. Kartounian, apoth. klin. biol. M. Lontie, dr. P. Mareen, dr. Ph. Michielsens, prof. dr. J. Weytjens Eindredactie Dr. P. Mareen Wetenschappelijke Adviesraad Dr. D. Avonts Prof. dr. W. Betz (VUB) Prof. dr. N. Blanckaert (KUL) Prof. dr. M. Bogaert (RUG) Prof. dr. J. De Maeseneer (RUG) Prof. dr. J. Denekens (UIA) Dr. M. De Weer Prof. dr. J. Heyrman (KUL) Prof. dr. S. Lauwers (VUB) Dr. Apoth. J.C. Libeer (IHE) Dr. W. Lissens (KUL) Dr. M. Moens Dr. Apoth. H. Neels (UIA) Prof. dr. S. Pattyn (Trop.Inst.) Prof. dr. J. Peers (KUL) Apoth. H. Raes Prof. dr. C. Sevens (VUB) Prof. em. dr. J. Vandepitte (KUL) Dr. G. Verschraegen (RUG) Prof. dr. R. Wieme (RUG) Taaladvies Ann De Meyere 2 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

3 KOORTS BIJ TERUGKEER UIT DE TROPEN 1 Trefwoorden koorts tropen malaria leveramoebenabces buiktyfus fievre boutonneuse dengue virale hepatitis Katayama-syndroom Prof.A.Van Gompel Medische Dienst van het Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen Inleiding Koorts na een verblijf in de (sub)tropen is naast diarree, huidproblemen, eosinofilie één van de meest voorkomende problemen waarvoor men op consultatie komt (1,2,3,4). Koorts is natuurlijk niet per se aan een specifiek tropische infectie te wijten, maar toch moet men steeds deze mogelijkheid voor ogen houden. Elke koorts die optreedt in de maanden na terugkeer uit de tropen en zonder duidelijke tekens van een focale infectieuze haard (zoals angina pultacea, sinusitis, tandabces, pneumonie, cystitis, erysipelas, enz.) kan wijzen op een mogelijke tropische aandoening. De praktijk leert dat de hoofdbrok van de specifieke oorzaken van koorts na verblijf in de tropen wordt veroorzaakt door een relatief kleine groep van aandoeningen, waarbij men zich in de eerste plaats zal afvragen: wat is levensbedreigend, wat is behandelbaar en wat is besmettelijk voor de omgeving. Hieronder volgt een kernachtige bespreking van de voornaamste koortsige tropische ziekten bij terug- FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 3

4 kerende reizigers. Een gedetailleerde bespreking van het klinisch beeld en de verdere uitwerking van de diagnostische stappen kunnen steeds in de klassieke tekstboeken worden teruggevonden. Het is in principe afgeraden een behandeling te starten vooraleer de oorsprong van een infectie bewezen is, of op zijn minst sterk verdacht wordt. Bij twijfel is het beter in een vroegtijdig stadium met een meer gespecialiseerde instantie contact op te nemen, ook omdat de verdere diagnostische uitwerking en eventuele behandeling dikwijls het advies van een specialist vereisen. Indien malaria tot de mogelijkheden behoort, mag men zeker geen tijd verliezen: bij koorts die langer dan 3 dagen aanhoudt in de 2-3 maanden na terugkeer uit een malariagebied is een dringende verwijzing aangewezen. Casus 1 Een 40-jarige verpleegster, die al enkele jaren in Bangladesh woont, is tijdens de kerstperiode in België met vakantie gedurende een drietal weken. Op het einde van haar verblijf in België ontwikkelt ze geleidelijk aan hoger oplopende temperatuur. Op dat ogenblik woedt er een griepepidemie, en vele mensen zijn gedurende 3 tot 5 dagen erg ziek, met aanhoudende hoge koorts tot 38 à 39 C. De patiënte denkt aanvankelijk dat ook zij deze Belgische griep heeft, maar omdat haar vertrekdatum nadert, besluit ze toch om (op de derde dag van de koorts) een spoedgevallendienst te consulteren. Een oppervlakkig klinisch onderzoek leert niets. De algemene toestand is uitstekend. Radiologisch onderzoek van de longen is normaal. Een routine bloedonderzoek leert dat er een sedimentatie is van 60 mm na 1 uur en een leucocytose van WBC (er wordt geen informatie over de onderverdeling verstrekt). De overige tests zijn normaal. Geen argumenten voor hemolyse. Het dikke-druppelonderzoek is negatief ( kleine reserve, want onderzocht in urgentie s nachts). Telefonisch gecontacteerd overloop ik de verschillende mogelijkheden en kansen. - Wat is de kans op malaria? Welke vorm? Wat is de meest aangewezen behandeling? - Wat is de kans op buiktyfus? Wat is de meest aangewezen behandeling? 4 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

5 - Een aantal aandoeningen zijn op basis van de incubatieduur van 3 weken onwaarschijnlijk: arbovirose (dengue), rickettsiose (type muriene tyfus), zelfs buiktyfus - Een aantal aandoeningen zijn op geografische basis al uiterst onwaarschijnlijk: slaapziekte, Katayama-syndroom - Enkele andere diagnoses zijn nog mogelijk, hoewel veel minder waarschijnlijk: amoebenabces, Kala azar, brucellose, melioïdose. De patiënte, die overigens vrij veel weet over tropische ziekten, wil haar vliegtuigreis 14 uur later absoluut niet missen. Ze wenst het zekere voor het onzekere te nemen, en dringt aan op een empirische behandeling voor mogelijke malaria en buiktyfus. Hoewel dus niet klassiek als houding, wordt besloten tot ambulante behandeling met kinine + ciprofloxacine, na afname van hemoculturen. Vierentwintig uur later belt de patiënte dat de toestand niet beter is, en dat de reis werd uitgesteld. Ze wordt gevraagd om zich op de raadpleging aan te bieden. Dit gebeurt pas 48 uur later. De patiënte heeft op dit ogenblik al 6 dagen hoge koorts en voelt zich erg ziek. Ze klaagt van pijn ter hoogte van de leverstreek. Deze pijn was er reeds in geringe mate op het ogenblik dat ze zich eerst aanmeldde op de spoedgevallendienst, maar werd door de geneesheer van dienst niet in beschouwing genomen. Het klinisch onderzoek leert onmiddellijk dat er een bijzonder gevoelige leverregio is, zowel bij palpatie als slagpijn. Er wordt onmiddellijk opnieuw labo-onderzoek aangevraagd voor malaria en routinelabo, maar de patiënte wordt in de allereerste plaats meegenomen naar de dienst echografie, waar de radioloog binnen de minuut een amoebenabces aantoont. De patiënte wordt gehospitaliseerd en onmiddellijk wordt een behandeling met metronidazole ingesteld. Vierentwintig uur later is er al een duidelijke subjectieve beterschap. De antistoffentiter tegen Entamoeba histolytica blijkt enkele dagen later duidelijk verhoogd te zijn. Casus 2 Tijdens een kort verblijf in Kinshasa (14 tot 21/02) ontwikkelt een 25-jarige stewardess diarree. Vaccinaties: buiktyfus, tetanus, gele koorts. FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 5

6 Een week na thuiskomst (29/02) consulteert ze met klachten van anorexie en nausea, maar ze heeft geen echte diarree meer (vermeldt brijachtige stoelgang); er is geen koorts noch buikpijn. Beperkt routinelabo-onderzoek is normaal, met een sedimentatie van 14 mm na 1 uur. Widal: TO = 0, TH = 1/40, wat geen betekenis heeft. Een fecesmonster wordt gevraagd, maar niet ontvangen. Nadien vertrekt ze op skivakantie (van 5/3 tot 16/3). Op 8/3 klaagt ze van verspreide spierpijn en nekpijn: anorexie en nausea nemen toe, er is af en toe braken. Er is vanaf nu alle dagen koorts. Soms buikpijn, afwisselend constipatie en diarree. Ze vermagert. Ze consulteert pas opnieuw meer dan een week na haar skivakantie, en er wordt besloten tot dringende hospitalisatie wegens avondlijke koortspieken tot 39 C, gepaard met rillingen en spierpijnen; er is manifeste pijn in de bovenbuik die niet ademhalings- of maaltijdgebonden is; geen uitgesproken diarree. Klinisch is de rechter en linker hypochonder drukpijnlijk, de polsfrequentie is tijdens de koorts 72/min; er is hyperperistaltiek in het abdomen. Labo: Sed 74; 8600 WBC met normale formule. Gestoorde transaminasen 6-8 maal de bovengrens, toxische verlaging serumijzer. Het echografisch onderzoek van de bovenbuik is normaal. Laboresultaten die enkele dagen later binnenkomen: Widal TO= 1/1280, TH= > 1/2560 Hemocultuur: negatief Feceskweek: positief Salmonella typhi R/fluorochinolones Ze is na 5 dagen koortsvrij 6 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

7 Casus 3 Een 26-jarige jongeman bezoekt Zimbabwe begin april. Om malaria te voorkomen wordt Lariam gebruikt, maar bij terugkeer in België wordt dit geneesmiddel stopgezet wegens depressieve gevoelens. Een 14-tal dagen later ontwikkelt de patiënt koorts, die dan na enkele dagen hectisch wordt. Aspirine heeft bijna geen effect. Een dringend dikke-druppel onderzoek op zondagavond uitgevoerd op spoedgevallendienst leert dat er P.falciparum aanwezig is, met een parasitemie van 3%. Omdat de koorts al verschillende dagen relatief hoog is, wordt de patiënt opgenomen. Kinine wordt intraveneus toegediend. Na enkele dagen is de toestand duidelijk beter. Er zijn geen complicaties opgetreden. De patiënt wordt ontslagen, de behandeling wordt vervolledigd met doxycycline. Drie weken later heeft de patiënt opnieuw koorts maar nu samen met aanhoudende nachtelijke hoestbuien. Een dringend bloedonderzoek toont geen malariaparasieten en ook geen onrechtstreekse argumenten (geen hemolyse, normaal aantal bloedplaatjes) maar leert dat er een duidelijke eosinofilie is. Dit doet onmiddellijk het Katayama-syndroom vermoeden. De patiënt wordt verwezen. Verder onderzoek van de longen toont verspreide interstitiële versterking. De eosinofilie is na enkele dagen nog verder toegenomen. Anamnese leert dat de persoon ook gezwommen heeft in het Kariba meer. Diagnose van schisostomiase wordt nu erg waarschijnlijk. Serologisch onderzoek voor schistosomiase geeft een zwak positief resultaat. In de stoelgang worden geen eieren gevonden. Een eenmalige dosis Biltricide wordt gegeven. De klachten verdwijnen geleidelijk in de dagen hierna. Een controle enkele weken later toont een duidelijk gestegen serologie voor schistosomiase, enkele zeldzame eitjes van Schistosoma mansoni worden in stoelgang aangetroffen. Er wordt een consolidatiebehandeling met Biltricide gegeven. Controle 3 maanden later leert dat alles genormaliseerd is. FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 7

8 Naast malaria zijn buiktyfus en leveramoebenabces de meest voorkomende mogelijk levensbedreigende aandoeningen waarvoor een specifieke en doeltreffende behandeling bestaat MALARIA Men dient de mogelijkheid van malaria door Plasmodium falciparum steeds voor ogen te houden (hoe gering de kans ook is) bij elke koorts boven de 38 die optreedt in de periode van 3 maanden na het verlaten van een malariagebied (meestal binnen de 4 weken), ook al was het maar een korte tussenstop. Bij semiimmune personen (die door voortdurend contact met de malariaparasieten tijdelijk een gedeeltelijk beschermende immuniteit hebben opgebouwd) kan de incubatietijd voor klinische malaria langer duren: in principe minder dan een jaar, zeer uitzonderlijk langer. Men moet ook aan malaria denken in geval van koorts bij personen die in de buurt van een internationale luchthaven wonen of er s nachts werken, vooral in de warme zomermaanden, eventueel ook, maar zeer uitzonderlijk, bij patiënten die een bloedtransfusie hebben gekregen. Een acute malaria-aanval vraagt een snelle diagnose en behandeling. Er zijn enkele klassieke valkuilen. In tegenstelling tot wat velen denken, is er bij falciparum malaria geen specifiek koortspatroon (zelden of nooit is er koorts om de 48 uur, het typisch anderdaags koortspatroon) en zijn er geen specifieke symptomen die de diagnose kunnen aantonen of doen uitsluiten. Een reëel gevaar is het patient s delay en het doctor s delay, waarbij kostbare tijd verloren gaat omdat, vanwege de weinig karakteristieke presentatie, (griepachtige toestand, soms wat rode keel of gastro-enteritits klachten) de diagnose van malaria onwaarschijnlijk lijkt. Er is meestal helemaal geen miltvergroting in het begin, maar pas na een evolutie van enkele weken. Er bestaat geen 100% sluitende chemoprofylaxis, zodat malaria mogelijk blijft ondanks de inname van de pillen. Anderzijds betekent een correcte en trouw gevolgde profylaxe (pillen en antimugmaatregelen) zeker een forse risicoreductie voor besmetting met malaria. Mensen die geen chemoprofylaxe innamen of op onregelmatige wijze, lopen een beduidend hoger risico op complicaties en fataal aflopende vormen van falciparum malaria. Op basis van het klinisch vermoeden wordt een dikke-druppel onderzoek en een bloeduitstrijkje aangevraagd, waarvan het resultaat binnen enkele uren bekend moet zijn. Het labo moet de juiste malariasoort herkennen en een schatting van het 8 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

9 percentage geïnfecteerde rode bloedcellen opgeven. Het labo moet zelf de arts opbellen: uitstel van adequate therapie kan tot ernstige en zelfs dodelijk aflopende malaria leiden. De diagnose kan niet uitgesloten worden met een éénmalig negatief dikke-druppelonderzoek: men moet er dan minstens 3 nemen op verschillende tijdstippen, bij voorkeur op het ogenblik van de koorts, maar ook tussendoor zijn er meestal parasieten in het bloed detecteerbaar. De inname van chemoprofylaxe of een reeds gestarte therapie mag geen reden zijn om geen dikke-druppelonderzoek aan te vragen: indien er koorts is te wijten aan malaria, zullen er ook nog bijna altijd parasieten te detecteren zijn. Nieuwe snelle diagnostische technieken die rechtstreeks het malaria antigen opsporen in het bloed (Parasight, ICT ) kunnen een mogelijke rol spelen, maar vervangen zeker het klassieke microscopische onderzoek niet. In afwachting van de parasitologische bevestiging door het labo kan men bij voldoende klinische verdenking, en als er geen klinische alarmtekenen zijn, eventueel al starten met kininesulfaat 10 mg/kg/8 uur per os (bijv. s avonds of s nachts). Men gebruikt hier géén chloroquine omdat altijd de onzekerheid bestaat of het om een resistente falciparum malaria gaat. Nadat de diagnose van falciparum malaria bevestigd is, wordt de behandeling vervolledigd, meestal met doxycycline, hoewel ook andere schema s mogelijk zijn (Halfan, Lariam ) (1). In geval van vivax of ovale malaria (zie hieronder) wordt overgeschakeld op chloroquine, gevolgd door een behandeling met primaquine. Indien klinische alarmtekenen aanwezig zijn zoals oligurie, donkere urine (a fortiori bij wijnrode urine), icterus, dyspnoe, braken, bewustzijnsstoornissen moet dringend een hospitalisatie georganiseerd worden zonder nog tijd te verliezen met het wachten op het resultaat van het dikke-druppel onderzoek. Ook indien de koorts of de uitgesproken malaise (de patiënt denkt soms ten onrechte dat hij geen hoge koorts heeft) al langer dan 3 dagen bestaat, kan een onmiddellijke opname aangeraden zijn, omdat een dramatische verslechtering van de toestand op enkele uren tijd tot de directe mogelijkheden behoort. Kinine via intraveneuze weg is dan altijd de aangewezen aanvalsbehandeling. In sommige gevallen kan de inname van chloroquine bij malaria door een halfresistente stam van P.falciparum leiden tot een onderdrukking van de gewone symptomen, met het verschijnen van een atypisch klinisch beeld: vermoeidheid, lichte koorts of enkel nachtzweten, anorexie, vermagering, vaalbleke huid. In dit geval is er dikwijls na enkele weken een duidelijke miltvergroting aanwezig. Er is hemolyse: gestegen lactaatdehydrogenase (LDH), reticulocytose, gestegen indirecte biliru- FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 9

10 binemie, gedaald haptoglobine en gedaald bloedplaatjesaantal. Het dikke-druppel onderzoek is dikwijls negatief. De antistoffen tegen plasmodium zijn in een dergelijk geval van subacute of chronische onderdrukte malaria sterk verhoogd. De bepaling van deze antistoffen speelt overigens geen enkele rol in de diagnose van acute malaria. De behandeling is dezelfde als bij acute malaria. Bij besmetting met P.vivax of P.ovale zijn er latente, slapende levervormen, hypnozoïeten genoemd, oorzaak van malaria aanvallen enkele maanden tot enkele jaren na terugkeer. Malariapillen hebben geen effect op deze hypnozoïeten, en het al of niet ingenomen hebben van chemoprofylaxe heeft dus ook geen invloed op het optreden van deze late aanvallen. Bijna altijd is er een kenmerkend koortspatroon, met koortspieken stipt om de 48 uur. Tussen de koortspieken voelt de patiënt zich in het begin niet erg ziek, enkel moe. De ziekteverschijnselen kunnen uitgesproken zijn, maar een levensbedreigende situatie zoals bij een falciparum-malaria is zeer uitzonderlijk. De behandeling gebeurt in principe met chloroquine (de resistentie blijft momenteel bijna uitsluitend beperkt tot P.falciparum), en wordt nadien vervolledigd met primaquine om de hypnozoïeten uit te roeien (gedurende 14 dagen per os). Malaria veroorzaakt door P.malariae geeft soms ook pas geruime tijd na de besmetting klinische verschijnselen (enkele maanden tot enkele jaren), met koortspieken om de 72 uur. Hier volstaat een behandeling met chloroquine alleen. NB: In het dikke-druppelonderzoek kan ook de diagnose van wederkerende koorts door Borrelia recurrentis of B.duttoni gesteld worden. De incubatietijd is 5 tot 15 dagen. Wederkerende of recurrerende koorts betekent koorts gedurende enkele dagen, afgewisseld met enkele dagen zonder koorts. Naast de enorme variatie in het koortspatroon, is ook hier een waaier van symptomen mogelijk. Alarmsymptomen zijn icterus, neurologische symptomen en hemorragische diathese. In de beginfase van de koortsaanval kunnen de bacteriën met het dikke-druppel onderzoek in het licht worden gesteld. De aandoening beantwoordt zeer goed aan doxycycline, in sommige gevallen gevolgd door een reactie van - Herxheimer. BUIKTYFUS De incubatietijd varieert van 3 tot 60 dagen, maar is gewoonlijk 1-3 weken. Een koortstoestand in de eerste weken na terugkeer uit de tropen, zonder tekenen of symptomen die wijzen op een specifieke aandoening, met een negatief dikke-druppelonderzoek en een normale echografie van de lever is sterk verdacht voor buiktyfus. 10 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

11 En dat zelfs zonder typische symptomen zoals relatieve bradycardie, de zalmroze licht verheven vlekjes op de romp, buikpijn of diarree. In de beginfase is zowel constipatie als diarree mogelijk. Er is soms een opvallende prikkelhoest. Meestal is er geen leukocytose of is er zelfs leukopenie. Splenomegalie kan zich geleidelijk ontwikkelen. Hemoculturen en coproculturen moeten in optimale omstandigheden worden afgenomen. De Widalreactie is nogal eens vals positief, laattijdig positief of vals negatief, wat de waarde van deze test beperkt. Fluorochinolones zijn momenteel de eerste keuzebehandeling, en worden bij sterk vermoeden al gestart na correcte afname van een aantal hemoculturen en, in geval van diarree, van een feceskweek. Na het instellen van de therapie kan het soms nog enkele dagen duren vooraleer de koorts begint te dalen. Een infectie door S.paratyphi gaat gepaard met een aspecifiek klinisch beeld dat kan gelijken op buiktyfus. De diagnose wordt op dezelfde manier gesteld, en ook de behandeling is dezelfde. LEVERAMOEBENABCES De periode tussen de besmetting en het optreden van het abces kan zeer sterk variëren, van enkele weken tot enkele jaren. De meeste gevallen bereiken ons in een vroeg stadium, vooraleer zich een duidelijke leververgroting heeft ingesteld. Dysenterie of een verhaal van een doorgemaakte amoebendysenterie ontbreekt meestal. Frequent is er wel spontane pijn en pijn bij percussie in de leverstreek (rechter hypochonder, epigastrium). De pijn kan uitstralen naar de rechter thoraxbasis en de rechter schouder. Er is bijna altijd een sterk verhoogde bloedbezinkingssnelheid en leukocytose. Er worden bijna nooit amoeben in de stoelgang aangetroffen met het microscopisch onderzoek. De amoebenserologie is dikwijls al na enkele dagen duidelijk positief, maar het resultaat is doorgaans niet snel te bekomen. Vooral de echografie van de lever laat een snelle diagnose toe, hoewel in het allervroegste stadium ook de echografie het kan laten afweten. Een kenmerkend argument voor deze aandoening is tenslotte de spectaculaire subjectieve verbetering die al intreedt 24 uur na het starten van metronidazol (Flagyl ) I.V. Voor de verdere behandeling gebeurt het best overleg met een gespecialiseerd centrum. Infectieziekten die meestal goedaardig verlopen, maar mogelijk een ernstig verloop kennen, waarvoor een nauwkeurige opvolging en eventueel snel ingrijpen nodig zijn: ACUTE BACTERIELE DYSENTERIE laten we hier verder buiten beschouwing, we verwijzen naar ref.2 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 11

12 FIEVRE BOUTONNEUSE OF AFRICAN TICK FEVER door Rickettsia conori. De incubatietijd is 5 tot 7 dagen. De meeste gevallen zijn afkomstig uit de zuidelijke regio s van het Afrikaanse continent, maar de ziekte kan op veel plaatsen voorkomen, o.a. ook in het zuiden van Frankrijk. Een necrotische plek op de plaats van de tekenbeet ( tache noire ) is dikwijls oriënterend, maar men moet er actief naar zoeken, en ze is helaas niet altijd aanwezig. Dikwijls verschijnt er na enkele dagen een min of meer gegeneraliseerde maculopapulaire huidrash. Men moet echter in geval van koorts met huidrash steeds de diagnose van meningokokken-sepsis overwegen: de huidrash is hier niet per se van het petechiale type en nekstijfheid hoeft niet aanwezig te zijn. De antistoffen tegen R.conori worden pas na enkele weken positief. Fulminante vormen zijn zeer uitzonderlijk. Een doeltreffende behandeling is in alle gevallen doxycycline. Er zijn verspreid over de wereld nog verschillende andere rickettsiosen al of niet met huiduitslag (spotted fever) en al of niet overgebracht door teken of door andere insecten zoals luizen, vlooien, mijten, maar deze worden veel minder frequent in ons land gezien. Interessant is in dit verband toch de Q-koorts door Coxiella burnettii, die in typische gevallen gepaard gaat met hepatitis en/of pneumonie. De diagnose wordt ook hier gesteld door serologisch onderzoek. DENGUE De incubatietijd is 5 tot 7 dagen, met als uitersten 3-14 dagen. Deze infectie wordt gekenmerkt door een griepachtige toestand, met dikwijls maar niet altijd hevige spierpijn en pijn achter de ogen (retrobulbaire spiertjes), lage rugpijn die een lumbago simuleert, en soms met een stijging van het creatine-fosfokinasegehalte in het serum. In een minderheid van de gevallen kan er een typische maculaire huiduitslag optreden en is er een karakteristiek bifasisch koortsverloop (met enkele uren tot een dag koortsvrije tussenperiode halverwege). Er kan conjunctivale vaatinjectie aanwezig zijn. Er is leukopenie of aanwezigheid van leukocytose. Uitzonderlijk kan na verloop van enkele dagen een hemorragische vorm of een shocktoestand optreden. Men moet daarom een eventuele verlaging van de bloedplaatjes opvolgen en uitkijken naar petechiën. Dringende hospitalisatie, met eventueel opname op intensieve zorgen voor supportieve behandeling van de shock en bloedverlies, kan dan nodig zijn. De diagnose van dengue kan achteraf bevestigd worden door serologisch onderzoek. Er is geen specifieke behandeling. De herstelfase kan lang aanslepen en wordt gekenmerkt door uitgesproken zwaktegevoel. Verder zien we geregeld personen met een griepachtige infectie uit de tropen, die erg lijkt op dengue, maar bij wie geen specifieke diagnose kan gesteld worden en 12 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

13 bij wie de dengue-antistoffen negatief blijven. In een aantal gevallen is de verklaring een fout-negatieve dengue-serologie, in andere gevallen gaat het wellicht om één of andere arbovirose, en wordt de diagnose van dengue-like fever gesteld. Uiteraard dient men in de differentiële diagnose ook virale aandoeningen zoals CMV, EBV en zelfs HIV te overwegen. VIRALE HEPATITIS In de pre-icterische fase kan hoge koorts zonder begeleidende verschijnselen veroorzaakt door virale hepatitis, vooral HEPATITIS A, een valstrik zijn. Icterus mét koorts daarentegen kan een valstrik betekenen in de andere richting, in die zin dat hepatitis wordt vermoed terwijl het in feite om een ernstige malaria gaat. De incubatietijd voor hepatitis A is 2 tot 6 weken. De opvallende nausea en de misschien toevallig vastgestelde verhoging van de transaminasen zijn hier suggestief. De diagnose wordt nadien snel duidelijk door het verschijnen van de donkere urine, ontkleurde stoelgang en toenemende icterus op het ogenblik dat de koorts verdwijnt. De in een tweede stadium aangevraagde serologie is hier diagnostisch. Sinds de intrede van het geïnactiveerde vaccin, is het aantal gevallen van hepatitis A in de importpathologie gedaald. KATAYAMA-SYNDROOM Het is een koortsige aandoening die optreedt 3-8 weken na een eerste besmetting met één van de schistosomasoorten, een wormaandoening overdraagbaar via zwemmen in besmet zoet water in de tropen. De diagnose wordt gesuggereerd door een griepachtig syndroom, samen met een hardnekkige prikkelhoest tot zelfs manifeste bronchospasmen, soms gepaard met urticaria, maar vooral door een snel stijgende eosinofilie (absolute eosinofilie van méér dan 1000/mm 3 ). De antistoffen tegen schistosoma worden pas later positief. Typische eitjes verschijnen meestal slechts laattijdig in urine of stoelgang. Verdere diagnose en behandeling vereisen overleg met een specialist. Enkele meer zeldzame, maar finaal dodelijk aflopende aandoeningen, gekenmerkt door een verhaal van aanslepende onregelmatige koorts, en waarvoor wel een doeltreffende behandeling bestaat worden enkel opgesomd: BRUCELLOSE, SLAAP- ZIEKTE, VISCERALE LEISHMANIASE, TUBERCULOSE. Die mag men evenmin uit het oog verliezen. In het oriëntatieproces naar de diagnose spelen volgende elementen een essentiële rol FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 13

14 Geografische anamnese en de verblijfsomstandigheden: Men moet alle mogelijke vroegere en recente buitenlandse verblijven navragen: vakanties, zakenreizen, allerhande missies, familiebezoeken, maar ook tussenlandingen en korte vakanties of zakenverblijven. Reizen naar landen of in situaties met lage hygiënische voorzieningen brengt uiteraard meer risico s mee voor feco-orale infecties en voor infecties overgedragen door insecten. De gevolgde preventieve maatregelen: Het risico varieert verder naargelang van de gevolgde preventieve maatregelen: hygiëne qua voedsel en drinkwater, insectafwerende maatregelen, veiligheidsmaatregelen op seksueel gebied, vaccinaties en chemoprofylaxe. Het correct toepassen ervan geeft weliswaar een zeer belangrijke risicoreductie voor een aantal ziekten, maar niet altijd een volledige risicoeliminatie. Omdat geen enkele malariaprofylaxe 100% doeltreffend is, laat het al of niet toepassen ervan niet toe deze ziekte uit te sluiten. Vaccinatie tegen buiktyfus werkt voor 60-70% (en niet tegen paratyfus); vaccinaties tegen hepatitis A en gele koorts werken daarentegen bijna 100%. De vraag naar contact met zoet water kan van belang zijn om leptospirose of een acute schistosomiase te vermoeden. Hoeveel tijd is er verlopen sinds het begin en het einde van de mogelijke blootstelling, om dit te vergelijken met de minimum en maximum incubatietijd van een bepaalde infectieziekte. Voor verschillende infectieziekten is de maximale incubatietijd korter dan 1-3 weken: koorts die verschijnt langer dan 2 weken na terugkeer kan in principe niet meer te wijten zijn aan een arbovirose, een borreliose, een rickettsiose. In een aantal gevallen kan de verwekker lange tijd latent in het lichaam aanwezig blijven: de best bekende voorbeelden zijn leveramoebiase en malaria door Plasmodium vivax, P.ovale of P.malariae of zeldzamer leishmaniose, die nog na twee jaar of zelfs meer na terugkeer kunnen opflakkeren, wat erg verraderlijk kan zijn. Hoelang sleept de koorts reeds aan? Koorts gedurende meer dan 10 dagen sluit dengue of African tick fever uit, maar malaria, buiktyfus en amoebenabces blijven mogelijk. Een specifiek koortspatroon wordt voor een aantal infecties in de klassieke tekstboeken beschreven, maar dit is in de praktijk zelden nuttig voor het aantonen of uitsluiten van de diagnose, wegens het gebrek aan specificiteit resp. gevoeligheid. Ook de inname van antimicrobiële middelen of antipyretica kan een invloed hebben op het koortspatroon. De beschrijving van een typisch zadeltype koortspatroon (een koortsvrij interval van enkele uren tot enkele dagen tussen de twee koortsperioden) zoals bij leptospirose 14 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

15 en dengue is mooi op grafiek, maar helpt zelden in de dagelijkse praktijk (lage gevoeligheid). Een uitzondering is de koorts die zeer regelmatig om de twee dagen optreedt, wat erg specifiek is voor een latere malaria-aanval door P.ovale of P.vivax. Er kan sprake zijn van geïsoleerde ongedifferentieerde koorts, of van koorts vergezeld door één of meer van de volgende geassociëerde symptomen en tekenen: diarree, longsymptomen, icterus, hepatomegalie, splenomegalie, huiduitslag, neurologische symptomen of eosinofilie. Een check-list (zie tabel I) kan zeker behulpzaam zijn om de diagnose te oriënteren, maar de geassocieerde symptomen zijn niet altijd aanwezig (teleurstellende specifiteit). De beschrijving van het klassieke klinische beeld, zoals beschreven in de handboeken, klopt verder dikwijls ook niet wegens de vroegtijdige presentatie van de ziekte: iemand met koorts wacht in ons land geen dagen of weken om zijn arts te raadplegen. Indien men moet wachten tot de typische symptomen optreden, kan de patiënt ernstig ziek zijn of al bijna overleden, zoals bij een amoebenabces of malaria. Voor een snelle diagnose blijft toch het vermoeden dat een bepaalde aandoening kan aanwezig zijn het belangrijkste. Een belangrijk probleem is verder dat de beginfase van potentieel levensbedreigende aandoeningen en goedaardige spontaan genezende aandoeningen erg gelijkend kan zijn. Men moet steeds alert zijn voor mogelijke alarmsymptomen, zoals bij malaria, hoe discreet die in het begin ook kunnen zijn. Het resultaat van kweek of serologisch onderzoek is bovendien soms maar laat beschikbaar of laattijdig positief. Tabel 1: Koorts na verblijf in de tropen met geassociëerde symptomen (niet limitatief) Koorts met rode keel of gastro-enteritisklachten = valstrik voor malaria Koorts met splenomegalie en/of hepatomegalie = vrij aspecifiek Koorts en diarree - laat niet toe om malaria uit te sluiten - bacteriële dysenterie: o.a. shigellose, salmonellose, campylobacter sp. - amoebendysenterie geeft meestal geen koorts; cholera gaat niet met koorts gepaard - buiktyfus (diarree treedt meestal pas op na 1 tot meerdere weken) - schistosomiase (zelden gepaard met diarree) FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 15

16 Koorts en buikpijn: denk ook aan malaria, buiktyfus, amoebenabces Koorts en huiduitslag - suggestief voor: dengue; African tick fever (rickettsiose); EBV/CMV/HIV en zelfs mazelen; buiktyfus ook mogelijk; recurrerende koorts (borreliose); Katayama syndroom (schistosomiase; geeft urticaria) Koorts en adenopathieën - EBV, CMV, HIV, dengue, Koorts en icterus - ernstige malaria; virale hepatitis; leptospirose; recurrerende koorts (borreliose) - zeldzaam: Oost-Afrikaanse slaapziekte; gele koorts (vaccinatie?) en andere arbovirosen Koorts en icterus en bloedingsneiging: - niet enkel leptospirose, ook malaria, borrelia, gele koorts en andere arbovirosen Koorts en longsymptomen - ernstige malaria - Q-koorts; legionellose; kosmopoliete oorzaken van pneumonie/bronchitis - Katayamasyndroom (schistosomiase) - buiktyfus (droge hoest) - melioïdose (uiterst zeldzaam, maar kan tot jaren na terugkeer) Koorts en menigintis/encefalitis symptomen - ernstige malaria - leptospirose; arbovirosen; buiktyfus; rickettsiosen - trypanosomiase (slaapziekte) Koorts en hypereosinofilie - schistosomiase, trichinose, distomatose (fasciolase, enz) Een ambulante oppuntstelling bij koorts na verblijf in de tropen kan naargelang van de situatie volgende elementen omvatten: - hematologisch onderzoek (aantal rode en witte bloedcellen, aantal eosinofiele witte bloedcellen, aantal bloedplaatjes) - dikke-druppel en bloeduitstrijkje (malaria, uiterst zeldzaam: wederkerende koorts, slaapziekte) - routine biochemie (leverfunctie, nierfunctie, spierenzymen, hemolyse) - microscopisch onderzoek van een vers feces- en urinemonster - hemoculturen, feceskweek - radiografie van de thorax en echografie van het abdomen 16 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

17 - laat in het labo een extra serumtube opzij zetten voor eventueel gericht serologisch onderzoek in een tweede fase of om de diagnose in een aantal gevallen retrospectief te bevestigen: in principe beschikt men dan het best over 2 sera met dagen tussen de afnamen: het resultaat is dikwijls maar laattijdig gekend. Literatuur 1. Van Gompel A., Van den Enden E, Van den Ende J. Koorts bij terugkeer uit de tropen. Tijdschr.Geneesk.53, 170, Van Gompel A., Peetermans W, Van den Enden E, Van den Ende J.: Reizigersdiarree. Tijdschr Geneesk. 51,3; Van Gompel A, Van den Enden E, Van den Ende J.: Worminfecties in de import pathologie voor de clinicus. Tijdschr Geneesk, 51,905; Clerinx J, Van Gompel A, Taelman H, et al.: Diagnose en behandeling van falciparum malaria in de importpathologie. Tijdschr Geneesk, 46, 1689; Van Gompel A, Wouters K, Raes W, et al: Gezondheidsadviezen voor reizigers. Medasso Brussel Demedts P, Mangelschots E, Coene J. Malaria: een niet zo zeldzame importpathologie. Overzicht van de diagnostische mogelijkheden. Folia Diagnostica, 2(3), 71-80, Kager P Meijer JS. Reizigersziekten. Practicum huisartsgeneeskunde. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht Kager, Van Gompel A, Naafs B.: Tropische Ziekten. Hoofstuk 15 in: Codex Medicus, Tiende Druk, Elsevier, Koninklijke PBNA, Arnhem, Nederland, pp ,1996. FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 17

18 KENNISTOETS: Hepatitis B dr. Hans Van Vlierberghe, hepatoloog dr. Peter Mareen, huisarts Vraag 1 Een student verpleegkunde wil zich via de school laten vaccineren tegen hepatitis B. Hij vraagt zijn huisarts naar een voorafgaand serologisch onderzoek om eventuele vroeger doorgemaakte Hepatitis B op te sporen (anti-hbs en anti-hbc)). Is zo n onderzoek nodig? Vraag 2 Een laborante werkzaam in een klinisch laboratorium onderging 6 jaar geleden een volledige vaccinatie tegen hepatitis B volgens het schema 0,1,2 en 12 maand. Zij vraagt de huisarts om een antistoffentiter te bepalen om haar immuunstatus na te gaan. Het lab meldt u dat de titer van anti HBsAg tussen 10 I.E./ml en 100 I.E./ml ligt. Wat kunt u haar zeggen? Is zij immuun tegen hepatitis B? Moet er een boostervaccinatie gebeuren? Wordt deze booster terugbetaald door het fonds voor beroepsziekten (FBZ)? Antwoorden op blz FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

19 Antwoord 1 Het bepalen van hepatitis B antistoffen voor vaccinatie is doorgaans niet nodig in de Belgische bevolking omdat België bij de laag-endemische landen voor hepatitis B wordt gerekend. Een anamnese naar risicofactoren voor hepatitis B is wel nodig. Zo is de prevalentie hoger bij intra-veneuze druggebruikers, homoseksuelen, prostituées,... en is het bij die groep van patiënten wel gerechtvaardigd eerst na te kijken of ze al in contact zijn gekomen met hepatitis B. Anderzijds is een voorafgaand serologisch onderzoek een ideale gelegenheid om die patiënten op te sporen die vroeger hepatitis B doormaakten, chronische drager zijn of nog actieve virusreplicatie hebben. Meer en meer is men ervan overtuigd dat gezonde dragers eigenlijk niet bestaan: vaak is er nog een kleine hoeveelheid hepatitis B virus aanwezig met op termijn verhoogd risico op hepatoma (4). Het vaccineren van dragers van HBV (HBsAg positief) of van reeds immune patiënten (anti-hbsag positief) is ongevaarlijk. Antwoord 2 Meer en meer experten gaan ervan uit dat, wanneer er een initiële goede respons is geweest, die na verloop van tijd niet meer meetbaar is (< 10 I.E./ml), er toch nog een goede immuniteit persisteert. Bij contact met het hepatitis B virus worden memory T cellen gestimuleerd en wordt het immuunantwoord aangezwengeld. Ondanks dat raadt men, los van de terugbetalingsmodaliteiten van het FBZ, aan te boosteren als na 5 jaar de titer < 10 I.E./ml blijft. Deze patiënte behoort tot de categorie van personen die op evidente wijze aanspraak maken op terugbetaling door het FBZ. Een boostervaccinatie kan aangevraagd en toegestaan worden indien de gevaccineerde na de vierde vaccinatie een antistoffentiter van 100 I.E./ml niet heeft bereikt of na 5 jaar voor iedereen die binnen de vaccinatiecriteria valt. In dit laatste geval is geen immuuncontrole nodig. Wat ook de immuunrespons van de gevaccineerde is: het FBZ betaalt maximaal 5 doses van het vaccin terug. De noodzaak van boostervaccinaties na de basisvaccinaties en het tijdsinterval waarop dit moet gebeuren blijft een controversieel onderwerp (2). FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 19

20 Referenties 1. Lemon SM, Thomas DJ, Drug therapy: vaccins to prevent viral hepatitis. NEJM 1997: 836: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles en practice of infectious diseases. Ed Churchill Livingstone New York. Fourth Edition 1995; p Vandepitte J, Wauters G, Pellegrims E. Vaccinaties. Gids voor hedendaagse immunisatie. Ed. Garant Leuven. tweede editie, 1996; p en p Zhang YY et al. Hepatitis B virus DNA in serum and liver is commonly found in patients with chronic liver disease despite the presence of antibodies to Hbsag. Hepatology 1993: 17: FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1

21 LEZERSBRIEVEN, REACTIES OP VERSCHENEN ARTIKELS OF VRAGEN NAAR INFORMATIE ZIJN ALTIJD WELKOM OP DE REDACTIE: VHNI vzw, TAVERNIERKAAI 2 (BUS 8), 2000 ANTWERPEN Lezersbrief van dr. G. Claeys, klinisch bioloog microbioloog in het laboratorium voor Bacteriologie en virologie UZG, over het artikel Screening op cervicale infectie door Chlamydia trachomatis (Folia Diagnostica, december 1997, p.75). In de tekst worden de polymerase chain reaction (PCR) en de ligase chain reaction (LCR) ondergebracht bij de antigen-detectie-systemen: ze horen er niet thuis. PCR en LCR zijn geen antigen-tests maar horen samen bij de DNA-amplificatie-technieken, waarvan helaas alleen PCR bij de clinici als dusdanig goed bekend is. Beide zijn zeer gelijkaardig: - Zij zijn nog niet terugbetaald. Binnenkort zal vermoedelijk wel een nomenclatuur worden voorzien. - Vermoedelijk bestaat er geen duidelijk voordeel tussen beide systemen. - Beide technieken zijn goed voor het opsporen van Chlamydia-infectie op urinestalen en goed geschikt voor screening (asymptomatische patiënten). - De specificiteit zowel als de sensitiviteit voor beide tests is beter dan de antigentests. - Analoge amplificatie-technieken zijn in ontwikkeling. Er kan niet genoeg benadrukt worden dat de techniek van monsterafname van essentieel belang is wil men een positief resultaat kunnen bekomen. In slecht afgenomen monsters (in veel reeksen de meerderheid van de stalen) kan men onmogelijk het micro-organisme aantreffen. Als de auteur beweert dat het voordeel van deze tests is dat er minder eisen zijn voor het transport is dit juist. Als hij stelt dat er minder eisen moeten gesteld worden aan de afname, is dit niet waar. NVDR: We bespreken nog eens kort de afnametechniek van Chlamydia trachomatis. Aangezien Chlamydia een intracellulaire parasiet is, is het van groot belang dat het monster uit afgeschraapte cellen van de endocervix bestaat bij de vrouw en uit de urethra bij de man. Purulente afscheiding ter hoogte van de cervix is niet FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1 21

22 geschikt en moet eerst verwijderd worden met wat fysiologisch water vooraleer een endocervicaal uitstrijkje te nemen bij de vrouw. Voor een representatief monster bij de mannelijke patiënt is het aangewezen hem te verzoeken niet te urineren het laatste uur voor de afname. Afname bij de man gebeurt door een urethraal uitstrijkje 1 à 2 cm in de penis. Hiervoor zijn speciale wissers beschikbaar, verschillend naargelang de in het labo gebruikte techniek. Een goede afspraak over het gebruik van het juiste materiaal is dus nodig. Wanneer in de toekomst urinemonsters een acceptabel en niet-invasief alternatief worden voor Chlamydia-opsporing is het belangrijk in dit geval de eerste portie urine te verzamelen en geen middenportie zoals voor de diagnose van een urineweginfectie. 22 FOLIA DIAGNOSTICA 1998, 7 NR. 1