Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen

Transcriptie

1 Richtlijnen voor de behandeling van hemangiomen Vastgesteld door de Werkgroep Hemangiomen op 1 december 2008 C.C. Breugem (1); P.N.M.A. Rieu (2); C.M.A.M. van der Horst (3), A.P. Oranje (4); C.J.M. van der Vleuten (2); J.C. de Laat (4); J.H. Sillevis Smitt (3); S.G.M.A. Pasmans (1) Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht (1); Universitair Medisch Centrum St Radboud (2); Academisch Medisch Centrum Amsterdam (3); Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (4)

2 Deze richtlijnen zijn mede gebaseerd op een artikel dat in 1997 in Journal of the American Academy of Dermatology 37:631-7 verschenen is. Omdat er in de afgelopen elf jaar veel is veranderd, moesten vele zaken in 2008 worden geactualiseerd. Werkgroep Hemangiomen C.C. Breugem (1); P.N.M.A. Rieu (2); C.M.A.M. van der Horst (3); A.P. Oranje (4); C.J.M. van der Vleuten (2), J.C. de Laat (4); J.H. Sillevis Smitt (3); S.G.M.A. Pasmans (1) Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht (1); Universitair Medisch Centrum St Radboud (2); Academisch Medisch Centrum Amsterdam (3); Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (4) I. Definitie Aangeboren vaatafwijkingen worden verdeeld in: vaattumoren en vaatmalformaties. Hemangiomen bij kinderen (hemangiomas of infancy), zijn de meest voorkomende vaattumoren. Ze worden gekenmerkt door een unieke proliferatiefase in de vroege babytijd, gevolgd door een langzame involutie/regressie in de daarop volgende jaren. Hemangiomen zijn goedaardige tumoren van het vasculaire endothelium. In ongeveer een kwart van de gevallen zijn hemangiomen aanwezig bij de geboorte als zogenoemde precursor (voorloper) plekken. Zelden zijn de tumoren al volledig ontwikkeld bij de geboorte. In de overige gevallen worden de plekken zichtbaar na de geboorte, normaal gesproken binnen twee tot zes weken na de geboorte. Klinisch onderscheiden we verschillende typen hemangiomen: oppervlakkige hemangiomen (ook wel aardbeienvlekken genoemd). Deze komen het meest voor. Ze maken 50 tot 60 procent van de tumoren uit. diepe hemangiomen (voorheen aangeduid als caverneuze hemangiomen). Deze maken ongeveer 15 procent van de hemangiomen uit. Ze hebben meestal een blauwige zachte tissue zwelling zonder een overliggend oppervlakkige component. hemangiomen met zowel een oppervlakkige als een diepe component (voorheen aangeduid als capillaire en caverneuze hemangiomen of gemengde hemangiomen). Zij maken ongeveer 25 tot 35 procent van de plekken uit. Ze omvatten zowel een rode huidtumor als een onderliggende blauwe of huidkleurige massa, of massa met een normale huid. Ondanks de verschillen in de klinische verschijningsvorm hebben de hemangiomen allemaal dezelfde fundamentele karakteristieken. Vijftien tot dertig procent van de baby s heeft meerdere hemangiomen. Tevens kunnen hemangiomen nodulair of segmenteel zijn. De nodulaire hemangiomen zijn duidelijk afgebakende tumoren. Zij komen het meest voor. De segmentale hemangiomen lijken op een landkaart en bedekken meestal een goed afgegrensd deel (segment) van het lichaam. Ze komen minder vaak voor, maar hebben proportioneel vaker complicaties, zoals ulceraties. 2

3 Hemangiomen die als meerdere kleine laesies tegelijkertijd verspreid over het hele lichaam ontstaan vormen een aparte subgroep. De plekken variëren in omvang van enkele millimeters tot 1 à 2 centimeter. Kinderen met deze vorm hemangiomen, de zogenoemde meervoudige neonatale hemangiomatosis, hebben een groter risico op inwendige hemangiomen, vooral in de lever. De vooruitzichten voor de plekken op de huid zijn echter goed, omdat ze meestal verdwenen zijn voor de leeftijd van twee jaar. II. Waarom is een richtlijn nodig? A. Voorkomen Hemangiomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren op de kinderleeftijd, aanwezig bij naar schatting 1 tot 2 procent van de pasgeboren baby s. Het voorkomen op de leeftijd van 1 jaar wordt geschat tot wel 10 à 12 procent. Meisjes worden meer getroffen dan jongens. De verhouding is 5:1 tot 2:1. Te vroeg geboren kinderen die minder wegen dan 1500 gram worden ook vaker getroffen. Vijftig procent van de plekken verschijnt op het hoofd en de nek. B. Probleem Na een periode van groei (proliferatie) ondergaan nagenoeg alle hemangiomen spontane involutie. Sommige verdwijnen zonder een spoor achter te laten, maar een significant aantal laat huidverandering achter, waaronder: atrofie teleangiëctasiën hyperpigmentatie en littekens. Dit unieke ontwikkelingsverloop moet sterk worden moet meegenomen worden in elke beslissing over een behandeling. Hemangiomen hebben veel verschillende klinische verschijningsvormen, van enkele millimeters in omvang tot hemangiomen die grote delen van het lichaam bedekken. De locatie kan een groot effect hebben op: de kansen op complicaties, resultaten na spontane involutie en de psychosociale impact. De uiteindelijke omvang, de snelheid van involutie en de resultaten na natuurlijke involutie zijn vooral in de eerste maanden/jaren moeilijk te voorspellen, zelfs voor de meest ervaren artsen. Welke methode van behandeling ook wordt gekozen: regelmatige controles zijn noodzakelijk, vooral in de proliferatiefase en in de late fase van involutie. Enkele niet-controversiële indicaties voor behandeling zijn: hemangiomen die het zicht beïnvloeden, betrokkenheid van de luchtwegen (laryngeal involvement), verstopping van neus- en oorkanaal, hepatische hemangiomatose, hartfalen en ulceraties. Kinderen met hemangiomen die een aanzienlijke kans hebben op: latere permanente misvormingen of nadelige psychologische gevolgen op de lange termijn zouden ook behandeld moeten 3

4 worden. Het gaat om hemangiomen op neus, lippen, oor en erg grote hemangiomen met een opvallende huidcomponent met of zonder diepere component. De keuze voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van: een beoordeling van de hierboven genoemde factoren en een zorgvuldige afweging van de risico s en voordelen van de behandeling. De meeste hemangiomen waren, toen chirurgische verwijdering en radiotherapie nog de enige behandelmethoden waren, niet gebaat bij behandeling omdat de resultaten van de behandeling meestal slechter waren dan die van spontane involutie. Wanneer zich nieuwe behandelmogelijkheden voordoen, moeten de risico s van de behandeling en voordelen van spontane involutie steeds een rol spelen bij de beslissing om al dan niet te behandelen. Een multidisciplinaire benadering bij de behandeling van hemangiomen, waarbij dermatologen, chirurgen en andere medische specialisten betrokken zijn, aangevuld met sociale en psychosociale ondersteuning, kan goed zijn, vooral in de meer ernstige gevallen. III. Diagnostische Criteria A. Klinisch In 95 procent van de gevallen kan de diagnose vastgesteld worden op basis van de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. De diagnose wordt bevestigd door de aanwezigheid van één of meer kenmerkende vasculaire tumoren, in combinatie met: het aanwezig zijn van de plek bij geboorte of de ontwikkeling ervan kort daarna en de karakteristieke proliferatie in de eerste weken tot maanden. Voorgeschiedenis a. Algemene medische voorgeschiedenis b. Voorgeschiedenis van de zwangerschap bij de moeder c. Vroeggeboorte, neonatale complicaties d. Voorloper ( precursor ) plekken zoals bleke vlekken lijkende op nevus anemicus, draadachtige teleangiëctasiën, gebieden van erythema die gelijkenis vertonen met wijnvlekken, huidontsteking, of gekneusde plekken e. Buitenproportionele groei van de plek of plekken in vergelijking met de groei van het kind, de snelheid van proliferatie en/of de waarneming dat de groei lijkt voort te duren f. Ontstoken of bloedende plekken g. Voorafgaande behandeling(en) h. Plotselinge groei, gespannen aanvoelen van de plek, gevoeligheid en paars aanzien in een groot hemangioom (wat kan duiden op de aanwezigheid van het Kasabach-Merritt fenomeen. Dit syndroom komt niet bij gewone hemangiomen voor maar bij een andere vaattumor nl een kaposiforme hemangioendothelioma ) i. Ademhalingsmoeilijkheden of stridor j. Hemangiomen in het mandibulae gebied verhogen het risico op daarmee samenhangende luchtweg hemangiomen k. In de middenlijn gelegen hemangiomen (hoofd en rug) Lichamelijk onderzoek a. Huid- en slijmvliesonderzoek voor indicaties op aanwezigheid van andere hemangiomen b. Meten van het hemangioom inclusief oppervlakkige en diepe componenten c. Het onderzoeken van de lever kan een aanwijzing geven over de aanwezigheid van hepatische hemangiomen (meestal in 4

5 samenhang met meerdere hemangiomen van de huid) of tekenen van congestief hartfalen (af en toe optredend bij zeer grote hemangiomen) d. Oogheelkundig onderzoek indien het periorbitale gebied is aangedaan Differentiële diagnose Diverse neoplasma s en afwijkingen van de huid kunnen lijken op hemangiomen. Dit kunnen onder meer zijn: a. capillaire malformaties (wijnvlekken) b. tufted angioma c. veneuze malformaties d. lymfatische malformaties e. arterioveneuze malformaties f. kaposiforme hemangioendothelioma g. pyogeen granuloom h. neusglioom i. myofibromatosis j. spindle en epithelioïde (Spitz) moedervlekken k. dermoïdcysten l. rhabdoid tumor m. dermatofibrosarcoma protruberans Overig Fotografie speelt een belangrijke rol in het volgen van het proces van proliferatie en involutie van hemangiomen. B. Diagnostische testen De diagnose wordt meestal gevormd op basis van klinische gronden. De volgende diagnostische testen kunnen bruikbaar zijn bij klinisch atypische gevallen. Maar ook als toevoeging om potentiële complicaties te kunnen inschatten. 1. Bepalen van het aantal trombocyten Is er sprake van grote, snel groeiende, gespannen of paarse vasculaire tumoren én is het trombocyte-aantal verlaagd, dan kan dat wijzen op het Kasabach-Merritt fenomeen (komt voor bij tufted angioma of kaposiforme hemangioendothelioma). 2. Echografie Geschikt: bij het vaststellen van de aanwezigheid van leverhemangiomen; voor sommige huidafwijkingen; om het resultaat op behandeling te volgen en om kinderen met grote hemangiomen in het gezicht te evalueren op mogelijke structurele hersenafwijkingen. 3. Doppler Geschikt om bij echografie de bloeddoorstroom te evalueren. 4. Magnetic resonance imaging (MRI) Geschikt om hemangiomen van veneuze of arterioveneuze malformaties te kunnen onderscheiden. MRI helpt bij het bepalen van de omvang van de aandoening bij zeer grote plekken en bij het vaststellen van structurele hersenafwijkingen bij kinderen met grote hemangiomen in het gezicht. 5. CT-scan Vergelijkbaar met de MRI, maar niet zo specifiek als de MRI met betrekking tot het onderscheiden van hemangiomen en vasculaire malformaties. 5

6 6. Biopsie (zelden noodzakelijk) Biopsie heeft een verhoogd risico op bloedingen. Dat maakt het tot een risicovolle en impopulaire manier om de meeste hemangiomen te diagnostiseren. Soms is een biopsie noodzakelijk om atypische gevallen te kunnen onderscheiden van andere tumoren van het zachte weefsel, zoals kaposiforme hemangioendothelioma (een low-grade sarcoom), myofibromatosis en rhabdomyosarcoom. Glut-1 kleuring is alleen positief bij hemangiomen en niet bij andere vasculaire tumoren. IV. Aanbevelingen Vanwege het unieke natuurlijke ontwikkelingspatroon roept de behandeling van hemangiomen veel unieke behandelvraagstukken op. De meeste hemangiomen zullen zonder behandeling involueren. Soms kunnen hemangiomen functiestoornissen en zelfs psychosociaal leed veroorzaken. Na involutie laten hemangiomen bij een minderheid littekens, vetweefsel (fibrofatty tissue), teleangiëctasiën en andere huiddeformaties achter. Hemangiomen die een ulceratie hebben gehad, laten bijna altijd een litteken achter. Dit maakt de overweging tot een chirurgische interventie gemakkelijker. Het behandelen van hemangiomen is daarom van geval tot geval verschillend. De behandeling is afhankelijk van: de grootte van het hemangioom, de locatie, de aanwezigheid van complicaties, de leeftijd van de patiënt en de snelheid van proliferatie of involutie ten tijde van de evaluatie. Deze factoren in acht genomen, wordt het potentiële risico van behandeling afgewogen tegen de potentiële voordelen. Veel hemangiomen hebben helemaal geen behandeling nodig. Als voor een behandeling gekozen wordt, moet de patiënt vooral tijdens de proliferatieperiode regelmatig gecontroleerd worden. A. Relevante behandeldoelen Het voorkomen of behandelen van levensbedreigende of functiebedreigende complicaties van hemangiomen. Het voorkomen van permanente misvormingen die veroorzaakt worden door huidveranderingen die volgen op de involutiefase. Het minimaliseren van psychosociale nood voor zowel patiënt als familie, veroorzaakt door de aanwezigheid van hemangiomen. Het vermijden van ingrijpende, potentieel beschadigende behandelmethodieken voor hemangiomen die een goede prognose lijken te hebben zonder behandeling. Het voorkomen of adequaat behandelen van ulceraties zodat littekenvorming, infectie en pijn tot een minimum beperkt worden. B. Algemene indicaties voor behandeling Levens- en functiebedreigende hemangiomen (bijv. hemangiomen die gezichtsverlies veroorzaken, ademhalingsmoeilijkheden veroorzaakt door hemangiomen in de luchtwegen, congestief hartfalen, lever). Hemangiomen in bepaalde anatomische locaties die vaak permanente littekens of deformaties achterlaten, speciaal bij de neus, lippen, oor en in het gebied tussen de wenkbrauwen. Grote hemangiomen in het gezicht, vooral die met een prominente huidcomponent. Die hebben vaak later teveel vetweefsel (fibro- 6

7 fatty tissue) en/of inelastische slappe huid en/of vlekken. Bij kleinere hemangiomen in zichtbare gebieden, bijvoorbeeld in het gezicht en op handen, kan behandeling overwogen worden met methoden die weinig risico geven op het veroorzaken van littekens of op significante bijwerkingen. Ulceraties Gesteelde (pedunculated) hemangiomen, want die laten vaak veel vetweefsel achter na involutie. C. Keuze voor een bepaalde behandelingsmethodiek hangt af van de volgende factoren: anatomische locatie; locatie in de huid (bijvoorbeeld op de huid, onder de huid of beide); afmeting en dimensie van de plek of plekken; of de plek zich in de proliferatiefase, de stabiele fase of de involutiefase bevindt; of er sprake is van een functionele stoornis; ervaring van de arts met bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser); beschikbaarheid van bepaalde behandelmethodes (bijvoorbeeld laser); mate van betrokkenheid/wens van de ouders. D. Behandeling De genoemde behandelmethodes kunnen afzonderlijk toegepast worden of in combinatie met elkaar. Hemangiomen met een laag risico Dit zijn bijvoorbeeld kleine hemangiomen, die geen functiestoornis veroorzaken en waarschijnlijk geen permanente deformatie achterlaten. Niet-chirurgische behandeling: Intralesionale corticosteroïden: triamcinolone acetonide mg/cc (met of zonder kortwerkende steroïden zoals celestone 6 mg/cc) Klasse IV topische corticosteroïden (weinig informatie in medische literatuur over deze modaliteit) Druk occlusie Flash lamp pumped pulsed dye laser Behandeling met de flash lamp pumped pulse dye laser is veilig en heeft weinig kans op littekens. Ook andere lasers en lichtbronnen zouden werkzaam kunnen zijn in bepaalde gevallen, maar deze lasers hebben een groter risico op permanente hypopigmentatie en littekenvorming. In de medische literatuur is relatief weinig informatie te vinden over het gebruik van andere lasers (met uitzondering van de argon laser) bij de behandeling van hemangiomen. Chirurgische behandeling: Cryochirurgie Chirurgische verwijdering (speciaal van kleine gesteelde hemangiomen) Hemangiomen met hoog risico Dit zijn bijvoorbeeld grote hemangiomen op een locatie met slechte prognose, met een grote kans op permanente misvormingen, die een functiestoornis veroorzaken of betrekking hebben op extracutane structuren. 7

8 Niet-chirurgische behandeling: Systemische corticosteroïden. Deze worden vooral tijdens de proliferatiefase van hemangiomen voorgeschreven. Prednison (of gelijkwaardige dosis prednisolon) 2 tot 4 mg/kg per dag in één enkele dosering s-morgens of in verdeelde doses in voorkomende gevallen. Triamcinolone acetonide 10 tot 40 mg/ml met celestone 6 mg/ml (oog, andere duidelijk gelokaliseerde plekken). Interferon α-2a subcutaan, initiële dosis 1 miljoen U/m2/dag. De dosis kan verhoogd worden tot 3 miljoen U/m2/dag mits het lichaam het tolereert. De kans op permanente neurologische schade is twintig procent. Daarom wordt deze methode niet meer vaak toegepast. Gecombineerde behandeling, bijvoorbeeld pulsed dye laser plus systemische corticosteroïden. Propranolol heeft onlangs (2008) goede re sultaten laten zien. Meer onderzoek is nodig voor wij deze methode op grote schaal adviseren. Flash lamp pumped pulsed dye laser Behandeling met de flash lamp pumped pulse dye laser is veilig en heeft weinig kans op littekens. Ook andere lasers en lichtbronnen zouden werkzaam kunnen zijn in bepaalde gevallen, maar deze lasers hebben een groter risico op permanente hypopigmentatie en littekenvorming. In de medische literatuur is relatief weinig informatie te vinden over het gebruik van andere lasers (met uitzondering van de argon laser) bij de behandeling van hemangiomen. Chirurgische behandeling: Vroege chirurgische verwijdering (speciaal de neus en ooglidhemangiomen, maar ook de hemangiomen met een ulceratie kunnen soms chirurgisch verwijderd worden). Gecombineerde behandeling: bijvoorbeeld pulsed dye laser plus systemische corticosteroïden of interferon alfa. Overig De volgende methodieken mogen alleen in uitzonderlijke gevallen toegepast worden wanneer andere behandelingwijzen gefaald hebben: Cyclophosphamide Vincristine Bleomycine Embolisatie Therapieën in ontwikkeling Leuprolide acetate Ketotifen Andere, nieuwe selectieve lasers Andere remmers van angiogenesis die in ontwikkeling zijn E. Patiëntenvoorlichting Voorlichting aan ouders kan het volgende omvatten: Het verwachte natuurlijke verloop zonder behandeling. Indien mogelijk het tonen van voor en na foto s van zowel natuurlijke involutie als van de resultaten van de behandeling die overwogen wordt. 8

9 De risico s, mogelijke voordelen en alternatieven voor de behandeling die overwogen wordt. In die gevallen waarbij het hemangioom op een zichtbare locatie zit, bijvoorbeeld in het gezicht, een voorbereiding op de manier waarop ouders om kunnen gaan met commentaar en vragen van familie en anderen. Referenties 1. Achauer BM, Vander Kam VM. Capillary hemangioma (strawberry mark) of infancy: comparison of argon and Nd:YAG laser treatment. Plast Reconstr Surg 1989;84: Amir J, Metzker A, Krikler R, et al. Strawberry hemangioma in preterm infants. Pediatr Dermatol 1986;3: Apfelberg DB, Lane B, Marx MP. Combined (team) approach to hemangioma management: arteriography with superselective embolization plus YAG laser/sapphire-tip resection. Plast Reconstr Surg 1991;88: Ashinoff R, Geronemus RG. Capillary hemangiomas and treatment with the flash lamp-pumped pulsed dye laser. Arch Dermatol 1991;127: Ashinoff R, Geronemus RG. Failure of the flashlamp-pumped pulsed dye laser to prevent progression to deep hemangioma. Pediatr Dermatol 1993;10: Blei F, Orlow SJ, Geronemus RG. Supraumbilical midabdominal raphe, sternal atresia, and hemangioma in an infant: response of hemangioma to laser and interferon alfa-2a. Pediatr Dermatol 1993;10: Bowers RE, Graham EA, Tomlinson KM. The natural history of the strawberry nevus. Arch Dermatol 1960;82: Burton BK, Schulz CJ, Angle B, et al. An increased incidence of haemangiomas in infants born following chorionic villus sampling. Prenat Diagn 1995;15: Byard RW, Burrows PE, Izakawa T, et al. Diffuse infantile haemangiomatosis: clinicopathological features and management problems in five fatal cases. Eur J Pediatr 1991;150: Castro-Ron G. Cryosurgery of angiomas and birth defects. In: Zacarian SA, ed. Cryosurgery for skin cancer and cutaneous disorders. St. Louis: Mosby, 1985: Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA et al. Growth characteristics and hemangiomas: implications for management. Pediatrics 2008, 122 (2): Chamlin S, Haggstrom AN, Drolet BA et al. Multixcenter prospective study on hemangiomas. J Pediatr 2007, 151 (6): Cremer HJ, Djawari D. Fruhtherapie der kutanen hamangiome mit der kontaktkryochirurgie. Chir Praxis 1995; 49: Deans RM, Harris GJ, Kivlin JD. Surgical dissection of capillary hemangiomas: An alternative to intralesional corticosteroids. Arch Ophthalmol 1992;110: deterlizzi M, Bonifazi E, Toma MG, et al. Kasabach-Merritt syndrome: successful management of coagulopathy with heparin and cryoprecipitate. Pediatr Hematol Oncol 1988;5: Elsas FJ, Lewis AR. Topical treatment of periocular capillary hemangioma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994;31: Enjolras O, Mulliken JB. The current management of vascular birthmarks. Pediatr Dermatol 1993;10: Enjolras O, Riche MC, Merland JJ, et al. Management of alarming hemangiomas in infancy: a review of 25 cases. Pediatrics 1990;85: Enjolras O, Wassef M, Mazoyer E, et al. Infants with Kasabach-Merritt syndrome do not have true hemangiomas. J Pediatr. In press. 9

10 20. Esterly NB. Cutaneous hemangiomas, vascular stains and malformations, and associated syndromes. Curr Probl Dermatol 1995;7: Ezekowitz RA, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992;326: Garden JM, Bakus AD, Paller AS. Treatment of cutaneous hemangiomas by the flashlamp-pumped pulsed dye laser: prospective analysis. J Pediatr 1992;120: Garzon MC. Lucky AW, Hawrot A, Frieden IJ. Ultrapotent topical corticosteroid treatment of hemangiomas. J Am Acad Dermatol 2005;52: Goette DK, Detlefs RL. Postirradiation angiosarcoma. J Am Acad Dermatol 1985;12: Goldberg NS, Hebert AA, Esterly NB. Sacral hemangiomas and multiple congenital anomalies. Arch Dermatol 1986;122: Golitz LE, Rudikoff J, O Meara OP. Diffuse neonatal hemangiomatosis. Pediatr Dermatol 1986;3: Gozal D, Saad N, Bader D, et al. Diffuse neonatal hemangiomatosis: successful management with high dose corticosteroids. Eur J Pediatr 1990;149: Haik BG, Jakobiec FA, Ellsworth RM, et al. Capillary hemangioma of the lids and orbit: an analysis of the clinical features and therapeutic results in 101 Cases. Ophthalmology 1979;86: Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga GA, Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment. Pediatrics Sep;118(3): Hemangioma Investigators group: Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr Mar;150(3): Hobby LW. Further evaluation of the potential of the argon laser in the treatment of strawberry hemangiomas. Plast Reconstr Surg 1983;71: Hurvitz CH, Alkalay AL, Sloninsky L, et al. Cyclophosphamide therapy in life-threatening vascular tumors. J Pediatr 1986;109: Huston J 3d, Forbes GS, Ruefenacht DA et al. Magnetic resonance imaging of facial vascular anomalies. Mayo Clin Proc 1992;67: Johnson DH, Vinson AM, Wirth FH, et al. Management of hepatic hemangioendotheliomas of infancy by transarterial embolization: a report of two cases. Pediatrics 1984;73: Kaplan M, Paller AS. Clinical pearl: use of selfadhesive, compressive wraps in the treatment of limb hemangiomas. J Am Acad Dermatol 1995;32: Klein C, Hauser M, Hadorn HB. Interferon alpha-2a therapy of consumptive coagulopathy in Kasabach-Merritt syndrome [letter]. Eur J Pediatr 1992;151: Kushner BJ. Infantile orbital hemangiomas. Int Pediatr 1990;5: Larsen EC, Zinkham WH, Eggleston JC, et al. Kasabach-Merritt syndrome: therapeutic considerations. Pediatrics 1987;79: Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T. Propanolol for severe hemangiomas. N Engl J Med 2008, 358 (24): van der Meulen JC, Gilbert M, Roddi R. Early excision of nasal hemangiomas: the L-approach. Plast Reconstr Surg 1994;94: Meyer JS, Hoffer FA, Barnes PD, et al. Biological classification of soft-tissue vascular anomalies: MR correlation. Am J Roentgenol 1991;157: Meeuwis J, Bos CE, Hoeve LJ, et al. Subglottic hemangiomas in infants: treatment with intralesional corticosteroid injection and intubation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;19: Morelli JG. Management of hemangiomas. Adv Dermatol 1993;8:

11 44. Morelli JG, Tan OT, Weston WI. Treatment of ulcerated hemangiomas with the pulsed tunable dye laser. Am J Dis Child 1991;145: Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, et al. Treatment of ulcerated hemangiomas in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148: Moroz B. The course of haemangiomas in children. In: Ryan TJ, Cherry GIO, eds. Vascular birthmarks: pathogenesis and management. Oxford: Oxford Medical Publications, 1987: Mulliken JB. A plea for a biologic approach to hemangiomas of infancy. Arch Dermatol 1991;127: Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69: Mulliken JB, Young AE. Vascular birthmarks: hemangiomas and malformations. Philadelphia: Saunders, Nakayama H. Clinical and histological studies of the classification and the natural course of the strawberry mark. J Dermatol 1981;8: Nelson LB, Melick JE, Harley RD. Intralesional corticosteroid injections for infantile hemangiomas of the eyelid. Pediatrics 1984;74: Ozsoylu S, Irken G, Gurgey A. High dose intravenous methylprednisolone for Kasabach-Merritt syndrome. Eur J Pediatr 1989;148: Reese V, Frieden IJ, Paller AS, et al. Association of facial hemangiomas with Dandy-Walker and other posterior fossa malformations. J Pediatr 1993;122: Rekant SI, Katz R. Perianal hemangioma appearing as an ulcer. Arch Dermatol 1972;106: Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional steroids in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15: Shikhani AH, Jones MM, Marsh BR, et al. Infantile subglottic hemangiomas. An update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95: Simpson JR. Natural history of cavernous haemangiomata. Lancet 1959;2: Sloan GM, Reinisch JF, Nichter LS, et al. Intralesional corticosteroid therapy for infantile hemangiomas. Plast Reconstr Surg 1989;83: Stern JK, Wolf JE Jr, Jarrett M. Benign neonatal hemangiomatosis. J Am Acad Dermatol 1981;4: Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HP, et al. Cellular markers that distinguish the phases of hemangioma during infancy and childhood. J Clin Invest 1994;93: White CW, Sondheimer HM, Crouch EC, et al. Treatment of pulmonary hemangiomatosis with recombinant interferon alfa-2a. N Engl J Med 1989;320: Zak TA, Morin JD. Early local steroid therapy of infantile eyelid hemangiomas (local steroid therapy of lid hemangiomas). J Pediatric Ophthalmol Strabismus 1981;18:

12 Deze gedrukte versie van de Richtlijnen Hemangiomen zijn beschikbaar gesteld door de ouderen patiëntenvereniging voor Hemangiomen en Vasculaire Malformaties (HEVAS) met subsidie van het Fonds PGO. De digitale versie is te downloaden via de website van HEVAS Extra gedrukte exemplaren zijn aan te vragen op