Vasculaire tumoren & malformaties Dr. Carine van der Vleuten. Dermatoloog

Transcriptie

1 Vasculaire tumoren & malformaties Dr. Carine van der Vleuten Dermatoloog

2 Klinische en biologische classificatie volgens Mulliken (1982): Hemangiomen - Benigne, vasculaire tumoren - Snelle, disproportionele groei in het 1 levensjaar - Spontane regressie tussen 2-4 jaar Vaatmalformaties - Langzame, proportionele groei Capillair (wijnvlek) Veneus Arterio-veneus Lymfatisch Gecombineerd (bijvoorbeeld Klippel-Trenaunay Syndroom)

3 Kengetallen Hemangiomen 1:10 kinderen /jaar 10% ernstig => 2000/jaar Vasculaire malformaties 1:1000 neonaten 200/jaar

4 Hemangioom Veel spraakverwarring o Aardbeienvlek o Capillair hemangioom o Caverneus hemangioom o Infantiel hemangioma (IH) o Hemangioma of infancy (HOI)

5 Meer hemangiomen bij Meisjes Hoofd-halsgebied Prematuritas Laag geboortegewicht Hoge maternale leeftijd bij 1 e kind Meerlingen Placenta-afwijkingen Trans-cervicale vlokkentest

6 Klinisch beeld hemangioom Uitgebreide variatie o Grootte o Anatomische lokalisatie Gelokaliseerd Segmentaal Multiple hemangiomen o Diepte Oppervlakkig 60% Diep 25% Gemengd 15% o Stadium

7 Kliniek hemangiomen Oppervlakkige hemangiomen Precursor laesie ± 50% van de kinderen (0-1 maanden) obegint met bleke macula met teleangiectasieën Proliferatie fase (1-6 à 9 maanden) osnel groeiende, scherp begrensde, roze tot diep rode, vlakke tot bolronde weke tumor van enkele mm tot meerdere centimeters; kleur wisselt bij kou/ huilen met zichtbare afvoerende venen Involutie fase (12 maanden - 5 à 10 jaar) ogrijze gebiedjes/ fibro-fatty tissue/ cutis laxa/ teleangiectasieën

8 Complicaties Ulceratie 5-13% o o o o Pijn Bloeding Infectie Litteken vorming Hartfalen Amblyopie o 1/3 van de kinderen UMC Nijmegen Luchtwegobstructie (stridor) o Baardgebied Vlakke, segmentale hemangiomen: deel van een syndroom o o PHACES PELVIS/LUMBAR/SACRAL Sacraal hemangioom => tethered cord Disfigurement o Neuspunt (Cyrano neus)

9 2 maanden White hemangioma : Vroege witte verkleuring van infantiele hemangioom is zeer suggestief voor dreigende ernstige ulceratie

10 2 maanden 1,5 jaar Ulceratie lip bij herhaald trauma

11 Huid gevoelig voor & smetten / maceratie 3 maanden

12 Associaties Hemangiomen als marker van onderliggende defecten Lumbosacraal hemangioom (mid-line) otethered cord/ occult spinaal dysraphisme PHACE(S) syndroom o Posterior fossa afwijkingen/ hersenafwijkingen o Hemangiomen o Arteriële cerebrovasculaire afwijkingen o Cardiovasculaire afwijkingen o Eye afwijkingen o Sternal cleft PELVIS/ LUMBAR/ SACRAL associatie o Lumbosacraal hemangioom (mid-line) o Spinaal dysraphisme/ thethered cord o Arteriële afwijkingen o Ulceratie 2 weken 5 weken 3 maanden

13 Hemangiomatosis Differentiële diagnose o Benigne (cutane) neonatale hemangiomatosis o Diffuse neonatale hemangiomatosis Bij meer dan 6 hemangiomen: indicatie ECHO lever o Hier komt intern hemangioom het meeste voor o Cardiale belasting is over het algemeen behandelindicatie Zo nodig eventueel verdere screening

14 Prognose hemangioom Involutie o Start mediaan op leeftijd van 2 jaar o Is compleet op leeftijd 4 jaar (mediaan) ± 70% heeft restafwijkingen; > bij epidermale component o Teleangiectasieën o Bleekheid o Veranderde huidstructuur o Cutis laxa/ anetodermie o Overtollige huid o Atrofie o Fibro-fatty tissue > 95% littekenvorming en weefselverlies na ulceratie

15 Differentiële diagnose hemangioom Procursor laesie o Nevus anemicus o Nevus depigmentosis o Wijnvlek o Verwonding hematoom krasje Groeifase o Dermoid cyste o Granuloma pyogenicum o Lipoom o Plexiform neurofibroom o Vasculaire malformatie o Neuroblastoom o Andere maligniteit 2 dagen

16 Verder onderzoek?? Vaak niet nodig ECHO: typisch beeld Biopt: specifieke immunohistochemische kenmerken (glut-1)

17 Congenitale hemangiomen Gewone hemangiomen hebben congenitaal alleen maar precursors en zijn nooit volledig ontwikkeld Echte congenitale hemangiomen aparte groep Lijken op hemangiomen maar ook op vasculaire malformaties oglut-1 negatief Differentiële diagnose oangiosarcoom oavm Specifiek klinisch beeld onon involuting CH (NICH) orapid involuting CH (RICH) <8-14 maanden NICH RICH

18 Behandeling hemangioom Actieve non-interventie (foto s!) Radiotherapie Cryotherapie Embolisatie Chirurgie o Vroeg of laat o CO 2 -laser/ Yag laser Gluco-corticosteroïden o Topicaal o Intralesionaal o Systemisch (>2 mg/kg/dag) Interferon alfa 2A/2B Bleomycine Vincristine Imiquimod -blokkers

19 ß-blokkers Propranolol for severe hemangiomas of infancy N Engl J Med ( ) 11 kinderen Toevalsbevinding Vaak al prednison Propranolol voor andere indicatie o Niet- selectieve lipofiele -blokker Na 24 h al kleurverschil en zachter hemangioom Daarna verdere verbetering Stop prednison zonder problemen ISSVA Boston 2008: 2 e presentatie van effect Acebutolol o 1 selectieve -blokker

20 A 9 weken oud; na 4 weken orale corticosteroïden (3-5 mg/kg/dag) B 10 weken oud na 1 week propranolol (2 mg/kg/dag prednison verminderd oog open) C 6 maanden oud zelfde dosis propranolol prednison helemaal gestopt D 9 maanden oud nog steeds verbetering hemangioom en stop propranolol

21 Werkingsmechanisme ß-blokkers bij hemangiomen 3 maanden Vasocontrictie Verminderde expressie van VEGF en bfgf genen Trigger voor apoptose van endotheelcellen 4 maanden

22 Over de risk/benefit ratio. Redelijk veilig alternatief voor prednison, vincristine etc. Relatief ongevaarlijk middel met als potentiële bijwerkingen: o Hypotensie o Hypoglycaemie o Bronchospasmen/astma o Koude acra o Overdag rustiger o Nachtelijke onrust Daarom eerst bij zwaardere indicaties ervaring op doen onder strikte controles Effectiviteit is zo evident dat artsen (en patiënten) nauwelijks te motiveren zijn voor RCT s met bijvoorbeeld prednison Lange termijn effecten voor deze groep niet bekend! o Mogelijk effect op emotioneel geheugen De risk/benefit-ratio nog onduidelijk bij cosmetisch storende hemangiomen

23 Toekomst Meer onderzoek noodzakelijk - Optimaal behandelschema - Korte en lange termijn follow up - Lange termijn veiligheid Randomized controlled trials (worden gedaan) - Nog steeds opportuun?? Meer ervaring met - Meer selectieve bètablokkers?? (Atenolol/ Acebutolol) - Topicale bètablokkers Timolol 0.5% gel (met name bij oppervlakkige hemangiomen) Verschillende protocollen?! - Samen met de kinderarts/ kindercardioloog!!

24 Conclusie Bètablokkers zijn een waardevolle nieuwe behandeling voor gecompliceerde hemangiomen Behandeling van hemangiomen wordt eenvoudiger Het afwachtende beleid voor alle hemangiomen is geen passend beleid meer Om die reden een gespecialiseerd team tijdig consulteren om complicaties en restafwijkingen te voorkomen bij hemangiomen die - Levens-bedreigend - Levens-veranderend } zijn

25 Vasculaire malformaties onderscheid op basis van flow (ECHO-doppler) Slow flow o Capillaire malformatie o Veneuze malformatie o Lymfatische malformatie Fast flow o Arterioveneuze malformatie (AVM) Syndromen

26 Capillaire malformatie (CM) Wijnvlek/ port-wine stain Maculeus erytheem bij de geboorte aanwezig en persisteert gedurende het leven Gelokaliseerd of uitgebreid Klinische diagnose Vaak een cosmetisch probleem of o Indicator van een complex syndroom

27 Trigeminale dermatomen V 1 : Als boven èn onderooglid aangedaan in ± 10% ook oculaire en CZS afwijkingen (Stuge Weber) V 2 : Vaker bot- en weke delen hypertofie Waterscheiding van V 1 en V 2 : Boven en onderooglid Midden van het gelaat

28 Prognose (CM) Groeit in proportie Kan vervagen gedurende eerste levensweken Dermatosen zijn meer uitgesproken in wijnvlek Behandeling o Vaatlaser o Chirurgie CM in gelaat (V 2 ) zijn gevoeliger voor hypertrofische veranderingen

29 Syndromale capillaire malformatie (CM) CM met complex gecombineerde vasculair malformatie en overgroei - Slow flow: Klippel-Trenaunay Syndroom - Fast flow: Parkes-Weber Syndroom Proteus syndroom CMTC - Cutis marmorata telangiectasia congenita - Syndroom van Van Lohuizen Midline CM en occult dysraphisme - Tethered cord Sturge-Weber Syndroom

30 Klippel-Trenaunay Syndroom In een of meer ledematen/ kwadranten Capillaire malformatie Lengte- of omvangverschil Varicositas o Persisterende vena marginalis lateralis

31 Cutis marmorata telangiectasia congenita CMTC Van Lohuizen syndroom

32 Sturge-Weber syndroom Wijnvlek o V1 V2, V3 Glaucoom Epilepsie Ipsilateraal glaucoom Tram-line calcification Ipsilaterale lepto-meningeale vaatmalformatie

33 Slow flow Veneuze malformaties (VM) Gelokaliseerd of uitgebreid Beperkt of misvormend Solitair of multiple Aanwezig bij de geboorte; wordt soms later ontdekt Sporadisch of familiair

34 Klinisch beeld (VM) Blauwe kleur Zwelling o bij druk/laag houden o bij hoog houden Klachten van pijn o Thromboflebitis

35 Behandeling (VM) Compressie therapie Sclerotherapie - Polidocanol (foam) - C 2 H 5 OH Chirurgie

36 Slow flow Lymfatische malformaties Vesikels en pouches met lymfatische (sanguinolente) vloeistof - Uitvloed uit blaasjes Micro-/ macro-cystisch of gecombineerd Nooit regressie Uitzetten bij ontsteking/ griep/ koorts Aanwezig bij de geboorte; wordt soms pas pater opgemerkt; vaak voor 2 e levensjaar Behandeling - Chirurgie - Sclerotherapie - Bleomycine - Doxycycline - Alcohol

37 Arterio-veneuze malformaties (AVM) Fast-flow Epicentrum is nidus (nest) o Bestaat uit arteriële feeders o Shunt naar vergrote venen zònder drukverlies door capillair netwerk Aanwezig bij de geboorte maar wordt vaak pas later zichtbaar Thrill en souffle Gaat niet in regressie Klachten (stadium indeling) 1. Geen 2. Zwelling 3. Pijn/ulceratie/ bloeding 4. Cardiale decompenstie

38 Prognose en behandeling AVM Elk AVM is potentieel gevaarlijk en onvoorspelbaar Mismanagement kan leiden tot complicaties Behandeling oc 2 H 5 OH embolisatie ochirurgie 2 ½ jaar

39 Wanneer overleggen of verwijzen naar gespecialiseerd multidisciplinair team?? Voor de diagnose Voor geruststelling ouders Bij zorgen of ongerustheid Voor een dokter die het al eens vaker gezien heeft Wens tot behandeling

40 Hemangiomen wanneer verwijzen?/ overleggen!!!! Bij voorkeur op tijd. Geruststelling/ uitleg Bij twijfel (Dreigende) complicaties o Ulceratie o Disfigurement o Stridor o Ooglid o Hartfalen Snelle groei Wens tot behandeling

41 Vaatmalformaties Wanneer verwijzen? Verdenking AVM (thrill/ souffle) Pijnklachten Klachten van uitvloed Ulceratie Verdenking syndroom o Klippel Trenaunay o Sturge Weber o Parkes Weber Wens tot behandeling NB terughoudendheid met diagnostiek o ECHO o Verdere (invasieve) diagnostiek op strikte indicatie!!!

42 Take home message Vaatanomalieën en -tumoren: niet heel zeldzaam Differentiële diagnostiek vraagt ervaring Mogelijkheden onderzoek en behandeling breiden uit Een afwachtend beleid kan daarom niet zomaar worden gevoerd Pleidooi voor laagdrempelige (digitale) consultatie van expertise teams Dank voor de aandacht. Vragen?!